МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л.ШУПИКА

РОМАНЕНКО ТАМАРА ГРИГОРІВНА

УДК: 618.33/36-001.28-056.7:614.73:575

ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ДИСАДАПТАЦІЙНИХ ПОРУШЕНЬ У СИСТЕМІ МАТИ-ПЛАЦЕНТА-ПЛІД, ЇХ ПРОГНОЗУВАННЯ ТА КОРЕКЦІЯ У ЖІНОК, ЯКІ МЕШКАЮТЬ НА ТЕРИТОРІЯХ, ЗАБРУДНЕНИХ РАДІОНУКЛІДАМИ

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгієвна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор Воронін Корнелій Валентинович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа - | Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 2, м. Львів

Захист дисертації відбудеться 23.05.2003 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 21.04.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Сільченко В.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вплив несприятливих факторів навколишнього середовища і соціально-економічні умови життя, що змінилися, спричинили останнім часом значне погіршення стану здоров'я населення України, зниження народжуваності і тривалості життя (Б.М.Венцківський, 1998; Н.Г.Гойда, 1998; О.М.Лук’янова, 2000).

Внаслідок аваріі на ЧАЕС відбулося тривале та масивне забруднення багатьох регіонів колишнього СРСР і, передусім, північних районів Київської області. Стан здоров’я населення цих територій, особливо найуразливіших груп, до яких належать вагітні жінки та діти, потребує пильної уваги, розробки та впровадження в практику активних заходів для прогнозування, профілактики та лікування виявлених у них порушень (Э.К.Айламазян, 1997; В.Є.Дашкевич і співавт., 1997; А.Г.Коломійцева, 2000), з метою збереження генофонду України (О.М Лук’янова, 1998).

Різноманіття відповідей макроорганізму (порушення взаємовідносин у системі мати-плацента-плід, збільшення ускладнень перебігу вагітності і пологів, відхилення в лактаційній функції), зокрема й процесів адаптації різних систем життєзабезпечення, свідчить про хронічний вплив на організм жінки шкідливих факторів (серед яких відзначимо й малі дози радіації) починаючи вже з періоду внутрішньоутробного розвитку, що знаходиться в прямій залежності від тривалості проживання в екологічно небезпечній місцевості (Т.Б.Бабич, 1997; А.Є. Дубчак, 2001). У той же час порушення однієї з ланок фізіологічної адаптації до вагітності може призводити до виникнення “дисадаптаційної” хвороби, яка проявляється каскадом патофізіологічних реакцій, що перешкоджають адекватній реалізації репродуктивної функції жінки (В.Е.Радзинский, 2001; J.Yardosi, 1995; A.Spinillo, 1996).

У доступній літературі практично відсутні дані про адаптацію вагітних і зміни компенсаторно-пристосувальних реакцій у системі мати-плацента-плід в умовах хронічної дії малих доз радіації, з одного боку немає єдиної точки зору на механізми її дії на організм вагітної, плода і немовляти, а наявні наукові публікації мають дискусійний, а іноді спірний характер (Ю.В.Давидова, 1996; М.В.Федорова і співавт., 1997; А.Г.Коломійцева, 1998;). До цього часу немає чітко сформульованих клініко-параклінічних критеріїв оцінки дії малих доз радіації на фетоплацентарний комплекс (ФПК), не розроблені профілактичні методи, що запобігали б порушення у системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають у районах, забруднених радіонуклідами. Залишається предметом дискусії тактика лікування хронічної фетоплацентарної недостатності (ХФПН) у цих вагітних. З іншого боку, без визначеної корекції і проведення спеціальних лікувально-профілактичних заходів, з огляду на існуючу негативну динаміку, можна прогнозувати прогресуюче погіршення здоров'я вагітних і немовлят (А.Г.Коломійцева і співавт., 1995; Л.В.Діденко і співавт., 1996; В.Є.Дашкевич і співавт., 1997; С.Н.Янюта, 2001).

У разі впливу екстремальних факторів адаптація, як правило, досягається за рахунок сукупності змін життєзабезпечувальних реакцій організму, що характеризуються не тільки морфофізіологічними і біохімічними перебудовами, але й певними ушкодженнями на клітинному, органному і системному рівнях. Тому актуальності набуває проблема вивчення патогенетичних механізмів дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід в умовах тривалого впливу малих доз радіації для оцінки істотності змін, що відбуваються, і розробки прогностичних і коригуючих заходів для посилення адаптаційних механізмів, що дасть змогу зменшити частоту акушерських та перинатальних ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0101 U007154 “Прогнозування, профілактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”.

Мета дослідження. Зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, шляхом з’ясування патогенетичних механізмів дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід, їх корекції та розробка обгрунтованого алгоритму прогнозування.

Задачі дослідження:

1. Провести клініко-статистичний аналіз особливостей прегравідарного фону, частоти та структури акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, які мешкають у зоні радіаційного забруднення, та їх динаміку протягом 10 років після аварії на ЧАЕС.

2. Провести динамічне спостереження за перебігом вагітності, станом плода, розвитком та функціональною спроможністю ФПК у жінок групи радіаційного ризику.

3. Вивчити адаптаційні можливості нейроендокринної системи та системи імуногенезу у вагітних з регіону аварії на ЧАЕС.

4. Оцінити адаптаційні можливості гемокоагуляційної системи у даного котингенту вагітних.

5. З’ясувати патоморфологічні особливості матерінсько-плодових взаємовідносин у жінок, які мешкають на територіях з різним рівнем радіонуклідного забруднення.

6. Визначити нові аспекти патогенезу дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід на підставі дослідження взаємозв’язку системних змін материнського організму.

7. Розробити та впровадити методику прогнозування дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід у жінок із зони радіаційного забруднення з використанням математичного моделювання їх основних клініко-патогенетичних аспектів.

8. Патогенетично обгрунтувати і впровадити нову методику корегувальної терапії дисадаптаційних розладів в системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають в зоні радіаційного забруднення, та показати її клінічну ефективність.

Об’єкт дослідження – перебіг вагітності, пологів, післяпологовий період, стан плода та новонародженного у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами.

Предмет дослідження – функціональний та патоморфологічний стан ФПК, його адаптаційні можливості в умовах тривалої дії малих доз радіації, показники нейроендокринної, імунної, гемокоагуляційної систем та їх динаміка під час вагітності на тлі впровадженної комплексної терапії.

Методи дослідження – клініко-статистичні, ультразвукові, доплерометричні, кардіотокографічні, морфологічні, радіоімунологічні, гормональні, імунологічні, гемокоагуляційні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше представлено нові аспекти патогенезу дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід на основі взаємозв’язку порушень клініко-функціональних, нейроендокриних, імунних та коагуляційних показників гомеостазу вагітних із зони радіаційного забруднення.

Вивчено порівняльні аспекти розвитку акушерської та перинатальної патології у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, залежно від тривалості мешкання на цих територіях.

Уперше представлена концепція розвитку загального адаптаційного синдрому та його прояв у вагітних, які мешкають в зоні радіаційного забруднення.

Розроблена і впроваджена методика прогнозування дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід на основі математичного моделювання нових клініко-патогенетичних аспектів у жінок, які складають групу високого ризику розвитку цих порушень.

Запропонована патогенетично обгрунтована корекція дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід, спрямована на збільшення адаптаційних можливостей вагітних в умовах дії малих доз радіації.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано проводити динамічну ультразвукову фетоплацентометрію в терміни 5-8, 15-19, 24-27, 33-36 тижнів вагітності у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, з метою прогнозування та ранньої діагностики дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід. Встановлена ефективність основних клінічних, плацентографічних, фетометричних, доплерометричних, кардіотокографічних, ендокринологічних, імунологічних та гемокоагуляційних показників для прогнозування та доклінічної діагностики розвитку дисадаптаційних порушень у жінок із зони радіаційного забруднення. Розроблено і впроваждено метод прогнозування дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід у жінок на підставі бальної оцінки основних клінічних та лабораторно-функціональних показників. Запропоновано комплексну коригувальну терапію дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід для забеспечення повноцінного формування та функціонування ФПК на підставі використання сучасних лікарських засобів (актовегіну, хофітолу, АТФ-лонгу, малих доз аспіріну, клексану, дуфастону, ехінацеї композитум С та ентеросорбенту “Белосорб-II”). Розроблені і впроваджені практичні рекомендації, спрямовані на зменьшення акушерської і перинатальної патології.

Результати досліджень впроваджені у практику пологодопоміжних закладів м. Київа та Київської області. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1996 по 2002 рр. Дисертантом особисто вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень, проведено патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Згідно даних архиву, здійснено клінічний аналіз 900 індивідуальних карт спостереження за вагітними та історій пологів. Особисто проведено детальне клініко-лабораторне та функціональне обстеження 300 вагітних. Автор розробив комплекс діагностично-прогностичних та лікувально-коригувальних заходів, практичні рекомендації для зниження акушерських та перинатальних втрат і впровадив їх в практику. Самостійно проведено набір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження. Науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на II, III і IV пленумах та на XI з‘їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Євпаторія, вересень 1998.; Ужгород, вересень 1999 р.; Івано-Франківськ, вересень 2000; Київ, жовтень 2001); на засіданні проблемної комісії акушерів-гінекологів України (Київ, травень 1999); на II міжнародному конгресі ”Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, травень 1999); на науково-практичній конференції “Актуальні питання репродуктивного здоров’я” (Київ, квітень 2002); на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, травень 2002); на I Міжнародній конференції “Ранние сроки беременности (проблемы, пути решения, перспективы)” (Москва, травень 2002); на науково-практичній конференції “Організація токсикологічної допомоги в Україні” (Київ, травень 2002), на науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Сімеіз, вересень, 2002). Отримано два деклараційних патента України. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (27 грудня 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 наукових роботи, 21 із них в журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, із них – 15 самостійні. За матеріалами роботи отримано 2 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 374 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу Матеріали та методи дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел містить 317 вітчизняних та 110 зарубіжних найменувань. Робота ілюстрована 37 таблицями та 47 рисунками, які займають 41 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань дослідження мали поетапний характер. На першому етапі проведено ретроспективний аналіз клінічних особливостей преморбідного фону, частоти та структури акушерської та гінекологічної патології, перебігу гестації у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях (клініко-статистичний аналіз 800 історій пологів з 1989 по 1996 рр. за даними архиву пологового будинку Іванківської ЦРЛ Київської області, з рівнем забруднення по Сs 137 від 15 до 40 Ku/km2) – I група (основна). Ця група була поділена на дві підгрупи залежно від терміну після аварії на ЧАЕС: IА – 400 історій пологів жінок з 1989 по 1992рр (3-6 років після аварії); IБ – 400 історій пологів жінок з 1993 по 1996 рр. (7-10 років після аварії). Групи порівняння: II група – 100 історій пологів жінок, які мешкали в Іванківському районі Київської області за рік до аварії (1985р.); III група – 100 історій пологів жінок, які мешкали в умовно “чистому” районі (Яготинський район Київської області). На другому етапі проведені власні комплексні клініко-лабораторні дослідження особливостей перебігу вагітності і пологів у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях (IV група, основна) та умовно “чистих” територіях (V група, контрольна). Нами були обстежені 100 жінок, мешканок Іванківського та Полісського районів Київської області (зона забруднення) та 100 жінок Яготинського району (умовно “чиста” зона) Київської області, які звернулись за консультативною допомогою в Київський обласний центр охорони здоров’я матері та дитини протягом 1997-2002 рр. в термінах 5-8 тижнів вагітності. Одержані результати дозволили скласти найповнішу картину порушень функціонального стану системи мати-плацента-плід у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях. На наступному етапі розроблена нова методика прогнозування дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід на підставі аналізу комплексного клініко-лабораторного і функціонального обстеження 81 вагітної з діагнозом “фетоплацентарна недостатність” із IV групи (ретроспективна группа), які мешкають на забрудненій радіонуклідами території. На заключному етапі було проведено клініко-лабораторне обстеження і впроваджена комплексна модель корекції дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід за власною методикою у 100 жінок, які мешкають в Іванківському та Поліському районах Київської області (VI група) порівняно з загальновживаною методикой лікування у 100 жінок, які мешкали в тих же районах (IV група) з рівнем забруднення по Сs-137 – 15-40 Ки/кв.км.

Поряд з загальноклінічними методами, використовували імуноферментний аналіз (ІФА) із залученням моноклональних антитіл проти маркерів субпопуляцій лімфоцитів: CD3+ (Т-лімфоцитів), CD4+ (хелперів-індукторів), СD8+ (супресорів-цитотоксинів), CD56+ (природних кілерів), CD19+ (В-лімфоцитів) з використанням реактивів фірми “Becton Dickenson” (США) та набору реактивів для визначення антифосфоліпідних антитіл (АФА) IgG до кардіоліпіну фірми “Sigma” (США). Визначення рівнів IgG, IgM, IgA у сироватці крові, як показника функціональної активності гуморальної ланки імунітету, проводили за методом простої радіальної імунодифузії в гелі за C.Mancini et al (1968). Для роботи використовували стандартні моноспецифічні антисиворотки Горківського НДІ Епідеміології та мікробіології (Росія). Оцінювали загальну гемолітичну активність класичного шляху активації комплемента (СН50) за модіфікованим методом Л.В.Козлова (1982). Схильність до вироблення автоімунних антитіл проти ключових гормонів ФПК виявляли шляхом проведення шкіряних проб з хоріонічним гонадотропіном (ХГ), прогестероном (Пг) та естрадіолом (Е2), згідно розробленого нами протоколу. Стан системи гемостазу вивчали, спираючись на наступні показники: кількість тромбоцитів (Тр), вміст фібриногену (Фг), протромбіновий індекс (ПТІ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), активований час рекальцифікації (АЧР), концентрацію продуктів деградації фібрину/фібриногену (ПДФФ), дані тромбоеластограми (“r+k”, “ma”, ІТП) та співвідношення простациклін/тромбоксан (PgI2/TxA2). Компенсаторно-адаптаційні властивості ФПК оцінювали з урахуванням показників його гормонсинтетичної функції: вміст кортизолу (Кр), плацентарного лактогену (ПЛ), Е2, Пг та ХГ імунорадіометричним методом на автоматичному гама-лічильнику “CEA-IRE SORY” (Франція) з використанням наборів моноклональних антитіл, мічених 125І виробництва фірми “IMMUNOTECH” (Чехія). Ультразвукове (УЗД) та доплерометричне (ДМД) дослідження виконували на апараті “sonoDIAGNOST-360” фірми Philips (Нідерланди) та апараті складного сканування “Aloka SSD-2000” (Японія) у реальному масштабі часу. Кардіомоніторне спостереження (КТГ) з визначенням інтегративного показника страждання плода (ПСП) проводили за допомогою кардіотокографа “Fetal-Care” фірми “Kranzbuchler” (Німеччина). Морфологічне вивчення плацент проводилося за стандартизованою методикою за Міловановим (А.П.Милованов, 1991). Дослідження накопичення радіонуклідів у плаценті проводили в відділі молекулярних основ семіотики Інституту біохімії АН України та МП "Віріа" при Інституті фізики.

Суть запропонованого нами методу корекції дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід полягає в тому, що вагітним жінкам, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, з метою зменшення існуючих розладів в гормональній, імунній та коагуляційній системах і забезпечення повноцінного формування та функціонування ФПК призначали базову терапію: актовегін (курс застосування становив 10 діб, курсова доза - 1600 мг, 2-3 доби препарат вводили внутрішньовенно на 500 мл 5% розчину глюкози з наступним переходом на таблетовані форми по 1 драже на добу), хофітол (по 1-2 таблетки 3 рази на добу, 15 діб), АТФ-лонг (по 0,03/добу, 30 діб), аспірін (80 мг/добу, 30 діб), клексан (еноксапарин, по 20 мг/добу, 10 діб); дуфастон (10 мг/добу, 10 діб), ехінацея композитум С (по 2,2 мл/добу, №5, через день); ентеросорбент “Белосорб-II” (по 3 болюси 3 рази на добу, 10-14 діб). Базисну корекцію дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід здійснювали проведенням 3-4 курсів в терміни 5-8, 12-16, 20-24 та 28-32 тижні гестації жінкам VI досліджуваної групи, тривалість профілактичної корекції становила 10-14 діб. Терміни було обрано з урахуванням особливостей ембріо- і плацентогенезу та загальноприйнятих “критичних періодів” гестації і спираючись на існуючі дані етапів формування ФПК.

Статистичну обробку виконували методами варіаційного та кореляційного аналізу з використанням критерію Ст’юдента та методу кутового перетворення Фішера. Обчислювання проводилось на персональному комп’ютері Pentium III (32Mb RAM/2,1Gb HDD), згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт (2001).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз особливостей преморбідного фону, перебігу гестації і пологів, акушерських і перинатальних наслідків розродження у вагітних, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, продемонстрував прогресивне погіршення стану здоров’я вагітних жінок, що збігається з існуючими даними в сучасних літературних джерелах. Здійснені дослідження показали, що кількість пологів з 1990 по 1996 рр. в Іванківському районі Київської області зменьшилась у 1,5 рази. Помічене зниження народжуваності в цьому регіоні переважно могло бути зумовлено психоемоційними факторами і соціально-економічною ситуацією, що склалася в Україні.

Під час визначення строків появи та особливостей менструальної функції привертало увагу значне переважання пізднього початку менархе, порушення термінів встановлення менструальної функції (25,5% і 35,0% у жінок IA та IБ групи проти 15,0% і 16,0% II та III груп), більша тривалість менструального циклу (більше 35 днів – 22,5% і 28,2% проти 16,0% і 14,0%), відповідно більша частота дисменореї (28,7% і 34,3% проти 9,0% і 16,0%). Це може бути пов’язано з особливостями перебігу пубертатного періоду у жінок Іванківського району в післяаварійний час та, на нашу думку, безпосередньо свідчить про наявність у них похідних нейро-вегетативних розладів, гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції і інших форм гормональних та обмінних порушень.

Під час аналізу структури гінекологічної патології досліджуваного контингенту жінок звертає на себе увагу значно більша частота запальних захворювань геніталій серед жінок IА та IБ груп (33,8% і 38,8%) проти аналогічних показників в II та III групах (14,0% і 18,0%), фонових захворювань шийки матки (15,7% і 21,7% проти 9,0% і 7,0%) і полікістозу яєчників (18,7% і 20,7% проти 12,0% і 16,0%). На високий відсоток запальних уражень геніталій в структурі гінекологічної захворюваності у таких жінок, вказують і результати інших дослідників (Л.І. Іванюта, 1991; А.Є. Дубчак, 1996).

Кількісний аналіз динаміки мимовільних викиднів продемонстрував збільшення їх частоти в зоні радіаційного контролю. При цьому, що тривалішим був проміжок часу після аварії, то вищим був відсоток дострокового переривання вагітності: 1989-1992рр. (IА група) – 47 жінок (11,7%), 1993-1996 рр. (IБ група) – 62 жінки (15,6%). На наш погляд, під час трактовки цього показника неможливе виключення негативного впливу тривалої дії малих доз радіації (ефект накопичування радіонуклідів в організмі) на ембріогенез, органогенез, а також, формування плаценти та її функціональної спроможністі.

Під час аналізу структури екстрагенітальної патології серед жінок із зони радіаційного контролю, привертала увагу висока частота функціональних розладів серцево-судинної системи, які проявлялись достовірним збільшенням нейро-циркуляторної астенії (21,0% проти 6,0%) та відносно високою частотою гіпотонії в анамнезі (6,5% та 9,2% проти 2,0% і 4,0%), порівняно з жінками III групи. Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту становили 24,9% і 31,1% проти 17,0% і 18,0%. Різні форми патології сечовидільної системи становили 21,5% і 27,0% проти 6,0% і 11,0%, переважно за рахунок пієлонефриту. Захворювання щитовидної залози спостерігали у 26,0% і 33,0% проти 4,0% і 6,0%. Частота анемії наближалась до 11,23% і 17,6% проти 6,0% і 12,0%.

Аналіз перебігу вагітності продемонстрував переважання наступних ускладнень: раннього гестозу (12,7% і 15,5% проти 6,0% і 9,0%), загрози переривання вагітності (21,2% і 36,2% проти 8,0% і 11,0%), прееклампсії (26,7% і 39,7% проти 6,0% і 9,0%), ФПН (15.5% і 23% проти 6,0% і 12,0%), анемії (47,5% і 59,2% проти 11,0% і 16,0%). Тобто, що триваліший час мешкання в зоні радіонуклідного забруднення, то більше ризик виникнення та ступінь вираженості різного рода ускладнень під час вагітності.

Проведений нами аналіз особливостей перебігу пологів через 10 років після аварії, виявив вищу частоту ускладнень, а саме: аномалій родової діяльності (у 3 рази), передчасного розриву плодових оболонок (у 2,4 рази), патології відділення посліду (у 2 рази). Частота кесаревого розтину зросла майже у 2 рази. Гіпоксичний синдром у новонароджених трапляється в 2,8 раза частіше порівняно з доаварійним періодом та групою з умовно “чистих” територій. Патологічні стани новонароджених від матерів, які мешкають в зоні тривалої дії малих доз радіації, реєструвались в 48,1% і 65,3% спостережень, проти 16,0% і 24,0% відповідно, що підтверджувало існування у них дисадаптаційних порушень в ранньому неонатальному періоді, а можливо, ще й під час внутрішньоутробного розвитку.

Аналіз динаміки (1985-1996 рр.) та структури екстрагенітальної і гінекологічної патології, перебігу вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів через 10 років після аварії на ЧАЕС дозволив виявити, що під дією комплексу факторів у вагітних із зони радіаційного контролю сформувався загальний адаптаційний синдром, який виявляється напруженням пристосувально-захисних механізмів і характеризується переважанням патологічних процесів над компенсаторними реакціями організму. Внаслідок цього в зоні радіаційного забруднення значно збільшилась частота соматичної та генітальної захворюваності, акушерських ускладнень і перинатальної патології.

У процесі розгляду проблеми адаптації і підтримки гомеостазу у вагітних, які мешкають в зонах радіаційного контролю, на підставі теорії функціональних систем П.К. Анохина (1975) і пріоритету (домінантності) функціональних змін органів і систем вагітної, виникає потреба у дослідженні особливостей патогенезу компенсаторно-пристосувальних (структурних та функціональних) реакцій у системі мати-плацента-плід в динаміці гестації, пологів, післяпологового та неонатального періодів в даній групі жінок.

З огляду на небезпеку впливу комплексу екологічних факторів, зокрема й радіаційного, на організм вагітних жінок, оцінка можливої дії малих доз радіації була проведена диференційовано, залежно від рівнів радіонуклідного забруднення місцевості. При час вибору основної (IV) та контрольної (V) груп, ми спирались на дані, приведені в “Загальнодозиметричній паспортизації населених пунктів України, які зазнали радіоактивного забруднення після Чорнобильської аварії”. Так, мешканці Іванківського і Поліського районів Київської області мають найбільшу сумарну дозу опромінювання (Dр від 0,32 до 0,66 мЗв/рік) і максимальний середній рівень інкорпорованих радіонуклідів на одного мешканця (20-36 Бк/кг), що вимірюється щорічно модулем медико-радіологічного контролю за допомогою методу гама-спектрометрії на апараті СІЧ із наступним комп’ютерним опрацюванням. Найменші показники відзначені в Яготинському районі Київської області (Dр не більше 0,10 мЗв/рік і середній рівень інкорпорованих радіонуклідів не перевищує 10 Бк/кг).

Аналізуючи основні особливості клінічної характеристики обстежених жінок, необхідно відзначити, що їх середній вік за групами вірогідно не відрізнявся і становив 26,52,5 років (р>0,05). При вивченні репродуктивного анамнезу помічено значне переваження повторновагітних (78,0%) і тих, хто народжує вперше (69,0%) серед жінок IV групи, на відміну від вагітних V групи (57,0% та 59,0% відповідно).

Дані про становлення менструального циклу свідчать про наявність певної менструальної дисфункції в анамнезі серед жінок обох груп, що були включені до нашого спостереження. Дещо більший відсоток менструальних розладів припадав на долю жінок, які мешкають в зоні радіонуклідного забруднення, що, можливо, відігравало певну роль у порушенні компенсаторно-пристосувальних реакцій під час вагітності.

Відповідно до отриманих нами результатів, на кожну вагітну із зони радіаційного контролю припадало в середньому 2,1 нозологічні форми гінекологічної патології, із явним переважанням у структурі захворюваності запальних процесів, полікістозу яєчників і фонових захворювань шийки матки, в той час, як серед вагітних, що мешкають на умовно “чистих” територіях, цей показник наближався до 1,2. У бактеріологічному дослідженні виділень з піхви переважали асоціації умовно-патогенної мікрофлори (епідермальний та сапрофітний стафілококи, ентерококи, анаеробні пептококи, кишкова паличка, деяки види бактероїдів та корінебактерій) з грибковими ураженнями (Candida, Soor, Leptotrix vaginalis). Істотних розбіжностей між видовим складом мікроорганізмів біотопів піхви серед обстежуваних жінок виявлено не було. Ми навмисно не включали до наших досліджень вагітних з ознаками маніфестації або загострення TORCH-інфікування, спираючись на відсутність в периферичному кровообігу специфічних антитіл класу IgM та надмірних титрів антитіл класу IgG.

Більш поширенішими формами екстрагенітальної патології були функціональні порушення серцево-судинної системи у вигляді нейро-циркуляторної астенії (63,0%), патології щитовидної залози (69,0%), нирок (58,0%). У кожної третьої жінки IV групи (34,0%) до вагітності спостерігалась анемія різного ступеня тяжкості. Рівень перенесеної до вагітності соматичної патології становив майже 3 нозологічні одиниці на одну жінку IV групи порівняно з 1,2 нозологічними одиницями в V групі.

Особливості преморбідного фону, напевно, зумовили зміни і в клінічному перебігу вагітності. Так, проведений аналіз перебігу гестації показав, що загальна частота ускладнень в IV групі була істотно вищою, ніж в групі порівняння, хоча структура їх була приблизно однаковою. Ранній гестоз у 1,7 разів частіше зустрічався у жінок IV групи, ніж серед жінок V групи. В структурі прееклампсії було переважання середнього (52,6%) і тяжкого ступеня (26,4%) в основній групі, порівняно з наявністю прееклампсії легкого ступеня (64,3%) та середнього ступеня (21,4%) у групі порівняння. Частота прееклампсії в 2,7 раза переважала в IV групі. Дуже схожа ситуація спостерігалась і під час оцінки такого ускладнення вагітності, як анемія. Так, у жінок із зони радіаційного контролю переважали ІІ та ІІІ її ступінь (53,4% і 20,7%), на відміну від І та ІІ ступеня (61,9% і 28,6%) в групі контролю. Тяжка форма анемії в 2,2 рази частіше зустрічалась в IV групі. Загроза переривання вагітності у жінок IV групи майже в 2,5 рази перевищувала цей показник в групі порівняння. Крім того, у вагітних IV групи в 4,3 рази частіше діагностувались розлади в ФПК. Усе це, на нашу думку, може свідчити про збільшення напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів у системі мати-плацента-плід у жінок, які постійно мешкають в умовах хронічної дії малих доз радіації.

Щодо аналізу даних ультразвукового спостереження за формуванням ФПК та розвитком ембріону, були також виявлені певні розбіжності між вагітними IV та V груп. У IV групі вагітних в термінах гестації 5-8 тижнів виявлена більша частота гіпоплазії хоріону (45,0%) та стовщення “decidua basalis” (61,0%), що може свідчити про сприятливі тенденції в місці майбутньої плацентації і супроводжувалось набряком децидуальної оболонки, порушеннями диференціювання хоріальних ворсин, підвищенням тонусу міометрію (21,0%) та частковою деформацією плодового яйця (23,0%) і, цілком певно, корелювало з розбіжностями клінічного перебігу I триместру гестації серед цих жінок.

У вагітних жінок IV групи в термінах гестації 16-19 тижнів переважали адаптаційно-пристосувальні реакції системи мати-плацента-плід у вигляді гіперплазії плаценти (48,0%), вогнищ деструктивних змін у плаценті (18,0%) разом з ознаками її гіпоплазії (26,0%) та зменьшенням кількості навколоплідної рідини (15,0%). Це, в свою чергу, частіше призводило до виникнення загрози переривання вагітності (33,0%), а наприкінці II триместру до виснаження у вагітних IV групи адаптаційних резервів ФПК, формування первинної плацентарної недостатності та розвитку симетричної форми ретардації плода (22,0%).

Виходячи з показників ультрaзвукового дослідження в III триместрі вагітності, слід відзначити значне переважання випадків гіперплазії (у 1,6 рази), гіпоплазії (у 4 рази), деструктивних змін плаценти (у 5 разів) та маловоддя (у 4 рази). На тлі цих показників порушення в ФПК діагностувались у 81,0% випадків у жінок IV групи проти 18,0% випадків у групі контролю. Серед жінок, які мешкають на забруднених територіях, в більшому відсотку випадків зустрічалась ретардація плода II та III ступеня, що свідчило про більшу тривалість внутрішньоутробного страждання, існування хронічних порушень метаболічної та транспортно-трофічної функції плаценти і меншу компенсаторно-пристосувальну спроможність ФПК в цілому. Наявні відмінності між групами були достовірними (р<0,05). Виявлені зміни в товщині та структурності плаценти серед жінок IV групи вказують на збільшення в ній інволютивно-дистрофічних процесів, які виникають, імовірно, на тлі виснаження її захисної функції. Майже у 65,0% вагітних IV групи мало місце порушення “ехографічної зрілості” плаценти як наслідок несприятливого впливу факторів, що порушують процеси утворення, розвитку та функціонування плацентарної тканини.

Дані ультразвукової доплерометрії показали наявність певних гемодинамічних змін у системі матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу у жінок основної групи порівняно з контрольною групою. У IV групі жінок в 33-34 та 37-38 тижнів вагітності спостерігалось підвищення ПI та IР в матковій артерії, артерії пуповини та грудному відділі аорти плода, на відміну від групи контролю (р<0,05). Серед цих жінок помічено прогресуюче зростання відповідних індексів, причому в 16,0% спостережень була наявна дикротична вирізка під час доплерометрії в матковій артерії, а майже в 22,0% – “нульовий” кровоплин в артерії пуповини в фазу пізньої діастоли, що свідчило про переважання судинного опору над перфузійним діастолічним тиском внаслідок існуючих порушень архітектоніки і кровообігу в плодово-плацентарному та матково-плацентарному басейнах. Збільшення IР, можливо, було зумовлено підвищенням опору термінальних судин мікроциркуляторної системи плаценти так саме, як і спазмом периферичних судин плода з метою компенсаторної централізації кровообігу в умовах хронічного кисневого та метаболічного дефіциту.

Для комплексної оцінки функціонального стану серцево-судинної системи плода, її адаптаційних резервів та реактивності підраховували інтегративний ПСП. В 37-38 тижнів гестації ПСП в IV групі був вже в 3 рази більшим, ніж серед жінок контрольної групи. Обстеження вагітних за допомогою метода непрямої токографії виявило низьку адаптаційну спроможність серцево-судиної системи плода в IV групі вагітних. Несприятливі тенденції підсилювались протягом III триместру вагітності та відображали поглиблення внутрішньоутробного страждання плода на тлі хронічної гіпоксії та існуючих порушень у ФПК.

Аналіз перебігу пологів продемонстрував, що в IV групі істотно збільшилась частота їх ускладнень за рахунок аномалій родової діяльності (у 2,8 рази), передчасного розриву плодових оболонок (у 2,1 рази), гіпоксії плода (у 5,1 рази) та патології відділення посліда (у 2 рази). Анологічні дані одержані М.Ф. Федоровою і співавт. (1997) на забруднених радіонуклідами територіях Росіі. Значно більший відсоток ускладнень в пологах у жінок IV групи зумовив зростання показника оперативного розродження, який дорівнював 28,0%, проти 11,0% у групі контролю.

Найбільшого поширення серед ускладнень раннього післяпологового періоду у жінок IV групи набула анемія (78%). Залежності частоти та ступеня тяжкості анемії в післяпологовому періоді від об’єму крововтрати в пологах не виявлено. Масивних кровотеч у жінок з досліджуваних регіонів не було. Імовірно, зростання анемії в ранньому післяпологовому періоді зумовлено анемією під час вагітності, тривалою дією малих доз радіації на систему кровоутворення та дисбалансом харчування.

Достовірного збільшення частоти післяпологової гнійно-септичної інфекції ми не спостерігали, але частіше зустрічалися прояви локалізованої інфекції (9,0% проти 5,0%), субінволюції матки і лохіометри (24,0% проти 9,0%). Особливої уваги, на наш погляд, заслуговує значне зростання гіпогалактії (до 49,0%) у породіль IV групи проти 9,0% жінок з групи контролю. На порушення лактаційної функції у жінок із зони радіаційного забруднення вказує і М.И. Жиленко (1999).

Через 10 років після аварії кількість немовлят, що народились з гіпоксичним синдромом, у IV групі була в 2,9 рази більшою відносно цього ж показника в контрольній групі. Власні дослідження дозволили встановити у новонароджених від жінок із зони радіаційного контролю переважання дисадаптаційних та патологічних проявів над компенсаторно-пристосувальними: гіпотрофія (56,5%), постгіпоксична енцефалопатія (32,7%), гнійно-запальні захворювання (17,8%), жовтяниця неясного генезу (10,9%), геморагічний синдром (5,9%). Перинатальні втрати в основній групі склали 20,8%, за відсутності їх у контрольній групі. На нашу думку, отримані дані відібражають неадекватність адаптаційних механізмів підтримки гомеостазу у плодів і новонароджених від матерів із зони радіаційного контролю.

Дослідження особливостей гормонального, імунного та гемокоагуляційного статусів у динаміці гестації в жінок обох груп дозволяє розширити сучасні уявлення про стан взаєморегуляції як основних систем життєзабезпечення між собою, так і ФПК в цілому, і визначити їхню роль в патогенезі дисадаптаційної хвороби вагітних.

Вивчення стану гормонального балансу ФПК в першому триместрі вагітності дало змогу виявити, що у вагітних IV групи розвиток плідного яйця відбувається на фоні достовірно (р<0,05) високих концентрацій в крові Кр (540,1814,3 нмоль/л проти 396,911,6 нмоль/л), що є свідченням посилення глюкокортикоїдної активності наднирників і вираженої напруги адаптаційних реакцій вже з ранніх термінів гестації. У той же час, у крові цих вагітних (у першому триместрі) помічений достовірно низький рівень Пг (64,725,7 нмоль/л проти 98,647,8 нмоль/л, р<0,05) та ПЛ (3,221,7 нмоль/л проти 4,561,2 нмоль/л, р<0,05), які відображають функціональну активність яєчників та ФПС. Між тим, низькі рівні ПЛ та Пг, в свою чергу, сприяють порушенню формування ФПК та виникненню загрози переривання в ранні гестаційні терміни. Клінічним підтвердженням цьому можуть бути помічені нами особливості перебігу вагітності у жінок основної групи. З моменту завершення плацентації (15-19 тижнів) починається компенсаторна активація функції плаценти, що виявляється збільшенням рівня ПЛ в крові вагітних основної групи з 65,2911,7 нмоль/л до 108,49,3 нмоль/л в 20-27 тижнів, як основного гормона, що продукується плацентою, але рівень його все одно залишається вірогідно нижчим, ніж в контрольній групі жінок. Напружене функціонування ФПК, що триває під час вагітності, призводило наприкінці гестації до виснаження компенсаторно-пристосувальних можливостей системи мати-плацента-плід. Внаслідок цього в третьому триместрі спостерігалось достовірне зниження в сироватці крові вагітних рівней Кр, ПЛ та Е3.

Рівень АФП як показника стану плода достовірно збільшився в IV групі (р<0,05), де складав 18,43,2 МЕ/мл до початку II триместра проти – 10,74,2 МЕ/мл в контрольній групі, що свідчило про раннє включення компенсаторних реакцій плода в загальні пристосувальні механізми ФПК. У третьому триместрі високий рівень АФП свідчив про затримку та невідповідність зрілості функціональних структур плода календарному терміну гестації. Отримані дані, з одного боку, вказують на виснаження компенсаторної активності плаценти, а з другого – на погіршення загального стану ФПК, у тому числі його плодових структур. Ці процеси, напевно, можуть розвиватися під дією комплексу несприятливих факторів, а в нашому випадку – тривалого впливу малих доз радіації.

Федорова М.В. (1997) вважає, що початкова плацентарна недостатність супроводжується порушенням синтезу тільки плацентарних гормонів, а для тяжкого ступеня ФПН і, як наслідок, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, характернішим є сполучене зниження плацентарних і фетальних гормонів в середньому на 30-50%. В наших дослідженнях виявлені через 10 років після аварії на ЧАЕС зміни свідчать про виникнення вираженої нестабільності гормональної регуляції ФПК у вагітних, які мешкають на забрудненій, радіонуклідами території, про різноспрямований паралелізм динаміки гормонів плацентарного та плодового комплексів, який вказує на розбалансованість та недосконалість ФПК в цілому, про формування первинної ФПН, яка характеризується порушенням з ранніх термінів гестації рівня гормонсинтетичної активності плаценти за типом гормональної дисфункції, гормональної напруги – в II триместрі та станом гормонaльного виснаження – у кінці гестації.

У разі фізіологічного перебігу вагітності має місце збільшення активності ЩЗ, яке корелює з прогресуючим зростанням гормональної функції ФПК. Порівняльний аналіз статистично оброблених показників функції щитовидної залози дозволив виявити у вагітних IV групи тенденцію до зниження рівня ВТ3 (4,810,3 нмоль/л проти 5,180,4 нмоль/л) та ВТ4 (9,290,4 нмоль/л проти 11,100,3 нмоль/л) в I триместрі вагітності, за нормальних показників Т3 та Т4. Починаючи з II триместру і до кінця вагітності простежується достовірне (р<0,05) зниження Т3 (2,210,07 нмоль/л, 2,630,12 нмоль/л), Т4 (132,712,5 нмоль/л, 164,114,1 нмоль/л) та ТЗГ (43,491,31 мг/л, 66,641,37 мг/л) порівняно з контрольною групою (2,400,02 нмоль/л, 2,920,13 нмоль/л; 148,112,3 нмоль/л, 181,413,7 нмоль/л; 56,201,26 мг/л, 87,251,26 мг/л відповідно). Відсутність збільшення активності ТТГ на тлі зниження синтезу та функціональної активності тиреоїдних гормонів у вагітних із зони радіаційного контролю, свідчить про вторинний характер наявного у них гіпотиреозу, який може бути зумовлений як впливом факторів навколишнього середовища, так і порушеннями обмінного характеру, діючими через центральні механізми регуляції гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Під час зпівставлення результатів дослідження функції ЩЗ