АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

КУРМИШОВ Олександр Васильович

УДК 616.2.33/24-06:616.155.191/191-021.3-06-079.4.08:

616.379-008.64-06:616.155.191/191-021.3-06.079.4-08

РОЛЬ ТРОМБОЦИТАРНО-ЛЕЙКОЦИТАРНИХ ФАКТОРІВ В ПАТОГЕНЕЗІ ТРОМБОГЕМОРАГІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ СПРАВЖНІЙ ПОЛІЦИТЕМІЇ

(14.01.31 – гематологія і трансфузіологія)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Гусєва Світлана Анатоліївна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика,

професор кафедри гематології та трансфузіології

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор

Третяк Наталія Миколаївна,

Інститут гематології та трансфузіології АМН України,

Завідувач відділом гематології та біохімії

- доктор медичних наук

Масляк Звенислава Володимирівна

Провідна установа – Науковий Центр Радіаційної Медицини АМН України

Захист відбудеться “_22___”___жовтня______________2003 р. о __14____год. __00_____хв.

на засіданні спеціалізованої вченої ради______________________________________________

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці _____________________________________________

Автореферат розісланий “__25__”______липня________2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Головною небезпекою для здоров’я та життя хворих на справжню поліцитемію (СП) є судинні ускладнення (Демидова А.В., 2001), частота яких коливається від 28 % до 60 %, а іноді досягає і 80 % (Gruppo Italiano Studio Policitemia, 1995). Особливо високий ризик розвитку тромбозів церебральних і коронарних судин спостерігається у хворих на СП, лікування яких проводилося з використанням кровопускань, причому у 35 % з цих хворих тромбози є безпосередньою причиною несприятливого кінця.

Патогенез тромбогеморрагічних ускладнень при СП залишається до кінця не розкритим. На думку деяких авторів (Najean Y. et al., 1995; Van De Pette J.E.W. et al., 1996 та ін.), пусковим механізмом тромбоутворення при СП є еритроцитоз та пов’язане з цим погіршення реологічних властивостей крові з розвитком стазів на рівні капілярного кровотоку. Іншим досить важливим механізмом розвитку судинних ускладнень при СП вважають збільшення вмісту тромбоцитів (Демидова А.В., 2001; Randi M.L. et al., 1991; Schafer A.I., 1997), однак прямого паралелізму між ступенем тромбоцитозу та частотою судинних ускладнень не виявлено (Barbui T., Finazzi G., 1997; Seligsohn U., Ziveli A., 1997; Beutler E., 2001).

З’явилися праці, котрі свідчать про взаємодію нейтрофілів та тромбоцитів крові з розвитком тромботичних ускладнень при солідних пухлинах (Biggerstaff.P. et al., 1999). Про участь лейкоцитів крові в процесах мікротромбоутворення свідчать дані Б.Ф.Архипова і В.І.Субача (1986), A. Falanga та співавторів (1995, 1999, 2000), проте висновки цих робіт ґрунтуються на обстеженні невеликої кількості хворих, без врахування стадії захворювання й наявності процесів мікротромбоутворення. Не вирішеними є питання прогнозування судинних розладів у хворих на СП.

Таким чином, необхідність вивчення ролі тромбоцитів і нейтрофілів в генезі судинних порушень викликана інтересами клінічної гематології. Саме тому пошук ефективних і доступних для клінічної практики методів прогнозування виникнення мікротромботичних ускладнень є актуальним завданням і розглядається в наш час як найбільш перспективний шлях профілактики судинних ускладнень, а отже, покращення лікування хворих на СП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом науково-дослідної роботи, яка виконується на кафедрі гематології і трансфузіології Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика “Вивчення особливостей перебігу клініко-гематологічних рис та фенотипу субстратних клітин у пацієнтів з мієло- та лімфопроліферативними захворюваннями” (№ держ. реєстрації 0193U040741).

Мета роботи. На основі вивчення динаміки змін кількості тромбоцитів і нейтрофілів крові та їхньої функціональної активності встановити критерії розвитку судинних порушень при СП для визначення груп підвищеного ризику мікротромбоутворення.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: кров хворих на справжню поліцитемію.

Предмет дослідження: кількісні та функціональні показники нейтрофілів і тромбоцитів периферичної крові у хворих на справжню поліцитемію.

Наукова новизна отриманих даних. Вперше проведений підбір і систематизація показників, які найбільш інформативно відображають залежність частоти судинних порушень від кількості і функціональної активності нейтрофілів периферичної крові при справжній поліцитемії. Отримані дані, які свідчать про те, що частота судинних порушень збільшується при прогресуванні мієлопроліферативного процесу.

Вперше визначені і математично доведені рівні лейкоцитозу і частота порушень мікроциркуляції. Вперше отримані дані, що поряд з активацією тромбоцитів ініціюючу роль в розвитку судинних ускладнень при справжній поліцитемії відіграє також активація киснезалежного і незалежного від кисню метаболізму нейтрофілів крові.

В результаті проведених досліджень встановлено, що поряд з загальноприйнятими клініко-гематологічними методами для сучасного прогнозування виникнення судинних порушень доцільно враховувати активацію нейтрофілів периферичної крові.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність врахування ступеня лейкоцитозу і тромбоцитозу периферичної крові у хворих на справжню поліцитемію. При наявності клінічної симптоматики справжньої поліцитемії й кількості лейкоцитів периферичної крові до 10,0109/л та кількості тромбоцитів більш ніж 400,0109/л вірогідність розвитку судинних ускладнень складає 25-50%, при лейкоцитозі більш ніж 10,0109/л – 75%, а при вмісті лейкоцитів крові 14,0109/л і вище – більше 90 %.

Врахування кількості тромбоцитів і лейкоцитів крові для прогнозування судинних порушень дозволило знизити відсоток розходження помилки діагнозу в 2,28 рази порівняно зі способом прогнозування, який базується лише на врахуванні кількості тромбоцитів.

На основі аналізу отриманих даних розроблений “Спосіб прогнозування мікроциркуляторних розладів при справжній поліцитемії”. Патент № 51219А, Україна, А61В10/00 / Гончаров Я. П., Петруша О.О., Гусєва С. А., Вознюк В. П., Курмішов О. В., Скрипець О. В., Волкова Т. Г. (Україна). – Заявл. від 01.02.2002; опубл. 15.11.2002. – Бюл. № 11 – 2 с.

Власний внесок здобувача. Автором самостійно визначена актуальність та ступінь вивченості проблеми, обрані та освоєні методики дослідження, сформульовані мета і задачі роботи, заплановані й виконані представлені в дисертації дослідження. Вивчення морфо-функціональних особливостей клітин крові, цитохімічні дослідження проведені на базі кафедри гематології і трансфузіології КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України. Дослідження функціонального стану тромбоцитів периферичної крові виконані спільно з кандидатом медичних наук В.П.Вознюком (Інституту гематології і трансфузіології АМН України). Дослідження коагуляційної ланки гемостазу виконані в клінічній лабораторії 2-ї обласної лікарні м. Києва (головний лікар – В.В.Єлагін).

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені та обговорені на науково-практичній конференції, присвяченій сучасним проблемам дитячої хірургії, урології, ортопедії, травматології, педіатрії, сімейної медицини, науково-дослідним і експериментальним роботам в галузі медицини (Київ, 2001); науково-практичній конференції радіологів та онкологів (Чернігів, 2002), ювілейній Російській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2002), міжнародній науково-практичній школі-семінарі з гематології і трансфузіології (травень 2002 р.), міжнародному симпозіумі “Гемостаз – проблеми та перспективи” (Київ, 2002).

Дисертаційна робота апробована на розширеному засіданні кафедри гематології і трансфузіології КМАПО ім. П.Л.Шупика 30 жовтня 2002 року, протокол № 1.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих робіт, з них 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, в довіднику “Наследственные и приобретенные гематологические синдромы в клинической практике”. Отримано 3 патенти.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 148 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 15 таблицями й 19 рисунками. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів і матеріалів, розділу власних досліджень, аналізу і узагальнення власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 331 джерел, з них 47 робіт вітчизняних і 284 роботи зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтовується актуальність теми, визначаються мета і завдання дослідження, його наукова новизна, практична значимість, а також наводиться інформація щодо апробації роботи, впровадження її результатів, публікацій автора.

Огляд літератури. В цьому розділі наведені дані літератури щодо ролі судинної ланки у тромбоутворенні, значення формених елементів крові (еритроцитів, тромбоцитів і лейкоцитів) в процесах згортання крові у фізіологічних умовах. Представлені сучасні дані щодо механізмів тромбоутворення в умовах патології, але без захворювання системи крові. Особливу увагу звернуто на частоту судинних ускладнень при справжній поліцитемії. Наведені різноманітні точки зору на механізми виникнення судинних ускладнень при СП. Основну увагу в розкритті патогенезу мікротромбоутворення при СП приділено дослідженню ролі ендотелію, еритроцитів і тромбоцитів, однак лейкоцитоз, характерний для цього захворювання, також може відігравати важливу роль в механізмах судинних розладів, проте до теперішнього часу вивчення ролі лейкоцитів та їхньої активності в генезі мікротромбоутворення майже не проводилось.

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для дослідження слугувала периферична кров 107 хворих на СП, котрі знаходилися на лікуванні в гематологічних відділеннях Київського обласного онкологічного диспансеру та Головного військового госпіталю МО України з 1997 по 2001 роки. З них чоловіків було 62, жінок – 45.

Діагноз СП базувався на основі еритроцитозу, гістологічного дослідження кісткового мозку і відповідно до критеріїв категорії А і В (Berlin N. I. Diagnosis and classification of the polycythemia // Semin. Hematol. – 1975. – v.12. – P.339–351; Gruppo Italiano Studio Policitemia. “Polycythemia vera: The natural history of 1213 patients followed for 20 years” // Ann Intern. Med. – 1995. – v.123. – P.656–661; Messinery M., Pearson T. C. Diagnosis of polycythaemia // J. Clin. Pathol. – 1998. – v.51(1). – P.1–2.). В процесі набору матеріалу при проведенні диференційованої діагностики СП і симптоматичних (реактивних) еритроцитозів поряд з загальноприйнятими методами діагностики був застосований розроблений нами “Спосіб диференційної діагностики еритремії і симптоматичних еритроцитозів” (патент № 48666А, Україна, G01N33/68). При проведенні диференційної діагностики пухлинних еритроцитозів (СП ІІБ стадія та еритроцитемічна фаза сублейкемічного мієлозу) поряд з загальноприйнятими клініко-гематологічними методами застосований розроблений нами “Спосіб диференціальної діагностики еритроцитемічної стадії сублейкемічного мієлозу і еритремії” (патент № 45136А, Україна, МК1 G01N33/68).

Хворі на СП скаржилися на головний біль, запаморочення, біль стискуючого характеру в ділянці серця, ниючий біль в епігастральній ділянці, відчуття оніміння в кінчиках пальців рук та ніг. При об’єктивному обстеженні у всіх хворих спостерігався ціаноз шкіряних покривів різного ступеню вираженості, у 50 хворих виявлено розширення меж відносно серцевої тупості. Аускультативно у більшої частини хворих виявлено систолічний шум над верхівкою і акцент П тону над аортою.

Серед обстежених на початковій стадії було 7 чоловік, в П – 91 і в термінальній – 9 хворих. У 40 хворих діагностовано СП ІІА стадії, у 51 – ІІБ стадії.

Залежно від наявності чи відсутності судинних порушень хворі на СП ІІА і ІІБ стадій були поділені на дві підгрупи: у пацієнтів 1-ї підгрупи не відмічено судинних порушень, у хворих 2-ї підгрупи діагностовані різні судинні ускладнення.

Контрольну групи становили 30 здорових осіб.

Мазки периферичної крові готували відповідно до загальноприйнятої методики. За гематологічну норму периферичної крові прийняті дані (Петухов В. И., Кумеров А. О., Леце А. Т. и др. Эритремия: активность антиоксидантных ферментов эритроцитов, связь с дефицитом железа // Тер. архив 1997. – 4. – С.57–61; Скрипец О. В., Гусева С. А. Дифференциально-диагностическое значение исследования нейтрофилов крови при реактивных и опухолевых эритроцитозах // В кн.: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии (мат. научно-пркт. конф. СПб), 2000: С.100; Кунг Тхи Тьи. Роль сосудисто-тромбоцитарного фактора в патогенезе нарушений гемокоагуляции при истинной полицитемии // Автореф. дис. … канд. мед. наук М, 1983. – 23 с; Гусева С. А., Вознюк В. П., Бальшин М. Д. Болезни системы крови // Киев: Логос 2001. – С.15–20. – С.239–349).

Хемокінетичну здатність нейтрофілів периферичної крові визначали за допомогою тесту спонтанного пошкодження нейтрофілів (СПН) (1983). Спонтанна НСТ-реакція проводилася за методикою Park в модифікації М.Г. Шубича і В.Г. Мєднікової (1978). Для оцінки інтенсивності НСТ-реакції за ступенем активності клітини, що містять формазан, поділяли, відповідно до принципу Astaldi і Verga (1957).

Інтегральну тетразолієву активність (ІТАН) визначали за формулою: ІТАН = (ФПН, % х Л, 109/л СКГ) : 100, де ФПН – відносна кількість формазан-позитивних нейтрофілів, Л – ––– кількість лейкоцитів крові, СГК – середній гістохімічний коефіцієнт, 100 – кількість проглянутих нейтрофілів (Дранник Г.Н., Ковалев О.В., 1985).

Інтегральну цитохімічну активність (ІЦА) нейтрофілів периферичної крові розраховували за формулою: ІЦА = Л. Н (СГКМПО + СГКНАДФ + СГККБ), де Л. – кількість лейкоцитів периферичної крові; Н – вміст сегментоядерних нейтрофілів; СГК – середній гістохімічний коефіцієнт (Гусєва С.А., 1997). Активність НАДФ-оксидази в НПК визначали за A.B.Novikoff і B.Masek (1958). Виявлення мієлопероксидази (МПО) в нейтрофілах периферичної крові проводили за методом Loele (1936). Визначення вмісту катіонних білків в нейтрофілах периферичної крові проводили за методикою М.Г.Шубича (1974), при цьому вираховували індекс дегрануляції КБ за формулою: (100-Х)100%, де 100 – число підрахованих клітин; Х – число нейтрофілів, які містять КБ.

Визначення активованого парціального тромбопластинового часу (АПТЧ), протромбованого часу (ПЧ), тромбінового часу (ТЧ), концентрацію фібриногену визначали за допомогою автоматичного аналізатора “Behring Fibrintimer II”. Адгезивність тромбоцитів визначали за методом Т.А.Одесської і співавторів (1971). Агрегаційну активність тромбоцитів оцінювали кількісним методом із застосуванням агрегометра за Born. В якості індукторів агрегації використовували розчини адреналіну, АДФ, ристоміцину, арахідонової кислоти і колагену.

Результати проведених досліджень оброблені методом варіаційної статистики. Вірогідність зсуву (Р) визначали за таблицями Стьюдента. В роботі застосовані непараметричні методи статистичної обробки. У групах з невеликою кількістю спостережень використаний критерій Вілкокосна-Манна-Уітні. Наявність зв’язку між показниками визначали за допомогою коефіцієнту кореляції Спірмена (rS). Квадратичне згладжування показників проводили з використанням пакету статистичної обробки даних “Statistica” (Боровіков В., 2001).

Результати досліджень та їх обговорення

Судинні ускладнення у хворих на СП спостерігались у 57 (62,6%) із 91 хворих. Частота виникнення судинних ускладнень у хворих залежала від стадії захворювання: у хворих І стадії судинні ускладнення не зареєстровані, у ІІА стадії вони спостерігалися у 19 (47,5%) і у ІІБ стадії – у 38 (74,5%) хворих. У хворих ІІІ стадією переважав геморагічний синдром.

Клінічними проявами судинних ускладнень у хворих на СП у ІІА і ІІБ стадіях були: приступи стенокардії внаслідок ішемічної хвороби серця (42,5% і 41,17% відповідно), інфаркт міокарда (7,5% і 11,76% відповідно), порушення мозкового кровообігу (5,0% і 1,96% відповідно), еритромелальгії (57,5% і 27,45% відповідно).

Для з’ясування впливу лейкоцитозу на частоту виникнення судинних ускладнень хворі на СП були поділені на групи. По кількості лейкоцитів периферичної крові було виділено 3 групи: до 1-ої включені хворі, у котрих рівень лейкоцитів не перевищував 10,0109/л, до 2-ої увійшли пацієнти, у яких рівень лейкоцитів коливався від 10,0 до 20,0109/л, а у хворих 3-ої групи – перевищував 20,0109/л. При аналізі клінічних даних виявилося, що частота виникнення судинних ускладнень у хворих на СП 1-ої групи становила 26,31%, у 2-ій – 76,92%, у 3-ій – 100%.

За вмістом тромбоцитів хворі на СП були поділені також на 3 групи: до 1 -ої увійшли пацієнти, у яких рівень тромбоцитів не перевищував 200,0109/л, у хворих 2-ої групи коливався від 200,0 до 400,0109/л, а в 3-ій групі – перевищував 400,0109/л. Аналіз даних залежності частоти судинних ускладнень від рівня тромбоцитів периферичної крові показав, що в 1-ій групі судинні ускладнення зустрічалися в 20% випадків, у 2-ій – у 46,3% і у 3-тій – в 77,14% випадків.

За вмістом еритроцитів периферичної крові було виділено 4 групи хворих: у 1-шу групи увійшли хворі, рівень еритроцитів яких коливався в межах 3,9 – 4,9 1012/л, до 2-гої включені пацієнти з рівнем еритроцитів від 5 до 5,91012/л, у хворих 3-ої групи кількість еритроцитів коливалася від 6,0 до 6,91012/л і у пацієнтів 4-ої групи кількість еритроцитів перевищувала 7,01012/л.

Кореляційний аналіз з використанням коефіцієнту кореляції Спірмена (rS) підтвердив наявність зв’язку між кількістю еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів периферичної крові і частотою виникнення судинних розладів (rS=0,71, Р<0,05; rS=0,96, P<0,0001 і rS=0,87, P<0,001 відповідно).

Для статистичної оцінки залежності рівня лейкоцитів і тромбоцитів периферичної крові на частоту виникнення судинних порушень нами побудовані тривимірні гістограми частоти цих порушень в залежності від ступеню лейкоцитозу і тромбоцитозу. Крім того, проведено квадратичне згладжування цих показників з використанням пакета статистичної обробки даних “Statistica”, після чого побудована карта ліній рівня (рис. 1).

Рисунок 1. Частота мікроциркуляторних тромбогеморагічних ускладнень в залежності від кількості лейкоцитів і тромбоцитів в периферичній крові

Проведені нами дослідження показали, що при наявності клінічної симптоматики СП і при кількості лейкоцитів периферичної крові до 10,0109/л і кількості тромбоцитів ПК більш ніж 400,0109/л, вірогідність розвитку судинних розладів складає 25–50%, при лейкоцитозі більше 10,0109/л – 75%, а при вмісті лейкоцитів 14,0109/л і вище – більше 90%. Результати наших досліджень стали основою для розробки способу прогнозування судинних ускладнень у хворих на СП. Отримано позитивне рішення на “Спосіб прогнозування мікроциркуляторних розладів у хворих на справжню поліцитемію” (№2002020846 від 11.09.2002 р.).

Дослідження функціональної активності нейтрофілів периферичної крові у хворих на СП виявило значну їх активацію. Так, хемокінетична здатність нейтрофілів (за даними тесту СПН) у хворих на СП ІІА і ІІБ стадій перевищила нормативні величини в 3,53 і 4,3 рази відповідно. У хворих на СП ІІА стадії 1-ої підгрупи кількість СПН значно превищила нормативні величини. У хворих на СП ІІА стадіїї 2-ої підгрупи рівень СПН був значно вище даних здорових осіб (практично в 4,5 рази) і хворих 1-ої підгрупи (в 1,7 рази). У хворих на СП ІІБ стадіїї 1-ої підгрупи кількість СПН виявилася вищою, ніж у здорових осіб. У хворих на СП ІІБ стадіїї 2-ої підгрупи вміст СПН перевищував їх кількість у здорових осіб і аналогічні показники у хворих 1-х підгруп ІІА і ІІБ стадій. Нами не виявлено достовірних відмінностей між вмістом СПН у хворих 2-х підгруп ІІА і ІІБ стадій захворювання.

Збільшення маси циркулюючих еритроцитів при СП, пов’язане з цим погіршення реологічних властивостей крові, стази на рівні капілярного кровотоку є передумовами для порушення цілісності судинної стінки, адгезіі лейкоцитів вже через кілька годин після пошкодження. Досить важливим фактором для взаємодії між ендотелієм судинної стінки і лейкоцитами є виявлене нами посилення здатності нейтрофілів крові до хемокінезу.

Результати цитохімічних досліджень нейтрофілів периферичної крові свідчать про підвищення активності МПО порівняно з нормативними величинами у хворих на СП 1-х груп ІІА і ІІБ стадій. У хворих 2-ої підгрупи ІІА стадії активність МПО виявилася достовірно нижчою не тільки аналогічного показника 1-ої підгрупи, але й нормативних величин. При порівнянні активності МПО нейтрофілів крові у хворих 1-х підгруп ІІА і ІІБ стадій СП достовірних відмінностей нами не виявлено. У хворих 2-ої підгрупи ІІБ стадії СП активність МПО виявилися нижчою, ніж у хворих 1-ої підгрупи ІІА стадії СП, але не відрізнялась від даних здорових осіб. Крім того, при порівнянні активності МПО нейтрофілів крові у хворих на СП 1-ої підгрупи ІІА стадії і 2-ої підгрупи ІІБ стадії нами не виявлено достовірних відмінностей досліджуваних показників.

Активність нікотинамідаденіндинуклеотид фосфат (НАДФ)-оксидази у хворих на СП 1-ої підгрупи ІІА стадії статистично достовірно перевищувала нормативні величини, у той час як у хворих 2-ої підгрупи активність даного ферменту виявилася вищою, ніж дані 1-ої підгрупи здорових осіб. У хворих 1-ої підгрупи (стадія ІІБ) активність НАДФ-оксидази не відрізнялася від даних здорових осіб і хворих 1-ої підгрупи (стадія ІІА). В 2-ій підгрупі хворих (стадія ІІБ) активність НАДФ-оксидази нейтрофілів периферичної крові була вищою за нормативні величини і дані в 1-ій підгрупі хворих, але практично не відрізнялася від аналогічних показників у хворих 2-ої підгрупи (стадія ІІА).

Вміст катіонних білків (КБ) в нейтрофілах периферичної крові у хворих 1-ої підгрупи (стадія ІІА) практично не відрізнявся від нормативних величин, проте індекс дегрануляції КБ перевищував їх в 2,9 рази. У хворих 2-ої підгрупи (стадія ІІА) вміст КБ в нейтрофілах периферичної крові виявився нижче величин здорових осіб і даних 1-ої групи. Індекс дегрануляції КБ у цій підгрупі хворих перевищував нормативні величини і величини у хворих 1-ої підгрупи більш ніж у 12 і 4 рази відповідно. У хворих 1-ої підгрупи (стадія ІІБ) вміст КБ в нейтрофілах периферичної крові виявився вищим, ніж у здорових осіб, але практично не відрізнявся від величин, які були отримані у хворих на СП 1-ої підгрупи (стадія ІІА). У 2-ій підгрупі хворих (стадія ІІБ) вміст КБ в нейтрофілах периферичної крові був достовірно нижчим, ніж у здорових осіб і хворих 1-ої підгрупи стадії ІІБ, але не відрізнявся від даних 2-ої підгрупи ІІА стадії. Таким чином, отримані нами дані свідчать про зменшення вмісту КБ і збільшення виходу цих білків з нейтрофілів (підвищення індексу дегрануляції) у хворих на СП з наявністю судинних порушень. Кореляційний аналіз виявив обернену залежність (rS= -0,889) між частотою виникнення судинних розладів і вмістом КБ, тоді як залежність між частотою судинних порушень і індексом дегрануляції нейтрофілів виявилася прямою (rS= +0,891).

Відносна кількість формазан-позитивних нейтрофілів (ФПН) у хворих на СП 1-ої підгрупи ІІА стадії перевищувала нормативні величини, в середньому, в 2,65 рази, тоді як абсолютний рівень цих клітин виявився вище даних здорових осіб більш ніж у 5 разів. Інтенсивність НСТ-реакції (СГК) в цій групі хворих перевищувала нормативні значення. Інтегральна тетразолієва активність нейтрофілів (ІТАН) у хворих 1-ої підгрупи ІІА стадії виявилася вищою даних здорових осіб більш ніж у 3 рази. У хворих на СП 2-ої підгрупи (стадія ІІА) відносна кількість ФПН перевищувала нормативні величини практично в 2 рази, тоді як абсолютний вміст ФПН перевищував дані здорових осіб у 2,28 рази. При порівнянні відносної і абсолютної кількості ФПН виявилося, що їхній вміст достовірно нижчий у хворих 2-ої підгрупи. Інтенсивність НСТ-реакції (СГК) у хворих 2-ої підгрупи стадії ІІА перевищувала нормативні величини і була вищою аналогічного показника 1-ої підгрупи. ІТАН у хворих на СП 2-ої підгрупи (ІІА стадія) виявилася вищою за нормативні величини 1-ої підгрупи відповідно у 10,6 та 3,3 рази. У хворих 1-ої підгрупи (стадія ІІА) відносний вміст ФПН виявився достовірно вищим, ніж у здорових осіб (практично в 2 рази). Абсолютний рівень ФПН у хворих 1-ої підгрупи (ІІБ стадія) перевищив нормативні величини практично в 2,6 рази. При порівнянні з аналогічним показником у хворих 1-ої підгрупи ІІА стадії у хворих на СП ІІБ стадії в 1-ій підгрупі абсолютний вміст ФПН виявився практично в 2 рази нижчим. СГК НСТ-реакції у хворих на СП 1-ої підгрупи (ІІБ стадія) був достовірно вищим нормативних величин, але не відрізнявся від аналогічного показника в 1-ій підгрупі (ІІА стадія). ІТАН в 1-ій підгрупі хворих на СП ІІА стадії виявилась практично в 4 рази вищою за нормативні величини, але не відрізнялася від даних, які отримані у 1-ої підгрупи ІІА стадії.

У хворих на СП 2-ої підгрупи ІІБ стадії кількість ФПН виявилася статистично достовірно вищою за нормативні величини та дані 1-ої підгрупи хворих на СП, а також аналогічного показника, отриманого в 2-ій підгрупі ІІА стадії. Абсолютна кількість ФПН у 2-ій підгрупі (ІІБ стадія) була вищою даних здорових осіб і хворих на СП 1-ої підгрупи ІІБ стадії та 2-ої підгрупи ІІА стадії (практично у 3 рази). Інтенсивність НСТ-реакції (СГК) у хворих на СП 2-ої підгрупи ІІБ стадії виявилася вищою за нормативні величини і дані 1-ої підгрупи ІІБ стадії, але не відрізнялася від аналогічного показника хворих 2-ої підгрупи ІІА стадії. ІТАН виявилася найвищою у хворих 2-ої підгрупи ІІБ стадії. У хворих даної підгрупи ІТАН перевищила нормативні значення практично в 14,4 рази, а дані 1-ої підгрупи ІІБ стадії – в 3,9 рази.

Активація внутрішньоклітинних систем нейтрофіла з виникненням так званого “респіраторного вибуху” призводить до виходу з клітин НАДФ-оксидази, МПО і КБ, що супроводжується пошкодженням ендотелію судин продуктами активованого кисню і різних протеаз. Потенціювання РВ нейтрофілів є сигналом для селектину для приєднання його до судинної стінки нейтрофілів. Після приєднання нейтрофілів до судинної стінки відбувається закутування тромбоцитарно-нейтрофільних агрегатів нитками фібрину.

Проведений нами кореляційний аналіз між показниками киснезалежного метаболізму НПК і частотою виникнення судинних розладів при СП встановив тісну позитивну кореляційну залежність між здатністю нейтрофілів до хемокінезу (rS= +0,852), активністю НАДФ-оксидази (rS= +0,709), ФПН-відносній (rS= +0,539) і абсолютній кількості (rS= +0,977), інтенсивністю НСТ-реакції (rS= +0,829) й ІТАН (rS= +0,977), тоді як від’ємна залежність (rS= -0,58) виявлена по відношенню до МПО.

Дослідження функціональних властивостей тромбоцитів ПК показало, що ретракція кров’яного згустку (РТС) у хворих на СП ІІА стадії (1-ша підгрупа) виявилася достовірно меншою, ніж у здорових осіб. У хворих 2-ої підгрупи (ІІА стадія) РТС виявилася достовірно меншою не лише ніж у здорових осіб, але й хворих 1-ої підгрупи.

У хворих на СП 1-ої підгрупи (ІІБ стадія) РТС була достовірно нижчою, ніж у здорових осіб. У одного з 10 хворих цієї групи РТС не визначалася. При порівнянні досліджуваних показників у хворих на СП 1-х підгруп ІІА і ІІБ стадій достовірних змін нами не виявлено. У хворих на СП 2-ої підгрупи ІІБ стадії РТС виявилася достовірно нижчою нормативних величин, а також даних, отриманих у хворих 1-ої підгрупи ІІБ стадії СП. Порівняльний аналіз досліджуваних показників, проведений у хворих на СП в 2-х підгрупах (стадії ІІА й ІІБ) не виявив достовірних відмінностей. При проведенні кореляційного аналізу між частотою виникнення судинних порушень і РТС нами виявлена обернена залежність (rS= -0,7).

Адгезивність тромбоцитів у 2-ій підгрупі (з наявністю судинних розладів) ІІА стадії СП статистично достовірно перевищувала адгезивність тромбоцитів крові хворих 1-ої підгрупи. Аналогічна динаміка змін досліджуваних показників виявлена й у ІІБ стадії захворювання. При порівнянні досліджуваних показників з’ясувалося, що адгезивність тромбоцитів крові у хворих 1-ої підгрупи ІІБ стадії практично не відрізнялася, тоді як у пацієнтів 2-ої підгрупи ІІБ стадії вона перевищувала адгезивну здатність тромбоцитів крові у хворих 1-ої і 2-ої груп в ІІА стадії.

Результати наших досліджень показали, що зміни адгезивних властивостей тромбоцитів у хворих на СП з наявністю судинних порушень в групах, які досліджувалися, мають односпрямований характер. При наявності клінічної симптоматики судинних порушень (2 групи) адгезивна здатність тромбоцитів значно вища. Кореляційний аналіз також підтвердив тісну залежність між частотою судинних порушень і адгезивною функцією тромбоцитів (rS= +0,92).

Агрегація тромбоцитів, індукована адреналіном, у хворих 2-х груп в ІІА і ІІБ стадіях СП виявилася статистично достовірно нижчою, ніж в 1-х групах, при цьому дана функція тромбоцитів у хворих 1-ої та 2-ої груп в ІІБ стадії СП була пригнічена в більшій мірі, ніж у пацієнтів 1-ої та 2-ої груп у ІІА стадії. Агрегація тромбоцитів, індукована ристоміцином, у хворих 2-х груп в ІІА і ІІБ стадіях СП була достовірно вищою, ніж у пацієнтів 1-х груп. Ристоміцин-індукована агрегація тромбоцитів у хворих ІІБ стадії в 1-ій і 2-ій групах виявилася вищою за аналогічні показники в ІІА стадії. Агрегація тромбоцитів, індукована АДФ, у хворих на СП в 2-ох групах ІІА та ІІБ стадій виявилася достовірно нижчою, ніж у хворих 1-х груп, при цьому у хворих 1-ої і 2-х груп ІІБ стадії виявлено зменшення агрегації тромбоцитів порівняно з даними ІІА стадії. Аналогічна динаміка досліджуваних показників спостерігалася й по відношенню до колаген-індукованої агрегації тромбоцитів крові. Так, у хворих на СП у 2-х групах ІІА й ІІБ стадій ця функція тромбоцитів була нижчою, ніж в 1-х групах. У пацієнтів ІІБ стадії здатність тромбоцитів до агрегації під дією колагену була нижчою, ніж у ІІА стадії. Індукована арахідоновою кислотою агрегація тромбоцитів крові у хворих 2-х груп ІІА і ІІБ стадій СП виявилася достовірно нижчою аналогічного показника, отриманого у хворих 1-х груп. У хворих 1-ої групи ІІБ стадії агрегація тромбоцитів під дією арахідонової кислоти виявилася достовірно нижчою, тоді як у пацієнтів 2-ої групи ІІБ стадії практично не відрізнялася від величин, отриманих у хворих 2-ої групи ІІА стадії захворювання.

Таким чином, клініко-лабораторний і статистичний аналіз показали, що зміни судинно-тромбоцитарного гемостазу відіграють більш важливу роль в генезі судинних розладів при СП. Виявлено посилення адгезивних властивостей тромбоцитів при наявності вираженої мієлопроліферації (ІІБ стадія), однак у хворих ІІА стадією було виявлено посилення агрегації, індукованої ристоміцином і зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів під дією інших агрегуючих агентів. При прогресуванні захворювання відбувається подальше посилення ристоміцин-індукованої агрегації і зниження агрегаційних властивостей під дією інших агрегуючих агентів.

Виявлене нами збільшення агрегації тромбоцитів, індукованої ристоміцином, може бути маркером пошкодження субендотелію з виділенням з нього фактору Віллебранда, який забезпечує адгезію тромбоцитів до колагену судинної стінки.

Зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів, індукованих адреналіном, АДФ, колагеном і арахідоновою кислотою, свідчать про те, що при СП не відбувається ушкодження більш глибоких шарів стінки судини.

Дослідження адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів периферичної крові залежно від наявності чи відсутності судинних порушень виявило певні особливості. При наявності судинних розладів адгезивна і агрегаційна функція тромбоцитів під дією ристоміцину зростали, тоді як агрегація, індукована адреналіном, АДФ, колагеном і арахідоновою кислотою, знижувалася.

Кореляційний аналіз між частотою виникнення судинних порушень і функціональними властивостями тромбоцитів виявив пряму кореляційну залежність між здатністю тромбоцитів до адгезії (rS= +0,92) і агрегації, індукованої ристоміцином (rS= +0,92) та обернену залежність між агрегацією під дією адреналіну (rS= -0,68), АДФ (rS= -0,83), колагену (rS= -0,84) та арахідонової кислоти (rS= -0,91).

При дослідженні параметрів коагуляційно-плазменної ланки гемостазу у хворих на СП виявлені особливості, які залежать від стадії патологічного процесу. У хворих на СП ІІБ стадії без клінічних проявів судинних порушень (1-ша група) рівень фібриногену не відрізнявся від даних здорових осіб і величин, отриманих у хворих 1-ої групи ІІА стадії захворювання. У більшості хворих на СП ІІБ стадії з клінічними проявами судинних порушень концентрація фібриногену знаходилася в межах фізіологічних величин, тоді як у 5 хворих вона перевищувала 4,0 г/л, а у 3 була вищою 5,0 г/л, що і обумовило збільшення порівняно з нормативними величинами середньостатистичного значення до 3,98+0,11 г/л. Концентрація фібриногену у хворих цієї групи виявилася достовірно вищою, ніж в 1-й групі ІІБ стадії захворювання. При порівнянні рівнів фібриногену у хворих других груп ІІА і ІІБ стадій СП достовірних змін не виявлено.

Активований парціальний тромбіновий час (АПТЧ) у хворих на СП ІІА стадії 1-ої групи не відрізнявся від нормативних величин. При аналізі кожного індивідуального випадку у 3-х хворих АПТЧ був нижчим середньостатистичних для цієї групи значень і варіював від 26,1 до 28,6 с. У хворих на СП ІІА стадії 2-ої групи середньостатистична величина АПТЧ не відрізнялася від нормативних величин і даних 1-ої групи, проте у 4-х пацієнтів з цієї групи значення АПТЧ були нижчими середньостатистичних величин. АПТЧ у хворих СП ІІБ стадії 1-ої групи виявився статистично достовірно нижчим, ніж у здорових осіб, але не перевищував даних, які отримані у хворих 1-ої групи ІІА стадії захворювання. У хворих на СП ІІБ стадії в 2-ій групі лише у 6 з 20 пацієнтів АПТЧ знаходився в межах нормативних величин, тоді як у інших був нижчим, ніж у здорових осіб, що і обумовило зниження середньостатистичної величини до 29,17+0,71 с. Статистичний аналіз показав, що АПТЧ був достовірно нижчим за нормативні значення, але не відрізнявся від даних, отриманих в 1-й групі ІІБ стадії і в 2-й групі ІІА стадії захворювання.

Тромбіновий час (ТЧ) у хворих на СП ІІА стадії 1-ої групи виявився достовірно вищим нормативних значень. При наявності судинних ускладнень (2-а група) нами виявлено значне подовження ТЧ як по відношенню до величин, отриманих у здорових осіб, так і у осіб 1-ої групи. У хворих на СП ІІБ стадії без клінічних проявів судинних ускладнень (1-ша група) ТЧ виявився статистично достовірно вищим, ніж у здорових осіб. При порівнянні величин ТЧ у хворих 1-х груп ІІА і ІІБ стадій СП виявилося, що при ІІБ стадії процесу досліджуваний показник був достовірно нижчим аналогічних величин 1-ої групи ІІА стадії.

Протромбіновий час (ПЧ) у хворих ІІА стадією 1-ої групи практично не відрізнявся від даних здорових людей, у 2-ій групі хворих виявився достовірно вищим нормативних і величин, отриманих у хворих 2-ої групи. У хворих на СП ІІБ стадією без клінічних проявів судинних порушень середньостатистичні значення ПЧ виявилися достовірно вищими за нормативні величини. При порівнянні значень ПЧ у хворих 1-х груп ІІА і ІІБ стадії достовірних відмінностей не виявлено. У хворих на СП ІІБ стадії з клінічними проявами судинних порушень даний показник не відрізнявся від нормативних величин, але був нижчим, ніж у хворих 1-ої групи ІІБ стадії. Порівняння величини ПЧ у хворих на СП 2-х груп ІІА і ІІБ стадії встановило значне скорочення ПЧ в групі хворих з наявністю судинних ускладнень ІІБ стадії захворювання.

Результати проведених нами досліджень стану згортаючої системи у хворих на СП в динаміці патологічного процесу свідчать про те, що порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу спостерігається у всіх періодах захворювання. Особливостями судинно-тромбоцитарного гемостазу є підвищення адгезивних властивостей тромбоцитів, посилення ристоміцин-індукованої агрегації та значне збільшення кількості тромбоцитів ПК на фоні зниження РКС і агрегаційних властивостей тромбоцитів під дією адреналіну, АДФ, колагену і арахідонової кислоти.

Порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу посилюються при вираженій мієлопроліферації пухлинного процесу. Певні особливості має стан судинно-тромбоцитарного гемостазу у хворих на СП з судинними ускладненнями. Ці особливості виявляються більш вираженим тромбоцитозом, посиленням здатності тромбоцитів до адгезії й ристоміцин-індукованої агрегації на фоні більш значної, ніж у хворих без судинних ускладнень, тромбоцитопатії, яка проявляється зниженням ретракції кров’яного згустку і агрегації тромбоцитів під дією агрегуючих агентів.

При дослідженні параметрів коагуляційно-плазменної ланки гемостазу у хворих на СП виявлені особливості, які залежать від стадії патологічного процесу. Так, у хворих ІІА стадією захворювання показники, що відображають активності факторів згортання крові за “внутрішнім” і “зовнішнім” механізмами залишаються в межах нормативних величин, за виключенням подовження тромбінового часу. При прогресуванні захворювання (мієлопроліферації) посилюються процеси гіпокоагуляції: відбувається скорочення АПТЧ, збільшення ТЧ й ПЧ. Однак, незважаючи на наявність лабораторних ознак гіпокоагуляції у 405 хворих при аналізі кожного індивідуального випадку виявлені лабораторні ознаки гіперкоагуляції.

Таким чином, при дослідженні судинно-тромбоцитарної і коагуляційної ланки гемостазу виявлені ознаки постійного мікротромбоутворення, підтвердженям якому є посилення адгезивних і агрегаційних під дією ристоміцину властивостей. В той же час виражена тромбоцитопатія, яка посилюється при прогресуванні захворювання, створює передумови для підвищеної кровоточивості. Окрім того, нами виявлена виражена гіпокоагуляція, яка посилюється при прогресуванні захворювання. Отримані нами дані підтверджують унікальну і характерну особливість СП з одночасною здатністю як до тромбозів, так і до кровотеч.

Узагальнюючи викладене, можна зробити висновки, що тромбоутворення у хворих на СП є складним процесом, в якому ініціюючу роль відіграє судинно-тромбоцитарний гемостаз. Поряд з тромбоцитами важливе значення в процесах мікротромбоутворення відіграють і нейтрофіли ПК, продукти активації яких пошкоджують ендотелій судин і модифікують функцію тромбоцитів.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.