МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МИХАЙЛОВСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 611.145.1/.2.013

РОЗВИТОК І СТАНОВЛЕННЯ ТОПОГРАФІЇ СТРУКТУР

ЯРЕМНИХ ВЕНОЗНИХ КУТІВ У РАННЬОМУ ПЕРІОДІ

ОНТОГЕНЕЗУ ЛЮДИНИ

14.03.01 – нормальна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ахтемійчук Юрій Танасович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бурих Михайло Прокопович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії;

доктор медичних наук, професор Вовк Юрій Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії.

Провідна установа:

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра нормальної анатомії.

Захист відбудеться “ 26 ” червня 2003 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 при Хар--ків-ському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр-т Правди, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр-т Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 20 ” травня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент Терещенко А.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Потреба у вивченні анатомії яремного венозного кута визначається його вузловим положенням у гемо- та лімфодинаміці, а також його використанням у практичній медицині при пункційній катетеризаціі верхньої порожнистої та підключичних вен, електрокардіостимуляції, пластиці вен, дренуванні грудної протоки, регіонарному штучному кровообігу тощо (Ю.И.Бородин, М.Р.Сапин, 1995; А.Ю.Любнин, А.В.Мошкин 1997). Аналіз структури дитячої смертності засвідчує, що однією з головних причин її у новонароджених є гнійно-запальні захворювання, а третє місце за локалізацією даної патології належить шиї (С.П.Галич и др., 2002; Л.М.Карпенко и др., 2002). Водночас активне впровадження антенатальної профілактики захворювань потребує сучасних методів дослідження і розробки нових оперативних прийомів у новонароджених та дітей раннього віку (Л.Л.Колесников и др., 2002; В.И.Чиссов и др., 2002; J.A.Deprest et al., 1997). Але в дослідженнях, присвячених цьому важливому питанню, немає одностайної думки щодо аналізу динаміки вікових особливостей локалізації, якісних параметрів і топографо-анатомічних особливостей яремного венозного кута. Тому особливого значення набуває комплекс ембріотопографічних досліджень, що включає з’ясування критичних періодів розвитку та вивчення особливостей просторових взаємовідношень органів і структур шиї (В.Н.Круцяк и др., 1994; Г.Я.Костюк та ін., 1995).

Вивченню анатомії яремних та підключичних вен людини присвячено низку наукових праць, проте більшість даних одержана дослідниками на матеріалі від трупів людей зрілого віку (Ю.Н.Вовк и др., 1994), а питання будови яремних вен з аналізом процесу редукції первинної венозної сітки на ранніх етапах розвитку організму, незважаючи на його важливість (Е.И.Золина, 1995; А.Э.Виткус, 1996), майже не досліджені.

У вітчизняній та світовій літературі відсутні дослідження яремних венозних кутів у поєднанні з розвитком лімфатичної системи в пренатальному періоді онтогенезу людини. І хоча численні автори (В.М.Петренко, П.В.Пугач, 2002; J.Kosova et al., 1993) переконані, що лімфатичні протоки формуються в тісних анатомо-топографічних взаємовідношеннях з проксимальними відділами передніх кардинальних вен, одностайної думки щодо залежності розвитку лімфатичної системи від венозної та характеру з’єднання їх в ділянці яремного венозного кута немає.

Водночас детальне вивчення топографо-анатомічних особли-востей лімфовенозного сполучення в поєднанні з морфогенезом яремних венозних кутів на ранніх етапах онтогенезу людини, особливості взаємовідношень венозних судин шиї з суміжними структурами можуть служити алгоритмом для розробки нових оперативних доступів і прийомів у новонароджених та дітей раннього віку (В.И.Кулаков и др., 1996).

Отже, грунтовне і всебічне вивчення анатомії складових яремних венозних кутів, морфогенезу венозних кутів та їх корелятивних взаємовідношень з суміжними анатомічними структурами у пренатальному періоді онтогенезу людини є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедр анатомії людини, топографічної анатомії та оперативної хірургії Буковинської державної медичної академії “Розвиток і становлення топографії стінок тулуба у пренатальному періоді онтогенезу людини” (№ держреєстрації 01.00U 005003). Автор вивчав морфогенез і динаміку ембріотопографії венозних кутів шиї.

Мета дослідження. Визначити особливості хронологічної послідовності просторово-часових перетворень яремних венозних кутів та лімфовенозних сполучень у пренатальному періоді онтогенезу та новонароджених людини.

Задачі дослідження.

1. Уточнити час і джерела закладки яремних венозних кутів і термінальних відділів правої лімфатичної та грудної проток.

2. Вивчити особливості морфогенезу яремних венозних кутів та лімфовенозних сполучень упродовж раннього періоду онтогенезу людини.

3. Визначити стадії уповільненого і прискореного росту складових яремних венозних кутів та варіанти будови лімфовенозних сполучень в період внутрішньоутробного розвитку.

4. Вивчити топографо-анатомічні особливості яремних і підклю-чичних вен у плодів та новононароджених людини.

Об’єкт дослідження: анатомія кровоносної системи людини.

Предмет дослідження: морфогенез і топографо-анатомічні особливості структур яремних венозних кутів.

Методи дослідження: Виготовлення і вивчення серій гісто-логічних зрізів зародків та передплодів, макромікроскопія, звичайне і тонке препарування під мікроскопом МБС-10, ін’єкція судин з наступною рентгенографією або корозією, виготовлення і вивчення графічних реконструкційних моделей, морфометрія – для визначення особливостей морфогенезу, динаміки ембріотопографії, особливостей анатомічних взаємовідношень венозних кутів шиї у плодів та новонароджених. Статистична обробка цифрових даних проводилася з використанням обчислювальної техніки з програмним забезпеченням у вигляді електронних таблиць. Для аналізу отриманих даних використовували загальноприйняті методи дескриптивної статистики та кореляційного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше комплексно вивчено топографо-анатомічні особливості структур яремних венозних кутів на різних стадіях пренатального періоду розвитку і новонароджених людини. Простежена динаміка ембріотопографії яремних венозних кутів упродовж раннього періоду онтогенезу. Встановлені зміни взаємовідношень яремних і підключичних вен, що формують венозні кути, із суміжними анатомічними стуктурами у передплодів, плодів і новонароджених. Доповнені і розширені дані літератури стосовно часу, місця і джерела закладки яремних венозних кутів, шийних відділів правої лімфатичної і грудної проток. З’ясовані терміни уповільненого і прискореного росту складових яремних венозних кутів.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані про особливості топографії структур яремних венозних кутів у пренатальному періоді та новонароджених людини можуть бути основою для пренатальної діагностики та корекції вад, для вдосконалення існуючих та розробки нових методів хірургічного лікування дітей раннього віку, а також для запобігання ускладнень при виконанні лікарських маніпуляцій в цій ділянці. Дані про варіанти лімфовенозних сполучень в ділянці шиї у плодів і новонароджених можуть бути використані для розробки нових методів пренатальної профілактики і вдосконалення існуючих методів дослідження венозної та лімфатичної систем. Особливості синтопії яремних венозних кутів у новонароджених є значним доповненням до сучасних уявлень про просторову топографію судинної системи, важливість якої зумовлена широким застосуванням у клінічній практиці ультразвукових методів діагностики та малоінвазивних втручань.

Одержані відомості можуть бути включені у розділи монографій, підручників та навчальних посібників з нормальної анатомії, топографічної анатомії та оперативної хірургії, дитячої хірургії, що стосуються структурної організації серцевосудинної та лімфатичної систем.

Основні результати дисертаційного дослідження впроваджені у навчальний процес і науково-дослідну роботу кафедр топографічної анатомії та оперативної хірургії і кафедр анатомії людини Української медичної стоматологічної і Тернопільської державної медичної ім. І.Я.Горбачевського академій, Харківського, Вінницького національного ім. М.І.Пирогова, Запорізького, Кримського ім. С.І.Георгієвського та Національного ім. О.О.Богомольця медичних університетів; кафедри дитячої хірургії та стоматології Буковинської державної медичної академії, кафедри дитячої хірургії Луганського і Донецького державних медичних університетів, відділень дитячої хірургії Чернівецької міської та Донецької обласної дитячих клінічних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Здобувачем особисто розроблені основні наукові положення роботи, проведено інформаційний пошук і аналіз літератури, макромікроскопічні дослідження, узагальнені результати дослідження і сформульовані висновки. Самостійно написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на 81-й, 82-й, 83-й підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 2000, 2001, 2002); науковій конференції “Актуальні питання морфогенезу” (Чернівці, 2001); Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпро-петровськ, 2001); 56-й науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю, присвяченій 160-річчю НМУ ім. О.О.Богомольця (Київ, 2001); VI Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2002); Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної, екс-периментальної та профілактичної медицини” (Донецьк, 2002); 76-й підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених-медиків “Молоді науковці – медицині України” (Чернівці, 2002); ІІІ Міжнародній медичній конференції студентів та молодих учених “Медицина – здоров’я – XXI сторіччя” (Дніпропетровськ, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці, 2002); ІІІ Національному конгресі АГЕТ України (Київ, 2002); VI Міжнародному конгресі асоціації морфологів (Уфа, 2002); V Міжнародному симпозіумі з клінічної анатомії (Варна, 2002).

Публікації. Основні наукові положення дисертації висвітлені в 14 опублікованих працях (статтей у фахових наукових виданнях – 5, у матеріалах конференцій, конгресів – 9).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел (всього – 214, в тому числі 50 – іноземних). Робота ілюстрована – 64 рисунками, з них 16 фотографій макро- і 38 – мікропрепаратів, 2 фотографії корозійних препаратів, 5 фоторентгенограм, 3 графічних реконструкції, 5 таблицями, 14 діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом для дослідження послужили 142 трупи зародків, передплодів, плодів і новонароджених людини, які одержували з акушерсько-гінекологічних і патологоанатомічних відділень лікувальних закладів м.Чернівці. Окрім цього, для дослідження були використані окремі серії гістологічних зрізів зародків і передплодів людини з колекцій кафедр анатомії людини, топографічної анатомії та оперативної хірургії Буковинської державної медичної академії. Дослідження трупів плодів масою понад 500,0 г, а також трупів новонароджених проводили безпосередньо в прозекторській Чернівецького обласного дитячого патологоанатомічного бюро.

Періоди внутрішньоутробного розвитку систематизовані за класифікацією Г.А.Шмидта (1968), як найбільш логічно обгрунтованою. Вік об’єктів дослідження визначали за зведеними таблицями Б.М.Пэттена (1983), Б.П.Хватова, Ю.Н.Шаповалова (1969), А.И.Бруси-ловского і Л.С.Георгиевской (1985) на підставі вимірювань тім’яно-куприкової (ТКД) та тім’яно-п’яткової (ТПД) довжини.

Зародки, передплоди перших 2-х місяців вимірювали після одноденного фіксування їх у 5-6%-ному розчині нейтрального формальдегіду, завдяки чому досягалася сталість форми драглистого тулуба і, як наслідок, уникалися небажані помилки при визначенні їх розмірів (В.И.Проняев и др., 1995).

Передплоди понад 18,0 мм ТКД піддавалися декальцинації, для чого їх занурювали в 7%-ний розчин азотної кислоти на 1-3 доби (В.Н.Круцяк и др., 1996). Для уникнення набряку сполучної тканини препарати обробляли 5%-ним розчином сірчано­кислого натрію. Зневоднення препаратів здійснювали шляхом проведення їх через батарею спиртів висхідної концентрації (від 30° до абсолютного спирту включно). Заливали препарати в парафін. Як проміжне середовище між абсолютним спиртом та парафіном використовували хлороформ. У кожному розчині препарати знаходилися впродовж 24-28 годин. З парафінових блоків виготовляли серії гістологічних зрізів товщиною 10-15 мкм в одній із трьох взаємно перпендикулярних площин (фронтальній, сагітальній, горизонтальній). На предметних скельцях зрізи дофарбовували гематоксилін-еозином, індігокарміном. Після фіксування зрізів канадським бальзамом препарати вивчали під мікроскопом. Діаметр трубчастих структур на гістологічних зрізах вимірювали запропонованим нами способом (посв. на раціоналізаторську пропозицію № 7/2001, видане Буковинською державною медичною академією).

З метою вивчення положення, форми, топографо-анатомічних взаємовідношень венозних судин шиї та лімфовенозних сполучень упродовж раннього періоду розвитку застосували метод графічного реконструювання, який дає змогу вивчати анатомічні структури в об’ємному зображенні (Н.Г.Туркевич, 1967; В.Н.Круцяк и др., 1986).

Топографо-анатомічні взаємовідношення венозних судин шиї, лімфатичних проток з суміжними структурами у плодів різних вікових груп і новонароджених, особливості їх будови вивчали методом препарування. Фіксовані в розчині нейтрального формаліну трупи плодів і новонароджених промивали 1-2 години у водопровідній воді. Скальпелем розрізали шкіру по серединній лінії шиї. Для огляду венозних кутів і основних вен шиї, які їх формують, видаляли 2/3 ключиці, розтинали груднинно-ключично-соскоподібні м’язи. Вимірювали довжину, діаметр досліджуваних струк-тур шиї та величину венозних кутів.

З метою ідентифікації лімфатичних проток застосовували запро-понований нами метод ретроградної інєкції (посв. на раціоналізаторську пропозицію № 8/2001, видане Буковинською державною медичною академією).

Для вивчення скелетотопії яремних венозних кутів у плодів та новонароджених застосовували метод рентгенографічного дослідження. У венозні судини (верхня або нижня порожнисті вени) вводили рентгеноконтрастну суміш (свинцевий сурик, ефір, клей БФ-6). Препарати фіксували в 10-12%-ному розчині формаліну протягом 2-3 діб, а потім проводили рентгенографію на апараті EDR-750B (на базі Чернівецької обласної клінічної лікарні) заданими рентгенологічними параметрами (В.А.Малишевская и др., 2000). З метою уточнення форми венозних структур шиї, а також їх топографо-анатомічних взаємовідношень у плодів та новонароджених застосовували метод корозії, з використанням швидкотвердіючих речовин – стиракрил або протакрил. Суміш для корозійних препаратів готували у такому співвідношенні: 5 частин порошку протакрилу (стиракрилу) і 3 частини його розчинника. Ін’єкцію проводили через верхню порожнисту вену. Через 6 годин препарат занурювали в 70-80%-ний розчин соляної кислоти на 1-7 діб, в залежності від розмірів об’єкта. Після цього препарат промивали проточною водою та висушували. Крім цього, для корозії використовували рентгенконтрасну суміш (Ю.Т.Ахтемiйчук, 1997).

Результати дослідження та їх аналіз. На відміну від досліджень інших науковців (В.В.Курдюков, 1988; J.Kosova et al., 1993; S.Bakardjieva, 2002), ми провели комплексне вивчення особливостей хронологічної послідовності просторово-часових перетворень яремних венозних кутів і лімфовенозних сполучень упродовж пренатального періоду онтогенезу та в новонароджених.

Дані нашого дослідження свідчать про те, що у зародків 10,5-11,0 мм ТКД вперше виявляються ізольовані щілини неправильної форми розміром 9-12х24х39 мкм, які розміщені дорсальніше передніх кардинальних вен поблизу нервових стовбурів. Розміщення лімфатичних щілин у зародків 12,0 мм ТКД постійне і відповідає рівню тієї частини передніх кардинальних вен, з яких у зародків 13,5 мм ТКД формуються підключичні вени. Із кранільної ділянки передніх кардинальних вен формуються внутрішні і зовнішні яремні вени. Отже, основні вени шиї формуються з передніх кардинальних вен наприкінці 6-го тижня розвитку, а на початку 7-го – утворюються парні яремні лімфатичні мішки внаслідок з’єднання лімфатичних щілин. Сполучення мішків з венозною системою відсутнє.

Починаючи з 7-го тижня розвитку, чітко виявляються основні стовбури вен шиї. Їх стінка має нечіткі контури, що зумовлено синтопічним впливом лімфатичних щілин і мішків, розміщених навколо вен. Величина яремних венозних кутів дорівнює: справа – 75-80°; зліва – 80-85°. У передплодів 15,0-16,0 мм ТКД виявляються парні яремні лімфатичні мішки, які складаються з численних заглибин. По їх периферії спостерігаються відростки – залишки перетинок лімфатичних щілин. У передплодів 16,0-17,0 мм ТКД вони сконцентровані на дорсальних і латеральних поверхнях внутрішніх яремних вен та краніальній стінці підключичних вен.

Характерною особливістю для 7-го тижня розвитку (передплоди 17,0-19,0 мм ТКД) є формування лімфовенозних сполучень у вигляді конусоподібних випинів стінок яремних лімфатичних мішків у просвіт вен з утворенням своєрідного клапана. На наш погляд, це створює морфологічні передумови для однонаправленого току лімфи з яремних лімфатичних мішків у венозну систему. Доказом функціонування цих клапанів є відсутність у просвіті яремних лімфатичних мішків клітин крові, які чітко виявляються в обох венах. Ці дані підтверджують висновки окремих науковців (А.В.Борисов, 1984; V.M.Petrenko, 2000).

У передплодів 21,0-26,0 мм ТКД спостерігаються основні притоки вен шиї першого порядку. Чітко простежується зовнішня яремна вена на всьому протязі, яка поступово розширюється і досягає максимального діаметра біля венозного кута. Парні яремні лімфатичні мішки у передплодів 21,0-23,0 мм ТКД простежуються від рівня підключичних вен до основи черепа. Порожнини їх розділені численними мезенхімними перегородками. На окремих препаратах, крім основних відростків яремних лімфатичних мішків, виявляються незначні вирости, які охоплюють дрібні судини і нерви. Подібне диференціювання відростків яремних лімфатичних мішків на основні та другорядні пов’язано, на нашу думку, з більш активним ростом суміжних судин і нервів. Ці дані відрізняються від досліджень J.R.Casley-Smith (1985), S.Magari (1987), що зумовлено перевагою застосованих нами методів графічного реконструювання.

Наприкінці 8-го тижня (передплоди 26,0-30,0 мм ТКД) спостерігається інтенсивний ріст основних вен шиї. Величина лівого венозного кута більша (90-100°), ніж правого (85-95°). Одночасно з цим перетворенням формуються клапани внутрішніх яремних вен. Між клапанами в нижніх відділах вен на дорсолатеральній стінці відкриваються вічком яремні лімфатичні мішки, розміри яких майже не змінюються. Вперше спостерігаються ізольовані підключичні лімфатичні мішки.

Характерним для першої половини 9-го тижня розвитку є поява приток вен другого та третього порядку. Останні мають звивистий характер і розташовуються в проміжках між мезенхімною тканиною та м’язами шиї. Діаметр внутрішніх яремних вен перевищує аналогічний показник підключичних. Їх стінки мають чіткі контури і забарвлюються інтенсивніше, ніж прилегла мезенхіма. Яремні та підключичні лімфатичні мішки мають вигляд порожнин з численними камерами, кількість яких у цьому періоді збільшується. Зачатки лімфатичних вузлів уздовж стінок лімфатичних мішків у вигляді інтенсивно забарвлених клітин мезенхіми вперше виявляються у передплодів 35,0-36,0 мм ТКД, що узгоджується з результатами досліджень И.Ю.Полянского (1983), В.М.Петренка (1994). Наприкінці 9-го тижня розвитку (передплоди 36,0-40,0 мм ТКД) відбувається інтенсивне збільшення діаметра основних вен шиї. Водночас відбувається поступове зростання розмірів нижньої цибулини внутрішніх яремних вен і величини яремних венозних кутів – правий дорівнює 85-90°, лівий – 95-100°. Вічка лімфовенозних сполучень розташовуються на латеральній стінці внутрішніх яремних вен трохи краніальніше венозного кута. Кількість зачатків лімфатичних вузлів та їх розміри в ділянці шиї збільшуються. Окрім цього, зачатки останніх випинаються в просвіт яремних і підключичних лімфатичних мішків з наступним формуванням ніжки лімфатичного вузла.

На 10-му тижні внутрішньоутробного розвитку відбувається посту-пове ускладнення взаємовідношень венозних кутів з суміжними структурами шиї. До дорсомедіальної поверхні внутрішньої яремної вени прилягають блукаючі нерви, до медіальної – спільні сонні артерії. Підключичні вени мають ділянки розширення і звуження. Вони простягаються між ключицею та першим ребром, ближче до останнього. В нижніх відділах внутрішні яремні вени біля венозних кутів значно розширюються. Так, поперечний переріз цих вен в 2,0-2,5 раза перевищує діаметри основних стовбурів. Величини яремних венозних кутів поступово збільшуються: справа – до 95°, зліва – 105°. Отже, величина лівого венозного кута переважає над правим, як це має місце у передплодів 9-ти тижнів. Ці дані заперечують результати досліджень Н.И.Крамар, В.С.Кудрин (1981), що пов’язано з фрагментарним вивченням даних структур цими авторами. Стінки основних венозних стовбурів шиї, що беруть участь у формуванні венозного кута, мають звивисті контури в місцях щільного прилягання до них лімфатичних мішків. Ці зміни, очевидно, зумовлені інтенсивним ростом основних вен шиї та поступовою редукцією лімфатичних мішків. Останні розташовуються на дорсолатеральних стінках внутрішніх яремних вен. Відкриваються ці мішки частіше у венозний кут краніальніше зовнішньої яремної вени – справа, або на латеральній поверхні нижньої цибулини внутрішньої яремної вени одним, двома чи трьома вічками – зліва. Заслуговує на увагу той факт, що в місці лімфовенозних сполучень формується двостулковий клапан, який створює передумови для току лімфи в одному напрямку. В цей період спостерігається поступове зменшення розмірів яремних та підключичних лімфатичних мішків, кількості і діаметра їх приток. Вони втрачають свою цілісність та відростки. Ці зміни, на наш погляд, зумовлені збільшенням кількості зачатків лімфатичних вузлів. Характерним для лімфатичних вузлів цієї стадії розвитку є неоднакова вираженість їх розвитку: одні знаходяться на початковій стадії розвитку, що являють собою скупчення мезенхімних клітин, розташованих на поверхні лімфатичних мішків, проте в окремих випадках спостерігаються сформовані лімфатичні вузли булавоподібної форми у просвіті яремних лімфатичних мішків, з’єднаних з їх стінкою тонкою ніжкою. Ці дані свідчать про гетерохронність цього процесу – зачатки лімфатичних вуз-лів з’являються в різних ділянках в різний час.

Наприкінці передплодового періоду (передплоди 11-12-го тижнів) визначаються притоки третього і четвертого порядку основних вен шиї. Відбувається поступове збільшення яремних венозних кутів: справа – до 95-105°, зліва – 100-110°. Припущення вчених (Е.И.Золина, 1979; Н.И.Крамар, 1975; Н.В.Попова-Латкина и др., 1979) про відсутність динаміки змін цих показників пояснюється наявністю коливань цієї величини. Але, як свідчать наші дослідження, частота їх не перевищує 3-5% від всіх спостережень, що підтверджує певну закономірність цього процесу. Яремні лімфатичні мішки мають відносно менші розміри на відміну від попередніх стадій розвитку. В деяких випадках спостерігаються фрагментарні залишки підключичних лімфатичних мішків, розташованих краніальніше підключичних вен та каудальніше зовнішніх яремних вен. Вони беруть участь у формуванні підключичних лімфатичних стовбурів, частіше справа. Процес редукції яремних та підключичних лімфатичних мішків проходить від периферії до центру, що, мабуть, зумовлено розміщенням мезенхімних перегородок та зачатків лімфатичних вузлів по перефирії цих мішків. Необхідно зазначити асинхронну появу та розвиток зачатків лімфатичних вузлів, що створює передумову нерівномірного звуження та утворення головних лімфатич-них приток у передплодів даного періоду. Це підтверджується спостере-женням наприкінці 12-го тижня розвитку шийного відділу грудної протоки та правої лімфатичної протоки на місці редукованих лімфатичних мішків. Ліве і праве лімфовенозні сполучення найчастіше розміщуються на латеральній поверхні нижніх цибулин внутрішніх яремних вен. Отже, наприкінці передплодового періоду топографія основних вен шиї та лімфовенозних сполучень набувають рис дефінітивної будови.

Упродовж 4-го місяця відбуваються якісно нові зміни у станов-ленні топографії венозних кутів та лімфовенозних сполучень. У плодів 165,0-200,0 мм ТПД діаметр внутрішніх яремних вен неоднаковий на всьому протязі, що зумовлено утворенням верхньої та нижньої цибулини. До медіальних поверхонь вен у верхніх відділах прилягає спільна сонна артерія, в нижніх – блукаючий нерв. У середній третині до задньої поверхні внутрішніх яремних вен прилягають передні драбинчасті м’язи, а до передньої – лопатково-під’язикові. Починаючи з цього періоду, виявляються основні притоки внутрішніх яремних вен: защелепні, глоткові, язикові, лицеві, верхні та середні щитоподібні, м’язові гілки. Діфрагмальні нерви простягаються латеральніше вен, перетинаючи навcкіс передні драбинчасті м’язи. Величина яремних венозних кутів становить справа 105°, зліва – 110°. Лівий кут знаходиться ближче до серединної лінії, ніж правий. Так, правий венозний кут розміщується біля верхнього краю ключиці або трохи ззаду від неї, в середній її третині, лівий кут відповідає межі між медіальною і середньою третинами ключиці, розташовуючись біля її верхнього краю. Скелетотопічно вени знаходяться майже на одному рівні – С7-Th1. На даній стадії розвитку праве лімфовенозне сполучення представлене з’єднанням правого лімфатичного стовбура з правою підключичною веною, яремного лімфатичного стовбура – з внутрішньою яремною веною в її термінальному відділі. Вічка названих лімфатичних судин визначаються на задніх стінках вен. Ліве лімфовенозне сполучення знаходиться на задньомедіальній стінці верхніх відділів нижньої цибулини лівої внутрішньої яремної вени.

Упродовж 5-го місяця розвитку внутрішні яремні вени на всьому протязі мають однаковий діаметр, за винятком нижніх відділів, де вони розширені. Попереду нижніх цибулин знаходиться щитоподібний хрящ, медіально – спільні сонні артерії, ззаду і медіально – блукаючі нерви, ззаду і латерально – діафрагмальні нерви. Позаду верхнього краю підключичних вен розташовується петля підключичних артерій. Підключичні вени щільно фіксовані третьою шийною фасцією до задньої поверхні ключиці. Вени перетинають нижню поверхню ключиці на відстані 2,0-3,0 см від груднинно-ключичного суглоба. Зовнішні яремні вени асиметричні за типом будови. Так, справа притоки зовнішньої яремної вени тонші, ніж основний стовбур, що свідчить про магістральний тип будови правої зовнішньої яремної вени. Зліва спостерігається як магістральний, так і розсипний тип – діаметри основного стовбура та його приток майже однакові. На цій стадії розвитку спостерігається поступове збільшення як діаметрів основних вен шиї, так і величини венозних кутів. Справа вони становлять 95-115°, зліва – 105-120°. Також відбувається їх зміщення в медіальному напрямку. Якщо правий венозний кут розташовується біля верхнього краю ключиці на рівні межі середньої та бічної її третини, то лівий кут – на рівні середньої третини ключиці. Уздовж латеральної стінки венозних кутів простягаються діафрагмальні нерви, до медіальної поверхні кутів у верхній частині прилягають спільні сонні артерії, в нижній – ділянки загруднинної залози; до задньолатеральної стінки зліва – дуга грудної протоки. Скелетотопічно венозні кути відповідають C7 хребцю, що свідчить про зміщення їх у краніальному напрямку порівняно з попереднім періодом розвитку. Права лімфатична протока виявляється на більшості макропрепаратів. Утворена сполученням яремного і підклю-чичного лімфатичних стовбурів, вона впадає одним вічком на задній стінці правого венозного кута. В окремих випадках виявлені варіанти утворення правого лімфовенозного сполучення, коли яремний та підключичний стовбури окремо впадали в основні вени шиї. Ліве лімфовенозне сполучення в більшості випадків визначається на дорсальній стінці верхньої частини нижньої цибулини лівої внутрішньої яремної вени. Шийна частина грудної протоки представлена магістральним стовбуром.

З шостого місяця розвитку спостерігається значне збільшення діаметра основних вен шиї, що свідчить про початок інтенсивного росту даних структур. Внутрішні яремні вени у складі судинно-нервового пучка шиї знаходяться вентральніше блукаючих нервів та спільних сонних артерій. Розміщуються вони позаду груднинно-ключично-соскоподібних та лопатково-під’язикових м’язів. До передньої поверхні вен в їх середній третині в окремих випадках прилягали частки щитоподібної залози, а в нижній – паращитоподібні. В середньому відділі внутрішні яремні вени приймали верхні та нижні щитоподібні вени і 2-3 м’язові гілочки. Підключичні вени на цій стадії розвитку простягаються над верхнім краєм І-го ребра, приймаючи свої основні притоки: підшкірні, поперечні вени шиї та дрібні гілочки від верхніх міжребрових проміжків. Права зовнішня яремна вена впадає в яремний венозний кут, а ліва – в підключичну вену на відстані 0,5-1,0 см від останнього. Величина венозних кутів становить справа і зліва 100-120°. Скелетотопічно визначається зміщення лівого венозного кута в краніальному напрямку. Праве та ліве лімфовенозні сполучення представлені одним, двома або трьома вічками. Вони визначаються на задній стінці нижньої цибулини внутрішніх яремних вен, в окремих випадках – на тій же поверхні підключичних вен та венозних кутів. Окрім цього, спостерігаються різноманітні варіанти будови шийного відділу грудної та правої лімфатичних проток.

У плодів 7 місяців підключичні вени на всіх препаратах представлені одним стовбуром, який приймає 4-5 приток, з них постійною є головна вена. Зовнішня яремна вена впадає справа в венозний кут, зліва – в підключичну вену. Величина кутів, утворених зовнішньою яремною веною і підключичною, становить: справа – 40-50°, зліва – 60-70°, зовнішньою та внутрішньою яремними – 50-70° та 40-50°, відповідно. На цій стадії розвитку зберігається поступове зміщення ярем-них венозних кутів у краніомедіальному напрямку. Величина їх становить: справа – 100-120°, зліва 100-125°. Скелетотопічно правий венозний кут відповідає нижньому краю сьомого шийного хребця, лівий міжреберному проміжку С6-С7. Праве лімфовенозне сполучення представлено на більшості макропрепаратах самостійним з’єднанням яремного та підключичного стовбура з венозною системою, кожен з яких відкривається одним вічком на задній стінці внутрішньої яремної вени та венозного кута. Шийний відділ грудної протоки представлений мономагістральним стовбуром, який з’єднується з венозною системою на задній стінці нижньої цибулини лівої внутрішньої яремної вени. Проте в окремих випадках ліве лімфовенозне сполучення локалізується на латеральній стінці внутрішньої яремної вени.

Упродовж 8-го місяця розвитку спостерігається більш варіабельна будова основних вен шиї. Внутрішні яремні вени прилягають до заднього краю груднинно-ключично-соскоподібних м’язів. На відстані 2,0-3,0 см від вен проходять діафрагмальні нерви. Внутрішні яремні вени мають звужені та розширені ділянки, що зумовлено процесом формування їх верхньої та нижньої цибулин. Підключичні вени перетинають нижній краї ключиці на відстані 2,0-2,5 см від груднинно-ключичного суглоба справа і 1,5-2,0 см – зліва. Розсипний тип будови зовнішніх яремних вен спостерігався тільки в окремих випадках. Права зовнішня яремна вена впадає здебільшого в венозний кут, а ліва – в підключичну вену на відстані 0,3-0,6 см від останнього. Величина венозних кутів у цій віковій групі майже не змінюється порівняно з попередньою. Скелетотопічно правий кут відповідав рівню міжхреб-цевого проміжку С6-С7, лівий – нижньому краю С6. На даній стадії розвитку спостерігали більше варіантів розміщення лімфовенозних сполучень в порівнянні з попередніми. Так, справа вони розміщуються на задній стінці підключичної вени, венозного кута, дорсолатеральній поверхні внутрішньої яремної вени. Зліва дуга грудної протоки, як правило, відкривається одним вічком на задньолатеральній поверхні лівої внутрішньої яремної вени. В одному випадку (плід 390,0 мм ТПД) нижня частина грудної протоки була розділена на дві гілки і лімфове-нозне сполучення було представлено двома вічками.

У плодів 9-10 місяців вени шиї, які утворюють венозні кути, мають відносно рівномірний діаметр по всій довжині. Зовніш-ня яремна вена має як магістральний, так і розсипний тип будови. Величина лівого венозного кута на всіх макропрепаратах даної вікової групи більша ніж справа (зліва – 120-140°, справа – 110-125°). Скелетотопічно він розміщується краніальніше правого кута і відповідає рівню 6-го шийного хребця. Правий венозний кут, як правило, визначається на рівні міжхребцевого проміжку С6-С7. Наші дані щодо цієї особливості відрізняються від досліджень Е.И.Золиной (1995), що пояснюється застосуванням нами рентгенологічного методу при комплексному вивчен-ні венозних кутів шиї. Проводячи порівняльну характеристику даних анатомічних структур, можна стверджувати про виражену варіабельність синтопії лівого венозного кута. Так, на 7-ми макропрепаратах він знаходився біля верхнього краю ключиці і розміщувався латеральніше на 0,1-0,4 см від груднинно-ключичного сугло-ба. В 6-ти випадках лівий кут розташовувався на задній поверхні ключиці і відповідав проекції груднинно-ключичного суглоба. Правий кут, як правило, розміщувався позаду ключиці і відповідав межі між середньою і медіальною її третинами. Праве лімфовенозне сполучення визначається на задньолатеральній стінці внутрішньої яремної вени на відстані 0,1-0,2 см від венозного кута. Грудна протока відкривається одним вічком на лате-ральній стінці нижньої цибулини лівої внутрішньої яремної вени.

У новонароджених внутрішні яремні вени розміщуються латерально від внут-рішньої сонної артерії. Вздовж задньомедіальних стінок вен проходять блукаючі нерви, а латеральніше від них – діафрагмальні. До передньої поверхні внутрішніх яремних вен прилягають груднинно-ключично-соскоподібний та лопатково-під’язиковий м’язи. У 4-х випадках із 18 до передньомедіальної поверхні вен прилягають частки загруднинної залози. Діаметр правої внутрішньої яремної вени на рівні нижнього краю щитоподібної залози більший, ніж лівої. У місці з’єднання з під-ключичними венами їх діаметр незначно зростає, що свідчить про незакінчення формування нижніх цибулин в період новонародженості. На одному макропрепараті новонародженого виявлено подвоєння лівої внутрішньої яремної вени. Підключичні вени в міжкістковому проміжку щільно фіксовані прилеглими фасціальними листками: спереду – до ключиці, ззаду – до першого ребра. Розміщені вони попереду від однойменних артерій. Права підключична вена перетинає нижній край ключиці на відстані 1,5-2,0 см від грудинно-ключичного суглоба, ліва – на 0,9-1,4 см. Величина кутів між підключичною веною та груднинним кінцем ключиці становить справа – 130-135°, зліва – 120-125°, а між веною та акроміальним кінцем ключиці – 50-55° та 60-65°, відповідно. Діаметр підключичних вен значно перевищує діаметр їх приток, що свідчить про магістральний тип будови даних вен. Ліва зовнішня яремна вена частіше впадає в ліву підключичну вену на відстані 2,0-2,5 см від венозного кута. Справа місце впадіння цієї вени більш варіабельне. Переважання діаметра внутрішніх яремних вен над зовнішніми дає змогу припустити, що останні можна розцінювати як колатералі в системі основних вен шиї, що утворюють венозні кути. У новонароджених кути відповідають проекції груднинно-ключичного суглоба і за допомогою третьої шийної фасції фіксовані до ключиці. Зліва венозний кут знаходиться ближче до серединної лінії тіла, ніж справа. Скелетотопічно лівий кут визначається на рівні С6, справа відповідає міжхребцевому проміжку С6-С7. Зіставляючи ці дані з аналогічними на початку плодового періоду, можна зробити висновок, що в процесі розвитку відбувається зміщення цих структур у краніомедіаль-ному напрямку, а не в латеральному, як стверджують Н.И.Крамар, В.С.Кудрин (1981). Величина лівого венозного кута більша, ніж справа, проте в окремих випадках кути були майже однакові. За синтопією, скелетотопією та морфометричними параметрами у новонароджених спостерігається асиметрія венозних кутів та основних вен шиї, які беруть участь в їх формуванні. Праве лімфовенозне сполучення у новонароджених характеризується більшою варіабельністю локалізації, ніж зліва, яке знаходилося на задньолатеральній стінці нижньої цибулини лівої внутрішньої яремної вени. Зазначене свідчить про більшу сталість форми та будови грудної протоки, ніж правої лімфатичної протоки.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі щодо хронологічної послідовності розвитку, формоутворення і становлення венозних кутів шиї та лімфовенозних сполучень у ранньому періоді онтогенезу людини, які мають науково-практичне значення.

2. Формування внутрішніх яремних та підключичних вен відбувається з передніх кардинальних вен наприкінці 6-го тижня внутрішньоутробного розвитку. На початку 7-го тижня (зародки 14,0 мм ТКД) внаслідок з’єднання лімфатичних щілин утворюються парні яремні лімфатичні мішки.

3. Лімфовенозні сполучення в ділянці шиї утворюються наприкінці 7-го тижня внутрішньоутробного розвитку у місцях щільного прилягання яремних лімфатичних мішків до стінок основних вен шиї.

4. Сполучення внутрішньої яремної та підключичної вен упродовж пренатального періоду онтогенезу зміщується в краніомедіальному напрямку, а розмір венозного кута змінюється з гострого на тупий.

5. Періодами прискоренного росту внутрішньої і зовнішньої яремних та підключичної вен є 9-12 тижні та 6-7 місяці внутрішньоутробного розвитку.

6. Венам шиї, які утворюють венозні кути, властива асимерія за скелетотопією, синтопією та морфометричними параметрами, що зумовлено синтопічним впливом суміжних структур.

7. Зміна топографо-анатомічних параметрів венозних кутів шиї в період новонародженості свідчить про незавершеність їх розвитку в пренатальному періоді онтогенезу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Результати дослідження можуть бути використані при написанні монографій, підручників, навчальних посібників з ембріології, нормальної анатомії, топографічної анатомії та оперативної хірургії, дитячої хірургії і застосовані у практичній медицині при лікуванні гнійно-запальних захворювань шиї у новонароджених та дітей раннього віку.

2. Розміри венозних кутів шиї і топічне положення яремних та підключичних вен варто враховувати під час розробки нових та вдосконалення існуючих методів оперативних втручань у новонароджених та дітей раннього віку.

3. Розроблені скелетотопічні орієнтири венозних кутів шиї у новонароджених можуть бути використані під час пункції та катетеризації підключичних вен.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Михайловський О.В. Особливості закладки яремних лімфатичних мішків та венозно-лімфатичного сполучення // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т. 5, № 3. – С. 48-50.

2. Михайловський О.В. Анатомія венозних кутів новонароджених людини // Вісник морфології. – 2002. – Т. 8, № 1. – С. 84-85.

3. Михайловський О.В. Розвиток і становлення топографії структур яремних венозних кутів у зародків та передплодів людини // Український медичний альманах. – 2002. – Т. 5, № 5. – С. 92-94.

4. Михайловський О.В., Слободян О.М. Топографо-анатомічні особливості венозного кута Пирогова у плодів людини // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т. 5, № 3-4. – С. 75-77 (автором проведені морфологічні дослідження, аналіз результатів, сформульовано висновок).

5. Михайловський О.В., Ахтемійчук Ю.Т. Анатомія яремних венозних кутів та лімфовенозних сполучень в ранньому періоді онтогенезу людини // Український медичний альманах. – 2002. – Т. 5, № 3. – С. 87-89 (автором проаналізовані дані літератури, підготовлено рукопис статті).

6. Михайловський О.В. Ембріотопографія венозно-лімфатичного сполучення у плодів людини // Тези 56-ї наукової конференції студентів та молодих вчених Національного мед. ун-ту ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю, присвяченої 160-річчю НМУ ім. О.О.Богомольця (Київ, 17-20 квітня 2001). – К., 2001. – С. 59.

7. Михайловський О. Варіант формування венозного кута Пирогова // Тези міжнародної наукової конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 27-29 вересня 2001). – Дніпропетровськ, 2001. – С. 22-23.

8. Михайловський О.В. Спосіб ретроградної ін’єкції лімфатичних проток // Тези доп. 76 підсумкової наукової конференції студентів і молодих вчених-медиків “Молоді науковці – медицині України” (Чернівці, 27-29 березня 2002). – Чернівці: Медик, 2002. – С. 64.

9. Михайловський О. Розвиток і становлення топографії яремних лімфатичних мішків у зародків та передплодів людини // Матер. VI Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених (Тернопіль, 21-23 травня, 2002). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – С. 277.

10. Ахтемійчук Ю.Т., Михайловський О.В., Слободян О.М. Топографо-анатомічні