МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім.О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
ПРОЦИК ВОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК 616.42-071:611.91+611.93
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФОАДЕНОПАТІЙ
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ ТА ШИЇ
14.01.22 – Стоматологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2001
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Маланчук Владислав Олександрович, Національний
медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра
хірургічної стоматології, завідувач
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Харьков Леонід Вікторович, Національний медичний
університет ім.О.О.Богомольця, кафедра хірургічної
стоматології дитячого віку, завідувач
доктор медичних наук, професор
Малевич Олег Євгенович, Дніпропетровська державна
медична академія, кафедра хірургічної стоматології, завідувач
Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава), кафедра хірургічної стоматології.
Захист відбудеться “5” квітня 2001 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця за адресою 01004, м. Київ, бульвар Шевченка, 13.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м.Київ, вул.Зоологічна,1, стоматологічний корпус).
Автореферат розіслано “4” березня 2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор мед. наук А.М.Політун
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Серед різних захворювань щелепно-лицьової ділянки та шиї ураження лімфатичних вузлів спостерігаються досить часто і складають біля 20 % (Ю.А.Шеломенцев, В.А.Коробкін, 1985; А.Д.Корсак, К.А.Жданко, 1993; О.І.Пачес, 1996; Ю.І.Бернадський, 1998; R.W.Gutt, 1983). На щелепно-лицьову ділянку і шию приходиться біля 56 % клінічних проявів усіх лімфоаденопатій людського організму (P.Ferrer, 1998). Крім того, в останнє десятиріччя відмічається значне збільшення кількості хворих з лімфопроліферативними захворюваннями (І.Н.Журило, 1996; Д.Ф.Глузман і співавт., 1998).
Диференційна діагностика лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки і шиї являє важко вирішувану клінічну проблему, внаслідок великої кількості етіологічних факторів, які призводять до лімфопроліферативних захворювань і однотипності їх клінічних проявів. Труднощі в розпізнаванні захворювань лімфатичних вузлів визначають велику кількість діагностичних помилок при первинній клінічній діагностиці, які призводять до неадекватної тактики лікування (В.С.Журавльов, 1986).
Найбільш повно вивчені та висвітлені в літературі одонтогенні лімфаденіти щелепно-лицьової ділянки та шиї (В.І.Черевко, 1987; А.Н.Ліхота, 1988; О.О.Тимофеєв, 1988, Л.В.Харьков, І.Л.Чехова, 1990; І.Л.Чехова, 1994).
Разом з тим, зміни в лімфатичних вузлах цієї ділянки можуть бути наслідком не тільки запальних процесів щелепно-лицьової ділянки, вуха, верхніх відділів дихальних шляхів, але й ряду не інфекційних захворювань.
В цих анатомічних зонах досить часто зустрічаються такі первинні пухлини лімфатичних вузлів як лімфогранулематоз (ЛГМ), неходжкінська злоякісна лімфома, ураження лімфатичних вузлів при регіонарних та віддалених метастазах злоякісних пухлин, а також вузлові м‘ягкотканинні як органні, так і позаорганні пухлини, клінічно схожі на лімфоаденопатії. Питання їх діагностики вивчені та викладені, в основному, в загальних посібниках, в яких не виділені особливості клінічного прояву, діагностики і диференційної діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї (Г.В.Фалілєєв, 1978; І.Вилков, 1980; Я.Карр і співавт., 1980; Ю.І.Виренков, 1989; В.С.Прокопчук, 1996; G.F.Pangalis et.al., 1993).
Основними методами діагностики лімфоаденопатій на протязі багатьох десятиліть залишаються цитологічне дослідження пунктату та гістологічне дослідження видаленого лімфатичного вузла. Разом з тим, за останнє десятиріччя з‘явились публікації, присвячені ультразвуковій діагностиці (УЗД) уражень лімфатичних вузлів, більша частина яких відведена ранньому виявленню метастазів (Н.В.Заболотська, 1995; В.В.Мітьков, М.В.Медведєв, 1996; P.Vassalo et.al., 1992; C.Williat et.al., 1996; A.Ludwig et. Al., 1998; P.R.Issing et al., 1999).
До тепер не систематизована ехосеміотика уражень лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї, не розроблені чіткі клінічні та ультразвукові діагностичні критерії лімфоаденопатій запального і пухлинного походження, не розроблені алгоритми застосування неінвазивних та інвазивних методів, які входять до діагностичного комплексу.
Все викладене вище визначає актуальність і науково-практичну значимість обраного напрямку дослідження.
Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт кафедри хірургічної стоматології Національного медичного університету “Пошук патогенетично-біологічних підходів для планування і розробки конструкційно-відновних операцій на кістках лицьового скелету” (номер Державної реєстрації 0196U007060).
Мета дослідження: Підвищення ефективності діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Задачі дослідження:
1.
Вивчити клінічну симптоматику та оцінити ефективність клінічних методів дослідження в діагностиці лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки і шиї.
2.
Визначити і систематизувати ультразвукову семіотику запальних та пухлинних захворювань лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
3.
Вивчити ефективність УЗД в диференціальній діагностиці лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї.
4.
Вивчити ефективність цитологічного і цитохімічних методів дослідження в діагностиці лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї.
5.
Розробити алгоритм використання клінічного, ультразвукового, цитологічного, цитохімічного і гістологічного методів дослідження для диференційної діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Об‘єкт дослідження. Хворі на хронічний лімфаденіт, метастатичні ураження, лімфогранулематоз, неходжкінські злоякісні лімфоми, органними та позаорганними вузловими утвореннями щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Предмет дослідження. Лімфатичні вузли, візуальні картини ехограм, пунктати, відбитки і гістологічні препарати лімфатичних вузлів.
Методи дослідження. Клінічні, інструментальні, біохімічні, ультразвукові, цитологічні, цитохімічні, морфологічні для визначення найбільш прийнятних методик диференційної діагностики лімфоаденопатій. Статистичні – для об’єктивної оцінки результатів дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота вирішує актуальне для хірургічної стоматології завдання – підвищення ефективності діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї.
На підставі порівняльного багатофакторного статистичного аналізу даних клінічних і комплексу ультразвукових досліджень, що включає традиційну ехографію, кольорове допплерівське картування (КДК) та енергетичне допплерівське картування (ЕДК) показано виразну відповідність діагностичних ознак, отриманих цими методами при запальних і пухлинних захворюваннях лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Детально вивчені і систематизовані основні, найбільш інформативні клінічні та сонографічні ознаки хронічних лімфаденітів (ХЛ), злоякісних лімфом (ЗЛ) і метастатичних уражень (М) лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Вперше проведено інтегральну оцінку та визначення діагностичної спроможності цих неінвазивних та інвазивних (цитологічних і цитохімічних) методів дослідження в диференційній діагностиці лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Показано, що УЗД з КДК і ЕДК є методом з високою діагностичною чутливістю, специфічністю і точністю в межах 81,8-94,3%, використання якого дозволяє підвищити на 13,8-29,6 % рівень визначення характеру захворювання лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Встановлено, що діагностична чутливість комплексного УЗД близька до показників цитологічного дослідження.
Науково обгрунтована етапність і доцільність використання клінічних, ультразвукових, цитологічних, цитохімічних і гістологічних методів дослідження для визначення кінцевого діагнозу захворювання лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Практичне значення отриманих результатів. Застосування виявлених та систематизованих найбільш інформативних клінічних та ультразвукових ознак дозволяє вже на першому етапі обстеження поліпшити рівень розпізнавання запальних і пухлинних захворювань лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Використання УЗД для більш точного наведення голки значно підвищує ефективність аспіраційної пункційної біопсії невеликих, глибоко розташованих вузлових утворень щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Застосування розробленого на основі аналізу отриманих результатів алгоритму використання клінічного, ультразвукового, цитологічного, гістологічного і цитохімічного методів дослідження дозволяє чітко визначити раціональну тактику їх використання, скоротити строки обстеження, покращити ефективність діагностики та отримати кінцевий діагноз захворювання лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Впровадження результатів дослідження в практику.
Результати досліджень впроваджені в практику відділень пухлин голови та шиї, системних пухлинних захворювань і ультразвукової діагностики Інституту онкології АМН України, відділення щелепно-лицьової хірургії лікарні № 12, в стоматологічній поліклініці МОЗ при Національному медичному університеті.
Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургічної стоматології Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені патентний пошук та огляд літератури, всі клінічні спостереження, інструментальні дослідження, аналіз, узагальнення та статистична обробка отриманих даних. Самостійно вивчив ефективність клінічного, ультразвукового, цитологічного та цитохімічних методів дослідження і на основі отриманих результатів розробив алгоритм їх використання для покращання диференційної діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї. Цитохімічні дослідження проведені спільно з співробітниками відділу імуноцитохімії (зав. – д.м.н., проф. Глузман Д.Ф.) Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України,2 Автор виражає подяку співробітникам вищезгаданих відділів за консультативну та практичну допомогу при проведенні досліджень
. Ультразвукові дослідження виконані у відділі променевих методів дослідження (зав. – д.м.н., проф. Медведєв В.Є.) Інституту онкології АМН України
.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування”, присвяченій 70-річчю Одеського науково-дослідного інституту стоматології (м.Одеса, 1999), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування лімфом” (м.Чернігів, 1999), 1 (VIII) з‘їзді Асоціації стоматологів України (м.Київ, 1999), ІІ з‘їзді онкологів країн СНД (м.Київ, 2000).
Апробація дисертаційної роботи відбулася 24 листопада 2000 року на засіданні апробаційної ради “Стоматологія” Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця.
Публікації. Результати досліджень опубліковані у 8 наукових роботах, в тому числі у 3 статтях фахових видань, рекомендованих ВАК України (з них 2 статті самостійні).
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 159 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків і бібліографічного вказівника, який складається з 254 наукових джерел (115 вітчизняних, у тому числі країн СНД, та 139 іноземних авторів). Дисертація містить в собі 14 таблиць та 27 ілюстрацій.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Дослідження базуються на аналізі результатів обстеження 240 хворих з підозрою на захворювання лімфатичних вузлів (ЛВ) щелепно-лицьової ділянки та шиї. Вік хворих знаходився в межах від 15 до 79 років. Середній вік хворих складав 43,8 років. Серед обстежених жінки складали 44,2% (106 осіб), чоловіки – 55,8% (134 особи). За даними комплексного обстеження у 206 (85,8%) хворих встановлені різні захворювання лімфатичних вузлів і у 34 (14,2%) хворих діагностовані органні та позаорганні доброякісні вузлові утворення щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Дані про розподіл хворих в залежності від характеру виявленого захворювання представлені в таблиці 1.
Комплексне обстеження хворих з вузловими утвореннями щелепно-лицьової ділянки та шиї включало загальноклінічні, лабораторні дослідження, УЗД лімфатичних колекторів щелепно-лицьової ділянки та шиї, аспіраційну біопсію з цитологічним дослідженням та відкриту біопсію з гістологічним і цитохімічним дослідженням.
Ультразвукове дослідження проводилось на апаратах “Toshiba” (Японія) датчиком 7,5 МГц та ATL HDI (США) електронним датчиком 7,5 МГц в режимах реального часу (В-режим), КДК і ЕДК.
При УЗД лімфатичних вузлів визначали їх кількість, розміри, форму, відношення П/ПЗ (продольного і передньо-заднього діаметрів), акустичну організацію та характер васкуляризації в режимах КДК і ЕДК
Таблиця 1
Розподіл досліджених хворих в залежності від характеру виявленого захворювання
Характер захворювання | Кількість хворих
абс. | %
Хронічний неспецифічний лімфаденіт | 76 | 31,7
Хронічний специфічний лімфаденіт | 12 | 5,0
Метастатичне ураження лімфатичних вузлів | 51 | 21,2
Лімфогранулематоз | 45 | 18,7
Неходжкінські злоякісні лімфоми | 22 | 9,2
Органні та позаорганні вузлові утворення | 34 | 14,2
Всього | 240 | 100,0
Цитохімічні дослідження включали визначення активності пероксидази, глікогена по мак-манусу (PAS-реакція), кислої фосфатази по Goldbergi Barka та активності неспецифічної естерази по Пірсу.
Оцінка ефективності клінічного, ультразвукового та цитологічного досліджень визначалась шляхом підрахунку чутливості (Ч), специфічності (С) та точності (Т) методу по кількісному зв‘язку отриманого результату з результатом референтного дослідження. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за методами варіаційної статистики з використанням t-критерію Стьюдента.
Зіставлення результатів з гістологічним дослідженням дозволило провести об‘єктивну оцінку диференційно-діагностичної значимості загально-клінічних даних, ультразвукового та цитологічного методів дослідження.
Результати дослідження. В групі хворих з органними та позаорганними вузловими утвореннями, які спочатку були кваліфіковані як лімфоаденопатії, чутливість загальноклінічного методу обстеження склала 52,9 %. Аналіз проведених досліджень показав, коли ці вузлові утворення невеликих розмірів і розташовані в зонах локалізації лімфатичних вузлів, їх диференційна діагностика тільки на основі даних клінічної картини, анамнезу, візуального та пальпаторного обстеження, в багатьох випадках утруднена.
Порівняльний аналіз клінічних проявів, перебігу захворювань і даних фізікальних методів дослідження дозволив виявити деякі діагностичні критерії непухлинних і пухлинних лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї (табл.2).
Таблиця 2.
Диференційно-дігностичні критерії запальних та пухлинних лімфоаденопатій
щелепно-лицьової ділянки та шиї
Діагностичні критерії |
Характер ураження
ХЛ |
M |
ЛГМ |
НЗЛ
Переважній вік хворих (роки) | >15, <50 | >50 | >14, <40 | >40
Середній вік хворих (роки) | 34 | 58 | 31 | 52
Розмір ЛВ (см) | до 3 | до 4 | до 6 | до 5
Ураження груп ЛВ:
однієї
двох
трьох |
80%
20%
- |
43%
45%
12% |
35%
36%
29% |
36%
27%
37%
Ураження:
щелепно-лицьової ділянки і верхньої половини шиї
нижньої половини шиї |
99%
1% |
80%
20% |
-
100% |
-
100%
Ураження ЛВ середостіння |
- |
- |
89% |
73%
Динаміка процесу:
стабильна, регресія
прогресуюча |
+ |
+ |
+ |
+
Зміщуваність ЛВ:
не порушена
обмежена |
+ |
+ |
+ |
+
Консистенція ЛВ:
еластична
щільна |
+ |
+ |
+ |
+
Для хронічних лімфаденітів характерним було переважне ураження однієї групи лімфатичних вузлів, яке відмічене у 80% хворих.
Втягнення в процес двох груп лімфатичних вузлів при непухлинних лімфоаденопатіях відмічалось тільки у 20% хворих. Характерною була також локалізація уражених лімфатичних вузлів. У 99 % хворих з хронічними лімфаденітами були уражені лімфатичні вузли голови і верхньої половини шиї, що обумовлювалось в більшості випадків локалізацією первинного вогнища – джерела інфікування. Лімфатичні вузли при хронічному лімфаденіті завжди були еластичної консистенції, рухомі, безболісні або злегка болісні, розмірами, які не перевищують 3 см в діаметрі. Переважний вік хворих був від 15 до 50 років, а середній вік склав 34 роки.
Динаміка перебігу захворювання характеризувалась стабільністю без прогресування процесу. В більшості випадків відмічався зворотний розвиток захворювання без спеціального лікування.
При пухлинних лімфоаденопатіях значна частина характеристик істотно відрізнялась від вищевикладених, які були властиві хронічним лімфаденітам.
Так, при метастатичному процесі і злоякісних лімфомах у більшості хворих було відмічено втягнення в процес двох і більше груп лімфатичних вузлів. Для злоякісних лімфом домінуючим було ураження нижньої половини шиї. Тільки при злоякісних лімфомах відмічалось ураження лімфатичних вузлів середостіння: в 89 % випадків при лімфогранулематозі та 73 % випадків при неходжкінській злоякісній лімфомі.
В той же час у 80 % хворих з метастатичним ураженням були втягнені в процес лімфатичні вузли верхньої половини шиї, що було зумовлено локалізацією первинної пухлини - джерела метастазування. Лімфатичні вузли при метастазах і лімфомах у всіх випадках були щільні, обмежено зміщені або спаяні між собою у вигляді конгломерату, безболісні, розміри їх у більшості випадків перевищували 2-3 см в діаметрі. Метастатичне ураження лімфатичних вузлів відмічалось переважно у віці старіше 50 років, середній вік хворих склав 58 років. Якщо для лімфогранулематозу характерним було переважне захворювання осіб віком від 14 до 40 років (середній вік – 31 рік), то для неходжкінських злоякісних лімфом домінуючим був вік старіший за 40 років (середній вік – 52 роки).
Динаміка перебігу захворювання для злоякісних лімфоаденопатій характеризувалась прогресивним збільшенням лімфатичних вузлів. Випадків зворотного розвитку лімфатичних вузлів не відмічалось.
Врахування вищевикладених найбільш інформативних діагностичних клінічних критеріїв дозволило у половини хворих з лімфоаденопатіями щелепно-лицьової ділянки та шиї припустити характер ураження.
Чутливість клінічного методу в діагностиці хронічних лімфаденітів склала 56,6 %, метастатичних уражень лімфатичних вузлів – 68,6 % і злоякісних лімфом – 55,0 %.
Для оцінки ролі УЗД в диференційній діагностиці лімфоаденопатій було обстежено 114 хворих з вузловими утвореннями щелепно-лицьової ділянки та шиї. Із них у 21 були органні та позаорганні доброякісні вузлові утворення, у 33 – хронічні лімфаденіти, у 34 – метастатичні ураження лімфатичних вузлів і у 26 – злоякісні лімфоми.
Дані проведених досліджень свідчать про те, що в диференційній діагностиці позаорганних та органних вузлових утворень, особливо кіст, ліпом і солітарних доброякісних пухлин ехографія є методом вибору, бо має високу чутливість (90,5%), точність (98,2%) та специфічність (100,0%).
У 93 хворих з лімфоаденопатіями обстежено 240 виявлених збільшених лімфатичних вузлів. Вивчались такі критерії як розмір, форма, акустична організація, васкуляризація, а також співвідношення деяких критеріїв між собою.
Оцінка форми лімфатичного вузла виявилась найбільш інформативним критерієм при визначенні характеру патологічного процесу. Так, при хронічних лімфаденітах частіше всього (82,0 %) виявлялись лімфатичні вузли овальної форми і рідко (3,4 %) – круглої. В той же час при метастатичному ураженні лімфатичних вузлів і лімфомах домінувала кругла і невизначена форми (87,6 % і 90,2 % відповідно).
При аналізі даних ультразвукових досліджень був виявлений взаємозв‘язок між ехоструктурою васкуляризації лімфатичного вузла і його організацією. Так, центральна воротна васкуляризація реєструвалась в більшості випадків при збереженій акустичній організації лімфатичного вузла, в основному, у хворих з хронічними лімфаденітами.
В результаті проведених досліджень нами були систематизовані акустичні ознаки хронічних лімфаденітів, метастатичних уражень лімфатичних вузлів і злоякісних лімфом щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Найбільш характерними акустичними ознаками хронічних лімфаденітів вважаємо наявність одиночних лімфатичних вузлів з чіткими границями, рівними контурами, розмірами до 3 см, овальної форми, із збереженою акустичною структурою та центральним воротним типом кровотоку. Ефективність ультразвукової діагностики хронічних лімфаденітів була високою (чутливість методу склала – 81,8 %, точність – 89,5 % та специфічність – 92,6 %).
Патогномоничними ехографічними ознаками метастатичного ураження лімфатичних вузлів необхідно вважати наявність декілька збільшених вузлів або конгломерату спаяних між собою лімфатичних вузлів круглої або невизначеної форми з безструктурною акустичною організацією і васкуляризацією. Показники ефективності ультразвукової діагностики метастатичного ураження лімфатичних вузлів також були високі (Ч – 82,4 %, Т – 89,5 % та С – 92,6 %).
Для злоякісних лімфом характерним була наявність груп із декількох збільшених лімфатичних вузлів, які зливаються між собою в конгломерати, округлої форми, гіпоехогенної, аж до анехогенної структури, переважно з периферійною васкуляризацією. Показники ефективності ультразвукової діагностики злоякісних лімфом була слідуючою: Ч - 84,6 %, Т - 92,1 %, С - 94,3 %.
Дані проведених досліджень свідчать про те, що ультразвукове дослідження є методом з високою чутливістю, специфічністю і точністю в диференційній діагностиці лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї. Ультразвуковий метод дозволяє виявити збільшені лімфатичні вузли, визначити їх розміри, конфігурацію, ехоструктуру і на основі діагностичних критеріїв визначити характер ураження з точністю від 89,5 % до 92,1 % в залежності від захворювання. Крім того, ехографічний метод дає можливість мати візуальне зображення утворення в різних проекціях, здійснювати динамічне спостереження за перебігом захворювання.
Таким чином, використання УЗД з КДК і ЕДК дозволило на першому етапі обстеження підвищити рівень визначення характеру захворювання лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї (хронічних лімфаденітів – на 25,2 %, метастатичних уражень – на 13,8 %, злоякісних лімфом – на 29,6 %, органних та позаорганних вузлових утворень – на 37,6 %).
Показанням до УЗД є наявність утворення, що пальпується, або видимого утворення в щелепно-лицьовій ділянці та шиї. Даний метод легко застосовується, необтяжливий для хворого, не дорогий, дає надзвичайно цінну репродуковану інформацію, яка дозволяє внести ясність в картину захворювання з вказівкою вірного подальшого направлення дослідження.
Однак, не дивлячись на високі показники чутливості і специфічності ультразвукового дослідження в діагностиці лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї, не завжди можливо за допомогою сонографії однозначно відповісти – чи є процес в лімфатичному вузлі доброякісним або злоякісним, оскільки морфологічні ехокритерії картини захворювання можуть пересікатися. Тому наступними важливими методами діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї були методи цитологічного і цитохімічного дослідження.
Морфологічна діагностика лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї є основою для кінцевого встановлення нозологічної форми захворювання. Найбільш прийнятним, нетравматичним і дешевим методом, який застосовується на етапі поліклінічного обстеження є цитологічне дослідження пунктату лімфатичного вузла.
Пункційна аспіраційна біопсія з цитологічним дослідженням отриманого матеріалу була виконана у 169 хворих з лімфоаденопатіями і у 32 хворих з органними і позаорганними вузловими утвореннями щелепно-лицьової ділянки та шиї. У всіх хворих в наступному були отримані патогістологічні заключення по видаленим лімфатичним вузлам або утворенням, що дозволило провести цито-гістологічне зіставлення результатів.
Цитологічна діагностика вузлових органних і позаорганних утворень щелепно-лицьової ділянки та шиї дозволила у 31 (96,8 %) із 32 хворих встановити діагноз.
Всіх хворих з лімфоаденопатіями щелепно-лицьової ділянки, у яких було проведено цитологічне дослідження матеріалу пункційної біопсії, ми розподілили на дві групи – групу хворих, у яких при цитологічному дослідженні було діагностовано ураження лімфатичних вузлів злоякісним процесом і референтну групу умовно здорових осіб, до яких ми віднесли хворих з різною по природі гіперплазією лімфатичних вузлів непухлинного характеру.
У 34 (21,5 %) пацієнтів аспіраційна пункційна біопсія виконана під контролем ехотомографії. У 26 хворих пунктували лімфатичні вузли групи глибоких внутрішніх яремних, у 4 - групи поперечної артерії шиї, у 2 – білявушні і у 2 – групи додаткового нерва. Розміри лімфатичних вузлів у цих хворих не перевищували 3 см в діаметрі.
В групі хворих з хронічними неспецифічними лімфаденітами щелепно-лицьової ділянки та шиї цитологічне дослідження дозволило у 89,8 % хворих поставити правильний діагноз.
Найбільш складним для цитологічної діагностики виявились гранулематозні специфічні лімфаденіти, при яких збіг цитологічного і кінцевого діагнозів відмічено лише у 60,0 % хворих. Тому, при отриманні негативних результатів цитологічного дослідження матеріалу пункційної біопсії, тобто при неінформативних заключеннях, прибігали до відкритої біопсії і дослідженню гістологічних зрізів, якщо збільшені лімфатичні вузли на протязі 2-3 тижнів не зменшувались до нормальних розмірів і причини їх збільшення не були визначені.
В групі хворих із злоякісними пухлинними процесами в лімфатичних вузлах шиї цитологічне дослідження матеріалів пункційної біопсії дозволило в 86,2 % випадків визначити характер патологічного процесу. Помилкові хибнонегативні заключення видані у 14 хворих – у 8 з лімфомами і у 6 – з метастатичним ураженням лімфатичних вузлів. Ще у 8 хворих цитограми носили описовий характер і не були достатньо інформативними.
При цитологічному дослідженні підозрілих на ураження метастазами лімфатичних вузлів у 38 із 44 (86,4 %) хворих (в 4 випадках заключення носило описовий характер) була встановлена наявність вторинного метастатичного процесу. В 23 (60,5 %) випадках вдалось визначити природу пухлини. В основному це були метастази раку.
При проведенні цито-гістологічних зіставлень визначено, що цитологічно злоякісні лімфоми (неходжкінські лімфоми і лімфогранулематоз) встановлені у 49 (86,0 %) із 61 хворого з цими захворюваннями.
По даним цитограм лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) виявлений у 29 хворих, різні форми неходжкінських злоякісних лімфом – у 13 хворих і у 7 хворих видано заключення про наявність злоякісної лімфоми без вказівки її гістологічного типу. В ряді випадків цитологічні ознаки не дозволили провести диференційну діагностику між хворобою Ходжкіна і крупноклітинною анапластичною неходжкінською лімфомою.
У 11 (37,9 %) хворих з лімфогранулематозом висловлено припущення про належність певного гістологічного варіанту захворювання: нодулярний склероз – у 6, лімфоідне переважання – у 4 і змішано-клітинний варіант – у 1 хворого.
У 5 (38,5 %) із 13 хворих неходжкінськими злоякісними лімфомами був встановлений цитологічний варіант. Серед них відмічались: пролімфоцитарна лімфома – у 3 і лімфобластна – у 2 хворих.
Слід відмітити, що у всіх випадках виконання аспіраційної пункційної біопсії під контролем ехотомографії був отриманий інформативний матеріал для цитологічного дослідження, незважаючи на те, що цим методом пунктувались глибоко розміщені лімфатичні вузли розмірами до 3 см в діаметрі.
Аналіз діагностичної ефективності цитологічного дослідження при диференційній діагностиці лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї показав високі показники чутливості, специфічності і точності методу при хронічних лімфаденітах – 83,3 %, 95,0 %, 90,9 %; при метастатичному ураженні лімфатичних вузлів – 86,4 %, 92,8 %, 91,0 % і при злоякісних лімфомах – 86,0 %, 89,8 %, 88,4 % відповідно.
Проведені дослідження свідчать про те, що цитологічне дослідження є високоінформативним методом у визначенні характеру ураження лімфатичних вузлів. Проте, цей метод не завжди дозволяє вияснити належність пухлини до лімфоідної, гістіоцитарної або епітеліальної тканини, визначити підваріанти злоякісних пухлин лімфоїдної тканини, особливо неходжкінських лімфом з врахуванням сучасних класифікацій. Саме тому у 20 хворих з лімфоаденопатіями щелепно-лицьової ділянки та шиї були виконані цитохімічні дослідження: визначення активності пероксидази, глікогена (PAS-реакція), кислої фосфатази та неспецифічної естерази.
Проведені цитохімічні дослідження показали, що при хронічному неспецифічному лімфаденіті в лімфоцитах PAS-позитивна реакція визначалась тільки в поодиноких клітинах у вигляді дрібних зернин. В пролімфоцитах, лімфобластах, імунобластах – реакція була слабка або помірна і виявлялась в більшості клітин у вигляді дрібних або крупногранулярних відкладень, особливо в пролімфоцитах. В гістіоцитах, макрофагах, клітинах гранулоцитарного ряду реакція найбільш виражена у вигляді дрібних та крупних гранул, густо заповняли всю цитоплазму клітин. Активність кислої фосфатази в лімфоцитах була варіабельною. В окремих клітинах відмічалась як позитивна, так і негативна реакція. Визначалась вона у вигляді обідка із дрібних гранул, або у вигляді середнього розміру чи крупної гранули, локалізованої у одного із полюсів цитоплазми, що свідчило про наявність Т- і В-лімфоцитів. В лімфобластах реакція, як правило, була слабка, мілкогранулярна. В пролімфоцитах, імунобластах вона була більш виражена. Активність кислої неспецифічної естерази в лімфоідних елементах була негативна або слабка.
Для метастатичного ураження лімфатичних вузлів характерними були високий вміст PAS-позитивних речовин, а також висока активність кислої фосфатази, неспецифічної естерази та кислої неспецифічної естерази.
Визначено, що для клітинних елементів неходжкінських злоякісних лімфом лімфоідного генезу характерним був незначний або помірний вміст PAS-позитивних речовин, маючих переважно дрібногранулярний розподіл і тільки інколи – крупногранулярний. Активність кислої фосфатази і неспецифічної естерази була також помірна або дрібногранулярна. Активність кислої неспецифічної естерази була також частіше слабка і помірна. Лімфоми гістіоцитарного генезу відмічались високим вмістом PAS-позитивних речовин, переважно крупногранулярного виду. Високою була також активність кислої фосфатази, неспецифічної естерази та кислої неспецифічної естерази.
Показано, що цитохімічне визначення кислої фосфатази є маркером Т-клітин. Відмітною ознакою їх було відокремлення кінцевих продуктів реакцій у вигляді крупного або середнього розміру гранули в одній ділянці цитоплазми. При Т-клітинних лімфомах, які мають більш зрілий фенотип, подібний характер реакції відмічався і при визначенні активності кислої неспецифічної естерази.
На основі цитохімічних даних 3 неходжкінські лімфоми оцінені як Т-клітинні і 5 – як В-клітинні.
Таким чином, виявлені визначені характерні показники інтенсивності цитохімічних реакцій і розподілу ферментів в клітинах при різних варіантах злоякісних лімфом та хронічному лімфаденіті, що в сукупності з цитоморфологічними даними дозволило більш чітко встановити гістогенез патологічного процесу, більш вірогідно визначити клітинний тип пухлини, вказати Т- або В-клітинне походження пухлинних клітин.
На основі аналізу отриманих результатів був розроблений алгоритм використання діагностичних методів для диференційної діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї (схема 1).
Схема 1.
Алгоритм використання методів досліджень для диференційної діагностики
лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї.
На першому етапі обстеження проводиться врахування даних анамнезу, клінічного перебігу і проявлення захворювання. На основі врахування виділених клінічних ознак проявлення різних нозологічних форм лімфоаденопатій можна у 52,9 % – 68,6 % хворих визначити характер ураження лімфатичного вузла - доброякісного або злоякісного.
Як показали наші дослідження, доцільно у всіх випадках провести УЗД збільшених лімфатичних вузлів. Коли збільшення лімфатичного вузла носило реактивний характер, УЗД дає можливість не тільки ще раз підтвердити доброякісність процесу, але й контролювати стан лімфатичного вузла в період лікування.
При підозрі на злоякісне ураження лімфатичного вузла або при неможливості визначення характеру ураження, а також у тих хворих, у яких не спостерігалось позитивної динаміки, виконується цитологічне дослідження отриманого матеріалу шляхом пункційної біопсії. При затрудненні в отриманні матеріалу, пункційна біопсія виконується під контролем УЗД.
Цитологічне заключення було прийнято нами як кінцеве тоді, коли інтерпретація цитограми не викликала сумніву, а дані клінічного і УЗД йому не суперечили. В інших випадках виконували відкриту біопсію – видалення лімфатичного вузла, який давав необхідну морфологічну інформацію.
При неможливості віддиференціювання пухлинних і реактивних змін в лімфатичному вузлі, а також при необхідності визначення підтипів злоякісних лімфом, проводяться цитохімічні, або інші маркерні методи діагностики.
В тих випадках, коли по даним клінічних та ультразвукових досліджень визначається злоякісна лімфома, тобто первинне системне ураження лімфатичних вузлів, можливо обминаючи цитологічне дослідження, виконувати відкриту біопсію для гістологічного і цитохімічного визначення підтипів цього процесу, що має важливе значення для вибору тактики лікування та визначення прогнозу захворювання.
ВИСНОВКИ
1.
Поставлене в роботі завдання по підвищенню ефективності диференційної діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї вирішено шляхом застосування комплексного ультразвукового дослідження та розробки науково-обгрунтованого алгоритму використання клінічного, ультразвукового, цитологічного, цитохімічного та гістологічного методів дослідження.
2.
Методи диференційної діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї, які основані та анамнестичних, клінічних, фізікальних та лабораторних даних дозволяють установити характер захворювання тільки у 52,9 % - 68,6 % хворих.
3.
Найбільш інформативними клінічними діагностичними критеріями для хронічних лімфаденітів є розмір ЛВ до 3 см (97,4 %), його зміщуваність (100,0%), еластична консистенція (98,7 %), стабільна динаміка або регресія (100,0 %), ураження однієї групи ЛВ (80,0 %) та щелепно-лицьової ділянки і верхньої половини шиї (99,0 %); для злоякісних захворювань – розмір ЛВ більш як 3 см (71,1 %), його обмежена зміщуваність (69,5 %) прогресуюча динаміка (100,0 %), щільна консистенція (100,0 %), ураження 2-3 груп ЛВ (57-65 %), нижньої половини шиї (100,0 % при ЗЛ) та середостіння – (73-89% при ЗЛ).
4.
Патогномонічними ехографічними ознаками хронічних лімфаденітів щелепно-лицьової ділянки та шиї є овальна форма ЛВ (94,3 %), збережена ехоструктура (88,6 %) та центральна воротна васкуляризація (85,1 %); при злоякісних ураженнях ЛВ - кругла або невизначена форма (87,6 %), втрата характерної акустичної структурної організації (80,1 %) та васкуляризації (79,6 %).
5.
УЗД з КДК і ЕДК є методом з високою чутливістю, специфічністю і точністю в розпізнаванні як запальних, так і злоякісних захворювань ЛВ щелепно-лицьової ділянки та шиї в межах 81,8-94,3 %, а також дійовим засобом в моніторингу за станом ЛВ в процесі спостереження або лікування.
6.
Використання УЗД з КДК і ЕДК дозволило підвищити рівень визначення характеру захворювання ЛВ щелепно-лицьової ділянки та шиї (хронічних лімфаденітів – на 25,2 %, метастатичних уражень – на 13,8 %, злоякісних лімфом – на 29,6 %, органних та позаорганних вузлових утворень – на 37,6 %).
7.
Цитологічне дослідження є високоінформативним методом диференційної діагностики захворювань ЛВ щелепно-лицьової ділянки та шиї. Чутливість, специфічність і точність методу були в межах 86,0-95,0 %. Цитохімічні методи можуть бути рекомендовані для диференційної діагностики лімфопроліферативних захворювань, а також для визначення підтипів злоякісних лімфом.
8.
Розроблений на основі аналізу отриманих результатів алгоритм застосування клінічного, ультразвукового, цитологічного, гістологічного і цитохімічного методів дозволяє чітко визначити тактику їх використання, скоротити строки обстеження, покращити ефективність неінвазівної первинної діагностики на 13,8-29,6 %, отримати у всіх випадках діагноз захворювання ЛВ щелепно-лицьової ділянки та шиї.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Процык В.В. Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий челюстно-лицевой области и шеи // Вісник стоматології. – 1999. - № 4. – С.40-42.
2.
Маланчук В.А., Процык В.В., Головко Т.С. Диагностика лимфопролиферативных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи // Современная стоматология. – 2000. - № 1. – С.55-57.
3.
Процык В.В. Общие данные о строении, функциях лимфатического узла и особенностях лимфатической системы челюстно-лицевой области и шеи // Современная стоматология. – 2000. - № 2. – С.76-78.
4.
Процик В.В., Лобода В.І. Диференційна діагностика лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї // Матеріали 1 (VIIІ) з‘їзду Асоціації стоматологів України. – Київ. – 1999. – С.365-366.
5.
Процык В.С., Галахин К.А., Лобода В.И., Ковальчук Э.Н., Гладкий А.В., Процык В.В. Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий головы и шеи с использованием биопсии лимфатических узлов // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування лімфом”. – Київ. – 1999. – С.132-135.
6.
Гладкий А., Процык В. Роль ультразвукового исследования в диагностике патологии лимфатических узлов шеи // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. – Киев. – 2000. – С.420.
7.
Логинова Е., лобода В., Процык В. Сложности клинико-цитологической диагностики патологии лимфатических узлов головы и шеи // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. – Киев. – 2000. – С.435.
8.
Protsyk V., Golovko T., Dykan I. Ultrasonic color Doppler investigation in differential diagnosis of cervical lymph node metastases // Europian Radiology.- 2001.- V. 11, N 2.- P. 125.
АНОТАЦІЯ
Процик В.В. Диференційна діагностика лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї. – Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, Київ, 2001.
Дисертація присвячена підвищенню ефективності діагностики лімфоаденопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї шляхом застосування комплексного обстеження, яке включає клінічні, ультразвукові, цитологічні, цитохімічні та гістологічні методи дослідження.
Дослідження грунтуються на результатах обстеження 206 хворих з лімфоаденопатіями та 34 хворих з органними і позаорганними вузловими утвореннями щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Визначені та систематизовані найбільш характерні клінічні та ехографічні ознаки хронічних лімфаденітів, злоякісних лімфом та метастатичних уражень лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Показано, що УЗД з КДК і ЕДК є методом з високою діагностичною чутливістю, специфічністю і точністю в межах 81,8-94,3 %, використання якого дозволило вже на першому етапі обстеження підвищити на 13,8-29,6 % рівень визначення характеру захворювання лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Встановлено, що показники діагностичної чутливості УЗД з КДК і ЕДК при діагностиці лімфоадеопатій щелепно-лицьової ділянки та шиї прирівнювались до таких при цитологічному дослідженні (81,8-84,6 % та 89,8-95,0 %, відповідно).
Розроблений на основі аналізу отриманих результатів алгоритм використання клінічного, ультразвукового, цитологічного, цитохімічного і гістологічного методів дослідження дозволяє чітко визначити тактику їх використання, скоротити строки обстеження, покращити ефективність діагностики та отримати діагноз захворювання лімфатичних вузлів щелепно-лицьової ділянки та шиї.
Ключові слова: лімфатичний вузел, лімфоаденопатія, діагностика, щелепно-лицьова ділянка та шия.
АННОТАЦИЯ
Процык В.В. Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий челюстно-лицевой области и шеи. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца, Киев, 2001.
Диссертация посвящена повышению эффективности диагностики лимфоаденопатий челюстно-лицевой области и шеи путем использования комплексного обследования, включающего клинические, ультразвуковые с ЦДК и ЭДК режимами, цитологические, цитохимические и гистологические методы исследований.
Исследования основываются на результатах обследования 206 больных с лимфоаденопатиями (88 – с хроническим лимфаденитом, 51 – с метастатическим поражением лимфатических узлов, 45 – с лимфогранулематозом и 22 – с неходжкинской злокачественной лимфомой), а также 34 больных с органными и внеорганными узловыми образованиями челюстно-лицевой области и шеи. Исследования проведены на кафедре хирургической стоматологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, в Институте онкологии АМН Украины и Институте экспериментальной патологии, онкологии и радиологии им. Р.Е.Кавецкого НАН Украины. Возраст больных находился в пределах от 15 до 79 лет. Средний возраст составил 43,8 года.
На основании сравнительного многофакторного анализа данных клинических и комплекса ультразвуковых исследований показано четкое соответствие диагностических признаков, полученных этими методами при хронических лимфаденитах, метастатических поражениях лимфатических узлов и злокачественных лимфомах челюстно-лицевой области и шеи.
Систематизированы наиболее информативные клинические диагностические критерии (возраст больных, количество, размер, консистенция, смещаемость, локализация измененных лимфатических узлов, динамика заболевания, поражение средостения), учет которых позволил установить характер заболевания у 52,9-68,6 % больных.
Использование сочетаний признаков, полученных при комплексных ультразвуковых исследованиях, позволило провести успешную дифференциальную диагностику органных и внеорганных узловых образований, воспалительных и опухолевых лимфоаденопатий чеслюстно-лицевой области и шеи.
Показано, что УЗИ с ЦДК и ЭДК является методом с высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и точностью в диагностике внеорганных и органных узловых образований - 90,5%, 100%, 98,2 %; хронических лимфаденитов – 81,8%, 92,6%, 89,5%; метастатических поражений – 82,4%, 92,5%, 89,5%; злокачественных лимфом – 84,6%, 94,3%, 82,1% соответственно, а также может служить действенным средством в мониторинге за состоянием лимфатических узлов в процессе наблюдения или лечения. Использование комплекса УЗИ уже на первом этапе обследования повысило на 13,8-29,6% уровень определения характера заболевания лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи.
Анализ диагностической эффективности цитологического исследования при дифференциальной диагностики лимфоаденопатий челюстно-лицевой области и шеи показал высокие показатели чувствительности, специфичности и точности метода при хронических лимфаденитах - 83,3%, 95,5%, 90,9%; при метастатическом поражении – 86,4%, 92,8%, 91,0%; при злокачественных лимфомах – 86,0%, 89,8%, 88,4% соответственно.
Определено, что показатели чувствительности, специфичности и точности УЗИ с ЦДК и ЭДК в диагностике лимфоаденопатий челюстно-лицевой области и шеи приравнивались к таким же, полученным при цитологическом исследовании.
Показана целесообразность использования цитохимических методов исследования для определения подтипов злокачественных лимфом.
Предложенный на основании анализа полученных результатов алгоритм использования клинического, комплексного ультразвукового, цитологического, цитохимического и гистологического методов исследований дает возможность четко определить тактику их применения, сократить сроки обследования, улучшить эффективность неинвазивной первичной диагностики и получить окончательный диагноз заболевания лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи.
Ключевые слова: лимфатический узел, лимфоаденопатия, диагностика, челюстно-лицевая область и шея.
SUMMARY
Protsyk V.V.
