АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

НЕЗГОДА ІРИНА ІВАНІВНА

УДК – 616.981.49:616.98-053.2(-07:576.8.094:575.191-08)

САЛЬМОНЕЛЬОЗНА ІНФЕКЦІЯ У ДІТЕЙ-

КЛІНІКО-ГЕНЕТИЧНА ТА МОРФОЛОГІЧНА

ХАРАКТЕРИСТИКА,

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ –2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Кириленко Вадим Арсентійович, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Біктіміров Віктор Васильович, завідувач кафедри патологічної анатомії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Мостюк Агнета Іванівна, Львівський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб;

- доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології;

- доктор медичних наук, професор Трішкова Лія Олексіївна, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб;

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 26 грудня 2002 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4).

Автореферат розісланий 23 листопада 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Ж.Б. Клименко

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Сальмонельоз набуває все більшого поширення в розвинутих країнах світу [Воротинцева Н.В., Мазанкова Л.Н., 2001;Memon I. et al.,1997; Olsen S. et al., 2001; Schutze G. Et al., 2001; Maeda Y et al., 2001]. В Україні за останні 15 років захворюваність на сальмонельоз зросла майже в 2,5 рази: з 17,6 в 1985 р. до 45,2 в 2001 р. на 100 000 населення [Крамарєв С.О. та співавт., 1995; Марієвський В.Ф., 1996; Возіанова Ж.І., 2001; Крамарєв С.О. та співавт., 2001]. Частіше спостерігаються тяжкі і летальні випадки захворювання. Найбільшу небезпеку сальмонельоз створює для дітей першого року життя [Мілютіна та співавт., 1998; Lee et al., 1998; Чернишова Л.І. та співавт., 2000; Мостюк А.І. та співавт., 2001]. В цьому віці поруч з гастроінтестинальною формою захворювання нерідко розвивається генералізація інфекції з розвитком пневмонії, менінгіту, отиту [Козлов та співавт., 1992; Sucato D., 1998 Rabsh W. et al., 2001]. Значне зростання захворюваності у дітей пояснюється широким поширенням біологічних різновидностей сальмонел (S. enteritidis, S. typhimurium, S. panama), які характеризуються високою і множинною стійкістю до антибіотиків і здатністю викликати спалахи внутрішньо-лікарняної інфекції у дітей перших місяців життя [Акімкін В.Г., Беляков В.Д., 1996; Cheesbrough J. et al., 1997; Дворецька С.А., 1998].

Проблема діагностики та лікування даного захворювання утруднюється характерними особливостями сальмонел: варіабельністю їх антигенного складу, антибіотикорезистентністю, а також різноманітністю клінічних форм сальмонельозу. Тому існують значні труднощі у встановленні діагнозу захворювання як у поліклініках, так і стаціонарах.

До цього часу не розкриті генетичні аспекти стійкості макроорганізму до сальмонельозної інфекції (питання антигенної “мімікрії”). Остання під час розпалу захворювання може приводити макроорганізм до “імунологічного нерозпізнавання”, до розвитку важкого і довготривалого перебігу інфекційного процесу, що робить вивчення даного аспекту актуальним [Дранник Г.Н., Дизик Г.М., 1990; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Kawazu Y., 1996].

Недостатньо з’ясовані патогенетичні механізми розвитку сальмонельозної інфекції (вірулентність, інвазивність, реплікація збудника, швидкість та можливі шляхи розповсюдження інфекції), патоморфологічні зміни внутрішніх органів (печінки, селезінки, тонкого та товстого кишківника) на ранніх етапах розвитку патологічного процесу. Є лише окремі повідомлення, що розкривають деякі шляхи бактеріального обсіменіння внутрішніх органів при сальмонельозі без деталізації механізмів цього процесу [Анисимова Ю.Н., Барштейн Ю.А., 1985; Мукерадзе Н.Е., 1986; Крамарєв С.А., 1991; Foreyt Р. et al., 2001].

До цього часу не уточнені клініко-морфологічні симптоми менінгоенцефаліту, викликаного мультирезистентним штамом S. typhimurium. Відсутні дані про ураження головного мозку.

Розвиток у дітей раннього віку септичних форм сальмонельозу з такими проявами, як пневмонія, гнійний менінгіт, остеомієліт, нерідко приводять до високого відсотка летальності [Foreyt Р. et al., 2001]. Роботи, які розкривали б патоморфологічні зміни внутрішніх органів (печінки, селезінки, головного мозку, тонкого та товстого кишківника) при летальних наслідках, малочисленні.

Клініка сальмонельозної інфекції постійно змінюється через антибіотикорезистентність збудників, тому вивчення клінічного перебігу захворювання, особливо у дітей першого року життя, потребує подальшого вивчення [Мостюк А.І., 1998; Крамарєв С.О. та співавт., 2000;, Lit E. et al., 2001]. Трапляються лише поодинокі роботи, що вказують на таке серйозне ускладнення як менінгіт, але клінічні особливості його перебігу не вивчені [Koc E. et al., 1997; Lu C. et al., 1998; Visudhiphan Р. et al., 1998].

Покищо немає відповіді на питання про причину різноманітності клінічних варіантів сальмонельозної інфекції у дітей, виникнення ускладнень у них, хоч клінічна практика потребує нагального їх вирішення.

Широкий спектр клінічних варіантів сальмонельозу від транзиторного бактеріоносійства до клінічно-виражених гастроінтестинальних та септичних форм захворювання визначається також адаптаційним потенціалом макроорганізму, його генетичними особливостями. Проте питання про вплив генотипу людини на ці процеси тільки ставиться на обговорення [Robinson M., 1997; Stebbins C., Galan J., 2000]. Важливо знайти підходи до вияснення конкретних механізмів реалізації генетичної інформації при даному захворюванні, визначити об’єктивні ознаки – маркери ризику і маркери відносної резистентності, в залежності від них вивчити особливості перебігу різноманітних клінічних форм сальмонельозу. Встановлення залежності між хворобою, її виникненням, клінічними особливостями з гено – і фенотипом допоможе не тільки адекватно і своєчасно лікувати захворювання, але й більш диференційовано підходити до вивчення надійних критеріїв для виділення групи “ризику” відносно сальмонельозної інфекції, допоможе створити наукову основу для прогнозування і профілактики даного захворювання.

Тенденція зростання кількості септичних форм сальмонельозу з летальними наслідками, що спостерігається останнім часом, потребує перегляду існуючих методів лікування і пошуку таких антибактеріальних препаратів, які ефективно покращували б результати лікування та попереджали летальні випадки сальмонельозу [Падейская У.М., Яковлев В.П., 1998; Андрейчин М.А., 2000; Unmack M. et al., 2001].

Вищенаведені міркування визначили вибір теми дисертації, її мету, завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової праці кафедри дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова “Визначення генетичних маркерів у дітей, хворих гострим ларинготрахеїтом та кишковими інфекціями, з метою удосконалення методів лікування та профілактики”, номер державної реєстрації 0193U020582 та кафедри патологічної анатомії “Патологічна анатомія медикаментозних пневмопатій, а також морфофункціональні зміни внутрішніх органів в умовах застосування лікарських засобів”, номер державної реєстрації 0196U004908.

Мета дослідження: на основі вивчення закономірностей патоморфогенезу сальмонельозної інфекції, особливостей клінічної маніфестації та визначення критеріїв прогнозу важкості її перебігу підвищити ефективність лікування цього захворювання у дітей.

Задачі дослідження:

1. Встановити особливості перебігу різних клінічних форм сальмонельозної інфекції у дітей, викликаних мультирезистентним штамом S. typhimurium.

2. Визначити поліморфізм антигенних систем крові і їх асоціацію з різними формами захворювання.

3. З’ясувати подібність антигенної структури деяких представників кишкової мікрофлори та групоспецифічних факторів крові системи АВ0(Н).

4. На основі експериментальної моделі сальмонельозної інфекції та проведення патоморфологічних та бактеріологічних досліджень визначити органи-мішені та клітини, які вражаються сальмонелами, а також встановити терміни розвитку бактеріємії в організмі піддослідних тварин.

5. Визначити етіологічну структуру та динаміку чутливості збудників сальмонельозу до антибактеріальних препаратів в аспекті вибору раціональної терапії.

6. Встановити критерії ризику розвитку різних ступенів важкості сальмонельозної інфекції для призначення адекватної терапії.

Об’єкт дослідження: сальмонельозна інфекція у дітей.

Предмет дослідження: патоморфогенез, клініка, генетична схильність, лікування та прогноз перебігу сальмонельозної інфекції в дитячому організмі.

Методи дослідження: в роботі використано клінічні, бактеріологічні, імуногенетичні, морфологічні, ультраструктурні та експериментальні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Ступінь новизни досліджень полягає в тому, що вперше в Україні на підставі вивчення закономірностей патоморфогенезу сальмонельозної інфекції, особливостей клінічної маніфестації та визначення критеріїв прогнозу важкості вирішена одна з актуальних проблем дитячої інфектології, а саме: прогноз та попередження розвитку тяжких гастроінтестинальних і септичних форм сальмонельозу у дітей та випадків летальності при даній патології, зокрема:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Практичне значення одержаних результатів. На основі клініко-лабораторних досліджень вивчено особливості перебігу гастроінтести-нальних та септичних форм сальмонельозної інфекції у дітей. Деталізовано клініко-морфологічні симптоми менінгіту, викликаного мультирезис-тентним штамом S. typhimurium. та розроблені методи його лікування (Патент України за № 42532А від 15.10.01). Встановлені нами критерії дають можливість практичним лікарям швидко і вчасно діагностувати сальмонельоз серед інших кишкових інфекцій, призначати адекватну терапію і, таким чином, запобігти розвитку летальних наслідків.

На органному, клітинному, ультраструктурному рівнях вивчено патоморфогенез сальмонельозу у дітей на ранніх етапах патологічного процесу. Отримані результати збагачують існуючі відомості про морфологічні зміни в органах, вражених сальмонельозною інфекцією, полегшують біопсійну діагностику хвороби і орієнтують практичного лікаря на уточнення діагнозу (Патент на винахід № 42493А від 26.06.01).

Дослідження антигенної “мімікрії” лягло в основу розробки інформативного способу визначення генетичної схильності до інфекційних хвороб за групою крові ізосерологічної системи АВО(Н) (патент на винахід № 45129А від 15.03.02). Розроблений спосіб полегшує диспансеризацію дітей і окреслення груп ризику схильності до розвитку сальмонельозної інфекції.

Встановлення парціальної подібності антигенної речовини груп крові та збудників кишкових інфекцій дало можливість підтвердити факт взаємодії елементів імунного гомеостазу людини та мікроорганізмів як його екологічних супутників.

Вивчення етіологічних, вікових, анамнестичних та імуногенетичних чинників у дітей, хворих на сальмонельоз, стало підставою розробки прогностичних критеріїв оцінки ступеня важкості клінічного перебігу сальмонельозу. Запроваджено в клініку дитячих інфекційних хвороб “прогностичний інформаційний бланк”. Його використання дозволить практичним лікарям-інфекціоністам в умовах стаціонару з високим ступенем вірогідності прогнозувати ризик перебігу різних ступенів важкості сальмонельозної інфекції і невідкладно направляти хворого у діагностичне чи реанімаційне відділення з наданням адекватного лікування.

На основі клініко-експериментальних та бактеріологічних досліджень доведено високу ефективність антибіотиків з групи фторхінолонів при сальмонельозній інфекції. Розроблені показання та схеми лікування цими антибіотиками підтверджені деклараційним патентом України за № 42532А від 15/10 2001 року. Фторхінолони рекомендується призначати дітям з важкими гастроінтестинальними формами сальмонельозу у випадках відсутності ефекту від попередньої антибактеріальної терапії, а також при виникненні септичних форм з розвитком вторинних гнійних осередків інфекції.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджено в практику дитячих лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я України, а саме: дитячі консультації, дитячі інфекційні лікарні. Отримані дані використовуються в навчальному процесі Вінницького медичного коледжу та національного медичного університету ім. М.І.Пирогова на кафедрах патологічної анатомії, дитячих інфекційних хвороб, факультеті удосконалення лікарів м. Хмельницький, на курсах стажування та інформатики по дитячих інфекційних хворобах районних, міських та обласних спеціалістів.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено вибір теми, аналітичний огляд літератури за системою “Internet”, патентний пошук по темі дисертації, розроблено карту обстеження хворих на сальмонельоз. Особисто проведено бактеріологічне, біохімічне обстеження, а також клінічна частина роботи з обстеженням та лікуванням хворих. Імуногенетичні дослідження проводились в Інституті гематології та трансфузіології АМН України в лабораторії імунного типування (завідувач, д.мед.н. Дизик Г.М.). Ультраструктурні дослідження проводились в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця в лабораторії електронної мікроскопії НДЛЦ під керівництвом професора, д.мед.н. Стеченко Л.О. Автором особисто здійснено обробку результатів дослідження та їх логічний і статистичний аналіз, написані всі розділи дисертації, наукові праці та виступи, сформульовані та обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Проведено впровадження наукових розробок у роботу медичних закладів України.

Апробація результатів дослідження. Основні положення і висновки дисертації викладені на V з’їзді інфекціоністів України “Актуальні питання клінічної інфектології” (Тернопіль, 1998); об’єднаній науково-медичній конференції (Вінниця, 1996); Всеросійській науковій конференції “Актуальные вопросы современной педиатрии” (Алушта, 1997); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Вікові особливості інфекційних хвороб” (Тернопіль – Київ, 1998); на VI конгресі патологів України “Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз” (Вінниця, 1998); на II Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 1998); ювілейній конференції, присвяченій 75-річчю професора К.І. Кульчицького (Полтава-Харків, 1997); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “ Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб” (Львів, 2000); науково-практичній конференції “Актуальні питання морфогенезу” (Чернівці, 2001); науково-практичній конференції “Медикаментозна і немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячих інфекцій” (Одеса, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми патологічної анатомії педіатричного профілю” (Вінниця, 2001); 3-й науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасної фармакотерапії в педіатрії” (Луганськ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опублікована 31 наукова робота, у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України – 24, із них вісім моноавторських. Отримано три патенти на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 396 сторінках тексту. Складається з вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи,” 6 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, з них кирилицею _175, латиницею _119. Робота ілюстрована 51 таблицею та 79 рисунками. Список використаних джерел та ілюстративний матеріал викладено на 55 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідженння. Нами було обстежено 219 дітей, хворих на сальмонельоз, у віці від 1 місяця до 14 років, які перебували на стаціонарному лікуванні в реанімаційному та діагностичному відділеннях дитячої інфекційної лікарні м. Вінниці з червня 1995 р. по лютий 1999 р. Із них 206 дітей одужали, 13 – померли.

При обстеженні хворих та виконанні експериментальної частини роботи були використані загальноклінічні та лабораторні методи дослідження (табл. 1). При встановленні діагнозу “Сальмонельоз” та визначенні його клінічної форми дотримувались загальноприйнятої класифікації [Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф, 1990].

Визначення АВО(Н) - належності крові проводили прямим та зворотним методом аглютинації на площині, за допомогою моноклональних антитіл виробництва АО “Ридан” (Київ) та панелі стандартних тест-еритроцитів Вінницької ОСПК.

Таблиця 1

Методи дослідження

методи | об’єкт дослідження,

кількість

1. Загальноклінічні: | 219

2. Лабораторні:

а) визначення еритроцитарних антигенів крові системи

АВ0, Rh, MN, P

б) фенотипів гаптоглобіну крові (Нр1-1, Нр2-1, Нр2-1)

в) визначення рівня сироватки імуноглобулінів ізотипів

А, М, G

г) “Антигенна мімікрія”

д) визначення чутливості до антибіотиків методом

стандартних індикаторних дисків

- морфологічні

- ультраструктурні

- статистичні |

486

95

64

113

257 штамів сальмонел

78 штамів умовно-патогенних мікроорганізмів

13 дітей – летальні випадки (тонкий кишківник, печінка, селезінка, мозок, нирки, легені, вилочк. залоза, серце)

58 об’єктів

(тонкий та товстий кишківник, печінка)

2237

3. Експериментальні:

а) модель експериментального сальмонельозу для визначення шляхів та темпів бактеріального обсіменіння внутрішніх органів

б) вивчення ефективності антибактеріальних

препаратів

30 мишей

10 (ципробай)

10 (нетилміцин)

Для встановлення фенотипів групи крові системи MN, Р використовували гіперімунні сироватки анти-М, анти-N, анти-Р, виготовлені підприємством по виробництву бактеріальних препаратів Санкт-Петербурзького інституту вакцин і сироваток.

Визначення трьох основних фенотипів гаптоглобіну крові (Нр1-1, Нр2-1, Нр2-2) проводили за допомогою електрофорезу в крохмально-агаровому гелю [В.В.Томилин, А.С.Гладких, 1981].

Вміст сироваткових імуноглобулінів ізотипів А, М, G проводили методом радіальної імунної дифузії за Mancini G et al., [1965] з використанням стандартних антиімуноглобулінових сироваток виробнитцтва Нижньоновгородської фірми “ИмБио” (Росія).

Для вивчення антигенної подібності деяких представників кишкової мікрофлори та групоспецифічних факторів крові людини використали реакцію ізогемаглютинації – основний методичний підхід при визначенні груп крові. В якості ізогемаглютинуючих реагентів для еритроцитів О (I) групи крові застосовували лектин Ulex europaerus фірми Fresenius (Німеччина), вибірково аглютинуючий еритроцити О(I).

У якості мікробних антигенів використали термолабільні фракції п’ятиденної бульйонної культури S.typhimurium, P. mirabilis, Citrobacter, E.coli, що випускаються для застосування в медичній практиці як бактеріальні алергени для внутрішкірного введення, НДІЕМ – (Казань, Росія), (дослідження проведені в Інституті гематології та трансфузіології АМН України в лабораторії імунного типування).

Виділення та ідентифікація сальмонел проводились за загальноприйнятим класичним методом згідно “Методических указаний по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями” (1984 р.) та за наказом №535 “ Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений’’(1985).

Антигенна структура сальмонел перевірялась у реакції аглютинації з монорецепторними О і Н – сальмонельозними сироватками, використо-вувалась полівалентна сироватка АВСДЕ, випущена Санкт-Петербурзьким інститутом вакцин і сироваток ім. Л. Пастера.

Вірулентність штамів сальмонел визначали титруванням LD50 за методом Кербера живої культури, яка викликала при внутрішньочеревному введенні білим мишам вагою 14-15 г загибель 50% тварин.

Чутливість до антибіотиків вивчали у відповідності з наказом №250. “Об унификации методов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам” методом стандартних індикаторних дисків. Для визначення чутливості бактерій до норбактину, заноцину, цифрану, офрамаксу користувались стандартними дисками, які були надані фірмою “Ранбаксі Лабораторіз Лтд”, для ципробаю – фірмою “Байєр АГ”.

Для з’ясування закономірностей розвитку сальмонельозної інфекції та визначення бактеріального обсіменіння внутрішніх органів створена модель генералізованої форми сальмонельозу в експерименті. Робота виконана на 30 неімбредних мишах з початковою масою тіла 14-15 г. Для індуктування моделі використано суспензію 24-годинної культури госпітального штаму S.typhimurium, розведену ізотонічним розчином NaCl. Для блокування макрофагальної системи до суспензії вводився 25% розчин агару. Культуру сальмонел вводили внутрішньочеревинно в дозі LD50 5ґ106 мікробних тіл на мл в кількості 0,5 мл на тварину. Після інфікування мишей виводили із експерименту через певні проміжки часу (30 хв., 1 год., 3 год., 6 год., 24 год., 3 доби, 5 діб, 10 діб). У стерильних умовах досліджували печінку, селезінку, тонкий і товстий кишківник, а також головний мозок з подальшим визначенням їх бактеріальних індексів.

Хіміотерапевтичну ефективність антибіотика з групи фторхінолонів (ципробаю) вивчали на моделі генералізованої форми сальмонельозної інфекції у білих неімбредних мишей. Робота виконана на 30 тваринах масою 15-16 г. по 10 осіб в кожній із досліджуваних груп. Генералізовану форму викликали шляхом внутрішньочеревинного введення летальної дози (108 мікробних тіл) госпітального штаму S. typhimurium. Ципробай вводили внутрішньочеревинного, одноразово, в добовій дозі із розрахунку 10 мг/кг маси тіла (0,2 мг на мишу). В якості препарата для порівняння використовували антибіотик з групи аміногликозідів III покоління - нетилміцин. Його застосовували в тій же дозі, еквівалентній середньотерапевтичній дозі препарата для людини, в перерахунку на поверхню тіла тварини. Контрольній групі тварин вводили ізотонічний розчин NaCl в дозі 0,5 мл.

За методом Г. Н. Першина [1971] розраховували сумарну тривалість життя всіх тварин, максимально можливу тривалість життя при конкретному терміні спостереження, а також процентні співвідношення двох названих показників і вірогідність розбіжностей між дослідом і контролем

Морфологічні дослідження органів (печінка, селезінка, тонкий та товстий кишківник, мозок, легені вилочкова залоза) виконувались шляхом світлової мікроскопії, тонкого кишківника та печінки – електронної. Фотографування проводили на електронних мікроскопах Hitachi – 12A (Японія) та ЕМ-100 ЛМ) (дослідження проведені в Національному медуніверситеті ім. О.О. Богомольця в лабораторії електронної мікроскопії НДЛЦ).

Статистична обробка результатів досліджень виконувалася на персональному комп’ютері Pentium (r) II Processor Intel MMX (tm) в рамках статистичного пакету програми “Statistica 5,0”, “Microsoft Excel” та Paradox for Windows 5.0”. Для визначення ступеня асоціації захворювань з імуно-генетичними параметрами використали метод B.Wolf [1955], вираховуючи при цьому критерій відносного ризику RR [1989]. При створенні діагностично-прогностичної моделі для визначення факторів ризику виникнення різних ступенів важкості перебігу сальмонельозу у дітей використали патометричний алгоритм розпізнавання за варіантом ПА1 “за Байєсом” [Гублер Е.В., 1990; Mesyura V., Khoshaba O, 2000].

Результати власних досліджень та їх обговорення

У переважної кількості обстежених (170 дітей – 82,6 %) діагностувалась гастроінтестинальна форма сальмонельозу, у 32 хворих (15,5 %) – септична, у 4(1,9%) - встановлено носійство збудника сальмонельозу (табл. 2).

Найбільшу небезпеку сальмонельозна інфекція складає для дітей першого року життя. Із загальної кількості обстежених діти до року склали – 78,2 %, перших трьох місяців життя – 30,5 %. Подібна тенденція спостерігалась протягом всіх років спостереження.

У 194 обстежених (94,1 %) сальмонельозна інфекція була зумовлена сальмонелою групи В, серовар S. typhimurium, в 12 осіб (5,9 %) – сальмонелою групи А, серовар S. enteritidis.

Слід зазначити, що збудники сальмонельозу були виділені не тільки з фекалій (100 %), але й з крові – 5 (2,4 %), сечі – 10 (4,8 %), гнійних виділень з вуха – 2 (0,9 %), мокротиння – 6 (2,9 %), спинномозкової рідини – 5 (2,4 %) та слизу ротової порожнини – 4 (1,9 %). У 108 обстежених (52,5 %) діагностовано асоційовані форми сальмонельозу: у 79 дітей (38,3 %)- двокомпонентні бактерійні асоціації, у 25 (12,4 %) – трикомпонентні, у 4 хворих (1,9 %) була виявлена чотирикомпонентна асоційована форма сальмонельозу. Моноінфекція діагностована у 98 дітей (47,5%).

Прослідкувавши динаміку госпіталізації хворих в ДІЛ, ми виявили, що найбільше дітей було госпіталізовано в січні 35 (16,9%), квітні 31 (15,0%) та жовтні місяцях - 23 (11,1%), найменше в літні місяці – травні 14 (6,7%), червні 14 (6,7%), липні – 13 (6.3%), та серпні - 6 (2,9%). Це свідчить про те, що для сальмонельоза, викликаного госпітальним штамом S. typhimurium, не характерна літня сезонність захворювання, що притаманна переважній кількості інших кишкових збудників.

При з’ясуванні епідеміологічного анамнезу встановлено, що переважна кількість дітей (51,0%) захворіла внаслідок перебування в дитячих стаціонарах, де зафіксовані спалахи внутрішньолікарняної інфекції, дещо менший відсоток (40,7%) склали діти, у яких хвороба розвинулась внаслідок порушення харчування, у 8,3% встановлено контакт у сімейному осередку сальмонельозу Таким чином, на сучасному етапі сальмонельозна інфекція в основному обумовлена госпітальним штамом S. typhimurium, про що свідчить внутрішньолікарняне інфікування.

Із 206 обстежених нами дітей у 187 (90,7 %) сальмонельоз розвивався на обтяженому преморбідному фоні. Найчастіше спостерігалася залізодефіцитна анемія 151 (73,3 %), значний відсоток складали хворі з гіпотрофією 69 (33,4 %) та дисбактеріозом кишківника – 74 (35,9 %). Майже у кожної четвертої дитини (42 хворих, відповідно 20,3 %) були виявлені ознаки порушення кальцієвого обміну (рахіт).

При обстеженні 170 хворих з гастроінтестинальною формою сальмонельозу, викликаного госпітальним штамом S. typhimurium, встановлено, що клінічна картина захворювання характеризується мозаїчністю симптоматики і особливостями перебігу в залежності від тяжкості захворювання та віку дітей.

Тяжка гастроінтестинальна форма сальмонельозу характеризується поступовим початком захворювання з розвитком основних симптомів сальмонельозної інфекції на 5-7 день хвороби. У переважної кількості дітей захворювання перебігає на тлі нормальної чи субфебрильної температури тіла. В разі її виникнення триває довше 10 днів. Період розпалу захворювання проявляється слабко вираженими симптомами психомоторного збудження, але яскраво вираженими симптомами токсико-ексикозу та діарейного синдрому. Переважає токсико-ексикоз II та III ступенів з тривалістю до 25-30 днів. Важкість стану хворих зумовлена, крім симптомів токсико-ексикозу, гемодинамічними порушеннями та розвитком ускладнень: ДВЗ-синдромом, токсичним міокардитом, енцефалопатією, парезом кишківника. Стілець за типом “болотного баговиння”, у 50 % хворих з ознаками гемоколіту і частотою стільця від 3 до 8 разів. Тривалість дисфункції кишківника більше 20 діб. Перебіг тяжкої форми тривалий (30-45 діб), хвилеподібний, з періодами покращення та погіршення стану.

Середньотяжка гастроінтестинальна форма сальмонельозної інфекції характеризується гострим, бурхливим початковим періодом, появою основних симптомів хвороби на 1-2 день захворювання. Характерними ознаками початкового періоду є температура, психомоторне збудження, зниження апетиту, блювота. Розпочинається сальмонельозна інфекція на тлі субфебрильної чи фебрильної температури з тривалістю від 5 до 10 днів. Перебіг захворювання супроводжується ознаками токсико-ексикозу I та, в меншій мірі, II ступенів, які тривають 5-7 днів. Диспептичний синдром характеризується появою ентероколітного стільця з частотою від 5 до 15 разів на добу і тривалістю 10-15 діб. Спостерігається гепатомегалія при нормальних розмірах селезінки. Перебіг середньотяжкої гастроінтестиналь-ної форми сальмонельозу гострий, циклічний з тривалістю від 20 до 30 діб.

Легка гастроінтестинальна форма сальмонельозу характеризується гострим початком хвороби, перебігає на тлі нормальної чи субфебрильної температури тіла з тривалістю до 5 днів. Стан дитини малопорушений. У переважної кількості хворих ознаки токсико-ексикозу відсутні. Стілець від 3 до 8 разів на добу, жовто-зеленого кольору, без ознак гемоколіту. Тривалість дисфункції кишківника до 5 діб, ураження паренхіматозних органів відсутні. Перебіг захворювання гострий, циклічний, з тривалістю 10-14 діб.

У дітей першого року життя гастроінтестинальна форма сальмонельозу у 33,7% хворих маніфестується як середньотяжка та 41,4% - як тяжка гастроінтестинальна форма. Розпочинається поступово, на тлі субфебрильної температури тіла, з слабо вираженими симптомами інтоксикації. Період розпалу захворювання проявляється поступовим наростанням всіх клінічних симптомів сальмонельозної інфекції до 7-10 дня хвороби. Захворювання супроводжується ознаками токсико-ексикозу I ступеня. При цьому ознаки токсикозу переважають над симптомами ексикозу. Важкість стану у переважної кількості хворих обумовлена гемодинамічними порушеннями та розвитком ускладнень: ДВЗ-синдромом, парезом кишківника, токсичним міокардитом, енцефалопатією. Діарейний синдром слабо виражений, з частотою стільця від 3 до 8 разів на добу, у кожної другої дитини супроводжується ознаками гемоколіту. Спостерігається виражений гепатоліенальний синдром. Гастроінтестинальна форма викликається госпітальним штамом S. typhimurium і перебігає в основному у вигляді асоційованих форм. У зв’язку з цим у дітей до 1 року перебіг захворювання тривалий та затяжний (35-45 діб).

У дітей старшої вікової групи гастроінтестинальна форма перебігає у вигляді середньотяжкої (28,5%) та легкої форм (50%) захворювання. Має гострий початок, з розвитком основних симптомів сальмонельозної інфекції на 1-3 день хвороби. Спостерігається субфебрильна або фебрильна температура тіла, і триває вона до 5 діб. Стілець ентероколітний, з частотою від 3 до 8 разів на добу. Супроводжується ознаками кишкового токсико-ексикозу I ступеня з мінімальними симптомами зневоднення. Паренхіматозні органи майже не ушкоджуються.

При обстеженні 32 хворих з септичною формою сальмонельозу виявлено, що особливостями перебігу цієї форми є виникнення позакишкових гнійних осередків інфекції ( менінгітів у 10 хворих, пневмоній - 20, отитів - 2), до яких сальмонела проявляє тропізм. Септична форма сальмонельозу з ураженням нервової системи характеризується мозаїчністю симптоматики і перебігає у вигляді менінгітів із сповільненим та стрімким варіантом. У першому випадку на тлі нормальної температури тіла, мінімальних шлунково-кишкових розладів спостерігається поява загальномозкової (монотонний крик, блювота, тремор, м’язові здригування, оживлення сухожильних рефлексів) та інколи менінгеальної симптоматики на 15-20 день хвороби, в іншому – на тлі слабо вираженого діарейного синдрому, з 1-го дня захворювання з’являються ознаки ураження ЦНС (ригідність потиличних м’язів, косоокість, горизонтальний нистагм, судоми). У новонароджених та дітей першого місяця життя, крім зазначених симптомів, спостерігаються ознаки ураження екстрапірамідної системи: симптоми орального автоматизму та стереотипні рухи. Менінгіт характеризується тривалим та хвилеподібним перебігом, гнійним ліквором, етіологічно підтвердженим, (виділення із спиномозкової рідини S.typhimurium) відсутністю менінгеальних симптомів та переважанням загальномозкової симптоматики (випинанням та пульсацією тім’ячка, психомоторним збудженням, виникненням судом), наявністю позитивного симптому підвішування Лесажа, а також вираженими ознаками інтоксикації та гепатоспленомегалією.

Характерними ознаками септичної форми сальмонельозу з ураженням дихальної системи є розвиток як ранніх ( 1-4 день хвороби) з вираженими ознаками катару верхніх дихальних шляхів. так і пізніх (15-20 день) пневмоній, без катаральних явищ на тлі діарейного та гепатолієнального синдрому.

При морфологічному дослідженні некропсійного матеріалу (13 летальних випадків сальмонельозу у дітей) встановлено, що виявлені гістоморфологічні зміни мають певні особливості і залежать від форми захворювання, ступеня важкості, тривалості хвороби, а також від характеру призначеної антибактеріальної терапії. Так при септичній формі сальмонельозу найбільш глибокі, незворотні процеси виявлені в печінці, легенях, міокарді, а також головному мозку та його оболонках, при гастроінтестинальній формі - в тонкому та товстому кишківнику, а також нирках.

При морфологічному дослідженні головного мозку спостерігали розлади гемодинаміки, некро-дистрофічні процеси в нейроцитах, а також запальну реакцію. При гастроінтестинальній формі сальмонельозу на перший план виступали дисциркуляторні дистрофічні зміни. При септичній формі ураження головного мозку були представлені у вигляді менінгіту, менінгоенцефаліту, енцефаліту та в деяких випадках з формуванням абсцесу мозку. Сальмонельозний менінгіт на ранніх етапах розвитку хвороби мав серозно- гнійний ексудат, а на далі набував гнійного, гнійно-фібринозного характеру.

При морфологічному дослідженні печінки як при гастроінтестинальній, так і при септичній формі сальмонельозу спостерігались розлади гемодинаміки, некро-дистрофічні зміни гепатоцитів, запальні процеси, а також активація зірчатих ретикулоендотеліоцитів. Розлади гемодинаміки проявлялись гострим венозним повнокрів’ям. Некро-дистрофічні зміни полягали в розвитку зернової та дрібнокрапельної жирової дистрофії печінки. При септичній формі сальмонельозу мав місце розвиток серозного гепатиту з різким порушенням гістоархітектоніки часточок. Печінкові балки були дископлексовані. Між гепатоцитами виявлявся серозний ексудат з домішками лімфоцитів і поодиноких нейтрофільних лейкоцитів.

Морфологічні зміни в кишківнику були представлені некро-дистро-фічними процесами в паренхіматозних елементах, розладами гемодинаміки та наявністю запальної інфільтрації. Вони залежали від тривалості, ступеня важкості та форми захворювання.

Аналіз дослідження показав, що при сальмонельозній інфекції на основі структурних змін у кишківнику виявлені наступні різновиди ентероколіту: катаральний, ерозивний, псевдомембранозний, виразково-геморагічний та виразково-некротичний. Найбільш глибокі зміни в кишківнику спостерігались при гастроінтестинальній формі сальмонельозу. При септичній формі вони корелювали з тривалістю процесу і проявлялись у вигляді як поверхневих, так і грубих незворотніх змін. У випадках швидкої генералізації інфекції (до 24 годин) зміни в кишківнику носили поверхневий характер і супроводжувались катаральним ентероколітом. У випадках поступового розвитку захворювання з генералізацією процесу на 2-3-й тижні зміни в кишківнику носили глибокий характер і були представлені всіма різновидами ентероколіту.

При катаральному ентероколіті на поверхні слизової спостерігався катаральний ексудат, в якому виявлялись десквамовані еритроцити, лімфоцити та поодинокі нейтрофільні гранулоцити. Базальна мембрана слизової оболонки була розпушена набряковою рідиною і інфільтрована лімфоцитами та гістіоцитами. При ерозивному ентероколіті на поверхні слизової оболонки кишківника спостерігались поодинокі ерозії. По краях дефекту відмічались дистрофічні і некробіотичні зміни ентероцитів. Псевдомембранозний ентероколіт характеризувався ураженням слизової оболонки з вогнищевим або дифузним фібринозним нашаруванням. При цьому виявлялися два типи змін. Для першого типу була характерна поява дрібних ерозій між окремими ворсинами. В цих ділянках на некротично зміненій тканині виявлялися фібринозні маси з слизом та лімфо-гістіоцитарна інфільтрація. При другому типі змін спостерігалось вогнищево-дифузне відкладання фібринозних мас у вигляді бляшки. При виразково-геморагічному ентероколіті відмічалось формування глибоких виразок з різко вираженими розладами гемодинаміки у слизовій оболонці. Виразки мали циліндричну або конусовидну форму. Ворсинки кишківника некротизовані та інфільтровані лімфоцитами і макрофагами. При виразково-некротичному ентероколіті спостерігались деструктивні зміни не тільки слизової оболонки, а також інших шарів стінки кишківника.

Всі летальні випадки сальмонельозу виникали на тлі імунодефіцитного стану, що підтверджується даними морфологічного дослідження вилочкової залози. При гастроінтестинальній формі сальмонельозу морфологічні зміни в тимусі відповідали акцидентальній інволюції залози III-IV ступеня, при септичній формі _IV, а в деяких випадках _V ступеня акцидентальної інволюції тимуса.

При морфологічному дослідженні бронхолегеневої системи виявлено патологічні зміни з боку бронхіального дерева, легеневої тканини та судинного апарату. На ранніх етапах розвитку захворювання мало місце явище “шокової легені”, що характеризувалось появою серозно-фібринозного ексудату, формуванням гіалінових мембран, дис- та ателектазів і порушенням легеневої гемодинаміки з високою судинною проникливістю та з розладами реологічних властивостей крові. Як правило, у переважній більшості випадків спостерігалось ураження плеври. При цьому відмічався гнійно-фібринозний плеврит з деструкцією вісцерального листка плеври. Легенева тканина, що прилягала до зони запалення, була ателектатично змінена. У хворих, які померли на пізніх етапах сальмонельозу, спостерігались явища деструктивного панбронхіту, а також гострі деструктивні процеси в легенях з утворенням мікроабсцесів і накопиченням нейтрофільних лейкоцитів, в яких виявлялись паличковидні мікроорганізми.

При мікроскопічному дослідженні міокарда мали місце явища дистрофії, розлад кровообігу та запалення. М’язові волокна були набряклі з відсутністю поперечно-посмугованої покресленості, але поздовжня покресленість була добре виражена. При цьому на всьому протязі в м’язових волокнах відмічались ознаки зернистої дистрофії. В субендокардіальних відділах ендокарда спостерігалась ішемія міокарда, фрагментація м’язових волокон, вогнищево з ознаками міоцитолізу.

При септичній формі сальмонельозу морфологічні зміни в нирках свідчили про розвиток гострої ниркової недостатності. Це проявлялося розладами гемодинаміки, вогнещевим некрозом епітелію проксимальних і дистальних канальців з лімфоцитарною інфільтрацією. При гастроінтести-нальній формі сальмонельозу морфологічні зміни спостерігались не тільки в клубочках, канальцях, але й у стромальних елементах нирки. Клубочки були деформовані. В просвіті капсули клубочка виявлявся серозний, серозно-геморагічний ексудат. Епітелій проксимальних та дистальних канальців був набухлий, некротично – дистрофічно змінений, з явищами тубулорексизу та лімфо-гістіоцитарною інфільтрацією строми нирки (тубуло-інтерстиціальний нефрит).

Проведений імуногенетичний аналіз показав, що при септичних і тяжких гастроінтестинальних формах сальмонельозу, а також у загальній групі хворих на сальмонельоз з високодостовірною перевагою над популяційним контролем зустрічаються хворі з групою крові О(І), Р(+), М , фенотипом гаптоглобіну Нр2-1 (табл.2).

Дослідження окремих маркерів дозволяє виявити лише певну тенденцію їх розповсюдження у хворих, тому нами був вивчений поліморфізм антигенного спектру, який складався із 14 генетичних маркерів крові і п’яти ізосерологічних систем, при цьому було отримано 556 асоціацій.

При розгляді зазначених асоціацій виявлено 10 таких, які достовірно частіше зустрічаються в загальній групі хворих на сальмонельоз, ніж в осіб контрольної групи. Це 0(I)P(+); 0(I)MN; 0(I)Hp(2-1); 0(I)Rh(+)P(+); 0(I)Rh(+)P(+)MN; 0(I)P(+)Hp(2-1); 0(I)P(+)MN; 0(I)Rh(+)P(+)MNHp(2-1); B(III)P(+)MN; A(II)Rh(+)P(-). З представлених гаплотипів у хворих на сальмонельоз найбільшу кількість (8) складають асоціації з ведучим антигеном Н – група крові 0(I). При поєднанні цього антинена з антигенами Р(+) чи MN або сироватковим гаптоглобіном Нр(2-1) показник відносного ризику при цьому збільшується, тобто в осіб, носіїв вказаних гаплотипів, ризик захворіти сальмонельозом зростає. Найбільш високий критерій відносного ризику (RR-2,63) встановлено при розгляді п’ятикомпонентної асоціації, до якої відносяться 0(I), Rh(+), P(+), MN і Нр(2-1). Таким чином, для прогностичної оцінки ризику захворювання дітей на сальмонельоз статистично значущими є 8 гаплотипів з ведучим антигеном 0(I) і дві асоціації з A(II) групою крові A(II)Rh(-)P(-) та з B(III) групою крові B(III)P(+)MN.

Таблиця 2

Асоційованість груп крові системи АВ0, Rh, MN, P

та сироваткових гаптоглобинів з різними формами сальмонельозу

Антигени

крові | Здорові

n-160 | Септична форма

n-30 |

RR | Тяжка гастро-інтестинальна

n-44 |

RR | Середньотяжка гастроінтестинальна

n-48 |

RR | Легка гастроін-тестинальна

n-26 |

RR

Часто-та % | Частота % | Частота

% | Частота

% | Частота

%

0(I) |