Харківський державний медичний університет

Насонова Алла Миколаївна

удк 616-001.28-009.860-71:614.87/477

ОСОБЛИВОСТІ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ НА РАК ЩИТОРОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ В ПРОЦЕСІ ПРОМЕНЕВОГО ЛІКУВАННЯ

14.01.11 - кардіологія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Інституті медичної радіології ім. С.П.Григор'єва АМН України, м. Харків

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, старший науковий співробітник, Роздільський Степан Іванович, Інститут медичної радіології ім. С.П.Григор'єва АМН України, м. Харків, завідувач відділком терапії та хірургії променевої патології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Власенко Михайло Антонович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та нефрології

доктор медичних наук, старший науковий сівробітник Єрмакович Ірина Іванівна, Інститут терапії АМН України, м. Харків, завідувачка лабораторією епідеміології та профілактики хронічних неінфекційних захворювань

Провідна установа

Інститут кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ, відділ інфаркту міокарда та відновлювального лікування

Захист дисертації відбудеться 27 вересня 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий 25 серпня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

доцент Л.І.Овчаренко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Захворювання серцево-судинної системи (ССС) та онкологічна патологія є найважливішими медико-соціальними проблемами охорони здоров'я майже всіх країн світу. Поширеність серцево-судинних захворювань, як в Україні, так і в інших промислово розвинутих країнах світу становить 25,6% та має тенденцію до зростання (М.А. Власенко, 1997; В.Н. Коваленко, 1999). Поряд з серцево-судинною патологією захворюваність на злоякісні новоутворення в останнє десятиріччя прогресивно збільшується та досягає частоти 140-174 на 100 тисяч населення і складає приріст за окремими нозологічними формами від 2,2 до 24% Зокрема, рак щитоподібної залози (ЩЗ) становить 1-3% в загальній структурі онкологічних захворювань. Ці питання набули особливої актуальності в Україні після аварії на ЧАЕС у зв'язку з різким зростанням серцево-судинної патології - в 3,7 разу (А.М. Нагорная, О.А. Бобылева, 1993; И.Н. Хомазюк, 1997) і раку ЩЗ - в 4,6 разу (М.І. Пилипенко, 1998; С.И. Роздильский и др., 1999).

Вивчення стану ССС у онкологічних хворих давно визнається актуальною та складною задачею сучасної клінічної медицини (В.А. Ядровская, Е.П. Савина, 1996; W.B. Kannec, R.B.1996), оскільки при дистанційній гамма-терапії злоякісних пухлин у зону опромінення включаєтьсяі серце, а при поєднанні дистанційної гамма-терапії з радіойодтерапією променеве навантаження на життєво важливі органи хворих збільшується (Rozdilsky S.I. et. al., 1996). Ось чому в останні роки стало з'являтися більше публікацій, присвячених променевим пошкодженням серця (И.Н. Хомазюк, Е.М. Настина, 1997).

На теперішній час є певні досягнення в лікуванні раку ЩЗ, пов'язані із застосуванням комплексного (що поєднує різні види променевого і хірургічного) лікування (Н.И. Пилипенко, Н.И. Афанасьева, 1998; В.И. Губский, 1995). При цьому одним з основних методів лікування, на сучасному етапі, справедливо вважається терапія радіоактивним йодом (Э.Д. Чеботарева, В.В. Шишкина, 1997). Разом з цим істотний вплив на ефективність його застосування має наявність супутньої патології, що часто обмежує можливості протипухлинного лікування (Е.Н. Амосова, И.В. Кудлай, 1998; І.І. Єрмакович, 1997; C.A. Roland, B. Shively et. al., 1996). Саме тому раннє виявлення клініко-функціональних змін з боку ССС, до та під час лікування раку ЩЗ у хворих, є в наш час вельми актуальною і разом з тим важкою проблемою клінічної медицини (Н.К. Фуркало, 1998; М.І. Лутай, Ю.Ю. Борсук, 1998).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації виходять з планової НДР "Рання діагностика порушень працездатності у пацієнтів із захворюваннями ССС і патологією Щз у осіб, які працюють у сфері дії джерел іонізувального випромінення, розробка шляхів лікування і реабілітації" № Держ. реєстрації 0196U018229, шифр ВН.34.00.5.95. Власний внесок у виконання дисертації підтверджується звітами з НДР № Держ. реєстрації 0196U018229, шифр ВН.34.00.5.95. Автором самостійно виконані та проаналізовані клініко-інструментальні дослідження стану серцево-судинної та дихальної систем, дослідження центральної гемодинаміки, навантажувальні та фармакологічні проби, оцінені ефективність лікування за динамікою змін параметрів.

Мета дослідження: підвищення ефективності ранньої діагностики порушень стану серцево-судинної системи у хворих на рак щитоподібної залози під час комплексного протипухлинного лікування.

Мету роботи досягнуто шляхом вирішення таких задач:

1. Оцінити діагностичні можливості клініко-інструментальних досліджень для виявлення раннiх змiн серцево-судинної системи у хворих на рак щитоподібної залози.

2. Вивчити особливості семiотики уражень серцево-судинної системи у хворих на рак щитоподібної залози.

3. Розробити методику функцiональної диференцiальної дiагностики патологiї серцево-судинної системи у хворих на рак щитоподібної залози шляхом застосування фармако-електрофізіологічних проб.

4. Виявити деякі напрямки профiлактики та корекцiї кардiологiчних порушень у хворих на рак щитоподібної залози.

Об'єкт дослідження: Серцево-судинна система.

Предмет дослідження: стан серцево-судинної системи у хворих на рак щитоподібної залози в процесі променевого лікування.

Методи дослідження: cтан щитоподібної залози обстежено за допомогою таких методів: ультразвукове дослідження щитоподібної залози, радіонуклідні та радіоімунологічні методи. Cтан ССС обстежено за допомогою таких методів: електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія, велоергометрія (ВЕМ) в поєднанні з фармакологічною пробою, реографія.

Наукова новизна. 1. Виявлено особливостi клiнiчного перебiгу серцево-судинних порушень у хворих на рак щитоподібної залози.

2. З'ясовано характер впливу порушеного тироїдного гомеостазу на клінічний стан та функцiю ССС, толерантностi до фiзичного та фармакологiчного навантаження у хворих на рак щитоподібної залози.

3. Вивчено роль гiпотиреозу в розвитку функцiональних порушень ССС у хворих на рак щитоподібної залози пiсля комплексного лiкування.

4. Розроблено нові методики диференціальної діагностики і фармакотерапії зниження фізичної працездатності при поєднаній кардіотироїдній патології (Патенти України №№ 17484А; 35791А; 35814А).

5. Обґрунтовано нові підходи до корекції відхилень у тироїдному гомеостазі, що в комплексі з традиційними лікувальними і реабілітаційними заходами позитивно позначаються на стані здоров'я хворих, які пройшли комплексне лікування з приводу раку щитоподібної залози.

Практичне значення одержаних результатів. Одержано нові дані про особливості стану ССС у хворих на рак щитоподібної залози, їх фізичну працездатність і вплив комплексного лікування на функцію серця.

Розроблено та впроваджено в практику закладів практичної охорони здоров'я, які здійснюють лікування та диспансерне спостереження за хворими на рак щитоподібної залози, комплексний метод диференціальної діагностики ішемічної хвороби серця і дисгормональної міокардіодистрофії (МКД) у хворих на рак щитоподібної залози. Визначено роль ускладнень внаслідок лікування раку щитоподібної залози в розвитку кардіальної патології у онкологічних хворих.

Запропоновано та впроваджено нові діагностичні методи для виявлення ранніх стадій порушення функціонального стану ССС у хворих на рак щитоподібної залози за допомогою функціональних навантажувальних проб.

За матеріалами дисертації розроблено 3 винаходи: 1. Новий спосіб діагностики ішемічної хвороби серця, на який отримано Патент України № 17484А. 2. Спосіб лікування хворих на сполучену кардіо-тиреоїдну патологію, на який отримано Патент України № 35814А. 3. Спосіб диференційної діагностики функціональних порушень серцевої діяльності, на який отримано Патент України № 35791А.

Результати виконаної роботи впроваджені в практику клініки Інституту медичної радіології АМН України (м.Харків), Харківського Обласного клінічного онкологічного диспансеру, терапевтичного відділення Харківського Обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення, Херсонського обласного онкологічного диспансеру, в роботу кафедри онкології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри онкології Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто брала участь у розробці і випробуванні всіх методів функціональної діагностики, які наведені в дисертаційній роботі. Дисертантка самостійно виконувала дослідження та аналіз функціонального стану ССС, результати яких наведені в роботі: проведення досліджень функціонального стану центральної гемодинамікі і зовнішнього дихання, їх аналіз та статистична обробка; ЕКГ-контроль під час та після променевої терапії та порівняння одержаних результатів; проведення та аналіз ВЕМ-тесту та аналіз отриманих даних; кореляційний аналіз ЕКГ та реографічних показників; статистична обробка архівного та особисто здобутого матеріалу за даними електроінструментальних методів діагностики; розробка схем коронаролітичного антиаритмічного та гіпотензивного лікування та порівняльна перевірка їх ефективності; проведення методики фізичного навантаження (парного ВЕМ-тесту) та участь у розробці діагностичних критеріїв.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на Республіканській науково-практичній конференції "Наукові аспекти наслідків аварії наЧАЕС: підсумки 8-річногообстеження, лікування і моніторингу ліквідаторів аварії та населення України" (Харків, 1994); на Республіканській науково-практичній конференції "Наукові та організаційні проблеми променевої терапії в Україні" (Харків, 1995); на Республіканській науково-практичній конференції "Комплексна діагностика захворювань ЩЗ, органів черевної порожнини та заочеревинного простору" (Харків, 1995); на Республіканській науково-практичній конференції "Вікові особливості перебігу новоутворень ЩЗ, їх діагностика і лікування" (Харків, 1997); на Республіканській науково-практичній конференції "Оптимизация организационной и медицинской деятельности здравниц Украины" (Київ-Одеса, 1997); на I Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів України "Фізичні чинники в медичній реабілітації" (Хмільник, 1998); на I Українському з'їзді терапевтичних радіологів та радіаційних онкологів (Харків, 1999); на науково-практичній конференції "Променева і супровідна терапія онкологічних хворих" (Алушта, 2000).

Публікації за темою дисертації. Основні результати досліджень, які отримані в дисертаційній роботі, викладено в 3-х Патентах України №№ 17484А; 357981А; 35814А, 4 статтях в провідних фахових виданнях та 4 тезах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 3 розділів (огляд літератури, матеріали і методи, результати досліджень), заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 205 публікацій (що складає 21 сторінку), з яких 60 належить зарубіжним авторам, що складає 6 сторін. Робота ілюстрована 22 таблицями та 9 рисунками (що складає 18 сторін.).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 327 осіб, середній вік яких склав 42±2 роки. З них 277 (84,7±0,9%) становили хворі на рак ЩЗ, що пройшли різні етапи комплексного протипухлинного лікування:

1 група – 47 (14,4%±0,4%) хворих на рак ЩЗ до початку комплексного лікування;

2 група – 28 (8,5±0,3%) хворих після хірургічного лікування та післяопераційного курсу дистанційної гамма-терапії та додатково 27 архівних історій хвороб (8,3±0,3%) хворих на рак ЩЗ;

3 група – 55 (16,8±0,4%) хворих, яким проведено лікування радіоактивним йодом (одноразово масивною дозою);

4 група – 120 (36,7±0,5%) хворих з генералізованим раком ЩЗ та після багаторазової радіойодтерапії;

50 осіб (15,2±0,4%) - контрольна група - радіологи-професіонали, що перебували під спостереженням Центральної Державної диспансерної комісії Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України, м.Харків, і мають непухлинне ураження ЩЗ без виражених дисгормональних змін. Розподіл хворих за статтю та віком наведено в таблиці 1. Територіально, за місцем проживання хворих, були представлені всі регіони України.

Таблиця 1

Розподіл хворих за статтю та віком

Хворі в залежності від віку, р. (Р±р)

Стать 25-35 35-45 46-55 Усього

кільк. % кільк. % кільк. % кільк. %

Чоловіки 52 32±1,25 70 44±0,5 38 24±1,25 160 49±0,5

Жінки 52 31±1,25 72 43±1,25 43 26±1,25 167 51±0,5

Клінічні прояви захворювань ЩЗ, в тому числі і раку ЩЗ, характеризувались широким спектром скарг хворих, серед яких переважали скарги на кардіалгії різного характеру, серцебиття, загальну слабкість, набряки, підвищення температури тіла, зміну маси тіла, збільшення ЩЗ або наявність вузлового утворення на шиї. Слід зазначити, що кардіалгії турбували однаково часто як хворих похилого віку, так і молодих.

Особливістю клінічного стану у цієї категорії пацієнтів була його поліморфність. Хворі скаржилися на відчуття болю різної інтенсивності - від дискомфорту і почуття тяжкості в грудній клітці до гострих ангінозних болів, які виникали незалежно від фізичного навантаження та в різний час доби. Часто болі супроводжувались відчуттям серцебиття, іррадіацією в міжлопаткову або ліву підлопаткову ділянку. Частина хворих відмічала заніміння лівої руки. Характерною рисою була тривалість больового синдрому протягом від кількох хвилин до кількох годин.

Розподіл хворих на рак ЩЗ за системою TNM наведено в таблиці 2. Всі хворі належали до другої клінічної групи та одержували спеціальне протипухлинне лікування.

Таблиця 2

Розподіл хворих в залежності від ступеня поширеності пулинного процесу

Ступінь поширеності пухлинного процесу Обстежені хворі, n = 277(Р±р)

кількість %

Т1-2 N0-1a M0 75 27±0,5

T1-2 N1-b M0 113 41±0,5

T3-4 N0-1b M0 47 17±0,4

T1-4 N0-1b M1 42 15±0,4

Для оцінки стану ССС та ефективності діагностичних методик дослідження застосовували такі клініко-інструментальні методи обстеження хворих, що проводилося за єдиною програмою.

Клініко-інструментальне дослідження хворих було комплексним і проводилося в динаміці: до та після різних етапів протипухлинного лікування. Динамічному спостереженню сприяв режим госпіталізації більшості хворих на рак ЩЗ - від двох до чотирьох разів на рік.

Програма обстеження пацієнтів основної та контрольної груп передбачала комплексне дослідження ЩЗ і ССС та складала: фізикальні і клініко-лабораторні методи обстеження, ультразвукове дослідження ЩЗ, радіонуклідні та радіоімунологічні методи дослідження, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та кістяка, ЕКГ-дослідження в спокої та в поєднанні з фізичними і фармакологічними пробами, кодування яких проводилося за Міннесотцьким кодом, реографію та ехокаржіографію.

Для статистичної обробки результатів дослідження були застосовані оригінальні програми фізико-математичної лабораторії Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України (зав. лабораторією доктор біологічних наук, професор В.Г. Кнігавко), з використанням ПК Р200 ММХ.

Використовувались діагностичні методики та лікувальні способи:

1. Розроблена навантажувально-фармакологічна проба - парна ВЕМ з медикаментозним навантаженням L-тироксином у дозі 100 мкг на 70 кг ваги. Проба проводиться після легкого сніданку на фоні скасування препаратів, що впливають на ЧСС та знижують потребу міокарда в кисні. Навантаження розраховуються індивідуально для кожного пацієнта за номограмами та повинні складати 35-50-75% від максимального навантаження для осіб відповідної статі та віку. Час роботи на кожному ступені навантаження складав не менш 4 хв. з трихвилинною перервою. Частота педалювання близько 60 об/хв. Після кожного ступеня навантаження проводився запис ЕКГ-кривої та фіксувалися дані гемодинамічних показників. Через добу після виконання першої частини досліджень та за три години до повторної ВЕМ, хворий per os приймав 100 мкг L-тироксину.

Умови проведення повторної ВЕМ ідентичні за всіма параметрами першому дослідженню. Оцінювалася динаміка гемодинамічних параметрів, толерантність до фізичного навантаження, основні ЕКГ-показники.

За наявності негативної динаміки ЕКГ-показників (збільшення депресії сегмента ST та зубця Т) можна судити про наявність прихованої коронарної недостатності. У випадку позитивної динаміки ЕКГ-показників зміни ЕКГ, які виявлені раніше, слід розцінювати як проявлення дисгормональної МКД.

При неможливості проведення ВЕМ-проби (патологія опорно-рухового апарату, декомпенсація серцево-судинної та дихальної систем) нами рекомендовано дослідження ЕКГ у спокої до та через 3 години після прийому 100 мкг L-тироксину. Позитивний результат проби свідчив про наявність у хворих дисгормональної МКД.

2. Інгаляції ізоптину проводили з використанням 2 мл 0,25%-ного ампульного розчину речовини на одну процедуру тривалістю 10-15 хвилин щоденно у кількості 10 процедур на апаратах ультразвукових інгаляційних типу TUR-USI.

Результати досліджень та їх обговорення

У процесі виконання даної роботи зроблені дослідження і аналіз функціонального стану ССС у хворих на рак ЩЗ до початку і на етапах комплексного протипухлинного лікування (табл. 3).

Ми визначили, що при обстеженні хворих на рак щитоподібної залози до початку протипухлинного лікування превалюють скарги на наявність вузла на шиї, утруднення дихання, кашель, періодичні болі різноманітного характеру у ділянці серця, загальну слабкість.

При фізикальному огляді привертали увагу сухість шкірного покриву, пастозність обличчя та рук; в аускультативній картині переважали глухість тонів серця, досить часто вислуховувався систолічний шум на верхівці.

При радіонуклідному "in vivo" дослідженні у всіх хворих з первинним раком виявлені різні структурно-функціональні зміни щитоподібної залози. Встановлена залежність йодоконцентруючої функції залози від морфологічної структури пухлини. Так, при різних формах раку вона склала у середньому: при папілярній - 11,8±1,7%, фолікулярній - 15,6±1,4%, медулярній - 14,3±1,9%, низько- та недеференційованій - 9,6±1,8%. В цілому у 90% хворих з первинним раком щитоподібної залози встановлено гіпотиреоз. Слід зазначити, що у хворих на рецидивний рак щитоподібної залози, навіть після проведеного оперативно-променевого лікування, має місце тільки незначне зниження йодонакопичувальної функції ЩЗ - 11,4±1,8%.

При дослідженні з тиротропними радіофармпрепаратами хворих на первинний рак ЩЗ відсутність змін спостерігалась у 10±2% пацієнтів; дифузно-нерівномірний характер фіксації радіофармпрепарату - у 16±3% хворих.

Важливо відзначити, на наш погляд, що у хворих з рецидивами пухлин ми використовували з діагностичними цілями тиреотропні радіофармпрепарати для візуалізації залишеної тироїдної тканини. Це обумовлено відсутністю у частини хворих вираженого гіпотиреозу. При цьому відзначається різний характер фіксування препарату: у 38% - дифузно-нерівномірний, у 45% - за типом "холодного" вогнища, а у 15% пацієнтів - рівномірний розподіл радіофармпрепарату. Це характеризує морфофункціональний характер рецидиву: локалізацію, розміри, йодконцентруючу властивість пухлини.

Аналіз даних ультразвукового дослідження хворих на первинний рак ЩЗ, дозволив виділити три головних ехографічних синдроми:

а) множинні або поодинокі вузлові утворення з капсулою ("відмежовані" еховузли);

б) вузлові утворення без капсули ("невідмежовані" еховузли);

в) дифузне збільшення всієї ЩЗ без чітких ознак її осередкового ураження.

При ультразвуковому дослідженні ЩЗ і ділянки шиї хворих з рецидивом раку ЩЗ, були виявлені такі варіанти ехографічної картини: у 75% пацієнтів визначалися ділянки пухлинно зміненої ЩЗ зі зміною гіпо- та гіперехогенних ділянок; екстратироїдні вузли в ділянці шиї - у 21% пацієнтів. Слід визначити складність ультразвукового дослідження рецидивів пухлин через

Таблиця 3

Вплив лікувальних факторів на показники функціонального стану серцево-судинної системи

Динаміка показників

Найменування ознаки До початку лікування До ДГТ Після ДГТ До прий-ому131І Після прий-ому131І До прий- ому L-ти-роксину Після при- йому L-ти-роксину

ЧССmax, уд/хв (M±m) 71,51±10,12* 164,51±3,95* 180,70±1,71* 178,51±15,51* 185,71±19,70* 126,91±15,20* 116,51±14,73*

САТmax, мм рт. ст. (M±m) 132,4±2,2* 175,0±2,7* 161,5±5,3* 168,52±7,74* 171,80±9,52 152,7±4,9* 144,0±3,5*

ДАТmax, мм рт. ст. (M±m) 84,5±7,3* 96,8±5,2* 105,2±5,8* 88,7±2,7* 90,3±1,7* 91,6±3,1 89,3±4,9*

"Подвійний добуток" (M±m) 94,66±23,71 287,88±75,21 291,83±81,34 501,43±91,22 518,24±134,41 193,78±51,29 167,76±37,16

ТФН, % (Р±р): - достат. 69±7,0* 39±9,0* 29±9,0* 33±7,0* 58±7,0* 38±8,0 62±18,0*

- знижена 31±7,0* 61±9,0 71±9,0* 71±7,0* 46±7,0* 38±18,0 12±12,0

Швидкість з'явлення больового синдрому 7,8±1,4* 7,3±2,4 5,1±3,2* 5,1±1,0 5,7±1,4 5,2±1,0 6,1±0,7

Реституція ЧСС, хв (M±m) 4,2±1,5* 3,7±2,9* 5,3±2,2* 3,4±0,1* 4,9±0,18 4,5±0,9* 3,5±0,7*

Реституція АТ, хв (M±m) 5,1±0,9* 4,4±1,5* 5,8±2,5* 3,7±0,1* 4,7±0,1* 5,1±2,0* 3,6±0,1*

Примітка. *- показники, які вірогідно відрізняються від аналогічних у контрольній групі (рЈ0,05).

відсутність більшої частини ЩЗ і "мозаїчні" залишки тироїдної тканини після протипухлинної терапії.

При ехокардіографічному дослідженні серця у 60±0,5% (166 осіб) пацієнтів було виявлено ущільнення стінки аорти.

При аналізі наведених вище даних виявлена пряма залежність між сонографічними даними, що свідчать про наявність раннього ехогенного атеросклерозу аорти, і збільшенням абсолютних кількісних показників: діаметра аорти, КСРі КДР лівого шлуночка, товщина міокарда лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки у 160 осіб (58±0,5%) виявлена рентгенологічно ущільнена і розгорнена аорта, в поєднанні з гіпертрофією лівого шлуночка - у 158 осіб (57±0,5%). У 91 пацієнта (33±0,5% випадків) відмічена наявність атеросклеротичних бляшок на фоні тіні аорти.

При динамічному дослідженні рентгенологічних змін аорти виявлено їх виникнення через 2,5-3 роки від початку комплексного лікування з приводу РЩЗ (переважно у пацієнтів після 30 років). Під час клініко-інструментального дослідження у хворих на рак ЩЗ, в порівнянні з контрольною групою, тривалість інтервалів PQ, QRS, QT була більше на 0,1-0,02 сек. Депресія сегмента ST нижче ізолінії на 0,5-1 мм зустрічалась у 9±4% випадків, в порівнянні з хворими контрольної групи, у 4±2%. Сплощений та/або ізоелектричний зубець Т у хворих на рак ЩЗ виявлено в 31±7% випадків, а в контрольній групі - лише в 10±4% випадків.

Порушення ритму за типом брадикардії відмічено у 23±6% хворих на рак ЩЗ і у 20±6% в контрольній групі, по типу тахікардії у хворих основної групи зареєстровано в 13±5% випадків та у 18±5% осіб контрольної групи. Позитивний результат запропонованої нами ЕКГ-проби з L-тироксином у дозі 100 мкг ми одержали у 65±7% хворих основної групи і тільки у 17±5% пацієнтів контрольної групи.

Всі обстежені виконували парну ВЕМ у комбінації з фармакологічною пробою. Перший етап проби проводився вранці після легкого сніданку на фоні скасування препаратів, які можуть вплинути на гемодинамічні параметри або підвищити переносимість фізичних навантажень у зв'язку із зменшенням потреби міокарда в кисні. Після виконання I етапу ВЕМ-проби пацієнти отримували 100 мкг L-тироксину. Через 3 та 24 години після прийому препарату проводилася повторна ВЕМ в аналогічних умовах, при таких же навантаженнях. Розраховувалися всі параметри, проводилося порівняння показників до та після фізичного навантаження.

Під час ВЕМ-тестування максимальні значення ЧСС перевищували значення ЧСС в контрольній групі на 4,02±0,8 уд/хв; значення САТmax і ДАТmax мали таку ж тенденцію. Вольтаж основних зубців ЕКГ у пацієнтів основної групи виявився нижчим, ніж аналогічний показник у контрольній. Приховане порушення коронарного кровообігу, що виявилося при фізичному навантаженні серед осіб основної групи зареєстровано у 19±6%, а серед пацієнтів контрольної групи - у 8±4%.

Толерантність до фізичного навантаження знижена у осіб основної групи в 31±7% випадків, у контрольній групі ми виявили зниження толерантності до фізичного навантаження у 22±6%. Термін виникнення болю в грудній клітці у осіб основної групи удвічі коротший, ніж у пацієнтів контрольної групи. Реституція ЧСС на 1,1±1,0 хв та реституція артеріального тиску на 1,2±0,9 хв повільніша у хворих на рак ЩЗ, ніж у осіб контрольної групи.

У зв'язку з наявністю гіпотиреозу різного ступеня важкості та з метою заповнення дефіциту тироїдних гормонів всім хворим на рак ЩЗ проводилася терапія препаратами, що містять тироїдні гормони (тиреоїдин 0,2-0,3 г/добу або L-тироксин 50-350 мкг/добу).

Проте 25 пацієнтів (12±1%) з різних причин відмовилися від прийому тироїдних гормонів в амбулаторних умовах; 59 пацієнтів (28±1,5%) приймали препарати нерегулярно. З 127 пацієнтів (60±1,5%), що приймали гормони в призначених дозах регулярно, 68 хворих (54±0,8%) не відмічали позитивного ефекту, а 59 - (46±0,8%) відчували серцебиття, задуху, болі в ділянці серця під час прийому максимальних доз тироїдних гормонів; у 8 хворих з 11 почастішали напади стенокардії. Призначення пацієнтам L-тироксину в дозі 50-150 мкг призводило до більш вираженої тахікардії та артеріальної гіпертензії, збільшення таких параметрів центральної гемодинаміки як ударний об'єм та серцевий індекс.

Як було зазначено вище, 46±1,5% хворих під час регулярного прийому максимальних доз L-тироксину відчували серцебиття та болі в лівій частині грудної клітки. Для профілактики та лікування серцево-судинних розладів цим хворим (40±1,75%) проводилися інгаляції ізоптину (2 мл 0,25%-ного ампульного розчину) на апараті TUR-USI щоденно протягом 2 тижнів. Толерантність до переносимості фізичних навантажень виявилася зниженою у 70±1,5% хворих на рак ЩЗ, причому деякі пацієнти відмовилися від продовження ергометричного тесту через втому та болі в ділянці серця. Реституція гемодинамічних показників була сповільненою. Після приймання L-тироксину у хворих відзначалася певна нормалізація електрофізіологічних показників під час ВЕМ, підвищення толерантності до фізичного навантаження, але водночас сповільнилась реституція ЧСС та АТ, що можна пояснити кардіотоксичною дією L-тироксину. Після інгаляцій ізоптину мала місце виражена позитивна динаміка функціонального стану ССС - зменшення подвійного добутку та максимальної частоти серцевих скорочень, підвищення толерантності до фізичного навантаження при скороченні часу реституції гемодинамічних показників. Така еволюція основних показників ергометричного тесту вказує на виражену кардіозахисну дію аерозольтерапії ізоптином у хворих на рак ЩЗ з серцево-судинними розладами.

Таким чином, інгаляції ізоптину у пацієнтів з поєднаною тироїдно-кардіальною патологією позитивно впливають на клінічний стан хворих, перебіг ішемічної та гіпертонічної хвороб серця і захворювань ЩЗ. Вони справляють також кардіозахисну дію на ССС при гормонотерапії L-тироксином у хворих на рак ЩЗ. У 56% випадків аерозольтерапія дала змогу продовжити гормонотерапію високими дозами L-тироксину як етап протипухлинного лікування тироїдного раку.

При дослідженні центральної гемодинаміки нами виявлено переважання еукінетичного типу центральної гемодинаміки як в основній групі - 53±7%, так і в контрольній - 46±7%, гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки зустрічався у 30±7% осіб основної групи та у 36±7% контрольної групи; гіперкінетичний тип - у 17±5% та 18±5% пацієнтів, відповідно.

Підсумовуючи сказане вище, можна стверджувати, що при об'єктивному дослідженні кількість знайдених нами серцево-судинних порушень перевищує кількість хворих з еутироїдною дисфункцією та існуючими раніше серцево-судинними захворюваннями. У зв'язку з цим, з нашого погляду, виявлені зміни ССС у хворих на рак ЩЗ мають комбінований генез – вплив дисбалансу тироїдного гомеостазу та токсичної дії пухлини.

Таким чином, діагностований в значному відсотку випадків первинного раку ЩЗ кардіальний симптомокомплекс характеризується великою кількістю та різноманітністю скарг, фізикальних проявів, ЕКГ-змінами, гіподинамією міокарда та зумовлений не тільки дисгормональним, а і раково-токсичним впливом.

У хворих на рак ЩЗ після проведення курсу дистанційної гамма-терапії у 25±6% пацієнтів вперше з'явилися скарги на болі різноманітного характеру та інтенсивності в лівій половині грудної клітки, а у 16±5% хворих спостерігались кардіалгії, які мали місце раніше, і тепер набули більш інтенсивного характеру, 5±3% хворих відмічали зростання тривалості больового нападу. Практично усі хворі скаржилися на відчуття дертя та болю у горлі. Під час приймання тироїдних гормонів, паралельно з курсом дистанційної гамма-терапії, про болі, що виникали вперше, повідомляли 26±6% хворих, про посилення болю, який мав місце раніше, - 58±7%, та про стенокардитичні напади, що стали частішими, - 16±5%. У 68±6% цих хворих виявлена тахікардія.

При ЕКГ-дослідженні в спокої було зареєстровано прискорювання ЧСС з 73,4±3,95 уд/хв (перед курсом дистанційної гамма-терапії) до 81,5±3,3 уд/хв (після закінчення курсу дистанційної гамма-терапії).

У 20±5% хворих до курсу дистанційної гамма-терапії відмічалася депресія сегмента ST, після проведення курсу сегмент ST набував "ішемічного" характеру у 36±6% хворих. Сплощення зубця Т внаслідок проведеного курсу зареєстровано у 47±7% хворих при вихідних даних – 27±6%.

Кількість пацієнтів з брадикардією зменшилася на 3±2%, а кількість пацієнтів з тахікардією збільшилася на 9±4%.

Порушення кінцевої частини шлуночкового комплексу до курсу дистанційної гамма-терапії відмічені у 27±6% хворих та у 38±7% – після його закінчення. Тільки у 9% пацієнтів дистанційна променева терапія ускладнювалася розвитком синдрому порушення провідності та різних блокад, як звичайно вважається класичним у радіаційній кардіології. Це, з нашого погляду, зв'язано з тим, що при гамма-терапії даного контингенту пацієнтів в зону опромінювання потрапляє не весь серцево-судинний пучок, а тільки його верхня частина, і то не завжди.

При ВЕМ-тестуванні до початку лікування максимальні значення ЧСС в середньому досягали 164,5±3,9 уд/хв, а після його закінчення – 108,7±1,7 уд/хв.

Максимальні значення артеріального тиску мали тенденцію до зниження, а діастолічного – до підвищення.

"Ішемічна" депресія сегмента ST у хворих на РЩЗ при виконанні навантажувального тесту зареєстрована у 25±8% пацієнтів до курсу дистанційної гамма-терапії та у 45±10% після завершення курсу. Частота зустрічності сплощенного та ізоелектричного зубця Т коливалася від 36±9% до 46±10% випадків. Відмічено зменшення частоти з'явлення скарг на виникнення кардіалгій та збільшення терміну реституції артеріального тиску та ЧСС.

Параметри центральної гемодинаміки до початку курсу дистанційної гамма-терапії характеризувались переважанням еукінетичного типу – 46±10%, у 30±7 % хворих виявлено гіпокінетичний тип та у 17±5% - гіперкінетичний тип. При контрольному дослідженні після завершення курсу дистанційної гамма-терапії в 52±10% випадків уже зустрічався гіпокінетичний варіант гемодинаміки, що вказувало на розвиток початкових ознак серцевої недостатності, та превалювання гіподинамічного типу кровообігу.

Результати інструментального дослідження свідчили про те, що у більшості хворих на рак ЩЗ (78±6%) під час курсу дистанційної гамма-терапії виникають або поглиблюються функціональні зміни міокарда. Погіршення функціонального стану ССС змушувало або припинити курс дистанційної гамма-терапії, або проводити додаткові заходи щодо відновлення функції серцевого м'язу.

У хворих на рак ЩЗ, що прийняли одноразово абляційну дозу 131I, в 36±6% випадків спостерігалася загальна гостра променева реакція у вигляді нудоти, анорексії, набряку та болю в ділянці шиї. У 2±2% хворих мав місце тиротоксичний криз.

Після прийому масивної дози 131I 4±3% хворих вперше відмічали появу кардіалгій. Стенокардитичні напади турбували 38±7% хворих до початку лікування та 45±7% після радіойодтерапії. Під час ЕКГ-дослідження привертали увагу зміщення сегмента ST нижче ізолінії у 18±5% хворих, при вихідних даних – 15±5%. Сплощення зубця Т після радіойодтерапії було зареєстровано у 42±7% пацієнтів, при початкових даних – 25±6%. На 13±5% збільшилася кількість ЕКГ з проявами тахікардії, на 5±3% – брадикардії та екстрасистолічної аритмії.

ВЕМ-тестування до та після радіойодтерапії виявило зростання максимальних значень САТ, ДАТ і ЧСС та внаслідок цього – збільшення "подвійного добутку", збільшився також термін відновлювання ЧСС та артеріального тиску після фізичного навантажування.

На виникнення болю у лівій половині грудної клітки під час ВЕМ-тестування скаржилися на 17±5% пацієнтів більше, ніж до прийому радіофармпрепарату та на 1,7±0,2 хв раніше, ніж до навантажування. Характерним, на наш погляд, було наростання кількості та вираженості гіподинамічних змін зі збільшенням об'ємів та тривалості етапів протипухлинного лікування. Так, реографічним дослідженням гіпокінетичний тип кровообігу виявлено у 58±7% хворих до прийому абляційної дози 131I та у 55±7% – після лікування; еукінетичний тип – у 26±6% до та у 29±6% – після прийому радіофармпрепарату; а гіперкінетичний тип у 16±5% пацієнтів залишився незмінним до та після радіойодтерапії (рис. 1).

При дослідженні центральної гемодинаміки методом реографії виявлено зменшення систолічного індексу за рахунок зниження ударного індексу, зріст загального периферичного опору, особливо у пацієнтів з гіпокінетичним типом гемодинаміки, що свідчить про порушення скорочувальної здатності міокарда (табл.4).

Стан ССС у хворих на рак ЩЗ з генералізацією процесу у легені та кістяк, що ускладнений гіпотиреозом важкого ступеня або атиреозом внаслідок багаторазового прийому радіоактивного йоду з лікувальною метою, характеризувався зниженням скорочувального резерву міокарда. Це відображувалося в розладі центральної та периферичної гемодинаміки: відсутністю адекватного збільшення ударного об'єму та ЧСС на фізичне навантаження, а також необхідної вазодилатації кістякових м'язів. При фізичному навантаженні підвищене споживання кисню супроводжувалося зростанням загального периферичного опору. При цьому зниження толерантності до фізичного навантаження, зниження порогової ЧСС, зменшення значення”подвійного добутку”, часте виникнення задишки або нападів болю в ділянці серця без ішемічних змін ЕКГ при ВЕМ-пробі є ознаками недостатності скорочувального резерву міокарда. При проведенні порівняльних електрофізіологічних досліджень до та після прийому L-тироксину, за розробленою нами методикою (Патент України №17484А), виявлено збільшення ЧСС та амплітуди зубців R і Т. Частота зустрічності "ішемічного" сегменту ST при проведенні ЕКГ в спокої – 13% випадків – після прийому L-тироксину знижується до 5% випадків. В результаті проведення парної ВЕМ до та після прийому тироїдних гормонів, ми виявили підвищення толерантності до фізичного навантаження у 25% хворих, зростання часу з'явлення кардіального болю. Однак у 18 % пацієнтів ми виявили резистентність ЕКГ-показників, а у 16% хворих – негативну динаміку внаслідок глибоких необоротних МКД-процесів.

Таким чином, нами виявлено, що у хворих на рак ЩЗ протягом проведення протипухлинного лікування значно змінюються показники морфофункціонального стану ССС: зокрема, гемодинамічні та ЕКГ-параметри, толерантність до фізичного навантаження, які характеризують систему кровообігу. У хворих на рак ЩЗ, ускладнений в більшості випадків

Таблиця 4

Вплив лікувальних факторів на показники центральної гемодинаміки

Найменування Динаміка параметрів центральної гемодинаміки (M±m)

ознаки до початку лікування до курсу ДГТ після курсу ДГТ до прий-ому 131I після прий- ому 131I

Ударний об'єм, мл 63,95±3,95 63,95±3,95 71,04±6,12* 68,06±3,20 74,04±3,51*

Хвилинний об'єм, л/хв 4,17±0,81 4,17±0,81 5,23±2,09* 3,25±0,14 3,56±0,20*

Систолічний індекс, л/хв·м2 2,49±2,50 2,49±2,50 2,02±0,17* 3,54±0,12 3,49±0,13

Ударний індекс, мл/м2 35,89±3,05 35,89±3,05 25,75±2,18* 46,99±8,09 46,83±11,07

Загальний периферичний опір, дин·с·см-5 1917,76± 177,52 1917,76± 177,52 2038,59± 141,42 1734,09± 48,10 2012,64± 194,73

Примітка. * - показники, які вірогідно відрізняються від аналогічних у контрольній групі, рЈ0,05.

тироїдною недостатністю, ці зміни пов'язані не тільки зі ступенем вираженості гіпотиреозу та відповідним цьому рівнем зниження основного обміну, але і з впливом самого пухлинного процесу та різними лікувальними факторами протипухлинної терапії - хірургічної агресії, дистанційної гамма-терапії, перорального застосування терапевтичних доз радіоактивного 131І.

Клінічні, ехокардіографічні ознаки зниження толерантності до фізичного навантаження, менш виражений приріст ЧСС та систолічного артеріального тиску, зменшення значення ”подвійного добутку”, хвилинного та ударного об'ємів, серцевого індексу та підвищення загального периферичного опору підкреслюють послаблення скорочувальної функції міокарда на фоні прогресуючого раку ЩЗ. У той же час терапія тироїдними препаратами (тиреоїдин, L-тироксин, тиреокомб та ін.), в максимально переносимій пацієнтом дозі, забезпечує адекватний рівень тироїдних гормонів у крові, що значною мірою нормалізує скорочувальну здатність серцевого м'яза.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на рак ЩЗ спостерігаються порушення клінічного стану та функції ССС, які залежать від етапів розвитку хвороби, та обумовлюють високий ступінь інвалідизації людей молодого віку, в 46% випадків обмежують проведення протипухлинного лікування та потребують медикаментозної корекції.

2. Первинний рак ЩЗ супроводжується у 75% хворих наявністю клінічних симптомів кардіального генезу, у 47% осіб - змінами біоелектричної активності міокарда у вигляді порушень процесів реполяризації та у 19% - у вигляді "німої" ішемії міокарда без суттєвих змін функціонального стану ССС.

3. Радіойодтерапія погіршує стан ССС хворих на рак ЩЗ:

а) після одноразового прийому лікувальної дози радіоактивного 131І у 93,2% осіб при клініко-інструментальному обстеженні виявлені ознаки міокардіодистрофії;

б) при багаторазовій радіойодтерапії у всіх пацієнтів спостерігаються ознаки зниження скорочувальної здатності міокарда у вигляді різних ступенів серцевої недостатності, що потребує медикаментозної корекції.

4. При проведенні дистанційної гамма-терапії хворим на рак ЩЗ у 2/3 (78,3%) з них виникають, а у 1/3 (21,7%) посилюються клініко-інструментальні прояви порушень функціонального стану ССС, що ускладнює проведення променевої терапії.

5. Розроблена методика подвійного навантажувального тесту (парна ВЕМ-проба) з L-тироксином дозволяє проводити диференціальну діагностику "німої" ішемії міокарда та міокардіодистрофії коронарного та некоронарного генезу у хворих на рак ЩЗ у 95,2% випадків.

6. Ізоптин у інгаляціях попереджує кардіотоксичний вплив патогенетичної тироїдної гормонотерапії раку щитоподібної залози.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Насонова А.М., Климчук О.В. Дослідження кардіозахисної дії інгаляцій ізоптину у хворих на рак щитовидної залози та аутоімунний тиреоїдит при гормонотерапії L-тироксином // Український радіологічний журнал.- 1998.- Т.VI.- № 3.- С. 323-325.

Особистий внесок: контроль та динамічне обстеження хворих під час лікування, узагальнення одержаних даних, розробка схем кардіостимулюючої терапії.

2. Насонова А.М. Функціональні зміни показників центральної гемодинаміки і зовнішнього дихання та їх вплив на якість життя у хворих на рак щитовидної залози у процесі радіойодтерапії // Український радіологічний журнал.- 1999.- Т.VII.- № 1.- С. 58-59.

Особистий внесок: проведення досліджень функціонального стану центральної гемодинамікі і зовнішнього дихання, їх аналіз та статистична обробка.

3. Насонова А.М., Роздільський С.І., Роздільська О.М. Стан серцево-судинної системи у хворих на рак щитовидної залози після променевої терапії // Український радіологічний журнал.- 1999.- Т.VII.- № 1.- С. 60-61.

Особистий внесок: ЕКГ-контроль за станом серцево-судинної системи хворих під час та після променевої терапії та порівняння одержаних результатів.

4. Насонова А.М. Динаміка змін серцево-судинної системи та їх корекція у хворих на рак щитовидної залози в процесі радіойодтерапії // Медицина сьогодні і завтра.- 2000.-№ 2.- С. 34-37.

Особистий внесок: обстеження хворих, аналіз даних, написання та оформлення статті.

5. Патент № 17484А Україна, МАК6 А61В10/00 "Спосіб діагностики ішемічної хвороби серця" / С.А.Аміразян, А.Н. Насонова, С.І. Роздільський, Т.В. Кульчаєва (UA); Харківський науково-дослідний інститут медичної радіології, UA.- № 95083772. Заявл. 11.08.95; Надр. 06.05.97 // Промислова власність.- 1997.- № 3.- С. 3.11.

Особистий внесок: проведення методики фізичного навантаження (парного ВЕМ-тесту) та участь у розробці діагностичних критеріїв.

6. Патент № 35791А UA, МПК6 А61В 6/00 "Спосіб диференційної діагностики функціональних порушень серцевої діяльності" / С.І. Роздільський, А.М. Насонова, О.М. Роздільська, С.А. Аміразян (UA); Харківський науково-дослідний інститут медичної радіології; UA.- № . Заявл. 15.09.98; Надр. 15.04.2001.

Особистий внесок: набір матеріалу та його аналіз, участь у розробці діагностичних критеріїв.

7. Патент №35814А UA, МПК6 А61В 6/00, "Спосіб лікування хворих на сполучену кардіо-тиреоїдну патологію" / С.І. Роздільський, С.А. Аміразян, О.М. Роздільська, А.М. Насонова (UA); Харківський науково-дослідний інститут медичної радіології; UA.- № 98115810. Заявл. 03.11.98; Надр. 15.04.2001.

Особистий внесок: застосування та оцінка ефективності лікувального способу.

8. Деякі показники функціонального стану серцево-судинної системи у хворих на рак щитовидної залози та тиреопатії / А.М. Насонова, С.І. Роздільський, Г.І. Ткаченко та ін. // Матер. респ. наук.-практ. конф. "Медичні наслідки аварії на ЧАЕС". - 1994. - С. 94-95.

Особистий внесок: кореляційний аналіз ЕКГ та показників центральної гемодинамикі.

9. Насонова А.Н. О возможности и перспективе санаторно-курортной реабилитации больных с кардиальной патологией, излеченных от рака щитовидной железы // Мат.