Міністерство охорони здоров'я України

тернопільська державна медична академія

ім. і.я. горбачевського

Краснослободський Олексій Іванович

УДК 616–089-06-002.3-056.83

Хірургічні гнійно-септичні ускладнення

у хворих на наркоманію

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Гирля Володимир Іванович,

Одеський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри шпитальної хірургії та хірургії стоматологічного факультету

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

Доктор медичних наук, доцент Герич Ігор Дионізійович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, доцент кафедри загальної хірургії.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шпитальної хірургії.

Захист відбудеться 28 листопада 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46000, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46000, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 25 жовтня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Стрімке зростання чисельності хворих на наркоманію останнім часом привертає увагу до деяких медичних і соціальних питань (Динеева Н.Р., 1999). Більше третини серед них становлять жінки репродуктивного віку, а вагітні — близько 1,5 % (Зелінський О.О. та співавт., 1999). Переважання серед пацієнтів цього профілю молодих осіб, швидке розповсюдження ВІЛ-інфікованості (Newell M.L., Thorne C., 1997; Войно-Ясенецкая О.В. и соавт., 2001) і захворюваності на СНІД (Щербинська А.М. та співавт., 2000), зростання кількості та важкості гнійно-септичних ускладнень, як і висока летальність серед хворих даного контингенту, загострюють актуальність цієї проблеми, яка в літературі висвітлена в неповному обсязі (Chiang W., Goldfrank L., 1990; Герич І.Д., 1997; Арсенюк В.В. та співавт., 1999; Зуб В.І., 1999).

У останні роки з'явились роботи, присвячені профілактиці, діагностиці та лікуванню хірургічних гнійно-септичних ускладнень у наркоманів (ХГСУН) (Feldman A.J., Berguer R., 1983; Іващенко В.В., 1995; Герич І.Д., 1997; Зуб В.І., 1999). Залишаються невирішеними питання адекватного вибору знеболювання при наданні їм хірургічної допомоги, які в литературі висвітлені недостатньо (Гусак В.К. та співавт., 1995; Герич І.Д., 1997). Не повністю вирішені організаційні питання надання допомоги цій категорії хворих (Герич І.Д., 1996).

Важкість перебігу хірургічної гнійно-септичної патології у ін'єкційних наркоманів обумовлена низкою чинників, серед яких: хронічна наркотична інтоксикація, наявність численних специфічних тромбофлебітів після довготривалих ін'єкцій наркотичних препаратів кустарного виготовлення з порушенням правил асептики (Герич І.Д. та співавт.,1994), а також вторинного імунодефіциту (Лукачер Н.Г., 1990; Гамалея М.Б. и соавт., 1992).

Однак не розроблено оптимального алгоритму діагностики, оцінки ступеня важкості ендотоксикозу при гнійно-септичній патології у наркоманів. Не розроблено класифікацію методів і алгоритм комплексного лікування гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів.

Ми не виявили у доступній літературі даних про використання у комплексному лікуванні хірургічної гнійно-септичної патології у наркоманів фізичних методів впливу, що є актуальним під час значної ВІЛ-інфікованості пацієнтів цього контингенту (Ващук В.В., Ващук Вс.В., 1998; Павловський М.П. та співавт., 2001). Все вищенаведене потребує пошуку інших підходів до діагностики і лікування ХГСУН. Перспективним є використання фізичних методів впливу в комплексному лікуванні хірургічних гнійно-септичних ускладнень у наркоманів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертант приймав участь в виконанні одного із фрагментів досліджень планової держбюджетної комплексної науково-дослідної роботи Одеського державного медичного університету на тему: “Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду і стан основних систем гомеостазу у жінок, які вживають наркотичні препарати” (№ 0197U017437 держреєстрації). Автором проведено дослідження стосовно лікування хірургічних гнійно-септичних та судинних ускладнень у хворих на ін'єкційну наркоманію, що викладено у матеріалах дисертації.

Мета дослідження: покращити якість діагностики і лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень у осіб, що вживають ін'єкційно наркотичні препарати кустарного виготовлення.

Задачі дослідження:

1. Визначити динаміку зростання хірургічних гнійно-септичних ускладнень серед контингенту хворих на наркоманію за матеріалами хірургічного гнійно-септичного відділення МКЛ № 1 м. Одеси і з'ясувати особливості морфологічних змін у них за матеріалами посмертного розтину.

2. Визначити відсоток ВІЛ-інфікованості при гнійно-септичних ускладненнях у ін'єкційних наркоманів, які перебували на лікуванні в хірургічному гнійно-септичному відділенні МКЛ № 1.

3. Розробити оптимальний діагностичний алгоритм хірургічних гнійно-септичних ускладнень у наркоманів з оцінкою ступеня важкості інтоксикації.

4. Вивчити мікрофлору ранового видільного, чутливість до антибіотиків при хірургічних гнійно-септичних ускладненнях у наркоманів.

5. Розробити оптимальний комплекс заходів лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів з використанням хірургічних втручань, антибіотиків, ендолімфатичної терапії (ЕЛТ), непрямої лімфотропної терапії (НЛТ) і фізичних методів впливу.

Об'єкт дослідження: наркоманія, пов'язана з ін'єкційним вживанням наркотичних препаратів кустарного виготовлення.

Предмет дослідження: хірургічні гнійно-септичні та судинні ускладнення у наркоманів (СУН), пов'язанні з ін'єкційним введенням наркотиків.

Методи дослідження: в роботі використано ретроспективний аналіз історій хвороб з метою оцінки результатів традиційного лікування хворих на ін'єкційну наркоманію з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями. Для виявлення клінічних особливостей гнійно-септичних і судинних ускладнень у всіх досліджуваних хворих збирали клініко-анамнестичні дані. З метою оцінки ступеня важкості ендотоксикозу проведено лабораторно-біохімічні дослідження, що складалися з вивчення таких тестів ендогенної інтоксикації: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), гематологічний показник інтоксикації (ГПІ), рівень молекул середньої маси (РСМ), малоновий діальдегід (МДА), загальна антиоксидантна активність (ЗАОА) сироватки крові. Бактеріологічні методи досліджень з метою ідентифікації збудників включали мікробіологічне дослідження крові, ранового видільного, тканин. Для раціональної антибактеріальної терапії проведено визначення чутливості мікрофлори до хіміотерапевтичних препаратів за дифузією в агарі на стандартних тест-дисках.

Патоморфологічне дослідження тканин з метою з'ясування особливостей морфологічних змін у наркоманів з гнійно-септичною патологією складалось з макро- і мікроскопії препаратів. Серологічне дослідження крові з метою виявлення інфікування трансмісивними збудниками включало проведення імуноферментного аналізу на ВІЛ, реакції Вассермана, визначення HCV і HBsAg крові. Інструментальний метод дослідження використовували для диференційної діагностики з проведенням ультразвукового дослідження (УЗД), рентгеноскопії і рентгенографії, фістулографії, комп'ютерної томографії у наркоманів з гнійно-септичними та судинними ускладненнями. Для оцінки вірогідності отриманих показників застосовували математичну обробку результатів досліджень з використанням методів варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено шкалу бальної оцінки ступеня важкості ендотоксикозу у хворих на наркоманію з гнійно-септичною патологією. Вперше запропоновано класифікацію методів лікування хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів. Вперше описано клінічні прояви поєднання цукрового діабету з гнійно-септичною патологією у ін'єкційних наркоманів.

Практичне значення одержаних результатів. Основні положення дисертації адаптовані для дослідження в умовах практичної охорони здоров'я. Вперше на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, бактеріологічних та біохімічних показників при хірургічній гнійно-септичній патології у наркоманів розроблено оптимальний алгоритм лікувальних заходів, що включають оперативне втручання з використанням раціональної антибактеріальної терапії (РАТ), ендолімфатичної терапії, непрямої лімфотропної терапії та фізичних методів впливу (внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ВЛОК), магнітолазерна терапія (МЛТ) і фототерапія (ФТ) з використанням лампи Цептер-Біоптрон-ІІ). Вперше запропоновано спосіб лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень у хворих з наркотичною залежністю (раціоналізаторська пропозиція № 2784, 10.11.1998 р.) та спосіб ендолімфатичної терапії гнійно-септичних ускладнень у хворих на наркоманію (раціоналізаторська пропозиція № 2940, 16.06.1999 р.). Застосування оптимального діагностично-лікувального алгоритму дозволило поліпшити результати лікування й зменшити термін перебування в стаціонарі хворих на наркоманію з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями у 1,8 рази, знизило летальність з 11, 6 до 6,3 %. Результати досліджень і методи лікування хірургічної гнійно-септичної патології у ін'єкційних наркоманів з позитивним ефектом впроваджені в практичну діяльність хірургічних відділень міських клінічних лікарень № 1, 2 та поліклініки № 20 м. Одеси. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі шпитальної хірургії і хірургії стоматологічного факультету Одеського державного медичного університету. За матеріалами дослідження отримано 2 посвідчення на раціоналізаторську пропозицію.

Особистий внесок дисертанта. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, визначено діагностичний алгоритм, розроблено класифікацію методів лікування хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів, запропоновано бальну оцінку ступеня важкості ендотоксикозу при цій патології. Проведено клініко-лабораторні, морфологічні та додаткові методи дослідження у 154 хворих. Розроблено універсальні способи комплексного лікування даних ускладнень у сполученні з фізичними методами впливу, ендолімфатичної терапії, непрямої лімфотропної терапії, на які одержано два посвідчення на раціоналізаторські пропозиції. Більшість оперативних втручань, фізіотерапевтичних методів лікування у ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями виконані особисто дисертантом. Викладені в дисертації ідеї, наукові висновки сформульовані самостійно і належать авторові. Особисто здобувачем проведено аналіз, систематизацію і обробку результатів дослідження, написано дисертацію. На основі отриманих даних автором розроблені основні положення дисертації, обгрунтовані наукові висновки і практичні рекомендації. Співавторство інших дослідників у 7 наукових працях, опублікованих за матеріалами дисертації, та 2 рацпропозицій полягало, в основному, у їх консультативно-технічній допомозі та співучасті в діагностико-лікувальному процесі ін'єкційних наркоманів з гнійно-септичними ускладненями, частково — у текстовому викладі одержаних результатів досліджень. У тій частині 7 впроваджень, що стосується наукової новизни, використано фактичний матеріал дисертаційної роботи автора.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дослідження оприлюднені на VII конгресі міжнародної федерації Українських лікарських товариств (Київ-Ужгород, 1998); ІІ конгресі хірургів України (Київ-Донецьк, 1998); науково-практичній і навчально-методичній конференції кафедр загальної хірургії медвузів України ІІІ-IV рівнів акредитації, присвяченій 100-річчю Одеського державного медичного університету і 95-річчю кафедри загальної хірургії (Одеса, 1998); науково-практичній конференції “Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии”, присвяченій 100-річчю міської клінічної лікарні № 2 і 75-річчю кафедри хірургії і проктології ХМАПО (Харків, 2000); засіданні Одеського обласного наукового товариства хірургів (1998); науково-практичній конференції “Сучасні можливості лікування ВІЛ-інфекції, СНІДу та опортуністичних інфекцій” (Київ, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фізіотерапія в хірургії” (Чернівці, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічної ендокринології” (Одеса, 2001); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 5 — у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 – у збірниках наукових праць, матеріалах і тезах конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 189 сторінках, складається зі вступу, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатків, ілюстрована 5 рисунками і 65 таблицями. Бібліографічний список включає 326 літературних джерел (з них 69 — іноземні). Опис літературних джерел, додатки та ілюстрації займають 54 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. З-поміж 658 наркоманів з хірургічною інфекцією і судинними ускладненнями, які знаходились під нашим спостереженням з 1990 по 2000 р., чоловіків було 472 (71,7 %), жінок — 186 (28,3 %), віком від 16 до 55 років. Серед останніх було 11 жінок із вагітностями в І триместрі, які завершились абортами за медичними показаннями.

За характером патології переважали флегмони й абсцеси м'яких тканин різної локалізації, а також патологія периферичних судин, пов'язана з місцем введення наркотичних препаратів. З сепсисом на лікуванні знаходилось 110 (16,7 %) пацієнтів. Серед небезпечних хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів виявлялись інфіковані хибні аневризми та пульсуючі гематоми магістральних судин кінцівок. У 9 з них виникла гангрена верхньої (2) і нижньої (7) кінцівок.

Поєднання цукрового діабету з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями виявлено нами у 19 наркоманів. У доступній літературі такого поєднання нами не було виявлено.

Ми спостерігали десятиразовий ріст кількості і важкості хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів: від 16 хворих у 1990 р. до 160 — в 2000-му. Це зумовлено стрімким ростом кількості наркоманів у регіоні, які вживають ін'єкційні наркотики саморобного виготовлення без дотримання правил асептики й антисептики.

Поглиблені комплексні клінічні та лабораторні дослідження проведені у 154 пацієнтів, які були розподілені на 3 групи: 64 хворих склали основну групу (ін'єкційні наркомани з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями, у яких нами була розроблена та впроваджена оптимальна тактика хірургічного і медикаментозного лікування з використанням фізичних методів лікування); до першої контрольної групи були залучені 60 ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями, які отримували традиційне хірургічне і медикаментозне лікування; другу контрольну групу склали 30 пацієнтів без наркотичної залежності з гнійно-септичними процесами м'яких тканин, яким проводилась традиційна терапія. Для контролю використовували показники 30 донорів, які пройшли клінічне, лабораторне і рентгенологічне обстеження перед взяттям крові в донорському пункті лікарні. За віком хворі основної, 1-ї, 2-ї контрольних груп і донори були порівнювані. Дані ЛІІ, ГПІ, РСМ, МДА і ЗАОА, які досліджувались нами в зразках донорської крові, ми кваліфікували як показники норми.

Серед пацієнтів основної групи переважали особи чоловічої статі молодого працездатного віку — 48 (75 %), жінок було 16 (25 %). Домінуючими були хворі з флегмонами і абсцесами м'яких тканин (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих на ін'єкційну наркоманію

основної групи за характером патології

Характер патології Абсолютна кількість

Абсцес сідниць 11

Флегмона стегна 28

в т.ч. інфікована псевдоаневризма стегнової артерії (5)

Флегмона плеча 16

в т.ч. інфікована псевдоаневризма плечової артерії (3)

Флегмона шиї 5

Флегмона грудної клітки 1

Флеботромбоз кінцівок 3

Загальна кількість хворих 64

Основне захворювання часто супроводжувалось як системними порушеннями — ДВЗ-синдром, ангіогенний сепсис, синдром поліорганної недостатності (ПОН), — так і місцевими ускладненнями, такими як лімфаденіт, інфіковані хибні аневризми артерій. Серед супровідних соматичних захворювань переважали патологічні процеси, зумовлені ін'єкційним вживанням наркотичних препаратів кустарного виготовлення та їх токсичною дією: гепатит, нефрит, цироз печінки, пневмонія. Дослідження включали аналіз анамнестичних і клінічних даних, статистичну обробку результатів загальнолабораторних, біохімічних, серологічних, бактеріологічних, патоморфологічних і інструментальних обстежень. Основну увагу звертали на наявність больового синдрому, а із об'єктивних даних — на стан пульсу, артеріальний тиск, температурну реакцію, діурез, наявність флюктуації під час пальпації тощо. Разом з загальнолабораторними дослідженнями всіх хворих (загальний аналіз крові, цукор крові, загальний аналіз сечі) у більшості пацієнтів визначали час згортання крові за Лі-Уайтом, протромбіновий час за Квіком, загальний білок сироватки крові, тимолову пробу, залишковий азот крові, сечовину, креатинін і сечову кислоту в сироватці крові. Також вивчали активність аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ) в сироватці крові за Райтманом, Френкелем (1957), активність ?-амілази у крові за методом Каравея, визначали рівень білірубіну в сироватці крові за Йєндрашеком у модифікації В.Г. Колб (1976).

Важкість ендотоксикозу, окрім клінічних прояв, оцінювали за такими показниками:

1. Лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я.Я. Кальф-Каліфом (1950).

2. Гематологічний показник інтоксикації за В.С. Васильєвим, В.І. Комар (1983).

3. Рівень молекул середньої маси за Н.І. Габріелян і співавт. (1981).

4. Малоновий діальдегід за методом Р.А. Тімірбулатова, Є.І. Селезньова (1981) у модифікації М.Ф. Тимочко та співавт. (1991).

5. Загальна антиоксидантна активність сироватки крові за методом Р.А. Тімірбулатова, Є.І. Селезньова (1981) у модифікації М.Ф. Тимочко та співавт. (1991).

Серологічне дослідження крові включало реакцію Вассермана, імунологічний аналіз на ВІЛ, визначення HBsAg і HCV-антигенів крові. Бактеріологічні методи дослідження складались з мікробіологічного дослідження крові (53 хворих), бактеріологічного дослідження інтра- і післяопераційного матеріалу (ранове видільне, тканини, ексудат), визначення чутливості мікрофлори до хіміотерапевтичних (антибіотики широкого спектра дії) препаратів за дифузією в агарі на стандартних тест-дисках у 240 хворих.

Патоморфологічне дослідження тканин, взятих під час операції, автопсійного матеріалу включало макро- і мікроскопію препаратів.

З метою оцінки ендотоксикозу ми використовували класифікацію ступенів важкості ендотоксикозу за А.М. Торбинським (1994) у нашій модифікації за бальною шкалою, суть якої полягає в тому, що кожному показнику при легкому ступені важкості ендотоксикозу відповідає 1 бал, при середньому ступені важкості — 2 бали, а при важкому ступені — 3 бали. Легкий ступінь важкості ендотоксикозу коливається в межах від 6 до 10 балів, середній ступінь — від 11 до 20 балів, а важкий ступінь — від 21 до 30 балів.

Статистична обробка результатів досліджень проводилась за методом варіаційної статистики. Вірогідність результатів досліджень обчислювали за допомогою критерію Стьюдента — Фішера (Вальвачев Н.И. и соавт., 1989). Статистична обробка була виконана на персональному комп'ютері Pentium II.

Результати дослідження. Спектр збудників хірургічних гнійно-септичних ускладнень у 240 обстеженних хворих на наркоманію складався із 20 штамів (14 видів) мікроорганізмів 6 різних родин. Серед збудників ХГСУН домінували Staphylococcus aureus (33,8 %) і Staphylooccus epidermidis (13,3 %) (рис. 1). Переважала аеробна мікрофлора (87,9 %) в основному у вигляді монокультури (67 %) та асоціацій мікроорганізмів (23,4 %), тимчасом як анаеробні бактерії виявили тільки в 12,1 % (9,6 % в монокультурі) бактеріологічних досліджень. Серед аеробної мікрофлори домінувала група стафілококів (47,1 %).

Мікробні асоціації у 56 наркоманів з гнійно-септичними ускладненнями складались із 2 видів бактерій або 2 штамів одного виду мікроорганізмів. Анаеробна мікрофлора при хірургічних гнійно-септичних ускладненнях була виявлена як у вигляді монокультури — Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens та Вacteroides fragilis, так і в сполученні бактероїдів і пептострептококів з ентеробактеріями.

У всіх 658 хворих на наркоманію було діагностовано хірургічну гнійно-септичну патологію у сполученні з загальносоматичними, неврологічними та іншими супровідними захворюваннями, а також абстинентним синдромом. Клінічний перебіг хірургічних гнійно-септичних ускладнень у більшості обстежених наркоманів мав особливості. Серед відомих 5 класичних місцевих симптомів запалення у ін'єкційних наркоманів з гнійно-септичними ускладненнями найбільш виразними були: біль під час пальпації (97,5 %), набрякання (94,6 %), порушення функції (72,5 %) відповідної ділянки тіла. Найбільш частою була наявність слідів ін'єкцій в зоні вогнищ гнійної інфекції (99,5 %), тимчасом як місцева гіперемія виявлялась тільки у 21,5 %, гіпертермія — у 42,3 %, флюктуація в зоні гнійної порожнини — у 36,5 % хворих.

У більшості обстежених наркоманів (70 %) гнійно-септичні процеси проявились через 1-3 роки від початку ін'єкційного вживання наркотиків кустарного виготовлення. Тривалість перебігу хірургічних гнійно-септичних ускладнень до надходження в стаціонар становила в середньому (12,0±3,0) діб.

В якості основного захворювання постін'єкційні флегмони різних локалізацій спостерігались у 50,9 % хворих, абсцеси в місцях ін'єкцій наркотиків — у 17,9 % хворих. Частіше вогнища інфекції у наркоманів локалізувались на стегні (44,5 %), менше — у пахвинній ділянці (32,2 %), зрідка — на гомілці (9,1 %), плечі (8,1 %). Це зумовлено перевагою даних ділянок для постійних ін'єкцій наркотиків.

Стаціонарне лікування хворих на наркоманію з хірургічною гнійно-септичною патологією тривало (17,0±5,0) діб. Загальноклінічні дослідження виконували хворим з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями до початку лікування та на 5-ту і 14-ту добу лікування. Ступінь ендогенної інтоксикації визначали у 154 хворих. Серед хворих основної групи легкий ступінь ендотоксикозу (10 балів) відзначено у 14 осіб, середній (18 балів) — у 33 пацієнтів, важкий (30 балів) — у 17 пацієнтів.

У 14 хворих основної групи з легким ступенем ендотоксикозу перебіг клінічної картини був більш сприятливим, наявними були всі 5 ознак запалення: біль під час пальпації, набрякання, порушення функції, місцева гіперемія та гіпертермія. Флюктуація спостерігалась у більшості пацієнтів. Переважали особи у віці від 16 до 25 років з тривалістю ін'єкційного вживання наркотиків від 6 місяців до 3 років. Гнійна інфекція була локалізованою: флегмона плеча — у 9, абсцес сідниць — у 5 хворих. Показники ЛІІ в 3,5 рази (р<0,02), а значення ГПІ у 8 разів (р<0,001) перевищували норму. РСМ збільшувався на 70 % порівняно з даними донорів. Рівень МДА сироватки крові підвищувався в 2,5 рази (р<0,05), ЗАОА знижувалась на 25 %. Це свідчило про важкість інтоксикаційного синдрому. Креатинін крові підвищувався вдвічі. У більшості пацієнтів спостерігалися тахікардія, схильність до гіпотонії, субфебрильна температура.

Серед 33 хворих основної групи із середнім ступенем ендотоксикозу переважали пацієнти віком від 25 до 35 років, з тривалістю ін'єкційного вживання наркотиків від 3 до 10 років. Переважали хворі з флегмонами стегна і пахвинної ділянки (17), абсцесами сідниць (6). Сепсис діагностували у 16 хворих. Перебіг клінічної картини був нетиповим. Часто були відсутніми або прихованими основні ознаки запалення: біль під час пальпації, набрякання і флюктуація у місці ін'єкцій, а також місцева гіперемія і температурна реакція, що значно утруднювало діагностику хірургічних гнійно-септичних ускладнень. Показники ЛІІ вірогідно підвищувались у 7 разів (р1<0,001), а ГПІ — у 19 разів (р1<0,001) проти норми. РСМ вірогідно збільшувався у 2 рази (р1<0,05), показник МДА вірогідно підвищувався в 3,5 рази (р1<0,02), а ЗАОА знижувалась в 1,4 рази. Все це разом з клінікою свідчило про генералізацію інфекції з розвитком сепсису. Рівень креатиніну крові зростав в 4 рази (р1<0,01). У всіх хворих визначались олігурія, тахікардія, гіпотонія.

Важкий ступінь ендотоксикозу, виявлений у 17 пацієнтів основної групи, проявлявся вкрай важким клінічним перебігом з вираженим інтоксикаційним синдромом. Домінували особи віком більше 35 років з тривалістю ін'єкційного вживання наркотиків від 10 до 25 років. Переважали флегмони пахвинної ділянки (10). Ангіогенний сепсис спостерігали у 5 хворих. Показники ЛІІ вірогідно підвищувались у 12 разів (р1<0,001), а ГПІ — у 25 разів (р1<0,001), РСМ — у 3 рази (р1<0,02), МДА – в 3,5 рази (р1<0,02), а рівень ЗАОА знижувався на 47 % порівняно з нормою. Це корелювало з клінікою і свідчило про генералізацію гнійно-септичного процесу та розвиток синдрому ПОН. Креатинінемія збільшувалась у 5 разів (р1<0,01). У всіх хворих спостерігались тахікардія, гіпотонія. Септичний шок розвинувся у 2 пацієнтів.

Виявлено пряму залежність між підвищенням ступеня важкості ендотоксикозу та генералізацією хірургічної інфекції у хворих основної групи. Показники токсичних тестів при генералізації інфекції (у хворих з важким ступенем ендотоксикозу) значно збільшувались порівняно з даними при локалізованій інфекції (у хворих з легким його ступенем): ЛІІ — у 3 рази (р2<0,02), ГПІ – у 3,4 рази (р2<0,02), РСМ — у 2 рази (р2<0,05), показник МДА – в 1,5 рази. Зміни ЗАОА мали протилежну спрямованість — зменшення в 1,5 рази у пацієнтів з важким ступенем ендотоксикозу порівняно з легким його ступенем.

Ми використовували діагностичну пункцію вогнища інфекції при диференційній діагностиці в ургентних умовах у 112 хворих (17 %). З допоміжних методів діагностики використовували УЗД у 38 (5,8 %) хворих, рентгенологічне дослідження — у 52 (7,9 %) хворих, а також комп'ютерну томографію й урографію.

Під час патологоанатомічного дослідження 76 померлих ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями виявили вогнища інфекції: абсцес (12), флегмону (47); сепсис (76) за такими морфологічними ознаками: гіперплазія пульпи і мішечків селезінки, лімфатичних вузлів, метаплазія жовтого кісткового мозку діафіза стегна в червоний, виражена дистрофія міокарда, нирок, жирова дистрофія печінки, застійне повнокрів'я внутрішніх органів, анемія, кахексія, двобічна фіброзно-гнійна пневмонія (12), набряк головного мозку, легенів.

ВІЛ-інфікованість серед ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями нами не спостерігалась до 1994 р. Всього ВІЛ-інфікованість була виявлена за період з 1995 по 2000 рр. у 219 з 566 хворих на наркоманію з гнійно-септичною патологією м'яких тканин, що становило 38,7 %. Серед ВІЛ-інфікованих наркоманів із гнійно-септичними ускладненнями переважали чоловіки — 172 (79 %). Жінок було 47 (21 %). СНІД було виявлено у 18 (8,2 %) серед 219 ВІЛ-інфікованих наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями. Клінічна картина хірургічних гнійно-септичних ускладнень у 192 ВІЛ-інфікованих наркоманів відрізнялась більш важким, стертим і затяжним перебігом і залежала від ступеня ураження імунної системи, наявності вторинного імунодефіциту (Павловський М.П. і співавт., 2001). Хірургічна гнійна інфекція виявляла тенденцію до генералізації гнійно-септичного процесу з виникненням сепсису (у 90 % ВІЛ-інфікованих наркоманів) і здатністю до утворення численних некротичних флегмон м'яких тканин у зоні ін'єкційного уведення наркотиків кустарного виготовлення.

Відомо, що у ВІЛ-інфікованих пацієнтів внутрішньом'язові ін'єкції медичних препаратів частіше здатні спричинювати асептичні некрози м'яких тканин (Ващук В.В., Ващук Вс.В., 1998; Герич І.Д. і співавт., 1999), тому ми не використовували внутрішньом'язові ін'єкції препаратів ВІЛ-інфікованим наркоманам, а користувалися внутрішньовенним або ендолімфатичним шляхом уведення лікарських препаратів (у 19 ВІЛ-інфікованих пацієнтів).

Опортуністичні інфекції були виявлені у 366 (55,6 %) наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями. Переважали гепатит В — у 131 (19,9 %) і гепатит С — у 129 (19,6 %) хворих.

Лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень було комплексне і включало ліквідацію вогнища інфекції, нормалізацію гомеостазу шляхом покращання гемодинаміки, водно-електролітного, кислотно-лужного та білкового балансів, згортальної системи крові, поліпшення реологічних властивостей крові, імунокорекцію і детоксикаційну терапію, а також лікування абстиненції, супровідних захворювань, ретровірусної терапії (при ВІЛ-інфікованості).

У 98 ін'єкційних наркоманів з флебітами, трофічними виразками, тромбоваскулітами у місцях багаторазових введень наркотичних засобів здійснювалося тільки консервативне лікування.

Ми широко використовували у комплексному лікуванні хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів такі фізичні засоби впливу, як ВЛОК, магнітолазерну і фототерапію (за допомогою лампи Цептер-Біоптрон-ІІ).

При фототерапії в комплексному лікуванні у 14 наркоманів з хірургічною гнійно-септичною патологією при легкому ступені ендотоксикозу показники знижувались на 5-ту добу, а рівень ЗАОА підвищувався порівняно з показниками до лікування і зменшувався ступінь ендотоксикозу. На 14-ту добу комплексного лікування спостерігалось значне зменшення ендотоксикозу.

При магнітолазерній терапії в комплексному лікуванні 33 ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями при середньому ступені важкості ендотоксикозу на 14-ту добу вірогідно знижувались його показники, а ЗАОА вірогідно підвищувалась порівняно з показниками до лікування, зменшувався ступінь ендогенної інтоксикації.

При ВЛОК у комплексі хірургічного лікування та раціональної антибіотикотерапії у 13 хворих на наркоманію основної групи при важкому ступені ендотоксикозу на 14-ту добу знижувались показники ЛІІ, ГПІ, РСМ, МДА, а ЗАОА крові, навпаки, зростала порівняно з даними до лікування, зменшувався ступінь ендогенної інтоксикації. При використанні ВЛОК у комплексній терапії клінічні прояви детоксикації зменшувались і зникали на 4-5 діб раніше, ніж при використанні магнітолазерної терапії або фототерапії.

Антимікробна активність фторхінолонів була більш високою, ніж у цефалоспоринів І-ІІІ поколінь (за даними антибіотикограм, виконаних у 240 хворих на наркоманію з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями). Чутливими до цефалоспоринів І-ІІІ поколінь були 85,3 % штамів ентеробактерій, 92,1 % стафілококів, 83,7 % псевдомонад, 89,1 % стрептококів, тимчасом як до цефепіму було виявлено високу чутливість — 98,1 % штамів мікроорганізмів. Антибактеріальний спектр карбапенемів був значно ширшим, ніж у будь-якого іншого антибіотика, які ми вивчали, і складався із всіх клінічно значущих патогенних мікроорганізмів.

Так, до даної групи антибіотиків чутливими були 98,1 % штамів стафілококів, 99,2 % ентеробактерій, 83,2 % псевдомонад і 99,2 % штамів стрептококів. Раціональна антибактеріальна терапія у хворих на наркоманію з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями основної групи виконувалась у вигляді короткочасних курсів (протягом 5 діб) антибіотиків у максимальних добових дозах у до-, інтра- та післяопераційному періодах. При відсутності ефективності протягом 5 діб проводили заміну антибіотиків. Перевагу віддавали цефалоспоринам ІІ-ІІІ поколінь у комбінації з фторхінолонами при легкому та середньому ступенях важкості ендотоксикозу. Ми використовували при важкому ступені ендотоксикозу “препарати резерву” — цефалоспорини ІІІ-ІV покоління в сполученні з фторхінолонами або монотерапію карбапенемами.

У зв'язку з ураженням судинної системи в ін'єкційних наркоманів ми використовували ендолімфатичне уведення лікарських препаратів у 24 і непряму лімфотропну терапію — у 42 наркоманів з хірургічною гнійно-септичною і судинною патологією. Показаннями для ендолімфатичної терапії були: ушкодження периферичних судин, флебіти кінцівок, гнійно-запальні процеси м'яких тканин кінцівок, клінічні прояви ангіогенного сепсису. Показники ендотоксикозу нормалізувалися на 14-ту добу у 20 наркоманів (з 24) з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями, котрі в комплексному лікуванні отримували ендолімфатичну терапію, що мало прямий кореляційний зв'язок з клінічними проявами детоксикації і нормалізації стану хворих.

Ми використовували непряму лімфотропну терапію 42 хворим на наркоманію з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями легкого (31 пацієнт) і середнього ступеня важкості ендотоксикозу (11 хворих) в комплексне лікування. Показники ендотоксикозу на 5-ту і 14-ту добу у них значно знижувались, а ЗАОА сироватки крові зростала.

Оперативне лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень у наркоманів проводили під загальним знеболюванням. Внутрішньовенний наркоз з застосуванням кетаміну (2 г) використовували при неускладнених формах хірургічної гнійно-септичної патології, а комбінований ендотрахеальний наркоз — при ускладнених важких формах. Місцева інфільтраційна анестезія застосовувалась при обмежених гнійно-некротичних процесах м'яких тканин. Усіх ін'єкційних наркоманів вважали потенційно ВІЛ-інфікованими незалежно від даних серологічного дослідження на ВІЛ-інфекцію, у зв'язку з чим операційна бригада використовувала індивідуальні засоби захисту від інтраопераційного інфікування трансмісивними збудниками інфекцій. Серед оперативних втручань при хірургічних гнійно-септичних ускладненнях у ін'єкційних наркоманів переважали розтин флегмон (401 операція; 63,2 %) і постін'єкційних абсцесів (141 операція; 22,2 %). У 49 хворих було проведено видалення нагнійних постін'єкційних гематом та інфікованих хибних аневризм магістральних судин з лігуванням пахвової артерії у 19 пацієнтів, у одного — підключичної артерії, а у 29 хворих — стегнової артерії з приводу гострої арозивної кровотечі. Хворі одержали консультацію судинного хірурга. Реконструктивні операції на судинах не проводились у зв'язку з наявністю розповсюдженого гнійно-некротичного процесу в зоні гематом і аневризм. Високі ампутації були здійснені у 9 із 49 пацієнтів з лігованими магістральними судинами у зв'язку з гангреною кінцівки: 2 хворим — на верхній кінцівці і 7 — на нижній. Дев'ятьом хворим було проведено перев'язку судини на протязі при гострій кровотечі з постін'єкційних трофічних виразок кінцівок. Усього в ін'єкційних наркоманів з приводу хірургічних гнійно-септичних ускладнень було виконано 635 оперативних втручань.

В основній групі серед оперативних втручань переважав розтин флегмон стегна у 28 хворих з хірургічною гнійно-септичною патологією з важким (12) і середнім (16) ступенем важкості ендотоксикозу. Розтин абсцесів було виконано у 11, флегмон плеча — у 16, шиї — у 5 пацієнтів. Видалення інфікованих постін'єкційних хибних аневризм з лігуванням магістральних артерій було виконано хворим з аневризмами стегнової (5) і плечової (3) артерій. Гангрена верхньої кінцівки розвинулась у 2 з них і гангрена стегна — у 1, що призвело до виконання високої ампутації плеча (2) і стегна (1). Декомпресійну дермофасціотомію було виконано у трьох пацієнтів з постін'єкційним флеботромбозом нижніх кінцівок. Прооперовано 64 хворих основної групи, 4 з них — вдруге з приводу прогресування гнійно-некротичного процесу.

Розроблений нами диференційований діагностично-лікувальний алгоритм комплексної терапії хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів включає оперативне втручання з санацією середовища інфекції, раціональну антибактеріальну, ендолімфатичну, непряму лімфотропну, інфузійно-дезінтоксикаційну терапію, фізичні методи впливу (ВЛОК, магнітолазерну та фототерапію з використанням лампи Цептер-Біоптрон-ІІ). Використаний алгоритм комплексної терапії підвищив ефективність лікування порівняно з традиційною терапією, зменшив термін перебування хворих у стаціонарі в 1,8 рази, знизив летальність даного контингенту хворих з 11,6 до 6,3 %.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення розвитку гнійно-септичних ускладнень у хворих на наркоманію та нове вирішення наукової задачі, що виявляється в розробці оптимального комплексу заходів покращання якості їх діагностики та лікування з використанням хірургічних втручань, антибіотикотерапії, ендолімфатичної і непрямої лімфотропної терапії та фізичних методів впливу.

2. Кількість гнійно-септичних і судинних ускладнень у наркоманів, яких ми спостерігали, протягом останнього десятиріччя зросла в 10 разів й одночасно з цим з'явилась і досягла 38,7 % ВІЛ-інфікованість.

3. У клінічному перебігу хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів переважали стертість класичних місцевих ознак запалення, швидка генералізація інфекції з розвитком сепсису у 16,7 % хворих.

4. У спектрі збудників хірургічної інфекції у наркоманів переважав золотистий стафілокок (33,8 %), домінувала аеробна флора (87,9 %), частіше у вигляді монокультури (67 %).

5. Кількість судинних ускладнень у наркоманів, зумовлених ін'єкційним уведенням наркотиків кустарного виготовлення, досягала 19,3 %.

6. Бальна оцінка важкості ендотоксикозу з використанням вивчених показників ендотоксикозу дозволила об'єктивно оцінити клінічний перебіг хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів легкого, середнього і важкого ступеня важкості і диференційовано проводити комплексну терапію.

7. Розроблений нами диференційований алгоритм терапії ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями (оперативне лікування в сполученні з ендолімфатичною терапією, непрямою лімфотропною терапією, фізичними методами впливу) сприяв вірогідному зменшенню важкості ендотоксикозу порівняно з традиційною терапією і зниженню летальності з 11,6 до 6,3 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для диференційованої діагностики хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів слід використовувати ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію, а в ургентних умовах — діагностичну пункцію.

2. За загальнотоксичними тестами (лейкоцитарний індекс інтоксикації, гематологічний показник інтоксикації, рівень молекул середньої маси, малоновий діальдегід, загальна антиоксидантна активність сироватки крові) і клінічними даними, можливо діференціювати легкий, середній і важкий ступені ендотоксикозу. Слід ідентифікувати збудників інфекції, визначати чутливість до антибіотиків для комплексного лікування з використанням раціональної антибактеріальної терапії.

3. З метою оптимального проведення комплексного лікування хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів доцільно в індивідуальному порядку включати в комплекс лікувальних заходів такі методи: непряму лімфотропну терапію — з легким і середнім ступенем ендотоксикозу при флеботромбозах, трофічних виразках кінцівок, HCV і ВІЛ-інфікованості хворих. Ендолімфатичну терапію — з ендотоксикозом середнього і важкого ступенів при флебітах і трофічних виразках кінцівок, ангіогенному сепсисі. Фізичні методи впливу — внутрішньосудинне лазерне опромінення крові — при важкому ступені ендотоксикозу, вираженому абстинентному синдромі, сепсисі. Магнітолазерну терапію — при ендотоксикозі середнього ступеня, хірургічних інфекціях м'яких тканин. Фототерапію з використанням лампи Цептер-Біоптрон-ІІ — при легкому ступені ендотоксикозу, флебітах, трофічних виразках кінцівок. Магнітолазерну і фототерапію рекомендовано використовувати при HCV і ВІЛ-інфікованості в якості неінвазивних методів лікування.

4. Раціональну антибактеріальну терапію слід виконувати у вигляді короткочасних (протягом 5 діб) курсів уведення антибіотиків у максимальних добових дозах. При неефективності слід змінювати антибактеріальні препарати. При важкому ступені ендотоксикозу використовувати цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь у сполученні з фторхінолонами або монотерапію карбапенемами.

5. З метою профілактики інфікування медичного персоналу трансмісивними хворобами (ВІЛ, HCV) при госпіталізації наркоманів з хірургічною інфекцією слід забезпечити їх своєчасне визначення, ізоляцію від хворих, а для операційної бригади — використання індивідуальних методів захисту (по 2 пари латексних рукавичок, захисний щиток, фартух).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Краснослободский А.И. Эндолимфатическая терапия хирургических гнойно-септических осложнений у больных наркоманией с поражением сосудистой системы // Вісн. мор. медицини. — 1999. — № 4. — С. 41-44.

2. Краснослободський О.І. Гнійна хірургічна інфекція у наркоманів // Одес. мед. журнал. — 2000. — № 2. — С. 33-36.

3. Краснослободський О.І. Хірургічна інфекція у хворих на цукровий діабет і наркоманію // Одес. мед. журнал. — 2001. — № 4. — С. 77-78.

4. Краснослободський О.І., Гирля В.І., Спектор Б.В. Фізіотерапія в лікуванні гнійно-септичних ускладнень наркоманії // Буковин. мед. вісник. — 2001. — № 3. — С. 120-122.

5. Краснослободський О.І., Гирля В.І., Спектор Б.В. Гнійно-некротичні та судинні ураження у хворих на цукровий діабет та наркоманію // Шпитал. хірургія. — 2001. — Додаток до № 3. — С. 52-54.

6. Гирля В.И., Краснослободский А.И., Марангоз Ф.Ф. Эндолимфатическое лечение гнойно-септических заболеваний у лиц с наркотической зависимостью // Науч.-практ. журнал им. А.Е. Штеренгерца “Новое в науке и практике”. — 1999. — № 1 (2). — С. 77.

7. Гнойно-септические заболевания у лиц с наркотической зависимостью / В.И. Гирля, Б.В. Спектор, А.И. Краснослободский, А.А. Будников, Н.И. Гагарина // Збірник наук. праць ІІ конгресу хірургів України. — К.; Донецьк, 1998. — С. 23-24.

8. Краснослободский А.И., Гирля В.И., Спектор Б.В. Диагностика и лечение хирургических гнойно-септических осложнений у больных наркоманией с сосудистыми поражениями // Сборник научних трудов, посвящ. 100-летию город. клин. больницы № 2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии". — Харьков, 2000. — С. 69-70.

9. Краснослободський О.І. Наркоманія та гнійно-септичні ускладнення // Матеріали VII конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. — Ужгород, 1998. — С. 18-19.

10. Гирля В.І., Краснослободський О.І., Будніков О.О. Хірургічна інфекція у осіб, що вживали наркотики парентерально // Матеріали наук.-практ. і навч.-метод. конф. кафедр заг. хірургії медвузів України ІІІ-IV рівнів акредитації. — Одеса, 1998. — С. 43-44.

11. Краснослободский А.И., Гирля В.И., Спектор Б.В. Лечение хирургических гнойно-септических осложнений у ВИЧ-инфицированных наркоманов // Програма та матеріали наук.-практ. конф. "Сучасні можливості лікування ВІЛ-інфекції,