МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

КОРОЛЬ ДМИТРО МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.314-089.29-631

УДОСКОНАЛЕННЯ ПРОТЕЗУВАННЯ КІНЦЕВИХ

І ВКЛЮЧЕНИХ ДЕФЕКТІВ ЗУБНОГО РЯДУ ПРОТЕЗАМИ

З ВИКОРИСТАННЯМ ІМПЛАНТАТІВ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Української медичної стоматологічної академії МОЗ України (м. Полтава).

Науковий керівник – кандидат медичних наук, професор Рубаненко Вячеслав Васильович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедри ортопедичної стоматології та імплантології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Куцевляк Валерій Ісайович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри стоматології дитячого віку та дитячої щелепно-лицевої хурургії;

- кандидат медичних наук, професор Макєєв Валентин Федорович, Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології.

Провідна установа – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра ортодонтії і пропедевтики ортопедичної стоматології.

Захист відбудеться “21” жовтня 2003 року об 11-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії МОЗ України за адресою м. Полтава, вул. Шевченка, 23

Автореферат розісланий “18” вересня 2003р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01

доктор медичних наук, професор Девяткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Анализ масового обстеження населення України проведений В.А. Лабунцем і О.М. Сенніковим (1999) засвідчив, що дефекти зубних рядів спостерігаються у 74,1% від загальної кількості обстежених, 90,68% з яких мають часткові дефекти зубних рядів: двосторонні кінцеві дефекти спостерігаються у 12,96%, односторонні кінцеві - у 16,04%, включені в бокових ділянках - у 64,99%, включені у фронтальній ділянці – 6,01%.

Заміщення часткових дефектів зубних рядів, особливо малої протяжності, можливе різними конструкціями зубних протезів, у тому числі з фіксацією на імплантатах, як при включених, так і при кінцевих дефектах зубного ряду (Левандовський Р.А., 1996; Жулев Е.Н., 2000).

В успішному лікуванні ортопедичних хворих із застосуванням імплантатів велику роль відіграють фактори місцевого імунітету. Імунологічні зміни у тканинах людського організму мають неспецифічний характер. Постімплантаційні ускладнення і зміни в імунній системі не обумовлені впливом імплантованого матеріалу (Вигдерович В.А., Николаенко В.Н., Вегер Е.М., 1990).

Аналіз джерел науково-медичної інформації свідчить про недостатнє висвітлення проблеми щодо застосування імплантатів у протезуванні хворих із малими включеними і кінцевими дефектами зубних рядів. Не повідомляється, які місцеві імунологічні зміни відбуваються внаслідок такого втручання.

Отже, у проблемі незнімного протезування залишається ще низка питань, вирішення яких дозволить подовжити термін ефективного користування протезами з опорою на імплантатах.

Звязок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава) “Механізми ушкодження зубощелепної системи, резистентність і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань” (№ держреєстрації 0197V018550) та НДР МОЗ України “Імунні взаємодії в слизовій оболонці та їх роль в патогенезі стоматологічних захворювань” (№ держреєстрації 0100U000389). Автор є безпосереднім виконавцем зазначених тем.

Мета дослідження. Підвищення ефективності протезування хворих з кінцевими та включеними дефектами зубних рядів із застосуванням в ортопедичні конструкції дентальних імплантатів.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Обєкт дослідження. Функціональні та морфологічні порушення у періімплантатних тканинах та кістці.

Предмет дослідження. Раціональне протезування кінцевих і включених дефектів зубного ряду з включенням у конструкцію імплантатів.

Методи дослідження. Для обгрунтування конструкції зубного протеза з опорою на імплантат при малих включених і кінцевих дефектах зубних рядів застосували метод математичного моделювання. Реакції тканин протезного ложа вивчали методами імунологічних досліджень стану місцевого імунітету до та після протезування хворих мостоподібними протезами з опорою на імплантати. Стан звязкового апарату зуба і періімплантатної щілини у дослідних тварин (собак) досліджували гістотопографічно. Ефективність лікування пацієнтів зубними протезами з опорою на імплантат визначали за допомогою реографічних та рентгенологічних досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані нові дані, які доводять важливість імунологічних механізмів у процесі приживлення імплантатів. Доведено, що під час імплантації відбувається зміна кількості та розташування антигенпрезентуючих клітин (HLA-DR+) та основних популяцій імуноцитів.

У роботі вперше проаналізований імунологічний стан тканин протезного ложа при протезуванні хворих із включеними і кінцевими малими дефектами зубних рядів із використанням гвинтових імплантатів. Визначено, що у відторгненні імплантата суттєву роль відіграють імунологічні механізми, переважно клітинні реакції, у той час, як кількість та розташування В клітин (CD20+-клітини) змінюється незначно.

Уперше математично обґрунтувано застосування імплантатів для протезування малих включених і кінцевих дефектів зубних рядів.

Вперше визначені особливості морфологічних змін у періімплантатних тканинах при застосуванні гвинтових імплантатів для протезування включених і кінцевих малих дефектів зубних рядів.

Розроблений і застосований компютерний діагностичний комплекс для реографічних досліджень тканин порожнини рота (Деклараційний патент 38526А від 15.05.2001 р. “Діагностичний комплекс для визначення функціонального стану пародонта”).

Практичне значення одержаних результатів. Рекомендована математично та функціонально обгрунтована методика заміщення малих включених і кінцевих дефектів зубних рядів із використанням внутрішньокісткових імплантатів.

Запропонована конструкція знімного мостоподібного протеза для тимчасового протезування з опорою на імплантат.

Розроблені рекомендації щодо необхідності урахування імунологічного статусу тканин протезного ложа перед оперативним втручанням.

Результати дослідження впроваджені у роботу стоматологічних відділень Полтавської і Харківської обласних стоматологічних поліклінік, у навчальний процес кафедр ортопедичної стоматології та імплантології, пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії, патологічної анатомії Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Автором особисто проаналізована література з досліджуваної проблеми та проведений патентно-інформаційний пошук; здійснені клінічні й експериментальні дослідження; проведена математично-статистична обробка одержаних результатів дослідження на персональному компютері ІВМ РС/АТ – 486; аналіз та інтерпретація отриманих результатів дозволили зробити висновки та розробити практичні рекомендації. Провідною є участь дисертанта у підготовці до друку матеріалів досліджень.

Діагностичний автоматичний комплекс для визначення функціонального стану пародонта розроблений і апробований спільно із співробітниками кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії Української медичної стоматологічної академії під керівництвом наукового керівника к.мед.н., професора В.В.Рубаненка.

Імунологічні дослідження здійснені в ЦНДЛ Української медичної стоматологічної академії (зав. ЦНДЛ – д.мед.н., проф. І.П.Кайдашев), математичні – на базі кафедри біофізики, інформатики та медичної апаратури (зав.каф. – д. ф.-м. н., проф. В.І.Доценко), морфологічні – на базі кафедри патологічної анатомії (зав.каф. - д. мед. н., проф. А.П.Гасюк) і віварію УМСА (зав. - к. с.-г. н. М.В.Денисенко).

Апробація результатів дисертації. На етапах виконання дисертаційної роботи її основні положення доповідалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Ортопедична стоматологія та ортодонтія на сучасному етапі розвитку” (м. Полтава,2001); на обласній науково-практичній конференції “Сучасні технології виготовлення зубних протезів” (м. Кременчук, 2001); на Міжнародній конференції “Вітчизняна стоматологія на рубежі століть (традиції, проблеми та перспективи розвитку)” (м. Полтава, 2001); на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні методи реабілітації ортопедичних і ортодонтичних хворих” (м. Полтава, 2002); на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні підходи до лікування та профілактики основних стоматологічних захворювань” (м. Івано-Франківськ, 2003); на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні технології лікування та профілактики ортопедичних і ортодонтичних хворих” (м. Вінниця, 2003); на обласній науково-практичній конференції “Питання організації стоматологічної ортопедичної допомоги в сучасних умовах” (м. Полтава, 2003) та на апробаційній раді “Стоматологія” Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава, 2003 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи надруковано 9 статей у наукових фахових виданнях, ліцензованих ВАК України ( з них - 3 без співавторів), 6 тез конференцій; отримані 1 деклараційний патент України і 1 приоритетна довідка на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці й складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел, який містить 349 найменувань (289 робіт кирилицею та 60 латиницею). Робота ілюстрована 10 таблицями та 74 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкти та методи дослідження. З метою вирішення поставлених завдань під нашим спостереженням перебували 82 особи у віковому інтервалі від 20 до 54 років, які були розподілені на три групи: першу (контрольну) групу склали 23 особи з інтактними зубними рядами; у другу клінічну групу (31 особа) увійшли пацієнти з включеними дефектами; третю клінічну групу склали 28 осіб із кінцевими дефектами зубних рядів.

Пацієнтам 2-ї і 3-ї клінічних груп у різний термін були проведені операції імплантації, для чого використані гвинтові імплантати із титанового сплаву Ti-6 Al-4V (BT-6) відповідно до вимог міжнародного стандарту ISO 5832/3-78 і стандарту США AS TM 136-84 системи “Vitaplant” діаметром від 2,5 мм до 4 мм, виготовлені фірмою “Vitadent” (м. Запоріжжя) (“Свідоцтво про державну реєстрацію” МОЗ України №74/202).

Хірургічні та ортопедичні втручання виконувалися безпосередньо автором у стоматологічній поліклініці Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

До початку хірургічних втручань усім пацієнтам були проведені клінічні і лабораторні дослідження, що дозволило отримати обєктивну інформацію про їхній загальний соматичний стан та стан ділянки імплантації з урахуванням майбутньої ортопедичної конструкції.

Операції імплантації виконані під місцевим знеболюванням і мали свої особливості. Розрізи слизово-окісного клаптя залежали від величини дефекту зубного ряду, топографії дефекту та виду імплантації. Препарування кістки супроводжувалося безперервною подачею стерильного фізиологічного розчину натрію хлориду (швидкість подачі – приблизно 100 мл/хв.). Швидкість обертання інструмента - в межах 1000-1500 об/хв. Створювалось ложе, яке довжиною і формою точно відповідало внутрішньокістковій частині імплантата.

Рану зашивали згідно із загальномедичними канонами - без натягу. Найчастіше накладали вузлові шви, використовуючи атравматичний акрил або шовк 3/0 – 4/0. Шви знімали зазвичай через 7-14 днів, керуючись клінічними ознаками загоєння.

З метою фіксації імплантата в ложі нами запропонована тимчасова конструкція протеза, яка передбачає заміщення дефекту в ділянці після проведеної операції імплантації за одноетапної або (після першого етапу) двоетапної імплантації. Протез складається із проміжної частини, в якій створюється канал для імплантата, а також утримувальних кламерів на природні зуби, що обмежують дефект. Матеріалом для його виготовлення служить акрилова пластмаса для мостоподібних протезів.

Постійне протезування здійснювалось у термін від 1 до 3 місяців після операції, залежно від стану тканин протезного ложа, топографії та величини дефекту зубного ряду, для чого в другій і третій дослідних групах були виготовлені металокерамічні незнімні конструкції.

Нами виготовлялись одиночні коронки з опорою тільки на імплантат; мостоподібні незнімні протези з опорою на імплантат і природний зуб (опорною частиною на природний зуб були коронки або оклюзійні накладки); незнімні мостоподібні протези з двосторонньою опорою на імплантатах.

Препарування проводилося за рясного зрошення охолодженим фізиологічним розчином натрію хлориду. Робочі та допоміжні відбитки отримували відбитковим матеріалом Speedex фірми Coltene Whaledent (Швейцарія). Для литва каркаса незнімного мостоподібного протеза використовували нікелехромовий сплав марки Viron-5 фірми Bego (Німеччина). Керамічна маса фірми Ceramco (USA). Фіксація конструкції протеза проводилася за звичайною методикою склоіномерним цементом Ketac-Cem фірми ESPE (Німеччина).

Визначаючи інтенсивність запалення слизової оболонки альвеолярного відростка, наявність і глибину періімплантатної щілини у пацієнтів, яким уживлялись імплантати, враховували зміну кольору, набряк, відчуття болю при пальпації, розміри запалення слизової оболонки періімплантаційного ложа. Оцінку глибини періімплантатної кишені проводили за методикою ВООЗ (1989), а визначення запалення слизової оболонки - за методикою Шиллера-Писарева.

Для спостереження за імплантатами використовували розроблені М.З.Миргазизовим і В.Н.Олесовою (1986, 1988, 1999) показники функціонування імплантатів.

З метою вивчення стану зубів, коренів, кісткової тканини, топографії нижньощелепного каналу і підборідкового отвору, верхньощелепних пазух, а також для визначення показань до імплантації, вибору самого імплантата і конструкції зубного протеза проводили внутрішньоротову і позаротову рентгенографії. За рентгенограмами оцінювали стан кісткової структури щелеп, визначали анатомо-топографічну будову верхньощелепних пазух та нижньощелепного каналу. Всього отримано 118 рентгенограм. Контрольні рентгенограми робили до оперативного втручання та після проведеної операції імплантації з метою визначення структури кісткової тканини в ділянці введеного імплантата.

Для того, щоб виявити можливі порушення у механізмах регуляції регіонарних судин, їхні структурні зміни і ступінь функціональної недостатності

пародонта, використовували реопародонтографію за тетраполярною методикою. З цією метою застосовували реографічний комплекс, до якого входять: реоплетизмограф РПГ-2-02, електрокардіограф, комп’ютер (блок процесора з вінчестером і дисководами, кольоровий графічний дисплей, клавіатура), принтер (Деклараційний патент України 38526 А від 15.05.2001).

Оригінальна комп’ютерна програма дозволила якісно і точно в короткий час проаналізувати стан мікроциркуляції в осіб, яким уживлялися імплантати і які користуються протезами з опорою на них. Аналізу підлягали такі показники реограм: реографічний індекс (РІ); показник тонусу судин (ПТС); індекс периферичного опору (ІПО); індекс еластичності (ІЕ). Усього отримано і проаналізовано 203 реограми.

Для визначення дії різноспрямованих навантажень під час жування математичним методом кінцевих елементів вивчені напружено-деформовані стани в найбільш небезпечних елементах ортопедичної конструкції та розроблені практичні рекомендації щодо вибору геометричних розмірів несучих частин протеза.

Зважаючи на анатомічні особливості кровопостачання періодонта здійснено його поглиблене вивчення з урахуванням взаємного розташування судин щодо тканинних структур (зв'язковий апарат, цемент, кісткові балочки тощо). Гістотопографічне вивчення зв'язкового апарату зуба собаки в нормі і при вживленні титанового імплантата проводилось на декальцинованих і недекальцинованих блоках. З цією метою проведено видалення премолярів верхньої і нижньої щелеп собаки під загальним наркозом (5% розчин кетаміну вводили внутрішньовенно з розрахунку 2 мг на кг маси тварин), та встановлені одномоментні гвинтові імплантати. Через три місяці після вживлення імплантатів отримані фрагменти щелеп з імплантатами.

Декальциновані блоки перед заливанням у парафін розділялися на 3 частини: маргінальну, яка складалася з коронки зуба, ясен і альвеолярного гребеня; середню частину, в якій локалізувалися корені зуба й альвеолярний відросток; нижня частина містила в собі апікальну частину кореня зуба і щелепну кістку. Таким чином, вивчені 24 блоки верхньої і нижньої щелеп собак у нормі і за наявності імплантатів.

Декальциновані блоки підлягали загальноприйнятій парафіновій гістологічній проводці. Надалі виготовлялися серійні гістотопографічні зрізи, у частині випадків орієнтовані у вестибуло-лінгвальному, а в частині випадків - у мезіо-дистальному напрямках.

Отримані зрізи фарбувалися за загальновизначеними гістологічними методами, а частина їх фарбувалася за гістохімічними методами: на фібрин - за способом Мелорі, на наявність кислих і нейтральних мукопротеїдів - ШИК-альціановим синім. Визначалися особливі варіанти еластичних волокон (окситаланові й елаунінові).

З метою визначення імунологічних реакцій нами обстежені 5 пацієнтів перед установкою імплантатів, які склали контрольну групу, та 10 пацієнтів з установленими тиждень тому імплантатами - досліджувана група.

Оцінку стану імунокомпетентних клітин слизової оболонки порожнини рота проводили на основі результатів імуногістохімічного дослідження біоптатів ясен. Для дослідження імуноцитів була взята слизова оболонка ясенного сосочка, оскільки у ньому досить показово відбуваються всі процеси міграції, накопичення, а також розміщення імунних клітин слизової оболонки. Клінічно ясна мали звичайний вигляд без патологічних змін. Із біоптатів на кріостаті готували серійні зрізи товщиною 507 мкм .

Визначення субпопуляцій маркерів для імунних клітин слизової оболонки досліджуваного відділу проводили непрямим біотин-екстравідин-пероксидазним методом. У ролі первинних антитіл використовували: HLA-DR, СD3, CD4, CD8, CD20 (“Сорбент”, Росія). Локалізацію первинних антитіл виявляли за допомогою екстравідин-пероксидазного набору для фарбування (Mous ExtrAvidin Peroxidase Staining Kit, Sigma, USA). Реакцію проявляли з використанням 3-аміно-9-етилкарбазолу (Sigma, USA). Дофарбовування ядер клітин здійснювали гемалауном Майєра (Sigma, USA). Підрахунок позитивно забарвлених клітин здійснювали за допомогою мікроскопа (ЛОМО, Росія), у межах епителію – з розрахунку на 100 епітеліоцитів по всьому шару. Відмічали типові місця локалізації виявлених клітин; у власній пластинці описували наявність і характер їхнього розташування. Із кожної отриманої серії зрізів один зафарбовували гематоксилін-еозином за загальноприйнятими методиками з метою подальшого порівняння гістологічної структури слизової оболонки ясен і характеру розташування та чисельності імунних клітин.

Для об`єктивної оцінки отриманих результатів і визначення ступеня вірогідності всі дані дослідження оброблені статистично відповідно до методів, які прийняті в клінічній медицині.

Результати дослідження та їх обговорення. Використання імплантатів, як опори в ортопедичному лікуванні пацієнтів, передбачає математичне моделювання розподілу навантажень, необхідність урахування типів імплантатів та їхньої кількості. Нами проведений порівняльний аналіз ступеня стійкості імплантатів та показників витривалості пародонта природних опорних зубів. Основним критерієм імовірних деформацій матеріалів, використовуваних для протезування, вибрана модель поздовжньої пружності.

На підставі виконаних розрахунків можна стверджувати, що одиночні коронки на імплантатах повністю відновлюють утрачену функцію в разі локалізації дефекту у фронтальній ділянці. При відновлені втраченого бокового зуба функціональні навантаження можна зменшити за рахунок обмеження площі жувальної поверхні та вираженості жувальних горбів. Заміщення включених дефектів із використанням як опори природних зубів та імплантатів має свої особливості. Опорні реакції, які виникають унаслідок оклюзійних навантажень, мають різне значення, але їх можна цілеспрямовано регулювати за рахунок матеріалу, який використано.

Математичні розрахунки при моделюванні заміщення кінцевих дефектів з опорою на імплантати свідчать про найменш сприятливий розподіл зусиль. Неможливість жорсткого об?єднання в конструкції природних зубів та імплантата і різна стійкість опор утруднюють раціональний розподіл жувального навантаження.

Таким чином, зіставлення співвідношення вигинальних і поздовжніх сил у ділянці заміщуваного дефекту свідчить про можливості ефективного заміщення дефектів зубних рядів з використанням імплантатів за рахунок конструкційних особливостей незнімних протезів з обовязковим урахуванням ступеня інтеграції імплантата і фізико-механічних властивостей матеріалу конструкції.

Отже, важливим моментом використання імплантатів є стан періімплантатних тканин до і після протезування, що спонукало нас здійснити гістологічне вивчення процесів остеоінтеграції залежно від типів уживлюваних імплантатів і строків імплантації.

Виявлено, що процеси регенерації, які спостерігаються в кістковій тканині, мають дві фази: перша – розростання волокнистої сполучної тканини, друга – кальцифікація. На наш погляд, саме співвідношення цих двох фаз обумовлює міцність утримання імплантата в кістці.

В ділянках нещільного прилягання імплантата до кісткової тканини структурна перебудова відбувається дещо по-іншому. За великого збільшення в судинному шарі помітні артеріоло-венулярні анастомози складного типу з “грушоподібними” випинами, подібними до утворів, виявлених у нормі.

Разом з анастомозами зі спеціальним запиральним пристосуванням нами виявлені артеріоло-венулярні анастомози без такого, що пояснює перехід артеріальної крові у венули поза капілярним руслом. За рахунок цього здійснюється регуляція кровообігу в періодонтальній щілині та її адаптація до венозного тиску під час жувальної функції.

Результати проведених досліджень свідчать, що утримання імплантатів у кістковій лунці відбувається за рахунок тканинних елементів новоутвореної кістки, а сітка регенеруючих судин забезпечує її живлення. За наявності великої кількості артеріоло-венулярних анастомозів із запиральним пристосуванням чи без нього відбувається порушення щільного прилягання кісткових структур до імплантата, що, очевидно, впливає на його фіксацію в лунці альвеолярної кістки.

Результати дослідження біоптатів слизової оболонки ясен, отриманих на вершині альвеолярного гребеня бокового відділу нижньої (верхньої) щелеп в ділянці майбутньої імплантації, показали, що гістологічна картина ясен відповідає описаній у літературі віковій нормі людини.

В яснах перед імплантацією виявляли HLA-DR-позитивні (HLA-DR+) дендритні клітини (ДК), а також моноцити, макрофаги, ендотеліоцити. Проте ДК, як основні представники серед професійних антигенпредставляючих клітин (АПК), мають у 10-100 разів більш високий рівень експресії HLA-DR+ молекул на своїй поверхні.

В епітелії слизової оболонки ясен ДК локалізувалися в базальному шарі та по всій товщі в кількості 1-3 на 100 епітеліоцитів. Клітинні відростки були дуже розгалужені й різноспрямовані. Власна пластинка була багата на HLA-DR+- клітини, виявлялося їх скупчення навколо судин і на вершинах сосочків.

У нашому дослідженні CD20+ клітини всередині епітелію перед імплантацією не зустрічалися. У власній пластинці спостерігалися поодинокі В-лімфоцити. Рідко виявлялися ділянки скупчень CD20+ клітин по 10-15.

CD4+ клітини всередині епітелію виявлені одиничні. Їхня локалізація зосереджена в базальному і товщі шипуватого шарів. У власній пластинці CD4+ клітини були нечисленні й рівномірно розподілені. До установки імплантата CD8+ клітини в епітелії локалізувалися у базальному шарі та прилеглих рядах шипуватого шару, переважно на вершинах сосочків у кількості 9-12 на 100 епітеліоцитів. У власній пластинці CD8+ клітини розташовувалися близько до базальної мембрани, були численними. Гістологічна структура слизової оболонки ясен у ділянці встановлених імплантатів відрізнялася від такої до їх встановлення.

Дослідженням біоптатів ясен у ділянці встановленого імлантата HLA-DR+ виявлено, що ДК всередині епітелію розташовувалися по всій товщині пласта в кількості 6-10.

У власній пластинці відмічена поява CD20+ клітин, на відміну від здорових ясен, що відображає незначну інфільтрацію слизової оболонки В-лімфоцитами. CD3+ клітини в епітелії і власній пластинці зустрічалися рідко, що може означати відсутність міграції CD3+ клітин із кровотоку.

Таким чином, у результаті наших досліджень були виявлені зміни імунологічного апарату слизової оболонки ясен, які стосувалися: HLF-DR+ клітин і проявлялися різким збільшенням їхньої кількості в епітелії та значним надходженням із власної пластинки слизової оболонки; зменшенням кількості CD8+ клітин в епітелії та їхнім скупченням у ділянках дистрофічно змінених епітеліоцитів; зменшенням кількості CD4+ клітин у власній пластинці слизової оболонки; відсутністю вираженої реакції CD4+ клітин на встановлення імплантата, що може служити прогностичним фактором успішного результату лікування.

Гістологічні зміни в слизовій оболонці ясен у ділянці відторгнення титанового імплантата, що клінічно проявляється розхитуванням імплантата, були представлені паракератозом і акантозом. Імунологічне дослідження дозволило виявити HLA-DR+ ДК у кількості 5-9 на 100 епітеліальних клітин з локалізацією здебільшого в базальному шарі. Виявлені ознаки активації міграції HLA-DR+ клітин у власне слизову оболонку.

Чітко простежується закономірність міграції HLA-DR+ клітин у власній пластинці слизової оболонки: при встановленні імпланатата клітини, очевидно, прямують безпосередньо в періімплантатні тканини – спостерігається зменшення їхньої кількості. При відторгненні імплантата HLA-DR+ антигенпредставляючі клітини скупчуються в тканинах, які оточують імплантат, де і концентруються реакції відторгнення. Значний приплив CD3+-Т-лімфоцитів у власну пластинку слизової передбачає їхню важливу роль у відторгненні імплантата.

Можлива наявність саме лімфоїдних ДК у слизовій оболонці підкреслює важливість функціонування її імунологічного апарату, враховуючи здатність

CD4+ ДК не тільки преміювати Т-клітини, але й контролювати Т1/Т2 баланс, а також індукувати толерантність. Таким чином, роль ДК у розвитку імунних реакцій є ключовою. Скупчення CD8+ клітин спостерігалося по краях дефекту епітелію, що свідчить про посилення (у порівнянні з картиною при встановленому імплантаті) цитотоксичної відповіді в умовах токсичних змін епітелію.

CD20+ клітини (В-лімфоцити) були поодинокими як усередині епітелію, так і у власній пластинці слизової оболонки ясен. Отже, інфільтрація В-лімфоцитами не спостерігалася.

Дослідження слизової оболонки, яка оточує відторгнутий імплантат, виявили різко виражені гістологічні зміни, які полягали здебільшого у великих осередках спонгіозу, що переходили в дезінтеграцію епітеліоцитів усіх шарів. У місцях збережених епітеліальних контактів спостерігалася вакуольна дистрофія, яка також охоплювала всі шари. Сполучнотканинна основа була представлена грануляційною тканиною. Виявлявся набряк сполучної основи.

У місцях збереженої гістологічної структури епітелію HLA-DR+ нараховували 15-20 на 100 епітеліоцитів. У вогнищах дезінтеграції епітеліоцитів виявлялися численні HLA-DR+клітинні фрагменти. У сполучнотканинній основі знаходилася велика кількість HLA-DR+ клітин.

У місцях спонгіозу епітелію спостерігалося руйнування CD8+ клітин і розподіл їхніх осколків по міжклітинних просторах. CD8+клітини у сполучній тканині часто зустрічалися зруйновані, розташовувалися кластерно.

Таким чином, результати нашого дослідження свідчать, що відторгнення імплантата зумовлене здебільшого клітинними факторами імунітету і відбувається приблизно такими етапами. HLA-DR+ АПК, процесуючи і представляючи антигенний матеріал, забезпечує непряме розпізнавання Т-хелперами 1 типу з подальшою ініціацією Т-лімфоцитів-кілерів (оскільки відторгнення супроводжується клітинною імунною реакцією). У нашому дослідженні спостережувана інфільтрація слизової оболонки при відторгненні імплантата HLA-DR+, CD3+ клітинами, а також перерозподіл CD4+клітин у власній пластинці служать ознакою цього процесу.

Наявність інфільтрації епітелію HLA-DR+ клітинами може пояснюватися попереднім їх надходженням у відповідь на дистрофічні зміни епітелію і тривале антигенне навантаження за рахунок проникнення іонів металів імплантата в ротову рідину і в епітелій, а також за рахунок сприяння залученню інших клітин, синтезуючих цитокіни.

Сутність наступного завдання дослідження полягала в розробці та клінічній апробації тимчасової конструкції протеза, призначеної для іммобілізації імплантата безпосередньо після операції і аж до постійного протезування. Крім того, тимчасова конструкція повинна усувати косметичний недолік, що має велике соціальне значення.

Протез виготовляється в передопераційний період і конструкційно складається з проміжної частини, яка відповідає дефектові зубного ряду, та опорно-утримувальних кламерів на зуби, що обмежують дефект.

Для виготовлення конструкції використана пластмаса “Синма-74” відповідного кольору. У проміжній частині зроблений канал для імплантата. Відсутність базису запобігає тискові та травмуванню слизової оболонки навколо імплантата. Одним із варіантів підвищення міцності конструкції може бути її армування.

Позитивні властивості конструкції такі: висока гігієнічність, косметичність і достатня функціональна активність. Разом з тим її застосування передбачає ряд необхідних умов, а саме: відсутність конвергенції природних зубів, вираженість екватора і фісур, відповідних оклюзійним взаємовідношенням.

Клінічна оцінка стану слизової оболонки в ділянці оперативного втручання, дослідження глибини періімплантатної щілини дозволяють опосередковано оцінити успішність інтеграції імплантата. Глибина періімплантатної щілини і запальні явища у слизовій оболонці є наслідком оперативного втручання і через 3 місяці після імплантації практично доходять до норми.

Оперативне втручання – основна причина, яка викликає запальну реакцію слизової оболонки порожнини рота. Важливу роль у цьому відіграє і функціональне навантаження на ділянку розташування імплантата

З метою виявлення запалення слизової оболонки навколо імплантата ми використовували пробу Шиллера–Писарева. Слабо позитивна проба (+) на 14 добу після оперативного втручання була у 12-ти пацієнтів 2-ї дослідної групи і в 15-ти пацієнтів 3-ї групи, що відповідно становить 20,3% і 25,4%.

Позитивна проба (++) Шиллера–Писарева в ці терміни спостереження була у 18,6% випадків у 2-й групі пацієнтів і в 22,0% - у 3-й групі. Різко позитивна проба (+++) спостерігалась у 5 осіб (8,5%) 2-ї групи та у 3 осіб (5,1%) 3-ї групи.

Через 1 місяць спостереження в 3-й групі пацієнтів, які мали кінцеві дефекти зубних рядів, кількість осіб зі слабо позитивною пробою Шиллера–Писарева (+) залишилася такою ж – 15 осіб (25,4%), а в 2-й групі кількість пацієнтів збільшилася до 16 осіб, що становить 27,1%.

Разом з тим, позитивна проба (++) через 1 місяць спостереження зменшилася в обох групах і відповідно становила 3,4% і 5,1%. Водночас у 2-й і 3 групах пацієнтів тільки по 1-й особі (1,7%) мали різко позитивну пробу (+++) Шиллера–Писарева.

Через 3 місяці спостереження слабо позитивна проба (+) Шиллера–Писарева була в 1-го пацієнта (1,7%) 2-ї групи і у 2-х пацієнтів 3-ї групи (3,4%). Позитивної (++) і різко позитивної проб (+++) Шиллера–Писарева в другій і в третій групах не спостерігали.

Імплантація, яка супроводжується ушкодженням периферичних судин, не може не вплинути на стан кровопостачання в ділянці втручання. Це і було підтверджене методом реографії. Проте, після ортопедичного лікування в обох клінічних групах реографічні показники мають виражену тенденцію до нормалізації.

У пацієнтів 2 дослідної групи, які мали включені дефекти зубних рядів і протезування яким виконували за допомогою імплантатів, РІ після хірургічного лікування становив 0,00870,04 Ом. Після протезування цей показник збільшився до 0,10,003 і знаходився в межах норм, які наводяться в літературних джерелах. Треба підкреслити, що ПТС і їхньої еластичності знаходяться в межах нормальних даних як до хірургічного лікування, так і після протезування. Різниця вважається несуттєвою (табл.1).

Таблиця 1

Показники мікроциркуляції в судинному руслі

пацієнтів дослідних груп

Групи | Терміни | Показники реограми

РІ, Ом | ПТС,% | ІПО,% | ІЕ, %

2 група | до лікування | 0,0087

0,04 | 14,83

0,36 | 66,91

2,03 | 83,29

1,75

після лікування | 0,1

0,003 | 15,05

0,36 | 73,8

1,6 | 83,92

1,46

3 група | до лікування | 0,1

0,003 | 14,39

0,29 | 67,03

1,77 | 83,92

1,46

після лікування | 0,095

0,003 | 13,71

0,38 | 73,67

1,43 | 75,66

1,42

В той же час показники ІПО судин дещо знижені і відповідно становлять 66,912,03% до хірургічного лікування та 73,8,031,6% після проведеного ортопедичного втручання. РІ покращився після ортопедичного лікування і становив 0,10,003 Ом.

Пацієнтам 3-ї дослідної групи виготовляли незнімні конструкції зубних протезів, опорами яких слугували, з одного боку імплантати, а з другого – природні зуби. З даних результатів досліджень у цій групі видно, що РІ до і після лікування знаходився в межах норми і відповідно становив 0,10,003 Ом та 0,0950,003 Ом (табл.2).

Після ортопедичного лікування дещо знизився ПТС - (13,71 0,38% проти 14,390,29%) та збільшився ІПО – (73,671,43% проти 67,031,77% до лікування). Разом з тим, після ортопедичного лікування зменшився показник ІЕ судин (75,661,42% проти 83,921,46% до хірургічного лікування).

Ми вважаємо, що ці зміни виникли у пацієнтів із кінцевими дефектами зубних рядів, протезування яких проводилось за допомогою імплантатів, у звязку з перерозподілом жувального тиску і навантаженням слизової оболонки тимчасовою конструкцією.

За даними таблиці 1 можна зробити висновки, що РІ у дослідних групах знаходиться в межах норми. ІПО судин у контрольній групі в середньому складав 81,651,37, тоді як у 2-й та 3-й дослідних групах до оперативного втручання він був нижчий і відповідно становив 66,912,03%; 67,031,77%. Після ортопедичного втручання цей показник також менший, ніж у контрольній групі, але збільшився у порівнянні з даними до лікування і становив відповідно у групах 73,81,6%; 73,671,43%. ІЕ судин був в межах норми, за винятком третьої дослідної групи, в якій цей показник після ортопедичного лікування на 5% був менше, ніж у контрольній групі, а в другій дослідній групі цей показник на 5% став більше, ніж у контрольній групі, і на 3% - у порівнянні з результатами, які були отримані до лікування.

В дослідних групах ПТС були приблизно на 1% більші, ніж у контрольній групі. Після ортопедичного лікування цей показник збільшився в дослідній групі з включеними дефектами зубних рядів і становив 15,050,36%. У той же час у третій дослідній групі ПТС знизився після лікування і став дорівнювати даним у контрольній групі - 13,710,38%.

Таким чином, наявність у щелепній кістці імплантата і навантаження, яке виникло після протезування, може служити механічним подразником для кровоносних судин.

З метою вивчення ступеня інтеграції імплантатів застосовували рентгенологічні дослідження, які є об’єктивним тестом остеоінтеграції. Рентгенологічні дослідження пацієнтам дослідних груп проводили до оперативного втручання протягом всього періоду спостереження за пацієнтом та після ортопедичного лікування.

В короткі терміни після вживлення імплантата рентгенологічні зміни були зовсім неінформативними. Через 7 діб спостерігався симптом післяопераційної травми. На контактній рентгенограмі після 14 доби - ущільнення та фрагментарне розрідження кісткової тканини біля імплантата. Все це нагадувало картину хронічного фіброзного періодонтиту однокореневого зуба. Подальша рентгенологічна динаміка стану кісткової тканини полягала у формуванні рівномірного розподілу інтенсивності рентгенпрозорості кісткової тканини. Контактна щілина значно зменшувалась (на 0,5-0,8 мм у довжину та 0,2-0,5 мм у ширину). Починались зміни інтенсивності рентгенпрозорості кісткової тканини в цій ділянці. На 30-40 добу явища так званої “періодонтальної щілини” зникали.

Після протезування на імплантатах починався період тимчасового зменшення інтенсивності затемнення проходження рентгенівських променів. Ця реакція на рентгенограмі відповідала піку рухомості імплантата під дією навантаження.

Надалі ці явища нівелювались і протягом 30-60 діб відновлювалась рентгенологічна картина як до протезування. Навантаження імплантатів проводилося в термін після 3 місяців. Простеживши рентгенологічні зміни в ділянках навантажених імплантатів, слід підкреслити, що в початкові терміни після навантаження спостерігалось розширення контактної щілини і слабке розрідження біля шийки імплантата. Ці процеси вже на 3-й місяць змінювались ущільненням кістки біля імплантата.

ВИСНОВКИ

У роботі представлене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у підвищенні якості протезування на основі упровадження математично обґрунтованих конструкцій мостоподібних протезів і одиночних коронок із використанням внутрішньокісткових імплантатів.

1.Результати математичних розрахунків навантаження та зміщення опор при відновленні кінцевих дефектів зубних рядів показали, що опора на один зуб та дистально розташований імплантат за наявності навіть малої відстані між ними не є оптимальною з точки зору перерозподілу жувальних зусиль. Значення вигинальних моментів та поздовжніх сил можна цілеспрямовано регулювати за допомогою вибору ортопедичної конструкції, в залежності від ступеня та виду інтеграції імплантатів.

2.Для забезпечення належної фіксації імплантата й уникнення косметичного дефекту нами створений тимчасовий “безбазисний” знімний протез, який є цільнопластмасовою монолітною конструкцією з опорно-утримувальними кламерами. Він стабілізує імплантат, бере участь у формуванні протезного ложа, сприяє перерозподілу жувального навантаження.

3.Дослідження морфологічного стану періімплантатних тканин в експерименті підтвердило, що утримання імплантата у кістковій тканині щелепи відбувається за рахунок новоутворенної остеоїдної тканини, що забезпечує процес інтеграції (остео- або фіброостеоінтеграції). При цьому виявлене ймовірне порушення щільного прилягання кісткових структур до імплантата за рахунок значної кількості артеріоло-венулярних анастомозів.

4.Відображенням адаптивних реакцій локального тканинного імунітету на вживлення імплантата (за відсутності ускладнень) у слизовій оболонці, що оточує імплантат, було значне надходження HLA-DR+ антигенпрезентуючих клітин, концентрування CD8+ клітин-ефекторів навколо дистрофічно змінених епітеліоцитів, зменшення кількості CD4+ регуляторних клітин у межах власної пластинки, що відображає адаптивну реакцію локального тканинного імунітету на підвищення антигенного навантаження.

5.Розвиток періімплантиту з відторгненням імплантата обумовлений поглибленням порушень показників локального імунітету: накопиченням HLA-DR+ антигенпрезентуючих клітин, масивною інфільтрацію CD8+ клітинами ефекторами, що відповідає ефекторній стадії клітинної імуної відповіді.

6.Клініко-лабораторна оцінка стану тканин порожнини рота дозволяє прослідкувати чітку залежність запальних реакцій від термінів після імплантації і конструкції тимчасового мостоподібного протеза. Раціональний розподіл жувальних зусиль подовжує терміни ефективного користування протезами з використанням імплантатів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Для успішної імплантації слід ураховувати структуру кісткової тканини, топографію і величину дефекту зубного ряду, а також місцеві імунні реакції.

2.Одиночні штучні коронки на імплантатах функціонально повноцінні і можуть стати альтернативою іншим методам заміщення поодиноких дефектів зубних рядів.

3.Конструкції зубних протезів з опорами на імплантати і природні зуби потребують раннього навантаження для забезпечення функціональної остеоінтеграції імплантатів.

4.Для стабілізації імплантата, формування протезного ложа та забезпечення косметичного ефекту на етапах лікування необхідно користуватися тимчасовими знімними конструкціями зубних протезів.

5.У разі кінцевих дефектів зубних рядів рекомендується збільшувати кількість природних зубів чи імплантатів як опор мостоподібних протезів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.