АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

Перехрестенко Тетяна Петрівна

УДК 616.155.392-036.12 /.392.2+616.155.18+616.155.194.8

КЛІНІКО-ГЕМАТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ

АНЕМІЇ У ХВОРИХ НА В-КЛІТИННИЙ ХРОНІЧНИЙ ЛІМФОЛЕЙКОЗ РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП

14.01.31 – Гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті гематології та трансфузіології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Романова Алла Федорівна

Інститут гематології та трансфузіології АМН України,

головний науковий співробітник відділення захворювань системи

крові з групою клінічної біохімії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Гайдукова Світлана Миколаївна

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України,

завідувач кафедри гематології та трансфузіології

доктор медичних наук, професор

Виговська Ярослава Іллівна

Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України,

головний науковий співробітник інституту

Провідна установа: Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної

медицини АМН України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “11” червня 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті гематології та трансфузіології АМН України (04060, м.Київ, вул.Берлинського, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України.

Автореферат розісланий “7” травня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Коміссаренко В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В-клітинний хронічний лімфолейкоз (В-ХЛЛ) є найбільш поширеним захворюванням серед гемобластозів, яким переважно хворіють люди похилого віку (Rai K.R., 1997; Kozach P., 1999). Однак в останні роки намітилась явна тенденція до його “омолодження”, і тепер виникнення цього захворювання у осіб, молодших за 35 років, не є винятковістю (Волкова М.А., 1998).

ХЛЛ характеризується різноманітністю клінічних проявів, які значно залежать від віку хворих. У хворих похилого та старечого віку лейкозний процес розвивається на інволюційному фоні, йому передують зміни, що пов’язані зі старінням. Ці хворі частіше, ніж молоді пацієнти, обтяжені різними супутніми захворюваннями, порушенням функцій багатьох органів, у тому числі системи кровотворення (Чеботарьов Д.Ф., 1990; Волкова М.А., 2001), що відрізняє їх від хворих молодого та зрілого віку. Проте вікові розбіжності ХЛЛ, які визначають характер перебігу захворювання, діагностичну та лікувальну тактику, вивчені недостатньо. Дослідження, що проводились у цьому напрямку, малочисленні та інколи суперечливі (Шелудько Л.Г. і співавт., 1993; Бобильов С.А.,1998). В основному вони стосуються хворих ХЛЛ похилого та старечого віку, без урахування молодого та зрілого, та обмежуються характеристикою лише окремих клінічних проявів хвороби без взаємозв’язку між ними та віком. Вікові особливості ХЛЛ у хворих молодого та зрілого віку в літературі практично не відображені.

В клінічній картині ХЛЛ одним з провідних симптомів є анемія, що значно ускладнює перебіг захворювання.. Характер анемії неоднозначний (Сheson B.D., 1996). В її патогенезі важливим є порушення кістковомозкового кровотворення, гемоліз, аутоімунні процеси, дефіцит заліза різного генезу. Однак оцінка ролі і ступеня значущості вказаних патогенетичних факторів у розвитку анемії у хворих на В-ХЛЛ в залежності від віку в порівняльному аспекті не проводилась. Вивчення цього питання має велике діагностичне та прогностичне значення, дозволить науково обгрунтувати схеми комплексної терапії з урахуванням індивідуальних вікових особливостей хворих. В літературі існують лише окремі повідомлення, які стосуються загальної групи хворих на ХЛЛ без підрозділу на вікові підгрупи і детальної характеристики патогенетичних ланок анемії. У них недостатньо уваги приділено якісним змінам самих еритрокаріоцитів у хворих на ХЛЛ, порушенню обмінних процесів, що у сукупності зі зменьшенням загального плацдарму еритропоетичної тканини призводить до глибоких змін у системі еритропоезу.

Враховуючи значну роль вікових факторів на перебіг лейкозного процесу, формування анемічного синдрому, патогенетичні ланки якого є недостатньо вивченими, а також відсутність відомостей щодо вікових особливостей ХЛЛ, подальша розробка цієї проблеми є доцільною, що визначає її теоретичне та практичне значення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота пов’язана з плановою НДР Інституту гематології та трансфузіології АМН України: “Розробити програми лікування остеомієлофіброзу та поліцитемії з використанням вітчизняного альфа -2- інтерферону (лаферону)”, співвиконавцем якої була здобувач. Номер державної реєстрації: 0100U002737, шифр – П.00.03.

Мета роботи. Визначити вплив віку на клінічний перебіг та патогенетичні фактори анемії у хворих на В-клітинний хронічний лімфолейкоз.

Основні задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження – периферична кров, трепанобіоптати, пунктати кісткового мозку хворих на В-ХЛЛ.

Предмет дослідження – клінічні особливості, характер та ступінь вираженості анемії у хворих на В-ХЛЛ різного віку.

Методи дослідження. Під час роботи були застосовані загальноклінічні, гематологічні, біохімічні, гістологічні та цитохімічні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені в порівняльному аспекті особливості клінічного перебігу та анемічного синдрому у хворих на В-ХЛЛ різних вікових груп (молодого, зрілого, похилого, старечого віку) та виявлені значущі розбіжності цих показників в залежності від віку хворих. Встановлено, що вікові розбіжності визначаються ступенем вираженості та характером порушень кістковомозкового кровотворення, імунного статусу та показників обміну заліза у хворих. Вперше виявлені якісні зміни в системі еритропоезу – затримка дозрівання пронормоцитів та базофільних нормоцитів у хворих молодого віку, порушення обмінних процесів та елімінації еритрокаріоцитів із кісткового мозку в периферичну кров у хворих старших вікових груп. Доведені виражені порушення еритропоезу у хворих старечого віку та порівняно більша збереженість його у хворих молодої вікової групи. Визначена залежність частоти виявлення аутоімунних антиеритроцитарних антитіл від віку хворих, встановлені ознаки прихованого гемолізу еритроцитів. Вперше вивчено стан еритроцитарної мембрани та виявлено у всіх обстежених порушення її проникливості. Визначена одна з основних причин порушення функціональних властивостей мембрани еритроцитів – накопичення в ній продуктів перекисного окислення ліпідів.

Практичне значення одержаних результатів. На основі аналізу одержаних у роботі даних, що вказують на клініко-гематологічні відмінності В-ХЛЛ в залежності від віку хворих, і визначення ролі деяких патогенетичних факторів у розвитку анемії, розроблено комплекс діагностичних та лікувальних рекомендацій для хворих на В-ХЛЛ з урахуванням їх вікових особливостей. Застосування в лікувальній практиці запропонованих рекомендацій дозволить покращити якість діагностики та диференціювати терапію хворих на В-ХЛЛ.

Результати проведених досліджень впроваджені в практику гематологічного відділення міської клінічної лікарні № 9 м.Києва та консультативної поліклініки Інституту гематології та трансфузіології АМН України.

Видано інформаційний лист № 94-2002: “Діагностика симптоматичної аутоімунної гемолітичної анемії у хворих на хронічний лімфолейкоз у різних вікових групах”.

Особистий внесок здобувача. Визначена актуальність проблеми дисертаційної роботи. Особисто розроблена і виконана програма клініко-гематологічних досліджень. Самостійно проведено підбір хворих, надано їх клінічну характеристику. Виконані дослідження щодо виявлення аутоімунних антиеритроцитарних антитіл у сироватці крові хворих, досліджені пунктати кісткового мозку. Автором проведено статистичну обробку всіх одержаних результатів, їх аналіз та узагальнення. Сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Дисертант висловлює щиру вдячність співробітникам Інституту гематології та трансфузіології АМН України: провід.наук.співр. Аношиній М.Ю (група клінічної біохімії) за допомогу в проведенні біохімічних досліджень, провід.наук.співр. Павлюк Р.П (лабораторія цитології та імунології) за спільно проведені імунологічні дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були обговорені на IV з’їзді гематологів та трансфузіологів України (Київ, 2001), на II Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті акад. В.В.Фролькіса (Київ, 2001). Матеріали дисертації були представлені на III Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті акад. В.В.Фролькіса (Київ, 2002), на Російській науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю Російського НДІ гематології та трансфузіології МОЗ РФ (Санкт-Петербург, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 4 – у провідних фахових журналах та збірниках, 10 – у тезах з’їзду та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 124 сторінках машинопису, містить 13 таблиць, ілюстрована 14 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, двох розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 176 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. У розділі представлені клініко-гематологічні особливості ХЛЛ, загальні закономірності старіння, основні патогенетичні ланки анемії у хворих на ХЛЛ. Аналіз даних літератури показав, що дослідження проводилися в загальній групі хворих без урахування віку. Питання впливу вікових особливостей хворих на перебіг ХЛЛ є не достатньо висвітленим, важливим і потребує подальшого вивчення.

Матеріали і методи досліджень. У роботі наведений матеріал по обстеженню 117 хворих на В-ХЛЛ у III стадії захворювання за класифікацією Rai, що знаходились на лікуванні в відділенні захворювань системи крові з групою клінічної біохімії Інституту гематології та трансфузіології АМН Украіни в період з 1999 по 2002 роки. Серед пацієнтів було 72 чоловіки та 45 жінок у віці від 33 до 83 років. Діагноз В-ХЛЛ ставився на підставі визначення імунофенотипу субстратних клітин (експресія на поверхні лейкемічних лімфоцитів антигенів диференціації – HLA-DR, CD19, CD20, CD24, CD5, CD23). Це дослідження проводилось у відділі імуноцитохімії Інституту експериментальної патологіїї, онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН Украіни, керівник проф. Глузман Д.Ф.

Відповідно до міжнародної класифікації усіх хворих за віком було поділено на 4 групи: перша група (молодого віку) від 30 до 44 років, друга (зрілого віку) від 45 до 59 років, третя (похилого віку) від 60 до 74 років, четверта (старечого віку) від 75 до 89 років. Групу молодого віку складали 17 хворих, групу зрілого віку – 28 хворих, групу похилого віку – 50 та групу старечого віку – 22 хворих.15 % хворих молодого віку підтверджують дані про “омолодження” ХЛЛ. Всі дослідження проводились до призначення курсу хіміотерапії або в перервах між ними.

Застосовувалося загальноклінічне обстеження хворих з визначенням розмірів лімфатичних вузлів, печінки, селезінки за допомогою пальпації, перкусії та ультразвукового дослідження. Усім хворим проводили біохімічну оцінку функції печінки, нирок, використовуючи уніфіковані методи дослідження (Меньшиков В.В., 1987).

Для вивчення стану гемопоезу у хворих на В-ХЛЛ оцінювали показники периферичної крові за даними гемограм (визначення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, ретикулоцитів, тромбоцитів, підрахунок лейкоцитарної формули). Вивчали пунктат кісткового мозку з підрахунком абсолютної кількості мієлокаріоцитів, процентного вмісту клітин різних паростків кровотворення, парціальної еритробластограми, що дозволило враховувати зрушення у кожному ряду еритроїдних клітин, визначали лейкоеритроїдне співвідношення. Оцінювались морфологічні особливості клітин периферичної крові і кістковомозкового пунктату в мазках, пофарбованих за Паппенгеймом. Проводилось гістологічне дослідження трепанобіоптатів кісткового мозку клубової кістки (лабораторія цитології та імунології, провід.наук.співр. Коваль А.І.). Гістологічні зрізи фарбувались гематоксиліном та еозином, за методом ван Гізон, азур II - еозином.

Вивчались обмінні процеси в еритрокаріоцитах із застосуванням цитохімічного методу визначення полісахаридів в еритроїдних клітинах кісткового мозку (PAS-реакція) за методом Мак-Мануса і Хочкісса (лабораторія цитології та імунології, проф. Звєркова А.С.). В кістковому мозку здорової людини PAS-позитивні еритроїдні попередники визначаються в невеликій кількості (3-8 %). Підвищення цього показника при наявності анемії та відсутності ретикулоцитозу в периферичній крові вказує на розвиток “неефективного” еритропоезу (Козинець Г.І., 1997).

Для вивчення причин гемолізу проводили імунологічне дослідження: визначення аутоімунних антиеритроцитарних антитіл методом аглютинації в гелевому середовищі (Lappiere Y., 1990), який оснований на виділенні еритроцитів з крові людини шляхом фільтрації через гель. Діапазон тестів, які виконувались, включав в себе виявлення аутоімунних антитіл до еритроцитів – теплових і холодових в реакції сольової аглютинації, ензим-тесті, в антиглобуліновій пробі (прямій і непрямій реакції Кумбса). З метою виявлення гемолізу визначали також вільний гемоглобін плазми крові, який в нормі дорівнює 0,01-0,07 г/л (Савельєв О.Н. та співавт., 1990).

З метою вивчення змін проникливості мембрани еритроцитів застосовували метод визначення осмотичної резистентності еритроцитів з використанням гіпотонічних розчинів хлориду натрія та метод сечовинного гемолізу (Колмаков В.Н., Радченко В.Г., 1982).

Вивчалася одна з основних причин порушення функціонального стану мембран еритроцитів – накопичення в ній продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Досліджували активність ПОЛ за модифікованим методом Волчогорського І.А. та співавт. (1994), що дозволило визначити вміст первинних, вторинних та кінцевих продуктів ПОЛ в еритроцитах.

Дослідження метаболізму заліза включало визначення його вмісту в сироватці (нормальні значення у чоловіків знаходяться в межах 14,3-26 мкмоль/л, у жінок – 10,7-21,5 мкмоль/л); загальної та латентної залізозв’язуючої здібності сироватки (у нормі - 44,8-71,6 мкмоль/л та 25-48 мкмоль/л відповідно) (Ідельсон Л.І. та співавт., 1970); трансферину (нормальні значення – 2,4-2,6 г/л) (Бугланов О.О. та співавт, 1991) та коефіціента насиченості трансферину залізом (у нормі – 20-50 %).

Для статистичної обробки результатів застосовували параметричний метод оцінки відмінностей середніх двох вибірок за критерієм Стьюдента, використовуючи програмний математичний комплекс для ПК MS Excel 97 та пакет прикладних програм для статистичного аналізу і обробки даних STATISTICA. Для визначення оцінки вірогідності розбіжностей між малочисленними групами застосовували непараметричні критерії, зокрема критерій Манна-Уітні (?2 ).

Результати досліджень, їх аналіз та узагальнення

Дослідження клініко-гематологічних особливостей В-ХЛЛ у хворих різних вікових груп. Вивчався показник тривалості захворювання від моменту діагностики до розвитку III стадії хвороби. Було визначено вірогідне збільшення його у хворих похилого та старечого віку у порівнянні з молодими хворими (табл.1). Оцінювався так званий “латентний” період, що вимірюється часом від моменту діагностики захворювання до початку хіміотерапії. Встановлено, що цей період був коротшим у хворих молодого і зрілого віку у порівнянні з хворими похилого та старечого віку. Найменшим він був у групі хворих молодого віку (табл.1).

Таблиця 1

Показники тривалості хвороби та “латентного періоду” в групах хворих на В-ХЛЛ різного віку, (М m)

Показники | Вік | молодий

(n=17) | зрілий

(n=28) | похилий

(n=50) | старечий

(n=22) | Тривалість захворювання, міс. | 24,7 3,6 | 35,1 5,1 | 41,5 4,5* | 47,6 5,7*“ | Латентний період”, міс. | 6,7 1,0 | 14,8 2,1* | 31,9 4,0*, ** | 39,5 4,3*, ** | Примітка:

* - вірогідність відмінностей порівняно з групою хворих молодого віку (р<0,05);

** - вірогідність відмінностей порівняно з групою хворих зрілого віку (р<0,05).

Дані таблиці вказують на більш швидкий розвиток лейкозного процесу у хворих молодого та зрілого віку, насамперед, у осіб молодого віку. Підтверджує цей висновок і характер гематологічних порушень (табл.3). Так, у хворих молодого віку встановлені високі значення лейкоцитів та абсолютної кількості лімфоцитів в периферичній крові, що значно перевищували ці показники у хворих зрілого, похилого та старечого віку. Це вказує на більш виражену лейкемізацію і високу активність пухлинного процесу у молодих хворих, чим можна пояснити швидке прогресування захворювання.

Особливістю клінічного перебігу захворювання у хворих молодого віку було значне збільшення периферичних лімфатичних вузлів, розміри яких перевищували такі у пацієнтів зрілого, похилого та старечого віку (табл.2). Визначено також вірогідне збільшення лімфатичних вузлів у хворих зрілого віку у порівнянні з пацієнтами старечого віку. У 5 з 17 хворих молодого віку (29 %) була діагностована пухлинна форма захворювання (за класифікацією Воробйова А.І. та співавт., 1995). Застосування цієї класифікації в клінічній практиці ми вважаєм доцільним, оскільки вона дає змогу докладніше оцінити клінічні прояви захворювання. У хворих з пухлинною формою були збільшені всі групи периферичних лімфатичних вузлів, а також абдомінальних, діаметр котрих досягав 4-5 см і більше, деякі з них утворювали конгломерати.

Найменші розміри лімфатичних вузлів спостерігались у хворих старечого віку. У той час розміри селезінки у них, а також у хворих зрілого та похилого віку, були значно більшими, ніж у хворих молодої вікової групи.

Таблиця 2

Розміри периферичних лімфатичних вузлів, селезінки, печінки у хворих на В-ХЛЛ різного віку, (М m)

Показники | Вік | молодий

(n=17) | зрілий

(n=28) | похилий

(n=50) | старечий

(n=22) | Шийні лімфовузли, см | 2,5 0,21 | 1,8 0,20* | 1,5 0,20* | 1,0 0,18*, **

Пахвові лімфовузли, см | 3,5 0,4 | 2,8 0,26 | 2,0 0,32*, ** | 1,5 0,20*, ** | Розміри селезінки, см | 2,76 0,39 | 4,27 0,61* | 5,16 0,75* | 5,25 0,89* | Розміри печінки,

см | 3,38 0,53 | 3,12 0,36 | 3,90 0,38 | 3,18 0,45 | Примітка:

* - вірогідність відмінностей порівняно з групою хворих молодого віку (р<0,05);

** - вірогідність відмінностей порівняно з групою хворих зрілого віку (р<0,05).

Перебіг В-ХЛЛ у хворих старечого та похилого віку мав значні відмінності з хворими молодих вікових груп. Пацієнтам старших вікових груп була притаманна різноманітна вікова патологія: серцево-судинна, шлунково-кишкова та інші захворювання. У них виявлена значно більша, ніж у молодих хворих, частота запальних процесів, яка пояснюється зниженням імунологічної резистентності організму при старінні (Бутенко Г.М., 1998). Особливо часто відмічались пневмонії, які перебігали нетипово, з вираженою інтоксикацією, нерідко з рецидивами.

Поряд з цим, характер перебігу самого лейкозного процесу у хворих старечого та похилого віку відрізнявся повільним, більш спокійним розвитком, що не потребував на протязі тривалого періоду застосування хіміотерапії. У 17 хворих похилого та старечого віку характер перебігу хвороби дозволив говорити про так звану “доброякісну” форму захворювання (Яхніна О.І. та співавт., 1997) або про “тліючий” ХЛЛ. Отримані нами відомості, які характеризують клінічні особливості В-ХЛЛ у віковому аспекті, відповідають спостереженням деяких авторів (Бобоходжаєв М.Х. та співавт., 1980; Pangalis G.A. et al., 1991) та не узгоджуються з думкою інших (Montserrat B.E. et al.,1991; Molica S. et al., 1992), котрі не визначали різниці в перебігу хвороби в залежності від віку. При цьому слід звернути увагу, що публікації, які відображали особливості перебігу ХЛЛ у віковому аспекті, представлені недостатньо і в основному стосуються хворих похилого та старечого віку, без оцінки стану хворих молодого та зрілого віку.

При аналізі показників периферичної крові виявлені вірогідні розбіжності вмісту гемоглобіну та еритроцитів між хворими молодого та старечого віку – більш високі показники були у хворих молодої вікової групи (табл.3).

Таблиця 3

Показники периферичної крові в групах хворих на В-ХЛЛ різного віку,

(М m)

Показники | Вік | молодий

(n=17) | зрілий

(n=28) | похилий

(n=50) | старечий

(n=22) | Гемоглобін, г/л | 94,62 5,50 | 90,55 4,64 | 83,63 3,10 | 80,95 3,44* | Еритроцити, 1012/л 3,34 0,25 | 3,02 0,17 | 2,64 0,13* | 2,69 0,19* | Ретикулоцити, ‰ | 11,25 1,27 | 9,6 0,78 | 10,9 1,26 | 11,2 1,51 | Тромбоцити, 109/л 130,0 15,90 | 89,7 11,85* | 87,1 7,88* | 88,6 10,92* | Лейкоцити, 109/л 238,0 30,46 | 114,8 12,81* | 84,0 10,01* | 94,9 9,41* | Абсолютний вміст лімфоцитів, 109/л 204,2 22,30 | 102,1 11,31* | 74,3 7,90*, ** | 84,0 8,90* | Лімфоцити, % | 85,8 3,34 | 89,0 2,25 | 88,5 1,65 | 88,5 2,33 | Примітка: * - вірогідність відмінностей порівняно з групою хворих молодого віку (р<0,05);

** - вірогідність відмінностей порівняно з групою хворих зрілого віку (р<0,05).

Кількість еритроцитів у них була більшою також у порівнянні з пацієнтами похилого віку. У хворих молодого віку відмічались більш високі цифри вмісту тромбоцитів у порівнянні з хворими інших вікових груп. Таким чином, вищевикладені дані вказують на встановлену залежність характеру перебігу В-ХЛЛ від віку хворих.

Стан кістковомозкового еритропоезу у хворих на В-ХЛЛ в різних вікових групах. За даними аналізу трепанобіопсій у обстежених хворих спостерігалась висока клітинність кісткового мозку зі збереженням жирового. Інфільтрація кісткового мозку лімфоїдними елементами мала дифузний, дифузно-вогнищевий, у деяких хворих – вогнищевий характер.

Результати оцінки показників кістковомозкового кровотворення (табл.4) вказують на більш високий вміст пронормоцитів у хворих молодого віку у порівнянні з хворими зрілого, похилого і старечого віку та нормоцитів – порівняно з хворими старечого віку, що збігалося з даними показників периферичної крові, де відмічалась така сама закономірність щодо вмісту гемоглобіну та еритроцитів при порівнянні цих показників у хворих молодого, похилого та старечого віку.

Таблиця 4

Показники кістковомозкового пунктату в групах хворих на В-ХЛЛ різного віку,

(М m)

Показники | Вік | молодий, n=12 | зрілий, n=23 | похилий, n=42 | cтаречий, n=17 | Гранулоцити, % | 18,36 2,38 | 10,26 1,56* | 10,11 1,19* | 10,75 1,42* | Лімфоцити, % | 67,28 6,44 | 76,99 3,26 | 79,09 2,63 | 71,45 6,5 | Пронормоцити, % | 0,67 0,10 | 0,12 0,04* | 0,21 0,05* | 0,28 0,09* | Нормоцити, % | 7,72 1,01 | 5,59 1,06 | 5,62 0,81 | 5,1 0,83* | Мієлокаріоцити,109/л | 100,511,43 | 110,2215,20 | 89,128,42 | 92,1810,41

Примітка:

* - вірогідність відмінностей порівняно з групою хворих молодого віку (р<0,05)

Дані, що характеризують стан периферичної крові та кістковомозкового пунктату, вказують на більшу збереженність нормального еритропоезу та гранулоцитопоезу у хворих молодого віку та значне пригнічення їх у хворих старечого та похилого. Такі відмінності можна пояснити процесами старіння (Коркушко О.В.та співавт.,1993; Піменов Ю.С., 1993) і фактором поступового кількісного та якісного “вичерпання” стовбурових клітин кісткового мозку, що притаманне хворим старших вікових груп (Carmel R., 2001, Balducci L. et al., 2000).

Підтвердженням виявлених відмінностей щодо ступеня порушення нормального еритропоезу у хворих різних вікових груп слугують також дані парціальних еритробластограм. Виявлено найнижчий показник вмісту молодих форм еритрокаріоцитів - пронормоцитів у хворих старечого віку та найвищий показник кількості базофільних нормоцитів у молодих хворих порівняно з хворими інших вікових груп. Одержані результати дослідження показників периферичної крові та кісткового мозку підтверджують більшу збереженість еритропоезу у хворих молодого віку та виражене пригнічення його у хворих старечого та похилого. У хворих молодого та зрілого віку збільшення кількості пронормоцитів та базофільних нормоцитів можна пояснити також і порушенням кінетики еритроїдних клітин, що проявляється затримкою їх дозрівання на рівні пронормоцитів та базофільних нормоцитів. Ці дані характеризують якісні зміни кістковомозкових клітин-попередників. Про такі зміни еритропоезу свідчать також порушення процесу елімінації (виходу дозрівших оксифільних нормоцитів із кісткового мозку в периферичну кров), які виявлялись у групах хворих зрілого, похилого та старечого віку і були більш виражені у старечому віці.

Представлені нами дані щодо якісного порушення еритрокаріоцитів у хворих на В-ХЛЛ різного віку були доповнені результатами вивчення в них обмінних процесів шляхом визначення вмісту полісахаридів (PAS-реакція). Виявлено підвищення кількості хворих, у котрих вміст PAS-позитивних клітин перевищував норму, яка складає 3-8 %. До них належали хворі старечого та похилого віку, що мали вірогідні відмінності від хворих молодого та зрілого віку. Процент хворих молодого віку з підвищенним вмістом PAS-позитивних еритрокаріоцитів дорівнював 6,27±0,68, зрілого віку – 10,1±1,7, похилого – 12,8±1,5, старечого – 26,2±3,4. Визначення PAS-позитивних, неповноцінних, приречених на загибель в кістковому мозку еритроїдних клітин, дає можливість оцінювати стан еритропоезу (Козинець Г.І. та співавт., 1982). Підвищення вмісту PAS-позитивних еритрокаріоцитів при наявності анемії та відсутності ретикулоцитозу в периферичній крові вказує на неефективний еритропоез, який за нашими даними був більш вираженим у хворих старечого віку.

Гемолітичні процеси у хворих на В-ХЛЛ. Важливим фактором, що посилює анемічний синдром у хворих на В-ХЛЛ, є гемолітичні процеси, частіше аутоімунного генезу з розвитком симптоматичної аутоімунної гемолітичної анемії (АІГА). При дослідженні сироватки 79 хворих на В-ХЛЛ аутоантитіла були виявлені у 28 хворих, що складало 35,4 %. Аналіз цієї групи хворих показав, що пряма проба Кумбса була позитивною у 22 (78,6 %) хворих. Шість хворих (21,4 %) мали негативний прямий антиглобуліновий тест, однак у них виявлялися повні аутоантитіла в реакції сольової аглютинації та/або неповні – в ензим-тесті, непрямій пробі Кумбса. Антитіла, що були активні в ензим-тесті, зустрічалися приблизно в 1,5 рази частіше, ніж аутоантитіла в реакції сольової аглютинації (82 % проти 57 %).

Таким чином, негативний антиглобуліновий тест не свідчить про відсутність аутоантитіл у даного хворого, тому що у нього в плазмі крові можуть циркулювати аутоімунні антиеритроцитарні антитіла, котрі виявляються іншими тестами, у тому числі і непрямою пробою Кумбса.

Кількість хворих з виявленими аутоімунними антиеритроцитарними антитілами була найбільш високою у хворих старечого віку (рис.1) і визначалась в 2,4 рази частіше порівняно з групою молодого віку, що ми пов’язуємо, враховуючи думку інших авторів (Бутенко Г.М., 2001, 2002), з особливостями процесу старіння. В групі хворих старечого віку частіше виявлялися холодові аглютиніни. Таким чином, нами виявлена закономірність частоти виявлення антиеритроцитарних антитіл та їх властивостей в залежності від віку хворих. А саме: чим старіші хворі на В-ХЛЛ, тим частіше в них виявлялись антиеритроцитарні антитіла, що обумовлювали аутоімунний гемоліз, та тим частіше визначались холодові антитіла.

Рис.1. Частота виявлення аутоімунних антиеритроцитарних антитіл у хворих на В-ХЛЛ різного віку.

Аналіз клінічних особливостей виявив розбіжності в перебігу гемолітичної анемії у хворих різного віку. У хворих молодого та зрілого віку АІГА характеризувалась вираженими проявами гемолітичного процесу: наявністю температурної реакції, жовтяницею, високим вмістом ретикулоцитів та непрямого білірубіну. Відмічено, що у хворих похилого та старечого віку захворювання відрізнялось нетиповим перебігом з невираженою симптоматикою.

У 18 хворих на В-ХЛЛ без виявлених антиеритроцитарних антитіл та при відсутності явних клініко-гематологічних проявів гемолізу було встановлено підвищення рівня вільного гемоглобіну плазми, сироваткового заліза, зниження осмотичної резистентності еритроцитів. Цей стан розцінений нами як прихований гемоліз еритроцитів. У групі молодого віку підвищення рівня вільного гемоглобіну до 0,239 г/л та сироваткового заліза до 29,7 мкмоль/л виявлено у одного хворого. Серед хворих зрілого віку прихований гемоліз еритроцитів визначено у 6 чоловік серед 22 обстежених (27,3 %): вміст вільного гемоглобіну плазми в середньому дорівнював 0,285±0,03 г/л, концентрація сироваткового заліза – 29,4±3,1 мкмоль/л. У хворих старшого покоління прихований гемоліз еритроцитів виявлено у 11 чоловік серед 38 обстежених (29 %): рівень вільного гемоглобіну плазми дорівнював 0,303±0,084 г/л та заліза сироватки 35,9±2,3 мкмоль/л.

Як відомо, розвитку гемолізу може сприяти підвищення проникливості еритроцитарної мембрани, що робить еритроцити менш стійкими. Стан мембрани еритроцитів вивчали у 99 хворих на В-ХЛЛ. Серед них групу молодого віку складали 9 чоловік, зрілого – 30, похилого віку – 45 та старечого віку – 15 чоловік. У всіх обстежених було виявлено її порушення.

У хворих на В-ХЛЛ встановлена активація процесів перекисного окислення як нейтральних ліпідів, так і фосфоліпідів в еритроцитах крові, підвищення вмісту котрих є пусковим фактором пошкодження мембран еритроцитів. При пероксидації фосфоліпідів відмічена не тільки активація процесів перекисного окислення ліпідів, але й доведено, що в групах хворих з більш низькими показниками еритроцитів і гемоглобіну виявляються більш високі рівні ізольованих подвійних зв’язків, первинних, вторинних та кінцевих молекулярних продуктів ліпопероксидації.

Метаболізм заліза. З метою визначення ролі заліза в механізмах порушення функції кровотворення та розвитку анемії у хворих на В-ХЛЛ різних вікових груп вивчали показники обміну заліза. Виявили вірогідне зниження заліза сироватки крові у хворих старечого віку порівняно з групою молодого та зрілого віку (рис.2).

Рис.2. Показники заліза сироватки та КНТ у хворих на В-ХЛЛ різного віку

Це можна пояснити зниженням його еритроцитарної утилізації, збільшенням кругообігу нееритроїдного заліза, що пов’язано з процесами старіння організму. Середні показники коефіціенту насиченості трансферину (КНТ) також були вірогідно нижчими у хворих старечого віку у порівнянні з хворими молодого та зрілого віку.

Як видно з представлених даних, патогенез анемії у хворих на В-ХЛЛ складний. Провідна роль в розвитку анемії належить кількісним та якісним порушенням кістковомозкового кровотворення. Гемоліз збільшує важкість анемії. Доповнюють цей процес порушення обміну заліза, що розвиваються з віком.

Складність та характер вищеперерахованих факторів в значній мірі залежать від вікових характеристик хворих, котрі визначають ступінь вираженості проявів тих чи інших факторів анемічного синдрому, що потребує особливої уваги в питаннях діагностики та лікування хворих на В-ХЛЛ різного віку.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає в з’ясуванні впливу віку хворих на формування анемічного синдрому та характер клінічного перебігу В-ХЛЛ, що розширює уяву про неоднорідність В-ХЛЛ та вносить певний вклад у подальший розвиток актуальної проблеми діагностики та терапії гемобластозів.

2. Виявлена залежність характеру перебігу захворювання та особливостей порушення еритропоезу від віку хворих на В-ХЛЛ.

3. У хворих молодого віку перебіг захворювання відрізнявся тяжкістю клінічних проявів, високою активністю пухлинного процесу, швидким прогресуванням. У хворих зрілого віку, на відміну від молодих, відзначено більш повільний розвиток хвороби, більша ступінь порушення нормального еритропоезу.

Для хворих старечого віку властиві повільне прогресування захворювання, наявність млявого перебігу хвороби, часті інфекційні ускладнення. Хворі похилого віку відрізнялися від старечого більшою збереженністю нормального еритропоезу.

4. Основною причиною розвитку анемії у хворих на В-ХЛЛ всіх вікових груп виявилося порушення кістковомозкового кровотворення, що обумовлено як кількісними (скорочення плацдарму еритропоезу), так і якісними змінами еритрокаріоцитів. Встановлена у хворих молодого віку затримка дозрівання еритрокаріоцитів на стадії пронормоцитів і базофільних нормоцитів. Виявлені порушення процесу елімінації оксифільних нормоцитів, накопичення PAS-позитивних еритрокаріоцитів, що частіше спостерігалися у хворих старших вікових груп..

5. Встановлена залежність частоти виявлення аутоімунних антиеритроцитарних антитіл та їх властивостей від віку хворих. У старечому віці аутоімунні антитіла визначалися в 2,4 рази частіше, ніж у молодих хворих. З віком збільшувалось число хворих з виявленими холодовими аглютинінами.

У 29 % хворих на В-ХЛЛ відмічені ознаки прихованого гемолізу еритроцитів.

6. Одним із факторів, що сприяють розвитку гемолізу еритроцитів, є порушення проникливості еритроцитарної мембрани, які спостерігались у всіх обстежених хворих на В-ХЛЛ, незалежно від віку. Визначена роль у цьому процесі активації перекисного окислення ліпідів у мембрані еритроцитів.

7. Встановлені вікові розбіжності показників метаболізму заліза у хворих на В-ХЛЛ. Середній рівень заліза сироватки та коефіціента насиченості трансферину були нижчими у хворих старечого віку порівняно з хворими молодого та зрілого віку, що пояснюється зниженням еритроцитарної утилізації заліза при старінні.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

Багатофакторна симптоматика захворювання у хворих на В-ХЛЛ різного віку потребує включення у загальноприйняті діагностичні комплекси додаткових методів дослідження. Програма такого обстеження містить:

·

·

·

·

Рекомендації щодо лікування хворих на В-ХЛЛ різних вікових груп, які базуються на матеріалі, представленому в даній роботі:

·

·

·

Враховуючи встановлені у хворих на В-ХЛЛ прояви активації ПОЛ, доцільно призначати хворим засоби антиоксидантної дії, такі як: ретінол, токоферол ацетат, аевіт, рібофлавін, вітамін Р.

Наявність вікових особливостей у хворих похилого та старечого віку, що відрізняють їх від молодих паціентів, потребують особливо чіткого дотримання головного правила геріатричної фармакотерапії – обережного застосування хворим старших вікових груп медикаментозних засобів, яке, насамперед, стосується дози ліків та тривалості їх застосування.

ОСНОВНІ РОБОТИ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Аношина М.Ю., Третяк Н.Н., Романова А.Ф., Перехрестенко Т.П., Яговдик М.В., Павлюк Р.П. Функциональное состояние эритроцитов у больных хронической лимфоидной лейкемией (ХЛЛ) // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- 2001.- Вип. 10, кн. 2.- С.139-144.

Дисертантом проведений підбір матеріалу для дослідження, проаналізовані зміни функціонального стану еритроцитарних мембран у хворих на ХЛЛ.

2. Романова А.Ф., Перехрестенко Т.П., Павлюк Р.П., Аношина М.Ю. Гемолитический компонент в развитии анемии у больных хроническим лимфолейкозом пожилого и старческого возраста // Пробл. старения и долголетия.- 2001.- Т.10, № 1.- С. 57-64.

Дисертантом охарактеризований клінічний стан обстежених хворих, вивчений механізм розвитку аутоімунної гемолітичної анемії у хворих, встановлені особливості її перебігу у хворих на ХЛЛ похилого та старечого віку.

3. Аношина М.Ю., Перехрестенко Т.П., Яговдик М.В., Романова А.Ф. Особенности обмена железа у больных хронической лимфоидной лейкемией (ХЛЛ) разных возрастных групп // Український журнал гематології та трансфузіології.- 2002.- 2 (2).- С.24-29.

Дисертантом наданий матеріал для проведення дослідження. Проаналізований клінічний стан обстежених хворих. Проведено статистичну обробку отриманих даних.

4. Перехрестенко Т.П., Завтур И.С., Добряк Е.Д. Изменение гемограммы как прогноз развития заболеваний системы крови у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с гемоциркуляторными нарушениями // Врачебное дело.- 2002.- № 3-4.- С.25-27.

Дисертантом проведено дослідження можливості прогнозування розвитку хронічного лімфолейкозу в опроміненому організмі статистичним розрахунком критеріїв відносного ризику за даними гемограм, проаналізовані отримані результати.

5. Перехрестенко Т.П., Романова А.Ф. Показатели костномозгового еритропоеза у больных хроническим лимфолейкозом, осложненным анемией // Міжвідомчий збірник “Гематологія і переливання крові”.- К.: “Нора-прінт".- 2001.- Вип.30.- С.78-79.

Дисертантом оцінені показники периферичної крові, досліджені мієлограми хворих на хронічний лімфолейкоз. Вивчені показники парціальної еритробластограми і дана інтерпритація одержаних даних.

6. Аношина М.Ю., Перехрестенко Т.П. Функціональний стан еритроцитів у хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію (ХЛЛ) // Міжвідомчий збірник “Гематологія і переливання крові”.- К.: “Нора-прінт".- 2001.- Вип.30.- С.31.

Дисертантом підготовлено матеріал для дослідження, вивчені порушення проникливості еритроцитарних мембран у хворих, проведено статистичну обробку результатів.

7. Перехрестенко Т.П. Значение аутоиммунного компонента в развитии анемии у больных хроническим лимфолейкозом пожилого и старческого возраста // Матеріали II Української конференції молодих вчених, присвяченої пам’яті акад. В.В.Фролькіса (13 квітня 2001 р.). - К.: Ін-т геронтології АМНУ.- 2001.- С.89-90.

8. Перехрестенко Т.П. Особенности метаболизма железа у больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) разных возрастных групп // Матеріали III Української конференції молодих вчених, присвяченої пам’яті акад. В.В.Фролькіса (28 січня 2002 р.). - К.: Ін-т геронтології АМНУ. - 2002. - С.147-148.

9. Романова А.Ф., Перехрестенко Т.П., Павлюк Р.П., Аношина М.Ю., Яговдик М.В. Аутоиммунный гемолиз у больных хроническим лимфолейкозом молодого и зрелого возраста // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. – Санкт-Петербург, 2002. – С.142-143.

Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, визначення аутоімунних антиеритроцитарних антитіл методом аглютинації в гелевому середовищі.

10. Перехрестенко Т.П., Аношина М.Ю., Яговдик М.В., Романова А.Ф. Возрастные особенности обмена железа у больных хронической лимфоидной лейкемией // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. – Санкт-Петербург, 2002. – С.136-137.

Дисертантом проаналізовані показники обміну заліза у хворих на ХЛЛ різного віку, проведена статистична обробка отриманих даних.

АНОТАЦІЯ

Перехрестенко Т.П. Клініко-гематологічні особливості та патогенетичні фактори анемії у хворих на В-клітинний хронічний лімфолейкоз різних вікових груп. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31 – гематологія та трансфузіологія. – Інститут гематології та трансфузіології АМН України, Київ, 2003.

В дисертації представлений матеріал щодо вивчення впливу віку на клінічні особливості захворювання і патогенез анемії у хворих на В-ХЛЛ. Обстежено хворих чотирьох вікових груп: молодого, зрілого, похилого та старечого. Встановлена залежність перебігу захворювання і особливостей порушення еритропоезу від віку хворих.

Для хворих молодого та зрілого віку було характерним швидке прогресування захворювання, висока активність лейкозного процесу. В-ХЛЛ у хворих похилого та старечого віку відрізнявся повільним розвитком хвороби, наявністю млявого перебігу захворювання.

Вставовлена роль у розвитку анемії у хворих різних вікових груп порушень кістковомозкового кровотворення. Ознаки порушення еритропоезу були більш виражені у хворих старечого та похилого віку.

Гемолітичні процеси, в основному аутоімунного генезу, посилювали анемічний синдром. Визначена залежність частоти виявлення аутоімунних антиеритроцитарних антитіл та їх властивостей від віку хворих. У 1/3 хворих встановлені ознаки прихованого гемолізу.

Отримані дані про порушення проникливості мембрани еритроцитів у всіх хворих на В-ХЛЛ. Виявлена активація процесу перекисного окислення ліпідів в мембрані еритроцитів.

Встановлені більш низькі показники заліза сироватки та коефіціенту насиченості трансферину у хворих старечого віку порівняно