Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова

АМН України

РОДІН Станіслав Станіславович

УДК 617.735-007.281-07-089

Нові технології діагностики та вітреоретинальної хірургії

ускладнених форм відшарування сітківки

14.01.18 – Очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України.

Науковий консультант – доктор медичних наук, професор Логай Іван Михайлович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, директор

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор,член-кореспондент АМН України Сергієнко Микола Маркович, Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб;

- доктор медичних наук, професор Боброва Надія Федорівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, керівник відділення дитячої офтальмології;

- доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя Федорівна, Київський міський центр судинно-ендокринних захворювань органа зору Київської міської клінічної лікарні № 1 МОЗ України, директор.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “_28 ” березня 2003 р. о 10 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “ 18 ” лютого 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор Пономарчук В.С.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ДР - діабетична ретинопатія

КЧЗМФ - критична частота зникнення мелькань по фосфену

УФВС - ускладнені форми відшарування сітківки

ПВР - проліферативна вітреоретинопатія

ПДР - проліферативна діабетична ретинопатія

ПЗВ - передньо-задня вісь ока

ПФКР - перфторкарбонові рідини

ПЕЧФ - поріг електричної чутливості по фосфену

РВС - регматогенне відшарування сітківки

РРТ - релаксуюча ретинотомія (ретинектомія)

ЦД - цукровий діабет

СО - силіконова олія

ТВМ - тракційне відшарування макули

ТВС - тракційне відшарування сітківки

ТРВС - тракційно-регматогенне відшарування сітківки

ТЕМВС - тракційне екстрамакулярне відшарування сітківки

ЕРГ - електроретинограма

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Первинне відшарування сітківки спостерігається у 0,01-0,07 % населення [Hilton G.F. et al., 1995]. При непрозорих оптичних середовищах, розвиненій вітреоретинальній проліферації, гігантських, центральних, множинних розривах сітківки традиційні операції вдавлювання склери є мало або взагалі неефективними, і позитивний ефект може бути досягнутий тільки шляхом ендовітреальних втручань [Banker A.S. et al., 1996; Bovino J.A. et al., 1994; Brazitikos P.D. et al., 1996; Charles S., 1987; Gartry D.S. et al., 1993; Gass J.D.M., Joondelf B.C., 1990; Hakin K.N. et al., 1993; Hilton G.F. et al., 1995; Michels R.G. et al., 1990].

Відзначено, що після першої вітректомії для усунення відшарування сітківки в 29,4 % випадків розвивається ПВР [Kon C.H. et al., 2000], і рецидив відшарування сітківки відбувається у 48,9 % очей [Banker A.S. et al., 1996]. Частота повторних операцій при УФВС сітківки досягає 24,5 % [Тахчиді Х.П., Уласович О.А., 2000; Lincoff H., Kreissig I., 2000]. У важких випадках частота післяопераційної гіпотонії складає 14,8-40,0 % [Alturki W.A. et al., 1992; Han D.P. et al., 1993], а корисного зору (0,02-0,025 і вище) досягають лише 26-42 % оперованих очей [Han D.P. et al., 1994; Iverson D.A. et al., 1990].

При найважчих формах діабетичних відшарувань сітківки тільки 32 % оперованих очей одержують форменний зір, частота втрати світовідчуття доходить до 53 % [Karel I., Kalvodova B., 1994]. Показано, що відшарування сітківки може зберігатися у 10-42 % хворих після вітректомії [Глинчук Я.І. із співавт., 1996], рецидиви ТВС відбуваються в 11,6 % випадків [Williams D.F. et al., 1989], а частота РВС сітківки коливається в межах 7-43 % [Глинчук Я.І., Деєв Л.А., 1990; Глинчук Я.І. із співавт., 1996; Ikada T. et al., 1998; Karel I., Kaldova B., 1994; Williams D.F. et al., 1989].

Таким чином, незважаючи на наявні досягнення, анатомічні і особливо функціональні результати вітректомії при УФВС у багатьох випадках виявляються низькими. З урахуванням вищевикладеного, підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з цією важкою патологією продовжує залишатися важливою проблемою сучасної офтальмології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (директор – доктор мед. наук, проф. І.М. Логай) і була частиною двох НДР, в яких автор був керівником теми:

1. Оптимізація технології внутрішньої тампонади розривів сітківки (1994) № ГР 0194U008736.

2. Стан структур ока при інтраокулярній газовій і силіконовій тампонаді (1995-1197) № ГР 0195U010623.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності хірургічного лікування ускладнених форм відшарування сітківки і прогнозування його результатів на основі розробки нових і удосконалення відомих методів офтальмоскопічної діагностики і оперативного втручання.

Об'єкт дослідження – хворі ускладненими формами відшарування сітківки.

Предмет дослідження – методи діагностики і хірургічного лікування хворих ускладненими формами відшарування сітківки.

Методи дослідження. Аналіз змін оптичної системи ока при внутрішніх тампонадах, розрахунки параметрів зображень очного дна і контактних лінз для вітректомії проведені на основі схематичного ока Гульштранда з використанням законів геометричної оптики. Для розробки методики визначення просторових характеристик газу в оці, створення моделі розсмоктування газу в порожнині ока і обгрунтування необхідного об'єму перфузії застосовані стандартні тригонометричні обчислення і диференціальні рівняння.

Обстеження хворих, крім загальноклінічного, включало офтальмоскопію, біомікроскопію, візометрію, периметрію, електроретинографію, визначення світлової чутливості, порогу і лабільності зорового аналізатора по електрофосфену, тонометрію, електронну тонографію, ультразвукову біометрію, дистанційну ехографію, В-сканування.

Для зберігання і подальшої обробки матеріалу було створено дві бази даних на основі програми Microsoft Access 97. Статистичний і графічний аналіз отриманих даних проводився з використанням електронних таблиць Microsoft Excel 97 і програми Statistica for Windows 5.0 (StatSoft, Inc.) (множинна регресія і логістичний аналіз).

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Розробити моделі оптичної системи ока при внутрішніх газових та силіконових тампонадах і визначити параметри офтальмоскопічних зображень та їх вплив на діаметр лазерної плями непрямого офтальмоскопа.

2. Розробити нові методики офтальмоскопії, які дозволяють проводити одночасний огляд центра і периферії очного дна під час операції.

3. Розробити нову технологію внутрішньої газової тампонади розривів сітківки газами, що розширяються, шляхом:

- удосконалення методики визначення просторових характеристик газу в порожнині ока;

- створення нової моделі розсмоктування газу в порожнині ока для прогнозування тривалості тампонади;

- удосконалення методик інтраокулярного введення газу для профілактики ускладнень і зменшення витрати газу.

4. Удосконалити комплекс оперативних методик для більш ефективного лікування ускладнених форм відшарування сітківки (ленсектомія, інтраопераційний мідріаз, ендолазеркоагуляція, хірургія гігантських ретинальних розривів).

5. Методом логістичної регресії виявити чинники, що пов’язані з анатомічним і функціональним результатом лікування хворих ускладненими формами відшарування сітківки.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблені моделі оптичної системи ока при різних видах газових і силіконових тампонад на факічних і афакічних очах, які визначаються рефракцією ока (від –5,47 дптр до 100,68 дптр) і положенням головної площини (від –0,10 мм до –4,55 мм від вершини рогівки).

Визначені якісні і кількісні характеристики первинних (створюваних оптичною системою ока) і зворотних офтальмоскопічних зображень очного дна при внутрішніх тампонадах, включаючи їх вигляд, локалізацію, форму поверхні, лінійне, глибинне і кутове збільшення залежно від розташування досліджуваної ділянки очного дна.

Визначені коефіцієнти збільшення лазерної плями при різних видах внутрішніх тампонад з урахуванням локалізації зони очного дна для лазерного непрямого офтальмоскопа.

Встановлено, що розроблений метод інтраопераційної офтальмоскопії при вітректомії на афакічних очах забезпечує якісну стабільну одночасну візуалізацію всіх відділів порожнини склоподібного тіла і очного дна (Пат. 37633 А Україна, МПК 6 F 61 B 17/00).

Встановлена залежність відхилюючого кута призматичної контактної лінзи від повороту очного яблука при вітректомії, що дає можливість огляду різних ділянок очного дна. Обгрунтована раціональна висота призматичних лінз для вітректомії (Пат. 30395 А Україна, МПК 6 А 61 F 9/00).

Обгрунтований необхідний об'єм газової суміші при перфузії порожнини ока для отримання заданої концентрації газа в оці.

Створено нову модель розсмоктування газу в порожнині ока, яка виражається формулою Vt = (Vo^(1/3) – (C*t)/3)^3. Дана модель вперше дає можливість прогнозувати основні характеристики будь-якого виду газової тампонами, тому вона є універсальною.

Доведено, що вдосконалена методика трансциліарної ленсектомії достовірно знижує частоту падіння кришталикових фрагментів в порожнину склоподібного тіла і на очне дно.

Доведено, що фотоциркляж істотно поліпшує анатомічні і функціональні результати вітректомії при ускладнених РВС.

Показано, що розроблений спосіб хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами усуває ризик сповзання краю розриву і забезпечує повну евакуацію ПФКР, що сприяє підвищенню ефективності лікування (Пат. 37634 А Україна, МПК 6 61 B 17/00) .

Розроблені уніваріантні регресійні моделі гостроти зору до і після вітректомії при ПВР в стадіях А, В; ПВР в стадіях С, D; відшаруваннях сітківки з гігантськими розривами.

Встановлені прогностичні чинники для анатомічного результату хірургічного лікування, гостроти зору після операції 0,02 і вище, 0,1 і вище, 0,3 і вище при ПВР в стадіях А, В; ПВР в стадіях С, D; відшарування сітківки з гігантськими розривами; травматичного відшарування сітківки; недіабетичного ТВС, діабетичного ТВМ, діабетичного ТЕМВС, діабетичного ТРВС.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено в клініку новий спосіб інтраопераційної офтальмоскопії при афакії, що полягає в заповненні стерильним повітрям передньої і задньої камер ока і передньої третини порожнини склоподібного тіла. Він поліпшує візуалізацію склоподібного тіла і очного дна, що сприяє підвищенню ефективності внутрішньоочних маніпуляцій (Пат. 37633 А Україна, МПК 6 F 61 B 17/00).

Розроблені і впроваджені в хірургічну практику нові моделі контактних лінз для вітректомії, що мають дві оптичні поверхні. Клінічна апробація пропонованих лінз виявила їх переваги перед відомими моделями – можливість одночасного огляду центру і периферії очного дна, упевнений візуальний контроль на крайній периферії вітреальної порожнини і в преоральній зоні, підвищена стійкість при поворотах ока і під час обертання лінз (Пат. 30395 А Україна, МПК 6 А 61 F 9/00).

Вдосконалено і впроваджено методику кількісного визначення просторових характеристик газу в порожнині ока з урахуванням індивідуальних розмірів очного яблука.

Розроблена і впроваджена нова технологія внутрішньої газової тампонади розривів сітківки на основі кількісного обліку розмірів порожнини ока. Це дозволяє отримати задану концентрацію газу в порожнині ока, уникнути надмірного розширення і швидкого розсмоктування газової суміші і зменшити витрату газу до мінімально необхідної його кількості.

Вдосконалена і впроваджена методика трансциліарної ленсектомії на основі того, що речовина кришталика, яка видаляється, постійно знаходиться в зоні ламінарного струму рідини від джерела іригації до аспіруючого пристрою. Це істотно зменшує частоту падіння кришталикових фрагментів в порожнину склоподібного тіла і на очне дно, що знижує інвазивність операції та ризик ускладнень.

Розроблена нова модель ірис-ретрактора і вдосконалена методика шовного мідріазу при вітректомії на афакічних очах. Клінічна апробація показала, що вони є безпечними, технічно доступними і ефективними засобами тимчасового інтраопераційного мідріазу (Пат. 37632 А Україна, МПК 6 F 61 D 17/00).

Вдосконалена і впроваджена в клініку методика кругової ендолазеркоагуляції при вітректомії з приводу ускладнених форм регматогенного відшарування сітківки шляхом оптимізації параметрів, паттерну і локалізації фотоциркляжа.

Розроблений і впроваджений в практику новий спосіб хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими, який дозволив досягти позитивного анатомічного результату в 80,0% і отримати гостроту зору 0,1 і вище у 40,0% випадків (Пат. 37634 А Україна, МПК 6 61 B 17/00).

Застосування нових і вдосконалених методів діагностики і хірургічного втручання дозволило зменшити частоту повторних операцій до 2,4-27,5% і підвищити анатомічні та функціональні (гострота зору 0,1 і вище) результати лікування до 60,8-100% та 32,9-62,5% відповідно.

Впровадження в практику. Розроблені методики діагностики та оперативного лікування впроваджені у відділеннях вітреоретинальної і лазерної мікрохірургії, відновлювально-реконструктивної мікрохірургії ока (опіки, контузії і проникаючі поранення), дитячої офтальмології Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, відділенні відшарування сітківки Київської клінічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”, відділенні мікрохірургії ока обласної клінічної лікарні м. Луганська.

Основні положення роботи включені до програми лекцій і практичних циклів кафедри офтальмології з радіаційною медициною факультету післядипломного удосконалення лікарів Одеського державного медичного університету і кафедри офтальмології Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Спосіб інтраопераційної офтальмоскопії при афакії розроблений спільно з О.О. Путієнко і З.А. Розановою. Особистим внеском автора є обґрунтування необхідності заповнення повітрям передньої і задньої камер ока та передньої третини порожнини склоподібного тіла.

Контактні лінзи для вітректомії розроблені спільно із С.К. Дмитрієвим. Особистим внеском автора є теоретичне обґрунтування мінімально необхідної висоти призматичних контактних лінз, що дає можливість одержати додаткову оптичну поверхню і підвищує стабільність положення лінз.

Спосіб діагностики макулярних розривів розроблений спільно з І.М. Логаєм, І.Л. Баронецькою, О.Г. Бражніковою. Особистим внеском автора є ідея встановлення діагнозу крізного макулярного розриву при відсутності відчуття хворим джерела світла у вигляді крапки, яку направляють в зону розриву.

Методика інтраокулярного введення газу, що розширяється, за наявності склоподібного тіла розроблена спільно з О.Г. Бражніковою. Особистим внеском автора є обґрунтування кількості газу, що вводиться, - розмір газової бульбашки має перевищувати розмір розриву сітківки, а об’єм газу після розширення не повинен бути більшим за половину об’єму склеральної сфери.

Модель ірис-ретракторів для вітректомії при афакії розроблена спільно з О.Г. Бражніковою, В.С. Аслановою. Особистим внеском автора є удосконалення конструкції фіксуючого елементу у вигляді кільця, яке твердо пов’язане з стержнем і нахилене відповідно кривині зовнішньої оболонки ока.

Спосіб хірургічного лікування відшарування сітківки з гігантськими розривами розроблений спільно з О.Г. Бражниковою, В.С. Аслановою. Особистим внеском автора є обґрунтування необхідності повороту голови хворого у бік краю розриву на кут 45 °-60 ° при розправленні сітківки, виконання ретинектомії до зони екватору при сковзанні сітківки до заднього полюсу і кругової ендолазеркоагуляції центральніше основи склоподібного тіла.

Особисто автором запропоновані вдосконалені методики ленсектомії, шовного мідріазу, кругової ендолазеркоагуляції, введення фіксованого об'єму газу, що розширяється, після вітректомії.

Автором самостійно виконаний аналіз змін оптичної системи ока при внутрішніх тампонадах, їхнього впливу на зворотне офтальмоскопічне зображення і значення при лазеркоагуляції, створена нова модель розсмоктування газу в оці, вдосконалена методика визначення просторових характеристик газу в порожнині ока, обгрунтовано необхідний об'єм перфузії порожнини ока газоповітряною сумішшю, проведений аналіз динаміки розсмоктування повітря, перфторциклобутана і перфторпропана в оці.

Особисто автором виконано 353 (70,7 %) ендовітреальних оперативних втручання, проведено аналіз всього клінічного матеріалу, статистична обробка та визначення прогностичних факторів ефективності хірургічного лікування.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дослідження докладені та обговорені на XXVIII Міжнародному конгресі офтальмологів (Амстердам, 1998); XI, XII, XIII конгресах Європейської спілки офтальмологів (Будапешт, 1997; Стокгольм, 1999; Стамбул, 2001); IX з’їзді офтальмологів України (Одесса, 1996); XXXII з’їзді офтальмологів Туреччини (Бурса, 1998); X, XI Міжнародних офтальмологічних симпозіумах Одеса-Генуя (Одеса, 1997; Генуя, 1999); VII, VIII, X, XIII, XVI Тюбінгенівських курсах з відшарування сітківки (Тюбінген, 1994; Санкт-Петербург, 1994; Єкатеринбург, 1995; Грайсвальд, 1997; Одеса, 1998); науковій конференції офтальмологів, присвяченій 90-річчю акад. Н.А.Пучковської (Одеса, 1998); IV Міжнародній конференції з офтальмології (Київ, 1998); II Українсько-польській конференції з офтальмології (Трускавець, 1999); науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю зі дня народження акад. В.П.Філатова (Одеса, 2000); I Міжнародній конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органу зору: діагностика, профілактика, методи лікування” (Київ, 2000); міжобласних конференціях офтальмологів (Житомир, 1994; Донецьк, 2001); засіданнях обласних наукових спілок офтальмологів (Одеса, 1994-2000; Донецьк, 1998).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 24 журнальних статті, які задовольняють вимогам ВАК України про публікацію основних результатів дисертаційних робіт. В матеріалах конгресів, з'їздів, конференцій, симпозіумів опубліковано 14 робіт. Отримано 6 патентів України.

Обсяг та структура роботи. Дисертація написана російською мовою, викладена на 402 сторінках тексту в редакторі Word 7.0 з використанням шрифту Times New Roman розміром 14 пунктів і полуторного міжрядкового інтервалу. Складається зі вступу, огляду літератури, викладу матеріалів і методів дослідження, п'яти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку літератури і додатку. Ілюстрована 109 таблицями, 94 малюнками, які займають 89 окремих сторінок. Список літератури містить 415 джерел і розміщений на 45 сторінках. Додаток займає 20 сторінок.

Автор висловлює глибоку вдячність заступнику директора по науковій роботі доктору медичних наук, професору В.В. Віту за допомогу в розробці загальної концепції дослідження і керівнику лабораторії функціональних методів дослідження органу зору, доктору медичних наук, професору В.С. Пономарчуку за допомогу в організації функціональних досліджень і аналізі їх результатів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ 1. ПРОБЛЕМИ ВІТРЕОРЕТИНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

При введенні в порожнину ока газу або СО для внутрішньої тампонади розривів сітківки виникають істотні зміни в оптичній системі ока [Landers M.B.III et al., 1981; Stefansson E. et al., 1988]. До теперішнього часу характеристики офтальмоскопічного зображення, динаміка лінійного і глибинного збільшень для різних ділянок очного дна, аналіз викривлень офтальмоскопічного зображення на фоні різних видів внутрішніх тампонад залишаються невивченими.

Для огляду вітреальної порожнини і очного дна під час операції необхідні спеціальні контактні лінзи [Heilman K., Paton D., 1990; Ho P.C. et al., 1984; Landers M.B.III et al., 1981; Ohji M., Tano У., 1995; Snead M.P. et al., 1992]. Всі контактні лінзи для вітректомії мають загальні недоліки: втрата зображення очного дна у момент зміни лінз, при запотіванні лінзи, при попаданні крові між лінзою і рогівкою; обмежене поле огляду; неможливість одночасної офтальмоскопії центру і периферії очного дна; недостатня стійкість і утруднена ротація призматичних і двохдзеркальної лінз [Charles S., 1987; Heilman K., Paton D., 1990; Spitznas M., 1987]. Це підкреслює необхідність подальшого вдосконалення методик інтраопераційної офтальмоскопії.

Існуюча модель розсмоктування газу в порожнині ока є експонентою першого порядку [Linkoff H . et al., 1984; Michels R.G. et al., 1990; Wong R.F., Thompson J.T., 1988]. Вона є недостатньо коректною, оскільки суперечить рівнянню дифузії Fick [Michels R.G. et al., 1990], і припускає, що абсолютна швидкість розсмоктування газу пропорційна його об'єму. Крім того, згідно даній моделі маленькі пухирці газу зберігаються в оці нескінченно довго, що суперечить фактам [Lincoff H., Kreissig І., 1981] і не дозволяє прогнозувати момент повного розсмоктування газу. Період напіврозсмоктування газу вважається постійною величиною, а це також не відповідає дійсності [Michels R.G. et al., 1990; Mittl R.N., 1990].

В реальних умовах помилка оцінки об'єму газу в оці за допомогою відомих методів доходить до 30 % [Michels R.G. et al., 1990].

Необхідна концентрація газу, що розширяється, в оці після вітректомії може досягатися інтраокулярним введенням фіксованого об'єму газу або перфузією порожнини ока газовою сумішшю. Перший спосіб на сьогоднішній день є недостатньо дозованим [Чурашов С.В. із співавт., 1997; Bonnet M. et al., 1987; Fleury J., Bonnet M., 1989]. Перфузія ока газовою сумішшю проводиться з використанням 25-60 мл газової суміші [Han D.P. et al., 1993; Meyers S.M. et al., 1992; Scholda З. et al., 2000; Thompson J.T., 1992], проте точна величина необхідного об'єму і її залежність від розмірів ока залишаються невиясненими.

З урахуванням вищевикладеного, актуальною представляється розробка адекватної моделі розсмоктування газу в порожнині ока, вдосконалення способів визначення об'єму газу в оці і методик проведення внутрішньої газової тампонади.

Трансциліарна ленсектомія широко використовується в ендовітреальній хірургії відшарувань сітківки [Charles S., 1987; Michels R.G. et al., 1990]. Разом з тим, при всіх відомих методиках типовим ускладненням є падіння кришталикових мас на очне дно. Це підкреслює необхідність подальшого вдосконалення оперативної техніки.

Максимальний мідріаз є невід'ємною умовою якісного виконання вітректомії з приводу УФВС. В літературі описано ряд методик тимчасового шовного мідріазу [Fisk M.J., Cairus J.D., 1991; Freeman W.R. et al., 1992; Gaundric., 1993], проте всі вони є технічно складними і вимагають спеціальних інструментів для проведення нитки. Перспективною методикою інтраопераційного мідріазу в даний час є використовування ірис-ретракторів [de Juan E., Hickingbotham D., 1991]. Слід зазначити, що хвостові частини існуючих ірис-ретракторів значно виступають з ока, а фіксуючий елемент є рухливим. Це робить положення ретракторів нестабільним при ротаціях ока під час операції і небезпечно пошкодженням внутрішньоочних структур. Отже, вдосконалення методик інтраопераційного мідріазу не втрачає своєї актуальності.

Незважаючи на значний досвід використовування лазеркоагуляції в трансциліарній хірургії [Blumenkranz M. et al., 1986; Bovino J.A. et al., 1994; Charles S., 1987; Lewis H. et al., 1994; Michels R.G. et al., 1990], до теперішнього часу остаточно не встановлені оптимальні методики її виконання, і доцільність кругової ретинопексії залишається неясною.

Упровадження ПФКР, ендолазеркоагуляції, СО і газів, що розширяються, для внутрішньої тампонади сприяло значному підвищенню ефективності оперативного лікування гігантських розривів сітківки [Шишкин М.М. із співавт., 2000; Lewis H. et al., 1994]. Разом з тим, досить високими залишаються частота рецидивів відшарування сітківки - 12,0-44,4 % [Chaudhry N.A. et al., 2000; Joondeph B.C. et al., 1992], і вірогідність повторних втручань - 28-64 % [Glaser B.M. et al., 1991; Ie D. et al., 1994; Kreiger A.E., Lewis H., 1992]. Це визначає необхідність створення нових методів оперативного лікування.

Незважаючи на значну кількість робіт, присвячених аналізу ефективності вітректомії з приводу УФВС, відомості про чинники, що впливають на кінцеві результати хірургічного лікування, носять фрагментарний характер [Глінчук Я.І. із співавт., 1989; Зуєва М.В. із співавт., 1998; Cousins S.W., Rubsamen P.E., 1994] і потребують поглиблення і уточнення.

Таким чином, проблема вдосконалення діагностики і лікування хворих УФВС не втрачає своєї значущості. Це обумовлено тим, що до теперішнього часу далеко не завжди вдається досягти прилягання сітківки, часто потрібні повторні операції, і навіть при позитивному анатомічному результаті зорові функції нерідко виявляються низькими. Важливим моментом є прогнозування ефективності оперативних втручань для уточнення показань до них і вибору оптимальних методик хірургічного лікування. Викладене вище визначає актуальність проведення даного дослідження.

Розділ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Аналіз змін оптичної системи ока при внутрішніх тампонадах, розрахунки параметрів зображень очного дна і контактних лінз для вітректомії проведені на основі схематичного ока Гульштранда з використанням законів геометричної оптики. Для розробки методики визначення просторових характеристик газу в оці, створення моделі розсмоктування газу в порожнині ока і обгрунтовування необхідного об'єму перфузії застосовані стандартні тригонометричні обчислення і диференціальні рівняння.

Клінічні дослідження проведені на 779 хворих, які були розділені на три групи.

В першій групі (308 хворих, 308 очей) були вивчені причини рецидивування відшарування сітківки після традиційних склеропластичних операцій.

Друга група представлена 294 пацієнтами з недіабетичними УФВС (n=260) і станами перед відшаруванням (n=34) (фіброз і помутніння склоподібного тіла, вітреоретинальні шварти), яким було проведено 302 комплексних ендовітреальних втручання. Вітректомія з усуненням відшарування сітківки була виконана на 266 очах з приводу ПВР в стадії А, В (53 ока), ПВР в стадії С, D (85 очей), гігантських розривів сітківки (62 ока), ускладнених травматичних відшарувань сітківки (53 ока), ТВС (13 очей).

В третю групу ввійшли 177 хворих ЦД з діабетичними відшаруваннями сітківки (n=164); фіброзом, помутніннями склоподібного тіла і ДР (n=13). В цій групі було проведено 197 вітректомій, причому у 164 хворих на 184 очах – з усуненням відшарування сітківки (ТВМ – 123 ока, ТЕМВС – 51 очей, ТРВС – 10 очей).

Обстеження хворих, крім загальноклінічного, включало офтальмоскопію, біомікроскопію, візометрію, периметрію, електроретинографію, визначення світлової чутливості, порогу і лабільності зорового аналізатора по електрофосфену, тонометрію, електронну тонографію, ультразвукову біометрію, дистанційну ехографію, В-сканування.

Для зберігання і подальшої обробки матеріалу було створено дві бази даних на основі програми Microsoft Access 97. Статистичний і графічний аналіз отриманих даних проводився з використанням електронних таблиць Microsoft Excel 97 і програми Statistica for Windows 5.0 (StatSoft, Inc.).

Розділ 3. ПАРАМЕТРИ ОПТИЧНОЇ СИСТЕМИ ОКА ТА ОЦІНКА ОФТАЛЬМОСКОПІЧНОГО ЗОБРАЖЕННЯ ПРИ ВНУТРІШНІХ ТАМПОНАДАХ ОЧНОГО ЯБЛУКА

Оптична система ока формує зображення власного очного дна, подібно тому, як будь-яка оптична система формує зображення деякого об'єкту. В даній роботі це зображення визначається як первинне зображення очного дна. Під повторним (офтальмоскопічним) зображенням очного дна в даному дослідженні розуміється зображення, створюване за допомогою додаткових лінз, при цьому як об'єкт виступає первинне зображення очного дна.

Дослідником може спостерігатися як первинне зображення очного дна (пряма офтальмоскопія; спостереження O.M. Asfour et al. (1989) і V.T. Thaller (1986)); так і вторинне зображення очного дна (наприклад, при зворотній офтальмоскопії). Для цього необхідне освітлення очного дна (питання якого виходять за рамки даної роботи) і виконання умови сполучення зіниць. Важливо підкреслити, що спостерігач може чітко бачити зображення лише у тому випадку, коли воно розташовується між його найближчою і найвіддаленішою точками ясного бачення. Не розглядаючи теорію всіх видів офтальмоскопії в умовах внутрішньої газової тампонади, з нашої точки зору, доцільно торкнутися закономірностей формування первинних зображень очного дна через їх універсальність і вторинних зображень при зворотній офтальмоскопії з лінзою 20 дптр, яка є однією з основних методів клінічного обстеження у вітреоретинальній хірургії.

Проведення даного дослідження вимагало прийняття цілого ряду допущень: використовувалися параметри схематичного ока і закони геометричної оптики; для кожної оптичної системи визначалася одна головна площина; не розглядалися осьові аметропії; очне дно вважалося правильною сферою; не аналізувалася оптична аберація; не враховувалися питання освітлення очного дна і вплив зіниці на поле огляду; положення офтальмоскопічної лінзи і ока спостерігача вважалося фіксованим. Це, поза сумнівом, накладає певні обмеження на отримані результати. Разом з тим, проведені розрахунки дозволили вперше отримати однозначні якісні і кількісні характеристики оптичної системи емметропічного ока і зображень очного дна при різних видах внутрішніх тампонад.

Отримані дані про зміни рефракції ока при різних видах внутрішніх тампонад відповідають відомим даним з літератури [Landers M.B.III et al., 1981; Stefansson E. et al., 1988].

Дослідження показало, що первинне зображення заднього полюса може безпосередньо спостерігатися під час операції (для цього необхідна межа фокусування мікроскопа не менше 50 мм) при всіх видах газових тампонад і при силіконовій тампонаді порожнини склоподібного тіла афакічного ока з наявністю газу в передній камері.

В останньому випадку, як і при газовій тампонаді передньої камери факічного ока, первинне зображення центральної зони очного дна є уявним прямим збільшеним і знаходиться за головною площиною ока. Його спостереження може бути утруднено обмеженням поля огляду зіничною діафрагмою і збільшенням зображення очного дна. Значні перешкоди при коаксіальному освітленні можуть викликати світлові рефлекси на межах середовищ газ – кришталик і газ – СО, проте при ендоосвітленні вони відсутні і ці зображення цілком можуть використовуватися для візуального контролю. Величина лінійного збільшення в даних умовах убуває від центру до периферії.

При повній газовій тампонаді порожнини афакічного ока уявне пряме зменшене зображення очного дна розташовується також за головною площиною, проте в умовах мідріазу поле огляду є цілком достатнім для якісної офтальмоскопії. Лінійне збільшення залишається практично незмінним (0,9-1,0) для всіх ділянок очного дна, що обумовлює відсутність значних спотворень в спостережуваній офтальмоскопічній картині. Дане зображення з успіхом може застосовуватися як метод інтраопераційної офтальмоскопії.

В умовах газової тампонади порожнини склоподібного тіла за наявності кришталика, незалежно від заповнення передньої камери рідиною або повітрям, оптична система ока утворює дійсне зворотне зображення центральних відділів очного дна. Воно розташовується наперед від ока, лінійне збільшення зростає від центру до периферії. Рефлекси на межах розділу середовищ з газом викликають значно менші перешкоди, оскільки зображення формується за принципом зворотної офтальмоскопії. Воно може використовуватися як контрольний метод огляду очного дна під час операції. Разом з тим, зворотний вид очного дна істотно утрудняє проведення маніпуляцій в порожнині ока.

При зворотній офтальмоскопії з лінзою 20 дптр зображення очного дна при всіх тампонадах є зворотним збільшеним. Лінійне збільшення у всіх випадках зростає від центру до периферії, окрім газової тампонади порожнини склоподібного тіла, коли спостерігається протилежне явище. Зображення заднього полюса знаходиться перед лінзою на відстані 61,5 мм - 129,1 мм, за винятком газових тампонад порожнини склоподібного тіла, при яких воно розташовується на відстані – 199,1 мм - –327,3 мм від лінзи з боку досліджуваного ока.

Найбільше клінічне значення мають газова тампонада порожнини склоподібного тіла за наявності кришталика, повна газова тампонада порожнини афакічного ока і силіконові тампонади порожнини склоподібного тіла на факічному і афакічному оці. Привертають увагу значні варіації рефракції ока при газових тампонадах (від –5,47 дптр при афакії до 100,68 дптр за наявності кришталика). При силіконових тампонадах наявність кришталика істотно менше відображається на змінах заломлюючої сили ока, яка складає 48,74 дптр при афакії і 50,14 дптр на факічних очах. Головна площина оптичної системи ока при даних видах тампонад розташовується на відстані –0,5мм - –4,29 мм від вершини рогівки.

Зображення заднього полюса при зворотній офтальмоскопії знаходиться на відстані –327,3 мм - 72,1 мм від лінзи. Дані про локалізацію офтальмоскопічного зображення мають важливе значення, оскільки для спостереження очного дна в умовах внутрішніх тампонад потрібна участь акомодації дослідника і зміна положення офтальмоскопічної лінзи і ока спостерігача.

При внутрішніх тампонадах спостерігаються значні варіації лінійного збільшення офтальмоскопічного зображення. Вони значно залежать як від виду тампонади, так і від локалізації досліджуваної ділянки очного дна, і для заднього полюса знаходяться в межах –1,4 - –7,4. Зміни лінійного збільшення обумовлюють більш значні зсуви глибинного збільшення, оскільки вони зв'язані квадратичною залежністю, що приводить до вираженої глибинної дисторсії зображення.

Розмір лазерної плями на очному дні обернено пропорційний лінійному збільшенню офтальмоскопічного зображення і визначає щільність потоку енергії при лазеркоагуляції сітківки при фіксованій потужності випромінювання. Величина коефіцієнта збільшення лазерної плями для центру очного дна складає 0,14-0,70, для області екватора - 0,20-0,47.

З урахуванням вищевикладеного, локалізація і форма поверхні офтальмоскопічного зображення, варіації лінійного і глибинного збільшень, значення коефіцієнта збільшення лазерної плями вимагають обов'язкового урахування для правильної оцінки спостережуваних просторових співвідношень офтальмоскопічної картини і безпечного проведення лазеркоагуляції.

Слід зазначити, що кутове збільшення офтальмоскопічного зображення (яке безпосередньо сприймається спостерігачем) варіює значно менше, ніж лінійне. Якщо розглядати положення ока спостерігача в 300 мм від офтальмоскопічної лінзи, кутове збільшення заднього полюса при різних видах тампонад знаходиться в межах від 2,1 при повній газовій тампонаді порожнини афакічного ока до 3,2 при газовій тампонаді передньої камери факічного ока. Кутове збільшення при зворотній офтальмоскопії при всіх тампонадах зростає від центру до периферії.

Відносно низька залежність кутового збільшення при зворотній офтальмоскопії від виду тампонади потенційно може приводити до суб'єктивної недооцінки глибинної дисторсії і змін розмірів лазерної плями на очному дні, що небезпечно діагностичними помилками і ускладненнями при лазеркоагуляції.

Отримані результати розширюють можливості інтраопераційної офтальмоскопії, сприяють підвищенню якості огляду очного дна шляхом об’єктивізації оцінки просторових співвідношень і вимагають обов'язкового врахування при виконанні лазеркоагуляції очного дна на фоні внутрішніх тампонад.

Розділ 4. НОВІ МЕТОДИКИ ОФТАЛЬМОСКОПІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ ПРИ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМАХ ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ

На підставі аналізу змін оптичної системи ока при внутрішніх газових тампонадах нами спільно з О.О. Путієнко і З.А. Розановою розроблений новий спосіб інтраопераційної офтальмоскопії при афакії (Пат. 37633 А Україна, МПК 6 F 61 B 17/00), який полягає в тому, що після виконання передньої і середньої вітректомії в порожнину ока через інфузійну канюлю вводять стерильне повітря з одночасною аспірацією внутрішньоочної рідини до повного заповнення повітрям передньої і задньої камер ока і передньої третини порожнини склоподібного тіла.

Клінічна ефективність розробленого методу інтраопераційної офтальмоскопії була вивчена на 150 очах (147 хворих), яким була виконана вітректомія з приводу ускладненого відшарування сітківки. У віддалені терміни ліквідувати регматогенний компонент і досягти прилягання сітківки у функціонально значущій зоні очного дна вдалося в 68 випадках (73,9 %). Гострота зору поліпшилася в 53 випадках (57,6 %), стабілізувалася - в 22 (23,9 %) і погіршилася – в 17 (18,5 %). Кількість очей з гостротою зору 0,02 і вище зросла з 31,3 % до 60,1 % (р=0,0050); з гостротою зору 0,3 і вище – з 3,3 % до 14,1 % (р=0,0043).

Отже, розроблений спосіб інтраопераційної офтальмоскопії забезпечує якісну стабільну одномоментну візуалізацію всіх відділів порожнини склоподібного тіла і очного дна. Отримані результати свідчать про перспективність його використовування в ендовітреальній хірургії УФВС.

Вперше кількісно показано, що поворот очного яблука при вітректомії змінює відхилюючий кут призматичної контактної лінзи, що забезпечує можливість огляду різних ділянок очного дна.

Нами вперше обгрунтовано раціональну висоту призматичних лінз для вітректомії, що дозволило спільно з С.К. Дмитрієвим розробити нові моделі, які мають дві оптичні поверхні – плоску і нахилену по відношенню до основи на 60, 70і 80 (Пат. 30395 А Україна, МПК 6 А 61 F 9/00).

Клінічна апробація розроблених контактних лінз проведена при виконанні 42 трансциліарних вітректомій з приводу помутніння склоподібного тіла, ДР, ТВС. При цьому було встановлено, що розмір верхньої плоскої оптичної поверхні кожної моделі є достатнім для виконання тунельної вітректомії і забезпечення візуального контролю при маніпуляціях в центральній зоні очного дна.

Похила оптична поверхня кожної лінзи не обмежує пучок світлового проміння, що йде через зіницю. Це свідчить про достатність її площі унаслідок коректного вибору висоти лінзи.

Модель з кутом при основі 60 показала себе найбільш універсальною, забезпечуючи оптимальні умови для виконання субтотальної вітректомії. Лінзи з кутами при основі 70 і 80 виявилися особливо цінними при проведенні маніпуляцій на крайній периферії очного дна. У всіх випадках застосування лінз з двома оптичними поверхнями сприяло поліпшенню візуального контролю під час ендовітреальних маніпуляцій і істотно полегшувало їх проведення.

Достатньо низьке положення центру важкості забезпечило стійкість досліджуваних лінз при поворотах очного яблука і під час їх ротації. Необхідно підкреслити, що розроблена модель призматичної контактної лінзи з кутом при основі 60 представляється доцільною альтернативою звичайної комбінації плоскої і 50 лінз. При цьому немає необхідності в зміні контактних лінз під час оперативного втручання, призма є більш стійкою і дає можливість упевненого огляду більш периферичних відділів вітреальної порожнини і очного дна.

Моделі з кутами при підставі 70 і 80, забезпечуючи повноцінні умови для виконання тунельної вітректомії через плоску оптичну поверхню, відкривають нові можливості в хірургії периферичних відділів вітреальної порожнини.

Для підвищення ефективності діагностики розривів сітківки в макулі нами спільно з І.М. Логаєм, І.Л. Баронецькою, О.Г. Бражніковою розроблений новий спосіб діагностики макулярних розривів (Пат. 17579 А Україна, МПК 6 А 61 В 3/00). Він полягає в тому, що на область, суміжну з розривом сітківки, проектують точковий тест-об'єкт, що світиться, розміром менше величини розриву сітківки мінімальної яскравості.

Порівняльне ретроспективне вивчення діагностичної цінності проби Watzke-Allen і пропонованого методу було проведено на 16 очах 15 хворих, яким була проведена вітректомія з приводу відшарування сітківки з макулярним розривом. У всіх випадках під час оперативного втручання було верифіковано наявність крізного розриву сітківки в макулярній області. При доопераційному обстеженні проба Watzke-Allen була позитивною в 7 випадках з 16 (43,8 %). Розроблений спосіб з точковим тест-об'єктом дав позитивний результат в 14 спостереженнях з 16 (87,5 %). Відмінність є достовірною (р=0,0233), що свідчить про більшу ефективність пропонованої методики.

Розділ 5. НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ ВНУТРІШНІХ ГАЗОВИХ ТАМПОНАД РОЗРИВІВ СІТКІВКИ

Нами розроблений метод визначення просторових характеристик газу в порожнині ока, заснований на кількісному вимірюванні відносної висоти газового сегмента і подальшому розрахунку решти показників з урахуванням індивідуальних розмірів ока. Проведені розрахунки засновані на ряді допущень: об'єм вітреальної порожнині рівний об'єму склерального сегмента афакічного ока, об'єм останнього неістотно відрізняється від об'єму склеральної сфери, не враховується вплив кришталика на факічних очах. Об'єм склеральної сфери перевершує об'єм вітреальної порожнини на 1,5 %. Об'єм кришталика складає 2,3% об'єму порожнини емметропічного