МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Солдатова Оксана Володимирівна

УДК 616.126.42-007.57-053.2-08

ОСОБЛИВОСТІ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗУ ТА ЛІКУВАННЯ

ДІТЕЙ З ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри педіатрії № 2;

доктор медичних наук, професор Казак Світлана Сергіївна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри педіатрії № 3.

Провідна установа:

Український науково-дослідний інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “_20_” _березня____ 2003 р. о _15_ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 із захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю “Педіатрія” при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “_18_” _лютого__ 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом проблема пролапса мітрального клапана (ПМК) у дітей стає все більш актуальною, що обумовлено як значною поширеністю ПМК серед дитячої популяції, так і можливістю виникнення таких тяжких ускладнень як інфекційний ендокардит, мітральна недостатність, порушення ритму серця, відрив папілярних хорд, які спостерігаються у 2-4% хворих (О.П. Волосовець, 1997; А.В. Чуриліна, 1999; Singh et al., 2000; Blum et al., 2001). За даними різних авторів, поширеність ПМК серед дитячого населення у різних регіонах становить від 2 до 16% (Н.О. Бєлоконь і співавт., 1986; В.М. Сидельников і співавт., 1994; В.Г.Майданник, 1997; Ohara et al.,1991; Colomina et al., 2002). Однак нерідко діагноз ПМК є ехокардіографічною знахідкою, особливо у випадках „німих” варіантів або за наявності “функціонального систолічного шуму” (В.С. Приходько, 2000). Крім того, супутні морфологічні зміни клапанного апарату та гемодинамічні порушення, які виявляються у дітей з ПМК, потребують обов’язкового диспансерного спостереження за такими хворими з проведенням комплексного інструментального дослідження (М.М. Коренєв та співавт., 2000). Тому важливе значення має також проблема розробки адекватних дитячому віку функціональних методів ранньої діагностики ПМК.

Велика кількість скарг, які мають виражений дизвегетативний характер, спонукала дослідників більш детально вивчати стан вегетативної нервової системи (ВНС) у дітей з ПМК. Але дані літератури про патогенетичну роль дисфункції ВНС у виникненні ПМК мають суперечливий характер. Так, деякі дослідники вважають, що патологія ВНС є однією з причин виникнення лише вторинних ПМК (А.В. Недоступ і співавт., 1996), тоді як інші (Т.І. Кадуріна, 2000; Chou et al., 2002) розглядають порушення вегетативної іннервації як природжену патологію, що суттєво впливає на виникнення первинних ПМК.

У сучасній педіатричній літературі зустрічаються лише поодинокі дані про особливості психосоматичного статусу (Tamam et al., 2000) та стану серцево-судинної системи (Venogopalan et al., 2002) у дітей з ПМК залежно від його походження. Дослідження ж біоенергетики, яка має виняткове значення для міокарда (С.С. Казак, 1989) не проводились. Позитивні результати лікування дітей з ПМК можливі у тому разі, коли терапевтичні засоби призначають індивідуалізовано з урахуванням усіх ланок патогенезу захворювання. Однак у літературі відсутні відомості про ефективність лікування дітей з ПМК з урахуванням особливостей вегетативного гомеостазу та функціонального стану міокарда.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця і є фрагментом комплексної державної бюджетної теми „Розробити та впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфункцій у дітей” (державний реєстраційний № 0197U006118).

Мета роботи – удосконалити діагностику та підвищити ефективність реабілітації дітей з ПМК на підставі вивчення особливостей функціонування вегетативної нервової та серцево-судинної систем.

Завдання дослідження:

1.

2. Оцінити функціональний стан серця у дітей з різними формами ПМК.

3. Розробити новий спосіб ранньої діагностики первинного ПМК у дітей.

4. Оцінити ефективність комплексного лікування дітей з ПМК, спрямоване на корекцію вегетативної дисфункції та нормалізацію функціонального стану міокарда.

Об’єкт дослідження – діти з ПМК.

Предмет дослідження – вегетативні дисфункції та функціональні порушення серцево-судинної системи у дітей з ПМК.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше проведено комплексне дослідження і порівняльний аналіз даних про функціонування вегетативної нервової системи, психоемоційний статус і функціональний стан серцево-судинної системи у дітей з різними формами ПМК.

Вперше у дітей з ПМК виявленоіснують початкову стадію діастолічної дисфункції та виділено групи ризику із зниженими показниками систолічної функції міокарда.

Вперше проведена оцінка ефективності комплексного лікування дітей з ПМК, спрямованого на корекцію вегетативної дисфункції та нормалізацію функціонального стану міокарда з використанням препарату неотону.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволяють рекомендувати включати в комплексне обстеження дітей з ПМК клініко-інструментальні методи (КІГ, КОП) з метою визначення показників вегетативного гомеостазу, що дасть можливість призначати індивідуалізоване лікування.

З допомогою розробленого нами нового способу діагностики первинного ПМК можна виявляти пролабування мітрального клапана у дітей з проявами дисплазії сполучної тканини на початковій стадії, що дозволяє своєчасно проводити диспансеризацію.

Розроблено схему комплексного лікування дітей з ПМК, спрямовану на нормалізацію показників вегетативного гомеостазу та функціонального стану міокарда, ефективність якої підвищується при використанні препарату неотону.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей, у дитячих клінічних лікарнях №6, №5, поліклініці №5 Шевченківського району м. Києва та в обласній дитячий лікарні м. Кіровограда. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено узагальнення даних спеціальної літератури, визначено основні завдання дослідження, розроблено методологію дослідження. Самостійно проведені клінічні спостереження та УЗД серця у хворих, статистична обробка і математичний аналіз отриманих даних, формулювання усіх положень та висновків. Автором науково обгрунтовано практичні рекомендації, впроваджено наукові розробки у діяльність наукових закладів.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на 1-му Українському конгресі фахівців ультразвукової діагностики (Київ, 1-4 червня 1999 р.), 10-му з’їзді педіатрів України „Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 13-16 жовтня 1999р.), 2-й науково-практичній конференції „Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, 26 березня 1999 р.), 3-й науково-практичній конференції „Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології”(Київ, 21-22 березня 2000 р.), науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 18-21 квітня 2000 р.), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми педіатрії” (Київ, 30 листопада-2 грудня 2000 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, у тому числі 4 статті у фахових наукових медичних журналах, що входять до переліку ВАК України, та 5 – у збірниках наукових праць. Отримано патент на винахід „Спосіб діагностики первинного пролапсу мітрального клапана у дітей” (№ 38796А від 15.05.2001 р.).

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 154 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку цитованої літератури на 24 сторінках (232 джерела). Дисертація включає 41 таблицю і 4 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під спостереженням перебувала 121 дитина з ПМК у віці 5-16 років (47 хлопчиків та 74 дівчинки). Вони знаходились на лікуванні у Київському міському центрі вегетативних дисфункцій. У 76 дітей діагностовано первинний ПМК (І група), у 45 дітей – вторинний ПМК (ІІ група). Кожну з вказаних груп було розподілено на підгрупи залежно від наявності мітральної регургітації (МР): 26,3% дітей І групи та 33,3% дітей ІІ групи. Серед дітей з первинним ПМК також виділено підгрупу з міксоматозною дегенерацією (МД) стулок мітрального клапана (20,7%). Групу порівняння становили 25 практично здорових дітей такого самого ж віку.

Вегетативний гомеостаз, стан адаптаційно-пристосувальних механізмів (АПМ) та вегетативну реактивність (ВР) оцінювали за допомогою КІГ, яку виконували на трьохканальному кардіографі “Биосет-3” у ІІ стандартному відведенні. Аналізували динамічний ряд з 100 послідовних циклів R-R із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки, запропонованих Р.М. Баєвським і співавт. (1984).

Вегетативну забезпеченість визначали за даними КІГ та кліно-ортостатичної проби (КОП), яку проводили з вимірюванням ЧСС, АТ за класичною методикою під контролем ЕКГ-моніторингу на електрокардіометрі ЕКМ-01.

Психоемоційний стан оцінювали за допомогою спеціальних тестів, які включали визначення типу ставлення до хвороби, рівня ситуативної та особистої тривожності (опитувач Спілбергера) й тематичний аперцептивний тест (ТАТ).

Функціональний стан серцево-судинної системи визначали за даними вимірювання ЧСС, АТ, оцінки аускультативних змін, ЕКГ-дослідження на апараті “Bioset-8000” (Німеччина).

Морфофункціональний стан серця та внутрішньосерцеву і центральну гемодинаміку вивчали за допомогою ехокардіографії в одномірному (М-) і двомірному (В-) режимах, а також доплерехокардіографії на ультразвуковому апараті “Hitachi” моделі “EUB-315” (Японія).

Для діагностики ПМК використано розроблений нами спосіб (патент України №38796А 15.05.2001 р.): вранці, натще дитині виконують внутрішньом’язову ін’єкцію 1% розчину фуросеміду в дозі 0,5 мг/кг маси тіла (але не більше 30 мг). Безпосередньо після сечовиділення, що стимулюється введенням фуросеміду як сечогінного препарату, дитині проводять УЗД серця, фіксуючи об’єм виділеної сечі. УЗД серця обов’язково проводять у положенні дитини на спині та на лівому боці. Пролабування передньої, задньої або обох стулок МК фіксують за наявності прогинання останніх (стулок) за рівень атріовентрикулярного кільця у порожнину лівого передсердя (ЛП) під час систоли шлуночків.

Після проведення УЗД серця дитина повинна випити будь-яку рідину (чай, кип’ячена вода, сік) у кількості, не меньшій, ніж об’єм виділеної сечі, та таблетку аспаркаму або панангіну з метою запобігання втраті калію й магнію із сечею після сечовиділення, стимульованого фуросемідом, який може збільшити виведення цих мікроелементів із сечею.

Cтан біоенергетики оцінювали за визначенням аденілових нуклеотидів у еритроцитах периферійної крові методом високовольтного електрофорезу на папері (Г.В.Воскобойников, 1966).

Для уточнення діагнозу і встановлення супутніх захворювань використовували сонографію органів черевної порожнини на апараті “Hitachi LS-2400” (Японія).

За показаннями дітям проводили консультації спеціалістів (офтальмолог, отоларинголог, психотерапевт, невролог).

Обробку отриманих результатів виконували з використанням методів варіаційної статистики (В.В. Власов, 1998). Статистичні розрахунки проводили за програмою Excel-97 (Windows 98) на комп’ютері типу IBM PC/AT із застосуванням багатофакторного кореляційного та регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. У більшості обстежених дітей з ПМК відмічали скарги, які мали виражений дизвегетативний характер: біль у ділянці серця (71,9%), головний біль (80,2%), запаморочення (57,9%), серцебиття (24,8%), непереносимість транспорту (27,3%), задишка (14%). У дітей з первинним ПМК а також у дівчат, як з первинним, так і з вторинним ПМК (Р<0,01) виявлена тенденція до більшої частоти основних скарг, що, можливо, пов’язано з більшою емоційною нестійкістю цих дітей.

Прояви пароксизмальної вегетативної недостатності у вигляді генералізованих кризів мали місце у 25,6% обстежених дітей. Частіше спостерігались ваго-інсулярні кризи (у 20,9% дітей з первинним та у 19,6% з вторинним ПМК). Крім того, виявлено, що частота кризів залежить від ступеня ПМК (Р<0,05) і вони зустрічаються у 2 рази частіше серед дівчаток в групі з первинним ПМК.

Для дітей з ПМК були характерні деякі фенотипові особливості, які належать до ознак дисплазії сполучної тканини. Найбільш характерними були астенічна конституція (57%), сколіоз (27,73%) та деформація грудної клітки (15,7%), які спостерігались у 2 рази частіше у дітей з первинним ПМК (Р<0,001), а також достовірно частіше у дітей з МД стулок мітрального клапана (Р<0,001), що підтверджує зв’язок первинного ПМК із захворюваннями сполучної тканини.

Класичне поєднання мезосистолічного клацання та пізньосистолічного шуму спостерігалось у 3 рази частіше у дітей з первинним ПМК та МД стулок мітрального клапана, а також виявлена залежність від ступеня ПМК (Р<0,05). „Німий” варіант ПМК зустрічався у 2 рази частіше у дітей з первинним ПМК, але лише у однієї дитини з МД стулок мітрального клапана. Наявність МР впливала на частоту пансистолічного шуму як у дітей з первинним (вислуховувався тільки у дітей з гемодинамічно значущим ПМК), так і з вторинним (вислуховувався у 2 рази частіше) ПМК.

Для дітей з ПМК характерна артеріальна гіпотензія (59,5%), особливо за наявності МД стулок мітрального клапана (Р<0,05). Лабільний тиск із схильністю до гіпотензії виявлено у 31,4% дітей.

Серед номотопних порушень ритму серця (за даними ЕКГ-дослідження) найбільш типовими були синусова тахікардія і тахіаритмія, які частіше зустрічались у дітей з первинним ПМК (70,2%). Виявлена залежність виникнення синусової тахікардії від ступеня ПМК (у 3 рази частіше при ІІ ступені), наявності МР (у 2 рази частіше), а також існування МД стулок мітрального клапана (у 1,5 раза частіше).

Серед інших порушень ритму серця для дітей з ПМК характерні надшлуночкова та шлуночкова екстрасистолія, пароксизмальна шлуночкова тахікардія, які зустрічаються майже у 2 рази частіше у дітей з вторинним ПМК.

Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW) спостерігався лише у дітей з первинним ПМК (9%), серед них у 2,6% були міксоматозні зміни стулок мітрального клапана.Крім того, синдром ранньої реполяризації та неповна блокада правої ніжки пучка Гіса також зустрічалисьу 2 рази частіше (Р<0,05) у дітей з первинним ПМК, що підтверджує наявність додаткових провідних шляхів у дітей з природженими формами ПМК.

Достовірно частіше (Р<0,001) у дітей з вторинним ПМК виявляли обмінні порушення і гіпоксичні зміни, які були обумовлювалені основними захворюваннями, що спричинювало виникнення ПМК. Крім того, визначено залежність цих змін від наявності гемодинамічних порушень (зустрічались майже у 2 рази частіше у дітей з МР).

Аналіз показників центральної гемодинаміки у обстежених дітей виявив зниження КДО, ХОК, УО, СІ порівняно з контрольною групою, причому зниження вищезгаданих показників було статистично достовірним у дітей з вторинним ПМК 5-10 років (Р<0,001).Також виявлено залежність показників центральної гемодинаміки від ступеня ПМК, наявності МР та МД стулок мітрального клапана (спостерігалось статистично достовірне їх зниження, особливо у дітей 5-13 років).

Середні значення показників, які характеризують контрактильну здатність міокарда (ФВ та ФС) та швидкість кровотоку в центральних судинах, у дітей основних клінічних груп не відрізнялись від таких в контрольній групі. Але індивідуальний аналіз абсолютних показників систолічної функції серця виявив, що у 33,3% дітей з первинним та у 21,1% – з вторинним ПМК спостерігалось зниження ФС та ФВ, і які становили відповідно 21-30% та 51-70% у дітей з первинним і 23-31% та 59-70% – з вторинним ПМК.

Таким чином, у дітей з ПМК встановлено гіповолемічний та еукінетичний типи центральної гемодинаміки, але необхідне індивідуалізоване врахування значень ФВ та ФС.

У обстежених дітей виявлено порушення показників руху стулок мітрального клапана та трансмітрального кровотоку порівняно з контрольною групою. Спостерігалось зниження швидкості відкриття передньої стулки мітрального клапана (DE, м/с), особливо у дітей 5-13 років з вторинним ПМК (Р<0,01). Це супроводжувалось збільшенням показника часу зменшення половини градієнта тиску мітрального кровотоку (PHT) (Р<0,001), що у поєднанні з нормальними показниками швидкості раннього діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана (EF, мм/с) ми розцінюємо як початкову стадію діастолічної дисфункції у дітей з ПМК.

Результати проведених досліджень свідчать, що у 64,4% дітей з ПМК були порушення вегетативного гомеостазу: більш характерна вихідна симпатикотонія як для дітей з первинним (47,4%), так і вторинним (42,2%) ПМК.

При аналізі показників КІГ виявлено достовірне зниження варіаційного розмаху (?Х), вегетативного показника ритму (ВПР) та амплітуди моди (АМо) порівняно з контрольною групою (табл. 1).

Виявлені зміни свідчать про зниження функціонування автономного та центрального контурів регуляції, що призводить до виснаження процесів регуляції та як наслідок до напруження або зниження АПМ. Це підтверджує і тенденція до зниження індексу напруження Баєвського (ІНБ) та показника адекватності процесів регуляції (ПАПР) (табл. 1).

Виявлені особливості вегетативного гомеостазу свідчать, що для дітей з первинним ПМК більш характерні гуморальний шлях регуляції та зниження АПМ (50% проти 33,3% дітей з вторинним ПМК), для дітей з вторинним ПМК – нервовий шлях регуляції та напруження АПМ (55,5% проти 36,8%).

Таблиця 1. Показники вегетативного гомеостазу у дітей з ПМК залежно

від походження (Х m)

Показники | Первинний ПМК | Вторинний

ПМК | Група порівняння | Р1 | Р2

?X,cек | 0,230,01 | 0,210,01 | 0,310,02 | 0,001 | 0,001

Мо,сек | 0,760,02 | 0,770,01 | 0,720,03 | 0,05 | 0,05

Амо, % | 16,381,4 | 17,11,99 | 19,61,6 | 0,05 | 0,05

ВПР | 7,480,4 | 7,930,6 | 9,870,23 | 0,001 | 0,001

ПАПР | 19,11,02 | 20,021,4 | 22,90,4 | 0,05 | 0,05

ІНБ,ум.од. | 65,977,2 | 71,979,9 | 73,24,4 | 0,05 | 0,05

Примітка. Р1– достовірність різниці показників між групою дітей з первинним ПМК та групою порівняння; Р2 – достовірність різниці показників між групою дітей з вторинним ПМК та групою порівняння.

При проведенні кореляційного аналізу між показниками КІГ та центральної гемодинаміки виявлено достовірний кореляційний зв’язок, який свідчить, що підвищення тонусу симпатичного відділу (ВНС), завдяки прискоренню ЧСС та вкороченню діастоли, призводить до зниження об’ємних показників центральної гемодинаміки (табл. 2).

У переважної більшості дітей з ПМК (70,2%) спостерігались патологічні типи КОП. Для більшості дітей з первинним ПМК (65,6%) характерним було надмірне вегетативне забезпечення діяльності (гіперсимпатикотонічний тип), для дітей з вторинним ПМК (41,3%) – недостатнє забезпечення (асимпатикотонічний тип). Звертає на увагу те, що лише у 8% дітей з МД стулок мітрального клапана був нормальний тип КОП, а дизадаптивний гіпердіастолічний тип зустрічався лише у дітей цієї групи.

При проведенні психологічних тестів за опитувачем Спілбергера виявлено, що у 41,5% дітей з первиним і у 51,2% – з вторинним ПМК була висока ситуативна та особиста тривожність. Показники тривожності достовірно позитивно корелюють з показниками КІГ – АМо (r =0,69) та ІНБ (r =0,78), що підтверджуює вплив тривожності на підвищення тонусу симпатичного відділу ВНС у дітей з ПМК. За результатами ТАТ, у дітей з первинним ПМК спостерігається висока соціальна зрілість, для них характерна ізоляція негативних почуттів (страх, розпач, пригніченість). У дітей з вторинним ПМК виявлено пасивне ставлення до оточуючого, для них характернаіінфантелізація та агресивність. Ставлення до хвороби у дітей з первинним ПМК має соціальну спрямованість та схильність до ігнорування хвороби. Діти з вторинним ПМК дизадаптовані внаслідок хвороби, для них характерна зміна інтересів з великим поглибленням у хворобу та вторинна невротизація нею.

Таблиця 2. Значення коефіцієнтів кореляції між показниками КІГ та центральної гемодинаміки у дітей з ПМК (r±m)

Показник центральної гемодинаміки | Коєфіцієнт кореляції

Д?, с | АМо, с | ІНБ, ум.од.

КДО, мл | 0,9±0,04 | -0,56±0,08 | -0,65±0,07

УО, мл | 0,76±0,06 | -0,63±0,07 | -0,42±0,1

УІ, мл/м? | 0,7±0,06 | -0,56±0,08 | -0,43±0,1

Розроблений нами новий метод ранньої діагностики первинного ПМК дозволяє виявити приховане пролабування стулок мітрального клапана у дітей, у яких є певні фенотипові особливості, пов’язані з дисплазією сполучної тканини (астенічна конституція, довгі пальці, деформація грудної клітки, сколіоз, стигми дизембріогенезу), та скарги, характерні для природженого ПМК. Стандартне ж ехокардіографічне дослідження не підтверджує цього діагнозу.

З цією метою ми розробили нову функціональну пробу з дегідратацією з використанням петлевого діуретика фуросеміда, який необхідно вводити вранці натще внутрішньом’язово у дозі 0,5 мг/кг маси тіла (але не більше 30 мг) перед УЗД серця. Безпосередньо після сечовиділення, стимульованого фуросемідом, дитині проводять ехокардіографічне та доплерехокардіографічне дослідження.

Обстежено 60 дітей, серед них у 30 (50%) при вихідному УЗД серця виявлено ПМК (І група), у решти 30 (50%) пролабування стулок мітрального клапана було відсутнє (ІІ група), але у 45% дітей І групи та у 30% ІІ групи мали місце міксоматозні зміни стулок мітрального клапана.

Проведення УЗД серця з використанням проби з фуросемідом у дітей І групи показало збільшення ступеня ПМК в середньому на (0,67±0,46) мм. Серед дітей ІІ групи у 83,3% діагностовано первинний ПМК, прогинання стулок становило (2,88±1,7) мм. Чутливість нового способу становить 91%, що на 41% більше, ніж референтного методу стандартного УЗД серця.

Візуалізація пролабування стулок мітрального клапана після проведення проби з фуросемідом можлива завдяки тому, що виділення сечі призводить до зниження показників діастолічної та систолічної функцій серця: КДО знижується на 37% (Р<0,05), ФВ - на 14,5%, ФС – на 9,8%, швидкість ЕF – на 21,7% (Р<0,01), співвідношення швидкостей кровотоку під час систоли передсердя та фази раннього наповнення (А/Е) – на 24,5%, тривалість фази передсердя АТ – на 18%, співвідношення тривалостей фаз систоли передсердя та раннього наповнення (АТ/ЕТ) – на 23%. Це викликає зменшення натягу папілярних хорд лівого шлуночка та спричинює більш виражений прояв диспропорції між площею клапанного апарату та лівим атріовентрикулярним кільцем.

Нами розроблена індивідуалізована схема лікування дітей з ПМК, спрямована на нормалізацію показників вегетативного гомеостазу та покращання функціонального стану міокарда. Рекомендована нами базисна терапія (БТ) спрямована на нормалізацію метаболізму клітин центральної нервової системи, покращання передачі нервових імпульсів та регуляцію процесів гальмування й збудження. БТ включала немедикаментозне лікування (щадний режим, психотерапія, масаж, бальнео-, аромо- та фізіотерапія), медикаментозну терапію (адаптогени, седативні засоби, ноотропи, препарати, які покращують мозковий кровообіг, вітамінотерапія) та санацію хронічних вогнищ інфекції.

Обстежено 39 дітей віком 10–16 років, серед них у 22 (56,4%) діагностовано первинний, у 17 (43,6%) – вторинний ПМК на фоні дистрофії міокарда. БТ призначали 24 хворим (І група), ще 15 хворих крім БТ отримували препарат метаболічної направленості неотон (креатин-фосфат) (ІІ група). Дозу призначали індивідуалізовано шляхом розрахунку від дози для дорослого (500 мг/добу) за загальноприйнятою формулою з урахуванням маси тіла дитини. При цьому 11 хворим препарат вводили внутрішньом’язово, 5 хворим - внутрішньовенно струминно повільно. На курс лікування 10 ін’єкцій 1 раз на добу. Повторне обстеження проводили через 1-1,5 місяця після лікування.

В результаті проведеного лікування у обстежених дітей І та ІІ груп зменшилась кількість скарг на біль у ділянці серця (Р<0,001), запаморочення (Р<0,001),головний біль (Р<0,001), майже у 2 рази частота виникнення серцебиття та відчуття задишки. На фоні лікування у дітей ІІ групи не виникало запаморочення (до лікування – у 27,3% дітей), а у дітей І групи частота виникнення запаморочення зменшилась у 3 рази. Приступ пароксизмальної вегетативної недостатності у вигляді симпатико-адреналового кризу спостерігався лише у 1 дитини І групи (до лікування – у 12,5% дітей І групи та у 9,1% – ІІ групи).

За результатами КОП збільшилась частота нормального типу у дітей обох груп (на 41,6 та 63,6% відповідно), за даними КІГ – показник Мо (Р<0,05) та зменшився ІНБ (Р<0,001), що розцінюється як зниження активності симпатичного відділу ВНС та напруження регуляторних систем.

Після лікування, за даними УЗД серця, збільшились показники КДО, УО, УІ, СІ, ФВ та ФС, причому у дітей ІІ групи УІ, ФВ та ФС підвищились статистично достовірно (табл. 3).

Після лікування покращились показники діастолічної функції серця: швидкість відкриття передньої стулки мітрального клапана (DE) та швидкість раннього діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана (EF), причому у ІІ групі статистично достовірно (Р0,001 та Р0,01 відповідно).

За результатами визначення вмісту аденілових нуклеотидів у еритроцитах виявлено збільшення концентрації АТФ та показників суми аденілових нуклеотидів і енергетичного заряду, причому у дітей ІІ групи статистично достовірно (Р0,05).

Таблиця 3. Показники центральної гемодинаміки у дітей з ПМК до та після лікування (Х m)

Показник | I група, n = 24 | II група, n = 15

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

КДО, мл | 88,757,02 | 97,57,94 | 89,678,9 | 99,147,1

УО, мл | 60,085,1 | 65,496,07 | 55,58,84 | 65,79,7

УІ | 43,854,26 | 49,284,87 | 36,355,3 | 53,275,7*

СІ | 2,9 0,38 | 3,1 0,44 | 4,522,41 | 4,870,61

ФВ, % | 70,881,2 | 72,091,2 | 65,012,21 | 75,496,6*

ФС, % | 33,150,9 | 35,660,84 | 29,71,38 | 40,455,59*

Примітка. * – достовірність різниці Р0,001.

Після проведеного лікування спостерігалось зменшення ступеня ПМК. У 25% дітей І групи не виявлено пролабування стулок мітрального клапана (всі вони належали до групи з вторинним ПМК), а серед дітей ІІ групи – у 13,3%.У решти дітей зменшився ступінь ПМК. Відсутності пролабування стулок мітрального клапана після лікування не спостерігалось серед дітей з явищами МД стулок, у них мало місце лише зменшення ступеня ПМК.

Таким чином, запропонована схема лікування дозволяє нормалізувати вегетативний гомеостаз, покращити стан систолічної та діастолічної функцій міокарда і біоенергетику, що сприяє зменшенню ступеня ПМК.

ИСНОВКИ

У роботі проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової проблеми, яке полягає у виявленні особливостей функціонування вегетативної нервової та серцево-судинної систем у дітей з ПМК і розробці на цій основі терапевтичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації хворих.

1.

2.

3.

4. У дітей з ПМК виявлені номотопні порушення ритму серця (70,2%), частіше у вигляді синусової тахікардії та тахіаритмії, частота яких при первинному ПМК залежить від наявності міксоматозної дегенерації та мітральної регургітації стулок мітрального клапана. Для дітей з первинним ПМК характерні синдроми WPW та ранньої реполяризації, для дітей з вторинним ПМК – порушення функції збуджуваності у вигляді шлуночкової та надшлуночкової екстрасистолії, а також обмінні (45,7%) й гіпоксичні (30,4%) порушення міокарда.

5. У дітей з ПМК спостерігається початкова стадія діастолічної дисфункції та гіповолемічний тип гемодинаміки, що свідчить про порушення релаксаційних властивостей міокарда. Підвищення тонусу симпатичного відділу ВНС негативно впливає на показники центральної гемодинаміки, обумовлюючи зниження кінцево- діастолічного об’єму, ударного об’єму та систолічного індексу. Зниження систолічної функції виявлено у 33,3% дітей з первинним та у 21,1% – з вторинним ПМК.

6. Впровадження ультразвукової діагностики з використанням функціональної проби з фуросемідом дозволяє на ранніх стадіях виявити первинний ПМК у дітей з проявами дисплазії сполучної тканини. Чутливість діагностики становить 91%, що на 41% більш порівняно із стандартним ультразвуковим дослідженням серця.

7. Базисна терапія, спрямована на корекцію вегетативної дисфункції та покращання функціонального стану міокарда, призводить до зменшення ступеня ПМК. Використання препарату неотону, який забезпечує нагромадження макроергічних сполук, обумовлює покращання енергетичного обміну та як наслідок більш виражені позитивні зміни вегетативної нервової системи і покращання показників систолічної й діастолічної функцій міокарда.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дітям з ПМК для виявлення морфофункціональних порушень серцево-судинної системи та особливостей вегетативного гомеостазу і психоемоційного стану рекомендується комплексне обстеження з проведенням КІГ, КОП, ЕКГ, УЗД серця, визначення рівня тривожності (за опитувачем Спілбергера) та типу ставлення до хвороби. Для підвищення чутливості ранньої діагностики первинного ПМК дітям з проявами дисплазії сполучної тканини, у яких при контрольному ехокардіаграфічному дослідженні серця не візуалізується пролабування стулок мітрального клапана, необхідно проводити функціональну пробу з фуросемідом.

2. З метою покращання енергетичного обміну та як наслідок нормалізації систолічної та діастолічної функцій міокарда дітям з ПМК рекомендується призначати препарат неотон (креатин-фосфат) внутрішньом’язово або внутрішньовенно 1 раз на добу, на курс 8-10 ін’єкцій. Дозу препарату слід розраховувати індивідуально, використовуючи формулу Х = Д m / 70, де Х – доза для дитини, Д – доза для дорослого (500 мг/кг) , m – маса тіла дитини (кг).

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Особливості клінічного перебігу пролапса мітрального клапана у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія.–1997.–№4.- С.53-54.

2. Стан внутрішньосерцевої та центральної гемодинамики у дітей з пролапсом мітрального клапана // Педіатрія, акушерство та гінекологія..- 2000.- №4.- С.20-22.

3. Психосоматичні проблеми у дітей з пролапсом мітрального клапана // Педіатрія, акушерство та гінекологія..- 2001.- №2.- С.14-17 (співавт. Хайтович М.В.).

4. Динаміка ехокардіографічних та біохімічних показників при застосуванні у комплексному лікуванні дітей з пролапсом мітрального клапана препарату неотон // Педіатрія, акушерство та гінекологія..- 2001.- №6.- С.30-34 (співавт. Французова С.Б., Шеревера Г.В.).

5. Клинико-эхокардиографическая характеристика пролапса митрального клапана у детей // IV щорічний зб. наук. праць Укр. асоціації ультразвукової діагностики в перинатології і гінекології.- Кривий Ріг,1997.-С.163-164 (співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П.)

6. Морфофункциональные показатели сердечной деятельности у детей с пролапсом митрального клапана по данным эхокардиографии // Тез. доп. 1-го Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1-4 черв. 1999 р.).- К., 1999.- С.116-117.

7. Особливості вегетативного гомеостазу та внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей з пролапсом мітрального клапана // Проблеми педіатрії на сучасному етапі:Матер. 10-го з’їзду педіатрів України (Київ,13-16 жовт. 1999 р.).- К., 1999.- №4.- С.94.

8. Нейропсихологічні особливості дітей з пролапсом мітрального клапана // Матер. наук. конф. студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О. Богомольця з міжнар. участю (Київ, 18-21 квіт. 2000 р.).- К., 2000.- С.18-21 (співавт. Хайтович М.В.).

9. Эффективность применения неотона в комплексном лечении детей с пролапсом митрального клапана // Матеріали конгр. педіатрів з міжнар. участю (Київ, 22-25 жовт. 2001 р.). – К., 2001.- С.104-105 (співавт. Французова С.Б., Шеревера Г.В.).

АНОТАЦІЯ

Солдатова О.В. Особливості вегетативного гомеостазу та лікування дітей з пролапсом мітрального клапана.- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія.- Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2003.

Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностики та підвищення ефективності реабілітації дітей з пролапсом мітрального клапана (ПМК) на підставі виявлення особливостей функціонування вегетативної нервової та серцево-судинної систем.

У роботі вперше проведено комплексне дослідження і порівняльний аналіз даних про функціонування вегетативної нервової системи, психоемоційний статус і функціональний стан серцево-судинної системи у дітей з різними формами ПМК.

Виявлено, що на фоні вихідної симпатикотонії та високого рівня тривожності для дітей з первинним ПМК характерно зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів (АПМ) та надмірне вегетативне забезпечення, а для дітей з вторинним ПМК – напруження АПМ, недостатнє вегетативне забезпечення та більш виражена дизадаптація внаслідок хвороби з втратою соціальних орієнтирів.

Вперше у дітей з ПМК виявлені початкові стадії діастолічної дисфункції. Встановлено гіповолемічний тип центральної гемодинаміки та достовірне зниження швидкості відкриття передньої стулки мітрального клапана й збільшення показника часу зменшення половини градієнта тиску мітрального кровотоку, більш виражене у дітей з гемодинамічно значущими формами ПМК та явищами міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана.

Розроблено новий метод ранньої діагностики первинного ПМК у дітей з використанням функціональної проби з фуросемідом.

Розроблена і апробована в стаціонарних умовах схема комплексного лікування дітей з ПМК, в якій вперше застосовано препарат метаболічної спрямованості неотон (креатин-фосфат).

Виявлено, що нормалізація вегетативного гомеостазу та покращання показників систолічної й діастолічної функцій міокарда і біоенергетичного стану організму сприяють зменшенню ступеня ПМК.

Ключові слова: діти, пролапс мітрального клапана, вегетативний гомеостаз, вегетативна дисфункція.

АННОТАЦИЯ

Солдатова О.В. Особенности вегетативного гомеостаза и лечения у детей с пролапсом митрального клапана.- Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2003.

Диссертация посвящена проблеме усовершенствования диагностики и повышения эффективности реабилитации детей с пролапсом митрального клапана (ПМК) на основе выявления особенностей функционирования вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем.

В работе впервые проведено комплексное исследование и сравнительный анализ состояния вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем, а так же психоэмоционального статуса у детей с различными формами ПМК.

Установлено, что течение вегетативной дисфункции у детей с ПМК имеет склонность к пароксизмальной вегетативной недостаточности в виде генерализованных ваго-инсулярных кризов, частота возникновения которых зависит от степени ПМК.

Выявлено, что на фоне исходной симпатикотонии и высокого уровня тревожности для детей с первичным ПМК характерно снижение адаптационно-приспособительных механизмов (АПМ) и избыточное обеспечение деятельности, для детей с вторичным ПМК – напряжение АПМ, недостаточное вегетативное обеспечение и более выраженная дизадаптация вследствие болезни с утратой социальных ориентиров.

Установлено достоверное снижение величины вариационного размаха (Д?), амплитуды моды (АМо) и вегетативного показателя ритма (ВПР).Полученные данные свидетельствуют о снижении функционирования центрального и автономного контуров регуляции, что приводит к истощению процессов регуляции и как следствие к напряжению или снижению показателей индекса напряжения Баевского (ИНБ) и показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР).

Установлено, что высокий уровень тревожности вызывает напряжение симпатического отдела вегетативной нервной системы (r =0,78), и это отрицательно влияет на показатели центральной гемодинамики, вызывая снижение конечно- диастолического объёма, ударного объёма и систолического индекса (соответственно r = -0,57, r = -0,63, r = -0,56).

Впервые у детей с ПМК выявлены начальные стадии диастолической дисфункции. Установлен гиповолемический тип центральной гемодинамики и достоверное снижение скорости открытия передней створки митрального клапана и увеличение показателя времени уменьшения половины градиента давления митрального кровотока, более выраженное у детей с гемодинамически значимыми формами ПМК и явлениями миксоматозной дегенерации створок митрального клапана.

Разработан новый метод ранней диагностики первичного ПМК у детей, у которых имеют место определённые фенотипические особенности (астеническая конституция, сколиоз, длинные пальцы, стигмы дизэмбриогенеза) и жалобы, характерные для врожденного ПМК. Стандартное же эхокардиографическое исследование не подтверждает этого диагноза. С этой целью разработана и апробирована функциональная проба с петлевым диуретиком фуросемидом, которая проводится перед ультразвуковым исследованием сердца.

Разработана и апробирована в стационарных условиях схема комплексного лечения детей с ПМК, в которую впервые включен препарат метаболической направленности неотон (креатин-фосфат). В результате проведённого лечения отмечается положительная динамика показателей вегетативного гомеостаза, систолической и диастолической функций миокарда и биоэнергетического состояния, что приводит к уменьшению степени ПМК.

Ключевые слова: дети, пролапс митрального клапана, вегетативный гомеостаз, вегетативная дисфункция.

ANNOTATION

Soldatova, J.V. Particular features of vegetative homeostasis and therapy of children with mitral valve prolapse. – Manuscript.

Thesis for candidate’s degree by specialty 14.01.10. – pediatrics. – The O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2003.

Dissertation is dedicated to the problem of revealing particular features of vegetative nervous and cardiovascular systems functioning in children with mitral valve prolapse (MVP) and developing upon this basis the therapeutic means aimed to improve patients rehabilitation.

The work has first accomplished an all-round research and comparative data analysis as to the functioning of vegetative nervous system, psycho-emotional status as well as functional status of cardiovascular system of children having diverse MVP forms.

It was found out that on the background of initial sympathycotonia and a high degree of anxiety a decrease of adaptive and adjustable mechanisms (AAM) and vegetative oversuppy were typical for children having primary MVP while in children with secondary MVP the tension of AAM and lack of vegetative supply as well as higher level of desadaptation by the disease associated with loss of social guiding lines were observed.

Children with MVP first revealed initial stages of diastolic dysfunction. Hypovolemic type of the central hemodynamics was determined as well as true decrease in the opening velocity of mitral valve anterior cusp and increase in time