4. Кароідстимуляція

Кардіостимуляція (греч. kardia серце + лат. stimulatio. від stimulare порушувати, спонукати) — метод лікування порушень серцевого ритму за допомогою електричних імпульсів заданої сили і частоти, що впливає на міокард і зухвалого скорочення шлуночків. Використовують спеціальні апарати — електрокардіостимулятори (ЕКС), що складаються з електронної схеми, що генерує електричні імпульси, електродів і джерела живлення. Залежно від призначення розрізняють екстракорпоральні ЕКС (для проведення тимчасової К.) і інтракорпоральні ЕКС — автономні пристрої, що імплантуються в організм хворого. Як джерела живлення в тих, що імплантуються ЕКС застосовуються ртутно-цинкові, літієві батареї або радіонуклідні джерела, що забезпечують безперервну роботу ЕКС протягом декількох років.

Кардіостимуляція може бути використана для почастішання і розрідження серцевого ритму. Основними свідченнями до тієї, що робить частішим До. є повна, неповна і перемежаюча форми атріовентрикулярної блокади, аритмії Мерехтливості — Адамса — Стокса, що супроводжуються нападами; вся решта форм атріовентрикулярної блокади II—III ступеня, протікаючі з гемодинамічними порушеннями, обумовленими ією і непіддатливі медикаментозній терапії. Що робить частішим кардіостимуляцію, застосовується також при порушеннях ритму, виниклих в результаті передозування серцевих глікозидів, при поперечній блокаді, що ускладнила перебіг гострого інфаркту міокарду. Розріджуючи кардіостимуляція використовується значно рідше, головним чином для лікування деяких форм ії.

Електроди, по яких проводяться електричні імпульси, можуть бути імплантовані в міокард (міокардіальна стимуляція) або в ендокард шлуночків серця (ендокардіальна стимуляція). Для міокардіальної стимуляції електроди фіксують до міокарду після торакотомії і розкриття перикарду. Менш травматична і у зв'язку з цим найбільш поширена ендокардіальна стимуляція через електроди, проведені від ЕКС імплантованого, як правило, під великим грудним м’язом.

Залежно від синхронізації імпульсів ЕКС і різних фаз серцевого циклу виділяють асинхронну стимуляцію, Р-хвильову синхронну стимуляцію і стимуляцію «на вимогу», або так звану деманд-стимуляцію. Асинхронна стимуляція забезпечує надходження імпульсів, що викликають скорочення шлуночків незалежно від імпульсів, що виробляються в синусному вузлі серця хворого. Як правило, цей метод застосовується при повній атріовентрикулярній блокаді. При Р-хвильовій синхронній стимуляції імпульс з передсердя через електрод поступає в стимулятор, посилюється і через певний час по іншому електроду передається на шлуночок, тобто відтворюється штучна атріовентрикулярна провідність. Кардіостимулятори, що працюють «на вимогу», включаються тільки тоді, коли власна частота скорочень недостатня, і вимикаються досягши адекватної частоти власних скорочень.

При нормальній роботі ЕКС на ЕКГ фіксується імпульс-стимул у вигляді вертикального штриха, за яким слідує викликаний їм комплекс QRS. Скорочення передсердя при цьому асинхронні з штучним шлуночковим ритмом.

Хворі підлягають диспансерному спостереженню: протягом першого року після операції воно проводиться кожні 4 міс., другого року — через кожні 2 міс., надалі — щомісячно. Контроль за хворими з імплантованими ЕКС включають визначення стану джерела живлення і його прогнозування, оцінку стану електронної схеми, а також призначення лікарських препаратів, що підвищують ефективність кардіостимуляції.

Хворі з імплантованими ЕКС, як правило, не пред'являють яких-небудь скарг, пов'язаних з проведеною операцією. В деяких випадках можлива поява неприємних відчуттів у області імплантації, які зникають через 2—3 міс. у міру освіти навколо ЕКС сполучнотканинної капсули. Хворі з імплантованими ЕКС можуть вести звичний спосіб життя, виконувати помірну фізичну роботу; не рекомендуються різкі рухи, дія вібрації. Щоб уникнути непорозумінь, які можуть виникнути при проходженні хворих через спеціальний контроль в аеропорту, їм видається сертифікат, що засвідчує факт виконаної операції. Хворих необхідно навчити методиці самоконтролю, яка полягає в зіставленні частоти серцевих скорочень і частоти імпульсів ЕКС. Для цього можна використовувати будь-який транзисторний радіоприймач, який переводять на діапазон довгих або середніх хвиль, відбудовують від передаючої станції і прикладають до місця імплантації ЕКС. Виникаючі при цьому в радіоприймачі звукові сигнали відповідають імпульсам, що виробляються ЕКС. Підраховують число цих імпульсів і співвідносять їх з числом серцевих скорочень, визначуваних при підрахунку пульсу. У нормі за кожним звуковим сигналом повинна слідувати пульсова хвиля на периферичній артерії. Для перевірки функціонування ЕКС, що забезпечує стимуляцію «на вимогу», необхідно тимчасово відключити Р-заборонний пристрій стимулятора. Для цього до місця імплантації ЕКС прикладають постійний магніт, після чого ЕКС починає працювати в асинхронному режимі. Відмінності в частоті пульсу і частоті імпульсів ЕКС не повинні перевищувати ± 4 в 1 мін. Для стимуляції «на вимогу» характерна відсутність імпульсів ЕКС при частоті пульсу, перевищуючої його ритм.

Якщо при обстеженні хворого зафіксовані розбіжності частоти серцевих скорочень і частоти ЕКС (± 4—8 і більш в 1 хв.), рекомендується направити хворого в спеціалізований центр кардіостимуляції для з'ясування причин цих розбіжностей.

Порушення нормального режиму функціонування ЕКС можуть бути обумовлені виснаженням джерела живлення, порушенням функції електроду, підвищенням порогу стимуляції, відновленням власного синусного ритму (при асинхронній стимуляції).

Виснаження джерела живлення виявляється значним почастішанням (більше 8 в 1 мін) або розріджування (менше 8 в 1 мін) частоти стимуляції в порівнянні з вказаними в паспорті апарату. Хворий з ознаками виснаження джерела живлення повинен бути госпіталізований в кардіохірургічний центр для заміни ЕКС.

Порушення функції електроду можуть бути пов'язані з його переломом, зсувом або пошкодженням ізоляції При цьому на ЕКГ реєструється зниження амплітуди імпульсів ЕКС; передсердя і шлуночки скорочуються асихронно. Пошкодження ізоляції електроду приводить до шунтування струму поза серцем, що виявляється різким зростанням амплітуди імпульсів ЕКС, які, проте, не нав'язують ритм серцевих скорочень. Схожі ознаки характеризують і зсув електроду, зокрема його