МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Безуглова Світлана Викторівна

УДК 616.127 - 005.8-072.7:612.17

ЗНАЧЕННЯ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ У ХВОРИХ НА ІНФАРКТ МІОКАРДА ПРИ ПРОВЕДЕННІ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Колчин Юрій Миколайович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної терапії №1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кузнєцов Микола Степанович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії №2;

доктор медичних наук, професор Коломієць Вікторія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб №2.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, відділ аритмій серця, м. Київ.

Захист відбудеться “21” листопада 2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

(95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий “16” жовтня_ 2003р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Сахалтуєв А.Д

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інфаркт міокарда (ІМ) та його ускладнення є однією з основних причин втрати працездатності та смертності населення у нашій країні [Амосова К.М., 1998; Лутай М.І., 2003]. Крім цього, на сьогоднішній день відзначається тенденція до росту захворюваності на ІМ у осіб молодого віку, а великий відсоток з загальної кількості хворих, що перенесли ІМ, складають особи працездатного віку [Кравцова Л.А., 1998; Abete P., 2001]. Ось чому реабілітація хворих, що перенесли ІМ, продовжує залишатися однією з найбільш актуальних проблем сучасної кардіології, включаючи в себе не тільки медичний, але і соціальний аспект [Бабій Л.М., 2000; Следзевська І.К., 2002].

Роботи численних дослідників свідчать про позитивний вплив фізичних навантажень на організм хворих на ІМ в процесі проведення програми фізичної реабілітації [Поллок Л.М., 2000, Kloner R.A., 2001]. Так, доведена ефективність ранньої активізації і фізичних тренувань на стаціонарному етапі лікування [Следзевська І.К., 2000, Dorn J., 2001, Naughton J., 2000]. Запропоновано велика кількість програм прискореної активізації, які дозволяють разом зі скороченням термінів госпіталізації досягти більшого рівня фізичної працездатності [Алекперов Е.З., 1999, Coats A., 1998]. Однак, позитивний ефект фізичного фактора можливий лише при адекватності темпу та інтенсивності фізичних навантажень функціональним можливостям організму хворого, які оцінюються за ознаками, що відображують нормальну адаптацію до навантажень [Duru F., 2000]. Це обумовлює необхідність вдосконалення діагностичних критеріїв, на підставі яких здійснюється вибір програми фізичної реабілітації хворих на ІМ з використанням можливостей сучасних методів обстеження, які дозволяють зробити оцінку важкості стану пацієнта більш об'єктивною [liou M.C., 1999; Lucini D., 2002].

В останні роки важливе місце в стратифікації ризику у хворих на ІМ займають дані неінвазивних методів обстеження, одним з яких є оцінка варіабельності серцевого ритму (ВСР) [Сумароков А.В., 1998; La Rower M.T., 1998; Lombardi F., 2000]. Однак, у літературі питання про значення цієї методики для вибору програми фізичної реабілітації на теперішній час не висвітлено, крім того, досі невідомо, як змінюються параметри ВСР при різних темпах реабілітації, не розглядалась також можливість комплексного використання даних параметрів для диференційованого підходу до вибору програми фізичної реабілітації.

Все вищевикладене робить актуальним проведення дослідження. присвяченого оцінці прогностичної значимості параметрів ВСР у хворих на гострий інфаркт міокарду для оптимізації вибору програми фізичної реабілітації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є складовою частиною планової науково-дослідної теми: "Клініко-патогенетична характеристика захворювань внутрішніх органів і їх корекція", проведеної кафедрою шпитальної терапії Луганського державного медичного університету (№ держреєстрації 0198U002238).

Мета дослідження: дати наукове обґрунтування використання показників варіабельності серцевого ритму та оцінити їх прогностичне значення при виборі програми фізичної реабілітації у хворих на гострий інфаркт міокарда.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження: хворі гострим інфарктом міокарда на стаціонарному етапі лікування.

Предмет дослідження: зміна показників ВСР при різних програмах фізичної реабілітації хворих на ІМ та їх прогностичне значення для оцінки можливості розвитку ускладнень на стаціонарному етапі лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (Холтерівське моніторування ЕКГ та аналіз варіабельності серцевого ритму, ехокардіографія, велоергометрія), статистичні, математичне прогнозування.

Наукова новизна. Встановлено взаємозв'язок змін параметрів ВСР в гострому періоді ІМ з локалізацією і глибиною пошкодження міокарду, фракцією викиду лівого шлуночка, наявністю шлуночкових аритмій, а також з результатом стаціонарного етапу фізичної реабілітації.

Вперше визначена залежність динаміки параметрів ВСР від результату і темпу проведеної фізичної реабілітації в різні терміни стаціонарного лікування хворих на ІМ. Встановлена залежність успішного виконання програми фізичної реабілітації від вихідного вегетативного тонусу, визначеного в гострому періоді захворювання.

Запропоновано вдосконалені критерії вибору реабілітаційних програм для хворих ІМ на стаціонарному етапі лікування. Вперше запропоновано використовувати оцінку параметрів ВСР як додаткові діагностичні критерії при виборі програми фізичної реабілітації з метою виявлення хворих з підвищеним ризиком розвитку ускладнень в процесі її проведення на стаціонарному етапі лікування.

Розроблений і впроваджений в клінічну практику діагностичний алгоритм для прогнозування розвитку ускладнень стаціонарного етапу фізичної реабілітації хворих ІМ на підставі параметрів ВСР в поєднанні з показниками інших неінвазивних методів обстеження.

Практична значимість. Результати дослідження розширюють і поглиблюють розуміння патогенетичної сутності розвитку ускладнень в процесі фізичної реабілітації хворих ІМ за рахунок оцінки варіабельності серцевого ритму.

На підставі вивчення параметрів варіабельності серцевого ритму розроблені додаткові критерії для індивідуалізації вибору програми фізичної реабілітації пацієнтів ІМ у гострому періоді захворювання.

Доведено клінічну ефективність використання розробленого діагностичного алгоритму при виборі програми фізичної реабілітації для зниження частоти ускладнень на стаціонарному етапі у хворих ІМ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведених досліджень впроваджено в практику кардіологічного та інфарктного відділень Луганської багатопрофільної лікарні №1, кардіологічного відділення головного Військового клінічного госпіталю м. Києва.

Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрах шпитальної терапії Луганського державного медичного університету, також на кафедрах шпитальної терапії Харківського державного медичного університету, Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором виконано патентний пошук, результати якого наведені в розділі "Огляд літератури" і свідчать про відсутність аналогічних наукових праць. Самостійно проводився підбір хворих та їх клініко-інструментальне обстеження. Проведено статистичну обробку даних і науковий аналіз отриманих результатів, сформована база даних. Здобувачем сформульовані основні положення і висновки роботи, запропоновані практичні рекомендації, забезпечене їх впровадження в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені та обговорені на Республіканській Міжнародній конференції “Атеросклероз і атеротромбоз: нове в патогенезі, клініці, лікуванні” (Харків, 2001), Українському науковому симпозіумі “Дієта в клініці внутрішніх хвороб” (Тернопіль, 2001), Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002), ІХ Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002), у матеріалах 1-ої Міжнародної конференції “Аналіз варіабельності серцевого ритму у клінічній практиці” (Київ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, серед них 10 статей у фахових виданнях ВАК України і 5 публікацій в матеріалах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації: Повний обсяг дисертації 176 сторінок. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків та практичних рекомендацій, а також із списку використаних джерел. Робота ілюстрована 22 малюнками та 26 таблицями. Список літератури містить 255 джерел, з них 140 іноземних, що в сукупності займають 25 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на обстеженні і динамічному спостереженні протягом стаціонарного етапу за 168 хворими інфарктом міокарда (ІМ) (158 чоловіків і 10 жінок) віком від 43 до 65 років, в середньому 54,5±1,2 роки. Дослідження виконане на базі інфарктного відділення 1-ї Клінічної лікарні м. Луганська в період з 1999 по 2003 рік. Діагноз ІМ ставили відповідно до рекомендацій експертів ВООЗ, на основі наявності клінічних, лабораторних, та електрокардіографічних критеріїв. Контрольну групу складали 30 здорових осіб, середній вік 49,8±5,6 років, без ознак ураження серця і порушень ритму. У дослідження були включені хворі першим ІМ відповідні 1-2-му класу важкості за загальноприйнятою класифікацією [Ніколаєва Л.Ф., 1988]. Критеріями виключення хворих з дослідження служив вік старший 65 років, повторний ІМ, наявність серцевої недостатності більше, ніж ІІ А, порушення атріовентрикулярної провідності, блокади ніжок пучка Гіса, важкі захворювання опорно-рухового апарату, супутня патологія у стадії декомпенсації. У 47,7 % хворих спостерігався передній ІМ, а у 52,3 % - задній, у 87,5 % хворих було діагностовано Q-ІМ, у 12,5 % був не Q-ІМ. Із супутньої патології були виявлені: у 16 % хворих - цукровий діабет ІІ типу, у 49 % хворих - гіпертонічна хвороба І-ІІ стадії, у 3,5 % хворих - хронічний бронхіт, у 4,1 % хворих - захворювання сечовидільної системи, у 5,9 % хворих - хронічний холецистит.

Всі пацієнти одержували базисну терапію, яка включала бета-блокатори (98,5 %), нітрати (92,6 %), дезагреганти (96,4 %), антикоагулянти (94,6 %), глюкозо-інсулін-калій-магнієвую суміш (90,1 %), інгібітори АПФ (49,7 %), статини (40,6 %), метаболічні препарати (51,4 %).

Контрольною точкою дослідження вважалося засвоєння стаціонарної програми ФР, яке полягало у виконанні дистанційної ходи на 1000 м і підйом на один сходовий просвіт [Следзевська І.К., 1992]. Якщо хворий, внаслідок розвитку будь-яких ускладнень не виконував стаціонарну програму ФР, у тому числі у випадках, що приводять до стійкої втрати працездатності, результат вважався несприятливим. Протокол дослідження включав перше обстеження хворих в гострому періоді ІМ на 3-7 добу захворювання (в середньому на 5,1±0,5 добу), потім після виконання дистанційної ходьби на 200 м і 1000 м (відповідно II-й і III-й етапи спостереження).

Хворі, включені в дослідження, в залежності від темпів фізичної реабілітації (ФР), були розділені на дві групи. Групу “А” склав 81 хворий, активізований прискореними темпами (виконання стаціонарної програми ФР у терміни від 14 до 20 діб), в групу “В” увійшли 87 хворих, які засвоїли стаціонарну програму ФР звичайними темпами (за 21 і більш діб). Програма ФР призначалася згідно з наказом МОЗ України, в основу якої покладена схема, розроблена Л.Ф. Ніколаєвою для фізичної реабілітації хворих ІМ. Групи А і В статистично не розрізнялися за віком, локалізацією і глибиною ІМ, характером одержуваної терапії, важкості стану хворого, розподіл на групи здійснювалося методом випадкової вибірки. Залежно від результатів відновного лікування хворі також були розподілені на групи: до першої групи віднесені хворі, які успішно виконали стаціонарний етап ФР, до другої - хворі, які через розвиток ускладнень не виконали стаціонарну програму ФР. Згідно з цим розподілом з груп А і В , а також першої і другої були сформовані підгрупи А1, А2, В1, В2.

Для вирішення поставлених задач був використаний комплекс клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ) і аналіз ВСР проводили протягом 24 годин за допомогою системи моніторингу ЕКГ “Dia Card II” (АТ “Солвейг”, Україна). Показники ВСР розраховувалися відповідно до рекомендацій Європейського Товариства Кардіологів (1996 р.). Вивчали наступні часові показники ВСР: SDNN – стандартна похибка інтервалу R-R, SDANN - стандартне відхилення середніх, обчислених за короткі проміжки часу (5-ти хв), SDNN i (index) - середню 5-хв стандартних відхилень інтервалів, обчислених за весь час реєстрації, RMSSD-стандартне відхилення різниці послідовних інтервалів R-R, pNN50 % - відсоток послідовних інтервалів R-R, різниця між якими перевищує 50 мс. При проведенні частотного аналізу ВСР оцінювалися наступні показники: високочастотний компонент спектра (High Frequency - HF) у діапазоні 0,15-0,40 Гц, низькочастотний компонент спектра потужності (Low Frequency - LF) у діапазоні 0,04-0,15 Гц, індекс LF/HF. На підставі аналізу даних добового моніторування ЕКГ проводили автоматичний аналіз інтервалу QT. Визначення скоротливої здатності міокарда проводили за допомогою ультразвукового дослідження серця на системі Sonos – 100 (770210 A, Hewlett-Packard, США). Вивчення толерантності до фізичного навантаження проведено на діагностичній системі System 2 (Simens-Elema).

Статистичний аналіз отриманих даних проводили за допомогою описової статистики на персональному комп’ютері Celeron 667 з використанням стандартних пакетів прикладних програм Microsoft Excel 2000 (Microsoft, USA), а також пакета програм "Statistica 6,0". Оцінка вірогідності розходжень між середніми значеннями була заснована на визначенні критерію t-Ст'юдента. Побудова математичної моделі для прогнозування результату стаціонарного етапу фізичної реабілітації була здійснена на даних кореляційно-регресійного аналізу. Після одержання регресійних моделей для кожної з груп проводилася оцінка чутливості і специфічності.

Результати дослідження і їх обговорення. Відповідно до поставлених завдань, першим напрямком дослідження стало вивчення показників ВСР у гострому періоді захворювання ІМ залежно від клініко-функціональних характеристик: локалізації, глибини, ФВ ЛШ, наявності шлуночкових аритмій (ША), а також від результату стаціонарної програми ФР.

При аналізі параметрів ВСР у хворих з передньою і задньою локалізацією ураження статистично достовірне розходження було отримано тільки по значенню потужності HF-компонента, тобто по виразності ступеня активності парасимпатичної регуляції, що у групі хворих з передньою локалізацією була на 29 % нижче, ніж у групі з задньою локалізацією ІМ (201,130,1 мс? у порівнянні з 283,523,1 мс?, р0,05). Даний факт знаходить логічне пояснення в особливостях іннервації передньої і задньої стінок. Так, симпатичні волокна у більшості випадків пронизують передню стінку від епікарда до ендокарда, а парасимпатичні - переважно атріовентрикулярну зону, її субендокардіальну поверхню і задньонижню стінку [Амосова К.М., 1998].

У хворих з Q-ІМ значення часових показників були нижчими, ніж у пацієнтів з не Q-ІМ зокрема, SDNN було нижчим на 20,8 % (р0,001). При вивченні спектральних показників HF-компонент у хворих з Q-ІМ був достовірно нижчим ніж у пацієнтів з не Q-ІМ (208,126,3 мс і 27919,1 мс? відповідно, р0,05). Величина LF-компонента у хворих з не Q-ІМ вірогідно не відрізнялась з хворими Q-ІМ (591,141,2 мс? і 654,235,2 мс?), тобто активність симпатичних впливів була практично рівнозначною. Даний факт говорить, скоріше всього, про наявність вогнищ ішемії, які зберігаються у хворих не Q - ІМ, і які викликають гіперактивацію симпатичних впливів, що сприяє розвитку аритмічних ускладнень [Шумаков А.В., 2001].

При вивченні впливу ступеня зниження скоротливої здатності лівого шлуночка (ЛШ), оціненої по фракції викиду (ФВ), на параметри ВСР, була виявлена виражена активація симпатичної регуляції на фоні зниження парасимпатичних впливів у хворих із ФВ<45 %. Так, показник SDNN у хворих із ФВ<45 % був вірогідно нижчим, ніж у пацієнтів ФВ>45 % і склав 75,15,6 мс у порівнянні з 112,26,3 мс (р0,001), показник SDАNN склав 593,16 мс у порівнянні з 975,6 мс (р0,001). Аналогічна картина спостерігалася при порівнянні інших часових показників ВСР: у хворих із ФВ<45 % значення показників SDNN-i та RMSSD було достовірно вище (р0,05), ніж у хворих з ФВ>45 %. У спектральному складі хворих із ФВ<45 % так само відзначалася тенденція до підвищення симпатичних впливів і зниження вагусних впливів, наприклад, індекс LF/HF був на 34,3 % вищим, ніж у хворих із ФВ>45 %. Дані розходження можна пояснити процесами, що відбуваються у міокарді в результаті постінфарктного ремоделювання, які ведуть до розвитку дисфункції ЛШ. Зміни в геометрії серця приводять до росту активності ренин-ангіотензин-альдостеронової системи, яка обумовлює зростання активності симпатичних впливів і є однією з основних причин розвитку ускладнень [Воронков Л.Г., 2001].

В результаті проведення аналізу значень параметрів ВСР було встановлено, що у групі з ША LF-компонент був вищим на 28 % (р0,001), а індекс LF/HF - на 42 % (р0,05), ніж у групі без ША. Варто відмітити, що значення HF-компонента вірогідно не відрізнялось. Даний факт, можливо пояснюється тим, що для розвитку електричної нестабільності міокарда, відображенням чого служить ША, необхідне підвищення активності симпатичних впливів, що знижують захисний поріг збудливості кардіоміоцитів [Денисюк В.І., 2000].

Підводячи підсумок вищевикладеному, можна стверджувати, що вплив локалізації ІМ, його поширеності, а також ФВ ЛШ та наявності ША, обумовлено присутністю патогенетичних взаємозв'язків між підвищенням активності ВНС, ступеню зниження скоротливої здатності серця, а також електричної нестабільністю міокарда. Всі ці процеси зумовлені виникненням інфаркту серцевого м'яза та тісно взаємозв'язані між собою.

В процесі проведеного дослідження була проведена оцінка клініко-функціональних характеристик у хворих на ІМ залежно від результату відновного лікування на стаціонарному етапі. Так, 142 хворих успішно виконали стаціонарну програму ФР (1-а група), у 26 пацієнтів розвинулися ускладнення в процесі перебігу постінфарктного періоду (2-а група). Найчастіше у хворих ІМ розвивалися порушення ритму і провідності (26,9 %), постінфарктна стенокардія (23,4 %), серцева недостатність ІІ-А і вище (26,9 %). У 2-й групі хворі мали старший вік (61,1±0,3 років проти 50,1±0,5 років), у два рази більше було хворих з переднім ІМ, у більшості хворих цієї групи (92,3 %) було діагностовано Q-ІМ. Порівняльний аналіз часових та спектральних показників ВСР у хворих ІМ у гострому періоді захворювання залежно від результату ФР наведені у таблиці 1.

Таблиця 1.

Порівняння показників ВСР у хворих ГІМ та у групі контролю |

Контроль | Хворі ГІМ

Показники

ВСР | Група 1

(без ускладнень)

n=142 | Група 2

(з ускладненнями)

n=26

SDNN, мс | 158,8±3,1 | 107,4±5,5 # | 87,0±4,4*#

SDANN, мс | 139,5±2,8 | 89,6±2,3 # | 72,9±3,3*#

SDNN-i, мс | 63,6±1,2 | 46,2±3,7 # | 37,1±2,0*#

RMSSD, мс | 43,6±1,7 | 17,2±1,3 # | 11,5±1,4 *#

рNN50, % | 22,0±0,8 | 7,5±0,7 # | 5,3±0,2 #

LF, мс? | 1113,5±58,4 | 892,3±29,1 # | 592,4±33,5*#

HF, мс? | 892,3±26,8 | 254,1±10,4 # | 167,1±11,4*#

LF/HF,ум.од. | 1,25±0,09 | 2,5±0,1 # | 3,6±0,1*#

Примітки : # - вірогідність розходжень в порівнянні з групою контролю; (р<0,05); *- вірогідність розходжень в порівнянні між хворими 1-й і 2-й груп (р<0,05).

Із табл. 1 видно, що у хворих ГІМ показники ВСР були вірогідно нижчими, ніж у хворих групи контролю. При несприятливому виході стаціонарного етапу лікування (2-а група) у хворих на ІМ у гострому періоді захворювання відзначається виражене зниження парасимпатичної регуляції на фоні підвищення симпатичних впливів ще до клінічної маніфестації ускладнень.

Для оцінки прогностичної значимості показників ВСР, шляхом застосування процедури покрокового аналізу параметрів, отриманих у гострому періоді ІМ, були визначені діагностичні критерії для інтегральних показників з метою дискримінації хворих у групи з прогнозованим сприятливим і несприятливим результатом стаціонарної програми ФР. Доказано, що значення SDNN менше 65 мс (чутливість 80 %, специфічність 78 %), SDNN-і - менше 44 мс (чутливість 80 %, специфічність 76 %), індексу LF/HF більше 3,3 (чутливість 77,1 %, специфічність 82 %), є предикторами несприятливого прогнозу для подальшого перебігу постінфарктного періоду ще до розвитку клінічних ускладнень.

Згідно з завданнями дослідження була проведена оцінка змін динаміки інтегральних показників ВСР за допомогою вивчення ліній трендів у хворих в підгрупах А1, А2, В1, В2. Лінія тренда базується на побудові рівняння регресії із розрахунком коефіцієнту детермінації (R?), який говорить про ступінь відповідності отриманого рівняння змінам показника в проаналізованій вибірці. Чим більше R? наближується до одиниці, тим точніше лінія тренда описує особливості змін цього показника. Так, на 1-му етапі дослідження часові показники були знижені у всіх підгрупах хворих, на 2-му та 3-му етапах зміни всіх часових показників мали однонапрямлену динаміку з напрямком змін SDNN, які відображені на рис. 1.

Рис. 1. Динаміка змін SDNN під впливом різних програм фізичної реабілітації на стаціонарному етапі лікування хворих на ІМ.

Як видно з рис 1, вихідна величина SDNN в підгрупі А2 була нижчою, чим у підгрупі А1, а в підгрупі В2 нижче, ніж в підгрупі В1. На 2-му і 3-му етапах дослідження в підгрупах А1 і В1 спостерігалось зростання значення SDNN, що відображає нормалізацію вегетативного балансу з ростом активності парасимпатичної регуляції. У підгрупі А2 знижене на вихідному рівні значення SDNN продовжувало зменшуватися, досягаючи мінімуму до 3-го етапу дослідження, що говорить про несприятливий вплив прискореної активізації на хворих з зниженим вихідним значенням SDNN в процесі виконання прискореної програми ФР. У підгрупі В2 на 2-му етапі дослідження так само спостерігалося зниження SDNN, у порівнянні з вихідним, що клінічно відповідало початку розвитку ускладнень. Однак, на 3-му етапі обстеження значення SDNN трохи зросло, що свідчить про сприятливий вплив звичайного темпу ФР при зниженому вихідному SDNN.

Аналогічні зміни були характерні і для показників SDANN, SDNN-i, RMSSD, рNN50 %.

Динаміка спектральних показників ВСР, яка наведена у табл. 2, також мала ряд характерних особливостей.

Таблиця 2.

Динаміка змін спектральних параметрів ВСР в підгрупах хворих ІМ |

Показники | Підгрупи

Етапи | А1 | А2 | В1 | В2

1 етап | LF, мс? | 609,2±65,9 | 674,5±45,8 | 595,5±61,9 | 510,3±32,5

HF, мс? | 255,4±45,6 | 197,8±31,9 | 252,9±43,2 | 136,2±34,9 #

LF/HF. | 2,5±0,1 | 3,5±0,5 | 2,5±0,2 | 3,7±0,45 #

2 етап | LF2, мс? | 642,1±51,8 | 683,8±67,1 | 648,0±65,1 | 540,9±76,1

HF2, мс? | 306,6±34,8 | 166,7±24,7* | 309,3±45,1 | 145,3±23,7 #

LF/HF2 | 2,2±0,7 | 4,1±0,1* | 2,24±0,4 | 3,7±0,1 #

3 етап | LF3, мс? | 557,4±54,4 | 743,2±43,9* | 557,2±67,9 | 548,7±76,1

HF3, мс? | 368,0±35,8 | 152,4±22,1* | 366,4±55,1 | 171,7±26,2 #

LF/HF3 | 1,6±0,01 | 5,0±0,2* | 1,6±0,04 | 3,7±0,1 #

Примітка: * вірогідність розходжень в порівнянні між підгрупами А1 и А2 (р<0,05); # вірогідність розходжень в порівнянні між підгрупами В1 и В2 (р<0,05).

Так, на 1-му етапі дослідження потужність HF-компонента була найбільш знижена в підгрупі В2, у підгрупі А2 - вона так само була нижчою, ніж у підгрупах А1 і В1, що говорить про більший ступінь зниження парасимпатичної активності в підгрупах А2 і В2. На 2-му етапі дослідження в підгрупах А1 і В1 відбувається зростання HF- компонента, що можна оцінити як позитивні зміни цього показника. В підгрупі В2 значення потужності HF складової спектра вірогідно не змінюється в порівнянні з вихідним. В підгрупі А2 спостерігалася негативна тенденція до зниження HF- компонента. На 3-му етапі дослідження в підгрупах А1 і В1 відбувалося вірогідне збільшення HF-компонента, яке відображає відновлення активності парасимпатичних впливів ВНС на серцевий ритм. У підгрупі В2 значення HF складової спектра практично не змінювалося, залишаючись у 2,1 рази меншим, ніж у підгрупі В1, що характеризує несприятливий перебіг відновного періоду. Найбільш негативна динаміка спостерігалася у підгрупі А 2 - HF- компонент зменшився на 22,9 % стосовно вихідного рівня, що свідчить про збільшення пригнічення вегетативної регуляції і є відображенням розвитку ускладнень у хворих цієї підгрупи.

LF-компонент на першому етапі дослідження не мав вірогідних розходжень у підгрупах. На 2-му етапі спостерігалося підвищення LF-компонента в підгрупі А1, що, імовірно, пов'язане з реакцією організму на більш швидкі темпи активізації хворих і є відображенням нормальної адаптації до зростаючого фізичного навантаження, пов'язаного з розширенням рухового режиму. Аналогічна динаміка LF-компонента спостерігалась і у хворих підгрупи В1. У підгрупі А2 на 2-му етапі дослідження був незначний ріст LF-компонента. У підгрупі В2 LF-компонент практично не змінювався, відображаючи відсутність нормальної адаптації хворих ІМ до зростаючого фізичного навантаження. На 3-му етапі у підгрупах А1 і В1 відбулося зниження потужності спектра в LF-діапазоні, що говорить про нормалізацію симпатичних впливів на серцевий ритм. У підгрупі В2 LF-компонент практично не змінився у порівнянні з його вихідним значенням, а так само зі значенням на 2-му етапі, що є ознакою порушення вегетативної регуляції у хворих цієї групи. В хворих підгрупи А2 LF-компонент зріс на 9,2 % у порівнянні з вихідним значенням, що говорить про збільшення симпатичної гіперактивації.

LF/HF- індекс на 1-му етапі був найбільш високим у підгрупах А2 і В2, що говорить про більший ступінь дисбалансу ВНС з перевагою активності симпатичної частини ВНС. На 2-му етапі дослідження в хворих підгрупи А1 виявили зниження LF/HF - індексу, що є сприятливою тенденцією у спектральному складі цієї групи. Аналогічні зміни спостерігалися і в підгрупі В1. У підгрупі А2 на 2-му етапі дослідження відзначався ріст індексу LF/HF, що говорить про централізацію регуляторних впливів. На 3-му етапі в хворих підгруп А1 і В1 відбулося зниження LF/HF–індексу. У хворих підгрупі В2 - збереглася напруга ВНС, однак, як позитивний факт у хворих цієї підгрупи можна розцінити ріст HF-компонента на 20,4 % у порівнянні з вихідним), що відображає збільшення парасимпатичної активності. В підгрупі А 2 - індекс LF/HF збільшився в 1,4 рази, що говорить про збільшення вегетативного дисбалансу і є відображенням розвитку ускладнень.

Підводячи підсумок опису динаміки змін показників ВСР під впливом різних програм ФР можна заключити, що в підгрупах хворих з вихідно зниженими значеннями ВСР (А 2 і В 2) звичайні темпи ФР більш сприятливо діють, ніж прискорена ФР. У той же час, у групі хворих з нормальними значеннями ВСР (А 1) прискорена ФР викликала позитивну динаміку показників ВСР у більш короткий термін, ніж у підгрупі В1, тим самим, скорочуючи час перебування в стаціонарі без розвитку ускладнень.

Для більш точної оцінки впливу різних темпів ФР на динаміку показників ВСР в залежності від вихідного стану ВНС з хворих груп А і В була зроблена вибірка за значенням показника SDNN у гострому періоді ІМ. Всі хворі були розподілені на чотири підгрупи: у підгрупу 1а і 1в ввійшли хворі з SDNN 100 мс, підгрупи 2а і 2в склали хворі з SDNN 100 мс. Найбільше число хворих, що не освоїли програму стаціонарного етапу ФР, було в групі 2а - 22,6 %, найменше в 1а -10 %. У групах 1в і 2в відсоток хворих, що не освоїли стаціонарну програму реабілітації, вірогідно не відрізнявся (15,2 % і 17,1

В гострому періоді ІМ підгрупи 1а і 1в вірогідно відрізнялися від підгруп 2а і 2в, що досить логічно, тому що розподіл хворих на підгрупи здійснювався з обрахуванням значення SDNN. При вивченні динаміки показників ВСР на наступних етапах дослідження визначились такі тенденції: на 2-му етапі у підгрупах 1а, 1в і 2в відбулося незначне зростання часових та спектральних показників ВСР. В той час у хворих підгрупи 2а SDNN зменшилось у порівнянні з вихідним. Слід зауважити, що у хворих підгрупи з вихідно зниженими показниками ВСР внаслідок проведення активізації повільними темпами SDNN мало тенденцію до зростання (на 10,2 %). На заключному 3-му етапі дослідження у хворих підгруп 1а і 1в здійснювалось вірогідне зростання часових та спектральних показників ВСР. У підгрупі 2в теж була тенденція до нормалізації вегетативного балансу, про що свідчить зростання SDNN на 21,5 % в порівнянні з вихідним. В підгрупі 2а часові показники в цілому мали тенденцію до зниження (SDNN, наприклад, знизилося на 33, 5 %).

Виходячи з отриманих результатів, можна стверджувати, що при проведені прискореної ФР у хворих з SDNN менше 100 мс відзначається негативна динаміка часових та спектральних показників ВСР, що свідчить про зростання ризику несприятливого виходу, в той час як у хворих ІМ з SDNN більше 100 мс, відзначається позитивна динаміка показників ВСР. Таким чином, оцінка вихідних показників вегетативної регуляції серцевого ритму, а також їх динаміки у процесі стаціонарного лікування, надає можливість диференційовано підходити до вибору програми ФР та вносити корективи у ході її виконання.

Заключним етапом дослідження була побудова діагностичних алгоритмів, які ґрунтуються на параметрах ВСР у сполученні з ФВ ЛШ, ША і тривалістю коригованого інтервалу QT. Відповідно до плану побудови математичної моделі, був проведений кореляційно-регресійний аналіз для визначення зв'язку результату відновного лікування, який оцінювався через розрахунок прогностичного індексу (ПІ), із показниками ВСР в сполученні з такими ознаками як ФВ ЛШ, ША та тривалістю інтервалу QTс, які по черзі включалися в математичну модель.

Для хворих ІМ, що проходили ФР звичайними темпами, отримана математична модель має такий вигляд:

ПІ = 1,2 + 0,12 RMSSD + 0,22 SDNN- і + 0,03 HF + 0,005 LF/HF +0,17 ФВ ЛШ +0,05 ША

При цьому R? = 0,84, тобто частка варіації ознак, що ввійшли в дану модель, пояснює 84 % варіації ПІ. Була визначена оптимальна точка поділу хворих ІМ за значенням ПІ на стаціонарному етапі реабілітації звичайними темпами. Значення ПІ рівне 7 дозволяло з чутливістю 75,5 % і специфічністю 68 % поділяти хворих на тих, у кого передбачається успішне засвоєння стаціонарного етапу ФР і групу хворих з підвищеним ризиком розвитку ускладнень. За отриманими даними, хворих ІМ із значенням ПІ більше 7 балів можна віднести до групи низького ризику розвитку ускладнень в ході проведення програми ФР стаціонарного етапу звичайними темпами; при значенні ПІ 7 балів і нижче у ході відновного лікування можливо припускати розвиток ускладнень.

Для хворих ІМ, що проходили ФР прискореними темпами, отримана математична модель має наступний вигляд:

ПІ = 3,6 + 1,2 LF + 0,06 SDNN + 0,11 RMSSD - 0,94 LF/HF -0,17 QTс - 0,03 ФВ ЛШ +0,1 ША

При цьому R? = 0,81, тобто частка варіації ознак, що ввійшли в дану модель, пояснюється 81 % варіації ПІ. Значення ПІ рівне 6 дозволяло з чутливістю 73,6 % і специфічністю 84 % поділяти хворих на тих, у кого передбачається успішне освоєння стаціонарного етапу ФР і групу хворих з підвищеним ризиком розвитку ускладнень. Хворих ІМ із значенням ПІ більше 6 балів можна віднести до групи низького ризику розвитку ускладнень в ході проведення програми ФР стаціонарного етапу прискореними темпами; при значенні ПІ 6 балів і нижче у ході відновного лікування можливо припускати розвиток ускладнень при проведенні ФР прискореними темпами; хворим з підвищеним ризиком розвитку ускладнень доцільно призначати програму активізації звичайними темпами, здійснюючи постійний динамічний контроль за функціональним станом пацієнтів цієї групи.

Перевірка отриманих моделей на контрольній вибірці показала їх ефективність для прогнозування несприятливого результату при проведенні ФР у хворих ІМ звичайними і прискореними темпами. Отже, результати дослідження доводять, що метод ВСР у поєднанні з даними інших неінвазивних методів обстеження доцільно використовувати для диференційованого підходу при виборі програми фізичної реабілітації у хворих ГІМ, а також для первинного обстеження хворих на ІМ, під час вирішення питання про прискорену активізацію, з метою виявлення хворих з підвищеним ризиком розвитку ускладнень.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми щодо диференційованого призначення програми фізичної реабілітації, оцінки її ефективності і визначення ризику розвитку ускладнень у хворих гострим інфарктом міокарда на підставі аналізу часових і спектральних показників варіабельності серцевого ритму.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.