ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ЩЕВЕЛЬОВ ТИМУР СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.613 - 007.63 - 053.2 - 07 - 089

ДІАГНОСТИКА І ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГІДРОНЕФРОЗУ

ПІДКОВОПОДІБНОЇ НИРКИ У ДІТЕЙ

14.01.06.- урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорiзькому державному медичному унiверситеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Соловйов Анатолій Єгорович, Запорiзький державний медичний університет, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Люлько Олексій Олексійович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри урології

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології та онкології

Провідна установа: Одеський державний медичний унiверситет МОЗ України, кафедра урології та нефрології, м. Одеса

Захист відбудеться “ 17 ” вересня 2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України (04053, м.Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології АМН України (04053, м.Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а).

Автореферат розісланий “ 21 ” липня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Підковоподібна нирка у дітей є відносно рідкісною вадою розвитку. Ця аномалія у популяції зустрічається в середньому у 0,25% населення, тобто з частотою 1:400 - 1:500, а частота серед урологічної патології коливається від 0,3% до 1,5%, і складає 8,9% - 16,5% ниркових аномалій (О.Ф. Возіанов і співавт., 2000; В.С. Карпенко і співавт., 1991; О.В. Люлько і співавт., 1995; К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997; M.F. Campbell et al., 1970; A.D. Perlmutter et al., 1986 та ін.).

Гідронефроз підковоподібної нирки належить до одного з найчастіших захворювань при даній аномалії. Частота гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей, за даними різних авторів, варіює від 14,2% до 64% (Е.М. Шимкус, І. Механа, 1993; Ю.Е. Шимкус, 1989; Н.О. Лопаткин, О.В. Люлько, 1984; Е.А. Остропольська, А.Д. Петропавловська, 1972; S. Das, A.D. Amar, 1984; R. Grainger et al., 1983; H. Zincke et al., 1974; O.S. Сulp, J.R. Winterringer, 1955 та ін.).

Найбільш частими причинами гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей є: високе відходження сечовода, стриктура і здавлювання примискового відділу сечовода над перешийком нирки, періуретерит або фіксований перегин пієлоуретерального сегмента. При цьому частіше усього причиною гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей є високе відходження сечовода (Е.М. Шимкус, І. Механа, 1993; В.С. Карпенко і співавт., 1991; Ю.Е. Шимкус, 1989; Е.А. Остропольська і співавт., 1981; М.Д. Джавад-Заде, Е.М. Шимкус, 1977; T. Schuster еt al., 1999; K.W. Ashcraft et al., 1990; A.D. Perlmutter et al., 1986 та ін.).

Діагностика гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей являє собою значні труднощі. Нерідко діагноз ставиться у старшому віці через безсимптомний перебіг захворювань, що приводить до важких ускладнень і високої частоти органовиносних операцій - гемінефректомій (О.Ф. Возіанов і співавт., 1992, 2000; М.Х. Боссі, 1998; К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997; В.С. Карпенко, 1995; М.Ф. Трапезникова і співавт., 1990, 1995; В.Н. Демидов і співавт., 1989; А.В. Айвазян, О.М. Войно-Ясенецький, 1988; Н.О. Лопаткин, О.В. Люлько, 1987; Ю.А. Питель, В.Г. Казимиров, 1988; J.W. Segura et al., 1972 та ін.).

У той же час питання діагностики і лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей в сучасній літературі далекі від розв’язання (О.Ф. Возіанов і співавт., 2000; А.Н. Волков і співавт., 1999; Н.В. Марков і співавт., 1999; В.М. Одинак і співавт., 1999; А.Л. Ческис і співавт., 1999; C.T. Lee et al., 2001; A. Thompson, 2001; H. Zhuang et al., 2001; M. Reddy et al., 2000; S. Strauss et al., 2000; ; G. Louca et al., 1999; M.M.R. Foda et al., 1998; K. Arda et al., 1996; S. Bagga et al., 1996; W.H. Hendren, P.K. Donahoe, 1986; B. Banerjee, I. Brett, 1991 та ін.).

Незважаючи на запропоновані різноманітні засоби лікування гідронефрозу підковоподібної нирки, усе ще високою залишається частота ускладнень, висока травматичність операцій, існує шаблоновий підхід до засобів оперативного лікування (А.Л. Ческис і співавт., 1999; Н.О. Лопаткин і співавт.,1986; Е.А. Остропольська і співавт., 1981; М.Д. Джавад-Заде, Е.М. Шимкус, 1977; W.R. Pitts, E.C. Muecke, 1975 та ін.).

У зв'язку з цим виникає необхідність пошуку і розробки нових засобів діагностики і лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до наукової програми роботи кафедри дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету за темою: “Діагностика і лікування природжених вад розвитку сечової системи у дітей” (шифр теми НДР - ІН 14.01.09.01.; державний реєстраційний номер – 01.01.U 003307. (відповідь від 13.03.01 р.); УДК 616.6-007-053.2-07-089).

Мета дослідження. Поліпшення діагностики і результатів хірургічного лікування дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки.

Задачі дослідження:

1. Визначити частоту та основну причину гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей.

2. Оцінити результати загальноприйнятих методів діагностики і лікування дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки.

3. Обгрунтувати і впровадити нову методику УЗД у діагностику гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей.

4. Обгрунтувати і впровадити комп'ютерну ренангіографію у діагностику гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей.

5. Розробити і впровадити новий метод оперативного лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей - дистальний широкий пієлоуретероанастомоз.

Об'єкт дослідження. Гідронефроз підковоподібної нирки у дітей.

Предмет дослідження. Діагностика і хірургічне лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей.

Методи дослідження. У діагностиці гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей використовувалися: анамнестичні дані, результати об'єктивного обстеження, клініко-лабораторні і біохімічні дослідження - для визначення особливостей клінічної картини гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей; ретгеноурологічні, ультразвукові, радіоізотопні методи дослідження - для визначення ступеня гідронефротичної трансформації, показань до хірургічного лікування, у тому числі для визначення виду оперативного втручання, а також для з'ясування функціонального стану гідронефротично зміненої підковоподібної нирки; уродинамічні - для визначення стану уродинаміки нижніх сечових шляхів при гідронефрозі підковоподібної нирки у дітей; ангіографічні - для визначення стану ангіоархітектоніки підковоподібної нирки, для з'ясування функціонального стану гідронефротично зміненої підковоподібної нирки у дітей, у тому числі її окремих сегментів, а також для визначення показань до того чи іншого виду оперативного втручання; морфогістологічні методи дослідження - для підтвердження діагнозу при гідронефрозі підковоподібної нирки у дітей, а також для визначення морфо-функціонального стану різноманітних сегментів гідронефротично зміненої підковоподібної нирки; статистичний аналіз – для визначення достовірності отриманих результатів дослідження .

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено нову методику і ознаки ультразвукової діагностики гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей.

Вперше у діагностику гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей упроваджена комп'ютерна ренангіографія.

Розроблено нову органозберігаючу операцію при гідронефрозі підковоподібної нирки у дітей - дистальний широкий пієлоуретероанастомоз.

Розроблена методика ультразвукового дослідження при гідронефрозі підковоподібної нирки і комп'ютерна ренангіографія об’єктивізують та істотно підвищують ефективність діагностики гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей.

Розроблений у клініці дистальний широкий пієлоуретероанастомоз істотно спрощує оперативне втручання, знижує рівень ускладнень і збільшує кількість позитивних результатів.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження дозволило розробити патогенетично обгрунтовані показання до хірургічного лікування дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки, упровадити нові методики діагностики й оперативного лікування гідронефрозу підковоподібної нирки, підвищити ефективність і достовірність діагностичних методів, збільшити кількість позитивних результатів лікування і знизити число органовиносних операцій - гемінефректомій.

Запропоновані методи діагностики і хірургічного лікування дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки впроваджені і застосовуються у Запорізькій 5-й дитячій клінічній лікарні, Запорізькій обласній дитячій клінічній лікарні, Дніпропетровській обласній дитячій клінічній лікарні, Харківській обласній дитячій клінічній лікарні. Основні положення і висновки, сформульовані у дисертації, використовуються у навчальному процесі кафедри дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Визначення мети і задач дослідження, програми клінічних досліджень, формулювання й обгрунтування висновків і практичних рекомендацій, проведення літературного та патентно-інформаційного пошуку. Проведення первинного обстеження та післяопераційного лікування у 70% хворих, контрольного обстеження - в усіх дітей. Розробка засобу ультразвукової діагностики підковоподібної нирки. Розробка засобу оперативного лікування гідронефрозу підковоподібної у дітей - разом із професором Соловйовим А.Є. Здобувач самостійно написав і опублікував наукові статті (співавтори - А.Є. Соловйов, В.Я. Барухович, Е.М. Дьоміна, А.М. Шалтаф), а також виступав із доповідями на наукових конференціях. Автор оперував і брав участь у 50% операцій у дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень докладені на науково-практичній конференції дитячих хірургів України “Актуальнi питання дитячої хiрургiї”, 16-17 травня 1996 р., м. Запоріжжя; на науково-практичній конференції дитячих хірургів-урологів України “Обструктивні уропатії у дітей”, 29-30 червня 1999 р., м. Запоріжжя; на Міжобласній конференції членів Асоціації урологів України разом з Асоціацією урологів Дніпропетровської області “Актуальні питання урології ”, 6 жовтня 2000 р., м. Запоріжжя.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 11 друкарських робіт (6 - у фахових виданнях), з них отримано 2 патенти України.

Структура дисертації. Матеріал дисертаційної роботи викладено на 197 сторінках машинопису. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури (розділ 1), 3 розділів власних досліджень (розділи 2-4), закінчення (аналіз і узагальнення результатів дослідження – розділ 5), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст ілюстровано 30 таблицями, 41 рисунками. Список використаних джерел містить 338 джерел, з них 142 – авторів країн СНД та 196 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. З метою поліпшення діагностики і результатів лікування дітей із гідронефрозом підковоподібних нирок нами з 1988 по 2001 рік проведені комплексне обстеження і лікування 60 дітей із підковоподібною ниркою. Гідронефроз підковоподібної нирки виявлений у 21 дитини (35 %) у віці від 6 місяців до 15 років (28 ниркових одиниць). За ниркову одиницю прийнята половина підковоподібної нирки. Найбільш часто гідронефроз підковоподібної нирки виявлявся у віці від 7 до 15 років (62,0%), що говорить про пізню діагностику. Хлопчиків було 8, дівчинок - 13.

Однобічне ураження мало місце у 14 хворих, двобічне - у 7. Гідронефроз підковоподібної нирки 1 ступеня виявлений у 4 дітей, 2 ступеня - у 3, 3 ступеня - у 13, 4 ступеня - у 3 дітей.

Обстеження включало аналіз анамнестичних даних і даних об'єктивного дослідження, клініко-лабораторні дослідження, ультразвукове сканування, екскреторну урографію і мікційну цистоуретрографію, ниркову ангіографію, комп'ютерну ренангіографію, радіоізотопну ренографію і сканування нирок, урофлоуметрію, морфогістологічне дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення. Частота гідронефрозу підковоподібної нирки серед хворих дитячого урологічного стаціонару склала 0,4%, а серед дітей з природженим гідронефрозом – 8,1%.

Гідронефроз підковоподібної нирки у більшості випадків мав малосимптомний перебіг, а у 12 дітей захворювання виявлене випадково. Найбільш частим клінічним проявом був сечовий синдром (100%). Частіше усього визначалася лейкоцитурія, гематурія мала місце у 47,6% випадків, протеїнурія - у 19,1%. Наступним за частотою клінічним проявом був больовий синдром (81%). Частіше усього біль локалізувався у животі і поперековій ділянці. Третім за частотою клінічним проявом був синдром пухлини, що пальпується (76,2%). Як правило, відзначалася малоболісна і щільна абдомінальна маса довгастої форми, розташована біля пупка. Розлади акта сечовипускання виявлені у 12 дітей (57,1%). Симптомокомплекс за типом синдрому Мартинова-Rovsing (синдром перешийка) мав місце у 4 дітей.

В усіх дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки були ознаки пієлонефриту, у 2 виявлений нефролітіаз. МСР діагностований у 2 дітей, подвоєння гідронефротично зміненої підковоподібної нирки - у 3. Закриті травматичні ушкодження гідронефротично змінених підковоподібних нирок мали місце у 3 дітей.

Асоційовані з гідронефрозом підковоподібної нирки аномалії виявлені у 19 випадках. Кількість аномалій на одного хворого склала 1,9. Малі аномалії розвитку (стигми дизембріогенезу) виявлені в усіх дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки.

У дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки виявлено такі причини гідронефротичної трансформації: високе відходження сечовода - 19 ниркових одиниць (67,9%), стеноз пієлоуретерального сегмента - 8 ниркових одиниць (28,6%), додаткова судина - 1 ниркова одиниця (3,5%). Ще у 2 дітей мали місце позаміхурова (піхвова) ектопія вічка сечовода та МСР IV ст. Ці 2 дітей у основну групу хворих із гідронефрозом підковоподібної нирки не включалися.

Ультразвукова діагностика гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей складається із діагностики гідронефротичної трансформації і діагностики власне аномалії.

Аналіз 73 історій хвороби дітей із підковоподібною ниркою показав, що до 1997 року достовірність ультразвукової діагностики при даній ваді складала 10-15%. У зв'язку з цим однією з наших цілей явилася розробка спеціальної методики ультразвукової діагностики підковоподібної нирки, що одночасно є і методикою діагностики гідронефрозу.

Методика ультразвукового сканування:

1) провадилося дворазово - із максимально заповненим сечовим міхуром і через 3-5 хвилин після сечовипускання;

2) робилося у положеннях: а) лежачи на спині досліджувалися права нирка і пієлоуретеральний сегмент, а також сечовий міхур і дистальні відділи сечоводів; б) лежачи на боці досліджувалися нирки і початкові відділи сечоводів по аксилярних лініях; в) лежачи на животі досліджувалися нирки і початкові відділи сечоводів по паравертебральних, лопаткових і задніх аксилярних лініях шляхом проведення подовжніх, поперечних і косих зрізів; г) стоячи досліджувалися положення і зміщуваність нирок за допомогою лінійного датчика частотою 3,5 МГц; д) лежачи на животі або на спині шляхом обертання датчика визначалися наявність аномалії ротації, напрямок обертання і кут незавершеного повороту; е) лежачи на животі або на спині з використанням секторальних і лінійного датчиків, що встановлювалися на межі з реберною дугою або декілька вище її у проміжках між середньоключичними і передніми аксилярними або у зоні між лопатковими і задніми аксилярними лініями. При цьому лінійний і секторальні датчики повільно оберталися як за годинниковою стрілкою, так і проти неї у 3-х площинах до визначення точки найкращої візуалізації, що ми звичайно знаходили під кутом приблизно 60 градусів стосовно горизонтальної площини тіла - досліджувався перешийок;

3) провадився аналіз ехограм: а) об'єктивний - визначалися розміри, форма, положення, зміщуваність, товщина паренхіми нирок, об’єм чашечко-мискового комплексу, діаметр мисок, сечоводів, об’єм сечового міхура; б) суб'єктивний - визначалися ехогеність, структура як паренхіми нирок, так і чашечко-мискового комплексу, а також стан стінок сечового міхура; в) визначалися, оцінювалися і підсумовувалися ультразвукові діагностичні ознаки підковоподібної нирки із висновком про достовірну суму ознак і необхідність подальшого обстеження.

Нами розроблені такі ультразвукові діагностичні ознаки підковоподібної нирки: 1) подовженість і деяке потоншення контурів нирки; 2) ембріональна часточковість, нерівність контурів нирки; 3) ознаки дистопії нирки; 4) незавершена ембріональна ротація нирок; 5) пієлектазія; 6) відсутність чіткої межі капсули нирки у ділянці нижнього полюса; 7) візуалізація перешийка; 8) візуалізація чашечко-мискового комплексу протилежної нирки “через” перешийок. Виявлення діагностичної ознаки з одного боку прийнято вважати за 0,5 бала, із двох боків - за 1,0 бал. При сумі балів 6 і більше діагностували підковоподібну нирку. Як найбільш діагностично значущі визначені ознаки за номерами 6,7,8. Ефективність розробленої методики УЗД у діагностиці аномалії склала 88,1%.

При ультразвуковому скануванні у дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки частіше усього визначалися такі ознаки: розширення миски, розширення і деформація чашок, збільшення розмірів ураженої половини нирки, нерівномірне потоншення паренхіми, розширення шийок чашок. Ефективність УЗД у діагностиці гідронефрозу підковоподібної нирки склала більше 90%.

За допомогою УЗД гідронефроз був виявлений у 21 дитини. При цьому необхідно відзначити, що при проведенні УЗД за загальноприйнятою методикою помилки у визначенні ступеня гідронефрозу склали 40%, а при проведенні УЗД за методикою клініки помилки відзначені у 10% випадків.

Наша методика проведення УЗД при підковоподібній нирці відрізняється від загальноприйнятих: 1) додатково виконують сканування з боку спини у проміжках між лопатковими лініями і задніми аксилярними лініями на межі або декілька вище реберної дуги, а сканування з боку передньої черевної стінки проводять у проміжках між середньоключичними і передніми аксилярними лініями на межі або декілька вище реберної дуги; 2) сканування виконують поліпроекційно, точку найкращої візуалізації визначають шляхом обертання датчиків у 3-х площинах; 3) результати оцінюють по 8 ознаках; 4) наявність ознаки з одного боку оцінюють як 0,5 бала, а з двох боків - як 1,0 бал, а при сумі балів 6 і більше діагностують підковоподібну нирку.

Важливе місце у діагностиці гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей належить рентгенологічним методам дослідження. Діагноз аномалії поставлений після екскреторної урографії 13 дітям (62%). Діагноз гідронефрозу підковоподібної нирки був поставлений у 15 дітей (71%). При цьому частіше усього визначалися такі рентгенологічні ознаки: затримка виведення контрастної речовини, розширення миски, зниження щільності і гомогенності нефрограми, збільшення у розмірах половини нирки, заповнення пієлоуретерального сегмента до рівня перешкоди, ділатація та деформація чашок, потоншення паренхіми, РКІ 0,4 і більше, зниження функції нирки, нерівність контурів нирки, зближення елементів збиральної системи нирки, огрубіння форніксів, нерівномірне потоншення паренхіми і нерівномірність контрастування різноманітних ділянок нирки.

Помилки у діагностиці гідронефрозу підковоподібної нирки при проведенні екскреторної урографії мали місце у 6 дітей (29%).

Таким чином, у діагностиці гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей екскреторна урографія, залишаючись одним із основних методів дослідження, дозволила поставити остаточний діагноз у 71% випадків.

Мікційна цистоуретрографія зроблена усім хворим із гідронефрозом підковоподібної нирки. МСР виявлений у 2 дітей.

Ангіографічні дослідження провадилися на ангіографічних комплексах “CGR - Thomson” (USA) і “Philips BV 29” (Germany). Комп'ютерна ренангіографія провадилася за допомогою комп'ютера DG-300 (USA).

Ренангіографія зроблена нами у 13 дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки. В усіх зроблена трансфеморальна аортографія за Seldinger, у 4 із них вона була доповнена селективною нирковою артеріографією із метою деталізації структур аномальної нирки, а у 5 дітей із тією ж ціллю проведена обчислювальна субтракційна артеріографія.

Комп'ютерна ренангіографія проведена 5 дітям із гідронефрозом підковоподібної нирки. Дані комп'ютерної ренангіографії оцінювалися нами по таких параметрах: 1) “час піка”; 2) “час перфузії”; 3) “сумарна характеристика процесів перфузії”; 4) “характеристика інтенсивності процесів перфузії по лініях перетину”; 5) “числова характеристика процесів перфузії”.

Ангіографічні дослідження у дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки дозволили уточнити діагноз у 11 випадках із 13 (85%).

Уродинамічні дослідження на уродинамічному комплексі “Уротест-5” (Росія) проведені в усіх дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки. Провадилися вимір ритму спонтанних сечовипускань і урофлоуметрія. У 5 дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки визначена нейрогенна дисфункція сечового міхура за гіпорефлекторним типом.

Морфологічні дослідження тканини видалених половин підковоподібної нирки показали, що патоморфологічні зміни ниркової паренхіми при термінальному гідронефрозі носять дистрофічно-атрофічний характер із яскравими запальними змінами. При гістологічному дослідженні мисково-сечовідних сегментів відзначені рубцеві зміни не тільки у м'язовому і підслизистому шарі, але й в адвентиції і періуретеральній клітковині. Порушення структури гладком’язових волокон, а також інтрамуральних гангліїв не виявлено, що говорить про переважно вторинні запальні зміни мисково-сечовідного сегмента при гідронефрозі підковоподібної нирки.

Дані проведених досліджень дозволили нам виробити оптимальну тактику лікування дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки.

У лікуванні дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки нами виділено 2 етапи: 1 етап - 1988 - 1995 р.р.; 2 етап - 1996-2001 р.р.

На 1 етапі підготування до оперативного втручання і визначення показань до операції провадилися на основі традиційних методів дослідження. Показання до гемінефректомії і реконструктивно-пластичних операцій ставилися з використанням загальноприйнятих схем лікування.

На 2 етапі у комплекс діагностичного пошуку при гідронефрозі підковоподібної нирки ми включали крім загальноприйнятих методів дослідження УЗД за розробленою нами спеціальною методикою. Провадилася також передопераційна ренангіографія, у тому числі комп'ютерна. Уродинаміка нижніх сечових шляхів підковоподібної нирки вивчалася на уродинамічному комплексі “Уротест-5”.

На 1 етапі (1988 - 1995 р.р.) у клініці знаходилося 10 дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки (11 ниркових одиниць).

Виявлено такі причини гідронефротичної трансформації: стеноз пієлоуретерального сегмента - у 5 дітей (5 ниркових одиниць), високе відходження сечовода - у 4 (4 ниркові одиниці), додаткова судина - у 1 дитини (1 ниркова одиниця). Позаміхурова (піхвова) ектопія вічка сечовода діагностована у 1 дитини (1 ниркова одиниця).

Оперовано 7 дітей (7 ниркових одиниць). При цьому найбільш часто використовувалася операція із резекцією пієлоуретерального сегмента за Anderson-Hynes (5 операцій).

У 4 дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки оперативне втручання за Anderson-Hynes доповнено резекційними методиками: істмотомією (2), резекцією перешийка (1) і резекцією перешийка із частиною нижнього полюса підковоподібної нирки (1). У однієї дитини зроблено антевазальний пієлоуретероанастомоз за Anderson-Hynes без поділу нирки.

Ранні післяопераційні ускладнення (сечові нориці, загострення пієлонефриту, тривала макрогематурія) на 1 етапі лікування відзначені у 3 дітей. Повторних операцій у ранньому післяопераційному періоді не було.

Первинні гемінефректомії на 1 етапі зроблені у 2 дітей. Показанням до гемінефректомії був термінальний гідронефроз із відсутністю функції ураженої половини підковоподібної нирки. У дитини із позаміхуровою ектопією вічка сечовода зроблено гемінефруретеректомію подвоєної верхньої половини підковоподібної нирки.

Результати оперативного лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей без урахування гемінефректомій простежені у катамнезі до 13 років (табл. 1).

Таблиця 1

Віддалені результати оперативного лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей.

Результати оперативного лікування | 1 етап | 2 етап

Добрі | 1 | 8

Задовільні | 2 | 2

Незадовільні | 2 | -

Усього | 5 | 10

Віддалені результати операції Anderson-Hynes були такими: у 1 випадку результат був добрим, у 2 - задовільним.

Незадовільні результати відзначені у 2 дітей - при контрольному обстеженні мав місце рецидив стенозу пієлоуретерального сегмента і повна втрата функції оперованої нирки, у зв'язку з чим їм зроблена вторинна гемінефректомія. Раніше цим дітям провадилася резекція або розсікання перешийка. У післяопераційному періоді у них спостерігалося тривале витікання сечі по страхових дренажах, у результаті чого виник періуретерит і рубцювання пієлоуретерального співустя. Після закриття сечових нориць мали місце загострення хронічного пієлонефриту. Порушений пасаж сечі внаслідок рубцевого періуретериту у оперованій нирці зрештою призвів до повної втрати ниркової функції. Цим ми пояснюємо незадовільні результати оперативного лікування.

Таким чином, на 1 етапі лікування гідронефрозу підковоподібної нирки із 10 дітей оперовано 7. Найбільш часто використовувалася операція Anderson-Hynes (5 операцій). У 4 із них операція за Anderson-Hynes доповнена резекційними методиками. На 1 етапі із 7 оперованих дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки гемінефректомія зроблена у 4 (первинна гемінефректомія - у 2, вторинна гемінефректомія - у 2).

З 1996 по 2001 р.р. (2 етап) у клініці дитячої хірургії знаходилося на лікуванні 11 дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки (17 ниркових одиниць).

Виявлено такі причини гідронефротичної трансформації: високе відходження сечовода - у 8 дітей (14 ниркових одиниць), стеноз пієлоуретерального сегмента - у 3 (3 ниркові одиниці). МСР IV ступеня діагностовано у 1 дитини (1 ниркова одиниця).

На 2 етапі оперативні втручання зроблені 8 дітям із гідронефрозом підковоподібної нирки (11 ниркових одиниць).

З 1996 року нами розроблена і впроваджена у клінічну практику нова реконструктивна органозберігаюча операція при гідронефрозі підковоподібної нирки у дітей - широкий дистальний пієлоуретероанастомоз.

Оперативне втручання здійснюється під загальним знеболюванням. Люмботомним доступом виділяється пієлоуретеральний сегмент і гідронефротична миска. У дистальній частині миски викроюється вікно овальної форми. Потім подовжньо розсікається сечовід у верхній третині і накладається широкий пієлоуретероанастомоз за типом бік у бік у дистальній частині гідронефротичної миски (нижче природного мисково-сечовідного співустя) у нижнього полюса нирки. Існуючий пієлоуретеральний сегмент залишається. Оперативне втручання провадиться під 5 - кратним збільшенням, із використанням мікрохірургічної техніки. Застосовується атравматичний шовний матеріал, що розсмоктується. Збиральна система нирки не дренується. Операційна рана ушивається наглухо.

Розроблена нами операція зроблена у 7 дітей, при цьому у 3 дітей одночасно з двох боків. У дітей, яким була показана одночасна двобічна операція, для зниження травматичності і тривалості оперативного втручання нами використаний черезочеревинний доступ - середньо-серединна лапаротомія. Доступ виявився зручним для проведення пластичних операцій на обох мисках підковоподібної нирки. Страхові дренажі по обидва боки виводилися у поперекових ділянках.

Двом дітям із гідронефрозом однієї половини підковоподібної нирки також виконана розроблена нами операція - широкий дистальний пієлоуретероанастомоз.

Одній дитині із розривом гідронефротично зміненої миски підковоподібної нирки зроблено ушивання миски та накладена пієлостома. Через 6 місяців цій дитині зроблена реконструктивна операція - дистальний широкий пієлоуретероанастомоз. Іншій дитині із двобічним гідронефрозом підковоподібної нирки і травматичним розривом правої половини зроблена первинна гемінефректомія справа, а через 6 місяців накладений широкий дистальний пієлоуретероанастомоз зліва.

Післяопераційні ускладнення як у ранні, так і у віддалені терміни після застосування дистального широкого пієлоуретероанастомозу не відзначені.

Дитині із МСР IV ст. у ліву половину підковоподібної нирки накладена У-подібна уретерокутанеостома, а потім - антирефлюксна операція за Cohen.

Отже, з 11 дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки на 2 етапі прооперовано 8 (12 ниркових одиниць). З них у 3 дітей зроблена запропонована нами нова операція - широкий дистальний пієлоуретероанастомоз одночасно по обидва боки (6 ниркових одиниць). 2 дітям (2 ниркові одиниці) зроблена аналогічна операція з одного боку. Крім того, у 2 дітей із травмою гідронефротично змінених підковоподібних нирок також зроблений широкий дистальний пієлоуретероанастомоз (2 ниркові одиниці).

Таким чином, нова пластична операція - широкий дистальний пієлоуретероанастомоз - зроблена у 7 дітей (10 ниркових одиниць). Первинна гемінефректомія на 2 етапі лікування виконана у 1 дитини у зв'язку із травматичним розривом і повною утратою функції гідронефротично зміненої половини нирки.

У післяопераційному періоді на 2 етапі лікування як ранніх, так і пізніх ускладнень не спостерігалося.

У віддалені терміни (до 6 років) добрі результати оперативного лікування мали місце у 6 дітей, задовільні - у 2 (див. табл. 1).

На 2 етапі лікування усім дітям із гідронефрозом підковоподібної нирки одночасно з оперативною корекцією провадилася комплексна консервативна терапія. Стійкої ремісії пієлонефриту на 2 етапі лікування вдалося досягти у 10 дітей (91%). Загострення хронічного пієлонефриту не відзначені.

При статистичній обробці результатів оперативного лікування на 1 та 2 етапах (за результатами оперативного лікування, а також за гемінефректоміями окремо) використані непараметричні методи статистичного аналізу (за критеріями Уілкоксона, Фішера, хі-квадрат (Пірсона)). При цьому доведено, що різниця між обома групами дітей є достовірною і значущою і, таким чином, підтверджено поліпшення результатів лікування на 2 етапі (із використанням дистального широкого пієлоуретероанастомозу).

Таким чином, раціональна тактика діагностики і хірургічного лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей, застосування запропонованої нами органозберігаючої реконструктивної операції (дистальний широкий пієлоуретероанастомоз), дозволили поліпшити результати лікування при гідронефрозі підковоподібної нирки у дітей і знизити число гемінефректомій.

ВИСНОВКИ

1. Частота гідронефрозу підковоподібної нирки серед хворих дитячого урологічного стаціонару складає 0,4%, а серед усіх дітей із природженим гідронефрозом – 8,1%, серед дітей із підковоподібною ниркою – 35%.

2. Основною причиною гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей є природжена вада пієлоуретерального сегмента. Високе відходження сечовода має місце у 67,9% випадків.

3. Загальноприйняті методи діагностики гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей (екскреторна урографія та УЗД за звичайною методикою) більш ніж у 30% випадків призводять до помилкових діагнозів.

4. Загальноприйняті методи лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей більш ніж у 50% випадків призводять до незадовільних результатів і гемінефректомії.

5. Розроблена у клініці нова методика ультразвукової діагностики підковоподібної нирки та її гідронефрозу дозволяє з точністю до 90% поставити правильний діагноз.

6. Комп'ютерна ренангіографія дозволяє об'єктивно виявляти ступінь зниження функції сегментів підковоподібної нирки.

7. Розроблений у клініці засіб оперативного лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей - дистальний широкий пієлоуретероанастомоз - дозволяє зменшити травматичність оперативного втручання й уникнути незадовільних результатів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Гідронефротично змінені підковоподібні нирки у дітей уражаються різноманітними патологічними процесами у 100% випадків, тому необхідна особлива увага при виявленні цього захворювання аномальних нирок.

2. У комплекс діагностичного пошуку при гідронефрозі підковоподібної нирки у дітей показано включення УЗД за розробленою в клініці новою методикою з оцінкою за спеціальними діагностичними ультразвуковими ознаками.

3. При обстеженні хворих із гідронефрозом підковоподібних нирок у загальноприйнятий комплекс урологічного обстеження необхідно включати комп'ютерну ренангіографію.

4. Дистальний широкий пієлоуретероанастомоз є операцією вибору при гідронефрозі підковоподібної нирки у дітей і травмі гідронефротично змінених підковоподібних нирок.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Щевельов Т.С. Закритi ушкодження гiдронефротично змiнених пiдковоподiбних нирок у дiтей // Урологiя.- 1999.- №2.- С.103-104.

2. Щевельов Т.С., Дьоміна Е.М. Ультразвукова діагностика підковоподібної нирки // Урологія.- 1999.- №4.- С. 41-44.

3. Щевельов Т.С., Шалтаф А.М. Подвоєння пiдковоподiбної нирки у дiтей// Урологiя.- 2000.- № 4.- С. 44-47.

4. Соловьев А.Е., Щевелев Т.С. Способ лечения гидронефроза подковообразной почки у ребенка // Клiнiчна хiрургiя.- 2000.- № 5.- с. 61-62.

5. Патент 23264 Україна, МПК А61 В17/00. Спосiб лiкування гiдронефрозу пiдковоподiбної нирки / А.Є. Солов’йов, Т.С. Щевельов.- № 97052385; заявл. 23.05.97; Опубл. 31.08.98 // Промислова власнiсть.- 1998.-№4, частина I.- С. 3.1.29.

6. Патент 33853А Україна, МПК А61В 8/00. Спосiб дiагностики пiдковоподiбної нирки / Т.С. Щевельов.- № 99042208; заявл. 20.04.99; Опубл. 15.02.2001 // Промислова власнiсть.- 2001.-№1, частина IІ.- С. 1.25.

7. Соловьев А.Е., Барухович В.Я., Копиченко А.М., Щевелев Т.С. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при удвоении верхних мочевых путей у детей // Детская хирургия .- 1998.- №2.- с. 32-36.

8. Соловьев А.Е., Щевелев Т.С. Новое в лечении гидронефроза подковообразной почки у детей // Детская хирургия.- 1999.- № 5.- с. 20-21.

9. Соловьев А.Е., Барухович В.Я., Щевелев Т.С. Закрытые повреждения подковообразной почки у детей // Детская хирургия .- 2000.- № 1.- с. 13-16.

10. Соловьев А.Е., Щевелев Т.С. Тактика лечения гидронефроза подковообразной почки у детей // Детская урология и перспективы ее развития. Материалы научно-практической конференции. Москва, 26-28 октября 1999 г.- М.,1999.- С. 116-117.

11. Соловьев А.Е., Барухович В.Я., Щевелев Т.С. Лечение гидронефроза подковообразных почек у детей // “Актуальные проблемы детской урологии”: Материалы трудов VIII Международного конгресса урологов. МЗ Украины. Харьковская медицинская академия последипломного образования / Под ред. А.С. Переверзева.- Харьков: Факт,2000.- С. 70-73.

АНОТАЦІЯ

Щевельов Т.С. Діагностика і хірургічне лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. – урологія. - Інститут урології АМН України, Київ, 2002.

У дисертації визначені частота та основна причина гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей. Оцінено результати загальноприйнятих методів діагностики і лікування дітей із гідронефрозом підковоподібної нирки. Обгрунтовано і впроваджено нову методику УЗД у діагностику гідронефрозу підковоподібної нирки. Обгрунтовано і впроваджено комп'ютерну ренангіографію у діагностику гідронефрозу підковоподібної нирки. Розроблено і впроваджено новий метод оперативного лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей - дистальний широкий пієлоуретероанастомоз. В роботі доведено, що нові методи діагностики і хірургічного лікування гідронефрозу підковоподібної нирки у дітей дозволили поліпшити результати лікування і знизити число гемінефректомій.

Ключові слова: діти, гідронефроз, підковоподібна нирка, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Щевелев Т. С. Диагностика и хирургическое лечение гидронефроза подковообразной почки у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06.- урология. - Институт урологии АМН Украины, Киев, 2002.

В диссертации определены частота и основная причина гидронефроза подковообразной почки у детей. Проведена оценка результатов общепринятых методов диагностики и лечения детей с гидронефрозом подковообразной почки. Обоснована и внедрена новая методика УЗИ в диагностику гидронефроза подковообразной почки. Обоснована и внедрена компьютерная ренангиография в диагностику гидронефроза подковообразной почки. Разработан и внедрен новый метод оперативного лечения гидронефроза подковообразной почки у детей - дистальный широкий пиелоуретероанастомоз. В работе доказано, что новые методы диагностики и хирургического лечения гидронефроза подковообразной почки у детей позволили улучшить результаты лечения и снизить количество геминефрэктомий.

Ключевые слова: дети, гидронефроз, подковообразная почка, диагностика, лечение.

SUMMARY

Schevelyov T.S. Diagnostics and Surgical Treatment of Hydronephrosis of Horseshoe Kidney in Children. – Manuscript.

Thesis for the scientific degree of a Candidate of Medical Science in specialty 14.01.06. – Urology. - The Institute of Urology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2002.

The dissertation is devoted to elaboration of pathogenetic substantiation and analysis of clinical efficacy of new methods of diagnostics and surgical treatment of hydronephrosis of horseshoe kidney in children.

Hydronephrosis of horseshoe kidney was found in 21 patients among 60 children with horseshoe kidney (35%) being at the departments of Pediatric Surgery and Urology during the period of 1988-2001 (28 renal units). More frequently the hydronephrosis of horseshoe kidney was found at the age from 7 to 15 (62,0%) that says about a late diagnostics. There were 8 boys and 13 girls there.

Unilateral lesion was in 14 patients, bilateral – in 7. Hydronephrosis of horseshoe kidney of the 1 degree was found in 4 children, the 2 degree - in 3, the 3 degree - in 13, the 4 degree - in 3 children. Such causes of hydronephrotic transformation were found in children with hydronephrosis of horseshoe kidney: high insertion of ureter - 19 renal units (67,9%), stenosis of pelviureteric junction - 8 renal units (28,6%), aberrant vessel - 1 renal unit (3,5%). For renal unit we take a half of a horseshoe kidney.

In the complex of diagnostic search at the hydronephrosis of horseshoe kidney we use exept of radiologic and angiographic methods diagnostic ultrasound of horseshoe kidney according to our special method and computer-based renangiography.

The special method of diagnostic ultrasound of horseshoe kidney and the diagnostic system of this anomaly with using of some diagnostic signs (8) are worked out. The research took place in 2 stages: the 1 stage - the working out of ultrasonic diagnostic signs of horseshoe kidney were defined during the investigation of 20 patients with horseshoe kidney at the age of 5 - 15 years old. During the 2 stage of the research diagnostic ultrasound of kidneys and bladder took place with 1190 patients of the urological department, 42 patients of this group had these signs in the sum of 6 and more marks. The determination of the diagnostic sign from one side is taken over 0,5 mark and from both sides - 1,0 mark. The horseshoe kidney is diagnosed by the sum of 6 and more marks. During the 1 and the 2 stages of the research the signs # 6,7,8 were determined as the most diagnostically important. The diagnostic ultrasound of horseshoe kidney with using special worked out method can be compared with excretory urography, computed tomography and renangiography; it’s total efficacy made 90%.

In diagnostics of hydronephrosis of horseshoe kidney we proved and instilled computer-based renangiography in clinical practice. It was argued that computer-based renangiography allows find objectively the degree of the function’s reduction of any segments of horseshoe kidney.

During the period of 1988–2001 we operated 15 children (71,4%) with hydronephrosis of horseshoe kidney (23 operations). We selected 2 stages in the surgical treatment: the 1 stage – 1988–1995; the 2 stage – 1996–2001. During the 1 stage 7 children were operated and 5 Anderson–Hynes operations were performed. Secondary heminephrectomy was made in 2 children because of bad results of surgical treatment. During the 2 stage 8 children were operated and 10 wide distal pyeloureteroanastomoses were performed. We worked out a new plastic operation with hydronephrosis of horseshoe kidney in children - wide distal pyeloureteroanastomosis. Good distant results on the 2 stage with using wide distal pyeloureteroanastomosis were in 8 cases. There were no bad results.

Thus, rational tactics of diagnostіcs and surgical treatment of hydronephrosis of horseshoe kidney in children and the using of worked out an organ-preserving reconstructive operation - wide distal pyeloureteroanastomosis - made it possible to improve the results of surgical treatment of hydronephrosis of horseshoe kidney in children and to reduce the number of heminephrectomies.

Key words: children, hydronephrosis, horseshoe kidney, diagnostics, treatment.