МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

Романюк Тамара Юріївна

УДК 616.8-005-053.9:612.13

ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ,
СИСТЕМНОЇ ТА ІНТРАКАРДІАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ
У ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ,

ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ

14.01.15 - Нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті геронтології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, директор Українського геріатричного реабілітаційного центру

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Школьник Валерій Маркович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри неврології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра нервових хвороб (м. Київ)

Захист відбудеться 21.05.2003 р. о 11_годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ -112, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія №3).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ -112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 18.04.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В наш час судинні захворювання мозку є однією з найважливіших проблем клінічної медицини, що зумовлено великою поширеністю і значною смертністю від цієї патології (Горбань Є.М., Волошин П. В., 1998; Міщенко Т.С., 2001). За даними експертів ВООЗ щороку в світі відбувається біля 6 млн. інсультів, і смертність від них в економічно розвинутих країнах світу займає 3 місце в структурі загальної смертності (Mulrow P.J., 1998; Caplan L.,1999; Bogousslavsky J., 2001).

Поширеність цереброваскулярних захворювань в Україні за останні 10 років збільшилася вдвічі (Дубенко Є.Г., 1999; Зозуля І.С., 2001, Передерій В.Г., 2001). Соціальна значущість проблеми зростає у зв’язку з чіткою тенденцією до постаріння населення і збільшення у популяції питомої ваги осіб похилого віку, серед яких збільшується частота мозкових інсультів, в першу чергу ішемічних (Кузнецова С.М., 1996; Боброва В.І., 2001)

В патогенезі ішемічного інсульту артеріальна гіпертензія (АГ) відіграє провідну роль (Руденко А.Ю., 1996; Гусєв Є.І., 2001; Віничук С.М., 1998; Верещагін М.В., 1997; Staessen J.A., 2000; Caplan L., 1999; Chalmers J., 2001).

Наукові дослідження останніх років, створення і втілення в клінічну практику новітніх методів діагностики головного мозку та серця (ультразвукова транскраніальна допплерографія, дуплексне сканування, ехо-кардіографія, комп`ютерна і магнітно-резонансна томографія головного мозку) значно по-глибили та розширили уявлення щодо тісного взаємозв`язку між церебраль-ною та кардіальною патологією, що зумовило розвиток системного підходу у вив--ченні поєднаної патології мозку та серця – кардіоневрології (Верещагін М.В. і співавт., 1997; Віничук С.М., 1998; Саplan L., 1999; Bogousslavsky J., 2001).

За останні роки продемонстровано важливу роль АГ як чинника ризику цереброваскулярних катастроф, проте в літературі нами не знайдено чіткого пояснення ролі АГ у патогенезі, патокінезі ішемічного інсульту, недостатньо висвітлені дані щодо ролі порушень системної та інтракардіальної гемо-динаміки у формуванні “стійкого патологічного стану” церебральної гемодинаміки у хворих, які перенесли ішемічний інсульт.

Незважаючи на велику кількість праць, присвячених розвитку вогнищевого ураження головного мозку на фоні АГ, деякі питання, які пов`язані з вивченням особливостей стану церебральної, системної та інтракардіальної гемодинаміки та їх взаємин у хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, не знайшли повного вирішення. Слід відзначити, що більшість виконаних досліджень було проведено без урахування локалізації вогнища ішемії. Вивчення цих питань є важливим не тільки для поглиблення уявлень про механізми розвитку ішемічного інсульту на фоні АГ, але й розробки адекватних шляхів терапії та профілактики повторних інсультів.

Вивчення цих процесів послужило підставою для проведення даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту геронтології АМН України: “Лонгітудінальний аналіз ефек-тив-ності превентивної реабілітації осіб з високим ризиком розвитку інсульту і системної реабілітації хворих, що перенесли інсульт” (00.27.96, №0196U001313), “Система прогнозування ступеня схильності до інсульту та розробка профілактичних реабілітаційних комплексів для осіб з високим ризиком розвитку інсульту” (00.61.99, №0199U000644) та “Порівняльна характеристика вікових змін психіки, електрогенезу, кровопостачання та макроструктури мозку у осіб похилого віку” (00.51.99, № 0199U000634).

Мета і задачі дослідження. Вивчити вікові особливості стану церебральної, системної та інтракардіальної гемодинаміки та їх структурно-функціональних взаємин у хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, з урахуванням локалізації вогнища ішемії.

У відповідності з метою були поставлені наступні задачі:

1. Оцінити стан мозкового кровообігу і структуру взаємовідносин між показниками церебральної та системної, інтракардіальної гемодинаміки у практично здорових осіб середнього та похилого віку.

2. Визначити вікові особливості стану церебральної, системної та інтракардіальної гемодинаміки та їх взаємин у хворих на АГ.

3. Вивчити зміни церебральної, системної та інтракардіальної гемодинаміки у хворих на АГ, які перенесли інсульт, з урахуванням віку та локалізації ішемічного вогнища.

4. Провести кореляційний аналіз між показниками церебральної та системної, інтракардіальної гемодинаміки у хворих на АГ, які перенесли інсульт, з урахуванням віку та локалізації ішемічного вогнища.

5. Оцінити вплив тривалого прийому інгібітора ангіотензина II – Апрове-ля на показники церебральної та системної гемодинаміки у хворих віком 60-74 роки на АГ.

Об`єкт дослідження. Зміни стану церебральної, системної та інтракар-ді-аль-ної гемодинаміки та їх взаємин у хворих на АГ та хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, двох вікових груп (45-59 років та 60-74 роки).

Предмет дослідження. Показники церебральної, системної та інтракар-ді-аль-ної гемодинаміки, кореляція між ними у практично здорових людей, хворих на АГ і хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, середнього і похилого віку.

Методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і задач проводилося клініко-неврологічне обстеження, ультразвукова екстра- та транскраніальна допплерографія судин головного мозку (УЗДГ), магнітно-резонансна томографія головного мозку (МРТ), ехокардіографія (ЕхоКГ).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в клінічній ангіо-нев-ро--логії здійснено дослідження, що грунтується на використанні комплексного під-хо-ду в оцінці стану церебральної, системної та інтракардіальної гемо-ди-на-мі-ки і їх взаємин в динаміці розвитку ішемічного ураження головного мозку на фоні АГ з урахуванням віку та півкульної локалізації вогнища ішемії. Вста-нов-ле-но, що у хво-рих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, зміни церебральної гемодинаміки, шляхи компенсаторно-колатерального кровообігу визначаються як віком, так і локалізацією ішемічного вогнища. Виявлено, що більш виражені зміни мозкового кровотоку у хворих середнього віку , які перенесли ішемічний ін-сульт в басейні правої СМА, зумовлені істотними змінами системної та інтра-кар-діальної гемодинаміки. З віком у хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, зникають відмінності стану церебральної гемодинаміки в залежності від півкульної локалізації вогнища.

Вивчення структури кореляційних зв’язків між показниками церебральної, системної та інтракардіальної гемодинаміки у хворих на АГ та хворих, які перенесли інсульт на фоні АГ, в певній мірі допомагає розкрити деякі сторони в патогенезі ішемічного інсульту. У хворих середнього віку, які перенесли ішемічний інсульт в правій СМА, встановлені численні кореляції між показниками системної, інтракардіальної гемодинаміки та гемо-ди-на-міч-ни-ми показниками в ураженій СМА, що вказує на зрив ауторегуляції мозкового кровообігу, що, в свою чергу, створює передумови до повторних порушень мозкового кровообігу.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована та апробована методика комплексного обстеження хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, що включає оцінку неврологічного ста-тусу, застосування МРТ головного мозку, УЗДГ, ЕхоКГ, дозволяє виявити особливості клініки та перебігу захворювання з урахуванням локалізації вогнища інсульту та віку. В цілому, етапна та комплексна оцінка стану церебральної та системної гемодинаміки підвищує рівень діагностики церебро-вас-кулярної патології, є основою фармакологічної корекції, що, в свою чергу, сприяє проведенню цільової про-філактики інсульту, сповільнює прогресування дисциркуляторної енцефало-патії на фоні АГ.

Дані про застосування блокатора ангіотензинових рецепторів апровеля (ір-бесартан) в лікуванні хворих на АГ в похилому віці стали основою інфор-ма-цій--ного листа (Єна Л.М., Приходько В.Ю., Кузнєцова С.М., Романюк Т.Ю., Гла-зовська І.І., Бєлая І.І., Кеденко М.І. Блокатор ангіотензинових рецепторів ап-ровель (ірбесартан) в лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією в похи-ло--му та старечому віці. 2000). Запропонована терапія апро-ве-лем виявляє позитивний вплив одночасно як на системну гемодинаміку (стійкий гіпотензивний ефект), так і на оптимізацію церебральної гемо-ди-на-мі-ки.

Дані про вікові особливості церебральної, системної та інтракардіальної гемодинаміки у хворих, які перенесли ішемічний інсульт на фоні АГ, впровад-же-ні в учбовий процес на кафедрі терапії та геріатрії КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України, використовуються в роботі неврологічного та кардіологічного стаціонарів Ірпінського військового госпіталя МО України, Київського клінічного санаторію для інвалідів війни “Перемога”, Рівненського лікувально-діагностичного центру ім. М. Поліщука, що підтверджується відповідними актами впровадження.

Впровадження висновків дисертаційної роботи дозволить більш адекватно планувати обсяг і структуру заходів з профілактики ішемічного інсульту, як первинної так і вторинної.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора. Головна ідея дисертаційної роботи була запропонована науковим керівником, а її практичне здійснення належить дисертанту. Автором дисертаційної роботи самостійно виконаний інформаційний та патентний пошук і аналіз наукової літератури за проблемою, було проведено етапне, комплексне дослідження хворих на АГ та хворих на АГ, які перенесли інсульт, двох вікових груп, яке включало в себе неврологічний огляд, допплерографію судин головного мозку. Ехокардіографію проведено разом з к.м.н. Приходько В.Ю.. Самостійно був проведений аналіз одержаного первинного матеріалу, статистична обробка даних, сформульовані основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були репрезентовані та обговорені на засіданнях клінічного сектора Інсти-туту геронтології АМН України (Київ 1998, 1999, 2000, 2001, 2002), науково-прак-тичній конференції “Артеріальна гіпертензія і вік" (Київ, 1998), I Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам`яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2000), VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), III Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000), First International Symposium on PRARs: From Basic Science To Clinical Applications (Florence, 2001), Eleventh European Meeting on Hypertension (Milan, 2001), науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія і асоційована судинна патологія” (Київ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 друкованих робіт, в тому числі 4 наукових статті у фахових виданнях; 6 робіт – в матеріалах з‘їздів та конференцій, у тому числі 3 – одноосібні і 2 – в іноземних матеріаліах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 148 сторінках комп'ютерного тексту. Робота включає вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, перелік використаних джерел, який складається з 110 вітчизняних та країн ближнього зарубіжжя та 202 закордонних джерел. Дисертацію ілюстровано 41 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 119 хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт у басейні СМА, двох вікових груп (45-59 років та 60-74 роки). Період після гострого інсульту склав від 1 до 2 років.

Порівняльну групу склали хворі на АГ відповідного віку (45-59 років – 30 хворих та 60-74 роки - 35 хворих). Контрольна група – практично здорові люди також відповідного віку (43 осо-би). Діагноз ішемічного інсульту в басейні СМА був встановлений на підставі ре--зу-ль-татів комплексного клініко-інструментального обстеження, верифі-ко-ва-ний за допомогою МРТ головного мозку. Дані про тривалість, перебіг захво-рю-ван-ня одержані на підставі вивчення медичної документації, витягів з історії хвороби.

Хворі основної групи були розподілені на підгрупи за принципом півкульної локалізації ішемічного вогнища: хворі з інсультом в правій півкулі (ХПП) та хворі з інсультом в лівій півкулі (ХЛП).

Середня тривалість АГ серед хворих у віковій групі 45-59 років складала 10,44,4 роки, у групі 60-74 роки –12,82,1 роки. У хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, середня тривалість АГ складала відповідно, у ХПП серед-нього віку - 13,4 ± 3,6 років, похилого віку - 13,12,4 роки; у ХЛП, відповідно, 8,32,6 та 13, 82.1 роки.

Для визначення особливостей взаємозв’язків між показниками системної, кардіальної та церебральної гемодинаміки вивчався вплив анти-гіпер-тензивного препарату – антагоніста ангіотензина II - апровеля у хворих похилого віку на АГ: після 1 місяця прийому, що дає можливість судити про функціональні взаємини, в той же час як 3-х місячний курс свідчить про певний вклад структурних змін серця і судин серця та мозку.

Стан мозкової гемодинаміки вивчали методом УЗДГ на апараті Logidop-5 (Kranzbьhler, Німеччина) за допомогою датчиків 8 МГц (для екстракраніальних судин) та 2 МГц (для інтракраніальних судин). Проводили якісну та кількісну оцінку допплерограми. Кількісний аналіз швидкості кривої включав: систолічну лінійну швидкість кровотоку (СЛШК, см/с) та діас-толічну лінійну швидкість кровотоку (ДЛШК, см/с) в загальній сонній артерії (ЗСА), внутрішній сонній артерії (ВСА), надблоковій артерії (НА), сифоні ВСА, СМА, задній мозковій артерії (ЗМА), базилярній артерії (БА) та хребцевій артерії (ХА); визначення індексу циркуляторного опору (RI) та індексу пульсації (PI), які характеризують тонус та еластичні властивості судин, а також наявність міжпівкульної асиметрії СЛШК – коефіцієнт асиметрії (КА, %) у всіх перерахованих судинах.

Дослідження інтракардіальної та системної гемодинаміки проводили методом Ехо-КГ у М-режимі на апараті Technicare фірми Jonson & Jonson (США) за стандартною методикою (В.В.Зарецький, 1979), зранку, натще, в умо-вах максимально наближених до основного обміну. Безпосередньо під час дос-лід--ження визначали: кінцевий діастолічний (КДР, см) та кінцевий систолічний розміри (КСР, см), розміри лівого передсердя (ЛП, см) в діастолу, з наступним роз-рахунком за формулою Teicholz кінцевого діастолічного об'єму (КДО, мл), кінцевого систолічного об'єму (КСО, мл) лівого шлуночка, а також масу міо-кар-ду (ММ, г) та її індекс, що дозволило оцінити інтракардіальну гемоди-на-мі-ку. Розрахунковим методом визначали значення показників, які дозволяють оці---нити системну гемодинаміку: ударний об'єм (УО, мл), хвилинний об'єм кро-ві (ХОК, л/хв), відповідні їм індекси – ударний та серцевий, загальний пери-фе-ри-ч-ний судинний опір (ЗПСО, кПас/л) та загальний судинний еластичний опір (Ео, кПа/м7). Скорочувальна функція серця оцінювалася по величині фрак-ції ви--киду. АТ (по методу Н.С.Короткова) вимірювали під час проведення Ехо-КГ.

МРТ головного мозку проводилася на апараті “Siemens” (Німеччина).

Усі статистичні дослідження проводили з використанням пакетів прикладних програм "Microsoft ® Excel 97", "Statistica® for Windows 5,0". Результати вважалися достовірними при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Перший етап дослідження. На підставі комплексних досліджень практично здорових людей середнього та похилого віку відмічено, що вікове зниження лінійних швидкостей мозкового кровотоку носить гетерохронний і гетеротопний характер. Аналіз допплерографічних показників, що характеризують стан церебральної гемодинаміки свідчить, що з віком у прак-тич-но здорових людей СЛШК та ДЛШК дещо знижуються у більшості судин-них басейнів. Проте, статистично достовірна динаміка відмічена тільки в арте-рі-ях вілізієва кола, переважно правої півкулі (обох сифонах ВСА, правій СМА та правій ЗМА) та у вертебро-базилярному басейні (БА та лівій ХА). Індекси RI та PI у практично здорових людей з віком практично не змінюються, що пов’язано з однонаправленістю та кількісним співвідношенням змін ЛШК у сис-толу і діастолу.

З віком КА достовірно збільшується тільки в ЗСА (6,5± 0,8 % та 12,8 ± 0,9 %, відповідно, при р<0,05). В основі асиметрії ЛШК у здорових людей похилого віку лежать явища вікового артеріосклерозу.

Вікові зміни системної гемодинаміки у практично здорових людей харак-те-ризувались незначним, але достовірним підвищенням систолічного АТ (САТ), однак це підвищення не перевищує фізіологічного діапазону, і його змін-них (середній АТ, пульсовий (ПАТ)), що співпадає з даними А.В. Токаря, Л.М. Єни (1988). Діастолічний АТ (ДАТ) з віком достовірно не змінювався. Для обсте-жених був характерний еукінетичний тип гемодинаміки: СІ у осіб у віці 45 -59 років складав 3,50,2 л/(хв/м?), у осіб віком за 60 років – 3,10,1 л/(хв/м?), УІ – відповідно, 46,71,8; 46,61,8 мл/ м?, ЗПСО - у осіб 45-59 років – 141,75,2, у людей 60-74 років –171,64,3 кПас/л (р<0,05) та Ео – відповідно, 121,74,2; 141,23,8 кПа/м 7 (р<0,05). З віком не відмічено зниження скоротливої функції міокарда: так у осіб 45-59 років фракція викиду складає 64,6±1,1 %, у осіб 60-74 років – 62,8±0,9 %.

З віком статистично достовірних змін показників інтракардіальної гемодинаміки не виявлено.

Збереження адекватного рівня мозкового кровообігу в умовах мінливої системної гемодинаміки, насамперед коливань АТ, забезпечується складною системою ауторегуляції церебрального кровотоку. У практично здорових людей середнього віку виявлені кореляційні залежності між змінними АТ та показниками мозкової гемодинаміки (СЛШК, RI і PI) виключно в НА, в певній мірі можуть свідчити про збереження механізмів ауторегуляції церебрального кровотоку та відсутність його залежності від центральної гемодинаміки (рис.1). З віком збільшується кількість корелятивних зв’язків між показниками системної і церебральної гемодинаміки, що свідчить про підвищення ролі системно-гемодинамічних механізмів у формуванні рівня мозкового кровотоку в судинах екстракраніального відділу каротидного та вертебро-базилярного басейну. У похилому віці підвищення рівня АТ в межах допустимих пов`язано зі зниженням систолічної та діастолічної швидкості кровотоку в судинах екстракраніального відділу каротидного басейну (r коливається від –0,52 до –0,61, при p<0,05). Позитивні кореляційні зв`язки, що виявлені у осіб середнього віку, між ЗПСО, Ео і RI в судинах екстра-кра-ні-аль-ного відділу каротидного басейну, у осіб похилого віку більш численні і поширюються на судини вертебро-базилярного басейну (ВББ). У практично здорових людей середнього віку з ХОК позитивно корелює ЛШК тільки в лівій ЗСА (r= +0,52, p<0,05). З віком зявляються кореляційні зв`язки між ХОК і ЛШК в екстракраніальних судинах каротидного басейну (ЗСА, ВСА) і в судинах вертебро-базилярного басейну (тільки в ХА).

Якщо у практично здорових осіб середнього віку ми не відмітили корелятивних зв`язків між показниками церебральної та інтракардіальної гемодинаміки, то у людей похилого віку вони формуються.

II етап досліджень передбачав оцінення впливу АГ та віку на стан мозкової гемодинаміки і структуру взаємозв`язків з показниками системної та інтракардіальної гемодинаміки.

Виявлено, що для хворих на АГ характерні вікові структурні зміни магістральних артерій голови (МАГ) каротидного басейну. Так, у середньому віці превалюють деформації (66,7 % випадків), у похилих хворих – стенотичні процеси МАГ (57,1 %).

У хворих на АГ допплерографічно церебральний кровотік характе-ри-зу-єть-ся високими значеннями ЛШК, особливо це проявляється у середньому віці. Привертає до себе увагу високий приріст СЛШК в НА, яка відіграє центральну роль у перерозподілі крові між екстра- та інтракраніальними відділами судин каро-тидного басейну. Описаний (Нікітін Ю.М., 1998; Бурцев Є.М, 1998) фе-но-мен “гіпертонічної гіперперфузії” мозку зі зміною швидкісних показників це-реб-раль-ної гемодинаміки, проявляється особливо чітко в інтрацеребральних су-динах каротидного басейну лівої півкулі (найбільш виразно в СМА – збіль-ше-ння СЛШК на 25 % відносно СЛШК у практично здорових людей), а також в судинах вертебро-базилярного басейну (в БА збільшується приблизно на 22 %).

У хворих на АГ відзначено вікове сповільнення мозкового кровотоку. З віком достовірно знижується СЛШК тільки в лівій ЗСА, обох НА на фоні відсутності істотних змін у судинах вертебро-базилярного басейну. В той же час в інтракраніальних судинах каротидного басейну реєструється збільшення СЛШК, однак, ступінь підвищення менш виражений, ніж у хворих на АГ середнього віку. Зростає КА практично в усіх судинних басейнах, проте істотне збільшення відзначено в ЗСА (приблизно у 2,5 рази в середньому та похилому віці), що можна пояснити наявністю органічних змін МАГ. Слід відмітити, що КА у хворих на АГ обох вікових груп не перевищував рівень загальноприйнятих норм (Шахнович А.А., Нікітін Ю.М., 1998).

Для хворих на АГ характерні високі значення індексу RI та PI в усіх локованих судинах. Однак, якщо в середньому віці достовірне збільшення RI відзначено лише в екстракраніальних судинах каротидного та вертебро-базилярного басейнів, то з віком його підвищення поширюється і на інтракраніальні судини.

Серед хворих на АГ середнього віку переважали особи з м`якою формою АГ (90 %), а серед більшості хворих по-хи-лого віку спостерігалася помірна форма АГ. З віком, не дивлячись на відсутність відмінностей у тривалості АГ, від-мічалося статистично достовірне збільшення всіх перемінних АТ. У хворих похилого віку в порівнянні з середнім від-значено ріст значень показників, які характеризують серцевий викид (СІ, УІ) на фоні відсутності роз-біж-ностей між ЗПСО та Ео.

При аналізі показників інтракардіальної гемодинаміки у хворих на АГ встановлено, що у групі похилого віку відмічається збільшення камер серця – збільшення КДО на 14 % (p<0,05), КСО - на 19 % (p<0,05). Крім того, в похилому віці відмічено збільшення ІММ на 21% (p<0,05) у порівнянні з середнім віком. Фракція викиду знаходиться в межах норми, що дозволяє говорити про збереження систолічної функції серця. В той же час, розміри лівого передсердя збільшуються в обох вікових групах.

Збільшення з віком та при АГ числа кореляцій між показниками церебральної та системної і інтракардіальної гемодинаміки свідчить про зву-жен-ня діапазону надійності ауторегуляторних механізмів мозкового кровотоку (рис.1). Проведений кореляційний аналіз у хворих на АГ середнього віку показав, що підвищення САТ виступає тим чинником, який, в певній мірі, і визначає те збільшення ЛШК, яке ми зареєстрували в екстракраніальних судинах каротидного та вертебро-базилярного басейнів : r між САТ і СЛШК в лівій ВСА складає +0,56 (p<0,05) і, відповідно, СЛШК та ДЛШК в лівій ХА (r=+0,54, p<0,05 і r=+0,52, p<0,05). Протилежну роль відіграє підвищення ДАТ – з його ростом зменшується ЛШК в екстракраніальних судинах каротидного басейну – у правій ЗСА (r=-0,66, p<0,05). Інверсія корелятивних зв`язків між ДАТ і кровотоком в НА (r=-0,52, p<0,05) може свідчити про певну втрату функціонального значення цієї судинної ланки в механізмі ауторегуляції мозкового кровообігу.

У хворих на АГ середнього віку виявлені позитивні кореляції між Ео, ЗПСО та показниками PI та RI в екстракраніальних судинах каротидного та вертебро-базилярного басейнів, що свідчить про однотипність змін еластико- тонічних властивостей стінок артерій мозку і периферичних артерій, а, відповідно, і про загальні патогенетичні механізми їх формування. У хворих в похилому віці, крім вищевказаних залежностей, формуються і нові. Так, із збільшенням Ео зростає асиметрія ЛШК у ВСА (r= +0,47, p<0,05).

У хворих на АГ середнього віку збільшення ХОК пов`язане з прискоренням ЛШК в судинах каротидного басейну (в лівій ВСА r= +0,52, p<0,05 і в правій ВСА r= +0,49, p<0,05) та вертебро-базилярного басейну (в БА r= +0,60, p<0,05 і в правій ЗМА r= +0,51, p<0,05). Від’ємна залежність між ХОК і КА в ХА (r= - 0,55, p<0,05) вказує на позитивне значення ХОК як фактора, який сприяє зменшенню асиметрії кровотоку, яка при АГ зростає.

З віком у хворих на АГ збільшення ХОК, яке пов’язане переважно з ростом УО, супроводжується наростанням пульсативного характера кровотоку у вертебро-базилярному басейні, про що свідчать отримані позитивні кореляції між ХОК і RI в правій ХА (r= +0,61, p<0,05). Це також може бути пов’язано зі зменшенням ДЛШК в правій ЗМА (r= -0,41, p<0,05) та правій ХА (r= -0,53, при p<0,05).

У хворих на АГ виявлені кореляції між гемодинамічними показниками церебрального кровотоку та показниками інтракардіальної гемодинаміки. Збільшення камер серця у хворих на АГ похилого віку пов’язано зі зростанням КА в ВСА (r= +0,56, p<0,05). Збільшення розмірів ЛП корелює зі зниженням ЛШК в судинах вертебро-базилярного басейну на фоні погіршення еластико-тонічних властивостей судинної стінки.

Численні і неоднозначні зв’язки між показниками, які характеризують структурно-функціональний стан серця, судин мозку у хворих на АГ відображають спільні моменти формування структурних змін, а також вклад віку та гемо-ди-намічної структури гіпертензії у спричиненні порушень мозкового кровообігу.

Третій етап – комплексний аналіз стану церебральної, системної та інтракардіальної гемодинаміки та їх взаємин у хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, з урахуванням півкульної локалізації вогнища та віку.

Встановлено, що структура ураження МАГ каротидного басейну у хворих на АГ, які перенесли інсульт, визначає півкульну локалізацію ішемічного вогнища і залежить від віку: в середньому віці превалюють поєднання стенозів і деформацій судин (у ХЛП - 48,4 % випадків, у ХПП – 33,3 %), у похилому – стенозування (> 50 % по діаметру судини), в тому числі тандемне та двобічне.

ПРАКТИЧНО ЗДОРОВІ ЛЮДИ ХВОРІ НА АГ

45-59 років 60-74 роки 45-59 років 60-74 роки

ХЛП ХПП ХЛП ХПП

ХВОРІ НА ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ ХВОРІ НА ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ СЕРЕДНЬОГО ВІКУ ПОХИЛОГО ВІКУ

Рис.1 - Кореляція показників церебральної та системної гемодинаміки у практично здорових осіб, хворих на АГ та хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт

+ r - r

Зміни церебральної гемодинаміки у хворих на АГ, які перенесли іше-міч-ний інсульт, виз-начаються як віком, так і локалізацією вогнища. Так, у ХЛП се-ред---ньо-го віку в судинах ураженої півкулі відмічене достовірне зниження СЛШК і ДЛШК у сифоні ВСА (відповідно,

на 24,7 % і на 25 %, при p<0,05), у СМА (на 38,6 % і на 24,4% при p<0,05) від-носно відповідних показників у хво-рих на АГ середнього віку. ЛШК в екстракраніальних судинах каротидного басейну зі сторони ураженої півкулі також знижені, але не достовірно.

У ХПП середнього віку виявлено достовірно більш виражену депресію швидкісних показників мозкового кровотоку практично в усіх судинах каротидного басейну ураженої півкулі: в ЗСА зниження СЛШК на 18,9 %, в НА - на 47,7 %, у сифоні ВСА – на 29,9 % та в СМА – на 40,4 % відносно відповідних показників у хворих на АГ тієї ж вікової групи.

Таким чином, у ХПП середнього віку спостерігаються більш виражені зміни церебральної гемодинаміки в судинах каротидного басейну ураженої півкулі, ніж у ХЛП. Вірогідно, це зумовлює більш тяжкий клінічний стан та нижчу ефективність реабілітації хворих з ішемічним інсультом в правій півкулі.

У ХПП середнього віку спостерігається зниження ЛШК і в судинах каротидного басейну інтактної півкулі: в ВСА - на 22,3 %, в НА – на 31,2 %, в сифоні ВСА – на 25,5 % і в СМА – на 26,7 % відносно ЛШК у хворих на АГ.

У ХЛП середнього віку ЛШК в судинах екстракраніального відділу каро-тид-ного басейну зі сторони інтактної півкулі істотно не відрізняється від відпо-від-них значень у хворих на АГ середнього віку. Проте значення ЛШК в інтакт-но-му сифоні ВСА та СМА значно вищі, ніж у відповідних уражених судинах. Це, в певній мірі, дає можливість вважати, що інтактний каротидний басейн відіг-рає головну роль у колатеральному кровопостачанні ураженої півкулі у цих хворих. Проте, в усіх судинах вертебро-базилярного басейну відмічалося достовірне зниження ЛШК.

У ХПП середнього віку вертебро-базилярний басейн бере на себе ведучу роль у компенсаторному кровопостачанні ураженої півкулі. Значення СЛШК в обох ХА і БА достовірно не відрізнялися від відповідних значень у хворих на АГ, а в правій і лівій ЗМА були достовірно нижчими у порівнянні з хворими на АГ середнього віку.

З віком у хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, зникають відмінності стану церебральної гемодинаміки в залежності від півкульної локалізації вогнища. Так, у хворих на АГ похилого віку, які перенесли інсульт як в правій, так і в лівій СМА, ЛШК зменшується практично в усіх судинах каротидного басейну ураженої півкулі та вертебро-базилярному басейні на фоні менш виражених змін гемодинаміки в інтактному каротидному басейні, який, в основному, і забезпечує компенсаторно-колатеральне кровопостачання.

Так, у хворих похилого віку, які перенесли ішемічний інсульт в правій СМА, відзначено достовірне зниження СЛШК в судинах каротидного басейну ураженої півкулі, а саме, в правій ЗСА на 20 %, в правій НА – на 48,4 % та в сифоні ВСА і СМА (відповідно, на 32,1 % і на 36,9 %). У хворих похилого віку, які перенесли ішемічний інсульт в лівій СМА, достовірне зменшення СЛШК виявлено тільки в інтракраніальних судинах каротидного басейну ураженої півкулі, а саме, в сифоні ВСА – на 26,5 % і СМА – на 32 %. Аналогічні зміни констатуються відносно ДЛШК, індексів PI і RI в каротидах ураженої півкулі.

У ХПП середнього віку відмічений більш ранній початок АГ у порівнянні з ХЛП. У ХПП переважав нормокінетичний тип гемодинаміки: СІ у віковій гру-пі 45-59 років, відповідно, 3,470,04 л/(хв·м?), в групі похилого віку - 3,300,04 л/(хв·м?), а у ХЛП - гіперкінетичний тип кровообігу (СІ у віковій групі 45-59 років - 3,93 0,04 л/(хв·м?), у 60-74 роки, відповідно, 3,85 0,03 л/(хв·м?)). У ХПП центральним гемодинамічним чинником є ЗПСО, зі зменшенням питомої ваги Ео. Значення ЗПСО у ХПП достовірно вище (на 12,1 %), ніж у ХЛП. В той же час значення ХОК і СІ у них достовірно менші, ніж у ХЛП середнього віку.

Характерними рисами системної гемодинаміки у ХПП похилого віку є збільшення ролі ЗПСО і Ео у гемодинамічній структурі гіпертензії на фоні зменшення ХОК, УО, СІ на відміну від ХЛП.

Структура кореляцій між показниками церебральної та системної, інтра-кар-діальної гемо-ди-на-міки має вікові особливості і залежить від півкульної лока-лізації ішемічного інсульту (рис.1). Так, у ХЛП середнього віку підвищення САТ позитивно корелює зі СЛШК в інтактній ВСА (r= +0,59, p<0,05), що можна розцінити як компенсацію і, це важливо, оскільки інтактний каротидний басейн, а саме, сифон ВСА, у цих хворих відіграє основну роль у підтриманні кровотоку ураженої півкулі. Виявлені від’ємні кореляції між ДАТ та показниками мозкової гемодинаміки в судинах вертебро-базилярного басейну. Так, збільшений ДАТ призводить до зниження в ДЛШК в БА (r= -0,61, p<0,05), СЛШК і ДЛШК в правій ХА (відповідно, r= -0,67, p<0,05 і r= -0,59, p<0,05) і СЛШК в лівій ХА (r= -0,67, p<0,05).

У ХПП середнього віку збільшення САТ позитивно корелює зі СЛШК в судинах вертебро-базилярного басейну, як основного джерела колатерального кровообігу ураженої півкулі: з ЛШК в систолу і діастолу в правій ХА (відповідно, r= +0,56, p<0,05 і r= +0,68, p<0,05) і з СЛШК в БА (r= +0,63, p<0,05). Виявлені кореляції між ДАТ і допплерографічними показниками в СМА, а саме, з КА (r= +0,63, p<0,05) на фоні погіршення еластико-тонічних властивостей стінки ураженої і інтактної СМА (відповідно, r= +0,71, p<0,05 і r= =+0,69, p<0,05) та збільшення опору в інтактній СМА (r= +0,68, p<0,05).

У ХЛП середнього віку збільшений ХОК позитивно корелює з ЛШК в судинах вертебро-базилярного басейну і в екстракраніальних судинах каротидного басейну зі сторони ураження. Численні кореляційні зв’язки між ЗПСО, Ео і гемодинамічними показниками тільки в судинах екстракраніального відділу каротидного та вертебро-базилярного басейнів. Виявлені від'ємні кореляції між ЗПСО і ЛШК в систолу і діастолу в лівій ВСА (r = -0,68 і r= -0,71, відповідно, при p<0,05).

У ХПП середнього віку ХОК позитивно корелює з СЛШК в правій ВСА (r=+0,77, p<0,05 ) і в сифоні ВСА зі сторони ураження (r=+0,57, p<0,05), від’ємно з КА в ВСА і НА (r=-0,61 і r= -0,64, відповідно, при p<0,05). Виявлені численні кореляції між ЗПСО і RI в правій ВСА та СМА (r=+0,75 та r= +0,77, відповідно), а також з КА в ВСА і СМА (r= +0,65 і r= +0,68, відповідно).

У ХЛП середнього віку виявлені співвідношення між КДО, КСО і КА в ВСА (відповідно, r=+0,69 і r=+0,62, p<0,05), КА в ЗМА (r=-0,62, p<0,05). А у ХПП збільшення КДО і КСО тісно пов’язано з показниками мозкового кровотоку переважно в судинах віллізієва кола. Про що свідчать однонаправлені кореляційні зв’язки між КДО і СЛШК в правій ЗСА (r=+0,65, p<0,05), в сифоні ВСА с обох сторін і інтактній ЗМА. Збільшення КСО позитивно корелює з КА в СМА і ЗМА (відповідно, r=+0,64 и r=+0,61, p<0,05) на фоні погіршення еластичних властивостей судинної стінки правої та лівої СМА , а також обох сифонів ВСА.

Таким чином, у ХЛП середнього віку показники системної та інтракардіальної гемодинаміки корелюють з параметрами, які характеризують мозковий кровотік в судинах екстракраніального відділу каротидного та вертебро-базилярного басейну. У ХПП середнього віку показники церебральної гемодинаміки ураженої півкулі знаходяться в сильній залежності від змін показників системної та інтракардіальної гемодинаміки, що можна розцінити як зрив ауторегуляції мозкового кровообігу, що створює передумови до повторних ПМК.

З віком у хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, відмічене посилення кореляційної залежності між показниками церебральної і системної, інтракардіальної гемодинаміки, що можна розглядати як прояв патофізіологічних механізмів формування “стійкого патологічного стану” кровопостачання мозку. У хворих похилого віку, які перенесли ішемічний інсульт, структура кореляційних зв’язків між перемінними АТ та показниками церебральної гемодинаміки має також свої особливості в залежності від півкульної локалізації ішемічного вогнища.

У ХЛП похилого віку САТ позитивно корелює з ЛШК в лівій ЗСА (r=+0,52, p<0,05), лівій ЗМА (r=+0,51, p<0,05) і в БА (r=+0,57, p<0,05). Виявлені від’ємні кореляції між ДАТ і індексом RI і PI в лівих ВСА та сифоні ВСА (відповідно, r=-0,59 і r=-0,58, при p<0,05). Виявлені статистично достовірні позитивні кореляції між ХОК і ЛШК в лівій ЗСА і БА (відповідно, r=+0,52 і r=+0,60, при p<0,05). Сформувались численні кореляції між ЗПСО і ЛШК в лівій ЗСА і БА (r= -0,58 і r= -0,54, відповідно, при p<0,05).

У ХПП похилого віку САТ корелює з ЛШК в правому сифоні ВСА (відповідно, r=+0,53, p<0,05), що може бути розцінено як прояв певної компенсації в підтриманні мозкового кровообігу у цих хворих. Крім цього, САТ корелює від’ємно з RI в правій і лівій ХА (відповідно, r= -0,63 и r=-0,55, при p<0,05). ДАТ корелює з індексом RI в правій та лівій ХА (відповідно, r=-0,59 и r=-0, 53, при p<0,05).У ХПП похилого віку прискорення ЛШК у правому і лівому сифоні ВСА зв’язано зі збільшенням ХОК (відповідно, r=+0,60; r=+0,62, при p<0,05). Виявлені численні позитивні кореляції між ЗПСО і RI та PI в судинах екстра- і інтракраніального відділу каротидного і вертебро-базилярного басейнів.

У хворих похилого віку, які перенесли ішемічний інсульт, зростає кількість кореляційних зв’язків між показниками інтракардіальної і церебральної гемодинаміки в порівнянні з хворими середнього віку.

Таким чином, у хворих похилого віку, які перенесли ішемічний інсульт в лівій СМА, в стуктурі кореляційних зв’язків домінують гемодинамічні показники в екстракраніальних судинах каротидного та вертебро-базилярного басейнів, переважно ураженої лівої півкулі. У хворих, які перенесли інсульт в правій СМА, характерною є більша кількість кореляцій між САТ і гемодинамічними показниками в судинах інтракраніального відділу каротидного і вертебро-базилярного басейнів як зі сторони ураженої, так і інтактної півкулі.

Для визначення особливостей взаємин між показниками системної, інтракар-ді-а-льної та церебральної гемодинаміки у хворих похилого віку на АГ вивчали вплив антигіпертензивного препарату апровеля - антагоніста ангіотензина II. Від--значено, що стійкий гіпотензивний ефект (за рахунок зменшення ЗПСО), ремоделювання лівого шлуночка (зменшення ММ лівого шлуночка приблизно на 23 %) су-п-ро-воджується оптимізацією церебральної гемодинаміки (усунення цереб-раль-но-го ангіоспазму, зменшення півкульної асиметрії кровонаповнення моз-ко-вих су-дин, зменшення товщини інтимо-медіального комплексу сонної артерії в середньому на 12 %).

ВИСНОВКИ

1. Виконання дисертаційного дослідження дозволило дати теоретичне обґрунтування і запропонувати нове рішення наукової задачі: вивчення вікових особливостей стану церебральної, системної та інтракардіальної гемодинаміки та їх структурно-функціональних взаємин у хворих на АГ, які перенесли ішемічний інсульт, з урахуванням локалізації вогнища.

2. З віком у практично здорових людей (за даними ультразвукової допплеро-гра-фії судин головного мозку) відзначено зниження швидкості мозкового кровотоку, що носить гетерохронний та гетеротопний характер: найбільш істотно змен-шу-ють-ся систолічна та діастолічна лінійна швидкості кровотоку в інтра-кра-ні-аль-них судинах каротидного басейну правої півкулі. У практично здорових людей по-хилого віку, на відміну від осіб середнього віку, реєструються взаємозв’язки між параметрами системної і мозкової гемодинаміки, які свідчать про збіль-шен-ня ролі системно-гемодинамічних механізмів у формуванні рівня мозкового кро-вотоку в судинах екстракраніального відділу каротидного та вертебро-базилярного басейнів.

3. У хворих на АГ виявляються структурні зміни магістральних артерій каротидного басейну – у середньому віці превалюють деформації