ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

ЗАЗДРАВНОВ Андрій Анатолійович

УДК: 616.37 – 002 + 616.12 – 005.4] – 07 – 08

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ НА ТЛІ

ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному

університеті Міністерства охорони здоров?я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ПАСІЄШВІЛІ Людмила Михайлівна,

Харківський державний медичний університет,

завідуюча кафедри загальної практики – сімейної медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ГУБЕРГРІЦ Наталя

Борисівна, Донецький державний медичний університет,

професор кафедри внутрішніх хвороб №1

доктор медичних наук, професор ХРИСТИЧ Тамара

Миколаївна, Буковинська державна медична академія,

професор кафедри сімейної медицини

Провідна установа: Інститут терапії АМН України, відділ гастроентерології, м. Харків

Захист відбудеться “25” лютого 2002 року о 8.30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті

(91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя оборони Луганська,1)

З дисертацією можна познайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя оборони Луганська,1).

Автореферат розісланий “_21_” січня 2001 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки в світі спостерігається зростання захворюваності на хронічний панкреатит (ХП), а також на хвороби, що патогенетично з ним повґязані, такі як карцинома підшлункової залози (ПЗ) та цукровий діабет [Хазанов А.И., 1999]. Патологія ПЗ розвивається щорічно у 1 особи на 10 тис. населення світу [Guough A.C. et al., 1996]. Захворюваність на хвороби ПЗ в Україні прогресивно зростає. Якщо захворюваність органів травлення за 1991 – 2000 роки збільшилась на 21,8%, то кількість хворих на хвороби ПЗ зросла у 3,17 рази (1991 – 40,4; 2000 – 128,0 на 100 тис. населення). За даний період поширеність хвороб органів травлення зросла на 53,0%, а хвороб ПЗ - у 4 рази (1991 – 264,0; 2000 – 1061,7 на 100 тис. населення) [Голубчиков М.В., 2000; Філіппов Ю.А., 2001]. ХП – найбільш часта хвороба ПЗ. Хворі на ХП складають 25% від загальної кількості осіб, які звертаються до гастроентерологічних кабінетів поліклінік України, вони займають до 12% ліжок в гастроентерологічних стаціонарах [Тельнова О.І., 1999; Шмігель З.М., 1999].

Більшість робіт, які присвячені ХП, обмежена обстеженням даних хворих безвідносно до супутніх хвороб, а про особливості перебігу та лікування панкреатиту на тлі ішемічної хвороби серця (ІХС) існують лише поодинокі відомості [Губергріц Н.Б., 2000; Христич Т.М., 2001]. Відсутні дані про етіологічну структуру ХП, недостатньо вивчено механізми розвитку та прогресування патології ПЗ у хворих на ІХС. Погіршення насосної функції серця та атеросклеротичне ураження судин, що забезпечують кровообіг у ПЗ, призводять до патологічних змін органу [Гребенев А.Л., 1996; Кашкина Е.И., 1999]. Системна гіпоксія при ІХС сприяє фіброзуванню паренхими ПЗ. З іншого боку, абдомінальний біль та диспептичні явища погіршують вінцевий кровообіг, сприяють розвитку нападів стенокардії, в більшій мірі, ніж при ізольованій ІХС знижують толерантність до фізичних навантажень за рахунок вісцеро-вісцеральних рефлексів та патологічної постпрандіальної гемодинамічної реакції [Погорелов Ю.А., Платошкин Е.Н., 2001].

Діагностика ХП утруднена у звґязку з неспецифічністю проявів, з виступаючими на перший план ураженнями сусідніх органів [Нейко В.Є., 1999; Філіппов Ю.А., 1999; Бабак О.Я., 2001]. Тому частота діагностичних помилок при ХП сягає 40% [Губергріц Н.Б., 1998]. Захворювання на ХП часто призводить до інвалідизації [Дегтярьова І.І., 2000]. У лікуванні ХП застосовують цілий арсенал препаратів, але використання окремих з них при ІХС у ряді випадків неприпустимо (М-холінолітики, цизапрід та ін.). Існують поодинокі відомості про лікування хворих на ХП на тлі ІХС, але безвідносно до етіологічного чинника панкреатиту [Христич Т.М., 2001].

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота виконувалась у відповідності до Державної комплексної міжвідомчої програми “Профілактика захворювань і формування здорового способу життя населення України на період до 2000 року” та була фрагментом комплексної НДР Харківського державного медичного університету “Патофізіологічне обгрунтування застосування сучасних методів діагностики та лікування захворювань печінки, позапечінкових жовчних шляхів та підшлункової залози з урахуванням порушень гомеостазу” (№ держреєстрації 0101U001903).

Мета роботи – покращення діагностики та підвищення ефективності лікування хворих на ХП на тлі ІХС.

Задачі дослідження:

1. Вивчити поширеність ХП серед хворих на ІХС, умови та фактори, що сприяють запальним ураженням ПЗ.

2. Встановити особливості клінічних проявів та перебігу окремих етіологічних варіантів ХП на тлі ІХС.

3. Виявити особливості змін активності медіаторів запалення (С-реактивний білок – С-РБ та фактор некроза пухлини -альфа – ФНП-?) в залежності від етіологічного варіанту ХП у хворих на ІХС.

4. Проаналізувати показники перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та системи антиоксидантного захисту (АОЗ) у хворих на ХП на тлі ІХС у залежності від етіологічного варіанту панкреатиту.

5. Дослідити параметри клітинно-гуморального імунітету при різних клініко-патогенетичних варіантах ХП у хворих на ІХС.

6. Розробити на підставі даних біохімічних, імунологічних та інструментальних методів дослідження тактику диференційованого лікування ХП на тлі ІХС в залежності від етіологічного варіанту панкреатиту та довести її ефективність.

Об?єкт дослідження – хворі на окремі етіопатогенетичні варіанти ХП на тлі ІХС.

Предмет дослідження – поширеність, умови виникнення, етіологічні чинники, клініка ХП на тлі ІХС, особливості перебігу запального процесу, стану ПОЛ, системи АОЗ, вмісту цитокінів (ФНП-?), критерії ефективності лікування запропонованим методом.

Методи дослідження – клінічні, загальнолабораторні (аналізи крові, сечі, калу), біохімічні (рівні загального білка та його фракцій, білірубіну та його фракцій, холестерину, бета-ліпопротеїдів, глюкози, малонового іальдегіду (МДА), відновленого глутатіону (ВГТ), сульфгідрільних (SH) груп, перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ), активність аспарагінової та аланінової амінотрансфераз, лужної фосфатази, амілази, еластази, каталази (КТ), глутатіонпероксидази (ГПЗ), імунологічні (визначення субпопуляцій лімфоцитів, рівня сироваткових імуноглобулінів А,М,G), радіоімунні (кількість трипсину), імуноферментного аналізу (вміст С-РБ, ФНП-?, цитомегаловірусоспецифічних антитіл), інструментальні (електрокардіографія, доплерсонографія, рентгенографія, компютерна рентгенівська томографія), статистичні (визначення середніх величин, їх помилок, коефіцієнтів багатофакторного кореляційного аналізу).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено поширеність ХП серед хворих на ІХС, виявлені умови та чинники, що сприяють виникненню панкреатиту у даних хворих. Проаналізовано особливості клінічного перебігу запальних уражень ПЗ у хворих на ХП на тлі ІХС. Виділені особливості процесу запалення, вмісту цитокінів (ФНП-б), стану ПОЛ та системи АОЗ, показників клітинного та гуморального імунітету у залежності від етіопатогенетичних варіантів ХП. Патогенетично обгрунтовані схеми диференційованого лікування ХП у хворих на ІХС у залежності від етіологічних чинників і доведено доцільність використання цих схем для прискорення досягнення ремісії, попередження рецидивів захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. Результати роботи дозволяють покращити діагностику та підвищити ефективність лікування ХП у хворих на ІХС. Визначено діагностичні критерії ХП у даних хворих, розроблено схеми лікування окремих етіопатогенетичних варіантів ХП та доведено доцільність їх застосування. Встановлено критерії ефективності лікування даних пацієнтів.

Основні результати проведених обстежень впроваджено в практику гастроентерологічних та терапевтичних відділень лікувальних установ міст Харкова, Донецька, Чернівців, Луганська. Отримані нові дані впроваджено до педагогічного процесу двох медичних вузів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені клінічні обстеження і лікування 102 хворих на ХП на тлі ІХС, стабільної стенокардії (стаб. стен.) ІІ функціонального класу (ФК) та 51 хворого на ізольовану ІХС. Дисертант брав участь у проведенні ультразвукового дослідження (УЗД), низки біохімічних та імунологічних досліджень. Здобувачем розроблено схеми лікування хворих на ХП на тлі ІХС в залежності від етіопатогенетичного варіанту панкреатиту і оцінено їх ефективність; проведена статистична обробка клінічних, лабораторних та інструментальних показників.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації були викладені і обговорені на науково-практичних конференціях: “Сучасні проблеми реабілітації і медико-соціальної експертизи” (Дніпропетровськ, 2001), “Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення” (Полтава, 2001), “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001), “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 2001), 3-ому Російському науковому форумі “Санкт-Петербург - Гастро-2001” (Санкт-Петербург, 2001), спільному засіданні кафедр загальної практики – сімейної медицини та внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Харківського державного медичного університету.

Публікації. За темою дисертації було опубліковано 14 наукових робіт, у тому числі - 11 у фахових виданнях, затверджених ВАК України (7 - самостійних). Подано заявку на винахід “Спосіб лікування хронічного панкреатиту на тлі ішемічної хвороби серця”, отримана пріоритетна справка.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 176 сторінках тексту; вона складається із вступу, 6 розділів (в тому числі: огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 284 найменування (170 кирилицею і 114 латиницею). Робота ілюстрована 22 таблицями та 28 рисунками, трьома клінічними спостереженнями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. В умовах кардіологічного відділення Харківської ОКЛ було обстежено 153 хворих, у тому числі 102 - на ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК, 30 осіб з ІХС, стаб. стен. ІІ ФК, 21 пацієнт з ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК. Обстежені особи були репрезентативні за основними ознаками. В зв?язку з особливостями клініки ми обмежувались винятково випадками вірогідно встановленого діагнозу ХП. Клінічна симптоматика ураження ПЗ часто була замаскована проявами ІХС. В дослідження не включались пацієнти з цукровим діабетом, недостатністю кровообігу II-Б і III ст., захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів.

Клініко-інструментальне дослідження дозволило виділити етіопатогенетичні варіанти ХП. Для підтвердження алкогольного ХП (55 пацієнтів) використовувались CAGE-анкети, оцінювались дані анамнезу, розпитувались рідні хворих, здійснювалась консультація нарколога. При УЗД були виявлені ознаки, характерні для алкогольного ХП. Діагноз ішемічного ХП (26 хворих) було підтверджено за допомогою доплерсонографії (апарат “Siemens sonoline SL-450”) судин, що беруть участь у кровообізі ПЗ та безпосередньо ПЗ. Цитомегаловірусний ХП (11осіб) діагностували при наявності цитомегаловірусної інфекції (ЦМВІ), підтвердженої методом імуноферментного аналізу, та при відсутності даних за інший генез ХП. У решти хворих (10) було діагностовано ідіопатичний ХП.

Стан системи медіаторів запалення оцінювали за рівнями ФНП-б та С-РБ у сироватці крові; ПОЛ - за вмістом МДА у сироватці крові та у мембранах еритроцитів (ЕР), рівнем ПГЕ; системи АОЗ - за вмістом ВГТ та SH-груп, активністю КТ та ГПЗ. Клітинні показники імунітету вивчали в цитотоксичному тесті з використанням моноклональних антитіл, рівень Ig A, G, M визначали методом радіальної імунодифузії в агаровому гелі. З метою отримання нормативних показників було обстежено 35 практично здорових осіб у віці 35-55 років, з них 20 чоловіків та 15 жінок. Математична обробка здійснювалась на ПК Pentium-166 з використанням стандартних пакетів прикладних програм, а також програми “Statistika 5,0”.

Результати роботи та їх обговорення. Проаналізовано медичні карти стаціонару (форма 003у) і протоколи УЗД та компґютерної томографії ПЗ хворих, які лікувались за період 1998 – 2001 років. За нашими даними поширеність ХП серед хворих на ІХС склала 13,9%, що значно перевищувало середньопопуляційну в Україні (1,06%).

Основними етіологічними варіантами ХП у хворих на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК були: алкогольний (53,9%), ішемічний (25,5%), цитомегаловірусний (10,8%) та ідіопатичний (9,8%). Встановлено, що ХП на тлі ІХС частіше зустрічається серед чоловіків працездатного віку (58%). Виявлено ряд клінічних закономірностей: больовий синдром при всіх варіантах ХП на тлі ІХС був невиразним. При алкогольному ХП частіше виявлялись диспепсичний та синдром зовнішньосекреторної недостатності ПЗ; при ішемічному ХП - синдроми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ та астено-вегетативний, при цитомегаловірусному ХП - диспепсичний та астено-вегетативний. Виявлені сонографічні ознаки, характерні для окремих варіантів ХП. Так, ішемічний ХП розвивається переважно при комбінованому ураженні кількох судин (у 73,1% випадків). Взаємовідносини альтеративної і проліферативної складових ХП відображались у змінах в медіаторній системі запалення (табл.1).

Таблиця 1

Активність медіаторів запалення у обстежених осіб, M±m

Обстежені особи | Аналізовані показники

Вміст С-РБ, мг/л | Вміст ФНП-?, нг/л

Практично здорові особи (n==35) | 1,42±0,08 | 40,2±3,70

Хворі на ІХС, cтаб. стен.ІІ ФК (n=30) | 1,65±0,13 | 45,1±4,02

Хворі на ІХС, cтаб. стен.ІІІ ФК (n=21) | 3,12±0,25*)** | 59,5±4,91*)**

Хворі на алкогольний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=55) | 43±0,45*)**)*** | 92,4±7,74*)**)***

Хворі на ішемічний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=26) | 3,39±0,27*)** | 64,1±5,08*)**

Хворі на цитомегаловірусний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=11) | 4,56±0,32*)** | 101,3±10,30*)**)***

Хворі на ідіопатичний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=10) | 3,89±0,29*)** | 70,9±6,12*)**

Примітка:*- відмінності достовірні (p<0,05) порівняно із здоровими особами; **- відмінності достовірні (p<0,05) порівняно із хворими на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК; ***- відмінності достовірні (p<0,05) порівняно із хворими на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК та на ішемічний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК.

Процеси деструкції в ПЗ переважали при цитомегаловірусному і алкогольному ХП, що проявлялось гіперпродукцією ФНП-? і С-РБ. Відносно низькі рівні медіаторів запалення спостерігались при ішемічному ХП, що пояснюється переважанням проліферативної складової запалення над процесами альтерації. Підвищення вмісту ФНП-б у осіб з ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК підтверджувало наявність запалення при ІХС. У хворих на ХП на тлі ІХС мала місце пряма кореляція між рівнем С-РБ й активністю еластази сироватки крові (r=+0,45), вмістом трипсину (r=+0,42). Більш істотним був зв’язок між рівнем ФНП-? й активністю еластази (r=+0,59), вмістом трипсину (r=+0,56).

Активація ПОЛ відбувалась у всіх хворих – підвищувались порівняно із здоровими вміст МДА в сироватці крові і мембранах ЕР та рівень ПГЕ (табл.2).

Таблиця 2

Показники ПОЛ у обстежених осіб, M±m

Обстежені особи | Аналізовані показники | Вміст МДА, мкмоль/л | ПГЕ, | у сироватці крові | у мембранах ЕР | % | Практично здорові особи (n=35) | 8,23±0,27 | 36,4±1,11 | 8,05± 0,43 | Хворі на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=30) | 11,33±0,30* | 42,4± 1,23* 11,23± 0,55* | Хворі на ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК (n=21) | 14,78± 0,33*)** | 48,1± 1,35*)** | 16,36± 0,67*)** | Хворі на ішемічний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=26) | 15,56±0,49*)** | 49,3± 1,41*)**17,84± 0,78*)** | Хворі на ідіопатичний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=10) | 16,63±0,49*)** | 51,9± 1,54*)**18,29± 0,89*)** | Хворі на алкогольний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=55) | 18,43±0,59*)** | 56,5± ,53*)**)***20,97± 1,06*)**)***

Хворі на цитомегаловірусний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=11) | 16,64±0,51*)** | 52,5± 1,65*)** | 18,83±0,91*)** | Примітка: *- відмінності достовірні (p<0,05) порівняно із здоровими особами; **- відмінності достовірні (p<0,05) порівняно із хворими на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК; *** - відмінності достовірні (p<0,05) порівняно із хворими на ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК та на ішемічний ХП на тлі ІХС, стаб. стен.ІІ ФК

Поряд з цим, показники ПОЛ у хворих на ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК та у осіб із ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК вірогідно перевищували такі у хворих на ІХС стаб. стен. ІІ ФК. При алкогольному ХП вміст МДА та рівень ПГЕ були максимальними, що свідчило про виражену мембранопошкоджуючу дію алкоголю. На тлі активації ПОЛ у обстежених хворих відмічалась депресія системи АОЗ (табл.3). Вміст SH-груп та ВГТ був зниженим у всіх хворих порівняно із здоровими. Поряд з цим, у пацієнтів з ХП на тлі ІХС, стаб. стен ІІ ФК та у хворих на ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК вміст SH-груп та ВГТ був вірогідно нижчим, ніж у осіб з ІХС, стаб. стен. ІІ ФК. У хворих на алкогольний та цитомегаловірусний ХП вміст даних речовин був значно меншим, ніж у осіб з ішемічним та ідіопатичним ХП. Активність КТ знижувалася у всіх хворих порівняно із здоровими, різниці між особами з ізольованою ІХС та в поєднанні з ХП виявлено не було. Це свідчить про те, що депресія КТ, обумовлена в більшій мірі ІХС, ніж ХП. Активність ГПЗ була зниженою у всіх хворих. При цьому, у пацієнтів з ХП на тлі ІХС достовірно зменшувалась активність ГПЗ порівняно із хворими на ізольовану ІХС. Активація ПОЛ та зниження вмісту антиоксидантів – ВГТ та SH-груп у хворих на ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК відповідали або перевищували ідентичні показники у хворих на ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК, що може негативно впливати на перебіг ІХС, сприяти дестабілізації стенокардії.

Таблиця 3

Стан системи АОЗ у обстежених осіб, M±m

Обстежені особи | Аналізовані показники | SH-групи, мкмоль/л | Вміст ВГТ мкмоль/л | Активність КТ,

МО мг/Hb | Активність ГПЗ, мМ FSH/л?хв. | Практично здорові особи (n=35) | 31,5± 0,92 | 2,52± 0,12 | 328±8,9 | 7,15±0,43 | Хворі на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=30) | 26,1± 0,77* | 2,03± 0,10* | 285±7,4* | 5,68±0,26* | Хворі на ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК (n=21) | 21,1± 0,49*)** | 1,65± 0,09*)** | 278±7,0* | 5,52±0,25* | Хворі на ішемічний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=26) | 20,1±0,46*)** | 1,55±0,08*)** | 283±7,1* | 4,56±0,18*) # | Хворі на ідіопатичний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=10) | 17,8±

0,40*)** | 1,60±

0,09*)** | 272±6,9* | 4,52±0,18*) # | Хворі на алкогольний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=55) | 14,1±

0,32*)**)*** | 1,06±

0,06*)**)*** | 267±6,9* | 2,66±

0,11*) #) # # | Хворі на цитомегаловірусний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (n=11) | 14,4±

0,33*)**)*** | 1,08±

0,06*)**)*** | 276±7,0* | 4,38±0,17*) # | Примітка: * - відмінності достовірні (p<0,05) порівняно із здоровими ; ** - достовірні (p<0,05) порівняно із хворими на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК; *** - достовірні (p<0,05) порівняно із хворими на ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК, ішемічний та ідіопатичний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК; # - достовірні (p<0,05) порівняно із хворими на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК та ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК; # #- достовірні (p<0,05) порівняно із хворими на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК та ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК, хворими на ішемічний, ідіопатичний та цитомегаловірусний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК

Не виявлено змін показників клітинного імунітету у хворих на ІХС та ішемічний ХП на тлі ІХС порівняно із здоровими. Зростали (p<0,05) імунорегуляторний індекс СD4/СD8 та вміст СD38 у хворих на алкогольний (відповідно 2,31±0,11 і 28,4±1,7%), та ідіопатичний ХП (відповідно 2,28±0,10 і 26,6±1,6%) порівняно із здоровими (відповідно 2,02±0,08 і 17,7±1,1%) та хворими на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (відповідно 1,83±0,07 і 20,9±1,5%), хворими на ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК (відповідно 1,93±0,07 і 18,3±1,3%). У осіб з цитомегаловірусним ХП вміст СD4 (24,7±1,41%) значно знижувався, а концентрація СD8 (39,2±1,8%) і СD38 (34,9±1,9%) підвищувалась порівняно з іншими обстеженими. Значно знижувався індекс імунорегуляції (0,63±0,03). Отже, при цитомегаловірусному ХП формувався відносно супресорний варіант вторинного імунодефіциту. У обстежених хворих не виявлено змін у вмісті IgА порівняно із здоровими. Рівень IgM (2,4±0,25 г/л) зростав (p<0,001) лише у осіб з цитомегаловірусним ХП. Вміст IgG підвищувався (p<0,05) у хворих на ХП на тлі ІХС порівняно з аналогічним показником у здорових (10,3±0,37 г/л) та у хворих на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (11,3±0,40 г/л) та ІІІ ФК (11,4±0,41 г/л). Найвищий вміст IgG відмічався у осіб з цитомегаловірусним ХП (18,1±0,67 г/л), що свідчило про значну напругу антиінфекційного імунітету. У них спостерігалась асоціація IgG та IgM, що вказувало на вторинний характер імунної відповіді при ЦМВІ. Підвищення IgG при ХП іншої етіології обумовлено запальним процесом у ПЗ, при якому гіперпродукція IgG є реакцією другої лінії захисту імунної системи.

Отже, патологічні зміни, що спостерігались у хворих на ХП на тлі ІХС, в значній мірі залежали від етіології панкреатиту, що й визначило необхідність розробки етіологічно обумовлених методів лікування ХП з урахуванням фонової патології.

В залежності від способу лікування було сформовано дві групи з числа хворих на ХП на тлі ІХС. У 1 (основну) групу увійшло 52 особи: 28 - на алкогольний ХП, 13 - на ішемічний ХП, 11 – на цитомегаловірусний ХП. У 2 (групу порівняння) увійшло 50 хворих: 27 – на алкогольний ХП, 13 – на ішемічний ХП, 10 – на ідіопатичний ХП. Базисна терапія ІХС включала: гіпохолестеринемічні препарати, бета-адреноблокатори, антагоністи Са2+, коректори мікроциркуляції. Для ліквідації спазму сфінктера Одді і сприяння пасажу секрету ПЗ застосовувались пентоксифілін (володіє також і антицитокіновою дією) внутрішньовенно краплинно по 5 –10 мл 2% розчину і ретардні форми нітросорбіду (кардикет у дозі 40-60 мг 2 рази за добу перорально). Для зниження секреторної стимуляції ПЗ призначався квамател (фамотидин) по 20-40 мг 1 раз за добу. Препарату також притаманна антиоксидантна і антиагрегантна дія [Хомерики С.Г., 2000]. Для замісної ферментної терапії (за потребою) використовувався креон по 1 капсулі тричі за добу.

Пацієнтам основної групи додатково призначали препарати в залежності від етіопатогенетичного варіанту ХП. При алкогольному ХП - вітчизняний протизапальний, антиоксидантний та гепатопротекторний апіпрепарат на основі прополісу - прополін по 10 мг тричі за добу. При ішемічному ХП застосовували фраксипарин, препарат, який покращує процеси мікроциркуляції, в дозі 0,3 мл 1 раз за добу впродовж 7 днів, а також ноотропіл в дозі 400 мг на добу. Останній використовували як засіб для покращення структурно-функціональних якостей ЕР. Даній групі хворих були надані рекомендації щодо подальшого амбулаторного використання тренталу по 0,1 г тричі за добу впродовж 2 тижнів кожного місяця та ноотропілу по 400 мг за добу - 3 місяці. При цитомегаловірусному ХП призначали амізон, вітчизняний протизапальний препарат з противірусною, інтерфероніндукуючою, імуномодулюючою, антиоксидантною дією [Фролов А.Ф. та співавт., 1998, 2000]. Амізон призначався по 0,5 г тричі за добу впродовж 7 діб поспіль.

У хворих 2 групи використовували загальну схему лікування, незалежно від етіології ХП. Групи були репрезентативні між собою за основними ознаками. З метою об?єктивізації даних результати терапії порівнювались з аналогічними показниками в групі порівняння.

При лікуванні хворих на алкогольний ХП “добрий” та “задовільний” клінічні ефекти спостерігались у 96,5% хворих основної групи та у 77,7% пацієнтів групи порівняння. Позитивна динаміка клінічних синдромів в першій групи йшла з випереджанням на 3-4 доби порівняно з другою та підтверджувалась даними біохімічного дослідження (табл.4).

Таблиця 4

Зміни біохімічних показників у хворих на алкогольний ХП в залежності від способу лікування, M±m

Біохімічні показники | Основна група (n=28) | Група порівняння (n=27)

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

С-РБ, мг/л | 7,15±0,46 | 3,37±0,18* | 7,12±0,43 | 6,22±0,32

ФНП, нг/л | 90,18±7,72 | 43,25±2,42* | 92,7±7,74 | 74,61±4,06

МДА у сироватці крові, мкмоль/л | 18,45±0,60 | 8,99±0,29* | 18,42±0,58 | 14,06±0,37*

МДА у мембранах ЕР, мкмоль/л | 56,3±2,51 | 36,8±1,79* | 56,6±2,55 | 50,2±2,39

ПГЕ, % | 20,36±1,05 | 16,01±1,01* | 20,38±1,07 | 17,91±1,05

SH, мкмоль/л | 14,0±0,31 | 22,4±0,58* | 14,2±0,32 | 15,1±0,48

ВГТ, мкмоль/л | 1,07±0,06 | 2,12±0,11* | 1,05±0,05 | 1,28±0,09*

КТ, МО мг/Нb | 270±7,0 | 282±8,2 | 265±6,8 | 268±6,9

ГПЗ, мМ FSH/л?хв | 2,66±0,11 | 4,33±0,17* | 2,65±0,11 | 2,92±0,13

Примітка:*- відмінності достовірні (p<0,05) при порівнянні ідентичних показників до і після лікування

Перебіг запального процесу залежав від способу терапії. Вміст С-РБ у сироватці крові хворих основної групи в динаміці лікування зменшувався, чого не було досягнуто в групі порівняння. Позитивний ефект в основній групі можна пов?язати не лише з протизапальною дією прополіну, але й з його гепатопротекторними властивостями (адже синтез С-РБ відбувається у печінці). Вміст ФНП-? на тлі лікування зменшувався в обох групах, що ми пов’язуємо з антицитокіновою дією пентоксифіліну. Поряд з цим, рівень ФНП-? в основній групі був значно меншим, ніж в групі порівняння (р<0,05). При аналізі впливу лікування на показники ПОЛ та системи АОЗ слід відзначити, що в основній групі хворих зменшувався вміст МДА у сироватці крові й мембранах ЕР та рівень ПГЕ. В групі порівняння також спостерігалось зменшення вмісту МДА у сироватці крові, що ми пов’язуємо з проявами антиоксидантного ефекту квамателу. Однак досягнутий показник вірогідно (р<0,001) перевищував рівень МДА у хворих основної групи. Вміст МДА у мембранах ЕР і рівень ПГЕ в групі порівняння вірогідних змін не зазнали. Активність ГПЗ в мембранах ЕР та вміст SH-груп і ВГТ у сироватці крові хворих основної групи в динаміці лікування достовірно підвищувались. В групі порівняння вірогідні зміни були виявлені лише при аналізі вмісту ВГТ. Отже, запропонований спосіб терапії позитивно впливав, перш за все, на глутатіонову ланку АОЗ та вміст SH- груп. В основній групі хворих на алкогольний ХП на відміну від групи порівняння в динаміці лікування зменшувався (р<0,05) вміст IgG (з 13,9 г/л до 12,4 г/л), що можна пояснити ліквідацією запального процесу у ПЗ, при якому гіперпродукція IgG є реакцією гуморальної ланки імунної системи.

У пацієнтів на ішемічний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК виявлено перевагу запропонованого методу терапії: “добрий” та “задовільний” клінічний ефект мав місце у 92,31% хворих основної групи та 69,23% пацієнтів групи порівняння. Позитивна динаміка клінічних синдромів в першій групі випереджала таку в другій на 3-3,5 доби. Запропонована терапія справляла позитивний вплив на біохімічні показники у даних пацієнтів (табл.5).

Таблиця 5

Зміни біохімічних показників у хворих на ішемічний ХП в залежності від способу лікування, M±m

Аналізовані показники | Основна група (n=13) | Група порівняння (n=13)

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

С-РБ, мг/л | 3,42 ± 0,28 | 2,76 ± 0,16* | 3,37 ± 0,26 | 2,95 ± 0,26

ФНП-б , нг/л | 63,9 ± 5,07 | 50,1 ± 4,30* | 64,98 ± 5,09 | 59,9 ± 4,81

МДА у сироватці крові, мкмоль/л | 15,54 ± 0,48 | 12,07± 0,36* | 15,57 ± 0,50 | 14,64 ± 0,43*

МДА у мембранах ЕР, мкмоль/л | 56,6 ± 2,54 | 51,8 ± 2,49 | 56,3 ± 2,52 | 52,0 ± 2,50

ПГЕ, % | 17,82 ± 0,77 | 16,51 ± 0,73 | 17,85 ± 0,78 | 16,43 ± 0,72

SH, мкмоль/л | 20,2 ± 0,47 | 23,8 ± 0,53* | 20,0 ± 0,45 | 21,1 ± 0,48

ВГТ, мкмоль/л | 1,54 ± 0,08 | 1,89 ± 0,12* | 1,56 ± 0,08 | 1,76 ± 0,11

КТ, МО мг/Нb | 275,0 ± 6,9 | 281,1 ± 7,1 | 277,2 ± 7,0 | 283,0 ± 7,2

ГПЗ мМ FSH/л?хв | 4,77 ± 0,19 | 4,82 ± 0,23 | 4,75 ± 0,17 | 4,78 ± 0,20

Примітка: *- відмінності достовірні (p<0,05) при порівнянні ідентичних показників до і після лікування

Вміст ФНП-б та С-РБ в основній групі хворих зменшувався до рівнів, які не мали вірогідної різниці порівняно з такими у хворих на ізольовану ІХС, стаб. стен. ІІ ФК. Рівні ФНП-б та С-РБ в групі порівняння в динаміці лікування вірогідних змін не зазнали. Не було виявлено достовірних відмінностей в імунологічних показниках в залежності від способу терапії. На наш погляд, це пояснюється відсутністю вихідних змін в імунному статусі хворих на ішемічний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК порівняно із хворими на ізольовану ІХС, стаб. стен. ІІ ФК. Позитивний вплив запропонованої терапії було встановлено при проведенні доплеросонографії абдомінального відділу аорти в ході диспансерного обстеження через 3–4 місяці після виписки. В основній групі швидкість лінійного кровообігу в аорті зменшувалась (p<0,05) з 1,62±0,14 до 1,21±0,10 м/с. В групі порівняння вірогідних змін даного показника виявлено не було (відповідно 1,65±0,15 та 1,60±0,14 м/с).

Ефективність запропонованого методу лікування виявлено також у хворих з ХП цитомегаловірусної етіології . У 81,8% випадків клінічний ефект розцінено як “добрий” та “задовільний”. Біохімічні дослідження відображали перебіг захворювання: рівень С-РБ (3,08±0,22 мг/л) вірогідно не відрізнявся від такого у осіб із ізольованою ІХС (2,78±0,16 мг/л). Концентрація ФНП-? також зменшувалась, однак досягнутий рівень (67,2±6,34 нг/л) вірогідно перевищував такий у хворих на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (45,1±4,02 нг/л). Відзначено позитивну динаміку й в нормалізації стану ПОЛ та системи АОЗ. Зменшувались вміст МДА в сироватці крові (в 1,27 раза) та в мембранах ЕР (в 1,12 раза), рівень ПГЕ (в 1,17 раза), збільшувались рівень SH- груп (в 1,29 раза) та вміст ВГТ (в 1,47 раза). Терапія справляла імунокоригуючий ефект як на клітинну, так і на гуморальну ланку імунітету - на 25% збільшувався вміст CD4, на 63% зменшувався рівень CD8, вдвічі зростав індекс CD4/CD8, знижувались концентрація CD38 (в 1,39 раза) та рівень Ig M (на 33%).

Таким чином, проведені дослідження виявили неоднорідність етіологічних чинників ХП у хворих на ІХС (вплив алкоголю, ЦМВІ або ішемія органу внаслідок атеросклерозу). ХП у хворих на ІХС погіршує перебіг атеросклерозу, що підтверджується результатами клінічних та біохімічних досліджень. Рівень низки показників (С-РБ, ФНП-?, МДА) у хворих на ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК відповідає такому при ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК, що може бути причиною прогресування ІХС, трансформації стабільної стенокардії в нестабільну.Застосовані методи терапії в залежності від етіологічного варіанту ХП у хворих на ІХС були ефективними та безпечними, позитивно впливали, як на основне захворювання, так і на фонову патологію.

ВИСНОВКИ

1.

2. Клінічні прояви і характер перебігу ХП на тлі ІХС залежать як від фонової патології, так і від етіології панкреатиту. Перебіг ХП на тлі ІХС часто супроводжується маскуванням клінічних проявів одного захворювання іншим. Больовий абдомінальний синдром не є домінуючим у даних хворих (зустрічається лише у 1/3 пацієнтів). Прояви інших клінічних синдромів залежать від етіологічного чинника ХП. Для хворих на алкогольний ХП характерні диспепсичний (85,5% пацієнтів) та синдром зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (67,3% хворих), для пацієнтів з ішемічним ХП - синдроми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (73,1% хворих) та астено-вегетативний (69,2% хворих), у осіб з цитомегаловірусним ХП частіше зустрічаються диспепсичний та астено-вегетативний синдроми (по 90,9% пацієнтів).

3. У хворих на ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК збільшується вміст С-РБ (найвищі рівні у пацієнтів з алкогольним – 5,43±0,45 мг/л та цитомегаловірусним ураженням ПЗ – 4,56±0,32 мг/л) та ФНП-? (максимальні рівні при алкогольному ХП – 92,4±7,74 нг/л та цитомегаловірусному ХП 101,3±10,3 нг/л ) порівняно із хворими на ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (С-РБ – 1,65±0,13 мг/л, ФНП-? – 45,1±4,02 нг/л), що відображає взаємовідносини альтеративної та проліферативної складових запального процесу. Відносно низький вміст С-РБ та ФНП-? у сироватці крові хворих на ішемічний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК (відповідно 3,39± 0,27 мг/л і 64,1±5,08 нг/л) обумовлен більш істотним, порівняно з іншими варіантами ХП, значенням проліферативної складової запалення, ніж альтерації. Підвищення вмісту С-РБ (3,12±0,25 мг/л) та ФНП-? (59,5±4,91 нг/л) у пацієнтів з ізольованою ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК підтверджує наявність запального компоненту при ІХС. У хворих на ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК виявлено пряму кореляцію між рівнем С-РБ та активністю еластази сироватки крові (r=+0,45), вмістом трипсину (r=+0,42). Більш істотним є зв’язок між вмістом ФНП-? та активністю еластази (r=+0,59), рівнем трипсину (r=+0,56) у сироватці крові. Рівень медіаторів запалення у хворих на ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК відповідає або перевищує аналогічні показники у осіб з ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК, що може сприяти прогресуванню ІХС, дестабілізації стенокардії.

4. У хворих на ХП на тлі ІХС в умовах дефіциту АОЗ активується ПОЛ. Максимальний дисбаланс ПОЛ та системи АОЗ спостерігається при алкогольному ХП. Підвищення вмісту продуктів ПОЛ на тлі нестачі антиоксидантів у хворих на ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК відповідає або перевищує аналогічний показник у хворих на ІХС, стаб. стен. ІІІ ФК, що може відігравати негативну роль у перебізі ІХС.

5. Імунні зсуви у хворих на ХП на тлі ІХС відображають реакцію імунної системи на запальний процес; вони досягають максимуму у пацієнтів з цитомегаловірусним ХП, де мають характер вторинного клітинного імунодефіциту.

6. Грунтовно доведена ефективність запропонованого способу лікування. Етіопатогенетично обгрунтовані схеми терапії справляють виразний протизапальний ефект, усувають прояви дисбалансу ПОЛ на тлі зниження активності системи АОЗ, нормалізують імунологічні зсуви. Запропонована комплексна терапія дозволяє поліпшити ефективність лікувальних заходів, в більш прискорений термін досягти клініко-біохімічної ремісії захворювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Найбільш часто ХП на тлі ІХС розвивається у чоловіків у віці 40-59 років, що необхідно враховувати при організації профілактичної роботи.

2. Перебіг ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК супроводжується змінами в системі медіаторів запалення, АОЗ, показниках ПОЛ, імунному стані. Визначено прямий кореляційний зв’язок між рівнями С-РБ, ФНП-б ? одного боку та активністю еластази і вмістом трипсину у сироватці крові з іншого. Діагностично значущими рівнями є підвищення у сироватці крові вмісту С-РБ більше 3 мг/л, ФНП-? – більше 60 нг/л.

3. При лікуванні хворих на ХП на тлі ІХС доцільно використовувати такі схеми. Базисне лікування: для сприяння пасажу секрету ПЗ слід призначати пентоксифілін внутрішньовенно краплинно по 5 –10 мл 2% розчину і ретардні форми нітросорбіду в дозі 40-60 мг 2 рази за добу перорально впродовж 2-3 тижнів. Для зниження секреторної стимуляції ПЗ - квамател (фамотидин) по 20-40 мг 1 раз за добу впродовж 2-3 тижнів; для замісної ферментної терапії - креон по 1 капсулі тричі за добу. При алкогольному ХП слід призначати прополін по 10 мг тричі за добу впродовж 2-3 тижнів. Пацієнтам з ішемічним ХП показано застосування фраксипарину по 0,3 мл 1 раз за добу впродовж 7 днів та ноотропілу в дозі 400 мг за добу. В подальшому (амбулаторно) - трентал по 0,1 гтричі за добу на впродовж 2 тижнів кожного місяця – три курси та ноотропіл 400 мг за добу – впродовж трьох місяців. При цитомегаловірусному ХП ефективним є призначення амізону по 0,5 г тричі за добу впродовж 7 діб.

4. Критеріями ефективності лікування хворих на алкогольний ХП на тлі ІХС, стаб. стен. ІІ ФК є: зниження рівня С-РБ нижче 3,5 мг/л, рівня ФНП-? менше 50 нг/л, вмісту МДА у сироватці крові менше 9 мкмоль/л; хворих на ішемічний ХП - зниження рівня С-РБ нижче 2,9 мг/л, рівня ФНП-? нижче 50 нг/л, зменшення швидкості лінійного кровообігу при відстроченій (3 місяці) доплеросонографії; хворих на цитомегаловірусний ХП є: збільшення рівня CD4-лімфоцитів (більше 30%) з формуванням тенденції до нормалізації індексу імунорегуляції (більше1,2), зменшення вмісту вірусспецифічних антитіл класу IgM нижче критичної величини, вмісту МДА у сироватці крові менше 13 мкмоль/л, рівня С-РБ менше 3,5 мг/л, рівня ФНП-? менше 70 нг/л .

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пасиешвили Л.М., Заздравнов А.А. Роль вирусной инфекции в поражении поджелудочной железы у больных ишемической болезнью сердца // Врачебная практика.- 2001.- №4.- С.43-45 (особисто здобувач опрацював