міністерство охорони здоров’я україни

Львівський державний медичний університет

імені Данила Галицького

Шкурупій Дмитро Анатолійович

УДК: 616-023.31-085-069.25

оптимізація ентерального харчування у новонароджених і дітей першого року життя при інтенсивній терапії

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів-2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Траверсе Галина Михайлівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії, неонатології та дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ткаченко Світлана Кузьмівна, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

доктор медичних наук, професор Шунько Єлизавета Євгеніївна, Київська медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри неонатології

Провідна установа:

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра неонатології, м. Харків

Захист дисертації відбудеться “14” червня 2003 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий “12” травня 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради К 35.600.04,

кандидат медичних наук Попович А.І.

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Адекватне нутрітивне забезпечення немовлят є важливим фактором росту, розвитку та формування адаптивних реакцій організму дитини на вплив патологічних агентів (Уніч Н.К. та співавт., 1999, Panadero E. еt al., 1998, Brever E.D., 1999). Діти першого року життя мають найвищий рівень захворюваності, при цьому летальні випадки спостерігаються, як правило, у дітей з вихідною недостатністю харчування (Джелліф Д.Б., Джелліф Е.Ф.П., 1993, Нагорна А.М., Гурзєва Т.С., 1999).

В інтенсивній терапії (ІТ) залишається відкритим питання щодо пошуків, оптимізації та удосконалення шляхів штучного харчування з метою максимального його наближення до фізіологічного. Бажаним є ранній початок ентерального харчування (ЕХ) (Мухіна Ю.Г., Майорова О.А., Боровик Т.Е., 2000, Рошаль Л.М. та співавт., 2001, Любіменко В.А. та співавт., 2001, Adamkin D.H., 1998). Але проблема забезпечення адекватності харчових надходжень в умовах порушеного всмоктування і гіперкатаболізму цим шляхом досі залишається не вирішеною (Зільбер А.П., 1995, Костюченко А.Л., Костін Е.Д., Куригін А.А., 1996, Adamkin D.H., 1998).

Грудне молоко, як фактор, що забезпечує нутрітивну підтримку, сприяє повноцінному нервово–психічному розвитку, справляє імуностимулюючу дію, та впливає на розвиток нормальної мікрофлори кишечника, є оптимальним продуктом харчування для дітей першого року життя, але кількість немовлят, які знаходяться на штучному вигодовуванні залишається високою (Ладодо К.С., Нетребенко О.К., 2000, Отт В.Д., Місник В.П., 2000). Клінічна ефективність сучасних сумішей для ЕХ немовлят вивчена переважно у дітей з окремими нозологіями (Ладодо К.С., 1998, Мазо В.К. та співавт., 1990, Боровик Т.Е., 2000, Нетребенко О.К., 2000, Отт В.Д., Місник В.П., 2000, Vanderhoof J.A., Matya S.M. 1999) і майже не досліджена щодо застосування цих сумішей при ІТ. Дискутабельним є питання вибору засобу та методу ЕХ (Висоцький В.Г., 1990, Ладодо К.С., 1998, Ксьонжик Я, Ґавецька А., 2000). Існуючі критерії оцінки ефективності ЕХ не є чіткими і, як правило, визначаються субєктивною думкою лікаря.

Суттєву роль в патогенезі критичних станів відіграють патологічні зміни шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (Зільбер А.П., 1995, Костюченко А.Л., Костін Е.Д., Куригін А.А., 1996). Останнім часом проявляється зацікавленість до стану цитопротективних властивостей слизової оболонки ШКТ, але це питання вивчене в основному при хронічній патології гастродуоденальної зони (ГДЗ) (Лєбєдєва О.М., 1994, Денісова М.Ф., Мягка Н.М., 2000) і не досліджене при патологічних змінах кишечника у немовлят в критичних станах.

Наведені дані свідчать про необхідність вивчення метаболічних і функціональних впливів засобів ЕХ та обгрунтування їх застосування при проведенні ІТ у немовлят.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії “Запальні та незапальні хвороби органів та систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів” і виконана в межах планової наукової теми кафедри факультетської педіатрії, неонатології та дитячих інфекційних хвороб Української медичної стоматологічної академії “Сучасні питання профілактики, діагностики, лікування та реабілітації аліментарно-залежних захворювань у дітей, а також вплив на перебіг цих захворювань несприятливих чинників зовнішнього середовища” (№ державної реєстрації 0198 U 000134 МОЗ України).

Мета дослідження: підвищення ефективності ЕХ при проведенні ІТ у новонароджених і дітей першого року життя шляхом клініко-патогенетичного обгрунтування вибору ентеральної суміші та розробки способу визначення ефективності ЕХ на основі комплексної оцінки стану нутрітивних факторів.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Обєкт дослідження - нутрітивне забезпечення при ІТ новонароджених та дітей першого року життя.

Предмет дослідження - стан білкового та ліпідного обмінів, моторно-евакуаторної функції ШКТ, гепатобіліарної системи та системи цитопротекторів слизової оболонки шлунку і 12-палої кишки у новонароджених і дітей першого року життя при ІТ на початку ЕХ та при застосуванні різних видів ентеральних сумішей; критерії ефективності ЕХ.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексної клініко-лабораторної оцінки ефективності ЕХ при ІТ новонароджених і дітей першого року життя доведено, що розвиток критичних станів у немовлят супроводжується порушенням функціональних можливостей ШКТ, диссимілятивною направленістю білкового обміну, проявами холестазу, напруженням захисних механізмів цитопротективної системи слизової оболонки ГДЗ.

Вперше визначена наявність зв’язків між рівнем збереження білкового синтезу на початку ЕХ та тривалістю природного вигодовування і парентерального харчування, а також між рівнем сироваткових тригліцеридів і тривалістю хвороби та парентерального харчування.

Доведена більша ефективність впливів НГ на стан білкового та ліпідного обмінів, зниження виразності холестазу та напруження цитопротективної системи слизової оболонки ГДЗ у немовлят у критичних станах порівняно з сумішами на основі коров’ячого молока (КМ). Вперше встановлено, що зниження функціонального навантаження захисних механізмів цитопротективної системи слизової оболонки ГДЗ при застосуванні НГ у даного контингенту дітей призводить до зменшення проявів холестазу, що реалізується через зміни тонусу симпатичної нервової системи.

З урахуванням виявлених метаболічних змін та функціональних порушень ШКТ і гепатобіліарної системи, на основі клініко-математичного аналізу вперше визначені ознаки ефективності ЕХ при ІТ новонароджених і дітей першого року життя.

Практичне значення отриманих результатів. На основі комплексного аналізу клініко-лабораторних показників доведена необхідність використання НГ при ІТ немовлят і визначені критерії ефективності ЕХ, що дозволить своєчасно коригувати проведення ЕХ, запобігти розвитку дефіциту енергопластичного забезпечення і поглибленню порушень системи травлення.

Доведено, що використання НГ у немовлят у післяопераційний період менш ефективно впливає на білковий обмін, ніж у дітей з іншими патологічними формами.

Показано, що після завершення ІТ на подальших етапах лікування і реабілітації доцільно проводити терапію, спрямовану на корекцію патологічних зрушень білкового обміну та зниження функціонального навантаження на цитопротективну систему слизової оболонки ГДЗ.

Результати дослідження використовуються у роботі дитячих стаціонарів міст Чернігова, Кіровограда, Полтави, Карлівки та у навчальному процесі на кафедрах факультетської педіатрії, неонатології і дитячих інфекційних хвороб та сестринської справи Української медичної стоматологічної академії.

Запропоновані практичні рекомендації відображені в патенті України на винахід “Спосіб ентерального харчування немовлят в умовах інтенсивної терапії” № 39587 А та в інформаційному листі про нововведення в системі охорони здоров’я “Спосіб оцінки ефективності ентерального харчування немовлят в критичних станах”, №2. – 2002 р. (в співавт. з Траверсе Г.М.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведене вивчення та узагальнення даних вітчизняної та зарубіжної літератури з проблеми забезпечення нутрітивних потреб при ІТ немовлят шляхом ЕХ, визначені мета та завдання дослідження, самостійно виконані основні його розділи. Особисто здобувачем проведені клінічні спостереження. Автор брав участь у заборі лабораторного матеріалу і проведенні інструментальних досліджень. Здобувачем зроблений аналіз результатів клінічних та лабораторних досліджень із застосуванням сучасних статистичних та графічних комп’ютерних програм. Автором особисто визначені особливості впливу НГ на стан метаболічних процесів, окремих ферментних систем печінки, слизової оболонки шлунку та критерії, які дозволяють оцінити ефективність ЕХ. Розроблений та впроваджений у практику охорони здоров’я спосіб оцінки ефективності ЕХ для зазначеного контингенту дітей.

Робота виконана на базі обласної, міської дитячих клінічних лікарень міста Полтави та науково-виробничої фірми “Еко Мет”, місто Харків.

Апробація результатів наукової роботи. Основні результати дисертаційних досліджень оприлюднені на Х зїзді педіатрів України (м. Київ, 1999 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Вплив екологічного оточення на стан здоровя дітей” (м. Полтава, 2000 р.), ІV міжнародному медичному Конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2000 р.), спільній Всеукраїнській науково-практичній конференції педіатрів та дитячих хірургів (м. Київ, 2001 р.), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти неонатології” (м. Тернопіль, 2001 р.), Конгресі педіатрів з міжнародною участю “Дитина і суспільство: проблеми здоровя, виховання та освіти” (м. Київ, 2001 р.), науково-практичній конференції “Особливості перебігу, діагностика, лікування та профілактика вторинних імунодефіцитів при захворюваннях у дітей різного віку” (м. Полтава, 2002 р.), ІІ Конгресі неонатологів України (м. Харків, 2002 р.)

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 3 статтях власних досліджень, 1 оглядовій статті в фахових виданнях, затверджених ВАК України та 7 тезах у матеріалах зїздів, Конгресів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках компютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних спостережень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 231 наукову працю, і 1 додатку. Робота містить 17 таблиць і 24 рисунки.

основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Було проведене клінічне обстеження та аналіз медичних карт стаціонарного хворого 143 дітей у віці від 0 діб до 11 місяців, які перебували на лікуванні у відділеннях анестезіології та ІТ обласної та міської дитячих клінічних лікарень міста Полтави. Ці пацієнти склали основну групу. З них 88 немовлят (61,54%) - новонароджені діти (серед яких 23 (26,14%) – передчасно народжені діти), 45 немовлят (31,47%) - діти першого півріччя життя і 10 немовлят (6,99%) - діти другого півріччя життя. У 71 дитини основної групи (49,65%) загальний стан був розцінений як дуже тяжкий, у 56 дітей (36,16%) - як тяжкий, і у 16 дітей (11,19%) - як стан середньої тяжкості. Перебіг критичних станів закінчився летально у 18 немовлят (12,59%). 104 дитини (72,73%) потребували організації зондового харчування.

Всі немовлята основної групи на момент проведення досліджень перебували на штучному вигодовуванні. Причинами припинення природного вигодовування у цих дітей були порушення лактаційної функції у матері (76 немовлят, 53,15% випадків), територіальна віддаленість матері і дитини (27 дітей, 18,88% випадків), тяжкий стан матері в ранньому післяпологовому періоді (10 немовлят, 6,99% випадків), небажання матері годувати дитину грудьми (16 дітей, 11,19% випадків), відмова матері від юридичних прав на дитину (10 немовлят, 6,99% випадків). В 4 випадках (2,78%) причину переходу на штучне вигодовування з’ясувати не вдалось.

Групу порівняння склали 19 дітей тієї ж вікової категорії, які мали не обтяжений перинатальний анамнез, знаходились на природному вигодовуванні, а їх загальний стан був розцінений як задовільний.

Пацієнти основної групи були розділені на 2 підгрупи. 1-у підгрупу склали діти, які отримували для ЕХ суміші на напівелементній основі (92 немовляти). Вибір цих сумішей був обумовлений тим, що вони не потребують ферментативного гідролізу в ШКТ, легко всмоктуються за рахунок наявності ди-, трипептидів та середньоланцюгових тригліцеридів, мають порівняно високий вміст білкового еквіваленту та є низькоосмолярними (Ладодо К.С. та співавт., 1998, Отт В.Д., Місник В.П., 2000). Діти, які склали 2-у підгрупу (51 немовля), отримували суміші на основі КМ, які часто застосовуються як засіб ЕХ через свою доступність і дешевизну. За клініко-анамнестичними показниками, тяжкістю стану та характером терапії діти обох підгруп основної групи достовірно не відрізнялись.

Для визначення прогностичних ознак ефективності ЕХ, діти основної групи знову були розподілені на 2 підгрупи: до 1-ї підгрупи увійшла 91 дитина, у яких під час лікування ЕХ було неефективним, до 2-ї підгрупи увійшли 52 дитини, у яких під час ІТ використовувався один і той самий метод ЕХ.

Визначалась тяжкість стану дітей за індексом критичного стану (Мішарєв О.С. та співавт., 1990). Оцінювалась шлункова евакуація протягом доби за обємом шлункового вмісту на момент наступного годування, моторна функція кишечника за частотою, обємом випорожнень та здуттю живота (Лазарєв В.В., 1981) з реєстрацією цих показників у динаміці. Для оцінки стану білкового обміну використовувались показники загального білка, альбуміну, 1-, 2-, - та -глобулінів сироватки крові. Дослідження загального білка крові проводились уніфікованим методом за біуретовою реакцією, білкові фракції визначались методом електрофоретичного розділення на папері (Меньшиков В.В. та співавт., 1987). Був досліджений вміст сироваткових імуноглобулінів А, М, G методом имуноферментного аналізу (Тіц Н.У. та співавт., 1997). Оцінювався рівень ретенції азоту визначенням азотистого балансу за концентрацією сечовини в добовій сечі (Гуляєв Г.В., 1982, Тєрєхов Н.Т. та співавт., 1984, Вретлінд А., Суджян А., 1990). Для оцінки ліпідного обміну проводився аналіз сироваткового вмісту холестерину уніфікованим методом Ілька та загальних тригліцеридів ферментативним методом (Тіц Н.У. та співавт., 1997). Припускаючи зміни в системі цитопротекторів ГДЗ, був досліджений вміст сироваткових глікозаміногліканів (ГАГ) орциновим методом (Кляцкін С.А., Ліфшиц Р.І., 1989). Визначались зміни зі сторони гепатобіліарної системи за активністю аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази методом Райтмана-Френкеля, -глутамілтрансферази уніфікованим методом з субстратом L--глутаміл-n-нітроанілідом та лужної фосфатази (ЛФ) уніфікованим методом по гідролізу п-нітрофенілфосфату в сироватці крові (Меньшиков В.В. та співавт., 1988). Для визначення рівня загального білка сироватки крові та концентрації сечовини в сечі використовувались діагностичні набори фірми “Агат” (Росія), дослідження сироваткових іммуноглобулінів проводились діагностичними наборами фірми “Б.А.Т. Біоаналітичні технології” (Україна). Сироватковий рівень тригліцеридів визначався за допомогою діагностичних наборів фірми “Cormai Diagnostyka” (Польща). Дослідження сироваткового рівня холестерину і печінкових ферментів проводились діагностичними наборами фірми “Филисит диагностика” (Україна).

Використовувався метод кардіоінтервалографії з визначенням моди, амплітуди моди, варіаційного розмаху, індексу напруження (Баєвскій Р.М., 1984, Бєлоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987, Федяєв В.А., Суходолова Г.Н., 1988, Цвіренко С.М., 1995). Визначалась динаміка маси тіла дітей під час ЕХ на електронних вагах Instru Vaaka Oy. Використовувались дані ультразвукового дослідження за матеріалами історій хвороб для підтвердження наявності змін у біліарній системі. Дослідження загального білка, білкових фракцій, холестерину, тригліцеридів, ГАГ та печінкових ферментів проводились на початку і наприкінці харчування ентеральною сумішшю. Дослідження азотистого балансу, імуноглобулінів A, M, G та кардіоінтервалографія проводились лише наприкінці ЕХ.

Статистична обробка результатів проводилась на основі пакету компютерних програм Microsoft Exel. Використовувались критерій надійності t Стьюдента, критерій відповідності 2 Пірсона, критерій нормальної кореляції r Пірсона. Математичне прогнозування ефективності ЕХ і побудова діагностичної таблиці здійснювались за методом А. Вальда на основі формул Байєса та інформативності ознак Кульбака (Гублєр Е.В., Гєнкін А.А.,1973, Зюзін В.О., 1995, Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2000).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз проведених досліджень показав, що адаптація до ЕХ при ІТ немовлят проходить на тлі патологічних змін метаболічних процесів і функціонування ШКТ. Перед початком ЕХ у 66 немовлят (46,15% випадків) спостерігалось здуття живота, а у 55 дітей (38,46% випадків) на першу добу ЕХ була наявна затримка евакуації шлункового вмісту. У дітей основної групи були виявлені диссиміляційні зсуви в обміні протеїнів. Рівні альбуміну і -глобулінів у цій групі на початку ЕХ, відповідно, склали 30,970,9 г/л та 8,870,39 г/л, а у дітей групи порівняння - 35,5±0,91 г/л та 10,910,47 г/л (р0,05). Це позначилось на показнику загального білка, який склав 58,380,78 г/л в основній групі та 64,891,86 г/л в групі порівняння (р0,05). Такі результати можуть бути обумовлені неадекватним надходженням білків, порушенням білоксинтезуючої функції печінки та розвитком дисахаридазної недостатності, яка веде до використання білків як енергетичних матеріалів (Гречень Г.І. та співавт., 2000, Ксьонжик Я., Ґавецька А., 2000).

Був встановлений прямий корелятивний звязок між рівнем загального білка на початку ЕХ, його 1-фракцією і тривалістю природного вигодовування (rrrккr=0,243, р0,05 та rrrккr=0,325, р0,05 відповідно). Чим триваліше дитина до поступлення в стаціонар отримувала грудне молоко, тим вищим зберігався рівень цих показників. Можна припустити, що тривале природне вигодовування краще підтримує обмін білків, оскільки грудне молоко є оптимальним засобом нутрітивної підтримки немовлят за складом, калоражем та властивостями кращої утилізації (Конь І.Я., Сорвачьова Т.Н., Куракова В.І., 1997, Янг Д., 1997, Отт В.Д., 1999, Ковальова О.М., 2002). Рівень загального білка крові мав зворотню залежність від тривалості повного парентерального харчування (r=-0,214, р0,05). Також був встановлений корелятивний зв’язок між тривалістю повного парентерального харчування, тривалістю хвороби до поступлення дитини в стаціонар і рівнем тригліцеридів (rrrккr=0,478, р0,05 та rrrккr=0,356, р0,05 відповідно).

Рівень ГАГ у дітей основної групи на початку ЕХ склав 0,2030,012 г/л проти 0,0460,005 г/л у дітей групи порівняння (р0,05). При хронічній патології ГДЗ зниження рівня ГАГ вважається свідченням виснаження механізмів захисту слизової оболонки (Лєбєдєва О.М., 1994, Денісова М.Ф., Мягка Н.М., 2000). Тому підвищення ГАГ у немовлят у критичних станах дало підстави думати про напруження системи цитопротективного захисту ГДЗ. За даними ендоскопічних досліджень, 51,7% новонароджених, які перебувають в тяжкому стані, мають прояви гострого гастродуоденіту (Мазурін А.В. та співавт., 1994, Глушак С.В., Красних А.М., Лємза О.В., 2000). В умовах критичних станів часто спостерігаються утворення так званих стресових виразок, атрофія ворсинок кишечника і т.ін. (Костюченко А.Л., Костін Е.Д., Куригін А.А., 1996, Park Y.K., Monaco M.N., Donovan S.M., 1999). Ймовірно, це є прояви зриву функціонування цитопротективної системи слизової оболонки ШКТ.

На початку проведення ЕХ у немовлят було виявлене підвищення активності маркеру холестазу - ЛФ у сироватці крові. У дітей основної групи цей показник склав 743,7361,55 нмоль/с/л, а у дітей групи порівняння - 568,8958,74 нмоль/с/л (р0,05). Високий рівень ЛФ може бути наслідком відсутності ЕХ і порушення функціонування слизової оболонки ШКТ, від стану якої залежить активність холецистокініну (Марієнко Г.П., 1996, Kelli D.A., 1998, Levine A., Mayan A., Shamir R., Dinari G., Sulkes J., Sirotta L., 1999).

Подальші дослідження показали, що використання сумішей на основі КМ при ІТ є менш ефективним порівняно з НГ. У немовлят, яким застосовувались ці суміші, зберігались відносно низькі темпи білкового анаболізму: рівні альбуміну та -глобулінів не відновились до рівня цих показників у дітей у задовільному стані, азотистий баланс мав негативну направленість, темпи прибавки маси тіла були нижчими, ніж у дітей, які отримували НГ. При застосуванні сумішей на основі КМ зберігалась вища активність ЛФ як відносно групи порівняння, так і відносно групи немовлят, яким застосовувались НГ.

Використання НГ оптимізувало показники білкового обміну. Рівні альбуміну та -глобулінів у дітей, яким застосовувались НГ, склали відповідно 35,680,46 г/л та 10,520,22 г/л, що було достовірно вищим ніж у дітей, які отримували суміші на основі КМ (33,04±0,72 г/л, р0,05 та 8,57±0,55 г/л, р0,05 відповідно). У той же час, ці показники достовірно не відрізнялись від таких у дітей групи порівняння (р0,05). Зміни рівня -глобулінів відбувались за рахунок основних компонентів цієї фракції - імуноглобулінів. У групі дітей, які отримували НГ, виявились вищі рівні імуноглобулінів класів А та G у порівнянні з групою дітей, які отримували суміші на основі КМ (р0,05). Дані показники також можна розглядати з позиції оптимізації білкового обміну.

Незалежно від виду ентеральної суміші, наприкінці ЕХ залишався низьким, відносно групи порівняння, рівень загального білка крові: у дітей, які отримували НГ, цей показник склав 60,230,92 г/л, а у дітей, які отримували суміші на основі КМ, - 59,321,42 г/л (р0,05). Тобто адекватний стан білковго обміну повністю не відновлюється. Хоча на фоні застосування НГ мала місце ретенція азоту. У групі дітей, які отримували НГ, рівень азотистого балансу був позитивним у 80,39% немовлят і становив +0,410,09 г азоту/добу, в той час, як серед дітей, які отримували суміші на основі КМ, - лише 38,1% дітей мали позитивний азотистий баланс, а середньогруповий показник при цьому становив -0,2360,312 г азоту/добу. У немовлят, яким застосовувались НГ, динаміка маси тіла була позитивною в 55,44% випадків і становила 1,971,01 г/кг/добу, в той час, як у немовлят, яким застосовувались суміші на основі КМ, позитивна динаміка маси тіла спостерігалась в 39,22% випадків і склала 0,071,89 г/кг/добу (р0,05). Імовірно, стимуляція білкового обміну при використанні НГ виникає за рахунок високого вмісту в них білкового еквівалента, а також за рахунок наявності ді- та трипептидів (Давиденко В.Б. та співавт., 1999, Кожемяка А.І., Сіренко Т.В., Кондратова І.Ю., 1999, Вашев Є.О. та співавт., 1999).

У немовлят, яким застосовувались НГ, був виявлений вищий вміст тригліцеридів крові, який становив 2,030,14 ммоль/л проти 1,220,1 ммоль/л в групі дітей, які отримували суміші на основі КМ (р0,05). Вірогідно, це пов’язане з низькою осмолярністю НГ, наявністю середньоланцюгових тригліцеридів і карнітіну, що сприяє проникненню ліпідного компоненту суміші через біологічні мембрани (Хансен Дж.-В., 1997, Янг Д., 1997, Ладодо К.С. та співавт., 1998).

Частота випорожнень у немовлят, які отримували НГ, була достовірно більшою, ніж у дітей, які отримували суміші на основі КМ. У перших вона склала 5,070,32 дефекацій за добу, у останніх - 3,380,48 дефекації за добу (р0,05).

У немовлят, які отримували НГ, була виявлена достовірно нижча активність ЛФ порівняно з групою дітей, яким призначались суміші на основі КМ. У перших активність цього ферменту склала 620,5730,88 нмоль/с/л, у других - 823,8664,24 нмоль/с/л (р0,05). При цьому в групі дітей, які отримували НГ, активність ЛФ достовірно не відрізнялась від такої у дітей групи порівняння (р0,05), а у дітей, які отримували суміші на основі КМ, вона суттєво різнилась (р0,05). Це свідчить про більшу схильність до холестазу на тлі застосування сумішей на основі КМ. Відомо, що композиція їжі позначається на моторних характеристиках органів системи травлення (Nelle M., Hoecker C., Lindercamp O., 1997, Baker J.H., Berseth C.L., 1997, Lane A.J. et al., 1998, Qamar I.U. et al., 1999, Yanowitz T.D. et al., 1999). Також доведено, що у дітей, які отримують суміші на основі КМ, виявляється підвищення ЛФ (Марушков В.І., 1981). Тому можна припустити, що зменшнення активності ЛФ відбувається за рахунок композиційного складу НГ.

Вміст сироваткових ГАГ у дітей, які отримували НГ, був нижчий і складав 0,110,007 г/л проти 0,1510,015 г/л у групі дітей, які отримували суміші на основі КМ (р0,05). Тобто призначення НГ не потребувало більшого напруження захисних механізмів гастродуоденальної цитопротекції. Однак, незалежно від виду ентеральної суміші, по закінченні ЕХ при ІТ зберігається напруження системи цитопротективного захисту слизової оболонки ГДЗ, про що свідчив вищий, відносно групи порівняння, рівень ГАГ (р0,05).

При проведенні ЕХ виразність холестазу була повязана зі станом цитопротективної системи слизової оболонки ГДЗ. Про це свідчить наявність прямого корелятивного звязку між ГАГ і ЛФ (r=0,236; р0,05). Ці дані привели до пошуку механізму реалізації описаного звязку через активність вегетативної нервової системи. При співставленні рівня ГАГ і активності ЛФ з показниками кардіоінтервалографії були встановлені достовірні прямі корелятивні звязки між ГАГ і амплітудою моди (r=0,218; р0,05), між ЛФ і амплітудою моди (r=0,348; р0,05) та між ЛФ і індексом напруження (r=0,392; р0,05). Оскільки ці показники є маркерами симпатикотонії, можна припустити, що зв’язок між проявами холестазу і напруженням системи цитопротекторів ГДЗ реалізується через зміни тонусу симпатичної нервової системи.

При дослідженні впливів НГ під час проведення ІТ у немовлят залежно від характеру нозологій, у дітей з хірургічною патологією були виявлені достовірно низькі рівні 2- та -глобулінів, по відношенню до дітей групи порівняння (р0,05). Ці показники, відповідно, склали 4,640,42 г/л та 9,10,24 г/л і позначились на рівні загального білка у цих пацієнтів, який склав 58,751,33 г/л і був достовірно меншим, ніж в групі порівняння (р0,05). Крім цього, у немовлят з хірургічною патологією рівень альбуміну та -глобулінів був достовірно нижчим, ніж у дітей із захворюваннями органів дихання і у дітей з гіпоксичною енцефалопатією (р0,05). Такі дані можуть бути обумовлені високим ступенем дії факторів хірургічної агресії, наслідком чого є розвиток післяопераційного гіперкатаболізму. У цих умовах, введення лише НГ ентеральним шляхом не здатно покрити метаболічні потреби дитини, хоча саме у цих пацієнтів НГ часто рекомендуються до використання (Давиденко В.Б. та співавт., 1999, Боровик Т.Е., 2000).

При визначенні на основі математичного аналізу факторів, які заважають проведенню ЕХ, було встановлено, що найбільш вагомими причинами його неефективності є порушення шлункової евакуації та кишкової моторики, відсутність ретенції азоту та тяжкість стану хворого. Шляхом розрахунку діагностичних коефіцієнтів для цих ознак була складена таблиця прогнозу ефективності ЕХ у немовлят в критичних станах. При цьому НГ застосовували як стартові суміші і проводили оцінку їх перенесення дітьми. При сумі діагностичних коефіцієнтів +13 балів і більше можливий перехід до менш спеціалізованих сумішей, а при сумі від -13 до +13 балів – продовження ЕХ із застосуванням НГ. При сумі -13 і менше ЕХ вважали неефективним (табл.1).

Таблиця 1

Діагностична таблиця прогнозу ефективності ентерального харчування у немовлят у критичиних станах

Ознака | Діагностичний коефіцієнт

Зелений єюнальний вміст в шлунку | -12

Неевакуйований вміст шлунку більше 1/2 введеного об’єму суміші | -11

Здуття живота вище реберної дуги | -8

Негативна або нульова динаміка азотистого балансу | -6

Стан дитини вкрай тяжкий | -5

Неевакуйований вміст шлунку від 1/2 до 1/3 введеного об’єму суміші | -1

Позитивна динаміка азотистого балансу | +3

Відсутність здуття живота | +4

Стан дитини тяжкий або середньої тяжкості | +7

Таким чином, проведений аналіз стану ЕХ при ІТ немовлят дозволив окреслити фон функціонально-метаболічних порушень, на якому воно розпочиналось, виявити взаємозвязки і зміни цих порушень залежно від виду застосованої ентеральної суміші, обгрунтувати вибір суміші та довести доцільність застосування НГ як засобу ЕХ, виявити особливості використання НГ залежно від нозологічних форм, обгрунтувати ознаки ефективності і прогностичні критерії проведення ЕХ.

ВИСНОВКИ

У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і запропоновані практичні напрямки вирішення наукової задачі - оптимізації ентерального харчування при проведенні інтенсивної терапії у новонароджених і дітей першого року життя шляхом клініко-патогенетичного обгрунтування вибору ентеральної суміші та розробки способу визначення ефективності ентерального харчування на основі комплексної оцінки стану нутрітивних факторів.

1. У немовлят у критичних станах адаптація до початку ентерального харчування супроводжується катаболічним напрямком метаболізму, що проявляється достовірним, порівняно із дітьми в задовільному стані, зниженням сироваткового вмісту альбуміну (30,97±0,9 г/л) і -глобулінів (8,87±0,39 г/л), функціональними порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту (46,15% випадків), напруженням системи цитопротекторів слизової оболонки гастродуоденальної зони, формуванням ознак холестазу.

2. Рівень збереженності білкового синтезу при проведенні інтенсивної терапії у немовлят у критичних станах на початку ентерального харчування має пряму залежність від тривалості природного вигодовування (r=0,243) і зворотню залежність від тривалості повного парентерального харчування (r=-0,213). Рівень сироваткових тригліцеридів має пряму залежність від тривалості хвороби (r=0,356) та від строків проведення повного парентерального харчування (r=0,478).

3. Застосування сумішей на основі коровячого молока при інтенсивній терапії немовлят знижує ефективність ентерального харчування. При використанні цих сумішей залишаються достовірно низькими сироваткові рівні альбуміну (33,04±0,72 г/л) та -глобулінів (8,57±0,55 г/л), зберігається високий вміст у сироватці крові маркерів функціонального навантаження цитопротективної системи слизової оболонки гастродуоденальної зони – глікозаміногліканів (0,151±0,015 г/л) та маркеру холестазу - лужної фосфатази (823,86±64,24 нмоль/с/л) відносно дітей в задовільному стані. Наявна тенденція до формування негативного азотистого балансу відносно дітей, які отримували напівелементні гідролізати.

4. Застосування сумішей на напівелементній основі при інтенсивній терапії немовлят дозволяє достовірно відновити сироваткові рівні альбуміну (35,68±0,46 г/л) та -глобулінів (10,52±0,22 г/л), знизити активність лужної фосфатази до рівня цих показників у дітей в задовільному стані (620,57±30,88 нмоль/с/л). Використання напівелементних гідролізатів достовірно збільшує пул сироваткових тригліцеридів (2,03±0,14 ммоль/л), зменшує ступінь функціонального навантаження на систему цитопротекції слизової оболонки гастродуоденальної зони (вміст сироваткових глікозаміногліканів – 0,11±0,07 г/л), прискорює темпи прибавлення в масі тіла (55,44% випадків), стимулює моторну функцію кишечника та сприяє формуванню позитивного азотистого балансу (80,39% випадків) порівняно із застосуванням сумішей на основі коровячого молока.

5. При проведенні інтенсивної терапії у немовлят зменшення проявів холестазу при застосуванні напівелементних гідролізатів реалізується через зменшення функціонального навантаження на систему гастродуоденальної цитопротекції шляхом змін тонусу симпатичної нервової системи.

6. Застосування напівелементних гідролізатів у немовлят з соматичною патологією (гіпоксична енцефалопатія, захворювання органів дихання) достовірно відновлює рівень загального білка, альбуміну та -глобулінів до їх рівня у дітей в задовільному стані, але відновлення цих показників у немовлят після порожнинних оперативних втручань не відбувається. Вплив напівелементних гідролізатів на рівень тригліцеридів, глікозаміногліканів та активність лужної фосфатази в сироватці крові не залежить від виду патології.

7. Найбільш інформативними ознаками ефективності ентерального харчування немовлят є тяжкість стану дитини, збереженість евакуаторної функції шлунку і моторики кишечника та динаміка азотистого балансу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

список опублікованих наукових праць за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

АНОТАЦІЯ

Шкурупій Д.А. Оптимізація ентерального харчування у новонароджених і дітей першого року життя при інтенсивній терапії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2003.

Дисертація присвячена проблемі оптимізації нутрітивного забезпечення новонароджених і дітей першого року життя при проведенні інтенсивної терапії шляхом клініко-патогенетичного обгрунтування вибору ентеральної суміші та розробки способу визначення ефективності ентерального харчування.

У роботі дана комплексна оцінка стану ентерального харчування у немовлят в критичних станах: проаналізований фон, на якому розпочинається ентеральне харчування немовлят, визначена клінічна ефективність ентеральних харчових сумішей. Доведена необхідність використання напівелементних сумішей як засобу ентерального харчування у даного контингенту дітей. На основі клініко-математичного аналізу розроблений спосіб визначення ефективності ентерального харчування при інтенсивній терапії немовлят.

Ключові слова: ентеральне харчування, інтенсивна терапія, напівелементні суміші, немовлята.

АННОТАЦИЯ

Шкурупий Д.А. Оптимизация энтерального питания у новорожденных и детей первого года жизни при интенсивной терапии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Львовский государственный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2003.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации нутритивного обеспечения новорожденных и детей первого года жизни при проведении интенсивной терапии путем клинико-параклинического обоснования выбора энтеральной смеси и разработки способа определения эффективности энтерального питания.

В работе дана комплексная оценка состояния энтерального питания у младенцев в критических состояниях. Установлено, что период адаптации к энтеральному питанию на момент его начала протекает на фоне катаболической направлености белкового метаболизма, нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта, напряжения системы гастродуоденальной цитопротекции и проявлений холестаза. Установлено, что при проведении интенсивной терапии у младенцев к началу энтерального питания, уровень сохранности белкового синтеза имеет прямую зависимость от длительности грудного вскармливания и обратную зависимость