Мікофенолату мофетил. Існують документовані дані, що МФМ знижує частоту гострого відторгнення після трансплантації за даними біопсії у великих багатоцентрових рандомізованих проспективних контрольованих дослідженнях. В Європейському дослідженні МФМ додавався до циклоспорину і стероїдів у дозі 2 г/добу і 3 г/добу. Обидва режими дозування значно знизили частоту відторгнення трансплантата протягом одного року (відповідно 17 % і 14 % для 2 г/добу і 3 г/добу МФМ проти 46 % у групі плацебо).Подібні результати були отримані і в Американському дослідженні, в якому дози МФМ були такі самі, але МФМ додавався до циклоспорину, преднізолону і АТГ-ініціації і порівнювався з циклоспорином, преднізолоном і азатіоприном. Однак протягом трьох років рівні виживання пацієнтів і трансплантатів в усіх трьох групах суттєво не відрізнялися від даних Європейського дослідження. В Трьохконтинентальному дослідженні, в якому МФМ в дозі 2 г/добу або 3 г/добу замінював азатіоприн (разом з циклоспорином і преднізолоном) у всіх трьох групах частота гострого відторгнення становила 20 % і 16 % для 2 г/добу і 3 г/добу МФМ відповідно проти 35 % в групі контролю (азатіоприн). Порівняння частоти гострого відторгнення в групі плацебо в Європейському дослідженні з групою азатіоприну в Трьохконтинентальному дослідженні не продемонструвало статистично значимих переваг азатіоприну над плацебо. Зважаючи на ці дані, можна зробити висновок, що на даний час традиційна терапія Імураном (азатіоприном) втратила своє місце в сучасних імуносупресивних режимах. На сьогодні в більшості клінік рутинним препаратом для терапії першої і другої лінії визнано МФМ замість азатіоприну. Азатіоприн використовується лише у тих пацієнтів, які мають непереносимість до МФМ.У ретроспективному дослідженні 66 тисяч пацієнтів з ренального реєстру США було проведено порівняння 4-річного виживання трансплантата при використанні азатіоприну проти МФМ. МФМ знижував відносний рівень хронічного відторгнення алотрансплантата на 27 % у порівнянні з азатіоприном, і цей ефект є незалежним від зниження гострого клітинного відторгнення у пацієнтів, що отримують МФМ. Виживання пацієнтів було одинаковим в обох групах.

Нещодавно опубліковані дані свідчать, що одночасне призначення МФМ з циклоспорином з/без преднізолону дозволяє знизити дозування макролідів або взагалі відмінити їх. У ході багатоцентрового рандомізованого контрольованого дослідження 187 трансплантованих пацієнтів, що отримували потрійну терапію (циклоспорин, МФМ 2 г/добу і стероїди), було порівняно кліренс креатиніну, частоту відторгнення і рівень холестерину в крові через 6 місяців після припинення прийому циклоспорину в експериментальній групі. В групі відміни циклоспорину спостерігали 8 помірних і одне тяжке відторгнення, що були успішно проліковані, у порівнянні з контрольною групою — 2 випадки. Після усунення випадків відторгнення середній рівень кліренсу креатиніну був вищим у тій групі, де було припинено прийом циклоспорину А (+7,5 мл/хв). Відміна циклоспорину зумовила нижчий рівень загального холестерину і холестерину ЛПНГ.

Сіролімус отримав ліцензію FDA для клінічного використання в 1999 р. і як додаток до терапії циклоспорином — в Європі у 2002 р. Цей препарат не є нефротоксичним, виявляє антипроліфереативну дію щодо відторгнення, діє синергічно і еквіпотентно з циклоспорином. Спостерігався розвиток дозозалежних зворотних тромбоцитопенії та гіперхолестеринемії. Перше велике багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження порівняло сіролімус (Рапамьюн) з азатіоприном у реципієнтів ниркових трансплантатів, що отримували лікування циклоспорином. За результатами дослідження, незважаючи на зменшення частоти і тяжкості відторгнення у групі сіролімусу, функція нирок протягом одного року спостереження була кращою в групі азатіоприну, цей ефект не залежав від рівня циклоспорину в крові. Інше клінічне дослідження, метою якого було порівняльне вивчення застосування сіролімусу та циклоспорину для первинної імуносупресії (кожна група отримувала азатіоприн і стероїди), виявило подібні рівні відторгнення в обох групах, але кращу функцію нирок протягом одного року мали пацієнти, що отримували сіролімус. Подібне дослідження порівняло сіролімус з циклоспорином А у пацієнтів, які також отримували МФМ. Рівні відторгнення в обох групах мало відрізнялися, а рівень креатиніну був значно нижчим у пацієнтів, що отримували сіролімус.

Велике міжнародне рандомізоване контрольоване дослідження вивчало ефективність і безпечність відміни циклоспорину через 3 місяці використання режиму циклоспорин + сіролімус (у порівнянні з групою, де циклоспорин не відмінявся). Було продемонстровано, що гостре відторгнення частіше спостерігалося після відміни циклоспорину А (9,8 % проти 4,2 %), однак у групі відміни покращилися функція нирок і артеріальний тиск. Крім того, в контрольній групі (з циклоспорином) вищою була частота вірусних інфекцій. Невелике одноцентрове дослідження засвідчило, що ініціююча імуносупресія з використанням базіліксімабу + МФМ + сіролімус зумовила наслідки трансплантації нирки, подібні до режиму з використанням циклоспорину. У всіх цих контрольованих дослідженнях рівні виживання трансплантата і рівні смертності та частоти інфекції протягом одного року після трансплантації для груп циклоспорину А і сіролімусу були приблизно рівними. Даних щодо довготривалої ефективності сіролімусу поки що не отримано. Проте, незважаючи на дані стосовно ефективності препарату щодо запобігання ранньому відторгненню, ще не встановлено, чи зумовлює цей факт покращення довготривалого прогнозу.

Література

[1] Canadian Multi-Centre Trial Group. A randomised clinical trial of cyclosporine in cadaveric renal transplantation// N Engl J Med. – 1983. – V. 309, № 14. – Р. 809–815.

[2] European Multi-Centre Trial Group. Cyclosporine in cadaveric renal transplantation: one-year follow-up of a multi-centre