ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ
ім. М.М. АМОСОВА АМН УКРАЇНИ

ВІТОВСЬКИЙ Ростислав Мирославович

УДК: 616.12-006.325.03-089

ПЕРВИННІ ПУХЛИНИ СЕРЦЯ

(ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ)

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, академік АМН України

КНИШОВ Геннадій Васильович,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, директор інституту.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

НІКОНЕНКО Олександр Семенович,

Запорізький інститут удосконалення лікарів,
ректор інституту;

доктор медичних наук, професор

МІШАЛОВ Володимир Григорович,

Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії;

доктор медичних наук, доцент

КУЗНЄЦОВ Олександр Сергійович,

Інститут невідкладної та відновної хірургії
АМН України (м. Донецьк), вчений секретар.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України,
м. Київ

Захист відбудеться 28 травня 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної хірургії
ім М.М. Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, узвіз Протасів яр, 11.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, узвіз Протасів яр, 11.

Автореферат розісланий 25 квітня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук А.В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Первинні пухлини серця (ППС) – відносно рідкісне захворювання з надзвичайно поліморфною клінічною картиною і несприятливим прогнозом. Вони виявляються, за даними окремих авторів, від 25 до 500 випадків на 1 млн. секцій, причому 80% серед них складають доброякісні пухлини [K.M.Weiner, S.B.Marcus 1990; K.Reynen, W.G.Daniel, 1996].

Багато повідомлень подають опис поодиноких випадків захворювання [S.Kamata et al., 1996; B.P.Plinck et al., 1995; V.M.Rodriguez Blanco et al. 1997; K.Yamamoto et al., 1995; C.J.Zeebregts et al., 1998]. Найбільш значна статистика наводить досвід спостереження і хірургічного лікування 100-150 пухлин серця [D.A.Cooley, 1990; R.Loire, 1996; Y.Zhou et al., 1996; M.J.Perchinsky, 1997; H.V.Schaff, C.J.Mullany, 2000; L.Pinede et al., 2001; I.M.Keeling et al., 2002]. 65 із 77 центрів Німеччини, що виконують операції на серці, дали сумарну інформацію про лікування 253 хворих із ППС [K.Reyen, 1998]. Спостерігається зростання кількості ППС.

Широке впровадження в повсякденну практику нових діагностичних методів дослідження, а також удосконалення кардіохірургії дозволили істотно поліпшити прогноз при ППС. Проте, дотепер своєчасна і точна діагностика пухлин серця і хірургічне лікування таких хворих є серйозною і далеко не вирішеною проблемою.

Проблеми діагностики пухлин серця пов'язані з тим, що в більшості випадків вони протікають під маскою інших захворювань. Часті випадки початкового безсимптомного перебігу. Тому правильний діагноз при первинному зверненні хворого до лікаря встановлюється тільки в 3-10% випадків [М.А.Нечаєнко 1999; L.D.Voegele et al., 1995; A.Endo et al., 1996; K.C.Goswami et al., 1998]. Необхідність невідкладного вирішення проблеми діагностики ППС вкрай актуальна тому, що при своєчасному розпізнаванні значна їх частина може розглядатися, як потенційно виліковне захворювання.

Початок хірургії пухлин серця відбувся в 1951 році, коли Е. Маuег вперше успішно видалив епікардіальну ліпому на працюючому серці.

Хірургічне лікування пухлин серця стало ефективним і раціональним після впровадження в практику методів штучного кровообігу тому, що видалення ендо- і міокардіальних пухлин можливо тільки під безпосереднім контролем зору
[Y. Kotsuka, 1995; H. P. Mattle, 1995; R. Loire, 1996]. При цьому залишаються відкритими ряд кардинальних питань з методик хірургічних втручань, спрямованих на максимальну їхню безпеку і радикальність (доступи до пухлини, необхідний обєм її видалення, профілактика фрагментації та матеріальної емболії і ін.).

В останні роки усе частіше стали з'являтися повідомлення про рецидиви новоутворень [K. Okada, 1995; R. Loire et al., 1996; S. Bjessmo, T. Ivert, 1997;
K.C. Goswami et al., 1998; H.V. Schaff, C. J. Mullany, 2000; L. Pinede, 2001;
I.M. Keeling et al., 2002]. Відзначається значна розбіжність даних про безпосередні і віддалені результати операцій без достатнього аналізу причин їхніх несприятливих наслідків [D. A. Cooley, 1990; B. P. Paelinck, 1995; S. Kamata, 1996; M. J. Perchinsky, 1997; M. A. Radermecker, 2000; I. M. Keeling et al., 2002].

Таким чином, погляди на проблему своєчасної діагностики та ефективного хірургічного лікування ППС, незважаючи на її крайню актуальність, у літературі дуже суперечливі і багато в чому її аспекти залишаються невирішеними.

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова (ІССХ) має найбільший у СНД і один із найбільших у світі досвід хірургічного лікування ППС, що охоплює понад 400 спостережень. Всебічний аналіз цієї практики створив можливості внести певний вклад в удосконалювання діагностики і хірургічного лікування доброякісних і злоякісних пухлин серця.

Наша робота є першим результатом всебічного дослідження цієї проблеми в Україні і спрямована на створення системи ефективної медичної допомоги хворим із ППС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з комплексним планом науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти і Інституту серцево-судинної хірургії АМН України і є фрагментом комплексної теми Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та ІССХ “Розробити й вдосконалити методи діагностики та хірургічного лікування пухлин серця” (шифр ГК.97.01.074, державна реєстрація № 0197U006432). Автор дисертації був відповідальним виконавцем цієї науково-дослідної роботи.

Мета і завдання дослідження.

Метою роботи є створення ефективної системи діагностики та хірургічного лікування доброякісних і злоякісних пухлин серця, яка б знижувала ризик раптової смерті та покращувала якість і тривалість життя хворих.

Для Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Узагальнити накопичений в ІССХ досвід з діагностики та хірургічного лікування первинних доброякісних і злоякісних пухлин серця.

2. Всебічно дослідити та удосконалити діагностику та диференціальну діагностику ППС.

3. Розробити заходи щодо поліпшення своєчасності (ургентності) хірургічного лікування хворих із різноманітними ППС.

4. Удосконалити методику операції при ППС, яка б забезпечувала її максимальну безпеку і радикальність. Вивчити причини ускладнень та летальних випадків при хірургічному лікуванні хворих з ППС і розробити методи їхньої профілактики та лікування.

5. Вивчити особливості гісто- і морфогенезу міксом серця.

6. Вивчити імунний статус хворих з ППС і його динаміку в до- і післяопераційному періоді.

7. Вивчити віддалені результати хірургічного лікування ППС, оптимізувати диспансеризацію і лікування хворих після виписки зі стаціонару.

Об'єкт дослідження: Хворі з різноманітними первинними пухлинами серця.

Предмет дослідження: Діагностика і хірургічне лікування хворих з первинними пухлинами серця.

Методи дослідження: Оцінка клінічних, анатомо-гемодинамічних особливостей ППС за допомогою загальноклінічних і інструментальних методів, що включають ЕхоКГ, ЕКГ, ФКГ, рентгенографію, катетеризацію камер серця й ангіокардіографію. Для ідентифікації гістологічних структур, що представляють інтерес у відношенні гістогенезу міксом серця, були використані як традиційні гістологічні і гістохімічні методи, так і сучасні імуногістохімічні технології з використанням сучасних МкАТ для визначення клітинного походження цих пухлин. Вивчалися показники клітинного і гуморального імунітету хворих із ППС, показники неспецифічної резистентності організму.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертаційній роботі, що базується на одному із найбільш значних у світі досвідів лікування ППС (n-433), розроблена система діагностики, диференціальної діагностики і хірургічного лікування ППС, що забезпечує докорінне поліпшення безпосередніх і віддалених результатів. У дисертації вперше:

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено ефективну систему діагностики і хірургічного лікування ППС, що включає вибір правильної хірургічної тактики в залежності від виду і локалізації новоутворення та ступеня залучення в пухлинний процес серцевих структур. Вона сприяла профілактиці операційних і післяопераційних ускладнень і забезпечила докорінне поліпшення результатів хірургічного лікування ППС.

Застосування запропонованих діагностичних і диференційно-діагностичних клінічних ознак дозволяє клініцистам запідозрити наявність новоутворення і своєчасно направити хворого на ехокардіографічне дослідження для об'єктивізації діагнозу.

Відмінність виявлених особливостей імунологічного статусу хворих із ППС і іншими захворюваннями створила можливості використання їх для диференціальної діагностики цих патологічних процесів (патент № 55122А).

Вперше у вітчизняних дослідженнях показана можливість успадкування міксом серця, що потребує підвищеної онкологічної уваги до членів сім'ї цих хворих. При цьому сімейні міксоми можуть відрізнятися множинністю ураження камер серця і високою частотою рецидивування.

Обґрунтовано необхідність ургентного підходу до хірургічного лікування ППС, що сприяло усуненню передопераційної госпітальної летальності.

Застосування запропонованих нових підходів до видалення лівопередсердних пухлин серця, дозволило запобігти фрагментації новоутворень, що може призводити до матеріальної емболії артеріальних судин.

Розроблена теорія гістогенезу міксом серця, яка виявила їхнє походження з ендотелію артеріальних судин підендокардіального простору, обумовлює необхідність радикального видалення цих новоутворень із висіченням, разом із ендокардом і підендокардіального простору – потенційного джерела росту пухлини. Про це свідчить і порівняльне вивчення віддалених результатів операцій із відсутністю рецидивів пухлинного процесу в пацієнтів із зазначеним варіантом обробки пухлинного ложа, у порівнянні з 6,5% рецидивів при недотриманні такої радикальності.

Визначено показання і методики корекції порушення функції клапанних структур, що пов'язані з пухлинним процесом.

Розроблено систему диспансеризації хворих, оперованих з приводу ППС.

Наукові положення і практичні рекомендації, приведені в роботі, знайшли широке застосування в повсякденній роботі підрозділів ІССХ АМН України, а також в інших Інститутах АМН України: Харківському інституті загальної та невідкладної хірургії, Інституті екпериментальної хірургії і трансплантології, Інституті невідкладної та відновної хірургії, в кардіохірургічних центрах на базі Запорізького дер-жавного медичного університету, Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, Дніпропетровського державного медичного університету, що підтверджено відповідними актами впровадження. Крім того, результати дисертації використовуються у курсі лекцій на кафедрі серцево-судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація являє собою самостійну роботу здобувача.

Автором самостійно розроблені диференційно-діагностичні клінічні ознаки, що дозволяють у повсякденній практиці виявляти серцеві новоутворення, а також можливі розбіжності доброякісних і злоякісних пухлин серця.

У процесі дослідження автором був запропонований і впроваджений метод черездвопередсердного доступу для профілактики фрагментації лівопередсердних міксом серця і більш якісної ревізії всіх його відділів. Автор самостійно виконав значну частину операцій, що розглядаються в роботі, і в багатьох приймав особисту участь.

Автор був ініціатором виконання імунологічних досліджень хворих із ППС, а також брав активну участь у проведенні морфологічних досліджень, що виявляють структурні особливості різноманітних ППС, а також у дослідженнях з вивчення морфогенезу міксом серця.

Основні дослідження, їх аналіз, статистичне опрацювання результатів проведені автором. Йому належать ідея оригінальних методик, використаних у роботі.

У наукових публікаціях, що були підготовлені, у співавторстві з
Г.В. Книшовим, В.П. Захаровою, Г.М. Воробйовою, Л.Л. Ситаром, В.В. Поповим, В.М. Бешлягою, О.В. Руденко, З.Т. Баланник, Т.В. Войтюк, О.А. Крикуновим,
В.О. Прасолом, Ю.М. Скибою та ін. дисертанту належить обґрунтування методик обстеження, способів хірургічного лікування і висновків.

Апробація работи. Основні положення диссертації доповідались і обгово-рювались на II науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1994), Міжнародному Конгресі молодих вчених українців (Івано-Фран-ківськ, 1995), IV науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1996), ХIХ з'їзді хірургів Ураїни (Харків, 2000), VIII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2000), I науковій конференції молодих вчених, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2000), Українській науково-практичній конференції “Су-часні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 2001), III національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001), Х з'їзді онкологів України (Київ, 2001), IХ науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2001), Х науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2002), ХХ з'їзді хірургів Ук-раїни (Тернопіль, 2002).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні кафедри серцево-судинної хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика та відділень і лабораторій Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України 30 січня 2003 року.

Публікації. Автором за темою дисертації опубліковано 36 наукових робіт, у тому числі 25 статей у вітчизняних фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 12 з них – одноосібні. Отримано три патенти на винахід, що безпосередньо пов'язані з темою дисертації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана в класичному стилі на 354 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 56 таблицями і 45 рисунками.

Складається з вступу, 7 розділів, закінчення, висновків. Список використаних літературних джерел викладений на 30 сторінках і містить 356 найменувань, у тому числі 317 іноземних авторів.

ОСНОВИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження базується на досвіді лікування 433 послідовних хворих із морфологічно верифікованими первинними доброякісними і злоякісними пухлинами серця, що спостерігались в ІССХ з січня 1969 року по січень 2002 року.

Серед цих хворих міксоми серця (МС) були у 389 (89,8%), неміксоматозні доброякісні пухлини (НДПС) – у 13 (3,0%), злоякісні пухлини (ЗПС) – у 31 (7,2%).

Близько половини випадків НДПС представлені рабдоміомами – 6 (46,1%) випадків. У 3 (23,1%) хворих виявлені гемангіоми, у 2 (15,4%) – фіброми і по
1 випадку припадає на ліпому і папілярну фіброеластому.

З 31 ЗПС частіше зустрічалися рабдоміосаркоми й ангіосаркоми – по
9 (29,1%) випадків. У 6 (19,3%) виявлена лейоміосаркома, у 4 (12,9%) – злоякісна міксома і по 1 (по 3,2%) – фібросаркома, хондросаркома і ліпосаркома.

Вік хворих з МС коливався від 7 до 72 років, у середньому склав 44,5 ± 3,5 років. При цьому найбільша кількість хворих – 290 (74,5%) була у віці від 31 до 60 років. Вік хворих із НДПС був у межах від одного дня до 56 років. З цієї невеликої групи варто виділити 6 (46,1%) пацієнтів із рабдоміомами (5 хв.) і фібромою (1хв.), вік яких не перевищував 11 міс. Вік пацієнтів із ЗПС коливався від 12 днів до 64 років і в середньому склав 27,6 ± 0,5 років.

Спостерігалася значна перевага жінок серед хворих із ППС, які майже в три рази перевищували кількість чоловіків, відповідно 317 (73,2%) і 116 (26,8%).

З 433 хворих було прооперовано 424 (97,9%), з них у 5 (1,1%) виконана експлоративна торакотомія, що виявила значне ураження серця і розпад пухлини. На доопераційному етапі загинуло 9 (2,1%) пацієнтів.

Робота виконана на значній кількості клінічних спостережень різноманітних ППС, що дало можливість для вивчення клініки, діагностики, диференціальної діагностики та удосконалення їх хірургічного лікування.

Проведена розробка критеріїв для діагностики і диференціальної діагностики ППС з іншими захворюваннями і визначення місця різноманітних діагностичних методів у вирішенні цих завдань. Стандартизовано систему обстеження хворих, що забезпечує своєчасність визначення показань і невідкладність оперативного лікування ППС. Особлива увага приділялася удосконалюванню методик видалення ППС, спрямованих на профілактику загальнохірургічних і специфічних для цієї патології ускладнень і розробку рекомендацій щодо забезпечення радикальності оперативного лікування. Проаналізовано безпосередні та віддалені результати операцій з аналізом причин їх погіршення, розроблено рекомендації з диспансеризації оперованих хворих.

Порівняльна оцінка особливостей анатомічної будови і локалізації ППС забезпечувалася аналізом даних, отриманих під час ехокардіографії, ангіокардіографії, інтраопераційних досліджень і вивчення патоморфологічних даних (433 хворих).

Морфогенез МС вивчено на аналізі 278 випадків із застосуванням сучасних гістологічних та імуногістохімічних методів. Проведено гістологічні дослідження
43 МПП. Крім того, в 30 випадках МС проведено імуногістохімічні дослідження за допомогою АРААР (алкалінфосфотаза-антиалкалінфосфотаза) – техніки для виявлення виментину – маркера сполучної тканини і для ідентифікації клітин ендотеліального генезу – моноклональними антитілами СD-31 (DAKO) і CD-34 (Dianova). Застосовували також нещодавно розроблену методику для виявлення ангіотензин-конвертуючого ферменту (АСЕ) за допомогою CG2 (DAKO) моноклональних антитіл з використанням маркера СD143, що дозволив віддиференціювати ендотелій м'язових артерій від ендотелію ендокарда.

Вивчено стан імунної системи в хворих з ППС і його зміни в післяопераційному періоді. Було проведено дослідження характеру імунної відповіді в 39 хворих із пухлинами серця з застосуванням обов'язкових тестів І й ІІ рівнів відповідно до рекомендацій ВОЗ 1985 р., а також дослідження деяких субпопуляцій імунокомпетентних клітин за допомогою моноклональних антитіл. Визначався рівень міоглобіну в сироватці крові хворих ППС.

Функціональний стан хворих до операції та у віддаленому післяопераційному періоді оцінювався відповідно до класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA).

Результати досліджень і оперативних втручань оброблені з використанням методів варіаційної статистики.

Результати досліджень викладені в 7 розділах.

Проблемам діагностики і хірургічного лікування найбільш частих ППС – міксом серця присвячено 3 розділи: розділ 3 “Клініка, діагностика і диференціальна діагностика міксом серця”, розділ 4 “Питання гістогенезу та імунології міксом серця, розділ 5 “Хірургічне лікування міксом серця”.

Серед ППС значно переважали МС і в нашому дослідженні спостерігались у 389 (89,8%) хворих.

Вивчення динаміки госпіталізації хворих з МС в ІССХ показало, що за перше десятиліття (1969-1980) їх було – 26 (6,7%). За друге десятиліття (1981-1990) їх кількість збільшилася до 134 (34,4%), а за період з 1991 по 2001 р. зросла до 229 (58,9%). Така динаміка може бути пов'язана з широким впровадженням у практику ЕхоКГ. При цьому не можна виключити і дійсне збільшення частоти цієї патології.

У переважній більшості – 343 (88,2%) випадки, зустрічались МС лівого передсердя (ЛП). На другому місці, зі значним відривом, спостерігалися пухлини правого передсердя (ПП) – 28 (7,2%). В поодиноких пацієнтів знаходили МС у ЛШ – 5 (1,3%) або ПШ – 6 (1,5%). Мультицентричний ріст пухлини з ураженням двох або трьох камер серця було виявлено у 7 (1,8) хворих.

Як правило, МС короткою ніжкою, діаметр якої коливався від 0,5 до 7,0 см, рухомо прикріплювалися до стінки серця. Переважна більшість міксом ЛП і ПП – 327 (88,1%) випадків походили з міжпередсердної перегородки. Рідше – у 44 (11,9%) випадках – відзначались інші місця фіксації пухлини.

Клінічний перебіг МС. Правильний діагноз МС при первинному звертанні хворих до лікаря був поставлений тільки в 48 (12,5%) з 389 хворих. Причому в 40 (83,3%) з них він був визначений із застосуванням ЕхоКГ. 341 (87,5%) пацієнт спостерігався з підозрою на різноманітні інші захворювання серця.

Одним із найбільш частих клінічних проявів МС була застійна серцева недостатність, що у наших спостереженнях відзначалася у 364 (93,6%) хворих. Вона виникала в результаті часткової обтурації клапанних отворів із наступним порушенням притоку або відтоку крові з відповідних камер серця.

Клінічний досвід показав, що в 348 (89,5%) хворих із МС спостерігалася недостатність кровообігу: при цьому 178 (45,8%) були віднесені до III і 124 (31,9%) до IV-функціональних класів NYHA.

Діагностичною особливістю недостатності кровообігу при МС, зареєстрованою в 98 (25,2%) спостереженнях, була залежність вираженості деяких її проявів (задишка, серцебиття, запаморочення, утрати свідомості) від положення тіла хворого.

Діагностичну цінність застійна серцева недостатність набуває в сполученні з коротким анамнезом захворювання, характерним для більшості хворих із пухлинами серця. У наших спостереженнях у 261 (67,1%) хворого тривалість симптомів захворювання була менше 1 року перед операцією. Важливою особливістю декомпенсації кровообігу є неефективність медикаментозної терапії, що відзначено у 219 (56,2%) хворих.

Одними з важливих клінічних симптомів МС були напади запаморочення і втрати свідомості, зареєстровані у 79 (20,3%) хворих, причому 51 (13,1%) з них пов'язували появу цього симптому з певним положенням тіла. Цей симптомокомплекс виявився характерним для передсердних локалізацій пухлин. У жодному випадку шлуночкової локалізації МС він не спостерігався.

На болі в ділянці серця звертали увагу 146 (37,5%) хворих із різноманітними локалізаціями МС. Як правило болі не мали стенокардитичного характеру, у більшій мірі вони оцінювалися пацієнтами, як почуття важкості в грудній клітині.

Одним із частих клінічних проявів МС були різноманітні порушення ритму, що зареєстровано в 116 (29,8) випадках. Причому в 87 (22.3%) хворих вони проявлялись стійкою (56 (14,4%) випадків) або пароксизмальною (31 (7,9%) випадок) тахіаритмією в сполученні з екстрасистолією.

Важким клінічним проявом у хворих з МС був емболічний синдром, зареєстрований в 17 (4,4%) випадках, причому у всіх пацієнтів емболічні ускладнення виникали на фоні синусового ритму. З 17 хворих 14 (3,6%) перенесли емболію судин головного мозку, причому 4 (1,2%) – багатократну. В 3 (0,8%) хворих були зареєстровані емболії судин інших органів – нирок, нижніх і верхніх кінцівок. 2 (0,5%) пацієнти раніше перенесли тромбектомію із судин нижніх кінцівок.

Ексудативний перикардит був малохарактерим для МС і спостерігався тільки у 7 (1,8%) хворих. Причому усі вони мали виражену декомпенсацію по великому і малому колу кровообігу з накопиченням рідини в черевній і плевральній порожнинах.

Особливої уваги при внутрішньопорожнинних пухлинах серця заслуговує аускультативна картина, яка у 326 хворих (83,8%) імітувала ревматичну ваду серця, при цьому у 299 (87,2%) хворих з міксомами ЛП – мітральну ваду. Важливо відзначити мінливість аускультативних проявів при стабільно синусовому ритмі з часом і при зміні положення тіла пацієнта, що обумовлено зміщенням пухлини відносно клапанів серця, відзначене у 76 (19,5%) пацієнтів із МС.

Клінічні прояви МС визначалися також і конституціональними особливостями організму, тобто різноманітними загальними реакціями організму на пухлину. До них можна віднести загальну слабість, швидку стомлюваність і недомогання, відзначені в 244 (62,7%) хворих, артралгію і міалгію – у 124 (31,9%), зниження маси тіла – у 152 (39,1%), субфебрилітет – у 221 (56,8%) пацієнта.

Спостерігалися також зміни лабораторних показників крові, що відзначені в усіх хворих у різноманітному кількісному і комбінаційному співвідношенні. Вони характеризувалися наявністю анемії у 161 (41,4%) хворого, збільшення ШОЕ у 261 (67,1%), помірного лейкоцитозу у 197 (50,6%), позитивної проби на С-реактивний білок у 96 (24,7%) і не залежали від розміру і локалізації пухлини.

Таким чином, клінічна симптоматика МС залежить насамперед від локалізації, розмірів і ступеня рухомості новоутворень. Для великих МС, що пролабують у клапанні отвори, найбільш характерною є тріада симптомів:

·

·

·

При малих пухлинах механічний чинник обструкції клапанних отворів може бути відсутнім.

Детальний аналіз клінічного перебігу МС дозволяє виділити ряд клінічних показників, на підставі яких можна запідозрити наявність пухлини:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Порівняльний аналіз даних з диференційної діагностики міксом ЛП з мітральною вадою серця, як найбільш частим захворюванням, що клінічно найбільше нагадує міксому, дозволяє виділити показники, що дозволяють запідозрити пухлину серця. З цією ціллю ми провели кількісний аналіз клінічних ознак міксом ЛП у 343 хворих з аналогічними ознаками в 242 хворих з мітральними вадами (мітральний стеноз – 195, мітральна недостатність – 47). Ці порівняльні дані наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Диференційно-діагностичні ознаки міксом лівого передсердя і мітральної вади

Основні диференційно-

діагностичні ознаки | Міксома

ЛП (n = 343) | Мітральн. вада

(n = 242)

Ревматичний анамнез | Рідко

2,0% | Часто

83,1%

Давність захворювання | Не тривала

<1р. – 67,1% | Тривала

>5р. – 99,1%

Ефективність медикам. терапії | Незначна | Явна

Запаморочення або непритомності при зміні положення тіла | Типові

22.2% | Не типові

3,3%

Мелодія вади серця | Не постійна

61,8% | Постійна.

97,1%

Зміна аускультативної картини при зміні положення тіла | Часто

20,4% | Рідко

6,2%

Виникнення емболії артеріальних судин на фоні синусового ритму | Частіше

4,7% | Рідше

0,1%

Миготлива аритмія | Рідко

8,4% | Часто

35,6%

Слід зазначити, що кожна із наведених у табл. 1 ознак окремо не є абсолютно достовірною у діагностиці МС, проте сукупність їх дає підставу припустити наявність новоутворення і терміново направити хворого на ЕхоКГ-обстеження.

Точна діагностика МС потребує застосування інструментальних методів.

Дані, одержані в результаті досліджень, свідчать про те, що патологічні зміни, що виявляються на ЕКГ, ФКГ і рентгенологічному дослідженні, демонструють переважно гемодинамічні зміни, викликані міксомою і не дають можливості точної диференційної діагностики цього захворювання.

Високоінформативними є методи зондування серця і ангіокардіографії, проте, у зв'язку із широким впровадженням у практику ЕхоКГ, вони утратили свою вагомість і застосовуються відповідно до показань у кожному індивідуальному випадку.

ЕхоКГ стала основним методом у комплексі діагностичних заходів в діагностиці ППС. ЕхоКГ була проведена в 346 (88,9%) хворих з МС різноманітної локалізації. Інші 43 (11,1%) випадки прийшлися на період до впровадження ЕхоКГ у практику.

З 308 пацієнтів із МС ЛП у 78 (25,3%) візуалізувалось об'ємне новоутворення гомогенного характеру з чіткими рівними краями, утвореними капсулою пухлини. У інших 230 (74,7%) хворих пухлина виявлялась у вигляді неоднорідного за своєю структурою об'ємного утворення ніздрюватого характеру з розпливчастими нерівними контурами, що змінювалися в процесі руху. В 21 (6,8%) випадку відзначалися вкраплення кальцію у вигляді яскравих ехосигналів різноманітної локалізації: у 12 хворих у тілі утворення, у 11 – відзначалися елементи звапніння капсули пухлини.

Місце прикріплення МС вдалось визначити у 246 (79,9%) пацієнтів. Причому в 176 (57,1%) хворих вдалось чітко зафіксувати місце прикріплення пухлини в ділянці овальної ямки МПП.

У 24 хворих з міксомою ПП при ЕхоКГ у порожнині ПП візуалізувались округлі об'ємні утворення різноманітного розміру (від 3,2 х 4,3 до 10,2 х 7,3 см) і щільності. При цьому в 23 (95,8%) пацієнтів вони пролабували в діастолу з током крові в порожнину ПШ. У 1 хворого серцеве утворення було малорухоме, у капсулі, займало майже всю порожнину ПП.

Наявність ніжки пухлини було визначено у 16 (66,7%) пацієнтів і в усіх цих випадках місцем прикріплення служила МПП. У інших 8 (33,3%) хворих точно встановити місце фіксації міксоми було складно через труднощі його локації.

Діагностика міксом ПШ методом трансторакальної ЭхоКГ проведена в
3 пацієнтів. Із 3 хворих з міксомами ПШ у двох випадках пухлини розміром
6,4 х 2,0 і 6,0 х 4,0 см відрізнялися вираженою рухливістю, прикріпляючись вузькими ніжками у вихідному відділі ПШ

З метою поліпшення візуалізації 15 (3,9%) хворим з МС, що локалізувались в лівому (14) і правому (1) передсерді, було проведено трансезофагеальну ЕхоКГ. При цьому місце прикріплення пухлини чітко визначено в усіх 15 пацієнтів на відміну від трансторакального дослідження, при якому точне місце прикріплення новоутворення визначено тільки в 4 хворих з локалізацією на МПП.

У 6 випадках із більшою точністю визначалася ступінь регургітації на мітральному клапані. При цьому у 2 пацієнтів ці дані істотно відрізнялися від даних ТТЕхоКГ. Крім того, у 3 випадках були уточнені анатомічні особливості пухлин, визначена наявність капсули і кальцинованих ділянок як у тілі, так і в капсулі пухлини.

Про ефективність комплексної ЕхоКГ свідчить повний збіг основних передопераційних показників із даними операції у 99,1% пацієнтів з МС.

Гістогенез МС. Для визначення гістогенезу МС було проведено гістологічне і гістохімічне дослідження на 278 пухлинах. У 111 (39,9%) випадках пухлини видалялись разом з основою, при вивченні якої проводилася морфометрія наявних у зрізах судин та якісна оцінка стану судинної стінки.

Макроскопічно серед МС виділялись два морфологічних типи пухлин: ворсинчасті – 175 (62,9%) і компактні пухлини овоідної або округлої форми, з блискучою гладкою, іноді горбистою поверхнею – 103 (37,1%).

При вивченні васкуляризації МС виявлено, що в основі всіх досліджуваних пухлин локалізувалися достатньо великі, часто деформовані артерії м'язового типу. У 111 (39,9%) спостереженнях було проведено морфометричне дослідження артерій основи пухлини. У цьому матеріалі усього було виявлено 1031 судину. З них 1007 (97,7%) являли собою артерії.

В більшості випадків у судинах спостерігалася гіпертрофія м'язових волокон, що супроводжувалось їх вакуолізацією з наростанням ознак дистрофії. При цьому спостерігалась фрагментація і лізис еластичних мембран медії, що часто супроводжувалося порушенням архітектоніки судини з декомпозицією її структур: компоненти стінки втрачали свою циркулярну орієнтацію і набували нехарактерну для них лінійну будову з вільним віялоподібним розміщенням м'язових і колагенових волокон. У більшості артерій основи МС ендотеліоцити були набухлими. У декомплексованих судинах, що втратили замкнуту циркулярну будову, ендотеліоцити часто проростали через різко змінену стінку і виходили за її межі, поступово набуваючи характеру пухлинних клітин.

Таким чином, гістологічне дослідження МС дозволило виявити деформовані артерії основи МС, у яких спостерігалася трансформація ендотеліоцитів у міксомні клітини.

Для визначення тканинної і клітинної приналежності МС використовували ІГХ – технології, за допомогою яких було досліджено 30 МС.

Для підтвердження ендотеліальної гіпотези були використані маркери ендотеліального диференціювання СD31 і CD34. Всі МС виявилися імунопозитивними за цими маркерами. Для встановлення більш тонкого диференціювання клітинного джерела МС був використаний маркер СD143, що дозволило виявити в клітинах ангіотензин-конвертуючий ензим (ACE), наявність якого є характерним для артеріального ендотелія і віддиференціювати ендотелій м'язових артерій від ендотелія ендокарду. Експресія Анти-АСЕ була зареєстрована в усіх досліджуваних пухлинах. Імунопозитивними були як поодинокі клітини, так і синцитіальні композиції в тілі пухлини.

Звернув на себе увагу той факт, що клітини, які утворювали поверхню різних пухлин, не однаково реагували на CD143. Поверхня ворсинчастих пухлин (17 міксом) була вкрита одним або декількома шарами ACE-позитивних пухлинних клітин, що відносяться до судинного ендотеліального фенотипу (CD31+CD34+CD143+). На відміну від цього, поверхня щільних МС (13 міксом), що була вкрита ледь помітним шаром ендотеліальних клітин, була АСЕ-негативною і мала імунофенотип (CD31+CD34+ACE-), що обумовлено вихідною належністю цих клітин до ендокарду порожнин серця.

Ці дані обумовили необхідність вивчення МПП, що в абсолютній більшості випадків являла собою місце фіксації МС, з метою виявлення судин, з ендотелію яких походили МС. Було проведено дослідження 43 МПП, що були видалені разом з пухлинами в процесі радикального висічення МС. Вивчення васкуляризації МПП показало, що її судини були представлені артеріями м'язового типу, причому, зовнішній діаметр судин зменшувався в міру їх віддалення від місця фіксації МС (24334 мкм – ближні судини і 17674 мкм – віддалені від пухлини).

Таким чином, дослідження МПП, як місця фіксації переважної більшості МС, показало, що зміни в судинній стінці артерій МПП, що створюють сприятливі умови для трансформації ендотеліоцитів в міксомні клітини, починаються на рівні МПП.

Результати гістологічних і імуногістохімічних досліджень МС підтверджують ендотеліальне походження цих пухлин. Саме таким є генез поверхневих клітин ворсинчастих міксом. Гладкі щільні міксоми вистелені, в основному, ендокардіальним ендотелієм. Виявлення ангіотензин-конвертуючого ферменту в клітинних елементах МС, дозволило вперше визначити походження цих пухлин (Патент № 44684А). Дослідження показали, що джерелом росту МС є ендотеліоцити артеріальних судин підендокардіального шару.

При цьому слід зазначити, що характер навколишнього середовища відіграє важливу роль у проліферації поверхневих клітин МС. Так, у ЛП локалізувалися переважно (65,2%) пухкі, ворсинчасті міксоми, поверхня яких була покрита пухлинними клітинами. У ПП знаходилися переважно (77,4%) компактні щільні міксоми з поверхнею, що утворювалася ендотелієм ендокарду. Крім того кількість ворсин на поверхні міксом ПП було значно меншою, ніж на поверхні міксом ЛП.

Обмеження вторинної проліферації поверхневих клітинних шарів у міксомах ПП можна пов'язати з тим, що вони оточені венозною кров'ю, в той час як середовищем для міксом ЛП є багата киснем артеріальна кров, де спостерігається більш швидкий ріст міксоми. Крім того, більш активні скорочення стінок ЛП і значно вищий тиск у цій камері в порівнянні з ПП створюють умови для гемодинамічної травми первинного ендотеліального покриття міксом ЛП з розростанням вторинних компонентів пухлини.

На підставі проведених гістологічних, гістохімічних і імуногістохімічних досліджень, розроблена схема морфогенезу МС, що демонструє структурні зміни і різноманітні етапи розвитку цього новоутворення (табл. 2).

Таблиця 2

Схема морфогенезу міксом серця

Міжпередс-ердна пе-регородка | Гіпертрофія і дистрофія судинної стінки артерії МПП

Порушення циркулярної структури компонентів стінки судини

Основа МС | Вихід ендотеліоцитів за межі зруйованої судини

Трансформація ендотеліоцитів в міксомні клітини

Щільна
компактна МС | Проліферація міксомних клітин під покриттям ендокарду

Пухка
вор-синчаста МС | Пошкодження ендокардіального покриття, проліферація міксомних клітин в кров'яному середовищі, формування
ворсин

Хірургічне лікування міксом серця. За період із 1969 по 2001 р. в ІССХ було виконано 382 (98,2%) операції по видаленню МС різноманітної локалізації.

Хірургічна тактика при встановленні діагнозу МС потребує невідкладної операції. Про необхідність термінового оперативного втручання свідчать 6 (4,2%) летальних випадків, що виникли в передопераційному періоді в результаті оклюзії атріовентрикулярного отвору серед 143 хворих, що очікували операцію в плановому порядку. При проведенні термінового обстеження і операції такий наслідок відзначений тільки в 1 (0,4%) із 246 пацієнтів.

Під час підготовки до операції в 30 (7,8%) випадках МС ми зіткнулися з виникненням виражених клінічних проявів обтурації клапанних отворів під час транспортування і укладання хворих на операційному столі. Тому було визнано доцільним у таких випадках надавати хворому напівсидяче положення з поворотом на правий бік.

Всі операції у випадках правильної доопераційної діагностики, за винятком 15 (3,9%), що відбувались на початковому етапі хірургії МС, проводили доступом з серединної стернотомії, що забезпечило оптимальні умови для видалення пухлин будь-якої локалізації.

Важливою умовою для забезпечення максимальної безпеки і радикальності оперативного втручання був правильний вибір доступу до камери серця, що була уражена пухлиною.

Ми провели аналіз частоти фрагментації лівопередсердних МС під час їх видалення, що виникає, частіше всього, через невдалий підхід до міксоми. З 120 (35,6%) випадків застосування лівопередсердного доступу міксоми ЛП були видалені фрагментами в 46 (41,1%) пацієнтів. Більш зручним виявився доступ до ЛП через ПП і МПП. Про це свідчить зменшення частоти фрагментації до 21,4% (42 хворих на 196 операцій). У 4 (1,2%) пацієнтів з міксомами ЛП ми були змушені застосувати сполучення зазначених доступів правої атріотомії і септотомії з лівою атріотомією, що дозволило безпечно закінчити операцію.

З огляду на отримані дані, ми приділили особливу увагу розробці і впровадженню оригінального черездвопередсердного доступу при видаленні МС ЛП (Патент № 43286А). З 2000 року із застосуванням цього доступу прооперовано 16 (4,7%) хворих, що ввійшли в дослідження, а також 14 наступних прооперованих пацієнтів. Всі – без фрагментації пухлини. Він полягає в одномоментному розтині правого передсердя з переходом на праву верхню легеневу вену і наступним розсіченням міжпередсердної перегородки (рис. 1). Цей доступ дозволяє виконати ревізію будь-якого відділу лівого передсердя і видалити пухлину будь-якого розміру без її фрагментації.

Застосування цього доступу до пухлин ЛП, з метою профілактики їх фрагментації і радикального видалення, нам уявляється найбільш перспективним і ми рекомендуємо його до широкого впровадження в кардіохірургічну практику.

Патологія клапанного апарата в сполученні з МС відзначена в 14 (3,6%) хворих.