КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ

ім. С.I. ГЕОРГIЄВСЬКОГО

МIНIСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЧЕБАНЕНКО ЮРIЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.839:616-073.43:616.12-053.2/.6

ФУНКЦIОНАЛЬНИЙ СТАН ВЕГЕТАТИВНОГО РЕГУЛЮВАННЯ I КАРДIОГЕМОДИНАМIКИ У ДIТЕЙ З ВЕГЕТО-СУДИННОЮ ДИСФУНКЦIЄЮ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЕТАПI РЕАБIЛIТАЦIЇ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сiмферополь – 2002

Дисертацiєю є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному унiверситетi iм. С.I. Георгiєвського МОЗ України

Науковий керiвник: | доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний унiверситет iм. С.I. Геогiєвського МОЗ України, завiдувач кафедри педiатрiї та фiзiотерапiї факультету пiслядiпломної освiти

Офiцiйнi опоненти: | доктор медичних наук, професор Бабко Соф’я Олександрiвна, Iнститут педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України, завiдувач вiддiленням функцiональної дiагностики;

доктор медичних наук, професор Iванова Маргарита Василівна, Кримський державний медичний унiверситет iм. С.I. Георгiєвського МОЗ України, завiдувач кафедри шпитальної педiатрiї

Провiдна установа: | Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра педiатрiї № 2

Захист вiдбудеться “ 26 ” лютого 2002 р. о 12 годинi на засiданнi cпецiалiзованої вченоi ради К.52.600.01 при Кримському державному медичному унiверситеті iм. С.I. Георгiєвського (95006, м. Сiмферополь, бул. Ленiна, 5/7).

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Кримського державного медичного унiверситету iм. С.I. Георгiєвського (95006, м. Сiмферополь, бул. Ленiна, 5/7).

Автореферат розiсланий “ 11 ” січня 2002 року.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради О.А. Хренов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Проблема лiкуванння вегето-судинних дисфункцiй (ВСД) у дiтей останнiми роками набула надзвичайно важливого значення у зв’язку з їхньою великою поширенiстю, схильнiстю до циклiчного, тривалого перебiгу, хронiзацiї патологiчного процесу (Вейн О.М., 1998; Морозова В.Г., 1998; Майданник В.Г., 1999; Corti R. et al., 2000). Частота вегето-судинних дисфункцiй серед дитячого населення, за даними рiзних авторiв, коливається вiд 25 до 80%, до того ж у 33,3% вегетативнi порушення, незважаючи на запроваджуване лiкування, зберігаються впродовж багатьох рокiв, а у 17-20% дiтей можуть прогресувати, спричиняючи розвиток тяжких соматичних захворюваннь (Лагутин А.Ю., 1995; Солдаткин Є.В., 1997; Талицка О.Є. і співат., 1999; Hensel H.W. et al., 1992).

Наростання анропогенного забруднення у багатьох регiонах сприяє посиленню екологiчно детермiнованої патологiї, серед якої iстотне мiсце займають вегето-судиннi дисфункцiї (Бердник О.В. і співавт., 1997; Ревич Б.А., 1998; Бiлецька Є.М.,1999; Weitzman M. et al.,1996).

За сучасними уявленнями, важливе мiсце у розвитку вегето-судинних дисфункцiй належить дисрегуляцiї з боку вегетативної нервової системи, порушенню вегетативної регуляцiї та центральної гемодинамiки (Поберская В.А. і співавт., 1990; Мiсюра Л.I., Чухловина М.Л., 1997; Стежка В.А., 1999).

При вiдновлювальному лiкуванннi дiтей з вегето-судинними дисфункцiями широко застосовуються сучаснi медикаментознi препарати, фiзичнi лiкувальнi методи та санаторно-курортна реабiлiтацiя. Водночас у багатьох дiтей пiсля проведеного курсу лiкування зберiгаються залишковi явища, розвивається схильнiсть до тривалого перебiгу, хронiзацii процесу, рецидивування, що сприяє у частини хворих розвитку соматичної патологiї. Тому вироблення сучасних бiльш ефективних лiкувально-реабiлiтацiйних комплексiв для дiтей з вегето-судинними дисфункцiями продовжує залишатися актуальною проблемою медицини (Кармазина І.В., 1998; Шмакова І.П. і співавт., 1999; LampeT.W., 1999). При цьому необхiдно обгрунтованння диференційованних, патогенетично обгрунтованих комплексiв, спрямованих на вiдновлювання основних ланок патогенезу, порушених у дiтей з вегето-судинними дисфункцiями. Вони мають бути спрямованi на вiдновлювання функцiонального стану вегетативної нервової системи, i до того ж, мусять мати мiнiмальну кiлькiсть стороннiх впливiв.

Перспективи рішення проблеми реабілітації дітей з ВСД багато в чому зв'язуються з розширенням немедикаментозних методів корекції. Разом з цим питання диференційованого використання бальнеотерапії та ароматерапії вивчені недостатньо. Комплексне вивчення і порiвняльні оцiнки показникiв вегетативної забезпеченостi та центральної гемодинамiки, а також вплив диференційованої бальнеотерапiї та ароматерапiї у комплексi санаторно- курортного лiкування на цi показники у дiтей з рiзними формами вегето-судинних порушень не проводились. Практично не вивчено стан дiастолiчної функцiї лiвого шлуночка серця на фонi показникiв центральної гемодинамiки та вегетативної регуляцiї, вплив диференційованого лiкування на показники фiзичної працездатностi дiтей з рiзними типами вегето-судинних дисфункцiй. В зв’язку з цим проведення дослiджень у цьому напрямку залишається досить актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною науково-дослiдної роботи кафедри педiатрiї i фiзіотерапiї факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного унiверситету iм. С.I. Георгiєвського на тему “Розробка рекомендацій по курортному лікуванню осіб з ранніми ознаками старіння із районів антропогенного забруднення України”(№ держреєстрацiї 0198U009084).

Мета дослiдження: Дати наукове обґрунтування доцільності використання функціональних методів дослідження для діагностики ВСД і оцінити клінічну ефективність застосування диференційованої бальнеотерапії та ароматерапії в комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей з ВСД.

Завдання дослiдження:

1.Провести комплексне дослідження вегетативного гомеостазу та оцінити його особливості у дітей з різними типами ВСД.

2. Виявити та оцінити особливості центральної гемодинамiки у дітей з різними типами ВСД.

3. Дослідити стан рівня фізичної працездатності у дітей з різними типами ВСД.

4. Дослідити вплив диференційованої бальнеотерапії та ароматерапiї, у комплексному санаторно-курортному лікуванні, на показники вегетативного гомеостазу, центральної гемодинаміки та фізичної працездатності у дітей з різними типами ВСД.

5. Розробити більш ефективний метод санаторно-курортного лікування дітей з ВСД з урахуванням стану організму, включаючого тип ВСД, стан фізичної працездатності і центральної гемодинамiки.

Об’єкт дослiдження. Функціональний стан вегетативного регулювання, кардiо-гемодинамiки та фізичної працездатності у дітей з вегето-судинною дисфункцiєю та оптимiзацiя санаторно-курортного етапу реабілітації.

Предмет дослiдження. Діти з вегето-судинною дисфункцією.

Методи дослiдження. Загальноклінічні, функціональні (кліноортостатична проба, електрокардіографія, кардіоінтервалографія, велоергометрія, ехокардіографія та допплер-ехокардіографія).

Наукова новизна одержаних результатiв.

В роботі вперше виявлено особливості стану гемодинамiки у дітей з ВСД залежно від типу. Вивчено дiастолiчну функцію лівого шлуночка: визначено, що у дітей з симпатикотонiєю зменшується період iзоволюметричного розслаблення і змінюються показники релаксацiї лівого шлуночка, в той же час у дітей з ваготонiєю збільшується час iзоволюметричного розслаблення лівого шлуночка, що можна розцінювати як ранню ознаку порушення релаксацiї мiокарда.

Доведено, що стан гемодинамiчної неоднорідності у дітей з ВСД залежить від типу дисфункції: у дітей з симпатикотонiєю виявлено значну частоту гiперкiнетичного типу гемодинамiки, структура якого дозволяє розцінювати його як передумову гiпертензивних судинних розладів, у дітей з ваготонiєю відзначено домінування гiпокiнетичного типу гемодинамiки, що у 1/3 дітей супроводжувався підвищенням дiастолiчного тиску і загального периферійного опору.

Вперше вивчено фізичну працездатність у дітей з вегето-судинними дисфункцiями, визначено критерії розподілу дітей на групи фізичних можливостей і розроблено рівні навантажень при заняттях у групах ЛФК.

Встановлено, що диференційований підхід до застосування бальнеотерапії та ароматерапiї в комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей з різними типами вегето-судинних дисфункцiй є високо ефективним. Розроблені схеми призначення хвойних та перлинних ванн, а також аерофiтотерапiї з застосуванням ефiрної олiї м’яти та лаванди дозволили підвищити ефективність санаторно-курортного лікування дітей з ВСД.

Практичне значення одержаних результатiв.

Результати дослiдження розширюють та поглиблюють уявлення про особливостi вегетативного регулювання, центральної гемодинміки та фізичної працездатності у дітей з різними типами ВСД.

Встановлено, що обстеження дiтей, хворих на вегето-судиннi дисфункцiї, повинно бути комплексним з застосуванням методiв оцiнки вегетативного гомеостазу (клiноортостатична проба, кардiоiнтервалографiя), центральної гемодинамiки (ехокардiографiя, допплер-ехокардiографiя), а також стану фiзичної працездатностi (велоергометрiя).

Запропонована методика комплексного санаторно-курортного лiкування дiтей з ВСД із застосуванням диференційованої бальнеотерапiї та ароматерапiї дозволила в більшій мірі впливати на ефективність комплексної санаторно-курортної реабілітації, ніж це відбувалося із застосуванням традиційного лікування.

Впровадження резульатів роботи в практику. Результати дослідження та розроблені методи лiкування впровадженi в роботу в дiтячому санаторії “Сонячний “, кліничному санаторії матері і дитини “Примор’я “, санаторії “Таврія“. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії та фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача.

Автором здійснений патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури” і який свідчить про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять приорітетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їх комплексне обстеження, лікування та контроль за його ефективністю. Здійснено також науковий аналіз отриманих результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації, впровадження матеріалів та їхню апробацію. Автор підготував наукові дані до публікації і виступів на конференціях, оформив дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація результатiв дисертацii. Основні положення дисертації повідомлено та обговорено на: I Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999); на міжнародній конференції “Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации“ (Хмельник, 1999); міжнароднійнауково-практичній конференції “Медицинская реабилитация,курортология и физиотерапия”(Ялта, 1999); на 10 з'їзді педіатрів України (Київ, 1999); на III науково-практичній конференції “Сучасні проблеми дитячої кардiоревматологiї“ (Київ, 2000); на науково-практичній конференції “Питання екології“ (Євпаторія, 2000); на міжнародній науково-практичній конференції “Санаторно-курортна реабілітація дітей, постраждалих внаслiдок аварії на ЧАЕС“ (Євпаторія, 2001); засіданнях наукового товариства курортологiв та фiзiотерапевтiв (Євпаторія, 1999, 2000, 2001).

Публікації. Матерiали за темою дисертації викладено у 11 публiкацiях, в тому чеслi 5 робiт в зареєстрованих ВАК України виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацiю викладено на 155 аркушах друкарського тексту, вона мiстить 27 таблиць, 14 рисункiв, огляд літератури, 3 роздiли власних спостережень, обговорення результатів дослідження, висновків i практичних рекомендацій, список використаних джерел. Список використаних джерел мiстить 270 робiт.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiал i методи дослiдження. Було досліджено 210 дітей. Із них з вегето-судинною дисфункцією спостерігалося 180 (86%) дiтей. В склад контрольної групи входило 30 (14%) здорових дітей, що мали нормальні показники вегетативного регулювання, кардiогемодинамiки та рівня фізичної працездатності. Контрольна група була порівняна за статтю і віковому складу з основною групою обстежених. Віковий діапазон дiтей знаходився в межах 11 – 14 років; хлопчиків - 114 (54%), дівчаток – 96 (46%).

Основна група складала 120 (57%) дітей, в ході роботи вона була поділена на три пiдгрупи, залежно від типу вегето-судинноi дисфункції: до неї входило 47 дітей (22%) з ВСД по симпатикотонiчному типу, 56 (27%) з ВСД по ваготонiчному типу та 17 дітей (8%) дітей з ВСД по амфотонiчному типу, дiти цiєї групи пройши комплексний курс реабілітації з застосуванням диференційованої бальнеотерапії та ароматерапiї. Для оцінки ефективності проведеного лікування була досліджена група, що складалася з 60 (28%) дітей з ВСД, яким в комплексному санаторно-курортному лікуванні бальнеотерапія та ароматерапiя не проводилася; з них 19 (9%) – з ВСД по симпатикотонiчному типу, 26 (12%) – з ВСД по ваготонiчному типу і по амфотонiчному типу 15 (7%) дітей (група порівняння).

Дослідження проводилися під час перебуванння дітей в дитячому санаторії “Сонячний”, м. Євпаторія. Тривалість перебування досліджуємих у санаторiї складала 24 дні. Діти для оздоровлення в санаторiї прибули з регіонів з несприятливою екологічною обстановкою України.

Стан вегетативної нервової системи (ВНС) у дiтей з рiзними клiнiчними формами ВСД оцiнювали за допомогою комплексу методiв. Вихiдний вегетативний тонус визначали з використанням таблицi О.М. Вейна (1991). До клінічного обстеження входило вивчення скарг, анамнезу життя та хвороби дитини, спадкоємності, фiзiкальний огляд.

У дітей з ВСД для оцінки функціональних резервів серця використовувалася клiноортостатична проба (КОП), оцінювався функцiональний стан серцево-судинноi системи за даними електрокардiогрфії (ЕКГ), стан вегетативного регулювання за даними кардiоiнтервалографії (КIГ), фізична працездатність і кисневе забезпечення організму за даними велоергометрії (ВЕГ), стан морфофункцiональних показникiв серця та центральної гемодинамiки за даними ехокардiографії (ЕхоКГ) та допплер-ехокардiографії (допплер-ЕхоКГ).

Обстеження дітей з вегето-судинною дисфункцією проводилося в динаміці: на другий день перебування у санаторiї та перед випискою. Діти обстежувалися в першу половину дня, через годину після снiданку, в одній і тій же обстановці.

Лікування дітей з вегето-судинною дисфункцією в умовах санаторiю було комплексним, до нього входило: повноцінне збалансоване харчування, режим дня з денним відпочинком, аерацiя з перших днів перебування в санаторії, аеротерапiя з проведенням прогулянок до моря, малорухомих та рухомих iгр на повітрі. Після періоду “негайної” адаптації (через 3-5 днів) в основному періоді санаторно-курортного лікування діти одержували адекватний лікувально - руховий режим, ЛФК- диференційовано залежно вiд iхнього фiзичного стану, дозовану аеротерапiю залежно від сезону року, в теплі мiсяці (травень–вересень) сонячно–повітряні ванни при ЕЕТ не нижче 190 С по I режиму (від 1 до 4 лікувальних доз) і не нижче 170С по II режиму клiматолiкування (від 1 до 6 лікувальних доз). У лiтньому сезоні року діти одержували також морськi купання по I–II режиму (при температурі води у морi не нижче 22 – 210 С), щоденно. Масаж м'язів комірової зони, на курс 10 процедур. Електрофорез з вiджимом лікувальної сульфiдної грязі на комiрову зону, на курс 10 процедур.

Поряд з комплексним традиційним лікуванням, діти з вегето-судинною дисфункцією отримали курс лікування, диференційовано залежно від типу ВСД, бальнеотерапії та ароматерапiї.

Діти з ВСД по симпатикотонiчному типу отримали курс лікування хвойних ванн за температурою 36–37 0С, тривалістю від 8-10 хв. i поступовим збільшенням до 15 хв., через день, на курс 10 процедур. Аерофiтотерапiя проводилася за допомогою апарату “Фiтар”, з застосовуванням ефірної олії лаванди з розрахунку 0,5–0,7 мг. на 1м3 обсягу приміщення, тривалістю 20 хв., на курс 10 процедур.

Діти з ВСД по ваготонiчному типу отримали курс лікування перлинних ванн та ароматерапiї з застосуваннням ефірної олії м’яти за тiєю ж схемою.

Результати дослiджень заносились у спецiальнi карти. Отриманi данi опрацьовувались методом варiацiйної статистики з пiдрахуванням середніх величин. Статистичне опрацьовування даних виконувалось за допомогою програм Microsoft Excel for Windows 98., Statistica 7,0. Різницю мiж значеннями показникiв вважали достовiрною при р<0,05.

Результати дослiдження та їх обговорення.

Клінічні прояви ВСД у дітей відрізнялися більшою різноманітністю залежно від домінування симпатичного або парасимпатичного відділів ВНС. В структурі скарг обох типів є схожі і відмінні риси, зв'язані, найчастіше, з психоневрологiчною статтю. Дiти з амфотонiєю конкретних скарг не подавали.

Звертає на себе увага, що у всіх дітей з ВСД, незалежно від типу, виявлявся “синдром загальної дезадаптацiї” у вигляді підвищеної знепритомленостi, зниження фізичної активності, підвищення чутливості до зміни погоди, млявостi, зниженої працездатності, зниженої пам'яті, зміни чутливості адренорецепторного апарату судин та серця.

Первинне обстеження дiтей з вегето-судинною дисфункцiєю, до початку лiкуванння, показало що в них зустрічалися як нормальний, так і гiпердiастолiчний і асимпатикотонiчний варіанти КОП.

У дітей з симпатикотонiєю, особливо при підвищенні артеріального тиску переважав гiпердiастолiчний варіант КОП – у 38 (57%) обстежених, при якому відбувається ізольоване підвищення дiастолiчного тиску (ДТ) при незмінному або навіть зниженому систолiчному (СТ), що приводить до зменшення пульсового тиску (ПТ). Це дезадапта-цiйний варіант КОП, що свідчить про недостатнє вегетативне забезпечення, що супроводжується підвищенням загального периферійного опору (ЗПО). У 19 (29%) дітей з симпатикотонiєю відзначався гiперсимпатикотонiчний варіант КОП і у 9 (14%) – нормальний.

У дітей з ваготонiєю переважав асимпатикотонiчний варіант КОП- у 52 (63%) обстежених, що свідчить про недостатню реакцію симпато-адреналової системи, і він частіше зустрічається у дітей зі зниженим артерiальним тиском (АТ). Однак, у частини дітей з гiпотензiєю–у 30(37%) зустрічався гiпердiастолiчний варіант КОП, що свідчить про прихованну гiпертензивну реакцію.

У дітей з амфотонiєю переважала нормальна вегетативна реактивність у 21 (65%) і асимпатикотонiчна у 11 (35%) дослiджених. Таким чином можна вважати, що вегетативне забезпечення у дітей з різними типами ВСД в більшості випадків було недостатнім.

Показники ЕКГ у дітей з ВСД мали деякі відмінні риси стосовно показникiв здорових дітей.

Відзначалися зміни ЧСС у виглядi тахі- і брадикардії, порушення серцевого ритму у виглядi синусової аритмії, передсердних та шлуночкових екстрасистол; реєструвалися блокади ніжок пучка Гiса, WPW -синдром.

У дітей з ВСД по симпатикотонiчному типу на ЕКГ відзначалося збільшення амплітуди зубця Р у II - III відведеннях (3,20,3 хв.), укорочення інтервалу P – Q (0,1180,012 хв.), зсув нижче ізолінії сегмента S–T, комплекс QRS по тривалості достовірних розходжень із групою контролю не мав (0,0820,012 хв.) Виявлена наявність синусової тахікардії– у 48 дітей, передсердних екстрасистол– у 8, шлуночкових екстрасистол– у 5, WPW – синдром– у 6 досліджуваних.

У дітей з ВСД по ваготонiчному типу відзначалося зниження амплітуди зубця Р у II-III відведеннях (1,50,4 мм.), інтервал Р-Q був трохи подовжений (0,1820,015 хв.) стосовно норми, реєструвався зсув сегмента S-T вище ізолінії, розширення комплексу QRS (0,0880,012 с.).

Наявність синусової брадиаритмiї відзначалося в 81 досліджуваного, блокади ніжок пучка Гiса–у 36, передсерднi екстрасистоли - у 7, шлуночковi екстрасистоли– у 3 дітей.

Показники ЕКГ у дітей з амфотонiєю відмінних рис із групою контролю не мали.

Дослідження функціонування ВНС у дітей з ВСД (за даними КIГ) по симпатикотонiчному типу виявило вірогідне збільшення АМо (27,30,55%), IН (83,15,2 ум.од.) та ВР (2,450,52) з одночасним зниженням величини Х (0,220,05 хв.) і Мо (0,560,05 хв.). Вiдмiчені зміни, відображають підсилення симпатичного впливу вегетативної нервової системи, наявності нервового шляху центрального стимулювання. Значне збільшення IН в ортостазi, за рахунок підвищення активності симпатичного і пригнічення парасимпатичного відділу ВНС, свідчить про перевантаження адаптивних можливостей організму і виникнення синдрому дезадаптацiї.

У дітей з ВСД по ваготонiчному типу відзначалося вірогідне (р<0,05) збільшення показників Х (0,390,04 хв.) і Мо (0,920,04 хв.), зниження IН (64,33,2 ум.од.). Збільшення Мо і зменшення АМо (12,20,34%) свідчать про зниження активності симпатичного відділу і збільшення активності парасимпатичного відділу, наявності гуморального шляху центрального регулювання і напруги адаптацiйно-пристосовальних процесів.

У дітей з амфотонiєю IН у спокої не відрізнявся від такого у здорових, але в ортостазi цей показник значно збільшувався. Це вказує на одночасне підвищення активності симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС у дітей цієї групи. Отже, у дітей з амфотонiєю автономний і центральний контури керування знаходяться в стані підвищеного тонусу, значне збільшення IН в ортостазi свідчить про перевантаження адаптивних можливостей організму.

Вегетативна реактивність у дітей з ВСД по симпатикотонiчному типу була наступною: гiперсимпатикотонiчна у 34 (51%), нормальна у 21 (32%) і асимпатикотонiчна у 11 (17%) дiтей.

У дітей з ваготонiєю відзначалася ВР з ознаками гiперсимпатикотонiї у 12 (15%) дослiджених, нормальна вегетативна реактивнiсть у 61 (74%) та асимпатикотонiчна у 9 (11%) дiтей.

При амфотонiї переважаала нормальна реактивність у 23 (73%) дiтей, поряд з гiпер-симпатикотонiчною – у 6 (19%) та асимпатикотонiчною реактивнiстю- у 3 (9%) дослiджених, але у дітей цієї групи відзначалося зниження таких параметрів КIГ як – Х (на 25%), Мо (на 11%), АМо (на 28%) і збільшення IНо (на 22%). Це свідчить, що у дітей з амфотонiєю відзначалася дисфункція ВНС, що виявлялася збільшенням активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділу ВНС, і водночас збільшувалась автономність синусового вузла, що виявлялось зниженням вегетативного показника ритму (ВПР). Збільшення IН і показників вегетативної реактивності в ортостазi свідчать про порушення адаптацiйно-компенсацiйних механізмів регулювання діяльності серця.

За даними ЕхоКГ та допплер-ЕхоКГ, у дітей з ВСД по симпатикотонiчному типу діаметр лiвого шлуночка (ЛШ), лiвого передсердя (ЛП), аорти, дiастолічна товщина мiокарда ЛШ і міжшлункової перегородки (МШП) не мали вірогідних відмінностей з даними здорових дітей. У дітей цієї групи відзначалася тенденція до зниження насосної функції ЛШ по показнику фракцiї викиду (ФВ), що був дещо знижений. Контрактильнiсть мiокарда була помірно зниженою, що відповідало наявності порушення реполяразацiї мiокарда шлуночкiв на ЕКГ. Вірогідне зниження систолічної швидкості кровотоку в аорті також свідчило про зниження скорочувальної функції ЛШ. Індекс Поурцелота в цій групі був менший, ніж у здорових дітей і склав 0,560,03 ум.од., що свідчить про зниження тонусу периферийних судин.

У дітей з ВСД по ваготонiчному типу, так як і у симпатикотоникiв, діаметр ЛШ, ЛП, дiастолiчна товщина мiокарда ЛШ і МШП не мали вірогідних відмінностей зі здоровими дітьми. В цій групі відзначалося збільшення кiнцево-дiастолiчного об’єму ЛШ (КДО), що супроводжувалося зниженням насосної функції ЛШ (ФВ=57,5±0,5%) і дiастолiчної швидкості кровотоку в аорті (0,31±0,02 м/с.). Відзначалося також збільшення індексу Поурцелота (0,720,06 ум.од.), що свідчить про підвищення тонусу периферийних судин.

В групі дітей з амфотонiєю також не було відмінностей структурних показників від даних здорових дітей. Відзначалося зниження систолiчної швидкості кровотоку в аорті (0,820,04 м/с.) і зменшення індексу Пуорцелота (0,580,02 ум.од).

Дослідження дiастолiчної функції ЛШ у дітей з ВСД показало, що при симпатикотонiї зменшується період iзоволюметричного розслаблення (0,550,04 ум.од.) і у ряду дітей (33%) з підвищенням АТ виникає зміна показників релаксацiї і зменшення градієнту тиску між ЛП і ЛШ, що проявляється зниженням швидкостi раннього дiастолiчного наповнення ЛШ (пiка Е), та зменшенням відношення Е/А (менше 1,5). У дітей з ВСД по ваготонiчному типу відзначено збільшення часу iзоволюметричного розслаблення до 0,720,08 ум.од., що розцінюється як рання і найбільш чутлива ознака порушення релаксацiї мiокарда, а також збільшення часу уповільнення і зниження пiка Е у 25% дітей.

У дітей з амфотонiєю виражених порушень дiастолiчної функції ЛШ не відзначено, однак, час iзоволюметричного розслаблення мав тенденцію до зменшення у 39% дiтей.

Таким чином, проведені дослідження показали наявність ранніх ознак порушення дiастолiчної функції ЛШ у значного числа дітей з ВСД та явну залежність цих змін від типу вегето-судинної дисфункції, що можна розцінювати як адаптивну перебудову центральної гемодинамiки для кращого кровозабезпечення організму.

В наших спостереженнях у дітей контрольної групи відзначався сильний кореляцiйний зв'язок УI і СI з ЗПО незалежно від типу гемодинамiки (r= 0,90 та r= 0,93). Кореляцiйний зв'язок між центральною і периферийною гемодинамiками у дітей з ВСД був менш значний, причому найбільш слабка залежність спостерігалася у дітей з симпатикотонiєю (r= 0,61, r= 0,79), при ваготонiї (r= 0,65, r= 0,79) і при амфотонiї (r= 0,75, r= 0,84).

За даними велоергометрiї, статєві відмінності фiзичної прцездатностi (ФП) і макси-мального споживання кисню (МСК) відзначалися тільки у віці 13–14 років у вигляді не-вірогідного збільшення цих показників у хлопчиків.

Застосуванння в якості субмаксимального навантаження трикрокової ергометричної проби з використанням діаграми, запропонованої С.О.Бабко, М.М.Фiлiпповим (1985), дозволило визначити не тільки максимальне споживання кисню, але й максимальний кисневий пульс (МКП), кисневу вартість роботи, кількісну працездатність за тестом PWC170 та максимальну фізичну працездатність.

Нами відзначена гетерогенність гемодинамiчних реакцій на фізичне навантаження. Зіставивши гемодинамiчнi реакції з типами ВСД ми отримали наступні дані: у дітей з ВСД по симпатикотонiчному типу зустрічалася нормодинамiчна - у 11%, гiпердинамiчна - у 64%, та гiподинамiчна реакції - у 25% випадків.

При ваготонiї: нормодинамiчна реакція відзначена у 18%, гiпердинамiчна- у 44% та гiподинамiчна- у 38% випадків; при амфотонiї – 33%, 54% та 13% відповідно. У здорових дітей нормодинамiчна реакція відзначена у 64%, а гiпердинамiчна - у 36% випадків.

Для призначення відповідного режиму рухової активності ми поділили дітей на окремі функціональні класи. Дiти були поділені на групи залежно вiд їх фiзичних можливостей. В цi групи ввiйшли дiти з рiзними типами кровообiгу та вегето-судинної дисфункцiї.

Заняття ЛФК проводилися диференційовано у дітей I групи- з рівнем навантаження 60-75% належного МСК, II групи - 50-59% НМСК, III – 40-49% НМСК.

Внаслiдок проведеного лiкування з застосуванням диференційованої бальнеотерапiї та ароматерапiї, в комплексній санаторно-курортній реабiлiтацiї дiтей з ВСД, ми отримали результати, що свiдчать про високу ефективнiсть впливу даного методу на дослiдженi показники вегетативного регулявання, центральної гемодинамiки та фізичної працездатностi.

У дітей з ВСД по симпатикотонiчному типу, що одержували в комплексі лікування хвойнi ванни, аерофiтотерапiю з ефірною олiєю лаванди, диференційовані фізичні навантаження, через 7-10 днів від початку лікування зменшилися головний бiль, бiль в дiлянцi серця, нормалізувався АТ. До кінця перебування в санаторії у дітей цієї групи зникли вегетативні пароксизми, нормалiзувалась моторика кишечника. В той час як у дітей групи порівняння, що не одержували в комплексі лікування диференційовано бальнеотерапію та ароматерапiю, позитивна динаміка спостерігалася значно довше – до 16-18 дня перебування в санаторії, а у частини дітей і до кінця лікування зберігалася підвищена знепритомленiсть, кардiалгiї. Аналогічна картина спостерігалася й у дітей з ВСД по ваготонiчному і амфотонiчному типам. У дітей, що одержували в лікувальному комплексі перлиннi ванни, ароматерапiю з застосуванням ефірної олiї м’яти, диферен-ційовані заняття в групах ЛФК, ознаки клінічного покращення відзначалися на 10-12 день лiкування. Зменшилися головний бiль, запаморочення, дiспептичнi розлади, кардiалгiї, зменшилося число раніше виявлених суправентрикулярних та шлуночкових екстрасистол. В той час як у дітей, що не отримували в комплексі лікування диференційованої бальнеотерапії та ароматерапiї (група порiвняння), покращення вiдмiчено тільки наприкінцi перебування в санаторії.

Позитивний ефект застосовуваного лікувального комплексу виявлявся сприятливими перебудовами вегетативного регулювання серцевої діяльності: зменшувалася активність симпатичного тонуса, формувалася відносна рівновага відділів ВНС при ваготонiї і виникала відносна тривалість при амфотонiї.

Проведене лікування виявило позитивний вплив на вегетативне забезпечення, що виявилося в значному зменшенні гiпердiастолiчних варіантів КОП у дітей з симпатикотонiєю (28% в основнiй групі та 9% в групі порiвняння) та асимпатикотонiчного варіанту у дітей з ваготонiєю (18% та 7% відповідно).

За даними ЕКГ, у дітей з симпатикотонiєю відзначалося: зменшення частоти пульсу до 76,22,2 уд.в.хв., зниження амплітуди зубця Р у II-III відведеннях до 2,60,2 мм., розширення інтервалу P-Q до 0,135+0,012 хв., відзначена тенденція до стабілізації на ізолінії сегмента ST, з боку комплексу QRS достовірних змін не виявлено.

Число раніше виявлених передсердних екстрасистол знизилося до- 5, частота зустрі-чаємості шлуночкових екстрасистол зменшилася до 2 випадків, ЕКГ- прояви WPW – синдрому залишилися колишніми– у 6 досліджуваних.

У дітей з ваготонiєю відзначалася наступна картина: амплітуда зубця Р у II-III відве-деннях підвищилася до 1,80,2 мм., інтервал Р-Q зменшився до 0,1690,015 хв., відзначена тенденція до зниження сегменту ST до ізолінії, зменшення тривалості комплексу QRS до 0,0860,012 хв., підвищення частоти серцевих скорочень до 68,22,8 уд.в хв. Наявність блокад ніжок пучка Гiса реєструвалося у 36 досліджуваних, зменшилася кількість виникнення передсердних екстрасистол– у 7 та шлуночкової– у 1, а так само синусової брадиаритмiї – у 14 досліджуваних.

Показники ЕКГ дітей з ВСД основної групи достовірних розходжень з показниками дітей групи порівняння не мали, але позитивна динаміка в першому випадку була більш виражена.

Показники ЕКГ у дітей з амфотонiєю після лікування, стосовно вихідних, істотно не змінилися.

За даним КIГ, у дітей з ВСД по симпатикотонiчному типу, відзначалася позитивна динаміка з боку показників вегетативного регулюванння: знизилися показники АМо до 21,20,05%, ВПР до 8,10,6, ПАПР до 21,60,5, IН до 76,23,4 ум.од., IНо–136,914,1 ум.од., ВР–1,800,21; з одночасним підвищенням величин Х до 0,270,04 хв., та Мо – 0,710,05 хв.

У дітей з ваготонiчним типом ВСД відзначена тенденція до зниження Х до 0,350,05 хв., та Мо – 0,780,04 хв., з одночасним збільшенням показників АМо до 17,10,05 %., IН–70,22,6 ум.од. та IНо– 91,715,3 ум.од., ВР– 1,310,32, по відношенню до вихідних даних.

Для оцінки ефективності проведеного лікуванння було проведене порівняння показників КIГ основної групи досліджуємих з групою порівняння.

В ході роботи були отримані наступні результати: у дітей з ВСД по симпатикотонiчному типу (група порівняння) показник Х склав– 0,240,05 хв., Мо– 0,690,04 хв., АМо– 23,10,4 %, ВПР– 10,30,4, ПАПР– 22,10,4, IН– 78,42,9 ум.од., IНо– 154,412,5 ум.од., ВР– 1,970,25. У дітей з ВСД по ваготонiчному типу дослiдженi показники були наступ-ними: Х– 0,370,05 хв., Мо– 0,860,05 хв., АМо– 15,20,04 %, ВПР–5,50,3, ПАПР–17,6 0,5, IН–66,82,5 ум.од., IНо– 83,513,4 ум.од., ВР– 1,250,22.

Проведений аналіз одержаних даних дозволив нам судити про більш високу ефективність впливу запропонованого засобу лікування на показники вегетативного регулювання, по відношенню до даних, одержаних в ході дослідження дітей групи порівняння.

Як результат покращення вегетативного регулювання серцевої діяльності розцінювалося зменшення гiперсимпатикотонiчних реакцій у дітей основної групи при симпатикотонiї до 20% і асимпатикотонiчних до 8%, при ваготонiї до 6,5% та до 4,8% відповідно. У дітей групи порівняння позитивна динаміка була менш висловлена (8-10%).

Проведене лікування виявило також сприятливий вплив на морфофункцiональнi показники серця. У симпатикотоникiв була відзначена значна позитивна динаміка: знизилися показники КДО до 87,53,8 мл., КСО-31,23,5 мл., УО–56,32,2 мл., ХО–4,560,5 л.,ФВ–64,30,5 %, FS–36,90,8 %, ЧСС–81,03,2 уд.в хв., V2– 0,330,03 м/с., зросли показники УI до 47,11,8 мл/м2, СI– 3,780,12 л/м/м2., V1– 0,880,02 м/с., Індекс Поурцелота– 0,620,03 ум.од.

З боку показників дiастолiчної функції серця також була відзначена позитивна динаміка: знизилися показники КДР ЛШ до 47,20,5 мм., Е– 0,710,05 cм.хв.-1, А– 0,390,02 cм.хв.-1, зріс показник IVRT до 0,600,08 ум.од. 10-2.

У ваготоникiв спостерігалася наступна картина: знизилися показники КДО до 88,6 3,1 мл., КСО– 34,12,8 мл., Індекс Поурцелота– 0,600,02 ум.од., зросли УО до 54,51,5 мл., ХО– 4,030,3 л., ФВ– 61,51,4 %, FS–35,90,2 %, УI–46,91,5 мл/м2, СI–3,620,5 л/м/м2., ЧСС– 74,02,2 уд.в хв., V1– 0,860,05 м/с., V2– 0,340,04 м/с.

Динаміка показників дiастолiчної функції була наступною: зросли показники КДР ЛШ до 44,3+0,2 мм., Е– 0,65+0,02 cм. с-1, А– 0,36+0,02 cм.с-1, зменшився показник IVRT до 0,68+0,02 ум.од. 10-2.

У дітей з ВСД по симпатикотонiчному типу (групи порівняння) позитивні зрушення були менш виражені і мали тільки тенденцію до нормалізації.

В групі досліджуємих з симпатикотонiєю зменшилася кількість дітей з гiперкiнетичним типом гемодинамiки з 45% до 28%, а у дітей з ваготонiєю з 12% до 5%, з переходом його в нормокiнетичний. В групі порівняння ці параметри практично не змінилися.

Гiпокинетинчий тип гемодинамiки залишався стабільним в обох групах і дещо зменьшувався в основній групі: до 15% у дітей з симпатикотонiєю і до 35% у дітей з ваготонiєю (рис.1).

До лiкування Пiсля лiкування

Рис.1. Стан центральної гемодинамiки у дiтей з ВСД.

Одержані дані свідчать про те, що гiпокiнетичний тип гемодинамiки є прогностично більш несприятливим, і тільки включення в лікувальний комплекс диференційованої бальнеотерапiї та ароматерапiї дозволило не тільки зменшити частоту цього типу, але й покращити значення його складових. Так, питомий периферичний опiр (ППО) в основній групі при гiперкiнетичному типу гемодинамiки збільшився з 13,70,17 до 18,20,7, а в групі порівняння з 14,20,12 до 15,40,61. При гiпокiнетичному типу кровообігу динаміка ППО була такою: в основній групі вiн зменшився з 29,42,22 до 22,21,66, а в групі порівняння з 29,83,2 до 27,31,54.

Проведені лікувальні заходи з диференційованими комплексами бальнеотерапiї та ароматерапiї і заняттями ЛФК по запропонованим режимам привели до збільшення групи дітей з гарними фізичними можливостями з 27% до 45%, групи дітей із задовільними фізичними можливостями з 32% до 48% і тільки у 7% дітей збереглися знижені фізичні можливості (рис.2). У дітей групи порівняння позитивна динаміка була значно менш виражена: група дітей з гарними фізичними можливостями – 31%, із задовільними фізичними можливостями – 39% та у 30% дітей збереглися знижені фізичні можливості.

На підставі наведених вище даних, проведені методики дослідження свідчать про високу ефективність застосування диференційованої бальнеотерапії та ароматерапiї в комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей з різними типами ВСД.

Отже, санаторно – курортне лікування з застосуванням запропонованого засобу відно-

До лiкування Пiсля лiкування

Рис. 2. Позитивна динамiка фiзичних можливостей у дiтей з ВСД.

ситься до засобів базисної терапiї дітей з ВСД, та є важливим етапом в їх послідовному лікуваннні.

Отриманi данi дозволяють сформулювати ряд висновкiв.

ВИСНОВКИ

У дисертацiї наведено теоретичне та практичне узагальнення, та нове вирiшення наукової проблемы щодо дiагностики та оцiнки ефективностi диференцiйованого лiкування дiтей з рiзними типами вегето-судинних дисфункцiй.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

1. Проведення функціональних методів дослідження у дітей з ВСД (клiноортостатична проба, електрокардiографiя, кардiоiнтервалографiя, велоергометрiя, ехокардiографiя та допплер-ехокардiографiя) на санаторно-курортному етапі реабілітації, доцільно використовувати як об'єктивний критерій у діагностиці типів ВСД та оцінки ефективності проведеного лікування.

2. Показанням до застосування диференційованої бальнеотерапії та ароматерапiї, у комплексному санаторно-курортному лікуванні, є наявність симпатико- чи ваготонiчного типу ВСД.

3.

Для симпатикотоников – хвойні вани з температурою 36-370С, тривалістю від 8-10 хв. і поступовим збільшенням до 15 хв., через день, на курс 10 процедур. Для ваготоников–перлинні вани з температурою 36-370С, тривалістю від 8-10 хв. і поступовим збільшенням до 15 хв., через день, на курс 10 процедур.

4. У якості диференційованої ароматерапiї доцільно використовувати:

Для симпатикотоникiв - аерофiтотерапiю з ефірною олією лаванди з розрахунку 0,5-0,7 мг. на 1м3 приміщення, тривалістю 20 хв, на курс 10 процедур. Для ваготоникiв - аерофiтотерапiю з ефірною олією м'яти з розрахунку 0,5-0,7 мг. на 1м3 приміщення, тривалістю 20 хв, на курс 10 процедур.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАННИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦII

1.Чебаненко Ю.В. Динамика показателей вегетативной регуляции и допплерографии у детей с вегето-сосудистой дистонией в условиях санаторно-курортного лечения. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 1999.- № 2.- С. 24 - 25.

2. Динамика показателей вегетативной регуляции у детей с вегето-сосудистой дисфункцией на этапе курортной реабилитации //Проблемы, достижениея и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крымского медуниверситета им. С.И. Георгиевского.- Т.137, Ч.1.- Симферополь, 2001. - С.162-164. ( в соавт. с Каладзе Н.Н.).

Ососбистий внесок здобувача полягає у клiнiчному пдборi хворих, проведеннi iнструментального обстеження, пiдготовцi статтi до друку.

3.Чебаненко Ю.В. Дифференцированнный подход к комплексной санатоно-курортной реабилитации детей с вегето-сосудистой дисфункцией // Вестник физиотерапии и курортологии .-2001.- № 2.- С. 57-60.

4. Чебаненко Ю.В. Влияние дифференцированнной бальнеотерапии и ароматерапии на показатели физической работоспособности у детей с вегето-сосудистой дисфункцией в условиях Евпаторийского курорта. // Вестник физиотерапии и курортологии .- 2001. -№ 3.- С. 68-71.

5. Реабiлiтацiя дiтей з вегето-судинною дiстонiєю в умовах санаторiю.// Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 2001.- № 5.- С.41- 43.( у спiвавт. з Каладзе Н.Н.).

Ососбистий внесок здобувача полягає у клiнiчному пдборi хворих, проведеннi iнструмен-тального обстеження, пiдготовцi статтi до друку.

6. Чебаненко Ю.В. Изменение показателей гемодинамики под влиянием санаторного лечения по данным эхо- и допплер - эхокардиографии. // Тези I Українского конгресу фахiвцiв з ультразвукової дiагностики. - Київ. - 1999.- С. 57.

7. Чебаненко Ю.В. Изменение показателей кардиогемодинамики у детей с вегетососудистой дистонией под влиянием летнего климатолечения // Матер науч.практ. конф. “Современные проблемы курортологии и медицинской реабилитации“. - Хмельник.- 1999.- С. 137.

8. Чебаненко Ю.В. Влияние бальнеотерапии и ароматерапии на реабилитацию детей с вегето-сосудистой дистонией. // Труды Междунар. науч.-практ. конф. “Медицинская реабилитация, курорто-логия и физиотерапия“.- Ялта .- 1999.- С. 207.

9. Чебаненко Ю.В. Реабiлiтацiя дiтей з вегето-судинною дiстонiєю iз регiонiв з радiо-нуклідним забрудненням в умовах санаторiю. // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя: Працi 10-го з`їзду педiатрів України. -1999.- № 4.-С.87 - 88.

10. Чебаненко Ю.В. Стан кардiогемодинамiки у дiтей з вегето-судинною дiстонiєю за