АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

ГАРЮК ОЛЕГ ГРИГОРОВИЧ

УДК 616.322-002.2-053

ТЕХНОЛОГІЯ КЕРОВАНОГО

КРІОХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА ХРОНІЧНИЙ ДЕКОМПЕНСОВАНИЙ ТОНЗИЛІТ

З ПРОТИПОКАЗАННЯМИ ДО ТОНЗИЛЕКТОМІЇ

14.01.19 – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

Науковий керівник:

Член-кореспондент АМН України, заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Заболотний Д. І., Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України, директор. |

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Мітін Ю.В., Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідувач кафедри оториноларингології;

Доктор медичних наук, професор Дюмін О.В., Одеський медичний університет, професор кафедри оториноларингології.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “___”____________2003 р. о_____годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна 3.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “___”__________ 2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук А.І. Розкладка.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Не зважаючи на те, що при дослідженні проблеми хронічного тонзиліту досягнуто значних успіхів, залишаються питання, які потребують свого вирішення. Піднебінні мигдалики, внаслідок їхньої характерної будови та анатомотопографічного розташування, один із серйозних бар'єрів у складній системі захисно-адаптаційних механізмів організму (Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999; О.В. Дюмін, А.И. Манюта, К.Г. Богданов, 1999).

Дослідження проведені за останні 25-30 років (И.Б. Солдатов, 1975; И.Л. Дикий, В.Д. Яковенко, В.Ф. Філатов і ін. 1990; Д.И. Заболотный, В.В. Кищук, О.Ф. Мельников, 1998) вказують на захисну роль піднебінних мигдаликів в організмі. Але в виборі найбільш раціонального й адекватного, в кожному конкретному випадку, методу лікування дотепер немає достатньої ясності (И.Л. Дикий и соавт., 1990; В.Д. Драгомирецький, 1988; Д.И.Заболотный и соавт., 2000).

При декомпенсованих формах хронічного тонзиліту, коли піднебінні мигдалики починають грати негативну роль, у зв’язку з виникненням метатонзилярних ускладнень, виконується тонзилектомія (В.Р. Деменков и соавт. 1998; Д.И. Заболотный, В.Н. Верес, О.Ф. Мельников, 1998).

За даними А.А. Лайко, Ю.А. Молочека (2000), А.Г. Балабанцева та співавт. (2002), захворюваність на хронічний тонзиліт у 2001 році по Україні сягла 1260 на 10 тис. населення, хірургічне лікування яких досягло 50 тис. на рік.

В ЛОР клініці ХМАПО (МКЛ №30 м. Харкова) за період 1998 – 2002 років було проведено в середньому за рік 1147 тонзилектомій. Але існує значна кількість хворих які страждають на декомпенсовану форму хронічного тонзиліту з протипоказаннями до тонзилектомії.

Запропонована значна кількість методів лікування хворих на хронічний тонзиліт (Ю.В. Мітін, Ю.В. Дєєва, 2000; Ф.О. Тишко та співавт., 2000; Г.Э. Тимен и соавт., 2001; В.В. Березнюк, 2002; І.С. Зарицька, 2002; Ю.В. Мітін, Ю.В. Шевчук, 2002). Проте необхідно

2

визнати, що жодна з таких методик не є стовідсотково вдалою (В.Д. Драгомирецкий, Ю.И. Бажора, А.И. Манюта и др., 1982; В.И. Овчаренко, Н.В. Корсакова, 1995).

Вибір адекватного методу лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії - значна проблема для практикуючих отоларингологів. В різних клініках нашої країни і за кордоном одним з ефективних способів лікування хронічного тонзиліту прийнято вважати кріохірургічний (J. Bouche, Ch.Freche, 1967; W. Lloyd, 1975; Н.А. Московченко, И.Ф. Геращенко, Г.И. Гарюк и соавт., 1984; А.С. Журавлев, 1985; В.Ф.Филатов и соавт., 1988, В.Д. Драгомирецкий и соавт., 1977,1982; О.В.Дюмин и соавт., 1999).

Кріотонзилотомія, як один з методів лікування хронічного тозиліту, є методом вибору, а у випадках наявності протипоказань до проведення операції - тонзилектомії, кріохірургична методика безальтернативна (Л.Б. Дайняк, М.Е. Загорянская, 1975; В.Д. Драгомирецкий и соавт.,1977; Н.А. Московченко и соавт., 1985; В.Ф.Филатов, А.С. Журавлев, А.В. Змеев, 1988). Проте експозицію та температурні режими кріовпливу при цьому найчастіше визначають емпірично, у залежності від досвіду придбаного кріохірургом (И.И. Потапов и соавт., 1975; О.Ф. Мельников, Д.И. Заболотный, О.Г. Рыльская, Т.А. Заяц, 1990; J. Baust et al., 1977).

На підставі вищенаведеного, виникла необхідність пошуку нових об'єктивних способів, що дозволяють стежити за процесом кріовпливу на піднебінні мигдалики у хворих на хронічний тонзиліт і на основі цього створювати нові більш ефективні технології кріохірургічного втручання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема пов’язана з науковим планом Харківської медичної академії післядипломної освіти: “Реабілітаційні методи лікування хворих на хронічний отит та захворювань верхніх дихальних шляхів”. Реєстраційний номер – 0100U004224.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт шляхом розробки технології керованого кріовпливу на піднебінні мигдалики.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Виявити кількість хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії в стуктурі загальної захворюваності цією патологією.

2. Розробити методику ультразвукового дослідження піднебінних мигдаликів у хворих на хронічний тонзиліт.

3

3. Розробити неінвазивну методику вимірювання відстані від великих кровоносних судин до капсули піднебінних мигдаликів у хворих на хронічний тонзиліт.

4. Вивчити температурні характеристики процесу кріовпливу на піднебінний мигдалик в експерименті in vitro та встановити їх звязок з ультразвуковим образом піднебінного мигдалика.

5. Розробити методику керованого кріовпливу на піднебінні мигдалики у хворих на хронічний тонзиліт.

6. Встановити ефективність методики керованого кріовпливу на піднебінні мигдалики у хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше розроблена методика ультразвукового дослідження стану піднебінних мигдаликів у хворих на хронічний тонзиліт.

Вперше отримана можливість неінвазивного встановлення близькості великих кровоносних судин до капсули піднебінного мигдалика за допомогою ультразвукового дослідження білямигдаликового простіру.

Вперше отримана можливість контролю параметрів кріовпливу на піднебінні мигдалики в реальному масштабі часу.

Вперше розроблена неінвазивна методика керованого кріовпливу на піднебінні мигдалики під час лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії.

Розроблена методика відбору хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії на етапі попереднього обстеження на підставі отриманної математичної моделі прогнозування потенційної ефективності лікування методом керованого кріовпливу з використанням багатовимірних статистичних методів класифікації.

Розроблено методику прогнозування ефективності лікування індивідуально для кожного хворого на хронічний декомпенсований тонзиліт по результатах застосування до них керованого кріовпливу з використанням математичної моделі оцінки ефективності лікування на данному етапі.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичних лікарів запропоновано метод лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з протипоказаннями до тонзилектомії з керованими параметрами кріовпливу.

4

Розроблено та впроваджено методику відбору хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт для лікування їх керованим кріовпливом.

Розроблено та впроваджено неінвазивний метод встановлення близькості великих кровоносних судин до капсули піднебінного мигдалика та запропоновано його проведення усім хворим на хронічний декомпенсований тонзиліт з метою попередження ускладнень при хірургічному лікуванні.

Керованість процеса кріовпливу на піднебінні мигдалики дозволяє уникнути ускладнень, таких як виражений набряк та деструкція білямигдаликових тканин.

Виявлено недоліки наявної кріоапаратури, які затримують подальше підвищення ефективності лікування хворих на хронічний тонзиліт. Накреслені шляхи її удосконалення.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету та завдання даного дослідження, здійснено інформаційний та патентний пошук, проаналізовано літературу, у якій досліджується дана проблема. Автор самостійно провів аналіз результатів клініко-інструментальних досліджень, формування груп хворих. Ним розроблені нові методики діагностики та лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з протипоказаннями до тонзилектомії, особисто проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки, запропоновані практичні рекомендації, складено список використаної літератури.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на засіданнях наукового товариства отоларингологів м. Харкова (2000- 2002 рр.), вченій Раді Харківського інституту удосконалення лікарів (2000), наукових конференціях ХМАПО (2001 - 2002). Основні положення роботи також представлені на IX з’їзді отоларингологів України (2000), на щорічних традиційних республіканських конференціях оториноларингологів в м.Алушта (2001), м.Вінниця (2001), м.Луганськ (2002).

Публікації. За матеріалами даного дослідження надруковано 7 публікацій. З них 3 у наукових фахових журналах та збірниках. Отриманий деклараційний патент на винахід за № 2000010147 від 10.01.2000 МПК 7 А61В18/00, А61В8/08 “Способ лечения хронического тонзиллита” О.Г.Гарюк та співавт.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація виконана на 109 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів, заключення, висновків, списку використаних літературних джерел. Текст дисертації ілюстровано 19 таблицями та 26 малюнками.

5

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 167 хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт. З них чоловіків - 64(38,3%), жінок - 103(61,7%). За віком хворі розподілені так: 10 - 21 років - 31 хворий (18,6%); 21 - 45 років - 85 хворих (50,9%); 46 - 60 років - 38 хворих (14,9%); понад 60 років - 13 хворих (15,6%). За наявністю супутньої патології, що є протипоказанням до традиційної тонзилектомії, хворі розподілені таим чином: наявність гіпертонічної хвороби 3А і 3Б ступеня - 58 хворих (34,7%); порушення з боку системи гемокоагуляції - 23 хворих (13,8%); близьке розміщення магістральної судини (артерії) до капсули мигдалика - 15 хворих (9,0%); післяінфарктні стани та ішемічна хвороба серця - 9 хворих (5,4%); постінсультні стани - 22 хворих (13,1%); небажання пацієнта до проведення хірургічного втручання -5 хворих (3,0%); пацієнти, що знаходяться на хронічному гемодіалізі - 5 хворих (3,0%); пацієнти, що страждають полівалентними алергічними реакціями - 7 хворих (4,1%); пацієнти, що страждають важкою формою цукрового дібаету - 10 хворих (5,9%); вік понад 60 років - 13 хворих (7,8%).

Всі досліджені хворі були розділені на дві умовні клінічні групи, в залежності від ступеня відпрацювання технології керованого кріовпливу. Перша група (І) – 69 хворих, коли відпрацьовувалася й удосконалювалася технологія кріовпливу і друга група (ІІ) – 98 хворих – характеризувалася стабільністю відпрацьованої технології кріовпливу.

Усім хворим на хронічний декомпенсованй тонзиліт проводилося загальноклінічне обстеження, що включало клінічний аналіз крові, аналіз крові на цукор, коагулограму, клінічний аналіз сечі, флюорографію органів грудної клітини, ЕКГ - за показаннями, контроль гемодинаміки, бактеріологічне дослідження на дифтерію. Спеціальні дослідження проводилися у хворих на хронічну ниркову недостатність, що знаходилися на гемодіалізі.

У зв'язку з необхідністю проведення досліджень щодо встановлення взаємозв'язків між показниками кріовпливу на піднебінні мигдалики, нами запропонована експериментальна установка для моделювання кріовпливу in vitro з температурним і ультразвуковим контролем динамики змін цих показників.

Установка забезпечує імітацію умов температурного середовища в якій знаходиться об’єкт кріовпливу. Для імітації відводу тепла використовувався фізіологічний розчин з заданою температурою. Температура фізіологічного розчину автоматично підтримувалася

6

нагрівачем із зворотнім зв'язком, за допомогою чого імітувався температурний гомеостаз організму. Для контролю досягнутих температур на різних глибинах в об’єкті, який піддається кріовпливу, використовувалися термопари з контролюючими пристроями. Зміна акустичної щільності, яка викликана просуванням фронту нульової температури, контролювалася за допомогою ультразвукового приладу УД 2-12 (ТУ 25 - 7761. 001 - 86). Установка дозволяє контролювати показники кріовпливу в реальному масштабі часу. Є можливість регулювати рівень відводу тепла від об’єкту кріовпливу зміною температури оточуючого фізіологічного розчину. Це дозволяє забезпечити перенесення отриманих результатів в експерименті in vitro на технології практичного застосування кріовпливу в клінічних умовах. Основні експерименти проводилися на свіжевидалених піднебінних мигдаликах хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт.

Нами розроблена власна методика проведення керованого кріовпливу на піднебінні мигдалики у хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт. (Декларативний патент України № 2000010147 від 10.01.2000 р. МПК 7 А61В18/00, А61В8/08 “Способ лечения хронического тонзиллита” О.Г.Гарюк та співавт.)

Візуалізацію піднебінних мигдаликів виконували за розробленою нами методикою ультразвукового сканування за допомогою черезшкіряного доступу з ділянки кута нижньої щелепи; напрямок площини сканування – під кутом 30-60 градусів до горизонтальної площини вибирався таким чином, щоб у площину сканування потрапив максимальний перетин мигдалика. В умовах ультразвукової візуалізації піднебінний мигдалик становить округле, гетерогенне за структурою, варіабільне за формою, гіпоехогенне утворення. Орієнтирами можуть бути корінь язика, тканини м'якого піднебіння, а також тканина підщелепної слинної залози. На етапі попереднього дослідження за допомогою ультразвукового сканування оцінювались параметри піднебінних мигдаликів й отримані результати фіксувалися. До них відносили розміри мигдаликів, стан капсули, ультразвукову структуру мигдаликів, відстань від капсули мигдаликів до крупних кровоносних судин. Після премедикації і місцевої аплікаційної анестезії виконувався кріовплив на піднебінні мигдалики та у реальному масштабі часу процес кріовпливу візуалізувався на моніторі ультразвукового сканера, а також проводився запис параметрів процесу та його часових характеристик.

Під час ультразвукової візуалізаціі процесу кріовпливу зона мінусових температур у піднебінному мигдалику визначалася як підвищення акустичної щільності його дистальної ділянки, яка прилягає до кріоаплікатора. На моніторі ультразвукового сканера також

7

спостерігалося просування фронту нульової температури до капсули мигдалика. Під час досягнення фронту нульової температури капсули мигдалика швидкість подачі хладоагента

до аплікатора зменьшувалася так, щоб просування фронту при цьому практично не відбувалось, при цьому тканина мигдалика продовжувала охолоджуватися, і через деякий проміжок часу відбувалася спонтанна кристалізація рідини клітин піднебінного мигдалика.

Результати власних досліджень. На розробленій і створеній нами установці для проведення експериментальних досліджень показників кріовпливу in vitro були проведені експерименти на зразках із різних біологічних тканин.

Основним об'єктом експерименту були свіжевидалені піднебіні мигдаликі хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт. Досліджувалися температурні показники та їхній взаємозв'язок з ультразвуковим образом при різних інтенсивностях відводу тепла. Однією із задач виконаних експериментів було дослідження розподілу температурних показників протягом усього часу кріовпливу на різній глибині співставлених за об’ємом зразків із біологічних тканин з однаковою технологією кріовпливу.

За проведеними експериментами одержані наступні результати.

· Різні біологічні тканини мають неоднакові теплофізичні властивості, які впливають на процес кріовпливу. Піднебінні мигдалики мають свої особливі теплофизичні властивості, що обгрунтовює необхідність їх окремого вивчення.

· Встановлено зв'язок між параметрами ультразвукового контролю та параметрами температурних процесів в об’єктах кріовпливу.

· За допомогою ультразвукової візуалізації спостерігався імпульс, відбитий від фронту з нульовою температурою.

· Спостерігалося зменьшення розміру (ретракція) ультразвукового образу, яке викликане збільшенням швидкості ультразвука в об'єкті, підданому кріовпливу. Це принципово дозволяє непрямим чином оцінювати інтегральну температуру всього об'єкта.

· Вимірювання температури між піднебінним мигдаликом та кріоаплікатором та ультразвуковий контроль просування фронту нульової температури принципово дозволяють перейти до прогнозування температурних профілів в глибині піднебінного мигдалика.

· Істотним чинником у досягненні заданих температурних профілів на різних глибинах є технологія кріовпливу. Вона характеризується цілим рядом параметрів: часом досягнення мінімальної температури в області кріоаплікатора, низькотемпературною експозицією, мінімально досягнутою температурою, ретракцією ультразвукового образу.

8

· Ультразвуковий контроль необхідний для формування оптимальної технології кріовпливу. Він дозволяє контролювати фронт нульової температури. Особливо істотний цей контроль є на етапі низькотемпературної експозиції, оскільки дозволяє забезпечувати дозоване досягнення низьких температур у глибині мигдалика, одночасно охороняючи навколишні тканини від кріопошкодження.

На етапі попереднього дослідження 167 хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт проведено ультразвукове сканування їх піднебінних мигдаликів in vivo. Виявлено, що поперечний розмір ультразвукового образу, при запропонованому нами варіанті ультразвукового сканування піднебінних мигдаликів, знаходиться в діапазоні - від 4 до 28 мм. Найбільш поширеною формою УЗ образу піднебінного мигдалика, є овальна. Вона зустрічається в 74% випадків, у 8% випадків форма мигдаликів кругла, зустрічаються також стрічкова форма, бобовидна, 2х полюсна, грибоподібна і 2х часткова з перетяжкою. Встановлено, що піднебінні мигдалики різні по ультразвуковій структурі. Розрізняються однорідна, ячеїста, дольчата, рихла та щільна. Також виявлено включення 2х типів: фіброзні і кістоподібні, що можуть бути одиничними і множинними. Реєструвалося близьке знаходження кровоносних судин діаметром від 1,5 до 4 міліметрів, які знаходились на відстані 0 - 4 міліметра від капсули піднебінних мигдаликів. Таким чином, нами вперше запропонована структурізація ультразвукових образів піднебінних мигдаликів у хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт.

Можливість ультразвукового дослідження піднебінних мигдаликів являє собою істотне доповнення до тієї клінічної картини, що звичайно описують отоларингологи візуально. Проте, можливості ультразвукового дослідження цим не обмежуються і набувають вирішального значення, як при кріохірургічному методі лікування хронічного декомпенсованого тонзиліту, так і перед тонзилектомією. Урахування близького знаходження кровоносних судин до капсули піднебінного мигдалика дозволяє планувати проведення оперативного втручання, а в деяких випадках, коли значна кровоносна судина упритул знаходиться до капсули піднебінного мигдалика, варто віддати перевагу кріотонзилотомії.

Виявлено, що на параметри кріовпливу у хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт впливає велика кількість чинників: розміри піднебінних мигдаликів, близькість до них крупних кровоносних судин, структура ультразвукового образу мигдаликів, використовувана кріоапаратура, та інше. Запропонована нами методика дозволяє керувати

9

параметрами кріовпливу з урахуванням геометричних розмірів піднебінних мигдаликів та анатомічних особливостей навколишніх тканин.

Ефективність лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт за розробленою методикою керованого кріовпливу оцінювалася при спостереженні упродовж 3-х років. У першій групі хворих, ефективним лікування виявилося в 86,96% випадків. Більш високі результати отримані в другій групі, ефективним лікування виявилося у 90,82% пацієнтів. Приведені показники свідчать, що технологія кріовпливу істотно впливає на ефективність лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт. Аналіз літературних даних показує більш високу ефективність запропонованої нами методики (Рис. 1).

Рис.1 Порівняльний аналіз ефективності лікування при різних технологіях кріовпливу

10

З огляду на виділені нами умовні клінічні групи необхідно перевірити статистичну гіпотезу про достовірне розходження цих груп по набору параметрів, що характеризують технологію кріовпливу. Як одномірний критерій був використаний класичний критерій порівняння середніх t-Стьюдента, а багатовимірний - Т2 - Хоттелінга.

Проаналізована однорідність часових параметрів, які характеризують особливості технології кріовпливу. Це час досягнення капсули піднебінного мигдалика фронтом нульової температури (Т1ПР, Т1Л); загальний час кріовпливу (Т2ПР, Т2Л); час від початку кріовпливу до повного візуального відтаювання піднебінного мигдалика (Т3ПР, Т3Л); час від початку кріовпливу до

моменту спонтанної кристалізації (Т_К_ПР, Т_К_Л). Перелічені параметри в тому або іншому ступені характеризують як особливості кріотехнології, так і відповідну реакцію піднебінного мигдалика на кріовплив.

Таблиця 1

Однорідність часових параметрів по групах технологій І і ІІ.

Результати отримані по критерію Т2-Хоттелінга: T_=238,130; F(8,158)=28,503; p<0,0000.

Аналізуючи результати порівняння, приведені в табл. 1, можна зробити висновок, що технології між групами порівняння істотно неоднорідні за заданим набором параметрів. Рівні значимості, що свідчать на користь гіпотези неоднорідності, дуже високі як по більшості розглянутих параметрів, так і по групі в цілому. Високі рівні значимості свідчать про виражене розходження між аналізованими умовними клінічними групами. Отже, технології кріовпливу, які були застосовані в цих групах, істотно різняться. Тому показники, які отримані в результаті кріовпливу у хворих цих двох груп, не можуть бути об'єднані в єдину сукупність для подальшого аналізу. Це і визначило наш вибір другої групи хворих, як основної, для побудови математичних моделей класифікацій, оскільки технологія яка

11

використана в цій групі характеризується високою стабільністю та описується розширеним набором показників.

Проведено аналіз однорідності геометричних параметрів піднебінних мигдаликів у виділених групах технологій за ознакою ефективності лікування. Неоднорідність геометричних параметрів піднебінних мигдаликів, за ефективністю до- і в процесі кріовпливу, характеризує технологію кріовпливу. У першій групі - по всій сукупності параметрів рівень значимості критерію Хоттелінга - p<0,64886 свідчить про їхню сукупну однорідність, що пояснюється нестабільністю технології на етапі її відпрацьовування. У

другій групі - по всій сукупності параметрів рівень значимості критерію Хоттелінга - p<0,00001, свідчить про їхню істотну неоднорідність, що пояснюється стабільністю відпрацьованої технології.

Проведений аналіз додатково обгрунтовує використання другої групи в якості основної для подальшого аналізу, такого як дискримінантний аналіз, який використовує розходження в середніх.

Узагальнюючи отримані результати аналізу неоднорідностей і враховуючи клінічні та експериментальні дані, можна сказати, що основною причиною неефективності кріовпливу, в окремих випадках, є теплофізичні особливості тканин піднебінних мигдаликів у хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт. Ці особливості істотно ускладнюють досягнення оптимальних температурних профілів усередині піднебінного мигдалика.

Ще однією причиною неефективності лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт є недосконалість застосовуваних кріоапаратів і кріоаплікаторів. Недостатній діапазон регульованої хладопродуктивності кріоапарата. Відсутні стабільні характеристики кріовпливу, які проявляються на кріоаплікаторі. Все це ускладнюється відсутністю контролю температури між кріоаплікатором та піднебінним мигдаликом. Частково недоліки кріоапаратури у розробленій нами технології були компенсовані інтраопераційним ультразвуковим контролем, та дозованим кріовпливом, що дозволило значно підвищити ефективність лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт.

Для прогнозування ефективності лікування був використаний один із методів багатовимірного статистичного аналізу - дискримінантний аналіз. Для розв'язання задачі прогнозування по кількісних результатах ультразвукової сонографії на етапі попереднього обстеження хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт використані методи дискримінантного аналізу для кількісних перемінних. Для побудови вирішального правила та перевірок його якості використані результати попереднього обстеження пацієнтів ІІ групи.

12

Математична модель побудована на підставі даних попереднього ультразвукового дослідження піднебінних мигдаликів 89 пацієнтів.

Класифікаційна функція є математичною моделлю прогнозування ефективності лікування по ультразвукових параметрах, одержуваних на етапі попереднього обстеження. Вона являє собою вирішальне правило віднесення обстеженого пацієнта до тієї або іншої групи ефективності лікування з деякою ймовірністю.

Якість побудованої математичної моделі оцінювалась за результатами прогнозування ефективності лікування 9 хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт, показники

ультразвукового дослідження яких не використовувалися в побудові вирішального правила, але з відомим результатом ефективності лікування.

Результати оцінки якості математичної моделі прогнозування эфективності лікування приведені в табл. 2 і 3.

Таблиця 2.

Класифікаційна матриця прогнозування ефективності лікування пацієнтів контрольної групи, по результатах попереднього обстеження

Примітка. Рядки – спостерігаємий розподіл, колонки – прогнозований розподіл.

Таблиця 3.

Ймовірності прогнозування ефективності лікування пацієнтів контрольної групи.

13

Результати класифікації пацієнтів контрольної групи цілком збігаються з результатами лікарського контролю, що свідчить про високу якість побудованого вирішального правила. Кількісні значення ймовірностей віднесення цих пацієнтів до груп ефективності лікування підтверджують цей висновок.

За результатами кріовпливу була побудована математична модель прогнозування ефективності лікування на основі дискримінантного аналізу, аналогічно математичній моделі, побудованій за результатами попереднього обстеження. Прогнозування результатів кріовпливу було проведено у пацієнтів не включених у навчальну вибірку.

Результати якості прогнозування побудованого вирішального правила приведені в табл. 4 і 5.

Таблиця 4.

Класифікаційна матриця прогнозування ефективності лікування пацієнтів контрольної групи за результами кріовпливу

Примітка. Рядки – спостерігаємий розподіл, колонки – прогнозований розподіл.

Таблиця 5.

Ймовірності прогнозування ефективності лікування пацієнтів контрольної групи.

14

Результати, наведені в таблицях свідчать про високу ефективність побудованої математичної моделі зокрема та обраного підходу в цілому.

Вихідні дані ефективності лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт разом із параметрами технології кріовпливу приведені в додатках до дисертації.

ВИСНОВКИ

1. По результатах наших досліджень в загальній структурі хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт 6,9% мали протипоказання до операції тонзилектомії.

2. Розроблено неінвазивну ультразвукову методику вимірювання відстані від капсули піднебінних мигдаликів до великих кровоносних судин у хворих на хронічний тонзиліт, та встановлення їх діаметру. Реєструвалося місцеположення великих кровоносних судин діаметром від 1,5 до 4 мм, які знаходяться від капсули піднебінного мигдалика на відстані 0- 4 мм.

3. Розроблено методику ультразвукового дослідження піднебінних мигдаликів у хворих на хронічний тонзиліт. Виділені різні типи структур їх ультразвукових образів.

4. Результати експериментальних досліджень на піднебінних мигдаликах in vitro показали, що при ультразвуковому контролі візуалізується фронт переміщення нульової температури. Досягнення оптимального температурного режиму в тканинах піднебінних мигдаликів залежить від особливостей їх тканевої структури, швидкості переміщення фронту нульової температури, низькотемпературної експозиції та інтенсивності тепловідводу.

5. Розроблена методика відбору хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії на етапі попереднього обстеження на підставі отриманної математичної моделі прогнозування потенційної ефективності лікування методом керованого кріовпливу з використанням багатовимірних статистичних методів класифікації.

6. Розроблено методику візуалізації процесу керованого кріовпливу на піднебінні мигдалики за допомогою ультразвукової сонографії у хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії.

7. Розроблено методику прогнозування ефективності лікування індивідуально для кожного хворого на хронічний декомпенсований тонзиліт по результатах застосування до них керованого кріовпливу з використанням математичної моделі оцінки ефективності лікування на данному етапі.

15

8. Ефективність лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії при використанні керованого кріовпливу сягає 90,82% при катамнезі три роки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

Для практичних лікарів запропонована технологія лікування хворих на хронічний декомпенсованний тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії за допомогою керованого кріовпливу на піднебінні мигдалики.

Практичне застосування технології керованого кріовпливу містить у собі ряд етапів.

Проходження практичними лікарями курсу тематичного удосконалення “кріотерапія і кріохірургія в отоларингології”; освоєння і придбання необхідного апаратного і програмного забезпечення. З апаратури необхідна наявність кріоапарату з відповідним кріоаплікатором, що дозволяє здійснювати кріовплив на піднебінний мигдалик; наявність діагностичного ультразвукового апарата; наявність спеціалізованого програмного забезпечення для рішення задач добору хворих і прогнозування результатів лікування.

Безпосереднє здійснення технології керованого кріовпливу на піднебінний мигдалик починається з попереднього ультразвукового обстеження піднебінних мигдаликів і білямигдаликових тканин хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт. Визначається відстань від капсули мигдалика до значних кровоносних судин, оцінюється їхній діаметр. Урахування відстані великих кровоносних судин до капсули піднебінного мигдалика дозволяє також планувати проведення оперативного втручання, а в окремих випадках, коли магістральна кровоносна судина знаходиться упритул до капсули піднебінного мигдалика, варто віддати перевагу кріотонзилотомії. Визначаються геометричні розміри і характеристики ультразвукових образів піднебінних мигдаликів. На підставі результатів попереднього ультразвукового обстеження здійснюється відбір хворих для лікування їх керованим кріовпливом. При несприятливому прогнозі перед кріовпливом проводиться додатковий курс консервативного лікування з подальшим керованим кріовпливом на піднебінні мигдалики.

Процес керованого кріовпливу на піднебінні мигдалики починається зі здійснення її ультразвукової візуалізації. Потім здійснюється кріовплив з одночасним контролем

16

досягнення фронтом нульової температури капсули піднебінного мигдалика. Низькотемпературна експозиція продовжується до появи ефекту спонтанної кристалізації з контролем фронту нульової температури в області капсули піднебінного мигдалика. Після чого процес кріовпливу завершується.

Керований процес кріовпливу на піднебінні мигдалики дозволяє уникнути таких ускладнень, як виражений набряк та деструкцію навколомигдаликових тканин та більш якісно провести кріовплив з достатньо високим ступенем прогнозування ефективності результату лікування.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г. Хронический тонзиллит – проблема консервативного лечения // Международный медицинский журнал.- Т.5. - №2. – 1999. - С.67-70.

2. Гарюк О.Г. Некоторые аспекты адаптивной криохирургии небных мигдалин // Журн. вушних, нос. i горл. хвороб. – 2000. - №5. - С.78-82.

3. Гарюк О.Г., Євдокименко В.І. Роль ультразвукового дослідження в діагностиці та лікуванні хронічного тонзиліту // Український радіологічний журнал. - №2. – 2002. - С.117-119.

4. Гарюк О.Г., Снурников М.Я., Марков В.И., Гарюк Г.И., Евдокименко В.И. Метод визуализации процесса криовоздействия на небные миндалины при помощи ультразвукового сканирования // Журн. вушних, нос. i горл. хвороб. - 1999. - №3(додаток). - С.27-29.

5. Заболотный Д.И., Гарюк О.Г. Влияние некоторых факторов на процесс криовоздействия при адаптивной криохирургии небных миндалин // Проблеми медичної науки та освіти. – 2000. - №4. - С.30-33.

6. Г.И.Гарюк, Л.Л.Загоруева, Н.Я.Котулевич, О.Г. Гарюк, Е.В.Лисовец Особенности лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе // Тези IX зїзду оториноларингологів України.- К.,2000. - С.38-39.

7. Гарюк О.Г. Прогностические параметры эффективности криохирургического лечения хронического тонзиллита // Журн. вушних, нос. i горл. хвороб. - 2001. - №5(додаток). - С.12-13.

17

8. Гарюк О.Г., Гарюк Г.І., Снурніков М.Я., Євдокіменко В.І., Марков В.І., Мужичук Т.В. Декларативний патент № 2000010147 от 10.01.2000 МПК 7 А61В18/00, А61В8/08 “Спосіб лікування хронічного тонзиліту”.

АНОТАЦІЯ

Гарюк О.Г. Технологія керованого кріохірургічного лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з протипоказанями до тонзилектомії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.19 – оториноларингологія. Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, Київ, 2002.

В дисертації досліджуються питання підвищення ефективності лікування хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт з наявністю протипоказань до тонзилектомії шляхом застосування розробленої нової технології керованого кріовпливу на піднебінні мигдалики. Проаналізовано результати лікування 167 хворих в період із 1998 по 2002 р.

Керування кріовпливом виконується за результатами ультразвукового контролю просування фронту нульової температури.

В групі хворих, до яких застосована відпрацьована технологія кріовпливу, ефективним лікування виявилося в 90,82% випадків при катамнезі три роки.

Запропоновано методику відбору хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт для застосування розробленої технології керованого кріовпливу та методику прогнозування результату лікування на основі математичної моделі, яка побудована методами дискримінантного аналізу.

Ключові слова: хронічний декомпенсований тонзиліт, ультразвуковий контроль, керований кріовплив, дискримінантний аналіз.

18

АННОТАЦИЯ

Гарюк О.Г. Технология управляемого криохирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом с противопоказаниями к тонзиллэктомии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология. Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом с наличием противопоказаний к тонзиллэктомии путем применения разработанной новой технологии управляемого криовоздействия на небные миндалины. Проанализированы результаты лечения 167 пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом с наличием противопоказаний к тонзиллэктомии в период с 1998 по 2002г.

С целью получения дополнительной информации о параметрах процесса криовоздействия на небные миндалины и оценки их интегральных взаимосвязей проведена серия экспериментальных исследований небных миндалин in vitro на предложенной автором установке для моделирования криовоздействия с температурным и ультразвуковым контролем показателей.

Результаты проведенных экспериментов in vitro свидетельствуют о том, что небные миндалины значительно отличаются по своим теплофизическим характеристикам от других биологических тканей; установлена связь между параметрами ультразвукового контроля и температурными процессами в небной миндалине; контроль температуры в области криоаппликатора и ультразвуковой контроль продвижения фронта нулевой температуры принципиально позволяют перейти к прогнозированию температурных профилей в глубине небной миндалины; существенным фактором в распределении температурных профилей, является технология криовоздействия; ультразвуковой контроль необходим для формирования оптимальной технологии криовоздействия.

Суть применения ультразвукового контроля в том, что при достижении минимальной температуры контролируется нулевой фронт в области капсулы небной миндалины. Особенно существенен этот контроль на этапе низкотемпературной экспозиции, поскольку позволяет обеспечивать достижение более низких температур в глубине небной миндалины, одновременно предохраняя окружающие ткани от криоповреждения.

19

Учет расстояния крупных кровеносных сосудов к капсуле небной миндалины позволяет планировать проведение оперативного вмешательства, а в некоторых случаях, когда крупный кровеносный сосуд предлежит к капсуле небной миндалины, следует отдать предпочтение криотонзиллотомии.

Предложенная методика позволяет управлять параметрами криовоздействия с учетом геометрических размеров небных миндалин и анатомических особенностей окружающих их тканей.

Эффективность лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом существенным образом зависит от особенностей технологии криовоздействия. На этапе отработки технологии лечение больных хроническим тонзиллитом оказалось эффективным у 86,96% больных. В группе пациентов, которым применена отработанная технология криовоздействия, эффективным лечение оказалось в 90,82% случаев при катамнезе три года.

Предложена методика отбора больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом для применения разработанной технологии управляемого криовоздействия. Для этого, на основе математической модели качественного прогнозирования, построенной по результатам проведенных обследований, методами дискриминантного анализа было получено решающее правило. Дискриминантный анализ позволяет также и количественно оценить вероятность успешности применения криовоздействия при данном аппаратном обеспечении технологии криовоздействия.

Разработана методика прогнозирования результата лечения по интраоперационным параметрам процесса криовоздействия, которая позволяет планировать тактику дальнейшего лечения больного. По данной методике оценивается не только факт успешности лечения, но и количественная ее вероятность.

Ключевые слова: хронический декомпенсированный тонзиллит, ультразвуковой контроль, управляемое криовоздействие, дискриминантный анализ.

20

ABSTRACT

Garyuk O.G. Technology of controlled cryosurgical treatment of decompensated tonsillitis with contraindications to tonsillectomy. – Manuscript.

The dissertation for the academic degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.19 – otorhinolaryngology. Prof. A.I. Kolomiychenko Institute of Otorhinolaryngology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2002.

The problems of the effectiveness increase of treatment of patients with decompensated tonsillitis with contraindications to tonsillectomy by applying a new developed technology of a controlled treatment of palatine tonsils are considered in the dissertation. The results of treatment for the period from 1998 to 2002 were analyzed.

In patients who were undergoing the developed cryotreatment technology the treatment was effective in 90.82 % patents at supervision 3 years.

The selection criterion was suggested for patients with chronic decompensated tonsillitis for application of the developed technology of controlled cryotreatment and method of prediction of the treatment results on the basis of a mathematical model made with methods of discriminant analysis.

Key words: chronic decompensated tonsillitis, ultrasonic control, controlled cryotreatment, discriminant analysis.