МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. акад. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Кириченко Юрій Анатолійович

УДК: 618.396:618.346-007.252:618.4:616.24-008-084:615.032.013.083

ЗАСТОСУВАННЯ АМНІОІНФУЗІЇ ДЛЯ ПРОФІЛАКТИКИ РЕСПІРАТОРНОГО ДИСТРЕС-СИНДРОМУ ПРИ НЕДОНОШЕНІЙ ВАГІТНОСТІ, УСКЛАДНЕНІЙ ПЕРЕДЧАСНИМ ВИЛИТТЯМ НАВКОЛОПЛІДНИХ ВОД

14.01.01 – АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті

ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

АРТАМОНОВ Володимир Сергійович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

завідуючий кафедрою акушерства і гінекології №2.

Офіційні опоненти:

Член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор

СТЕПАНКІВСЬКА Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства і гінекології № 1.

Доктор медичних наук, професор

ДАШКЕВИЧ Валентина Євдокимівна,

Науково-дослідний інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. П.М.Буйка АМН України,

завідуюча відділом екстрагенітальної патології.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться 07.11.2002 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. акад. О.О.Богомольця (01004, м. Київ 4, бульв. Шевченка 13)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці НМУ (02057, м. Київ 57, вул.. Зоологічна 1)

Автореферат розіслано 04.10.2002 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Загальновідомо, що від 55 до 70% перинатальних втрат припадає на недоношених дітей, народжених з малою масою тіла, гестаційний вік яких, як правило, не перевищує 34 – 35 тижнів (Ф. Ариас, 1989; Г.К. Степанківська, Б.М. Венцковський, 1994; Mandelbrot L. et al., 1993). В той же час, за літературними даними, кількість передчасних пологів складає від 5 до 12% і не має тенденції до зниження (З.М. Дубоссарська, Б.М. Венцковський, 1995; В.Б. Мартиненко, 1995; В.М. Сидельникова, 1990; Ю.Виктор В.Х., Е. Вуд, 1991). У 30 – 45% випадків причиною, що призводить до виникнення передчасної пологової діяльності, є передчасне вилиття навколоплідних вод (ПВНВ) (В.Е. Радзинський та співав., 1993; Н.І. Соколова, 1989; С.І. Слєпцова, 1991; О.М. Юзько та співавт., 1995; Amiel – Tison C. еt al., 1981).

Висока перинатальна захворюваність і смертність серед новонароджених із малою масою тіла обумовлена їх морфофункціональною незрілістю і в першу чергу, незрілістю системи легеневого сурфактанту, що спричинює виникнення у них респіраторного дістрес-синдрому. З останнім повязані 35 – 48% випадків перинатальних утрат і, незважаючи на здобутки сучасного акушерства й перинатології, респіраторний дістрес-синдром (РДС) й ускладнення, що виникають у звязку з ним та його лікуванням, усе ще лишаються однією з основних причин високої перинатальної захворюваності й смертності. (В.Я. Голота та співавт., 1986; А.К. Загорулько та співав., 1995; М.Н. Кочи та співавт., 1986; Bower S.J. et al., 1995; Carlan C.J. et al., 1993). Таким чином питання пошуку та розробка нових, більш ефективних, швидких і безпечних методів профілактики РДС плода при недоношеній вагітності, обтяженій ПВНВ, продовжує лишатися дуже важливим і актуальним.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом комплексної наукової теми: “Оцінка репродуктивного здоров'я жінок в сучасних умовах: оцінити перебіг вагітності, родів і післяродового періоду у жінок із синдромом полікістозних яєчників і безпліддям в анамнезі. Вивчити деякі механізми патогенезу аномалій родової діяльності і гіпоксії плоду при різних видах акушерської патології” кафедри акушерства і гінекології № 2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, № державної реєстрації 0101V003191. Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти науково – дослідної роботи, присвячені профілактиці респіраторного дістрес-синдрому у недоношених новонароджених.

Мета роботи. Зниження перинатальної захворюваності і смертності при недоношеній вагітності, ускладненій в 28 – 34 тижні передчасним вилиттям навколоплідних вод, шляхом удосконалення методу профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода та інфекційних ускладнень серед породіль і новонароджених.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження – вагітні, з недоношеною вагітністю, ускладненою передчасним вилиттям навколоплідних вод у терміні гестації 28 – 34 тижні.

Предмет дослідження – методи профілактики респіраторного дістрес-синдрому плода та інфекційних ускладнень серед породіль та недоношених новонароджених після ускладнення вагітності передчасним вилиттям навколоплідних вод.

Методи дослідження: експериментальні - для визначення ефективності інтраамніального введення мукосолвану у недоношених плодів безпородних кролів, біохімічні - для визначення вмісту в навколоплідних водах фосфоліпідів сурфактанту та співвідношення лецитин/сфінгомієлін, клінічно-лабораторні - для вчасної діагностики та лікування ускладнень перебігу вагітності, інструментальні - для оцінки перебігу вагітності та стану плода, статистичні - для визначення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обґрунтована доцільність і висока ефективність інтраамніального введення фізіологічного розчину NaCl з мукосолваном і антибіотиком для профілактики РДС плода та інфекційних ускладнень серед породіль і новонароджених при недоношеній вагітності, ускладненій передчасним вилиттям навколоплідних вод.

Вперше доведено позитивний вплив інтраамніальної інфузії на клінічний перебіг недоношеної вагітності і передчасних пологів, ускладнених ПВНВ, за рахунок покращення матково–плацентарного кровообігу та стану недоношеного плода, зниження родового материнського і плодового травматизму та кількості оперативних втручань, зменшення загальної крововтрати під час пологів, що дозволило суттєво знизити перинатальну захворюваність і смертність.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено, апробовано в експерименті та клініці і рекомендовано до використання в акушерській практиці для профілактики РДС плода та інфекційних ускладнень при недоношеній вагітності, ускладненій ПВНВ, методу інтраамніальної інфузії 0,9% фізіологічного розчину NaCl із мукосолваном і антибіотиком, показано його позитивний вплив на клінічний перебіг вагітності і родів. Запропонований метод дозволяє зменшити кількість ускладнень і оперативних втручань під час пологів, покращити показники перинатальної захворюваності й смертності. Визначені показання та протипоказання для його використання.

Особистий внесок здобувача: Дисертація представляє собою власне дослідження автора. Дисертант особисто розробив основні теоретичні та практичні напрямки роботи, визначив цілі та завдання дослідження, провів експериментальне та клінічне дослідження, приймав безпосередню участь у веденні вагітності та родів у тематичних вагітних, узагальнив, провів аналіз та статистичну обробку отриманих результатів. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій та доповідях.

Співавторство інших дослідників у спільних наукових роботах, надрукованих по матеріалах дисертації полягало у керівництві та консультативній допомозі.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включено до дисертації, були висвітлені та обговорені на Х зїзді акушерів-гінекологів України (Одеса 1997 р.) та на VI зїзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці 2001 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано шість наукових робіт, із них – 4 статті у фахових журналах та 2 - тези доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 141 стор. машинопису. Основний текст дисертації викладено на 110 стор. і він складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження та лікування, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних джерел, до якого входять 81 робота вітчизняних авторів та 170 – іноземних. Дисертація ілюстрована 18 таблицями і 16 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Клінічні дослідження проведено в період з лютого 1995 по червень 1999 року у пологовому будинку №6 м. Києва. За цей час було проведено 1176 передчасних пологів (у середньому 8,7% від загальної кількості), 417 з яких в строках гестації 28-34 тижні. Причиною 488 передчасних пологів стало ПВНВ, 176 із них відбулися в строках гестації з 28 до 34 тижнів.

Для виконання поставлених завдань нами було обстежено 120 жінок з недоношеною вагітністю, ускладненою в 28 – 34 тижні ПВНВ, у яких проміжок часу від початку лікування до початку пологів складав не менше 48 годин, та їх новонароджені. Ці вагітні склали основну групу.

В якості групи контролю, для вивчення впливу ПВНВ на стан недоношеного плода, рандомізованим методом були відібрані 20 вагітних зі строками гестації 28 – 34 тижні, з фізіологічним перебігом вагітності.

Для оцінки і порівняння ефективності традиційних і запропонованого нами методів профілактики РДС, а також для оцінки особливостей клінічного перебігу передчасних родів, обстежено 20 вагітних з недоношеною вагітністю, ускладненою в 28 – 34 тижні ПВНВ, у яких пологи відбулися на першу добу після вилиття навколоплідних вод, що не дозволило провести їм повноцінну профілактику РДС. Ці вагітні та їх новонароджені склали групу порівняння.

Усі вагітні включались у обстеження після клініко-лабораторного підтвердження ПВНВ і відсутності специфічної патогенної мікрофлори у виділеннях з піхви. Умовами, при яких вагітні включались у обстеження й рандомізованим способом розподілялись по групам, були: одноплідна вагітність, головне передлежання та задовільний стан плода, відсутність регулярної родової діяльності та відсутність передлежання, або низького розташування плаценти, лабораторне підтвердження біохімічної незрілості легень плода (Лц/См < 2 та від'ємний пінний тест), згода самих пацієнток на участь у дослідженні і відсутність у них при клінічному та лабораторному обстеженні ознак ендометриту і хоріоамніоніту. Стан внутрішньоутробного плода оцінювали за допомогою проведення КТГ, НСТ, УЗД, оцінювали БФП плода. Біохімічна зрілість легень плода підтверджувалась шляхом визначення в навколоплідних водах співвідношення лецитину до сфінгомієліну (Лц/См), та проведенням пінного тесту з 96% етиловим спиртом. З метою профілактики інфекційних ускладнень усім вагітним призначали антибіотики, як правило напівсинтетичні пеніциліни або препарати цефалоспоринового ряду, в середньотерапевтичних дозах. Лікування внутрішньоутробної гіпоксії плода всім вагітним проводилось шляхом внутрішньовенного введення діпірідамолу (як правило крапельно, 4,0 мл розведеного в 200 мл 0,9% фізіологічного розчину NaCl), еуфіліну 2,4% - 10,0 мл, внутрішньовенно, повільно та інших. Стан новонароджених визначали шляхом клінічної оцінки за шкалами Апгар та Сільвермана і визначенням показників КЛС та газового складу крові з пуповинних артерії і вени. Перебіг неонатального періоду вивчався шляхом аналізу історій розвитку новонароджених.

Амніоінфузія, в залежності від клінічної ситуації, проводилась трансцервікально або трансабдомінально за допомогою внутрішньоматкового катетера через підєднану до нього інфузійну систему, з одночасним вимірюванням амніотичного індексу.

Вагітні основної групи, залежно від методу профілактики РДС плода, були розподілені на три підгрупи, після чого усі групи вагітних, що брали участь у дослідженні, мали наступний вигляд:

Контрольна група – 20 вагітних зі строками гестації 28 – 34 тижні, з фізіологічним перебігом вагітності;

І (група порівняння) - 20 вагітних, які родили протягом першої доби після вилиття навколоплідних вод;

IІ група - 30 вагітних, яким профілактика РДС проводилась шляхом внутрішньом'язевого введення дексазону по 4мг, двічі за добу, протягом двох – трьох діб;

ІІI група - 30 вагітних, яким профілактика РДС проводилась шляхом внутрішньовенного крапельного введення 50 мл мукосолвану, розведеного в 400 мл 0,9% фізіологічного розчину NaCl, двічі за добу, протягом двох – трьох діб;

ІV група - 60 вагітних, яким профілактика РДС проводилась шляхом інтраамніальної (трансцервікальної, або трансабдомінальної) інфузії 50 мл мукосолвану, розведеного у 0,9% фізіологічному розчині NaCl, із додаванням антибіотика, двічі за добу, протягом двох – трьох діб.

Проведення амніоінфузії виконували за допомогою інфузійної системи складеної з підігрітого до 370 С флакону 0,9% фізіологічного розчину NaCl, у якому розводили 50 мл мукосолвану і антибіотик та підєднаного до нього через систему для внутрішньовенних вливань внутрішньоматкового катетера, який, залежно від обраної методики, вводили у порожнину матки трансцервікально або трансабдомінільно.

Під час проведення амніоінфузії і максимально довго, наскільки це було можливим, після її проведення, вагітні знаходились у ліжку з припіднятим тазовим кінцем. Під їх таз підкладали суденце для збирання і подальшого визначення обєму рідини, що витікала назовні з порожнини матки. Загальний разовий об'єм амніоінфузії складав 400-1200 мл підігрітого до 37оС розчину. Початкова швидкість інфузії складала 10 мл за хвилину протягом першої години і надалі – зі швидкістю 3 мл за хвилину. Для запобігання виникнення полігідрамніону під час проведення амніоінфузії, за допомогою УЗД вимірювали амніотичний індекс не допускаючи його підвищення більше ніж до 10 – 12. Під час пологів також проводилась амніоінфузія, яка припинялась коли розкриття шийки матки сягало 6 – 7 см.

Мукосолван додавали із розрахунку 50 мл на одну інфузію. Указану дозу розводили в одному або розподіляли на два флакони з фізіологічним розчином, залежно від вихідного амніотичного індексу і передбачуваного обєму інфузії. Антибіотик додавали у флакон, який планували вводити останнім.

У роботі використані лабораторні, функціональні, клінічні та інструментальні методи обстеження. Амніоскопія, при наявності умов, здійснювалась за допомогою вітчизняного амніоскопа з освітлювальною системою ОС – 250. З використанням апарату Hewlett Рackard, series 50-A (США), усім вагітним проводився НСТ, після чого проводили УЗД на апараті Hitachi EUB-315 (Японія). Під час проведення УЗД уточнювались термін гестації та передлежання плода, наявність чи відсутність вад розвитку, місце розташування та стан плаценти, амніотичний індекс, за шкалою F.Manning оцінювався біофізичний профіль плода. Також під час УЗД намагались виявити доступну “кишеню” амніотичної порожнини для проведення трансабдомінального амніоцентезу. Кожній вагітній чотири рази на добу проводилась термометрія, двічі на день – загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та визначенням часу початку й кінця згортання крові, тричі (при поступленні, через 24 та 48 годин після початку лікування) методом тонкошарової хроматографії у навколоплідних водах визначали співвідношення Лц/См. Під час родів проводився безперервний кардіомоніторний контроль серцебиття плоду, за допомогою антенатального монітора Hewlet Рackard 50 - ІР (США). Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар, відсутність чи наявність дихальної недостатності та її ступінь – за шкалою Сільвермана. Дослідження показників КЛС новонароджених проводили за методом P.Astrup за допомогою номограм О.Siggaard–Andersоn, на апараті мікроаструп фірми AVL “Omni – 5” (Австрія). Забір крові з артерії та вени пуповини проводили відразу після народження дитини, до її першого вдиху. Ступінь порушення показників КЛС визначався відповідно класифікації P.Astrup за номограмами О.Siggaard–Andersоn.

Отримані дані вносились в спеціальну карту, кодувались і вводились в “память” мікро ЕОМ “Електроніка МК-54”. Результати досліджень статистично оброблялись за правилами варіаційної статистики, з використанням прикладних програм та критеріїв імовірності Стьюдента.

Експериментальну частину досліджень проводили в лабораторії патологічної фізіології та клінічної фармакології і морфології Інституту ПАГ. Було виконано “гострий” дослід на 39 вагітних крільчихах та їх плодах в різні терміни гестації.

Для виконання дослідження лабораторні тварини були розподілені на чотири групи: І група – контрольна, складалась з 10 інтактних крільчих з доношеною вагітністю (30 діб); ІІ група – контрольна - 9 інтактних крільчих в терміні вагітності 26 діб; ІІІ група – 10 крільчих, яким в терміні вагітності 25 діб однократно внутрішньовенно був введений мукосолван; IV група – 10 крільчих, яким в терміні вагітності 25 діб мукосолван був введений однократно інтраамніально. Для кожної з крільчих доза мукосолвану підбиралась із розрахунку 0,7 мл/кг, що відповідає середньотерапевтичній дозі. Матеріалом для дослідження в усіх групах були навколоплідні води і легенева тканина плодів крільчих, де визначали кількість загальних фосфоліпідів (ЗФЛ), лецитину (Лц), сфінгомієлину (См) і співвідношення Лц/См.

Результати досліджень та їх обговорення. При вивченні анамнестичних даних вагітних з ПВНВ зясовано, що серед них, порівняно з групою контролю, значно частіше зустрічались екстрагенітальні та гінекологічні захворювання, а також ускладнення перебігу вагітності. Серед екстрагенітальних першими виявились захворювання сечовидільної системи - у 31,6% та захворювання ендокринної системи – у 25,8% (найчастіше це була патологія щитовидної залози та ожиріння). Серед гінекологічних на першому місці були запальні захворювання внутрішніх статевих органів - у 39,2%, 28,3% вагітних мали в анамнезі порушення оваріо-менструального циклу. У півтора рази частіше ніж в контрольній групі тут зустрічались запальні захворювання шийки матки та піхви. Набагато частіше у вагітних з ПВНВ попередні вагітності закінчувались мимовільними абортами (17,5%) і штучними перериваннями вагітності. За частотою ускладнень вагітності найчастіше зустрічались загроза переривання (42,5%), запальні захворювання шийки матки та піхви (25,8%) які виникали під час вагітності, а також гестаційний пієлонефрит та пієлоцистіт (23,3%). Усе вище перераховане, вочевидь, відіграє серйозну роль, а можливо і є основною причиною передчасного розриву плідних оболонок.

Результати експериментального дослідження (таб. 1; таб 2) дозволяють стверджувати, що інтраамніальне введення мукосолвану є ефективним і, в порівнянні із внутрішньовенним, достовірно прискорює процес дозрівання сурфактанту легень недоношених плодів лабораторних тварин, про що свідчило достовірне зростання в легеневій тканині плодів крільчих IV групи і в їх навколоплідних водах вмісту ЗФЛ і Лц, а також значення співвідношення Лц/См

Таблиця 1

Вміст загальних фосфоліпідів, лецитину, сфінгомієліну і співвідношення лецитин/сфінгомієлін в легеневій тканині плодів крільчих

Група | Вміст загальних фосфоліпідів

(Mm) мкг/г | Вміст лецитину

(Mm) мкгР/г | Вміст сфінгомієліну

(Mm) мкгР/г | Співвідношення лецитин/сфінгомієлін (Mm) | І n=10 | 228,57 8,2 | 97,4 5,1 | 37,9 3,2 | 2,5 0,11 | II n=9 | 120,3 6,2 | 42,3 2,6 | 28,3 1,7 | 1,49 0,09 | III n=10 | 123,9 6,9 | 44,6 2,08 | 29,2 1,8 | 1,52 0,12 | IV n=10 | 158,3 10,1 | 69,4 4,5 | 36,2 1,9 | 1,92 0,10 | I – II | р0,01 | р0,001 | р0,001 | р0,01 | I – III | р0,001 | р0,001 | р0.001 | р0,01 | I – IV | р0,01 | р0,01 | р0,05 | р0,01 | II – III | р0,05 | р0,05 | р0,05 | р0,05 | II – IV | р0,01 | р0,001 | р0,01 | р0,01 | III - IV | р0,02 | р0,001 | р0,01 | р0,01 |

Таблиця 2

Вміст загальних фосфоліпідів, лецитину, сфінгомієліну і співвідношення лецитин/сфінгомієлін в навколоплідних водах крільчих

Група | Вміст загальних фосфоліпідів

(Mm) мкг/г | Вміст лецитину

(Mm) мкгР/г | Вміст сфінгомієліну

(Mm) мкгР/г | Співвідношення лецитин/сфінгомієлін (Mm) | І n=10 | 29,71 2,12 | 0,269 0,011 | 0,132 0,007 | 2,04 0,11 | II n=9 | 14,82 1,14 | 0,132 0,007 | 0,108 0,006 | 1,22 0,07 | III n=10 | 16,25 1,17 | 0,143 0,009 | 0,113 0,009 | 1,26 0,10 | IV n=10 | 23,41 1,94 | 0,207 0,01 | 0,115 0,007 | 1,8 0,09 | I – II | р0,001 | р0,001 | р0,01 | р0,001 | I – III | р0,01 | р0,001 | р0.05 | р0,001 | I – IV | р0,05 | р0,01 | р0,05 | р0,05 | II – III | р0,05 | р0,05 | р0,05 | р0,05 | II – IV | р0,01 | р0,001 | р0,05 | р0,001 | III - IV | р0,01 | р0,001 | р0,05 | р0,01 |

На основі отриманих даних нами розроблено метод інтраамніального введення мукосолвану, доповнений, враховуючи, як правило, високу інфікованість вагітних з ПВНВ, введенням антибіотика.

Аналіз результатів КТГ, НСТ та УЗД, проведених відразу після госпіталізації вагітних, дозволяє стверджувати, що ПВНВ призводить до порушення матково – плацентарного кровообігу і виникнення гіпоксії плода. Це проявлялося виникненням у плодів вагітних з ПВНВ базальної тахікардії, зниженням амплітуди осциляцій, зменшенням кількості акцелерацій, підвищенням рухливості плода, які достовірно (р < 0,05) відрізнялись від групи контролю. Усі вище перераховані фактори в сукупності зі зниженням амніотичного індексу, виникаючим внаслідок ПВНВ, призводять і до зниження оцінки БФП плода. З метою оцінки змін стану плода, які відбувались в процесі лікування, в середньому через кожні 24 години вагітним II; III; та IV груп повторно проводились КТГ, НСТ, УЗД і оцінювався біофізичний профіль, а також повторно проводилась оцінка ступеня зрілості легень плода.

Результати, що були отримані нами до початку терапії і після повторних обстежень, представлені в таблиці 3. З останньої видно, що перед початком лікування між трьома основними групами не було виявлено достовірних розбіжностей по жодному з показників. Аналіз даних повторних обстежень дозволяє зробити висновок про поліпшення стану плодів усіх груп і перш за все IV-ї, де відмічено достовірні зміни по більшості показників, які свідчать про суттєве покращення стану плода у порівнянні як з вихідними даними, так і з даними повторного обстеження плодів ІІ-ї та ІІІ-ї груп. Так, достовірно покращились базальна ЧСС (141,6 2,1уд./хв) та амплітуда осциляцій (22,1 2,1уд./хв), практично в півтора рази зросла кількість акцелерацій, достовірно знизилась кількість генералізованих рухів плода. До 8,97 0,31 підвищилась оцінка БФП плода. Також треба сказати, що результати повторного обстеження стану плодів IV групи багато в чому не поступались результатам, отриманим при обстеженні вагітних контрольної групи.

Таблиця 3

Показники стану плода в залежності від методу лікування

Група | Стат.пока-зник | Базаль-на ЧСС (уд/хв.) | Амплітуда осциляцій (уд/

хв.) | Частота осциляц. (за 1 хв.) | Кількість | БФП плода (оцінка за шкалою Меннін-га) | Акце-лера-цій (за 30 хв.) | Деце-лера-цій (за 30 хв.) | Рухів плода (за 10 хв.) | Дих. рухів плода (за 1 хв.) | Контрольна група | Р1 | 140,21,5 | 23,80,39 | 6,30,41 | 6,1

0,15 | --- | 3,250,23 | 32,452,89 | 9,40,08 |

ІІ гру-па | До лікуван-ня | Р2 | 159,22,7 | 15,30,8 | 5,50,13 | 3,83

0,14 | --- | 4.8

0,24 | 35,803,1 | 8,20,1 | Р1-2 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Після лікуван-ня | Р3 | 152,71,9 | 17,80,9 | 5,80,14 | 4,35

0,31 | --- | 4,190,27 | 33,272,66 | 8,30,13 | Р3-1 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Р3-2 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 |

ІІІ гру-па | До лікуван-ня | Р4 | 158,32,4 | 15,11,01 | 5,30,46 | 3,76

0,22 | --- | 4,740,32 | 35,413,1 | 8,30,09 | Р4-1 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Р4-2 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Після лікування | Р5 | 150,51,5 | 17,40,6 | 5,70,19 | 4,240,23 | --- | 4,160,21 | 33,52,7 | 8,420,17 | Р5-4 | 0,05 | 0.05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Р5-3 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Р5-1 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 |

IV гру-па | До лікування | Р6 | 157,92,8 | 15,40,92 | 5,60,11 | 3,80,13 | --- | 4,770,29 | 36,312,76 | 8,00,18 | Р6-1 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Р6-2 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Р6-4 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Після лікування | Р7 | 141,62,1 | 22,10,88 | 6,10,36 | 5,720,15 | --- | 3,310,17 | 33,192,0 | 8,970,31 | Р7-6 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Р7-3 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Р7-5 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | Р7-1 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 |

Ступінь зрілості легень недоношених плодів вагітних усіх трьох основних груп до початку лікування був однаково низьким, про що свідчать результати, отримані після дослідження навколоплідних вод і які наведені у таблиці 4.

Таблиця 4

Динаміка змін показників ступеня зрілості легень плодів

ГРУПА | Стат показник | Співвідношення

Лц/См |

Р2 |

Р3 |

Р4 |

Пінний тест | Відразу після поступлення до стаціонару | ІІ група n=30 | Р2 | 1,560,06 | --- | 0,05 | 0,05 | відємний | ІІІ група n=30 | Р3 | 1,490,07 | 0,05 | --- | 0,05 | відємний | IV група n=60 | Р4 | 1,510,09 | 0,05 | 0,05 | --- | відємний | Через 24 години після початку лікування | ІІ група n=30 | Р2 | 1,690,14 | --- | 0,05 | 0,05 | + (23,3% - 7 вагітних) | ІІІ група n=30 | Р3 | 1,580,11 | 0,05 | --- | 0,05 | відємний | IV група n=60 | Р4 | 1,940,16 | 0,05 | 0,05 | --- | ++ (80% - 48 вагітних) | Через 48 годин після початку лікування | ІІ група n=30 | Р2 | 1,980,14 | --- | 0,05 | 0,05 | +++ (86,6% - 26 вагітних) | ІІІ група n=30 | Р3 | 1,860,18 | 0,05 | --- | 0,05 | ++ (73,3% - 22 вагітна) | IV група n=60 | Р4 | 2,310,11 | 0,05 | 0,05 | --- | +++ (96,6% - 58 вагітних) |

Проте, з даних таблиці видно, що вже через 24 години після початку лікування співвідношення Лц/См у IV групі, зросло з 1,51 0,09 до1,94 0,16 і достовірно перевищувало аналогічні показники в ІІ-й і ІІІ-й групах (р 0,05). Через 48 годин даний показник в IV групі вже був рівним 2,31 0,11, а в ІІ-й та ІІІ-й групах - 1,98 0,14 та 1,86 0,18 відповідно (р 0,05). Динаміка змін результатів пінного тесту загалом виявилась співзвучною динаміці змін значень співвідношення Лц/См серед вагітних основних груп. Підсумовуючи, можна сказати про те, що застосування інтраамніальної інфузії дозволяє підвищити ефективність заходів по боротьбі з виникненням і прогресуванням внутрішньоутробної гіпоксії недоношеного плода, вочевидь, за рахунок того, що, як замісна терапія, вона дозволяє суттєво зменшити негативні наслідки ПВНВ. В той же час інтраамніально введений мукосолван, призводить до більш швидкого, порівняно з традиційними методами профілактики РДС, дозрівання сурфактанту легень плода, про що говорять більш швидке зростання в навколоплідних водах вагітних ІV групи значення співвідношення Лц/См і більш рання поява тут позитивного пінного тесту.

Клінічний аналіз 120 пологів у жінок основних II, III i IV груп і 20 пологів у жінок І групи порівняння, дозволяє стверджувати, що ПВНВ у подальшому суттєво ускладнює перебіг передчасних родів. За нашими спостереженнями, поміж інших ускладнень, найчастіше виникали такі як гіпоксія плода, аномалії родової діяльності та розрив шийки матки, порушення відділення плаценти. Більшість з перерахованих ускладнень, порівняно з ІІ, ІІІ і, особливо, з групою порівняння, значно рідше мали місце у ІV групі. Так, гіпоксія плода була діагностована тут у 51,6% випадків в той час, як в І групі – у 90%, в ІІ-й – у 73,3% і в ІІІ-й – у 66,6%. У 2 – 2,5 рази рідше в ІV групі реєструвались стрімкі пологи прямим наслідком чого, на нашу думку, явилась менша частота розриву шийки матки - у 10%, в той час, як в І групі це ускладнення мало місце у 20% випадків, в ІІ-й та ІІІ-й групах – у 16,6%. Усі пологи в ІV групі були проведені консервативно, чого не можна сказати про всі інші де, внаслідок прогресуючої внутрішньоутробної гіпоксії плода, двоє родів (10%) в І, троє (10%) – у ІІ-й та двоє (6,6%) родів в ІІІ-й групі довелось закінчувати шляхом операції кесаревого розтину. За рахунок меншої кількості оперативних втручань, пологового травматизму та інших ускладнень перебігу родів імовірно меншою, порівняно з іншими (р 0,05), в ІV групі виявилась загальна крововтрата (255,0 16,2 мл). В інших групах крововтрата виявилась приблизно однаковою (р 0,05) і сягала в І - 315,015,9; в ІІ-й - 291,015,3 і в ІІІ-й - 297,014,4 мл. Клінічних проявів ендометриту та хоріоамніоніту в жодній з груп як до родів, так і в родах зареєстровано не було.

При клінічній оцінці стану новонароджених за шкалою Апгар найнижчою виявилась оцінка в І групі: 5,4 0,8 - на 1-й та 6,2 0,6 бала на 5-й хвилині. Новонароджені ІІ і ІІІ груп були оцінені приблизно однаково, відповідно 6,2 0,9 та 6,1 1,1 - на 1-й і 7,0 0,6 та 6,9 0,9 бала на 5-й хвилині (р 0,05). Найвище, за шкалою Апгар, були оцінені новонароджені ІV групи (6,70,7 - на 1-й та 7,40,9 - на 5-й хвилині). Але статистично достовірною (р 0,05) виявилась різниця тільки між І та IV групами. При оцінці ступеня дихальної недостатності новонароджених за шкалою Сільвермана найгіршою виявилась ситуація також серед новонароджених І групи, чия оцінка дорівнювалась 7,4 0,9 бала і достовірно (р < 0,05) перевищувала аналогічний показник, отриманий новонародженими інших груп, який дорівнювався в ІІ групі - 6,31,2, в ІІІ - 6,51,0 і в ІV - 5,91,4 бала. Серед новонароджених основних трьох груп достовірної різниці між оцінкою за Сільверманом виявлено не було. Середній низький бал новонароджених І групи відповідав частоті народження дітей в асфіксії, яка була зареєстрована тут у 18 (90%) новонароджених, у трьох (15%) - важкого ступеня. В ІІ і ІІІ групах, порівняно з І, асфіксія новонароджених діагностувалась рідше, відповідно у 23 (76,6%) та 21 (70%) новонароджених, по троє (10%) - важкого ступеня. Серед новонароджених ІV групи асфіксія діагностована у 31 (51,6%) дитини (практично вдвічі рідше ніж в І і в півтора рази рідше ніж в ІІ та ІІІ групах). Двоє з них (3,3%) народились в асфіксії важкого ступеня, пятеро (8,3%) - середнього і решта - в стані асфіксії легкого ступеня.

Наведені вище факти підтверджуються результатами, які ми отримали при визначенні КЛС та газового складу крові із судин пуповини, дані про які наведені в таблиці 5 і які виявились співзвучними клінічній оцінці новонароджених.

Таблиця 5

Показники КЛС крові з пуповинних вени і артерії плодів

ГРУПА |

Число

спостер | Статистичний

показник | ПУПОВИННА ВЕНА | ПУПОВИННА АРТЕРІЯ |

рН | рСО2 (мм рт.ст.) | ВЕ (мекв/л) | Насичення О2 (%) |

рН | рСО2

(мм рт.ст.) | ВЕ (мекв/л) | Насичення О2 (%) | І

(порів

няня)

20 | М | 7,154 | 45,66 | -11,86 | 38,51 | 7,071 | 55,85 | -14,92 | 19,96 | 0,014 | 3,07 | 0,31 | 2,11 | 0,014 | 1,19 | 0,36 | 1,68 | m | 0,003 | 0,68 | 0,069 | 0,472 | 0,003 | 0,27 | 0,08 | 0,38 |

ІІ |

30 | М | 7,201 | 44,18 | -10,79 | 41,13 | 7,117 | 54,06 | -12,75 | 21,05 | 0,011 | 1,06 | 0,39 | 2,55 | 0,04 | 2,59 | 1,23 | 2,42 | m | 0,02 | 0,19 | 0,07 | 0,46 | 0,007 | 0,47 | 0,22 | 0,44 | P2-10,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05 |

ІІІ |

30 | M | 7,196 | 43,94 | -10,86 | 41,21 | 7,116 | 54,10 | -12,84 | 20,76 | 0,009 | 1,04 | 0,41 | 2,38 | 0,027 | 2,44 | 1,32 | 2,29 | m | 0,002 | 0,19 | 0,07 | 0,43 | 0,005 | 0,44 | 0,24 | 0,42 | P3-1 | <0,05 | 0,05 | <0,05 | 0.05 | <0,05 | 0,05 | <0,05 | 0,05 | P3-2>0,05 | >0.05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0.05 | >0,05 | >0,05 |

IV |

60 | M | 7,246 | 37,53 | -9,48 | 49,70 | 7,186 | 45,91 | -10,39 | 26,81 | 0,013 | 1,48 | 0,45 | 1,59 | 0,014 | 1,74 | 0,47 | 1,48 | m | 0,002 | 0,19 | 0,06 | 0,20 | 0,002 | 0,22 | 0,06 | 0,19 | P4-1 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0.05 | <0,05 | P4-2 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0.05 | <0,05 | P4-3 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 |

Так найбільш відчутні зміни встановлено нами у новонароджених І групи, де рН пуповинної венозної крові виявилось рівним 7,154 0,003, а пуповинної артеріальної – 7,071 0,003, окрім того тут спостерігалось суттєве збільшення лужного дефіциту (ВЕ венозної крові = -11,8, і артеріальної – -14,92 мекв/л). Також значно підвищеним виявився тут і парціальний тиск діоксиду вуглеця, який у венозній крові сягав 45,66 0,68, а в артеріальній – 55,85 0,27 мм рт. ст. Насиченість пуповинної крові киснем у контрольній групі була зниженою і дорівнювалась у вені – 38,51 0,472% і в артерії – 19,96 0,38%. Окремі з показників КЛС та газового складу пуповинних венозної та артеріальної крові ІІ і ІІІ груп, які виявились приблизно однаковими і не мали між собою достовірної різниці, у порівнянні з І групою мали достовірну перевагу. Так рН пуповинної крові в цих групах дорівнювалось, відповідно 7,201 0,002 та 7,196 0,002 у вені і 7,117 0,007 і 7,116 0,005 в артерії пуповини (р 0,05). Порівняно з групою порівняння, в цих групах відмічено достовірне зниження лужного дефіциту до -10,79 0,07 мекв/л у пуповинній вені і –12,75 0,22 мекв/л в артерії плодів ІІ-ї та, відповідно, до -10,86 0,07 мекв/л і –12,84 0,24 мекв/л в пуповинній крові плодів ІІІ групи (р 0,05). Фактично кращими в цих групах виявились парціальний тиск СО2 та насичення крові киснем, але статистично різниця по цих показниках між ІІ і ІІІ та І групами не підтвердилась. У IV групі, де за даними клінічного обстеження, під час вагітності і родів стан плода був достовірно кращим ніж в інших, практично по всім показникам КЛС та газового стану пуповинної крові спостерігалась аналогічна ситуація. Так, показник рН пуповинної венозної та артеріальної крові в IV групі дорівнював 7,246 0,002 та 7,186 0,002 і достовірно перевищував аналогічний показник усіх інших груп (р 0,05). Теж саме можна сказати і відносно лужного дефіциту, який знизився тут до -9,48 0,06 у вені і до –10,39 0,06 у артерії. Суттєво знизився, відносно інших груп, парціальний тиск діоксиду вуглецю і підвищилось насичення пуповинної крові плодів IV групи киснем. Ці показники становили, відповідно, у вені 37,53 0,19 мм рт. ст. і 49,70 0,20% та 45,91 0,22 мм рт. ст. і