Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук України

Тетерін

Валентин Володимирович

УДК 618. 3 : 616 – 022.6/ - 084

Профілактика та лікування

фетоплацентарної недостатності

у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна, завідувач відділення патології вагітності та пологів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м.Київ)

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН та НАН України,

Степанківська Галина Костянтинівна, професор кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету

ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ)

доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України,

Чайка Володимир Кирилович, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Донецького державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології ( м. Київ)

Захист дисертації відбудеться “ 12 ” березня 2002 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія,” ”Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, ).

Автореферат розісланий “ 08 ” лютого 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради Л.В.Квашніна

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Протягом останнього десятиріччя у всьому світі на фоні погіршення екологічної та економічної ситуації, урбанізації, зниження імунологічної реактивності населення, стресів зростає кількість ускладнень у перебігу вагітності та пологів, випадків інфікування організму вагітних та внутрішньоутробного інфікування плода (Б.Л.Гуртовий,1994; Є.Ф.Кира,1995; В.І.Козлова та співавт.,1998; Б.І.Медведєв,1998; О.С.Прилуцький,1998; Г.М.Савельєва,1997; В.М.Смілянська ,1998 ).

Інфекція в цілому та інфекція нижнього відділу статевих шляхів може призвести до розвитку хоріоамніоніту, передчасного відходження навколоплідних вод, передчасних пологів, післяпологового ендометриту, перинатальних ушкоджень плода (О.Р.Баєв,1998; В.М.Сидельникова, 1996; Г.К.Степанківська,1989). Особливо зростає роль вірусів у несприятливому перебігу вагітності та дії на плід, при цьому надзвичайно важко диференціювати шкідливий вплив вірусу або загострення латентної інфекції, здебільшого у разі відсутності клінічної картини вірусної інфекції.

Найнебезпечнішими для вагітних є віруси цитомегалії (ЦМВ) і герпесу. Їхня наявність в організмі вагітних може призвести до невиношування, мертвонароджуваності, а також бути причиною вродженої фізичної та розумової відсталості дитини (порушень у неї слуху, зору та ін.).

Незважаючи на значну кількість наукових робіт, присвячених цитомегаловірусній інфекції у вагітних, недостатньо відомостей про особливості фетоплацентарної системи і її зв’язок з інфікованістю організму, з показниками загального, і особливо місцевого імунітету, що має велике значення для розвитку плода та його стану після народження.

Це надзвичайно важливо, оскільки відомо, що навіть за відсутності клініки захворювання тривалий інфекційний процес, носіння вірусів призводять до імунодефіциту (Н.Н.Русакова ,1992).

Поряд з цим недостатньо вивчені акушерські та перинатальні аспекти імунопатології у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією, не визначена доцільність використання імунокорекції у таких вагітних та особливості терапії.

Це обумовлює необхідність вивчення стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією, ролі імунологічної реактивності організму вагітної і мікробного обсіменіння статевих шляхів у виникненні фетоплацентарної недостатності та її профілактики й лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР “Вивчити материнсько-плодові взаємовідносини у жінок групи ризику розвитку завмерлої вагітності і розробити методи її прогнозування і профілактики” (N держ. реєстрації 01.98.VІ 000726) і виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Мета роботи: знизити частоту акушерських ускладнень і фетоплацентарної недостатності при цитомегаловірусній інфекції у вагітних шляхом вивчення деяких особливостей їх патогенезу і вдосконалення лікувально-профілактичних заходів для цих вагітних.

Задачі дослідження:

1.

2. Вивчити перебіг вагітності, пологів і стан новонароджених у жінок з цитомегаловірусною інфекцією.

3.Визначити стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією.

4. Дослідити мікробіоценоз статевих шляхів у вагітних з ЦМВ-інфекцією.

5. Вивчити стан імунологічної реактивності організму і деякі показники місцевого імунітету у вагітних з наявністю цитомегаловірусної інфекції.

6. З’ясувати взаємозв’язок між наявністю інфекції в організмі та станом внутрішньоутробного плода у вагітних з ЦМВ-інфекцією.

7. Розробити і показати ефективність лікувально-профілактичних заходів для профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності у жінок з цитомегаловірусною інфекцією.

Об’єкт дослідження – вагітність у жінок з ЦМВ-інфекцією.

Предмет дослідження – фетоплацентарна система, імунологічна реактивність організму, бактеріальне обсіменіння статевих шляхів.

Методи дослідження – клінічні, бактеріологічні, імунологічні, гормональні, функціональні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше одержано дані про переважання у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією стертого варіанта перебігу цитомегаловірусної інфекції з одночасною наявністю інших вірусів або мікроорганізмів (мікст-інфекція) та вагініту чи вагінозу. Засвідчено, що навіть на фоні стертого варіанта ЦМВ-інфекції спостерігаються зміни імунологічної реактивності організму вагітних і зниження місцевого імунітету та вмісту інтерферону в крові.

Доведено, що основними видами ускладнень при вагітності є загроза переривання вагітності, невиношування, завмерла вагітність, фетоплацентарна недостатність та затримка розвитку внутрішньоутробного плода.

Вперше встановлено взаємозв’язок між фетоплацентарною недостатністю та наявністю мікст-інфекції в організмі (вагініт або вагіноз) і зниженням імунологічної реактивності організму, здебільшого місцевого імунітету.

Науково обгрунтовано застосування лікувально-профілактичних засобів з використанням у першій половині вагітності імуномодуляторів (спленін, інфлюцид, тималін), полівітамінів, терапевтичних заходів для лікування вагінітів і вагінозів (тержинан, вагілак) та в другій половині вагітності – тих самих імуномодуляторів й лаферону, вагінальних препаратів (тержинан, вагілак) і специфічних препаратів (ацикловір) при титрі IgG>1:800. Для лікування фетоплацентарної недостатності призначено глюкозу, вітаміни С, В, хофітол, кисень. Рекомендується поза вагітністю підготовка до наступних пологів.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність обстеження вагітних групи високого ризику акушерської та перинатальної патології на наявність ЦМВ-інфекції та супровідних кольпітів і вагінозів, обов’язкового проведення лікувально-профілактичних заходів для попередження розвитку фетоплацентарної недостатності, затримки розитку плода та його інфікування.

Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з ЦМВ-інфекцією та показана його ефективність. Засвідчена доцільність оцінки імунного статусу вагітної, і передусім місцевого імунітету, з метою покращання наслідків вагітності для матері та плода.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи родопомічних закладів мм. Києва, Львова, Чернівців, Сімферополя, Донецька та можуть бути використані в жіночих консультаціях і пологових будинках .

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно розроблено програму та методологію дослідження, здійснено патентний пошук та аналіз літератури, відбір вагітних для дослідження, проведено аналіз перебігу вагітності, пологів, перинатальних наслідків у 150 вагітних жінок. Самостійно проведено контроль над ефективністю лікування, спостереження за станом внутрішньоутробного плода в динаміці. Аналіз одержаних результатів, обробка даних, оформлення дисертаційної роботи, статистична обробка, практичні рекомендації для лікарів зроблено самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення дисертації представлені на: науково-практичній конференції Київської області ”Перинатальні інфекції – сучасний погляд на проблему ” (Київ, 1999), на пленумі асоціації акушерів-гінекологів України ( Ужгород, 1999 ), на IV науково-практичній конференції “Пізні гестози вагітних” (Івано-Франківськ, 2000), науковій конференції молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (Київ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт: із них – 3 статті у наукових журналах, 1 - в збірнику наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України та 1 - тези наукової конференції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках тексту і складається зі вступу, огляду літератури, методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження , висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури ( 149 джерел ), який займає 18 сторінок. Робота ілюстрована 24 таблицями та 9 малюнками (29 сторінок).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом дослідження були 250 вагітних без екстрагенітальної патології. У 100 здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності в умовах жіночої консультації проведені дослідження на наявність цитомегаловірусу (контрольна група). IgM до цитомегаловірусу у них не знайдено. В 7 (7,0%) виявлено IgG у титрі до 1:800. У зв’язку з тим, що, за даними літератури, ЦМВ-інфекція зустрічається частіше за наявності ускладнень вагітності, спостереження велося за 150 вагітними групи високого ризику розвитку акушерської патології з обтяженим акушерським анамнезом (невиношування, пізні гестози, мертвонароджуваність) і загрозою переривання, в яких на ранніх строках вагітності знайдено антитіла до ЦМВ. Ці вагітні, залежно від проведеної терапії, були розподілені на дві групи: 100 вагітних одержували загальноприйняту терапію (1-ша група) і 50 – рекомендовану нами (2-га група). Більшість жінок 2-ї групи поза вагітністю проводили підготовку до неї (протизапальна та симптоматична терапія).Дослідження проводились у динаміці за триместрами вагітності.

Крім загального клініко-лабораторного дослідження, для виявлення антитіл до ЦМВ застосовано імуноферментний аналіз, за допомогою тест-системи “ЦМВ-скрин” із використанням стандартних наборів моноклональних антитіл. Визначались IgG і IgM. Результати аналізу оцінювались при спектрофотометрії (довжина хвилі 492 нм) та вважались позитивними у разі наявності IgM та титру IgG >1:800. Поряд із цим визначались фрагменти ДНК ЦМВ методом полімеразної ланцюгової реакції у сечі.

Здійснено бактеріологічні дослідження крові на TORCH-інфекцію та піхвового вмісту шляхом посіву на кров’яний агар, жовтково-соляний агар, середовище “ендо”, “сабуро” та MRS. Ідентифікація виділених культур проведено на аналізаторі “Квантум - 2” фірми АВВОТТ (США). Визначались показники системного та місцевого імунітету: вміст СD3 ( Т-лімфоцитів) у крові, СD19 ( В-лімфоцитів), СD4 ( Т-хелперів), СD8 ( Т-супресорів), СD16/56 (натуральних кілерів) за допомогою методу проточної флуориметрії з використанням моноклональних антитіл серії ІКО; рівень сироваткових IgG, IgM, IgA, а у виділеннях з піхви – IgA, IgM, IgG, секреторний імуноглобулін А і С-3 компонент комплементу, за G. Mancini et al (1965), та лізоцим; у сироватці крові – вміст інтерферону (Єршов Ф. І., 1996р.) .

Стан плода з’ясовувався методом кардіотокографії (КТГ) на кардіомо- ніторі “Біомедика”, визначенням рівня статевих гормонів (естрадіол, естріол, прогестерон) та плацентарного лактогену радіоімунним методом за допо-могою діагностичних наборів “ХОП”, “БОХ”, “АНБ”, “Стерон Е2-І125,” “Стерон Е3-І125,” “Стерон П-І125,” “Стерон Пл-І125 “ та проведенням ультра-звукових досліджень плода і плаценти на апараті “Aloka-630-SSD” (Японія).

Одержані результати оброблялись на персональному комп’ютері типу IBMPC за методом варіаційної статистики з використанням критерію згоди за Фішером та Ст’юдентом.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При обстеженні 150 вагітних на ЦМВ тільки у 8 (10%) до лікування знайдені IgM, у 90% були наявні IgG. У 79 жінок (52,6%) титр IgG коливався від 1: 400 до 1: 6400 . У 37,5% була виявлена також і герпетична інфекція і в 35% вагітних – інші види мікроорганізмів (токсоплазмоз, хламідії, мікоплазми).

Слід відзначити, що частота визначення ЦМВ IgG та IgM за нашими показниками нижча, ніж за даними літератури (Л.К.Фазмєва,1986; О.В.Цинзерлінг, ). Поряд з цим наші дані збігаються з відомостями авторів, які вказують, що ЦМВ рідко визначається як моноінфекція, це – мікст-інфекція, яка частіше поєднується з іншими видами інфекції та вагінітом або вагінозом. За нашими даними, вагініт, ерозія шийки матки, ендоцервіцит були виявлені у 60% вагітних, бактерійний вагіноз – у 40%.

Проведений аналіз клінічної характеристики показав, що обстежені були віком від 20 до 30 років. Першовагітних налічувалось 72 (29,9%), повторновагітних – 178 (70,1%).

У минулому всі вагітні перенесли багато різних інфекційних (вітряна віспа, епідемічний паротит, краснуха, кір, грип, часті ангіни й інші) та гінекологічних захворювань (аднексит, кольпіт, ендометрит, непліддя й інші). Попередні вагітності у жінок часто закінчувались штучними (65,3%) або мимовільними (12,2%) абортами. При цьому 40% вагітних основної групи перенесли перелічені захворювання декілька разів. У контрольній групі цей процент становить всього 10%. Порушення менструальної функції у вагітних обох груп були приблизно однакові.

В основній групі в минулому частота невиношування, пізніх гестозів, передчасних пологів приблизно в 5-6 разів перевищувала показники даних літератури і статистики МОЗ України. У минулому в 16 жінок основної групи відбулась антенатальна і постнатальна (4 випадки) загибель плода і новонародженого (перинатальна летальність – 126‰). Причини загибелі дітей, як правило, не були з’ясовані.

Проведені нами мікробіологічні дослідження показали, що у всіх вагітних з ЦМВ висівались різні види мікроорганізмів із піхвового вмісту. Патогенної флори не було зафіксовано. При цьому монокультури бактерій виявлені лише в 33 (41,3%) вагітних з цитомегаловірусною інфекцією. Асоціації мікроорганізмів - у 47 (58,7%). Частіше визначались бактеріально-грибкові асоціації (у 42,5% вагітних), бактеріально-бактеріальні (в 15%) та бактеріально-мікоплазмові (в 1,2%). У складі асоціацій кокова флора досягала високих діагностичних концентрацій, становлячи 6,3 ± 0,81 куо/мл.

У 75% випадків визначались істинні та критичні показники мікробного числа (3,9 ± 0,07 куо/мл) і 2,4 ± 0,08 куо/мл у здорових вагітних.

При аналізі видового спектра бактерій у вагітних з ЦМВ-інфекцією частіше за все висівалися епідермальний стафілокок (67,5%), стрептокок (27,5%) та грибки роду Candiа (45%). E.Coli висівалась у 15%, анаероби у 20% (бактероїди – у 12,5%, пепококи – в 3,7% у значних концентраціях (6,1 ± 0,57 куо/мл).

У всіх вагітних відзначався дефіцит лактобацил (2,6 ± 0,12 куо/мл), що постає негативним фактором, оскільки лактобацили відіграють важливу роль у підтриманні кислого середовища піхви, несприятливого для патогенних бактерій.

У здорових вагітних, без наявності ускладненого перебігу вагітності, умовно-патогенна флора та анаероби висівались в поодиноких випадках.

На підставі обстеження вагітних в динаміці спостереження встановлено, що із збільшенням строку вагітності частіше висівались анаероби-бактероїди і пептококи та зростала частота вагінального кандидозу. Напевно, це пов’язано зі змінами гормонального балансу під час вагітності, оскільки відомо, що саме естрогени, а не прогестерон, зменшуючись, сприяють колонізації та інфікуванню піхви грибками роду Candidа (L.O.Eckert et al, 1998; M.Cotch et al, 1999). За даними літератури (Г.М.Савельєва, 1997), навіть умовно-патогенна флора, у разі її високої колонізації, може набувати патогенних властивостей та чинити несприятливий вплив на плід і новонародженого.

Як відомо, реалізація потенційної здатності викликати патологічний процес залежить не тільки від властивостей мікроорганізму і його кількості, а й від стану імунологічної реактивності організму та місцевого імунітету.

Результати дослідження вмісту Т- (СD3) і В- (СD19) лімфоцитів у крові обстежених вагітних свідчать про те, що рівень СD19 не змінювався. Водночас в ІІ та ІІІ триместрах вагітності у жінок з ЦМВ відзначалось достовірне зниження вмісту клітин СD3 у порівнянні з показниками у вагітних контрольної групи. Так, рівень СD3 в ІІ триместрі у жінок основної групи становив 65,5±1,9%, контрольної групи – 75,1±2,0 (р<0,05). Відповідно у ІІІ триместрі – 65,1 ± 1,4 та 73,1±2,7% (p<0,05).

У І триместрі вагітності не було відзначено достовірних змін кількості Т-хелперів (СD4) і Т-супресорів (СD8). Із прогресуванням вагітності СD4 достовірно знижувались (в І триместрі у жінок основної групи – 37,4 ± 2,0%, в ІІІ триместрі – 34,4 ±1,8% та контрольної групи також – 41,5 ± 3,0 і 45,8 ± 2,6% (р<0,05), а СД8 знижувались тільки в ІІІ триместрі – 33,6 ± 1,2% проти 43,5 ± 2,5% (р<0,05) у вагітних контрольної групи. Виявлено також зниження вмісту натуральних кілерів (СD16/56) у ІІІ триместрі вагітності у жінок з ЦМВ (у жінок основної групи СD16/56 – 11,9 ± 1,1% і контрольної групи – 14,3 ± 1,7 (р<0,05).

Враховуючи, що ЦМВ, як правило, поєднується з іншою мікрофлорою, і особливо часто з грибками роду Сandida, нами встановлено високий прямий корелятивний зв’язок між рівнем СD3 та наявністю мікст-інфекції ЦМВ і грибків роду Candidа ( ч=+ 0,76±0,1).Суттєвих змін показників гуморального імунітету вагітних з ЦМВ-інфекцією не відзначено.

Встановлено зниження неспецифічної реактивності у вагітних з ЦМВ-інфікуванням . Так, у ІІІ триместрі вагітності фагоцитарне число у вагітних контрольної групи становило 78,92±3,28 та у вагітних основної групи було знижено – 55,9±2,1 (р<0,05). Фагоцитарний індекс також становив 776,42 ± 17,31 і 555,0 ± 16,8 ( р<0,05).

Вперше на основі проведеного дослідження вмісту інтерферону в крові у ІІІ триместрі вагітності виявлено його зниження у вагітних з ЦМВІ – 8,6±0,9 і 15,6 ± 1,8 в контрольній групі (р<0,05). Одержані нами дані про зниження, приблизно в 2 рази, вмісту інтерферону в крові вказують на депресію системи інтерферону. Згідно з даними літератури , при цьому збільшується процес інфікування та спостерігається хронізація процесу (В.Н.Прилепська, Г.Р.Байрамова, 1998).

Значні зміни виявлені при вивченні показників місцевого імунітету в ІІІ триместрі вагітності. Так, концентрація IgA, SIgA і IgM у цервікальному секреті у вагітних з ЦМВ була достовірно нижчою порівняно з аналогічними показниками у вагітних без ЦМВ-інфікування. При цьому відзначено, що SІgA при фізіологічному перебігу вагітності та за відсутності вірусу цитомегалії виявляється у 74%, у разі наявності ЦМВ – лише в 24% випадків. Його вміст у вагітних основної групи становив 0,73 ± 0,09г/л, в контрольній групі – 1,62 ± 0,12 (р<0,05). Рівень IgM становив відповідно 0,61 ± 0,07 та 0,81,009 г/л (р<0,05), IgА– 0,83 ± 0,06 і 1,56 ± 0,02 (р<0,05).

Концентрація IgG у цервікальному секреті у вагітних основної групи була достовірно вищою – 1,87±0,18 г/л проти – 1,62± 0,08г/л (р<0,05).

Також знижувались і показники факторів неспецифічного захисту (лізоцим і С-3 компонент комплементу) в цервікальному секреті у вагітних з наявністю ЦМВ - інфікування: рівень лізоциму у вагітних основної групи був у 2 рази нижчий - 0,008 ± 0,05 г/л відносно контрольної групи – 0,16 ± 0,02 (р<0,05).

У вагітних основної групи С3-компонент комплементу в цервікальному секреті був відсутній, у контрольній групі становив 0,53±0,01 г/л.

Одержані дані свідчать про зниження у вагітних з ЦМВ-інфікуванням протиінфекційних захисних властивостей цервікального секрету. Дані про стан місцевого імунітету при ЦМВ-інфікуванні у вагітних отримані вперше, що має велике значення для профілактики інфікування новонароджених. Це перша лінія протиінфекційного захисту, яка або попереджає, або обмежує розмноження мікроорганізмів та перешкоджає їхньому проникненню у верхні відділи статевих шляхів.

На нашу думку, виявлені зміни імунологічної реактивності організму вагітних з ЦМВ-інфікуванням та наявність у них мікст-інфекції і мікробного обсіменіння статевих шляхів можуть бути причиною виникнення ускладнень перебігу вагітності та викликати погіршення стану внутрішньоутробного плода і новонародженого.

Одержані нами дані показників кардіотокографічних досліджень свідчать про те, що БЧСС плода у вагітних з ЦМВ-інфікуванням достовірно підвищилася порівняно з показниками в контрольній групі , а коливання БЧСС плода при цьому становили від 130 до 150 уд/хв.

Амплітуда миттєвих осциляцій у плодів інфікованих вагітних достовірно зменшувалася і становила в контрольній групі 9,3 ± 0,3 уд/хв, а в основній – 6,1 ± 0,4 (р<0,05). Одним з основних показників стану плода є кількість і амплітуда акцелерацій. Середня тривалість акцелерацій при ЦМВІ складає 16,2 ±1,4 сек (р<0,05) (у нормі – 20,0 ± 0,5 сек), що свідчить про наявність внутрішньоутробної гіпоксії плода

Децелерації у плодів здорових вагітних не реєструвалися, тоді як у інфікованих ЦМВ вони з’являлися і становили 0,52 ± 0,2. При цьому показники глибини і тривалості децелерацій були високими – 9,7 ± 1,9 уд/хв та 13,5 ± 3,5 сек. Одержані дані свідчать про погіршення стану плода у вагітних, інфікованих цитомегаловірусом.

Аналіз даних про рівень гормонів фетоплацентарного комплексу, у жінок обох груп у динаміці вагітності виявив наявну однакову спрямованість змін рівня статевих стероїдних гормонів. У вагітних, інфікованих ЦМВ, з початку ІІІ триместру вагітності спостерігалося достовірне зниження рівня прогестерону та плацентарного лактогену порівняно з показниками у контрольній групі. Так, рівень прогестерону у вагітних основної групи становив 170,7 ± 9,4 нмоль/л проти 205,7 ± 10,1 у контрольній групі (р<0,05), рівень плацентарного лактогену також – 144,7 ± 10,3 і 180,8 ± 10,4 нмоль/л (р<0,05).

При ультразвуковому дослідженні у 18% вагітних з ЦМВ-інфекцією виявлено маловоддя, у 23% - багатоводдя, тоді як контрольній групі цього не спостерігалось.

У 53,7% вагітних визначено ехографічні патологічні зміни в плаценті (незначні ділянки відшарування плаценти, інфаркти, кальциноз, “старіння” плаценти та інші). Гіпотрофія плаценти відзначалася в 6,7% випадків серед вагітних контрольної групи та в 17,5% випадків при наявності ЦМВ-інфекції.

Прояви фетаплацентарної недостатності відзначені в 78,6% вагітних з ЦМВ-інфекцією. Це, в свою чергу, створює умови для затримки розвитку внутрішньоутробного плода, яка встановлена в 28% випадків. Оцінку ступеня тяжкості СЗРП проводили за запропонованою схемою (А.Н.Стри- жаков зі співав., 1988).

Основними параметрами, за якими оцінювали біометричний профіль плода та фіксували затримку його внутрішньоутробного розвитку, визначені: біпарієтальний розмір голівки плода, периметр голівки плода, діаметр живота, середній діаметр грудної клітки, стегнова кістка, плечова кістка, велика й мала гомілкові кістки. Нами встановлено достовірне зменшення у вагітних з ЦМВ-інфекцією біпарієтального розміру голівки плода, периметра голівки плода та діаметра живота.

Таким чином, одержані результати вивчення стану плода у вагітних з ЦМВ-інфекцією свідчать про наявність фетоплацентарної недостатності та затримки розвитку плода, що диктує необхідність проведення профілактичних та лікувальних заходів.

Розроблений нами для таких вагітних комплекс лікувально-профілактичних заходів застосовано для 50 вагітних з ЦМВ-інфекцією. Вагітні контрольної групи застосовували загальноприйняту терапію (вітаміни, симптоматичні засоби, противірусні препарати не призначалися).

Під впливом проведеної терапії зникали IgM та знижувались високі титри IgG. Відзначено клінічне покращання стану вагітних. Так, після лікування кольпіт в основній групі був наявний лише у 4% вагітних, після загальноприйнятої терапії – у 16%. Ендоцервіцит та ерозія шийки матки піддавались терапії меншою мірою, але і їхня частота дещо знижувалась, вона становила 30% і 6% (ерозії) та 10% і 2,5% (ендоцервіцит). Частота бактеріального вагінозу достовірно не змінювалась і становила 44% та 48% відповідно.

Результати мікробіологічних досліджень засвідчують, що і після лікування у вагітних обох груп продовжували виділятися мікроорганізми, головним чином, умовно-патогенні, частіше в асоціаціях.При цьому наявні переважно асоціації з грибками роду Саndidа відповідно в 45% та 44% вагітних. Тільки у 5 вагітних після рекомендованої терапії в ІІІ триместрі вагітності не відзначено росту мікроорганізмів. Спектр виділених мікроорганізмів в обох групах був приблизно однаковий, - частіше висівався умовно-патогенний стафілокок, - але показники мікробного числа у вагітних, які отримували рекомендоване лікування, були нижчими і рідше виділялись анаероби.

Результати проведених після лікування імунологічних досліджень свідчать про те, що достовірних змін рівня СD3 та СD19 не відзначено. У ІІІ триместрі вагітності у жінок, які проходили загальноприйняте лікування, рівень СD3 залишався нижчим (63,1 ±1,4%), ніж у жінок, які одержували рекомендовану терапію (68,2 ±2,5%) р<0,05. Рівень СD19 у вагітних всіх груп залишався без змін.

У цих вагітних також відзначено достовірне підвищення рівня СD4 (44,2 ±4,7) та СD16 (18,3 ±3,3) проти 34,4 ± 1,8 і 13,5 ± 1,3 у жінок, що отримували загальноприйняту терапію. Підвищення рівня СД16 свідчить про хронічну форму інфекційного процесу або про латентний його перебіг.

Значні зміни виявлені при вивченні показників місцевого імунітету у інфікованих вагітних, що одержували рекомендовану терапію, їхній рівень достовірно підвищувався. Так, рівень IgA при загальноприйнятому лікуванні становив 0,61 ± 0,07 г/л, IgM – 0,83 ± 0,06 і SІgA – 0,73 ± 0,09 проти 0,88 ± 0,11; 0,98 ± 0,08 і 0,97 ± 0,11 при рекомендованій терапії (р<0,05). Концентрація IgG під впливом терапії у вагітних, що одержували рекомендоване лікування, достовірно зменшувалась та залишалася достовірно вищою у вагітних, які проходили загальноприйняте лікування (1,87 ± 0,18 г/л проти 1,62 ± 0,12, р<0,05).

Знижені до лікування вміст лізоциму та С3-компонента комплементу в цервікальному секреті під впливом рекомендованої терапії підвищувались. Вміст лізоциму при загальноприйнятій терапії становив 0,008 ± 0,005 г/л та після рекомендованого лікування – 0,012 ± 0,005 г/л (р<0,05). Також С3- компонент комплементу був відсутній при загальноприйнятій терапії та становив 0,34 ± 0,07 г/л після рекомендованого лікування.

Зміни місцевого імунітету після рекомендованої терапії підтверджують сприятливий її вплив на антибактеріальні властивості цервікального секрету.

Одержані нами дані засвідчують сприятливішу дію рекомендованої терапії на стан внутрішньоутробного плода та наслідки вагітності й пологів. Після рекомендованого лікування відзначалось достовірне зниження БЧСС, підвищення амплітуди миттєвих осциляцій, підвищення кількості акцелерацій, їхньої амплітуди та тривалості, зниження кількості децелерацій, їхньої глибини й тривалості, що вказує на підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи внутрішньоутробного плода.

Результати проведених в обох групах вагітних ультразвукових досліджень свідчать також про більш виражене покращання стану плода при проведенні рекомендованого лікування. Так, багатоводдя при загальноприйнятій терапії відзначалось у 22,9% вагітних, при рекомендованій – у 4%, маловоддя відповідно – у 18,4% і у 1 вагітної. Синдром затримки розвитку плода відповідно у 28,1% і у 5%. Аномалій розвитку плода не було виявлено у жодної вагітної.

Патологічні зміни плаценти після загальноприйнятої терапії були у 53,7% вагітних та лише у 5% - після рекомендованої. Фетоплацентарна недостатність - у 78,6% вагітних після загальноприйнятої терапії і у 16% - після рекомендованої. Дані про стан плода під впливом терапії, за показниками рівня статевих гормонів, у вагітних обох груп наведені в таблиці.

Як видно з наведених даних, рівень естрадіолу в крові в обох групах достовірно не змінювався. Рівень естріолу достовірно підвищувався під впливом рекомендованого лікування. Також у цих вагітних підвищувався і рівень прогестерону та плацентарного лактогену. Оскільки естріол, прогестерон та плацентарний лактоген є гормонами, які відображають функцію плаценти і стан плода, збільшення їхнього рівня після лікування вказує на здійснюваний ними сприятливий вплив на плід.

Наслідки вагітності та пологів свідчать про сприятливіший вплив рекомендованої терапії. Так, загроза переривання вагітності у жінок, які пройшли курс загальноприйнятого лікування, була високою – у 67% вагітних, при одержуванні рекомендованої терапії – у 15% (р<0,05). Також спостерігалася висока частота пізніх гестозів (19%) у жінок, які пройшли курс загальноприйнятого лікування, проти 3,5% у жінок, що проходили рекомендоване лікування. Відповідно гіпоксія плода – 24% проти 3,5%; передчасні пологи – 8% проти 1,8%; частота несвоєчасного відходження навколоплідних вод – 20% проти 3,6%; слабкість пологової діяльності – 4% проти 0,8%; маткові кровотечі – 2,4% проти 0%; середня крововтрата під час пологів - 550 мл проти 300мл. У 16% випадків у вагітних, які одержували загальноприйняте лікування, відбувся мимовільний аборт. При цьому у 5 жінок у строці до 15 тижнів переривання вагітності проходило за типом завмерлої вагітності. У всіх цих вагітних визначались IgM до цитомегаловірусу і в 11 – IgG – у високих титрах (1:800 до 1: 6400). У 4 вагітних, які одержували загальноприйняту терапію, зафіксована антенатальна загибель плода (у 2-х – багатоводдя та у 2-х пізній гестоз). В однієї породіллі дитина померла на 7 добу після пологів від вродженої пневмонії. Титр IgG у неї становив 1:6400. Перинатальна летальність у цій групі становила 62‰. У групі вагітних, які отримували розроблене нами лікування, не спостерігалося жодного випадку завмерлої вагітності та мимовільних абортів, також була відсутня і перинатальна летальність.

Частота оперативних втручань під час пологів у жінок, які пройшли рекомендоване лікування, була значно нижчою. Так, частота кесаревого розтину в групі вагітних, які одержали загальноприйняту терапію, становила 10,4%, а рекомендовану – 4,9%, акушерських щипців відповідно – 7,6% і 2,9%. В обстежених жінок у післяпологовому періоді серйозних ускладнень та генералізованої інфекції зафіксовано не було. У 2-х породілей у групі, що проходила загальноприйняту терапію, відзначався ендометрит, у 8-ми – субінволюція матки. В групі, яка одержувала рекомендоване лікування, субінволюція матки спостерігалась у 3-х породілей, а субфебрильна температура – у 2-х.

Стан новонароджених за шкалою Апгар був кращим у вагітних, які одержали рекомендоване лікування. Кількість новонароджених із оцінкою 9-10 балів у таких вагітних була більшою, ніж у тих, які проходили загальноприйняте лікування. Кількість новонароджених із оцінкою 8 балів була однаковою в обох групах вагітних. У породілей, які проходили загальноприйняту терапію, частіше зустрічалася оцінка 6 балів та нижча, що вказує на більш виражену гіпоксію плода саме в цій групі.

Новонароджених із масою меншою 2000 г не було зафіксовано в обох групах. У групі породілей, які одержали загальноприйняту терапію, було більше гіпотрофічних новонароджених із масою до 3000 г (18,9% проти 10%).

Постнатальна адаптація новонароджених проходила легше у породілей, які отримували рекомендоване лікування. Перелік клінічних проявів порушення ранньої постнатальної адаптації у новонароджених обох груп представлено на діаграмі .

Як засвідчують одержані дані, у новонароджених від матерів, які проходили загальноприйняте лікування, частіше розвивались неврологічні порушення, анемія, синдром дихальних розладів, жовтяниця, геморагічний синдром, перинатальне інфікування.

Таким чином, проведені нами дослідження та одержані дані переконливо засвідчують те, що розроблена нами терапія сприятливо впливає на параметри гомеостазу вагітних, знижуючи бактеріальне обсіменіння і загальне інфікування організму, та підвищує імунологічну реактивність, передусім місцевий імунітет. Особливо важливо те, що запропонована терапія ефективно впливає на зниження частоти ускладнень при вагітності та під час пологів, частоти фетоплацентарної недостатності, покращує стан внутрішньоутробного плода та новонародженого.

ВИСНОВКИ

У дисертації зроблено теоретичні узагальнення та запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження акушерських ускладнень і фетоплацентарної недостатності при цитомегаловірусній інфекції у вагітних шляхом вивчення стану внутрішньоутробного плода, мікробного обсіменіння статевих шляхів, імунологічної реактивності організму й удосконалення лікувально-профілактичних заходів для таких вагітних.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

Після 12 тижнів вагітності призначають одночасно профілактику та, у разі необхідності, лікування фетоплацентарної недостатності: кисень, глюкоза (20% розчин внутрішньовенно крапельно по 250-400 мл з вітаміном С, вітамінами групи В, есенціале по 5,0 мл) та хофітол (10мл внутрішньовенно або по 1 таблетці тричі на день). Курс лікування – 10 ін’єкцій.

4.