АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ТАРАН ГРИГОРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.61-007.256:616.617]053.2-089.87-091.8-07

ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ПОДВОЄНОЇ НИРКИ ЗАЛЕЖНО ВІД МОРФОЛОГІЧНОГО СТАНУ ТКАНИН НИРКИ ТА СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ У ДІТЕЙ

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Донецьк – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Сушко Віктор Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти:

1. доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Москаленко Валентин Захарович – завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології та реаніматології з курсом неонатології Донецького державного медичного університету ім. М Горького МОЗ України

2. доктор медичних наук, професор Соловйов Анатолій Єгорович – завідувач кафедри дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої хірургії, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 15 “ січня 2003 р. о 14 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України (83345 м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (83345 м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

Автореферат розісланий 13.12.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прижиттєве морфологічне дослідження тканин ураженого органу (В.П. Козенко, 1993; C. Abel , M. Lendon, 1997; Y.A. Sens, R.L. de Andrade, 1999), в тому числі подвоєної нирки, має багато переваг серед технічних засобів, якими володіє сьогодні дитяча хірургія та урологія (В.Н. Демидов, А.М. Стыгар, 1990; А.В. Люлько, 1991; В.Я. Варухович, 1996; В.А. Дмитряков, 1998; C.M. Kullendorff, L. Wallin, 1993; M.A. Rossleigh, 1996; C. Carter et al., 1998; M. Nagata et al., 2000).

Правильний вибір методу лікування, який би міг захистити лікаря від помилок при вирішенні питання про видалення органу, або при виборі методики лікування залежить від правильної оцінки морфологічних змін в тканинах ураженого органу. Відсутність уніфікованих даних про процеси, що відбуваються на морфологічному рівні, та складність існуючих методів діагностики іноді не дають можливості прийняти об'єктивне рішення, і примушують покладатись лише на свій клінічний досвід.

Враховуючи, що структурно подвоєння нирки у дітей поєднує в собі елементи природжених вад розвитку (О.В. Люлько, О.В. Терещенко, 1995; А.Е. Соловьев, В.А. Дмитряков, 1996), і зміни, які виникають внаслідок довготривалого запального процесу в сечових шляхах (Г. Цоллингер, 1972; Н.Л. Кущ, В.Э. Москаленко 1990; А.В. Люлько, 1991) спектр лікувальних заходів може коливатись від звичайного спостереження за хворим, застосування пластично - реконструктивних методів лікування (А.Л. Ческис и соавт., 1989; О.В. Люлько, О.Ф. Возіанов, 1993; D.S. Ho et al., 1995; L. Jelloul et al., 1997) до проведення операцій по вилученню хворого органу (S. Ahmed et al., 1992; Y. Mor et al., 1996). При виявленні показань до застосування хірургічного методу лікування однією з проблем є відсутність кількісних характеристик ураження структурних елементів тканин та кількісних показиків тяжкості патологічного процесу. Кількісні методики, які використовуються, є досить складними і громіздкими або потребують дуже складної техніки для проведення дослідження (M.A. Rossleigh, 1996; C. Carter, 1998) і тому не можуть бути запропоновані для широкого практичного використання.

При необхідності оперативного лікування іноді важко найти критерії, за якими можна було б призначити метод оперативного лікування. Так частина хірургів вважає за необхідне проводити видалення хворого органу - гемінефруретеректомію або нефректомію в усіх випадках, коли мова йде про захворювання подвоєної нирки (S. Ahmed et al., 1992; Y. Mor et al., 1996), інша частина доводить, що лікування подвоєних сечовивідних шляхів має проводитись максимально за допомогою пластично - реконструктивних методів лікування, а видалення органу може проводитись виключно через стійке незворотне порушення функції ниркової паренхіми аж до її відсутності (А.Л. Ческис и соавт., 1989; О.В. Люлько, О.Ф. Возіанов, 1993; D.S. Ho et al., 1995; L. Jelloul et al., 1997).

Загальноприйнятий в дитячій хірургії принцип особливо бережного відношення до органовидаляючих операцій в зростаючому організмі дитини потребує підтвердження високої ефективності пластично – реконструктивних операцій, та знаходження об'єктивних критеріїв ефективності таких втручань.

Попри суттєве значення диспластичних процесів в ураженому органі частина авторів схиляється до думки про відсутність будь - яких явищ дисплазії в подвоєних нирках (P.H. Tan et al., 1994; U. Patil, R. Mathews, 1995), інша частина дослідників вважає дисплазію явищем, характерним для подвоєних сечових шляхів, і такою, що має величезний вплив на перебіг патологічних процесів (М.С .Игнатова и соавт., 1990; В.О. Дмитряков, 1999; A.S. Cunha et al., 1992). Одні дослідники вважають її проявом незрілості та невпорядкованості структур ниркової паренхіми природженого характеру (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989), іноді говорячи про ембріональність уражених дисплазією тканин (Я.Б. Юдин, О.Б. Адаменко, 1994), інші схильні вважати причинами її виникнення і прогресування уродинамічні порушення в сечових шляхах (T. Kaneda, 1993).

Враховуючи, що різноманітність поглядів на ці питання ускладнює діагностику та лікування захворювань подвоєної нирки, стає необхідним уніфікований механізм, за допомогою якого будуть віднайдені актуальні методики дослідження, які можуть бути використані в умовах будь - якої спеціалізованої клінічної установи, не призводячи до значних матеріальних затрат.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР Кафедри дитячої хірургії Дніпропетровської державної медичної академії на тему: “Реабілітація дітей з вадами розвитку сечовивідної системи” (№ державної реєстрації – 0199U001009).

Мета дослідження. Підвищення якості лікування хворих на подвоєння нирок шляхом вивчення морфологічних причин порушення уродинаміки подвоєної нирки, вдосконалення її діагностики та лікування.

Задачі дослідження

1) Вивчити клініко - функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів у дітей, хворих на подвоєння нирок;

2) Дослідити морфологію подвоєної нирки при різних видах її патології;

3) Обґрунтувати тактику хірургічного лікування подвоєної нирки з урахуванням розроблених клініко – морфологічних критеріїв;

4) Розробити алгоритм діагностики морфологічного стану тканин подвоєних нирок, що підлягають видаленню;

5) Вивчити результати лікування подвоєної нирки;

6) Оцінити наявність дисплазії в тканинах подвоєної нирки.

Об'єкт дослідження - діти, хворі на подвоєння нирок.

Предмет дослідження - оперативні методи лікування та їх функціональні результати, лабораторні, клінічні, гістологічні та морфометричні методи діагностики подвоєних сечових шляхів у дітей.

Методи дослідження: клінічне та лабораторне обстеження хворих, ультразвукове та рентгенологічне дослідження на предмет виявлення важкості порушення функціональної спроможності сечових шляхів, гістологічне та морфометричне дослідження з метою виявлення клініко – морфологічних критеріїв функціональної спроможності нирок, статистична оцінка отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів

·

· Доведено необхідність діагностичного гістологічного дослідження ниркових біоптатів при вирішенні питання про видалення подвоєної нирки.

· Доведено, що пластично - реконструктивні хірургічні втручання на подвоєних сечових шляхах у 90 % випадків призводять до повного відновлення функції оперованого органу.

· Вперше виявлено залежність результату хірургічного лікування від процентного співвідношення тканинних елементів нирки та сечоводів.

· Здійснено кількісний (морфометричний) розрахунок співвідношення тканинних структур подвоєної нирки та сечовивідних шляхів у дітей при порушенні функціональної спроможності подвоєних нирок різного ступеню.

· Виявлені морфлогічні показники дисплазії подвоєної нирки.

В результаті виконання роботи доведено, що вибір методу хірургічного лікування подвоєних сечовивідних шляхів у дітей може бути проведений за допомогою морфометричного дослідження пункційних біоптатів.

Практичне значення одержаних результатів. Підвищено якість діагностики та лікування ПН у дітей за рахунок виявлення клініко – морфологічних критеріїв функціональної спроможності ПН, що дає можливість більш ефективно лікувати цю патологію.

Розроблено алгоритм діагностики морфологічного стану тканин подвоєних нирок. Виявлено важливе значення процентного співвідношення клітинних та стромальних елементів, процентної кількості великих та малих клубочків, сполучної тканини, кістозно змінених канальців, і доведено високу прогностичну можливість морфологічного дослідження.

Доведена необхідність виконання кількісного (морфометричного) дослідження гістологічних змін у ниркових біоптатах при вирішенні питання про видалення нирки.

За рахунок збільшення кількості пластично – реконструктивних операцій до 70,5% від загальної кількості оперованих зменшено до 29,5 % кількість органовидаляючих операцій. Добрі та задовільні результати пластично – реконструктивних операцій отримані в 90 % випадків.

Спрощено та зроблено більш доступним об'єктивне дослідження морфологічного стану тканин подвоєної нирки.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана в період навчання автора в клінічній ординатурі та практичної роботи лікарем хірургом ДМКЛ №2 м. Дніпропетровська. Самостійно зроблено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми, збір інтраопераційного біопсійного матеріалу, розроблено комп'ютерну базу даних історій хвороб та клінічного обстеження дітей. Разом з науковим керівником проведено всебічний аналіз отриманих даних, їх статистична обробка.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи викладено на науково – практичній конференції “Обструктивні уропатії у дітей” (Запоріжжя, 1999), на засіданні Дніпропетровського обласного товариства дитячих хірургів (Дніпропетровськ, 2000), на клінічних конференціях в Обласній дитячій клінічній лікарні та дитячій клінічній лікарні № 3 м. Дніпропетровська (2000), дитячій клінічній лікарні № 2 м. Дніпропетровська (2001), на клінічних конференціях кафедри дитячих хірургів Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2000, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, з них : 4 - статей, 2 – у збірниках наукових праць, 2 – в тезах конференцій і семінарів.

Структура дисертації. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису методів досліджень, 4-х розділів власних досліджень та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 137 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 25 таблицями, 12 фотографіями, має 1 малюнок. Текстова частина займає 122 сторінки. Список використаних джерел містить 147 джерел, які займають 15 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. За період з 1989 по 1999 роки в умовах стаціонару було проведено повне клінічне обстеження 278 дітей, що мали ПН, та 22 здорові дитини, що склали групу контролю. Клінічним, морфологічним та морфометричним дослідженням піддавались діти обох статей у віковій групі від 0 до 15 років, у яких було діагностовано повне чи часткове подвоєння верхніх сечовивідних шляхів з однієї чи двох сторін і які мали необхідність в проведенні хірургічної корекції сечової системи.

Забір матеріалу проводили інтраопераційно з різних відділів нирки, мисок та сечоводів. Середній розмір видалених біоптатів коливався від 3 до 10 мм. Виконано забір гістологічного матеріалу під час оперативного лікування у 85 дітей. Морфологічний стан нирок в групі контролю вивчався за допомогою секційного матеріалу, який отримувались від дітей, що загинули раптово і при проведенні секції не мали наявних ознак аномалій сечової системи. Морфометрія була виконана методом підрахунку крапок за допомогою стандартної морфометричної сітки Г.Г. Автанділова з числом тест - крапок (вузлів) 100. Загальні результати заносились до звідної таблиці.

Згідно задач дослідження проводилось:

1) Повне клінічне обстеження дітей щодо вивчення розповсюдженості і структури ПН, вивчення анатомо-функціонального стану верхніх сечових шляхів у дітей, хворих на подвоєння нирок.

2) Вивчення ефективності різних видів хірургічного лікування залежно від ступеня порушення уродинаміки та дисплазії тканин подвоєної нирки. Обґрунтування пластично – реконструктивних методів оперативного лікування. Для цього було проведено гістологічне дослідження: описове дослідження морфології подвоєної нирки без порушення уродинаміки, та при при порушенні уродинаміки різного ступеня, морфометричне дослідження структурних елементів всіх відділів подвоєної нирки.

3) Дослідження близьких та віддалених результатів оперативного лікування.

4) Розробка, на основі співставлення клінічних та морфологічних даних, алгоритму діагностики морфологічного стану тканин подвоєних нирок, що підлягають видаленню..

Розподіл обстежених дітей за статтю був таким: чоловічої статі - 73 (26,25%) дитини, жіночої статі - 205 (73,74 %) дітей, тобто співвідношення складало 1 / 2,81.

Усі діти були розділені на 4 групи згідно 3 методів лікування та групи контролю: 0 група – група контролю; 1 група складалась з дітей у яких полюси нирок, що підлягали біопсії не мали проявів порушення уродинаміки; до 2 групи входили діти з помірним ураженням ниркових тканин, що, внаслідок порушення уродинаміки, потребувало застосовування пластично – реконструктивних методів оперативного лікування; 3 групу вивчення складали діти переважно з важким порушенням уродинаміки, коли внаслідок втрати функції проводилось видалення хворого органу (гемінефруретеректомія).

Ультразвуковому дослідженню (УЗД) піддавались всі діти з підозрою на наявність дилатації сечовивідних шляхів з контрольним дослідженням в строки від 10 до 15 діб, та через 2 - 3 місяці. Екскреторна пієлографія проводилась в випадках, коли при первинному дослідженні виникала підозра на наявність подвоєння сечової системи, а також для контролю ефективності лікування при відсутності на контрольних УЗ - дослідженнях позитивної динаміки.

Проводилось морфологічне та морфометричне дослідження тканин нирок. При описовому морфологічному дослідженні всі випадки були розділені на 5 вікових підгруп в кожній групі вивчення. Проводилось клініко – морфологічне та клініко – морфометричне співставлення. Всі діти в подальшому підлягали динамічному нагляду і періодичному обстеженню.

Для систематизації даних нами була розроблена комп`ютеризована карта історії хвороби на основі листів та книг MS Excel 8,0 пакету Microsoft Office 98, професійного випуску. Для порівняння середніх величин застосовувались методи варіаційної статистичної обробки із використанням критерію Стьюденту (t).

Результати особистих досліджень та їх обговорення

При клінічному дослідженні не виявлено зв'язку з важкістю порушення уродинаміки між скаргами, первинними симптомами захворювання та більшістю показників лабораторних методів дослідження. Однак в 45 % всіх дітей відмічались скарги на біль у попереку та порушення у загальному аналізі сечі. Найбільш показові зміни в групах виявлені в біохімічному аналізі крові (Рис. 1). До таких показників відносились сечовина, залишковий нітроген та креатінін крові.

Рис. 1 Лабораторні показники за групами (ммоль/л). Вірогідне збільшення рівню сечовини та креатініну в групах 1,2,3, та залишкового нітрогену в групі 3.

Високоінформативними показниками виявились рівень товщини паренхіми нирок за даними УЗД, та ступень розширення сечової системи. Всього повна чи часткова подібність діагнозів встановлених при УЗД та на екскреторних пієлограмах становила 88,67 %.

Рис. 2 Товщина паренхіми нирок при порівнянні між групами. Вірогідне зменшення товщини паренхіми в групах 2 та 3.

Ці показники прямо або зворотно корелювали з поглибленням ступеня порушення уродинаміки. Враховуючи, що вид оперативного лікування знаходився в прямій залежності від ступеню порушення уродинаміки, кореляція даних клініко – лабораторних даних була достовірною і для виду оперативного лікування. Гемінефруретеректомії призначались за товщини паренхіми в середньому 6,5 мм, а пластичні операції призначались при товщині паренхіми 7, 97 мм (Рис. 2).

Рис. 3 Розподіл розмірів чашково – мискової системи між групами. Відмінність у виборі методу лікування при різних ступенях розширення сечової системи.

За однакового ступеню розширення сечових шляхів проведено 15% пластичних операцій та 85% гемінефруретеректомій (Рис. 3).

При морфологічному дослідженні у контрольній групі виявлено, що у видалених тканинах нирок в корковому шарі розташовані практично однакового розміру ниркові тільця (1 - 3 в полі зору), які мають однаковий вид, капіляри, що рівномірно вкриті ендотелієм. Канальці незмінені. Судини поодинокі.

В сечоводах перехідний епітелій зрілий, ядра епітелію малі, нормохромні, деколи гіперхромні. М'язовий шар виражений.

У 1 групі гістологічне дослідження показало - в корковому шарі місцями виявляються рідко розташовані поліморфні ниркові тільця (2 - 3 в полі зору), ядра ендотелію капілярів судинного клубочку цих тілець інколи ущільнені, гіперхромні. В полі зору зустрічаються кістозно змінені канальні. Виявляються помірні ділянки сполучної тканини.

В сечоводах перехідний епітелій зрілий, часто гіперплазований, ядра епітелію малі, нормохромні, деколи гіперхромні. Волокна м'язового шару нерозвинені.

У 2 групі виявляються рідко розташовані невеличкі ниркові тільця (2 - 3 в полі зору), що мають спрощений вид. Кількість незмінених канальців переважає. Однак в полі зору помірна кількість кістозно змінених канальців, багато ядер зруйновано. Виявляються помірних розмірів ділянки сполучної тканини

В сечоводах перехідний епітелій, що вистилає слизову, гіперплазований, ядра епітелію ущільнені, зморщені, гіперхромні. У власній пластинці виявляється велика кількість клітин запального ряду. М'язовий шар не досить виражений, волокна його розташовані місцями структурно, місцями безладно, мають ознаки білкової дистрофії, зморщені ядра.

В 3 групі виявлялись рідко розташовані невеличкі ниркові тільця (0 - 2 в полі зору), що мають спрощений вид. У епітелії, що вкриває канальці білкова дистрофія. В полі зору велика кількість кістозно змінених канальців. Незмінених канальців практично не існує, канальці переважно збільшені, розширені великою кількістю внутрішньої рідини. Нирковий епітелій дистрофічний аж до некробіозу та некрозу. Замість канальців виявляються великі “розростання” сполучної тканини В цілому малюнок будови нирки порушений, та спостерігається виражений набряк тканин.

В сечоводах ядра епітелію ущільнені, зморщені, гіперхромні. М'язовий шар не досить виражений, волокна його розташовані безладно, місцями подібно до вихору Дистрофічні зміни в них глибокі, аж до некробіозу.

При порівняльному аналізі даних морфометрії (Табл. 1) подвоєної нирки та групи контролю виявлено, що серед клітин запального ряду помітна тенденція до збільшення їх кількості залежно від важкості стану нирки з огляду на метод оперативного лікування.

Значне, з високим ступенем достовірності, збільшення процентної кількості дистрофічних ядер ниркового епітелію при такому ж значному зменшенні кількості незміненого ниркового епітелію в усіх групах, та повна подібність цих

Показники морфометрії тканин нирки та сечоводів у дітей,

хворих на подвоєння нирок (% об'єму): Таблиця 1

Об'єкти морфометрії Група контролю (0) Група 1 t Група 2 t Група 3 t

Артерії паренхіми 5,8 + 0,837 7,4 + 1,517 -2,07 7,8 + 2,72336 -1,60 4,8 + 1,08233 1,87

Дрібні судини паренхіми (артеріоли) 4,2 + 0,837 3,8 + 1,304 0,58 5,6 + 0,19024* -2,49 2,9333 + 1,4376 1,84

Запального ряду 0,4 + 0,548 1,8 + 2,049 -1,48 4,6 + 2,95804** -3,12 15,9333 + 3,77*** -9,02

Дистр. ядра епітелію канальців 0,4 + 0,548 10,8 + 2,775*** -8,22 11,28 + 3,18224*** -7,52 11,0667 + 3,39*** -6,88

Незм. ядра епітелію канальців 27,8 + 3,962 18 + 3,162** 4,32 14,4 + 3,75278*** 7,23 4,3333 + 1,7593*** 18,71

Сполучнотканинні 4,6 + 1,342 10,4 + 3,647** -3,34 9,56 + 3,58329** -3,01 23,3333 + 6,81036*** -6,01

Загальна кількість клітин 43,2 + 5,975 52,2 + 6,76 -2,23 53,24 + 5,13387*** -3,89 62,4 + 3,2906*** -9,19

Дрібні клубочки 4,8 + 1,304 9,4 + 2,702** -3,43 4,6 + 2,1602 0,19 0,3333 + 0,48795*** 11,52

Великі клубочки 15 + 1,871 10 + 1,225*** 5 8 + 3,3541*** 4,48 3,5333 + 2,85023*** 8,33

Основна речовина 35,2 + 7,294 18,6 + 4,93** 4,22 16 + 3,58236*** 9,08 10,2 + 1,2072*** 13,45

Артерії сечоводу 6 + 0,707 10,6+ 2,074** -4,69 7,52 + 5,33948 -0,62 4,3333 + 2,22539 1,62

Дрібні судини сечоводу 2 + 1 3,6 + 0,548* -3,14 2,08 + 2,11975 -0,08 1 + 0,84515* 2,19

Дистр. ядра м'язів сечоводу 0,4 + 0,548 3,4 + 1,14** -5,3 7,56 + 4,6105** -3,42 8,9333 + 3,39046*** -5,50

Дистр. ядра перехідного епітелію 0,4 + 0,548 3 + 1,581** -3,47 4,92 + 3,53459** -2,81 9 + 2,64575*** -7,09

Сполучнотканинні клітини 25 + 2,915 27,6 + 1,14 -1,86 28,92 + 3,47515* -2,35 33,4 + 4,61055** -3,78

Загальна кількість клітин в тк. сечоводів 68 + 3,606 74,4 + 2,074** -3,44 70,16 + 4,08942 -1,09 73,0667 + 3,86313* -2,57

Основна речовина в тк. сечоводів 31,2 + 3,033 19,2 + 1,643*** 7,78 19,36 + 3,402*** 7,2 15,8667 + 2,35635*** 11,77

* - рівень значимості признаку за критерієм Стьюденту Ј 0,05

** - рівень значимості признаку за критерієм Стьюденту Ј 0,01

*** - рівень значимості признаку за критерієм Стьюденту Ј 0,001

кількісних співвідношень щодо дистрофічних та незмінених ядер м`язів чи ядер перехідного епітелію сечоводів свідчать про їх діагностичну цінність для виявлення ступеню функціональної спроможності тканин подвоєної нирки.

Помітне збільшення кількості сполучної тканини в нирковій паренхімі сполучається з посиленням важкості патологічного процесу, в тому числі ця кількість різко зростає при зменшенні функціональних можливостей нирки в групі 3. Наявність значної різниці між показниками групи 0 та 1 свідчить про присутність значно більшого, ніж в звичайній нирці, рівню сполучної тканини навіть в неушкодженій важким патологічним процесом подвоєній нирці. Об'єм сполучної тканини в сечоводах, в групах 2 та 3 також має достовірну відмінність від її кількості в сечоводах групи 0, хоч ця відмінність недостовірна для групи 1.

Дослідження загальної процентної кількості клітинних елементів показало кореляцію високого ступеню в групах 2 та 3, тобто в нирках, що було прооперовано. Підрахунок загальної кількості клітин в сечоводах дав достовірну відмінність між групою 0 та групами 1 і 3, однак порівняння з групою 4 не підтвердило загальності цієї тенденції.

Ниркові тільця, що були розділені візуально на великі та малі за розміром при порівнянні виявили різні кількісні тенденції. Дрібні ниркові тільця в групі 1 мали достовірно більший процент ніж в групі 0, в групі 2 кореляція була відсутня, а в групі 3 кількість малих ниркових тілець достовірно зменшувалась. Кількість великих ниркових тілець зменшувалась згідно посиленню важкості ураження патологічним процесом.

Кількість основної речовини як в нирковій паренхімі, так і в тканинах сечоводів прогресивно зменшується від групи 1 до групи 3, і в кожній групі корелює з групою 0, що розцінюється як інформативний фактор у виявленні функціональної спроможності подвоєної нирки та тяжкості її ураження.

Явища набряку та некрозу, що вивчались згідно схеми дослідження, мали достовірну різницю між групами 1,2,3 та 4 і групою контролю. Причому стан цих процесів між групами 2,3 та 4 майже не відрізнявся за кількісними показниками.

Клініко – морфологічне порівняння. Кореляційний аналіз клінічних та морфометричних даних виявив прямий або зворотний зв'язок між ними в усіх групах вивчення (Рис. 4).

З товщиною паренхіми негативно корелює кількість основної речовини тканин нирки, великих та дрібних судин, кількість клітин запального ряду, незмінених ядер м'язів сечоводів (р Ј 0,001).

З ступенем розширення збиральної системи нирки (за даними рентгеноурографії) достовірно позитивно корелюють показники ураження тканин патологічним процесом: кількість клітин запального ряду, кількість дистрофічних ядер епітелію канальців, загальна кількість клітин та некроз тканин нирок (р Ј 0,001).

Негативна кореляція відмічається з показниками кількості великих та дрібних судин, клітин запального ряду, основної речовини, величиною крововиливів, набряку та некрозу в тканинах сечоводів (р Ј 0,05).

Рис. 4 Виявлені клінічні та морфометричні показники, що мають прямий або зворотний кореляційний зв'язок.

При порівнянні рівню креатініну плазми крові спостерігається пряма кореляція, з високим рівнем достовірності, з показниками, що відображають стан тубулоінтерстиційної тканини, та стан тканин сечоводів (р Ј 0,001).

Порівняння загальних тенденцій, що існують між різними клінічними та морфометричними показниками при збільшенні тяжкості ураження тканин від групи 1 до групи 3 показує, що з зменшенням товщини ниркової паренхіми проходить збільшення розширення збиральної системи нирки, збільшення показників креатініну крові та залишкового нітрогену.

Клінічними критеріями, що мають прямий або зворотній кореляційний зв'язок з морфологічними показниками являються товщина паренхіми нирки, ступень розширення порожнинної системи нирки, рівень креатініну крові та залишкового нітрогену.

Лікування дітей, хворих на подвоєння нирок та його віддалені результати

Всього серед дітей, хворих на подвоєння нирок віддалені результати лікування прослідковано у 185 (66,54%) дітей, з яких 128 (69,81%) дітей належали до групи консервативного лікування, та 57 (30,19%) лікувались оперативно.

З 128 дітей (66,32% від кількості у групі), яким на момент проведення первинного обстеження не потребувалось оперативне лікування, в подальшому таке лікування знадобилося у 10 (7,81%) випадках. Час, що проходив між первинним обстеженням та оперативним лікуванням коливався від 6 місяців до 3 років, а в одному випадку сягав 6 років.

З 57 дітей (67,05% від загальної кількості оперованих), в подальшому потребували повторного оперативного лікування 6 (10,52%) дітей. В 4 (66,66%) випадках потребувалась повторне пластично – реконструктивне втручання, яке призвело до повного одужання, та в 2 (33,34%) випадках мало місце видалення нефункціонуючого полюсу нирки через її повну функціональну неспроможність.

Всім дітям проводився повний комплекс клініко - функціонального та лабораторного дослідження. Збереження або відновлення функції підтверджувалось обов'язковим рентгеноурографічним дослідженням.

Результати оперативного лікування дітей з ПН. Таблиця 2

Назва операції Кіль-кість хворих Строк нагляду (років) Результати лікування

Добрі Задовільні Погані

Нефректомія 3 3 – 8 2 1 0

Гемінефруретеректомія ВЕРХНЬОГО полюсу 10 2 – 11 7 1 1

Гемінефруретеректомія НИЖНЬОГО полюсу 4 1 – 7,5 2 1 1

Резекція ПУС 2 5 – 11 1 0 1

Пієло – пієлоанастомоз 4 1,5 – 11 4 0 0

Пієло – уретероанастомоз 15 1,5 – 11 13 2 0

Уретеро – уретероанстомоз 3 9 – 11 1 1 1

Видалення уретероцелє 5 2 – 9 4 1 0

Цистоуретеронеостомія за Політано – Ліадбеттером 5 1 – 9 5 0 0

Цистоуретеронеостомія за Коєном 4 1 – 9 3 0 1

Резекція стриктури уретри за Державіним 2 2 – 4 0 1 1

Оцінка результатів проводилась за трибальною шкалою: добре, задовільно та погано. Добрими результатами лікування вважалися повне відновлення, або значне покращання функції нирок при адекватній уродинаміці, значне зменшення, або повне відновлення нормального розміру чашково – мискової системи, відсутність у аналізах сечі бактеріурії та гематурії, не більша за нормальну наявність лейкоцитів сечі, відсутність скарг від пацієнтів.

Задовільним результатом вважалося покращання функції та уродинаміки нирки на фоні збереженого помірного розширення чашково – мискової системи при покращанні показників ниркового комплексу біохімічного аналізу крові та клінічного аналізу сечі, на фоні відсутності бактеріурії та гематурії. Поганим результатом вважалась відсутність покращання або погіршення стану оперованої нирки або контралатеральної нирки при нефректомії.

Всупереч переконанню, що операції з видалення частини подвоєної нирки мають перевагу, через повне видалення осередку запалення, дослідження показало, що у багатьох випадках через досить різний віковий час наступають вторинні ускладнення у вигляді рецидивуючого пієлонефриту та хронічного пієлоциститу.

Серед пластично – реконструктивних операцій найкращі результати отримані при проведенні пієлопієло - та пієлоуретероанастомозів, з обов'язковим видаленням порочного сечоводу, та цистоуретеронеостомія за Політано – Ліадбеттером або за Коєном (Табл. 2).

При розрахунку структури реконструктивних операцій виявлено, що кількість таких операцій склала 70,5 % від загального числа оперованих дітей. Задовільні та добрі результати лікування в цій групі хворих отримані в 90 % випадків.

Внаслідок співставлення отриманих даних отримані дві пов'язані між собою групи результатів дослідження: по - перше, у випадках, коли проводилось видалення оперованої нирки через її нефункціонування, гістологічне дослідження, крім поодиноких випадків, виявляло цілісність великої кількості структурних елементів нирок, наявність ниркових тілець, спроможних канальців, та т. ін., що повністю підтверджується даними морфологічного та морфометричного досліджень. Спираючись на принцип єдності структури та функції, це свідчить про можливість у великій кількості випадків запобігати видаленню нирки або її частин, і розраховувати на відновлення функції структурно збережених нирок і підтверджує. що операціями вибору при ПН мають бути пластично - реконструктивні втручання, а видалення нирки може бути проведене лише за підтвердження структурних порушень, які не співставимі з відновленням функції.

Зміни в структурі ПН в усіх групах дослідження подібні, і при малому ступені дисплазії не мають різких відмін. В жодному з ниркових біоптатів від дітей, хворих на ПН нами не було виявлено мезенхімальної тканини, тобто елементу тканинної ембріональності.

По - друге, розробка структурної організації ПН, виявила зміни природженого характеру, які існують в усі вікові періоди, в усіх групах вивчення в різному ступені вираженості. Ці гістологічні зміни за допомогою описань в літературі ідентифіковані нами як дисплазія ПН.

На основі багатоваріантного кореляційного аналізу нами розроблено алгоритм морфологічного дослідження тканин подвоєної нирки, що включає:

1. Проведення УЗД дослідження всім дітям, що мають в анамнезі скарги на тривалий біль у попереку, та порушення в загальному аналізі сечі.

2. При отриманні на УЗД даних про наявність подвоєння верхніх сечових шляхів та зниженні товщини паренхіми обов'язкове урографічне дослідження.

3. При виявленні на рентгендослідженні розширення порожнинної системи нирки, що свідчить про III стадію гідронефрозу показане виконання гістологічного дослідження ниркового біоптату.

4. Оцінка біоптатів проводиться з використанням морфометричної методики.

5. При зменшенні товщини паренхіми нирки менше 6 мм, розширенні збиральної системи нирки та сечоводів з гідронефротичною трансформацією III стадії, збільшенні рівню креатініну плазми крові вище 0,12 ммоль/л, збільшення залишкового нітрогену до 33, 85 + 3,856 ммоль/л, зменшення при гістологічному дослідженні в тканинах ПН загальної кількості клітин та великих і дрібних судин, збільшення кількості основної речовини та дистрофічних ядер ниркового епітелію такий стан відповідає повній функціональній нездатності нирки внаслідок переваги атрофічно – деструктивних процесів і є показанням до видалення нирки. У всіх інших випадках операціями вибору слід вважати пластично – реконструктивні методи оперування, серед яких перевага надається уретеро – пієло – або пієло – пієлоанастомозам.

Нами виділені морфологічні риси, властиві подвоєним сечовим шляхам:

1) Структурна незрілість або неструктурованість всіх тканинних структур, особливо велика кількість волокон сполучної тканини.

2) Ниркові тільця мають так званий "спрощений" вигляд, тобто мають малу кількість капілярів, капіляри, що не мають ендотелію, а також не мають в своєму просвіті еритроцитів.

3) Канальці мають кістоподібні ділатації, що можуть бути пояснені локальною незрілістю стінок канальців.

4) Отримані від народження сполучнотканинні та паренхіматозні диспластичні зміни в більшому чи меншому ступені зберігаються в подальшому житті.

5) Пофарбування тканин на наявність мезенхімальної тканини при ПН дає, як правило, заперечну відповідь.

6) Дисплазія є явищем, характерним для ПН і є в усіх подвоєних нирках незалежно від ступеню патологічних змін.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації приведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуальної задачі, пов'язаної з покращенням результатів лікування вродженої аномалії сечової системи – подвоєння нирок у дітей, шляхом розробки та упровадження комплексу діагностичних критеріїв та лікувальних заходів.

2. Підвищено якість діагностики та лікування ПН у дітей за рахунок виявлення клініко – морфологічних критеріїв функціональної спроможності ПН, що дає можливість більш ефективно лікувати цю патологію, надають дані прикладного значення до вчення про подвоєння нирок.

3. Клініко – функціональний стан ПН відображають результати як клініко – лабораторного, так і ультразвукового та рентгенологічного обстежень. При цьому встановлено, що при відсутності обструкції сечовивідних шляхів та МСР функція ПН задовільна. Обструкція сечовивідного шляху на будь – якому рівні чи МСР обумовлюють гідронефротичну трансформацію нирки, та призводять до порушення функції і структури тканин ПН.

4. Морфологічний стан тканин подвоєної нирки відображається гістологічними змінами, характерними для затримки диференціювання тканин нирки в дородовому, або у ранньому післяродовому періоді, а дисплазія є характерним явищем при ПН. Відмінною рисою дисплазії тканин подвоєної нирки від дисплазії нирки як окремої нозологічної форми є відсутність у тканинах ПН незрілої мезенхімальної тканини. Тяжкість порушення функціонального стану ПН характеризують морфометричні показники, найважливішими з яких є кількість великих судин, сполучнотканинних елементів, дистрофічних ядер епітелію канальців, ниркових тілець, основної речовини та загальної кількісті клітин. З віком, морфологічний стан тканин ПН може погіршуватись.

5. Клінічними критеріями тяжкості функціональних порушень ПН є товщина паренхіми нирки, ступінь розширення збиральної системи, рівень креатініну, сечовини та залишкового нітрогену крові. Вони достовірно корелюють з кількістю основної речовини ниркової паренхіми, загальною кількістю клітин, великих та дрібних судин, дистрофічних ядер епітелію ниркових канальців.

6. Розроблені клініко – морфологічні критерії обумовлюють тактику лікування подвоєної нирки. При відсутності розширення збиральної системи нирки та сечоводів, нормальній товщині паренхіми нирки та нормальних показниках креатініну плазми крові і залишкового нітрогену в разі виникнення захворювання ПН показано консервативне лікування.

7. Оперативне втручання показане при зменшенні товщини паренхіми нирки, розширенні збиральної системи нирки та сечоводів. Товщина паренхіми менше 6 мм, гідронефротична трансформація III стадії, збільшенні рівню креатініну плазми крові вище 0,12 ммоль/л, збільшення залишкового нітрогену до 33, 85 + 3,856 ммоль/л, зменшення при гістологічному дослідженні в тканинах ПН кількості основної речовини та великих і дрібних судин, збільшення загальної кількості клітин та дистрофічних ядер ниркового епітелію відповідає повній функціональній нездатності нирки внаслідок переваги атрофічно – деструктивних процесів і є показанням до видалення органу. У всіх інших випадках операціями вибору слід вважати пластично – реконструктивні методи оперування, серед яких перевага надається уретеро – пієло – або пієло – пієлоанастомозам.

8. Впровадження диференційованого підходу в лікуванні ПН на основі розроблених клініко - морфологічних критеріїв дала можливість в 70,5 % випадків запобігти видаленню життєво важливого органу нирки у пацієнтів дитячого віку, і отримати задовільний результат пластично – реконструктивних оперативних втручань в 90 %.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сушко В.І., Таран Г.І. Дисплазія при подвоєнні нирок. // Медичні перспективи. - 2000. – Т. V. - №3. – С. 81 – 86.

2. Сушко В.І., Таран Г.І. Результати лікування подвоєної нирки у дітей. // Медичні перспективи. - 2000. – Т. V. - №4. – С. 89 – 91.

3. Сушко В.I., Таран Г.I., Бойко М.В., Сегеда Т.В. Cтруктурний стан тканин в подвоєних нирках та сечоводах. // Матеріали науково практичної конференції, присвяченої 15 річчю дитячого пульмонологічного центру м. Кривого Рогу. - 1997, Кривий Ріг. - С. 100 - 102

4. Таран Г.І. Деякі положення вчення про подвоєння нирок у дітей. // Урологія. – 2001. – Том 5. - №1. – С. 74 – 85.

5. Таран Г.І. Дисплазія при подвоєнні нирок у новонароджених. // Профілактика, діагностика та корекція вроджених вад розвитку у новонароджених: Матеріали наково – практичної конференції 17-18 квітня 2001 року. – К., 2001. - С. 74 – 76.

6. Таран Г.І. Коректність ультразвукової діагностики подвоєння сечової системи у дітей. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. / Матеріали 10 – го з'їзду педіатрів України. – 1999. - № 4. - С. 131.

7. Taran G.I. Morphometrical changes of duplex kidneys in children in different degree of urodynamics infringement and without urodynamics infringement. // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. / Медицина, Випуск 1. – Харків “Основа”, 2000. - №494. – С. 61 – 64.

8. Taran G.I. Monitoring of the state of an operated duplex kidney by means of the investigation of congenital displasia. // The Fifth Asian congress on urology, August 27 – 30, 2000. – Beijing, China. – 2000. – Abstract № 988.

Анотація

Таран Г.І. “Вибір методу лікування подвоєної нирки залежно від морфологічного стану тканин нирки та сечових шляхів у дітей”. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за сп6еціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, Донецьк, 2002 рік.

Проведено клініко - морфологічне та клініко - морфометричне співставлення структурних елементів нормальної та подвоєної нирки і сечоводів у дітей з урахуванням важкості порушення уродинаміки та метода хірургічного лікування. Виявлені клініко – морфологічні критерії функціональної спроможності тканин подвоєної нирки. Розроблено алгоритм клініко - морфологічного дослідження стану тканин подвоєної нирки. Доведено необхідність гістологічного дослідження тканин при вирішенні питання про видалення нирки. Підтверджено, що операціями вибору при подвоєнні нирок у дітей мають бути пластичні реконструктивні втручання. Означені зміни, що характерні для структури подвоєної нирки, підкреслено високе прогностичне значення ступеня розширення збиральної системи нирки, товщини паренхіми, рівню сечовини, залишкового нітрогену та креатініну крові, кількості дистрофічно змінених ядер епітелію ниркових канальців, ядер м'язових волокон та перехідного епітелію сечоводів. Підтверджено високу значимість для виявлення тяжкості функціонального стану нирки та сечоводу збільшення кількості сполучної тканини в поєднанні з зменшенням кількості основної речовини. Досліджено наявність дисплазії в подвоєних сечових шляхах 85 оперованих дітей у віці від 0 до 15 років, доведено її присутність в тканинах подвоєних нирок у всіх вікових групах.

Ключові