МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

НУРІ САЛЕМ БЕЛАЗІ

УДК 616-002.3:616-084:618.5-089.888.61

ПРОФІЛАКТИКА ГЕМОРАГІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ У ЖІНОК, ЯКІ БАГАТО

НАРОДЖУЮТЬ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ– 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Пет-рович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Сольський Яків Порфирійович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділу гінекології

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “25” _квітня_ 2001 року

о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_24_” _березня_ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Акушерські кровотечі є однією з найважливіших проблем сучасного акушерства, причому не тільки в Україні, але й у країнах із високим рівнем народжуваності (Б.М.Венцківський, 1998; В.Є.Радзінський, 1997). При цьому, материнська смертність є інтегральним показником, по якому оцінюється якість організації служби родопомочі, а також є важливим критерієм стану соціального добробуту всього суспільства. Однією з головних причин материнських утрат є геморагічні ускладнення, розвиток яких зв'язують із поширеністю екстрагенітальної патології, збільшенням частоти оперативного розродження, ростом числа акушерської патології й ін. (Я.П.Сольський, 1995; О.О.Зелінський, 1996; T.F.Nielsen, 1996).

Перинатальна спрямованість сучасного акушерства характеризується розширенням показань до кесарева розтину, що, відповідно, привело до росту даного показника. Причому, незважаючи на удосконалювання оперативного й анестезіологічного забезпечення, операція кесарева розтину, зроблена навіть у практично здорових вагітних, є чинником високого ризику розвитку геморагічних ускладнень (В.Я.Голота та співавт., 1996; А.Я.Сенчук та співавт., 1997).

В даний час у країнах мусульманського світу й у Лівії вагітність і пологи у жінок, які багато народжують, є однією з найважливіших медико-соціальних проблем, над рішенням яких працюють багато наукових колективів (І.З.Закіров та співавт., 1984; Т.К.Мухітдінова, 1991; El-Rafaey H. et al., 1997). Не дивлячись на те, що у жінок даної групи є високий ризик розвитку акушерської і перинатальної патології, проте ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів не завжди залишається адекватною, що диктує необхідність їх подальшого удосконалювання.

Незважаючи на значне число наукових публікацій по проблемі маткових кровотеч і кесаревих розтинів у групах високого ризику, далеко не всі питання можна вважати цілком вирішеними. В першу чергу це стосується профілактики геморагічних ускладнень при абдомінальному розродженні жінок, які багато народжують.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № державної реєстрації 0196 40 10590.

Мета та задачі дослідження. Мета дослідження - зниження частоти геморагічних ускладнень після кесарева розтину у жінок, які багато народжують, на підставі вивчення основних змін гомеостазу, а також розробка і впровадження більш ефективного комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені такі задачі:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження - жінки, які багато народжують, шляхом операції кесарева розтину.

Предмет дослідження - системний гемостаз, кислотно-основний стан крові, центральна гемодинаміка.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, гемостазіологічні, функціональні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені основні особливості і структура материнських втрат у жінок, які багато народжують. Вперше вивчена частота, структура, клінічний перебіг операційного і післяопераційного періоду у жінок, які багато народжують, шляхом кесарева розтину.

Вперше установлений взаємозв'язок між клінічним перебігом операційного і післяопераційного періодів, а також станом системного гемостазу, кислотно-основного обміну і центральної гемодинаміки при абдомінальному розродженні жінок, які багато народжують. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез геморагічних ускладнень після кесарева розтину і науково обгрунтувати необхідність у таких жінок відповідної їх профілактики шляхом корекції основних виявлених змін гомеостазу.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнено і доповнено ряд факторів ризику материнських крововтрат у жінок, які багато народжують, а також основні причини високої частоти кесарських розтинів у цій групи.

Розроблено і впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти геморагічних ускладнень у жінок, які багато народжують, розроджених абдомінальним шляхом на підставі використання препарату гідроокисьетілкрохмалю по запропонованій методиці.

Особистий внесок здобувача. Планування та проведення всіх досліджень виконано за період з 1990 по 2001 р.р. Проведено клініко-статистичний аналіз 21 випадку материнських втрат і 324 операцій кесарева розтину у жінок, які багато народжують, а також клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок, з яких 100 багато народжували з використанням різних профілактичних методик. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. При цьому значна частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором або за його участю.

Розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти геморагічних ускладнень після кесарева розтину у жінок, які багато народжують. Статистична обробка одержаних даних проведена винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріли дисертації доповідались та обговорювались на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Лівії (Тріполі, червень 2000 р.), Київської області (вересень, 2000 р.), а також на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (листопад 2000 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 роботи, з яких 3 у часописах, затверджених переліком ВАК України, причому всі - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 126 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріал та методи дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, що включає 104 російськомовних та 86 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 26 таблицями та 14 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для рішення поставленої мети і задач був використаний поетапний методологічний підхід. Так, спочатку був проведений клініко-статистичний аналіз 21 випадку материнських втрат і 324 операцій абдомінального розродження у жінок, які багато народжують (за даними Tripoli Medical Centre, Лівія).

У наступному була дана клініко-лабораторна і функціональна оцінка ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів у таких групах жінок: контрольна група - 30 первородящих жінок, розроджених абдомінальним шляхом з приводу сукупності відносних показань в інтересах плоду; І група: 30 жінок, які багато народжували шляхом операції кесарева розтину й отримувавших загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група - 30 жінок, які також багато народжували, шляхом операції кесарева розтину, но одержували запропоновану нами методику профілактики.

У комплекс заходів щодо зниження частоти геморагічних ускладнень у жінок І групи були включені декстрани (низькомолекулярні), антиагреганти (курантіл, трентал) і за показаннями - антикоагулянти (гепарин, фраксіпарин і ін.). Використання препаратів крові (еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма, альбумін і ін.) проводилося по загальноприйнятих критеріях (С.А.Мирходжаєва,1995).

Основною відмінністю запропонованої нами методики є використання замість комплексу декстранів, антиагрегантів і антикоагулянтів препарату “HAES-STERIL 6%” у дозуванні 10-20 мл/кг маси трьома курсами: безпосередньо перед операцією, через 12 годин після кесарева розтину і ще через 24 години після другого введення. Гідроксіетілкрохмалю “HAES-STERIL 6%” використо-вували фірм “Roussel Morishita” (Японія) і “Refartan plus” (Німеччина).

Серед основних показників системного гемостазу нами були вивчені такі: визначення агрегаційної активності тромбоцитів (ААТ); толерантність плазми до гепарину (ТПГ); час рекальцифікації плазми (ЧРП); протромбіновий (тромбо-пластиновий) час; (протромбіновий індекс); тромбіновий час; активність фібринази; фібринолітична (активаторна) активність крові; вміст антитромбіну III, а також вміст фібриногену і продуктів деградації фібрин-фібриногену (В.Г.Личев, 1996).

Вивчення кислотно-основного стану крові проводилось на апараті “DN-ZWOOD” (Швейцарія) з визначенням таких параметрів: рН крові; рСО2 - парціальний тиск вуглекислого газу; НСО2 - істинні бікарбонати; СО2 ст - загальний вміст вуглекислого газу; ВЕ - дефіцит/надлишок основ; sВС - стандартний бікарбонат; sВЕ - стандартні надлишкові основи; sО2 - кисневе насичення крові (А.І.Грицюк та співавт., 1994).

Серед основних показників гемодинаміки визначали центральний венозний тиск (ЦВТ); обсяг циркулюючої крові (ОЦК); обсяг циркулюючої плазми (ОЦП); обсяг циркулюючих еритроцитів (ОЦЕ) в перерахунку на 1 кг маси тіла жінок (В.Н.Меньшиков та співавт., 1995).

Динаміка вивчення основних гемостазіологічних показників проводилося до операції, на 1, 3 і 5 добу післяопераційного періоду.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997). Графіки оформлювались за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Інтерес у всьому світі до проблеми материнської смертності достатньо великий (Г.М.Бурдулі та співавт., 1997; В.Є.Радзінський, 1997; В.Н.Серов та співавт., 1997; M.Potts, 1996). При цьому, проводяться достатньо широкі дослідження з вивчення основних причин материнських утрат унаслідок кровотечі, сепсису, пізніх гестозів, екстрагенітальної патології й ін. (М.А.Репіна, 1986; А.Д.Макацарія та співавт., 1997; Б.М.Венцківський, 1998; R.K.Creasy et al., 1994). Водночас, дані про особливості материнської летальності саме у жінок, які багато народжують, на дійсний момент відсутні, хоча необхідність їх вивчення, особливо для країн мусульманського світу, давно назріла.

Як було уже відзначено вище, для родопомочі Лівії характерний високий рівень жінок, які багато народжують (35-40%), а в структурі всіх материнських утрат питома вага даної групи складає 60-65%. Отримані нами результати аналізу 21 випадку материнських втрат у жінок, які багато народжують, показали, що тільки в 19% загиблих жінок останні пологи були треті, а в 61,9% спостережень мали місце п'яті і більш пологи. Безумовно, утрата жінки-матері в багатодітній сім'ї є дуже негативним моментом для всього суспільства і викликає серйозні труднощі у вихованні дітей, які залишилися. Це ще раз переконливо свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Наявність супутньої екстрагенітальної і акушерської патології є на думку багатьох авторів (В.Я.Голота та співавт., 1996; О.О.Зелінський, 1996; В.І.Грищенко та співавт., 1997) дуже важливим моментом. Відповідно до отриманих нами результатів, сумарний показник соматичної захворюваності в цій групі склав 90,4%, а в її структурі переважали гіпертонічна хвороба (28,6%) і цукровий діабет (23,8%). Дуже характерною рисою тут є і те, що більшість жінок (71,4%) не одержували адекватного лікування екстрагенітальної патології до теперішньої вагітності. Серед основних ускладнень гестаційного періоду необхідно виділити 100% наявність анемії, причому в більшості випадків (71,4%) - середньо-тяжких форм, а в 85,7% спостережень і пізніх гестозів. Дуже важливим моментом є те, що тільки в 19% загиблі жінки одержували адекватне лікування вищеописаної акушерської патології, що пояснюється сукупністю несприятливих медико-соціальних факторів.

Багато дослідників (В.С.Артамонов та співавт., 1993; В.Є.Радзінський, 1997) надають дуже важливе значення терміну вагітності, при якому відбувся летальний випадок. По нашим даним, частота передчасних пологів у цій групі склала 57,1% (важкі форми передчасного відшарування на фоні гіпертонічної хвороби і цукрового діабету). На наш погляд, це є достатньо важливим фактом, що свідчить про обов'язкове спостереження жінок, які багато народжують, на етапах як планування сім'ї, так і жіночих консультацій.

Хворі жінки (71,4%) були розроджені абдомінальним шляхом з приводу передчасного відшарування плаценти (46,7%), її передлежания (20,0%), важких форм пізніх гестозів (13,3%) і екстрагенітальної патології (13,3%). Дуже показовим є той факт, що у всіх випадках передчасне відшарування плаценти настало на фоні пізніх гестозів або екстрагенітальної патології. Частота змушеної гістеректомії при цьому склала 33,3%, тобто в кожному третьому випадку, а розмір середньої крововтрати – був відповідно 1423,4125,8 мл.

З огляду на національні і релігійні особливості Лівії патологоанатомічні дослідження мертвих жінок не проводилися. Проте, спираючись на дані прижиттєвого клініко-лабораторного і функціонального обстеження, стає очевидним, що основною причиною (85,7%) материнських втрат у жінок, які багато народжують, стали маткові кровотечі. Тільки в 14,4% причиною летальності був пізній гестоз (крововилив у мозок унаслідок еклампсії), сепсис (бактеріальний шок) і декомпенсація екстрагенітальної патології (тяжка уроджена вада серця). По висновку комісії попереднього розбору департаменту охорони здоров'я були визнані 71,4% випадків такими, яких можна було запобігти, причому всі на фоні маткових кровотеч. Серед основних медичних помилок виділяли нераціональне поповнення крововтрати і відсутність адекватної корекції порушень системного гемостазу і гемодинаміки.

Отже, як показали результати наших досліджень, основною причиною материнських втрат у жінок, які багато народжують, є кровотечі, що розвиваються, в основному, при змушеному абдомінальному розродженні з приводу тяжкої акушерської патології (передчасне відшарування плаценти і пізні гестози) на фоні недоношеної вагітності. З огляду на результати попередніх висновків і високий рівень втрат, яких можна було запобігти, назріла необхідність зміни тактики лікувально-профілактичних заходів у цій групі високого ризику з використанням сучасних трансфузійних засобів.

З огляду на достатньо високий рівень абдомінальних розроджень у жінок, які багато народжують (15-17% за даними Tripoli Medical Centre), а також висока питома вага материнських утрат, ми вважали за доцільне додатково провести клініко-статистичний аналіз 324 випадків кесарева розтину в цій же групі.

Частота і структура показань до абдомінального розродження є предметом численних дискусій у сучасній літературі (Я.П.Сольський, 1995; Б.М.Венцківський, 1998; K.J.Leveno et al., 1995).

Отримані нами дані свідчать про два основні моменти при оцінці даного питання: високиий рівень поєднаних показань (26,9%) і передчасного відшарування нормальнорозташованої плаценти (23,1%). Крім того, з приводу пізніх гестозів із-за їх неефективного лікування і тяжких форм) було прооперовано 22,9% жінок. Узагальнюючи ці дані, напрошується висновок, що більшість операцій було проведено з приводу екстремальних ситуацій, що протікають із летальним виходом. Абдомінальне розродження у жінок, які багато народжують, носило змушений характер, в основному, в ім'я життя хворої. Природно, що при таких ситуаціях ефективність використовуваних лікувально-профілактичних заходів повинна бути достатньо високою.

Серед основних ускладнень операційного періоду можна виділити кровотечі (31,2%), а після розродження - гнійно-запальні захворювання (27,5%), взаємозв'язок яких у даний час не викликає особливих сумнівів. Безумовно, звертає на себе увагу висока частота (3,7%) летальних наслідків, основною причиною яких є геморагічні ускладнення і їх наслідки (3,1%). У інших 0,6% мали місце сепсис (перитоніт після кесарева розтину) і крововиливи в мозок (при еклампсії).

В усьому світі якісний аналіз материнських утрат дозволяє намітити відповідний комплекс лікувально-профілактичних заходів (В.С.Орлова, 1997; В.Є.Радзінський, 1997). При аналізі летальних наслідків у жінок, які багато народжують, розроджених абдомінальним шляхом звертає на себе увагу два основних моменти: недооцінка тяжкості преморбідного фону (екстрагенітальна патологія) і ступеня порушення гемодинаміки (пізні гестози і передчасне відшарування плаценти); неповне поповнення ОЦК і недостатня корекція гемостазу як напередодні розродження, так і в ранньому післяопераційному періоді.

Все вищевикладене стало для нас підставою до вивчення стану гемостазу, кислотно-основного обміну і гемодинаміки в цій групі хворих, а потім на отриманій основі і розробки нового комплексу лікувально-профілактичних заходів.

На цьому етапі проведених досліджень основні клінічні особливості у жінок І групи (де застосувались загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи) цілком відповідали тодішнім установкам акушерської клініки.

Як і передбачалося, основні порушення гемостазу у жінок, які багато народжують, зустрічалися ще напередодні абдомінального розродження, що відбувається на фоні високого рівня супутньої соматичної і акушерської патології (Е.К.Айламазян, 1995; В.Я.Голота та співавт., 1996; В.І.Кулаков та співавт., 1996). При цьому, нами встановлене достовірне збільшення ТПГ (до 13,11,0 сек; p<0,05); ФАК (до 110,41,3 %; p<0,05) і ПДФ (до 24,22,1 мкг/мл; p<0,05) при одночасному зниженні ААТ (до 91,53,4%; p<0,05); ЧРП (до 91,71,1 сек; p<0,05); ПІ (до 88,13,1%; p<0,05); ТЧ (до 10,10,4 сек; p<0,05); АФ (до 59,11,4 сек; p<0, 05) і АТ III (до 91,42,4%; p<0,05). Аналогічна закономірність зберігалась аж до 5 дня після кесарева розтину.

Співставляючи отримані гемостазіологічні результати з даними літератури (М.А.Репіна та співавт., 1991; А.Д.Макацарія та співавт., 1993; О.Т.Михайленко, 1994) можна відзначити, що підвищення ТПГ свідчить, що в судинах більш значного калібру тромбоцитарний тромб, що утворився, не може забезпечити надійний гемостаз. Причому, слідом за первинним етапом гемостазу починається і повторний (мікроциркуляторний), що забезпечується функцією системи згортання крові як складової частини складного механізму гемостазу. Підвищення ФАК указує на ізоляцію еуглобінів з істотного запасу плазміногену, а збільшення ПДФ - на появу фрагментів Х, У, Д і Е, що самі по собі можуть збільшувати виникаючі порушення: заважати полімеризації мономерного фібрину і змінювати функціональну активність кров'яних пластинок. Водночас, зниження ААТ указує на зміну форми тромбоцитів, а укорочення ЧРП - на виражену гіперкоагуляцію крові на фоні надлишку прокоагулянтів і зниження антикоагулянтної активності крові. Крім того, тут можна констатувати виявлення плазменного дефекту “зовнішнього шляху” тромбопластину (зменшення ПІ і ТЧ), а також порушення процесу утворення нерозчинного фібрину (зниження АФ). Недолік АТ III обумовлює тромбофілічний стан і гепаринорезистентність.

Резюмуючи результати проведених гемостазіологічних досліджень слід зазначити, що у вагітних жінок, які багато народжують, уже перед абдомінальним розродженням мають місце декомпенсовані зміни гемостазу, що характеризуються вираженою гіперкоагуляцією на фоні одночасного зниження плазменних і тканинних факторів. Аналогічна закономірність зберігається і протягом усього післяопераційного періоду. Співставляючи ці результати з клінічними даними високого рівня геморагічних ускладнень стає цілком понятною нееффективність загально-прийнятих лікувально-профілактичних заходів.

Безумовно, у рішенні питання профілактики геморагічних ускладнень істотну роль грає і кислотно-основний стан крові (В.І.Кулаков та співавт., 1998; В.Н.Серов та співавт., 1997). Отримані нами результати вказують, що вже до операції мало місце достовірне підвищення рО2 (до 68,12,4 кПА; p<0,05) і фСО2 (до 100,72,4 кПА; p<0,05) на фоні одночасного зменшення рСО2 (до 34,72,8 кПА; p<0,05) і ВВ (до 38,4 2,1 ммоль/л; p<0,05). Безпосередньо після розродження відбулося додаткове зростання рО2 (до 78,22,6 кПА; p<0,01).

Ці дані дозволяють нам говорити про стійку тенденцію зміни кислотно-основного стану крові убік метаболічного ацидозу, що звісно ж, частково компенсується збільшенням парціального тиску О2 і насичення їм гемоглобіну з одночасним зниженням насичення крові вуглекислотою. Такий стан, на нашу думку, обумовлений кількаразовими вагітностями, коли більш інтенсивно проходять обмінні процеси і переважає грудний тип подиху. Крім того, це свідчить про необхідність профілактичної корекції кислотно-основного стану крові у жінок, які багато народжують, ще перед операцією кесарева розтину.

Вивчення основних показників гемодинаміки вказує, що ще перед абдомінальним розродженням спостерігалося достовірне зниження ЦВТ (до 111,31,2 мм; p<0,05); ОЦК (до 70,11,4 мл/кг; p<0,05) і ОЦЕ (до 1,10,1 мл/кг; p<0,05) на фоні незміненого ОЦП (p>0,05). Аналогічні особливості зберігалися аж до 5 доби післяопераційного періоду.

Отже, як показали результати наших досліджень по даному розділу, жінки, які багато народжують, абдомінальним шляхом, складають групу високого ризику по розвитку геморагічних ускладнень. Це обумовлено негативним впливом багаторазових вагітностей, високим рівнем екстрагенітальної і акушерської патології на стан гемостазу, кислотно-основного стану крові і центральну гемодинаміку. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, тому що не дозволяють адекватно коригувати вищеописані порушення.

Як було уже відзначено вище, основною особливістю використання лікувально-профілактичних заходів є включення в загальноприйнятий комплекс препарату “HAES-STERIL 6%” замість декстранів по розробленій нами схемі. При цьому, ми констатували повну відсутність яких-небудь алергічних реакцій і індивідуальної нестерпності даного препарату.

Узагальнюючи основні особливості клінічної характеристики жінок, які багато народжують, І і ІІ груп, ми дотримувались принципу рандомізації по основних досліджуваних параметрах.

Аналізуючи вплив розробленої методик на клінічний перебіг операційного і післяопераційного періодів необхідно вказати на достовірне зниження частоти кровотеч під час кесарева розтину (із 33,3% до 20,0%; p<0,05), що підтверджувалося зменшенням обсягу крововтрати (із 1243,473,5 мл до 843,537,2 мл; p<0,05). Ще більш виражені розходження мали місце вже безпосередньо в ранньому післяопераційному періоді. Це підтверджувалося зменшенням рівня пізніх маткових кровотеч (із 10,0% до 3,3%; p<0,01); порушень контрактильної активності матки (із 16,7% до 6,7%; p<0,01), а також гнійно-запальних ускладнень (із 23,3% до 10,0%; p<0,01). Це дозволило запобігти такому грізному післяопераційному ускладненню як перитоніт, а також материнські втрати серед жінок, які багато народжують.

Багато дослідників указують на наявність тісного взаємозв'язку між станом системного гемостазу і клінічним перебігом розродження у жінок із групи високого ризику (Г.К.Степанківська, 1994; Л.В.Тимошенко та співавт., 1994). По нашим даним вже на 1 добу післяопераційного періоду нормалізувалися щодо контрольної групи такі значення як ТПГ (p>0,05); ТЧ (p>0,05) і АФ (p>0,05). Окрім цього на 3 день аналогічна закономірність спостерігалася з боку ААТ (p>0,05); ЧРП (p>0,05); ПІ (p>0,05); ФАК (p>0,05); АТ III (p>0,05) і ПДФ (p>0,05). Ці дані дозволяють зробити висновок про позитивний вплив препарату “HAES-STERIL 6%” по розробленій нами схемі на стан гемостазу у жінок, які багато народжують абдомінальним шляхом, уже на 3 добу післяопераційного періоду, тобто після проведення всього курсу.

Аналізуючи основні зміни показників кислотно-основного стану крові необхідно відзначити, що вже після 2 введення гідроксиетілкрохмалю (1 доба після кесарева розтину) нормалізувалися щодо контрольної групи такі значення як рСО2 (p>0,05); ВВ (p>0,05); рО2 (p>0,05) і фСО2 (p>0,05). При оцінці динаміки змін показників центральної гемодинаміки слід відмітити, що до цього ж терміну (1 доба) достовірно підвищилися щодо І групи ЦВТ (до 116,11,4 мм; p<0,05); ОЦК (до 75,11,7 мл/кг; p<0,05), а до 3 дня - і ОЦЕ (до 1,90,1 мл/кг; p<0,05). Це є переконливим підтвердженням ефективності розробленої нами лікувально-профілактичної методики.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, використання розробленої профілактичної методики у жінок, які багато народжують абдомінальним шляхом, дозволило суттєво знизити частоту геморагічних ускладнень, запобігти летальних наслідків, а також нормалізувати системний гемостаз, кислотно-основний стан крові і центральну гемодинаміку.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

АНОТАЦІЯ

Нурі Салем Белазі.

Профілактика геморагічних ускладнень після кесарева розтину у жінок, які багато народжують.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2001.

Представлена робота присвячена зниженню частоти геморагічних ускладнень після кесарева розтину у жінок, які багато народжують. На підставі клініко-лабораторних і функціональних методів досліджень розроблена лікувально-профілактична методика з використанням препарату гідроксиетілкрохмалю, що поліпшує стан гемодинаміки, окисно-відновні процеси і системний гемостаз. Встановлений взаємозвязок між клінічними, гемостазіологічними, біохімічними та функціональними методами дослідження дозволив розширити дані про патогенез геморагічних ускладнень. Впровадження розробленої методики дозволило усунути частоту материнської смертності і геморагічних ускладнень у жінок, які багато народжують, а також коригувати стан системного гемостазу, центральну гемодинаміку та кислотно-основний обмін.

Ключові слова: жінки, які багато народжують, кесарів розтин, гемостаз, гемодинаміка, профілактика.

ANNOTATION

Nuri Salem Belazi.

Prophylaxis of hemorrhagic complications after cesarean section in multioparous women.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kyiv, 2001.

The presented work is devoted to the reduction of the frequency of hemorrhagic complications after cesarean section in multioparous women. On the basis of clinicolaboratory and functional methods of studies the treatment-and-prophylactic method was developed with the use of the preparation hydroxyethylstarch that improves the state of hemodynamics, oxidative-reductive processes and systemic hemostasis. The established correlation between clinical, hemostaological, biochemical and functional methods of investigation permitted to extend the data about the pathogenesis of hemorrhagic complications. The introduction of developed method allowed to decrease the frequency of maternal mortality and hemorrhagic complications in multioparous women as well as to correct the state of system hemostasis, central hemodynamics and acid-alkali balance.

Key words: multioparous women, cesarean section, hemostasis, hemodynamics, prophylaxic.

АННОТАЦИЯ

Нури Салем Белази.

Профилактика геморрагических осложненинй после кесарева сечения у многорожающих женщин.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальность 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2001.

Представленная работа посвящена снижению частоты геморрагических осложнений после кесарева сечения у многорожающих женщин.

Целью исследования явилось снижение частоты геморрагических осложнений после кесарева сечения у многорожавших женщин на основе изучения основных изменений гомеостаза, а также разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что многорожавшие женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения составляют группу высокого риска материнской летальности от кровотечений в связи со значительным уровнем исходной экстрагенитальной патологии (90,4%), поздних гестозов (85,7%) и средне-тяжелых форм анемии (71,4%), причем частота досрочного родоразрешения составляет 63,7%, вынужденной гистерэкстомии 33,3%, а 71,4% случаев являются предотвратимыми ввиду недооценки степени тяжести преморбидного фона, нерационального восполнения кровотери и отсутствии адекватной коррекции нарушений системного гемостаза и гемодинамики. Частота кесарских сечений у многорожавших женщин колеблется в пределах 15-17%, ведущими показателями являются преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты (23,1%) и поздние гестозы (22,9%), основными осложнениями операционного периода - маточные кровотечения (31,2%), а послеоперационного - гнойно-воспалительные заболевания (27,5%). Состояние системного гемостаза у многорожавших женщин характеризуется уже перед абдоминальным родоразрешением достоверным увеличением ТПГ, ФАК и ПДФ при одновременном снижении ААТ, ВРП, ПИ, ТВ, АФ и АТ III, что сохраняется на протяжении всего послеоперационного периода. Изменения кислотно-основного состояния крови у многорожавших женщин проявляется еще до операции достоверным повышением рО2 и фСО2 на фоне одновременного уменьшения рСО2 и ВВ, что усугубляется в послеоперационном периоде. Для изменения центральной гемодинамики у многорожавших женщин, родоразрешенных абдоминальным путем характерно еще перед операцией достоверное снижение ЦВД, ОЦК и ОЦЭ на фоне неизмененного ОЦП. Использование разработанной лечебно-профилактической методики у многорожавших женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения позволило снизить частоту маточных кровотечений во время самой операции в 1,7 раза, операционных кровотечений на 32%, поздних маточных кровотечений в 3 раза, нарушений контрактильной активности матки в 2,5 раза, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 2,3 раза и предотвратить материнские потери. С целью профилактики геморрагических осложнений у многорожавших женщин, родоразрешенных абдоминальным путем необходимо использовать в комплексе лечебно-профилактических мероприятий вместо декстранов, препарат “HAES-STERIL 6%” по 10-20 мл на кг/массы тела тремя курсами: непосредственно перед операцией, через 12 часов после нее и спустя 24 часа после второго введения. С целью контроля за эффективностью лечебно-профилактических мероприятий у многорожавших женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, необходимо использовать еще до операции показатели системного гемостаза, кислотно-основного состояния крови и центральной гемодинамики.

Ключевые слова: многорожающие женщины, кесарево сечение, гемостаз, гемодинамика, профилактика.