МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

СЕРЕБРЯКОВА АЛЛА АРКАДІЇВНА

УДК 616.126.423: 615.849.112: 615.838

ВИКОРИСТАННЯ КВЧ-ТЕРАПІЇ У КОМПЛЕКСНОМУ ЕТАПНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ МІТРАЛЬНИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ РЕВМАТИЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

14.01.33 - Курортологія та фізіотерапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2002

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії

Одеського державного медичного університету МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

Доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України,

Якименко Олена Олександрівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

Доктор медичних наук, старший науковий співробітник Богатирьова Тетяна

Вікторівна, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу.

Доктор медичних наук, старший науковий співробітник Волошина Олена

Борисівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор

кафедри сімейної медицини та загальної практики.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться “ 1 ” листопада 2002 р. о 10 год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий “ 30 ” вересня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О.Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Набуті вади серця (НВС) належать до найбільш тяжких і поширених захворювань (Амосов М.М., 1997). Причиною НВС у переважній більшості випадків (75 %) є перенесений ендокардит частіше усього ревматичної етіології (Черногубов Б.А., 1950). Порушення кровообігу при них пов’язані з анатомічними змінами клапанів серця й ефективна терапевтична допомога можлива тільки на початкових стадіях розвитку серцевих вад. Тому питання ранньої діагностики і лікування НВС - актуальна проблема сучасної медицини (Willerson J.T., 1994; Амосов М.М., 1997).

Вади мітрального клапана є найбільш частими серед ревматичних вад серця (РВС). Серед хворих із мітральними вадами на частку стенозу припадає 68,2% (Незлін В.Е., 1968). За даними інших авторів “чистий” або мітральний стеноз (МС), що превалює, спостерігається в 64,7% хворих із мітральними й у 48,2% хворих із усіма НВС (Книшов Г.В., Бендет Я.А., 1997).

Перебіг МС часто супроводжується виникненням різноманітних ускладнень із боку серця або інших органів і систем, які накладають відбиток на перебіг хвороби, а нерідко визначають вагу клінічної картини, інвалідізацію і смертність. Серед них можна виділити ускладнення, пов'язані з порушенням кровообігу в малому колі, розлади серцевого ритму і провідності, тромбоемболічні процеси та інші ускладнення (Незлін В.Е., 1968; Willerson J.T., 1994; Книшов Г.В., Бендет Я.А., 1997). Важким ускладненням РВС є хронічна серцева недостатність (ХСН). Прогноз при ХСН несприятливий, більш половини хворих умирає протягом перших 3 років після появи клінічних симптомів (Дзяк Г.В., Дриновець Й., Васильєва Л.І., Ханюков А.А., 1999). Тривалість життя хворих із МС залежить не тільки від ступеня звуження мітрального отвору, але і від перебігу ревматичного процесу, а також від цілого ряду інших причин. Статистичні дані останніх десятиліть показують, що середня тривалість життя хворих з цією вадою складає 40-45 років і лише 20–25% із них переживають вік 50 років (Даниленко М.В., Бабляк Д.Є., 1970).

Висока розповсюдженість МС, різноманіття і вага ускладнень даної вади серця і несприятливий прогноз диктують необхідність пильної уваги до цієї проблеми, тому предметом нашого дослідження ми вибрали саме цю категорію хворих.

У останні роки докорінно змінилися можливості діагностики НВС. Зокрема, впровадження в клінічну практику двомірної і допплєрехокардіографії значно розширило можливості “безкровної” точної діагностики анатомічних особливостей НВС і гемодинамічних порушень при них, дозволивши в більшості випадків відмовитися від катетеризації серця й ангіокардіографії (Topol E.L., 1990; Книшов Г.В., Бендет Я.А., 1997). У нашій роботі ми використовували комплекс сучасних лабораторних й інструментальних методів діагностики НВС.

Незважаючи на численні праці, які присвячені лікуванню і профілактиці РВС, ще не всі питання в цьому відношенні вирішені. В останній час значно розширились можливості медикаментозного лікування НВС, але використання фармакотерапії не завжди дозволяє запобігти прогресуванню захворювання.

У зв’язку з цим, а також, враховуючи численні побічні дії медикаментозного лікування, пильна увага приділяється питанням використання преформованих та природних фізичних чинників в лікуванні ревматизму та РВС.

Дослідження останніх років свідчать про потужну лікувальну дію КВЧ-терапії (Девятков Н.Д., Голант М.Б., Бецький О.В., 1991; Улащик В.С., 1993; Родштат І.В., 1993; Неганов В.А., Зарицька Л.В., Малькова Л.В., 1995; Корольов Ю.Н., 1997), засновану на використанні електромагнітних хвиль міліметрового діапазону (ЕМХ ММД) (1-10 мм) надвисокої частоти (30-300 ГГц), що належать до неіонізуючого випромінювання (Юрлов В.М., Ковалевська Л.А., Перепелюк Н.Н., 1998). До дійсного часу відомо, що ЕМХ ММД нормалізують імунологічний статус, репаративну активність на рівні клітини (Голант М.Б., 1991), поліпшують реологічні властивості крові, покращують мікроциркуляцію, метаболізм міокарду (Ковалевська Л.А., 1999).

Знайдено, також, позитивний ефект КВЧ-терапії на гемодинаміку, скоротну функцію міокарду (Локшина О.Д., Реброва Т.Б., Робустова Н.С., 1989, Капланова Т.І., Грекова Н.Д., 1991). Встановлена протизапальна і десенсибілізуюча дія КВЧ-терапії (Зубкова С.М., 1991; Шаменова Ш.І., Алимкулова Д.А. та співавт., 1996).

У період зниження активності ревматизму до мінімальної показане лікування в місцевих кардіологічних санаторіях, де поряд із медикаментозним лікуванням і фізичними чинниками використовують кліматотерапію, помірні фізичні навантаження (Оржешковський В.В. та співавт., 1984; Сорокіна Є.І., 1989; Бабов К.Д. та співавт., 1995). Використання фізичних чинників в умовах санаторію в хворих із РВС у даний час має достатнє експериментальне і клінічне обгрунтування. З цією ціллю використовується множина чинників: бальнеотерапія, УФО, УВЧ-, індукто-, дециметрохвильова-, магніто-, електротерапія, грязєлікування, аероіонізація, аерогеліотерапія, масаж. Проте в аспекті лікування РВС вивчалися в основному їх протизапальна і гартуюча дія (Бабов К.Д. та співавт., 1995).

Питанню впливу комплексного санаторно-курортного лікування з застосуванням КВЧ-терапії на процеси кардіоремоделювання у хворих із РВС і можливості його використання з кардіорепаративною ціллю до дійсного моменту приділялося мало уваги.

Все вищевикладене визначає актуальність і мету проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є часткою планової держбюджетної науково-дослідної теми, яка виконувалась в Одеському державному медичному університеті на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії і присвячена вивченню і корекції серцево-судинних змін, в тому числі у потерпілих в результаті аварії на ЧАЕС, № держреєстрації 0198U005241. Фрагмент роботи, що присвячений розробці засобів фізіотерапевтичної корекції кардіоремоделюючих змін у хворих на ревматизм із мітральними вадами серця (МВС) з метою підвищення ефективності відновлювального лікування, виконано безпосередньо дисертантом.

Мета проведеного дослідження: підвищення ефективності лікування хворих мітральними вадами серця ревматичної етіології шляхом розробки етапної відновлювальної терапії з використанням електромагнітних хвиль міліметрового діапазону на стаціонарному та санаторно-курортному етапах реабілітації.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі основні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: 158 хворих з ізольованими мітральними вадами серця ревматичної етіології, віком від 21 до 68 років, середній вік – 45,26,3 р.

Предмет дослідження: оцінка клінічної ефективності комплексного відновлювального лікування з використанням КВЧ-терапії на стаціонарному і санаторно-курортному етапах реабілітації в порівнянні з загальноприйнятим медикаментозним лікуванням у хворих на ревматизм із мітральними вадами серця.

Засоби дослідження: загально-клінічні; інструментальні, що включають кардіоелектрофізіологічний, спіровелоергометричний, ехокардіоскопічний засоби, визначення пізніх потенціалів шлуночків серця; біохімічні; імунологічні.

Наукова новизна одержаних результатів

Показано, що формування МВС ревматичної етіології характеризується значними змінами структурно-геометричних характеристик, насамперед, правих відділів серця, порушенням діастоличної функції правого шлуночка, суттєвими змінами електрофізіологічної функції серця, функції зовнішнього дихання, кислотно-основного стану організму, що стає основою серцевої недостатності, погіршує прогноз даної категорії хворих і потребує обов’язкової ранньої корекції.

Вперше вивчено механізм лікувальної дії і ефективність використання КВЧ-терапії в комплексі з протиревматичними медикаментами на стаціонарному етапі лікування і в умовах санаторно-курортної реабілітації у відновлювальному лікуванні хворих на ревматизм із МВС. Виявлено сприятливий вплив ЕМХ ММД в комплексному етапному лікуванні на регрес клінічних проявів захворювання і активність запального процесу, нормалізацію функціонального стану імунної системи.

Вперше установлено, що КВЧ-терапія в комплексі з протиревматичним медикаментозним і санаторно-курортним лікуванням, має більш виражений в порівнянні з медикаментозною терапією коригуючий ефект на електрофізіологічні показники серця та дані спіровелоергометрії у хворих на ревматизм із МВС.

Вперше був вивчений вплив комплексного санаторно-курортного лікування з включенням ЕМХ ММД на структурно-геометричні, об’ємні та функціональні показники серця, в тому числі на діастолічну дисфункцію правого шлуночка серця і доведено позитивний кардіорепаративний ефект запропонованої схеми лікування у хворих із МВС ревматичної етіології.

На основі одержаних даних доведено перевагу застосування КВЧ-терапії в комплексному лікуванні хворих на ревматизм із МВС, що включає стаціонарний і санаторно-курортний етапи реабілітації в порівнянні з застосуванням тільки медикаментозного лікування.

Практична значимість роботи

На підставі даних, отриманих в результаті проведеного нами дослідження, розроблений, апробований і введений у практичну охорону здоров’я засіб лікування МВС ревматичної етіології, що включає традиційні протиревматичні медикаменти: пролонговані препарати пеніцилінового ряду, нестероїдні протизапальні препарати, кардіопротектори, серцеві глікозиди, антагоністи кальцію групи верапамілу; сечогінні препарати, препарати калію і КВЧ-терапію на стаціонарному етапі лікування, а також, комплексну санаторно-курортну реабілітацію, в яку входить аеротерапія, геліотерапія, дозована ходьба, лікувальна гімнастика, бальнеотерапія (вуглекислі ванни), масаж і повторний курс КВЧ-терапії. Для електромагнітного впливу міліметрового діапазону використовували апарат ”Явь–1” модифікації–2. Індуктор розташовувався контактно в ділянці проекції верхівки серця у V міжребер’ї, на 1-1,5 см від лівої серединно-ключичної лінії. Методика впливу – нерухомо. Робота проводилася у режимі імпульсної генерації: потужність випромінювання – до 10 мВт/см2, довжина хвилі - 7,1 мм, частота 45 МГц, індуктор площею 2 см2. Курс лікування 15 сеансів, експозиція від 25 до 30 хв. Процедури відпускалися щоденно.

Отримані нами результати можуть бути використані в поліклінічних, терапевтичних, кардіологічних і фізіотерапевтичних відділеннях лікарень, санаторно-курортний етап реабілітації здійснений у місцевих санаторіях кардіологічного профілю.

Використання даного засобу лікування, спрямованого на корекцію клінічних, лабораторних, імунологічних порушень, процесів кардіоремоделювання, поліпшення функціональних показників серця дозволить оптимізувати лікування хворих із МВС ревматичної етіології: зменшити дози дорогих медикаментів (антибіотиків, НПЗП, кардіопротекторів та ін.), знизити активність запального процесу, продовжити неактивну фазу ревматизму, що має економічний ефект; поліпшити якість і прогноз життя у даної категорії хворих.

Результати роботи впроваджені в установи охорони здоров’я міста Одеси: ревматологічному відділенні Міського кардіоревматологічного центру, терапевтичному відділенні МКЛ №10, кардіологічних санаторіях “Росія”, “Україна", “Лермонтовський”.

Особистий внесок здобувача

Автором самостійно зроблено підбір і повне клінічне й інструментальне обстеження 158 хворих. Автор самостійно здійснила інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури за проблемою дисертації. Досконало освоєна теоретично та повністю виконана практично методика КВЧ-терапії. Здійснювався контроль за проведенням курсів КВЧ-терапії в стаціонарі і в санаторно-курортних умовах. Самостійно проведена клінічна інтерпретація даних, отриманих в динаміці досліджень. Оцінювалася ефективність процесів лікування, проводилося динамічне спостереження за станом здоров’я пацієнтів з урахуванням клініко-лабораторних, імунологічних й інструментальних методів дослідження: фонокардіографії, електрокардіографії, добового холтеровського моніторування ЕКГ, ультразвукового дослідження серця з допплерехокардіоскопією, спіровелоергометрії, визначення пізніх потенціалів шлуночків серця. Сформульовані мета, завдання дослідження, висновки та практичні рекомендації дисертації. Автор самостійно здійснила статистичну обробку отриманих даних, узагальнила результати дослідження, оформила дисертаційну роботу, підготувала автореферат. Самостійно і, частково у співавторстві, були надруковані, за матеріалами роботи, наукові статті і тези.

Апробація результатів дисертації

Основні матеріали дисертації викладені на науково-практичній конференції, присвяченій 20-річчю відділення реабілітації санаторію “Росія” (Одеса, 1998), науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження М.О. Ясиновського (Одеса, 1999), засіданні “День ревматолога” (Одеса, 1999, 2000, 2001), науково-практичній конференції “Сучасні підходи до терапії і діагностики ревматичних хвороб” (Феодосія, 2000), науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю з дня народження О.І. Мінакова (Одеса, 2001).

Апробація роботи проведена на розширеному засіданні університетської проблемної комісії та кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету та на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації і курортології МОЗ України.

Публікації

За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць: 5 статей в наукових журналах, з них 3 самостійні, 5 друкованих праць в матеріалах і тезах конференцій.

Структура й обсяг дисертації

Дисертаційна робота викладена на 160 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 25 таблицями і 10 малюнками. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів обстеження і лікування, результатів власних спостережень, висновків і списку літератури, що включає 219 джерел вітчизняних і зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи. Обстежено 158 хворих з ізольованими мітральними вадами серця ревматичної етіології, віком від 21 до 68 років, середній вік – 45,26,3 років. Серед них 142 жінки (89,9%) і 16 чоловіків (10,1%). Активну фазу ревматизму діагностовано у 135 хворих: у 131 – І ст. активності і у 4 – ІІ ст.; неактивну фазу – у 23 пацієнтів. Серцева недостатність І ступеню була у 7 пацієнтів (4,4%), СН ІІА ст - у 133 (84,2%) і СН ІІБ ст - у 18 хворих (11,4%). У 64 хворих (40,5%) діагностовано наявність “чистого” МС за класифікацією Б.В.Петровського, у 94 (59,5%) - мітральна вада з переваженням стенозу. Усі пацієнти були без клінічно виражених супутніх захворювань інших внутрішніх органів. Середня давність захворювання за даними анамнезу становила 28,6±2,4 р.

Діагноз МВС ревматичної етіології виставлявся відповідно до класифікації ВОЗ (1982) і грунтувався на оцінці характеру скарг хворого, даних анамнезу захворювання, анамнезу життя, враховуючи спадковість, алергічні реакції, перенесені захворювання (особлива увага зверталась на кількість та характер бактеріальних та вірусних інфекцій), даних суб’єктивного і об’єктивного дослідження, лабораторних та інструментальних методів обстеження, включаючи фонокардіографію (ФКГ), електрокардіографію (ЕКГ), ехокардіоскопію (ЕХО КС), дозоване фізичне навантаження на велоергометрі, спірографію, холтеровське моніторування ЕКГ, визначення пізніх потенціалів шлуночків серця (ППШС). Відповідно до робочої класифікації серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів, діагноз ХСН II-А і II-Б ст грунтувався на наявності типової клінічної картини, яка підтверджувалася змінами ЕКГ під час проведення навантажувальної проби методом велоергометрії (ВЕМ). Ознакою недостатності кровообігу I стадії вважали зменшення ударного обсягу крові на рівні субмаксимального фізичного навантаження (Ольбинська Л.І., Літвіцька П.Ф., 1986). Для об’єктивізації ХСН діагностика грунтувалася на клініці і даних ЕХО КС у стані спочинку (критерії: зменшення фракції викиду (ФВ), швидкості циркулярного укорочення м’язових волокон, збільшення кінцевого діастолічного обсягу правого та лівого шлуночків).

Пацієнти були розподілені на 3 групи. Усі групи були порівняні за віком, статтю, ступенем ваги захворювання. Перша група – 51 хворий – одержували традиційне медикаментозне лікування: пролонговані препарати пеніцилінового ряду; нестероїдні протизапальні препарати – профілактичне протирецидивне лікування; кардіопротектори, серцеві глікозиди, антагоністи кальцію, сечогінні препарати, препарати калію. У другу групу ввійшли 53 особи, які крім вищевказаної терапії одержували 15 сеансів КВЧ–терапії, в третю групу – 54 хворих, котрі після лікування в стаціонарі - традиційної медикаментозної терапії і курсу КВЧ-терапії, були спрямовані в місцеві кардіологічні санаторії: “Росія”, “Україна”, “Лермонтовський”. В ІІІ групу були включені хворі з неактивною фазою ревматизму і з мінімальним ступенем активності запального процесу, з млявим або латентним перебігом захворювання, з СН не вище І ст., без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму.

Обстеження хворих проводилося з використанням загальноклінічних: суб’єктивних та об’єктивних; клініко-інструментальних, біохімічних та імунологічних методів дослідження:

1)

Інструментальні методи дослідження.

2)

3)

3.1. Реєстрацію 12 стандартних відведень ЕКГ із наступним розшифровуванням по Мінесотському коді.

3.2. Добове холтеровське моніторування з метою реєстрації епізодів безбольової ішемії міокарда, а також кількісної і якісної оцінки порушень серцевого ритму.

4)

5)

6)

7) Допплєрехокардіоскопія з визначенням показників транстрикуспідального кровотоку для оцінки діастолічної функції правого шлуночка серця.

8)

Лабораторні методи дослідження.

9)

10)

11)

Методи лікування. Всім хворим проводилась базова медикаментозна терапія - пролонговані препарати пеніцилінового ряду та нестероїдні протизапальні засоби (НСПЗП). При наявності недостатності кровообігу ІІ Б ст або при пароксизмах миготливої аритмії використовували серцеві глікозиди та інші антиаритмічні препарати в загальноприйнятих дозах. При необхідності використовували, також, сечогінні препарати в сполученні з препаратами калію, кардіопротектори.

Пацієнти ІІ групи, крім вищевказаної терапії, одержували 15 сеансів КВЧ–терапії. Для електромагнітного впливу міліметрового діапазону використовували апарат ”Явь–1” модифікації–2. Індуктор розташовувався контактно в ділянці проекції верхівки серця у V міжребер’ї, на 1-1,5 см від лівої серединно-ключичної лінії. Методика впливу – нерухомо. Робота проводилася у режимі імпульсної генерації: потужність випромінювання – до 10 мВт/см2, довжина хвилі - 7,1 мм, частота 45 МГц, індуктор площею 2 см2. Курс лікування 15 сеансів, експозиція від 25 до 30 хв. Процедури відпускалися щоденно.

Пацієнти ІІІ групи через 1-2 міс після ліквідації запального процесу в результаті вищевказаної традиційної медикаментозної терапії і курсу КВЧ-терапії, були спрямовані в місцеві кардіологічні санаторії: “Росія”, “Україна”, “Лермонтовський”. На санаторно-курортному етапі лікування хворі одержували кліматотерапію по щадячому режимі, переважно у виді аеротерапії і геліотерапії. Повітряні ванни проводили ранком, через 30 хв після легкого сніданку, відсутності вітру і відносної вологості 50-70%. У залежності від погодних умов і загартованості організму процедуру починають із 10-15 хв, доводячи її до 2-3 годин у день. Призначалося максимальне перебування на повітрі, сон на повітрі або біля моря. Сонячні ванни забезпечували напругу теплорегуляційних і кардіоциркуляторних механізмів. Їх проводили, якщо дозволяли погодні умови: температура 20-24С і легкий вітер, що попереджує перегрівання. Час опромінення розподіляли на 3 частини - по одній частині на груди і спину і по ? на кожний бік. Застосовували щадячий режим опромінення: починали з 4-5 хв у день і щодня добавляли по 1-1,5 хв, до 30 дня тривалість сонячних ванн складала 40 хв у день. Після закінчення процедури хворі 10-15 хв знаходилися в тіні, а потім приймали прохолодний душ або плавали в морі. Сонячні ванни приймали кожний день. Купання в морі здійснювали при температурі не нижче 21-22С після 5-10-хвилинної повітряної ванни. Тривалість купання складала від 5 до 10-15 хв щодня, курс - до 30.

У комплекс лікування включалася дозована ходьба, лікувальна гімнастика по щадячому і щадяче-тренируючому режимах, у тому числі - дихальна гімнастика. Хворі одержували, також, бальнеотерапію: вуглекислі ванни (концентрація вуглекислоти - 1,0-1,2 г/л), t - 35-36С, тривалість - 10-12 хв, через день, на курс - 10-12 ванн; КВЧ-терапія виконувалась по методиці, яка описана у ІІ групі.

Масаж для поліпшення загального крово- і лімфотоку, мікроциркуляції і трофіки тканин. Проводили масаж комірцевої зони, тривалість процедури – 10-15 хв, щодня, на курс - 10 процедур.

Ефективність лікування оцінювали, враховуючи зменшення кількості скарг, поліпшення клінічної симптоматики, поліпшення даних інструментальних досліджень, нормалізацію або позитивні зміни в показниках лабораторних досліджень, в тому числі, в показниках імунного статусу, зменшення доз медикаментозних препаратів, зниження активності запального процесу.

Результати досліджень оброблені за допомогою методів математичної статистики (Гублер В.В.,1989, Іванов В.З., 1990).

Результати досліджень та їх обговорення

При зборі анамнезу у 95,6% хворих були виявлені ті або інші скарги. Найбільш часто хворі скаржилися на зниження працездатності (94,3% хворих), загальну слабість (91,8%), задишку при фізичному навантаженні (82,9%). Рідше турбували перебої в роботі серця (58,2%), болі в області серця (57,0%), серцебиття (51,3%), почуття ваги в правому підребер’ї (42,0%). Це співпадає з думкою Насонової В.А. і співавторів (1989) про те, що кардіальні скарги при ревматизмі мають пасивний характер.

У більшості хворих на ревматизм спостерігався один або декілька імунопатологічних синдроми, а саме інфекційний (рецидивуючі бактеріальні та вірусні або хронічні бактеріальні інфекції) - 98 хворих (62%), алергічний - у 63 хворих (39,9%).

Об’єктивне дослідження включало дослідження стану дихальної, серцево-судинної систем (ССС), системи травлення. Основними клінічними симптомами в хворих із РВС і ХСН, що виявляються об’єктивно були: акроцианоз, виявлений у 58,2% випадків, периферичні набряки – у 60,8%, збільшення печінки - у 44,9%, ортопное – у 34,2%, сухі хрипи в легенях – у 33,3%, гідроторакс - у 3,8%, приступи серцевої астми - у 8,2%. Ці симптоми неспецифічні, але відбивають прояв ХСН і характеризують вагу поразки міокарда.

Таким чином, наші дані узгоджуються з даними літератури, які свідчать, що в 90% хворих є суб’єктивні скарги, а також, визначені об’єктивні зміни. У зв’язку з несприятливим прогнозом життя: необхідністю частої госпіталізації, можливістю розвитку електричної нестабільності міокарда і раптової смерті, рекомендується доцільним більш поглиблене обстеження і лікування даної категорії хворих.

При аналізі ФКГ, зареєстрованої на верхівці серця у 25,9% хворих був виявлений протодіастолічний шум, у 17,7% – мезодіастолічний шум, у 46,8% – пресістолічний шум, у 9,5% – голодіастолічний шум, у 59,5% – сістолічний шум. Високу амплітуду І тону, так званий хлопаючий І тон, реєстрували за допомогою ФКГ у 92,4% пацієнтів. Через 0,08-0,12 с після ІІ тону фіксували появу тону відкриття мітрального клапана у 94,9% хворих. Над легеневою артерією амплітуда ІІ тону була більша, ніж над аортою у 83,5% пацієнтів. Інтервал Q-І тон здовжувався в міру наростання тиску в лівому передсерді і доходив до 0,08-0,14 с у 79,7% хворих. Таким чином, наші дані узгоджуються з даними літератури, котрі стверджують, що основними ознаками МС при запису на верхівці серця є діастолічний шум, І тон високої амплітуди, поява тону відкриття мітрального клапана, акцент ІІ тону над аортою. У хворих зі складною МВС тони серця змінюються залежно від переважання тієї чи іншої вади (Книшов Г.В., Бендет Я.А., 1997; Децик Ю.І., 1998).

В результаті ЕКГ досліджень у 105 хворих (66,5%) були виявлені порушення електрогенезу серцевого м’яза: порушення ритму у вигляді миготливої аритмії, ектрасистолії (суправентрикулярні і шлуночкові екстрасистоли), надшлуночкової тахікардії, тріпотіння передсердь; порушення провідності у вигляді атріовентрикулярної блокади, блокади ніжок пучка Гіса, а також, порушення процесу реполяризації (негативні, двохфазні і ізоелектричні зубці Т в одному або декількох відведеннях). Виявлені зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу у хворих на ревматизм співпадають з даними Білоконь Н.А., Кубергер А.М. (1997) про наявність у хворих на ревматизм порушень процесу реполяризації, що свідчить про ураження міокарда. У більшості хворих із РВС була присутня постійна форма миготливої аритмії, яка спричиняла прогресування легеневої гіпертензії (ЛГ). Суттєва гіпертрофія і збільшення лівого передсердя (ЛП) підтримує миготливу аритмію і зменшує шанси на її усунення навіть після корекції вади серця.

На думку більшої частини дослідників (Breithardt G., Cain M.E., El-Sherif et al., 1991; Simpson М.В., 1992), ППШС мають високу прогностичну значимість для віддаленого прогнозу. Наявність ППШС було виявлено лише у 4 хворих (2,5%) і в кожному разі це сполучилося з виявленням шлуночкової екстрасистолії високих градацій (політопної, парної, залпової) і епізодів шлуночкової тахікардії за даними холтерівського моніторування ЕКГ.

Спіровелоергометрія використовувалась для оцінки толерантності до фізичного навантаження (ТФН). У хворих із МВС ТФН залежить не тільки від функціональних можливостей серця, резервів коронарного кровообігу, механізмів збільшення хвилинного обсягу крові при фізичному навантаженні (Дзяк В.Н., Мікуніс Р.І., Слупник О.М., 1980), а ще від стану резерву дихання. При аналізі показників гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження нами відзначений достатньо високий вихідний рівень ТФН у хворих на ревматизм із МВС. Ми думаємо, це можна пояснити тим, що в дослідження були включені 40,5% хворих із “чистим” МС і 59,5% хворих із мітральними вадами з переваженням стенозу, тобто з вадами, при яких уражаються, переважно, праві відділи серця і ЛП, а лівий шлуночок (ЛШ) довго залишається компенсованим, що і забезпечує достатньо високий рівень ТФН. ТФН становила у середньому 95,5 Вт, частота скорочень серця на межі неадекватності фізичного навантаження - 146,7 за 1 хв.

Майже всі показники спірографії у хворих вірогідно відрізнялися від таких у контрольній групі здорових людей. Так, у групі хворих на ревматизм із МВС були вірогідно нижчі показники форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ) (p<0,05), форсованого обсягу видиху: за 0,5 с (p<0,05), за 1,0 с (p<0,05) та за 3,0 с (p<0,05). Також, в основній групі вірогідно відрізнявся від контрольної індекс Тіффно: за 0,5 с (p<0,05) та за 1,0 с (p<0,05) був зниженим, а за 3,0 с (p<0,05) – підвищеним. Усереднений потік, що вимірювався від 0,2 до 1,2 л ФЖЄЛ був, також, знижений у порівнянні з контрольним показником (p<0,05). Форсована швидкість видиху при 25%-75% від ФЖЄЛ була, також, вірогідно знижена в порівнянні з контрольними даними (p<0,05). Форсована швидкість видиху при 75%-85% від ФЖЄЛ не була змінена в порівнянні з контрольними даними. Максимальна швидкість видиху була вірогідно знижена (p<0,05). Максимальна об’ємна швидкість видиху була, також, вірогідно нижче контрольної: насамперед, відрізнялась швидкість потоку при видиху 25% від ФЖЄЛ (p<0,05), в меншій мірі - при видиху 50% від ФЖЄЛ (p<0,05), найменшою була різниця при видиху 75% від ФЖЄЛ (p<0,05).

Отримані результати співпадають з даними літератури про те, що у хворих із МВС і ХСН виявляються погіршення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) по рестриктивному й обструктивному типах (Chua T.P., Ponikovski P., Harrington D. et al., 1996; Witt C., Borges A.C., Haake H. et al., 1997).

При вивченні кислотно-основного стану (КОС) до початку лікування у всіх хворих відзначалися явища компенсованого газового ацидозу, значення pH крові коливалися в межах норми, проте рівень парциального тиску вуглекислого газу в плазмі крові (pCO2) був підвищений як у венозній, так і в капілярній крові, що супроводжувалося ростом буферних основ - компенсаторна реакція на газовий ацидоз. У той же час підвищення pCO2 крові в хворих призводило до збільшення життєвої ємності легень за рахунок гіпервентиляції. Зниження відношення насичення гемоглобіну киснем у капілярах до насичення гемоглобіну киснем у венах (sO2 капіляр/sO2 вена) може свідчити про кисневе голодування тканин внаслідок уповільненого транспорту кисню крові, що деякою мірою компенсується посиленим використанням кисню тканинами, що співпадає з даними літератури (Сівков І.І., Кукес В.Г.,1973; Голиков О.П., Закин А.М., Абдрахманов В.Р., 1993).

В нашому дослідженні для більш повної оцінки функціонального стана ССС під час навантаження вивчалися споживання кисню при максимальному навантаженні (пік VO2) і анаеробний поріг (АП) - показники, що характеризують стан легеневого і тканинного газообміну. Ці показники у хворих основної групи суттєво відрізнялися від таких у контрольній групі і були вірогідно нижче, що узгоджується з літературними даними (Флоря В.Г., Марєєв В.Ю., Бєлєнков Ю.Н., 1995): АП на 32,2% (p<0,05); пік VO2 на 24,9% (p<0,05).

За допомогою ЕХО КС дослідження ми проаналізували характер поразки мітрального клапана (МК). Фіброз МК різних ступенів (І-ІІІ) виявлений у 134 хворих, що складає 84,8%, кальциноз МК – у 33 хворих (20,9%). Визначено прямий зв’язок між ступенем фіброзу і кальцинозу клапану і віком та тривалістю вади серця. Було встановлено, що в пацієнтів більш молодого віку частіше виявляється фіброз, а чим старше вік хворих, тим частіше виявляється кальциноз.

Виявлено порушення моторики міокарду міжшлуночкової перегородки (гіпокінез у 27 хворих, що складає 17,1%, гіперкінез у 13 пацієнтів (8,2%), парадоксальний рух у 10 хворих (6,3%); порушення моторики передньої стінки правого шлуночка (ПШ), переважно – гіпокінез. Товщина передньої стінки ПШ суттєво не відрізнялася від норми і складала 4,5–5 мм, що дає нам можливість припускати, що збільшення ПШ обумовлене не стільки гіпертрофією міокарду, скільки перевантаженням об’ємом.

У хворих на ревматизм із МВС перебіг захворювання супроводжувався достовірною зміною структурно-функціональних показників, насамперед, правих відділів серця, тенденцією до зміни ряду об’ємно-функціональних показників лівого та правого шлуночків, достовірним погіршенням діастолічної функції ПШ, як наслідок порушення кровообігу в малому колі. В основній групі відзначалася тенденція до збільшення кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка (КДР ЛШ) на 19,4% (p>0,05), кінцево-систолічного розміру лівого шлуночка (КСР ЛШ) на 19,3% (p>0,05), а також, розміру ПШ на 40,8% (p>0,05), тенденція до зниження ФВ ЛШ на 13,3% (p>0,05), достовірне збільшення розміру ЛП на 44,0% (p<0,05); достовірне збільшення кінцево-діастолічного тиску правого шлуночка (КДТ ПШ) на 152,7% (p<0,05), розміру правого передсердя (ПП) на 38,2% (p<0,05), достовірне збільшення градієнту тиску на клапані легеневої артерії в період систоли (Р ЛА сист) на 88,9% (p<0,05), градієнту тиску на мітральному клапані (Р мк) на 244,4% (p<0,05). Було відзначене достовірне, у порівнянні з контрольною групою здорових людей, погіршення систолічної функції ПШ, що виражалося в зниженні фракції викиду правого шлуночка (ФВ ПШ) на 25,5% (p<0,05), достовірне зменшення площі мітрального отвору (S МО) на 63,8% (p<0,05).

Вивчення скоротливої здатності та геометрії ПШ пов’язане з певними обмеженнями з огляду на методологічні труднощі його візуалізації. З іншого боку, декомпенсацію систолічної функції ПШ спостерігають у термінальній стадії ХСН. Значно раніше, нерідко на доклінічній стадії захворювання, виникає діастолічна дисфункція ПШ, яку вважають одним з перших серцевих наслідків ЛГ (Yu C.M., Sanderson J.E., 1996).

При допплєрехокардіографічному дослідженні відзначалось погіршення діастолічної функції ПШ, що виявлялось в достовірному зниженні співвідношення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення ПШ до максимальної швидкості пізнього діастолічного наповнення ПШ (Е/А) транстрикуспідального кровотоку на 29,8% (p<0,05), вірогідному зниженні максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення ПШ (Е пш) на 14,5% (p<0,05); достовірному збільшенні часу ізоволюмічного розслаблення ПШ (IVRT пш) на 59,7% (p<0,05), тенденції до збільшення таких показників, як максимальна швидкість пізнього діастолічного наповнення ПШ (А пш) на 22,0% (p>0,05), час сповільнення піку Е пш (DТ пш) на 17,1% (p>0,05).

Зміни структурно-об’ємних показників ПШ, погіршення діастолічної функції ПШ є характерними для хворих із МВС ревматичної етіології і заслуговують пильної уваги при проведенні діагностики і контролю результатів лікування.

Аналіз лабораторних досліджень показав, що майже всі досліджувані показники суттєво відрізнялись від таких у контрольній групі здорових донорів, порівняних з основною групою хворих по статі і віку (середній вік – 47,34,2 роки, жінок – 26 (86,7%), чоловіків – 4 (13,3%). Здоровими вважали осіб, що не мали суб’єктивних скарг і у яких при фізикальному, інструментальному та лабораторному обстеженнях не було виявлено будь-якої патології внутрішніх органів. Так, в основній групі спостерігалось вірогідне збільшення таких показників в порівнянні з групою контролю: лейкоцитів на 54,9% (p<0,05), ШОЕ на 98,7% (p<0,05), СРП до 0,900,08 (контрольний показник 0) мм (p<0,05), фібриногену на 31,3% (p<0,05), загального білку на 17,2% (p<0,05), ?2–глобулінів на 29,1% (p<0,05), ?–глобулінів на 7,5% (p<0,05), г–?лобулінів на 25,9% (p<0,05), АСЛ-О на 40,9% (p<0,05), тенденція до збільшення ?1-глобулінів (p>0,05).

В результаті досліджень виявлені зміни в імунному статусі хворих із РВС. Порушення стану клітинного імунітету полягали в вірогідному, в порівнянні з контролем, зниженні відносного вмісту лімфоцитів на 32,3% (p<0,05), Т-лімфоцитів на 38,2% (p<0,05). Спостерігалось вірогідне зменшення вмісту Т-хелперів (p<0,05) та Т-супресорів (p<0,05), причому більш значним було зниження вмісту Т-супресорів, що призвело до підвищення співвідношення Тх/Тс на 85,7% (p<0,05). При зниженні супресорів або супресорної активності Т-лімфоцитів з’являється підвищена схильність до розвитку автоімунних захворювань, зокрема дифузійних хвороб сполучної тканини, до яких ставиться і ревматизм (Амосова К.М., Замулко А.О., 1993). Вірогідно, в порівнянні з контролем, був підвищений вміст 0-лімфоцитів на 29,2% (p<0,05).

Стан гуморального імунітету у хворих, також, суттєво відрізнявся від контрольних показників, про що свідчить наявність в імунограмі підвищених титрів імуноциркулюючіх комплексів разом із зміненими кількостями імуноглобулінів. Відносний вміст В-лімфоцитів був достовірно вищим в порівнянні з контрольною групою – на 70,8% (p<0,05). Також, вірогідно вищим був вміст Ig A – на 29,2% (p<0,05) та Ig G – на 14% (p<0,05). Збільшення Ig A відображає деструкцію кардіоцитів, що має місце при млявому перебігу ревматизму. Підвищення Ig G свідчить про ушкодження міокарду (Амосова К.М., Замулко А.О., 1993). Відмічалась тенденція до зниження вмісту Ig M, що відображає гноблення імунної відповіді при хронізації ревматичного процесу. Вірогідне зниження фагоцитарного показника (ФП) на 40,5% (p<0,05) і адгезії нейтрофилів по Е-РОН показнику на 20,4% (p<0,05) свідчить про зниження функціональної активності нейтрофилів. Зазначені зміни свідчать про імуно-запальний характер захворювання, що потребує застосування імуно-корегуючого лікування.

У нашому дослідженні вивчалася динаміка суб’єктивної, об’єктивної клінічної симптоматики, інструментальних, біохімічних та імунологічних показників ССС на фоні традиційного медикаментозного лікування, медикаментозного лікування з включенням КВЧ-терапії в умовах стаціонару, а також, комплексної етапної терапії з використанням ЕМХ ММД на стаціонарному і санаторно-курортному етапах реабілітації. Клінічні спостереження показали, що найкращою була позитивна динаміка основних клінічних проявів у хворих ІІІ групи.

Вплив лікування на полярність зубця Т на ЕКГ найбільш істотним був у хворих ІІ групи, які одержували протиревматичне медикаментозне лікування і КВЧ-терапію, що свідчить про значне поліпшення процесу реполяризації у цих хворих. Цей факт є ще одним доказом на користь зменшення процесів ушкодження в міокарді. Результати наших досліджень співпадають з даними літератури про позитивний вплив на процеси метаболізму в міокарді під впливом ЕМХ