мінистерство охорони здоров’я україни
київська медична акАдемія післядипломної освіти
ім. П.л. Шупика

Астахова Марина Вікторівна

УДК 616.831-005-06:616.133-004.6:616.379-008.64

гострі порушення мозкового кровообігу у хворих з атеросклеротичними ураженнями екстракраніальних судин та супутнім цукровим діабетом

14.01.15 – НЕРВові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, професор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Карабань Ірина Миколаївна, Інститут геронтології АМН України, відділ клінічної фізіології та патології нервової системи, відділення екстрапірамідних захворювань нервової системи, завідуюча відділенням , головний науковий співробітник;

доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ судинної патології головного мозку, м. Харків.

Захист відбудеться ”_20_” _квітня_ 2004 р. об _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий ”_18_” _березня_ 2004 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г

.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Мозкові інсульти залишаються однією з найгостріших проблем людства, яка стосується значної частини населення всіх країн світу та надає величезних економічних збитків суспільству [Віничук С.М.,1999; Волошин П.В., Тайцлин В.И., 1999; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. 2003; Gubitz G., Sandercock P. 2000].

У світі інсульти посідають трете місце серед причин смерті, в Україні протягом кількох десятиріч смертність від інсульту посідає друге місце, випереджаючи смертність, що обумовлена онкологічними захворюваннями [Мищенко Т.С., 2000; Де Фритас Г.Р., Богуславский Дж., 2001]. В структурі інсультів переважають ішемічні інсульти, основною причиною яких є атеросклероз [Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В., 2000; Скворцова В.И. 2001; Виленский Б.С., 2002; Кузнецова С.М., 2003] Співвідношення ішемічного та геморагічного інсультів за даними різних авторів складає від 4-5:1 до 7-8:1 [Дубенко Е. Г., Дубенко О.Е. 1999; Мiщенко Т.С., 2000].

Відомо, що захворюваність мозковим інсультом серед хворих на цукровий діабет (ЦД) у 2-3 рази вище у порівнянні з відповідними показниками в загальній популяції, також серед хворих з інфарктом мозку (ІМ) та супутнім ЦД реєструють більш високі показники інвалідізації та смертності [Амосова Е.Н., 2000; Yuan S, Liu Y, Zhu L. 1999; Donnelly R., Emslie-Smith A.M., Gardner I.D., Morris A.D.; 2000]. Серед причин летальності на другому місці після інфаркту міокарда знаходяться гострі порушення мозкового кровообігу [Тронько М.Д., Єфимов А.С., Кравченко В.I., Панькiв В.I., 1996; Coutinho M., Gerstein H.C., Wang Y., Yasuf S., 1999]. Висока захворюваність та тяжкий прогноз мозкового інсульту серед хворих на ЦД в науковій літературі пояснюються раннім та прискореним розвитком атеросклеротичного процесу – діабетичними макроангіопатіями [Балаболкин М.И., 2000; Miettinen H., SalomaaV., 1997]. Відомо, що діабетичні макроангіопатії не мають морфологічних відмінностей стосовно атеросклеротичного ураження крупних судин у пацієнтів без цукрового діабету [Bierman E.L.,1992; Birrer M., 2001]. В науковій літературі повідомлення про морфо-біохімічні особливості атеросклеротичного ураження крупних судин у хворих на ЦД поодинокі [Andersen J.L. Fasmussen L.M., Ledet T., 1996].

Впровадження у медичну практику нових ультразвукових технологій, а саме кольорового дуплексного сканування, дало змогу більш досконало вивчати атеросклеротичні зміни судин, діагностувати морфологічний стан бляшки та її поверхні, забезпечуючи при цьому високу точність щодо діагностики помірних та виражених стенозів брахіоцефальних артерій [Лелюк В.Г. В, Лелюк С. Э., 1999; Лагода О.В., Белецкий В.Ю, Джибладзе Д.Н., 2001]. Поява цього методу та його розвиток дають можливість суттєво доповнити знання про патогенез ішемічних інсультів і зокрема у хворих на ЦД.

Наукові роботи, які виконані за даними дуплексного сканування судин мозку та присвячені ІМ у хворих на ЦД – поодинокі, основним напрямком таких досліджень є аналіз церебральної гемодинаміки та ступеню атеросклеротичного звуження церебральних артерій. Роботи щодо структурних особливостей атеросклеротичних бляшок, стану поверхні бляшки у хворих на ЦД в опрацьованій науковій літературі відсутні.

Надзвичайно актуальними для сучасної медицини залишаються питання попередження розвитку повторного інсульту [Зозуля І.С., Боброва В.І. 2002]. Ризик виникнення повторного інсульту у осіб, які уже перенесли ІМ, збільшується у 15-20 разів [Гусев Е.И., Органов Р.Г., Федин А.И., 2001]. Відомо, що серед пацієнтів з ЦД повторні ІМ зустрічаються частіше [Маньковский Б.Н., 1997; Астахова М.В., 2002]. Це обумовило дослідження в нашій роботі причин повторного ІМ у хворих на ЦД, базуючись на даних кольорового дуплексного сканування церебральних судин.

Відомо, що високий рівень артеріального тиску (АТ) є набагато більш вагомим фактором ризику для розвитку інсульту, ніж інші [Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж.и др., 1998]. Поряд з цим встановлено, що серед хворих на ЦД артеріальна гіпертензія зустрічається у 2 рази частіше у порівнянні з пацієнтами без ЦД [Сиренко Ю.Н., 2000; Маньковский Б.Н., 2003; Sowers J.R., Epstein M., Frohlich E.D., 2001]. Вищенаведене обумовило необхідність вивчення характеристик артеріальної гіпертензії у хворих з ІМ та супутнім ЦД.

Увага до ЦД як фактору ризику цереброваскулярних захворювань поясняється його широким розповсюдженням [Ефимов А.С., 2001; Зиммет П., 2002]. В Україні на сьогодні нараховується близько 124 тисяч хворих на ЦД 1 типу та близько 1 мільйона хворих на ЦД 2 типу [Тронько Н.Д., Ефимов А.С., 2003]. В дійсності подібні показники далеко не повністю відображують реальну ситуацію розповсюдженості ЦД. Справжня розповсюдженість ЦД набагато віща [Haffner S.M., 1997]. Це пояснюється тим, що діагноз ЦД встановлюється не з моменту порушення вуглеводного обміну, а лише під час маніфестації клініки ЦД та його ускладнень [Тронько М.Д., Єфимов А.С., Маньковский Б.Н., 2001]. Епідеміологічні дослідження свідчать, що на одного хворого на ЦД, який звернувся до лікаря, припадає 3-4 особи з рівнем глюкози 7-16 мМоль/л, які не підозрюють про хворобу [Дедов И.И., 1998]. Відомо, що число хворих на ЦД щорічно збільшується на 5-7% та подвоюється кожні 10-15 років [Старкова Н.Т. 1996].

Таким чином, вивчення обраної темі та оптимізація лікувальної тактики у хворих з ІМ та супутнім ЦД є актуальною проблемою, яка потребує подальшого розгляду.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконана відповідно з планами наукових досліджень кафедри медицини невідкладних станів Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика „Оптимізація діагностики, лікувальної тактики та розробка шляхів корекції церебральної гемодинаміки при гострому порушенні мозкового кровообігу” (№ держ. реєстрації 0102U000085, шифр I ПТ 72.2).

Мета роботи. Підвищити якість діагностики у хворих з інфарктом мозку та супутнім цукровим діабетом на підставі вивчення стану прецеребральних артерій, характеристик артеріальної гіпертензії, як найбільш важливого фактору ризику розвитку інфаркту мозку, структурно - морфологічних змін головного мозку.

Завдання дослідження.

1. Порівняти характер ураження магістральних артерій голови у хворих з інфарктом мозку та супутнім цукровим діабетом (основна група) та хворих з інфарктом мозку без цукрового діабету (контрольна група).

2. Визначити особливості атеросклеротичного ураження прецеребральних артерій у хворих з інфарктом мозку та супутнім цукровим діабетом.

3. Встановити частоту та вивчити механізми розвитку повторних інфарктів мозку серед хворих основної та контрольної групи.

4. Охарактеризувати артеріальну гіпертензію, як чинник ризику розвитку інфаркту мозку серед хворих основної та контрольної групи:

- провести опитування хворих щодо контролю артеріального тиску

- вивчити рівень артеріального тиску у перші 6 годин після розвитку інфаркту мозку у основній та контрольній групі;

- порівняти кількість уражених органів-мішеней у хворих на артеріальну гіпертензію у основній та контрольній групах.

5. Описати особливості клінічної картини інфаркту мозку у хворих з супутнім цукровим діабетом в гострому періоді захворювання з урахуванням структурно-морфологічних зміни головного мозку у хворих з інфарктом мозку та супутнім цукровим діабетом та хворих з інфарктом мозку без цукрового діабету

Об’єкт дослідження. Інфаркт мозку у хворих на цукровий діабет.

Предмет дослідження. Прецеребральні артерії, структурно-морфологічні зміни головного мозку, артеріальна гіпертензія - фактор ризику, клінічні прояви інфаркту мозку у хворих з супутнім цукровим діабетом.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне обстеження, кольорове дуплексне сканування судин голови та шиї, комп’ютерна томографія головного мозку, вимірювання артеріального тиску за методом Короткова, статистичний метод.

Наукова новизна роботи. На підставі вивчення стану прецеребральних артерій систематизовані дані щодо механізмів розвитку інфарктів мозку у хворих на цукровий діабет.

Дана розширена характеристика атеросклеротичного процесу прецеребральних судин у хворих з інфарктом мозку та супутнім цукровим діабетом:

- вперше на підставі даних кольорової дуплексної сонографії проведено аналіз структурних характеристик та стану поверхні каротидних бляшок у хворих з інфарктом мозку та супутнім цукровим діабетом;

- дана характеристика атеросклеротичних уражень магістральних артерій голови, які характеризуються ступенем стенозу у хворих з інфарктом мозку та супутнім цукровим діабетом

На підставі даних кольорової дуплексної сонографії проаналізовано механізми розвитку повторних інфарктів мозку. Вперше встановлено, що збільшення частоти повторних інфарктів мозку пов’язано з тим, що хворі на цукровий діабет мають високу частоту двобічного атеросклеротичного ураження сонних артерій у вигляді бляшок.

Визначені клінічні особливості перебігу інфаркту мозку у хворих з супутнім цукровим діабетом.

Вперше проаналізовано показники артеріального тиску у перші 6 годин після розвитку інфаркту мозку у хворих з супутнім цукровим діабетом.

Набуло подальшого розвитку питання щодо етіології звивистості судин.

Практичне значення. Виявлені особливості атеросклеротичного процесу прецеребральних артерій дозволяють встановити окремі ланки патогенезу, котрі визначальними при виборі тактики лікування інфаркту мозку у хворих з супутнім цукровим діабетом, а також дозволяють практикуючому лікарю виділити хворих з підвищеним ризиком виникнення повторного інфаркту мозку.

Використання матеріалів роботи дозволить оптимізувати діагностику інфаркту мозку у даного контингенту хворих та підвищити ефективність профілактики першого та повторних інфарктів мозку.

Результати дослідження розширили існуючу уяву про вплив ЦД на перебіг ІМ та показали, що більш тяжка клінічна картина ІМ у хворих на ЦД потребує активного спостереження за цією категорією хворих в умовах неврологічної клініки.

Результати роботи впроваджені в навчальний процес кафедри медицини невідкладних станів КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України, використовуються в роботі 2-го нейрохірургічного судинного відділення лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва, що підтверджується відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням здобувача. Автором дисертаційної роботи проведено вивчення та аналіз сучасної наукової вітчизняної та іноземної літератури щодо обраної теми та патентний пошук по темі дисертаційної роботи. Самостійно розроблена мета та завдання дослідження, карта обстеження хворих. Основним є внесок дисертанта в проведення клінічних і інструментальних досліджень. Автором самостійно проведена обробка первинної медичної документації, статистична обробка отриманих даних, їх оцінка та наукова інтерпретація, узагальнення результатів роботи, формулювання висновків, підготовка наукових статей до друку. Оформлення та написання всіх розділів дисертаційної роботи та автореферату здійснено автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на науково-практичних конференціях молодих вчених КМАПО ім. П.Л. Шупика “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клiнiчнiй практиці” (Київ, 14-15 червня 2001), “Актуальні питання невідкладних станів” (Київ, 26 червня 2002), III Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса (28 січня 2002). Апробація роботи відбулася на сумісному засіданні кафедри медицини невідкладних станів, кафедр неврології №1, неврології №2, неврології і рефлексотерапії КМАПО ім. П.Л. Шупика 17 жовтня 2003 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з яких, 5 у профільних медичних журналах та збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 2 - тези науково-практичних конференцій. З них 5 - наукові праці без співавторів.

Структура та об’єм дисертації. Дисертаційна робота викладена на 144 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (з яких 128 - кирилицею та 119 - праці іноземних авторів). Роботу ілюстровано 9 рисунками та 16 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під нашим наглядом знаходилось 239 хворих з ІМ. Основну групу склали 120 пацієнтів з ІМ та супутнім ЦД. Порівняльну групу склали 119 пацієнтів з ІМ без ЦД. Відбір хворих до основної та контрольної групи проводився у випадковому порядку. З дослідження було виключено хворих з аритміями, вадами серця, захворюваннями крові (геморагічні діатези, лейкози і т.п.).

Діагноз ІМ встановлювався згідно з міжнародною класифікацією хвороб Х - перегляду. Діагноз ЦД встановлювався ендокринологом за класифікацією ВОЗ (1999).

Середній вік хворих основної групи дорівнював 58,7 9,42 років, контрольної групи - 57,2 9,75 років. Кількість чоловіків та жінок у групі хворих з супутнім ЦД склала 55 (45,8%) и 65 (54,2%). У контрольній групі аналогічне співвідношення склало відповідно 84(70,6%) и 35(29,4%), (р<0,001).

Клінічне обстеження уключало: вивчення анамнезу, оцінку чинників ризику виникнення ІМ, аналіз соматичного та неврологічного статусу хворих. Ступінь пригнічення свідомості визначали за шкалою ГЛАЗГО (1974). Програма обстеження хворих включала проведення аксіальної комп’ютерної томографії (КТ) при поступленні, а також у разі необхідності у динаміці. Комп’ютерна томографія виконувалась на апараті SRT 1010 фірми “Siemens” виробництва Германії з розміром шагу для візуалізації структур мозку 1 см.

Для визначення частоти та характеру патології прецеребральних артерій хворі були обстежені з допомогою методики кольорової дуплексної сонографії та транскраніальної доплерографії на апараті SONOS-1000 (Hewlett-Packard, CША), який обладнаний двохчастотним датчиком 5,7- 7,5 МГц для обстеження сонних артерій та візуалізуючим датчиком для транскраніальних досліджень 1,9 МГц.

Хворим було виконано електрокардіографічне дослідження з використанням стандартних (I, II, III), посилених (aVR, aVL, aVF) та грудних (V1-V6) відведень з метою виключення аритмій серця та виявлення гіпертрофії лівого шлуночку.

Вимірювання артеріального тиску проводилось за методом Короткова.

Параклінічне дослідження включало: загальний аналіз крові, визначення біохімічних показників крові, гематокриту та загальний аналіз сечі. Дослідження очного дна проводили за допомогою прямої офтальмоскопії.

Результати дослідження статистично опрацьовані з використанням загальноприйнятих статистичних методів на персональному комп’ютері у середовищі Windows-95 з використанням програм “Excel”. Різниця розцінювалась як достовірна, починаючи зі значень р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Було встановлено, що серед пацієнтів основної групи на артеріальну гіпертензію хворіли 93,81%, серед контрольної групи - 93,75%, (р>0,05).

Проведено опитування 66 хворих з ІМ та супутнім ЦД, що хворіли на артеріальну гіпертензію, щодо контролю рівня артеріального тиску. Встановлено, що серед опитуваних періодично контролювали рівень артеріального тиску 40 (60,6%) хворих. З них на питання: „Якого рівня систолічного артеріального тиску (САТ) слід дотримуватись?” - 7 (17,5%) пацієнтів відповіли 130 мм рт.ст, 5 (12,5%) пацієнтів - 140-135 мм рт.ст., 28 (70,0%) – більш за 140 мм рт.ст. (у середньому 16515 мм рт.ст.). На питання: „Якого рівня діастолічного артеріального тиску (ДАТ) слід дотримуватись?” - 85 мм рт.ст. відповіли 14 (35,0%) пацієнтів; 90 мм рт.ст.- 7 (17,5%) пацієнтів; більше ніж 90 мм рт. ст. (у середньому 1035 мм рт.ст) -19 (47,5%) пацієнтів.

Таким чином, з 66 опитуваних пацієнтів лише 7 (10,6%) пацієнтів періодично вимірювали АТ та знали, що рівень САТ слід утримувати на рівні 130 мм рт.ст. та відповідно 14(21,2%) знали, що рівень ДАТ слід утримувати на рівні 85 мм рт.ст

Було встановлено, що 100% хворих основної та контрольної групи з артеріальною гіпертензією мали гіпертрофію лівого шлуночку, генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки, які свідчіть про те, що у більшості пацієнтів з ІМ артеріальна гіпертензія характеризується довготривалим перебігом як у хворих з супутнім ЦД, так і без ЦД, що підтверджують дані анамнезу.

Зміни з боку нирок у вигляді протеїн - (альбумінурії) спостерігали у 78 (68,4%) хворих основної групи з артеріальною гіпертензією, відповідний показник серед хворих на артеріальну гіпертензію контрольної групи склав 48 хворих (42,5%); (р<0,001).

Проведено порівняльний аналіз артеріального тиску (систолічного та діастоличного) у перші 6 годин після розвитку симптомів ІМ у 23 хворих з артеріальною гіпертензією і супутнім ЦД 2типа та у 23 хворих с артеріальною гіпертензією без ЦД. Показники артеріального тиску були проаналізовані за даними супроводжувальних листів бригад швидкої медичної допомоги (до застосування гіпотензивної терапії) серед хворих, доставлених до стаціонару впродовж перших 6 годин з початку розвитку ІМ або за даними анамнезу.

За нашими спостереженнями середній рівень САТ впродовж перших 6 годин з початку розвитку ІМ у хворих з супутнім ЦД склав 194,7833,15 мм рт.ст., а в групі хворих без ЦД – 195,2240,75 мм рт.ст. (р>0,05); середній рівень ДАТ склав 103,9116,44 мм рт.ст у хворих з супутнім ЦД и 115,4321,89 мм рт.ст. в групі хворих без ЦД (р<0,05).

Підвищення рівня АТ після інсульту може бути частково спричинено гострим інсультом якоюсь мірою пов’язано зі стресом у зв’язку з госпіталізацією, однак підвищений АТ є відображенням існуючої раніше артеріальної гіпертензії [Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. 1998]. Враховуючи наявність уражень органів-мішеней, можна стверджувати, що високий АТ – це не просто відповідь на гострий інсульт, а відображення існуючої до цього артеріальної гіпертензії.

Таким чином, ІМ у хворих с супутнім ЦД розвинувся на фоні більш низьких значень САТ, а головне - на фоні більш низьких значень ДАТ. Різниця рівнів САТ виявилася статистично недостовірною (р>0,05), в той час, як різниця рівнів ДАТ статистично достовірною (р<0,05).

Для уявлення залежності частоти розвитку мозкового інсульту від рівня ДАТ наведемо деякі дані: встановлено, що підвищення рівня ДАТ на кожні 6 мм рт. ст. збільшує ризик розвитку мозкового інсульту на 40% [Шестакова М. В.1999].

Таким чином доведено, що різниця рівня середніх значень ДАТ у 11,52 мм рт.ст, що встановлена в нашому дослідженні, теоретично була б достатньою для того, щоб вплинути на частоту (зменшити) виникнення ішемій мозку. Однак в реальності спостерігається протилежний результат (частота ІМ у хворих на ЦД вища, ніж у хворих, які не страждають на ЦД).

Можна було б думати, що це виникає в силу наявності специфічних факторів, які характерні для хворих ЦД. Однак в ході проведених великих клінічних досліджень UKPDS [UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood–glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes] було доведено, що інтенсивний контроль за рівнем глюкози у хворих на діабет 1-го і 2-го типів достовірно знижує ризик мікросудинних ускладнень, але вагомо не впливає на макросудинні ускладнення та загальну смертність.

Враховуючи вищенаведене, ми припустили, що у хворих на ЦД існують деякі особливості атеросклеротичного ураження судин, які могли б обумовити вищенаведені факти.

З метою визначення особливостей атеросклеротичного ураження прецеребральних артерій у хворих з супутнім ЦД, було проведено обстеження прецеребральних артерій за допомогою дуплексної ультразвукової методики з кольоровим картуванням двом групам хворих. Першу (основну) групу склали 72 пацієнти, які перенесли ІМ та хворіли на ЦД. Контрольну групу склала 71 особа з ІМ та нормальними показниками глюкози крові, у яких прецеребральні артерії були обстежені за допомогою такої ж методики.

Усі зміни сонних артерій атеросклеротичного генезу розподілили на такі групи:

1. Незначні атеросклеротичні зміни: потовщення комплексу інтима-медіа (КІМ), атеросклеротичні нашарування, відсутність атеросклеротичних бляшок.

2. Атеросклеротичні зміни у вигляді дрібних локальних бляшок.

3. Атеросклеротичні зміни сонних артерій у вигляді бляшок, які викликають стенози 1-100%.

Сонні артерії з незначними атеросклеротичними змінами: потовщення КІМ, атеросклеротичні нашарування, відсутність атеросклеротичних бляшок були виявлені у 23 (31,9%) хворих основної групи та у 22 (31,0%) хворих контрольної групи, (р>0,05).

Сонні артерії з атеросклеротичними змінами у вигляді дрібних локальних бляшок були зафіксовані у 9 (12,5%) хворих основної групи та у 15 (21,1%) хворих контрольної групи, (р>0,05).

Сонні артерії з атеросклеротичними змінами у вигляді бляшок, які викликають стенози 1-100%, були знайдені у 40 (55,6%) хворих основної групи та у 34 (47,9%) хворих контрольної групи, (р>0,05).

Таким чином, достовірних відмінностей щодо ступеню атеросклеротичних уражень сонних артерій серед хворих у двох групах виявлено не було.

Серед хворих основної та контрольної групи, у яких були знайдені бляшки зі стенозом, була визначена загальна кількість бляшок і проведена їх класифікація [North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefisial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high – grad carotid stenosis, 1991] у відповідності зі ступенем стенозу. Атеросклеротичні бляшки були поділені наступним чином: 1. стеноз 0-29%; 2. 30-70%; 3. більше 70%.

У 40 хворих основної групи (55,6%) в сонних артеріях знайдено 66 бляшок зі стенозом 1-100%. Аналогічні показники для хворих контрольної групи відповідно склали 34 пацієнта (47,9%) у яких було знайдено 49 бляшок.

Бляшки зі стенозом 0-29% склали 31,8% (21 бляшка) в основній групі та 44,9% (22 бляшки) в контрольній групі, (р>0,05). Бляшки зі стенозом 30-70% склали 53,0% (35 бляшок) в основній групі та 36,7% (18 бляшок) в контрольній групі, (р>0,05). Бляшки зі стенозом більш за 70% склали 15,2% (10 бляшок) в основній групі та 18,4% (9 бляшок) в контрольній групі, (р>0,05).

Таким чином, більшу частину стенозів як в основній, так і в контрольній групі складають стенози менш за 70% діаметру судин. Достовірних відмінностей атеросклеротичного ураження, які характеризуються ступенем стенозу, серед хворих основної і контрольної груп не виявлено.

Відомо, що ураження, які стенозують просвіт не менш ніж на 50%, але не більше, ніж на 80-85 %, є рухомими. А саме - описано феномен „рухомості” бляшок, який можна виявити в двомірному режимі “В-mode” і який можна спостерігати у вигляді “просідання“ та “хитання” бляшок під дією пульсової хвилі. Встановлено, що такі бляшки при наявності навіть невеликих гідродинамічних ударів пульсової хвилі здатні призвести до відриву мікрочастин тромбу [Лагода О.В.,2000]. Також при виникненні надмірної рухомості “vasa vasorum”, останні руйнуються і призводять не тільки до геморагій, але й до подальшої ішемії та некрозу в бляшці.

Була визначена кількість бляшок зі стенозами 50-85% у кожній з досліджуваних груп. З 66 бляшок, виявлених у хворих основної групи, 15 бляшок (22,7% від усіх бляшок, виявлених у групі) викликали стеноз 50-85%. З 49 бляшок, виявлених у хворих контрольної групи, 3 з них (6,1%) викликали стенози 50-85%. Різниця між даними показниками є статистично достовірною (р<0,01).

Таким чином, приймаючи до уваги вище викладену відмінність, можна заключити, що в цілому група хворих з ІМ та супутнім ЦД є більш чутливою до гемодинамічних впливів (зокрема до артеріальної гіпертензії).

Була визначена кількість хворих з одно - та двосторонніми атеросклеротичними ураженнями сонних артерій в основній та контрольній групах. В нашому дослідженні було доведено, що у хворих, у яких виявлена атеросклеротична бляшка в сонній артерії з однієї сторони, у 100% випадків відмічаються атеросклеротичні зміни у протилежній сонній артерії (від незначних до виявлення бляшки з гемодинамічно позначеним стенозом або оклюзією).

Для визначення одно чи двобічного ураження сонних артерій були використані критерії, відповідно до яких ми класифікували хворих за ступенем атеросклеротичного ураження сонних артерій (КІМ, розміри бляшок).

А саме, для групи хворих з незначними атеросклеротичними змінами - варіант, при якому в обох сонних артеріях виявлялося збільшення показника КІМ, розглядався як двобічне ураження. Для групи хворих з дрібними локальними бляшками - варіант, при якому в обох сонних артеріях виявлялись дрібні локальні бляшки; для групи хворих з бляшками, які викликали стенози - при якому в обох сонних артеріях виявлялись бляшки зі стенозом 1-100%. Хворих з бляшками, які викликають стенози 1-100%, розглядали в рамках двох груп. Одну групу склали хворі, у яких хоча б одна бляшка викликала стеноз 70% діаметру артерії і більше, другу – усі інші.

Отримані дані про однобічні і двобічні атеросклеротичні ураження сонних артерій в основній і контрольній групах хворих та достовірність різниці результатів представлені в табл. 1 і табл.2

Таблиця 1

Однобічні і двобічні атеросклеротичні ураження сонних артерій в вигляді бляшок у хворих основної і контрольної груп

Атеросклеротичні ураження сонних артерій | Кількість хворих з ІМ та ЦД (% від загальної чисельності кожної підгрупи) | Кількість хворих контрольної групи (% від загальної чисельності кожної підгрупи)

Підгрупи | Однобічні | Двобічні | Однобічні | Двобічні

Збільшення КІМ | 0 | 23(100%) | 0 | 22(100%)

Дрібні локальні бляшки | 4(44,4%) | 5(55,6%) | 6(40,0%) | 9(60,0%)

Бляшки зі стенозом 0-69% | 9(32,1%) | 19(67,9%) | 17(63,0%) | 10(37,0%)

Бляшки зі стенозом 70-100% | 5(41,7%) | 7(58,3%) | 2(28,6%) | 5(71,4%)

Таблиця 2

Достовірність відмінностей у хворих основної і контрольної груп з двобічними атеросклеротичними ураженнями сонних артерій

Атеросклеротичні ураження сонних артерій (підгрупи) | % хворих з двобічними бляшками в основній групі | % хворих з двобічними бляшками в контрольній групі | Достовірність

відмінностей

Дрібні локальні бляшки | 55,6% | 60,0% | Р>0,05

Бляшки зі стенозом 0-69% | 67,9% | 37,0% | Р<0,02

Бляшки зі стенозом 70-100% | 58,3% | 71,4% | Р>0,05

Резюмуючи вищенаведене, можна констатувати, що особливістю атеросклеротичних уражень внутрішніх сонних артерій у хворих з ІМ та супутнім ЦД є більш часте двобічне розташування атеросклеротичних бляшок, які викликають стенози 0-69%.

У хворих основної та контрольної груп нами була визначена кількість атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях з високим “ембологенним потенціалом”. Ступінь ембологенності атеросклеротичної бляшки визначається характеристиками її структури та станом люмінальної поверхні [Казанчан П.О и соавт., 2000; Гавриленко А.В и соавт.,2001].

Бляшкам с високим “ембологенним потенціалом” відповідає гетерогенна або ехонегативна ультразвукова структура. Гетерогенні бляшки (з перевагою ехопозитивного компонента і з перевагою ехонегативного компонента) є загрозливими для розвитку артеріо-артеріальних емболій [Джибладзе Д.Н., Томилин А.А., Лагода О.В, 2000; Лагода О.В., Белецкий В.Ю, Джибладзе Д.Н., 2001]. Тому ми розглядали ці два різновиди гетерогенної атеросклеротичної бляшки разом. Бляшкам з високим “ембологенним потенціалом” також відповідає нерівна люмінальна поверхня [Лагода О.В., Белецкий В.Ю, Джибладзе Д.Н. 2001].

Були отримані наступні результати. З 66 бляшок, виявлених у хворих основної групи, стан поверхні був визначений у 33-х випадках. В багатьох випадках при кольоровій дуплексній допплерографії стан поверхні бляшки не можна визначити через акустичні тіні, анатомічниі особливості пацієнта і т.ін. (Allan P.L., Dubbins P.A., Pozniak M.A., McDicken W.N. 2000). Бляшки з виразковою поверхнею склали 78,8% (26 бляшок), бляшки з гладкою поверхнею - відповідно 21,2% (7 бляшок). Серед хворих контрольної групи, у яких було виявлено 49 бляшок, стан люмінальної поверхні був визначений у 17-и випадках. Бляшки с нерівною поверхнею склали 41,2% (7 бляшок), бляшки з гладкою поверхнею - 58,8% (10 бляшок); (р<0,01). В якості додаткової характеристики бляшок з виразкою додамо, що в англомовній літературі їх називають “the loaded gan”- заряджена рушниця, тому що така бляшка може стати причиною ішемічного інсульту у будь який момент, не зважаючи на адекватну консервативну терапію гострого порушення мозкового кровообігу.

Таким чином, можна говорити про те, що ЦД модифікує процес атеросклерозу та сприяє формуванню ”нестабільних” атеросклеротичних бляшок.

З 66 бляшок, виявленнях у хворих основної групи, характеристики структури були визначені в 35 випадках. Серед них в 2 випадках була виявлена гіпоехогенна структура, в 24 випадках - гетерогенна, в 9 - гіперехогенна.

В контрольній групі з 49 бляшок характеристики структури були визначені в 22-х випадках. Серед них в 4-х випадках була визначена гіпоехогенна структура, в 12-и - гетерогенна, в 6-и гиперехогенна.

В групі хворих з ІМ і супутнім ЦД гетерогенні и ехонегативні бляшки, або які мають високий ембологенний потенціал, склали 74,3% (% взятий від загальної кількості бляшок з певною структурою, виявлених в даній групі), гіперехогенні - відповідно 25,7%.

В контрольній групі гетерогенні та ехонегативні бляшки склали 72,7%, гіперехогенні склали відповідно 27,3%. Однак, різниця між кількістю бляшок з високим ембологенним потенціалом (визначена по характеристикам структури) в основній і контрольній групах статистично не достовірна (р>0,05).

Результати нашого дослідження виявили, наскільки вагомим фактором ризику для розвитку атеросклерозу, та відповідно і для його ускладнень, є ЦД. Нами доведено, що у хворих з супутнім ЦД як у разі наявності нестабільних бляшок, так і у разі з одно - або двобічним розташуванням атеросклеротичних бляшок, перевага залишалась на боці загальних факторів ризику, зокрема ЦД. Це в свою чергу обумовлює збільшення частоти ІМ серед пацієнтів з ЦД.

Таким чином, було встановлено, що хворі, які страждають на ЦД, мають наступні особливості атеросклеротичного ураження церебральних магістральних артерій, з якими пов’язана висока частота розвитку ішемій головного мозку серед цього контингенту хворих:

1. Висока частота бляшок зі стенозами 50-85%;

2. Висока частота бляшок с високим ембологенним потенціалом (за даними стану люмінальної поверхні бляшки);

3. Частіша двобічна локалізація атеросклеротичних бляшок серед бляшок, які викликають стенози 0-69%.

Очевидно, що розвиток клінічної симптоматики при атеросклеротичному ураженні сонних артерій обумовлюється сукупністю багатьох факторів, перш за все таких, як стан регіональної і системної гемодинаміки, коллатерального кровообігу, реологічних властивостей крові і т. ін. (Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж.и др. 1998, Виленский Б.С. 2002,). Але на наш погляд, саме бляшка з усіма властивими їй процесами та структурою, що визначають її тромбо- і ембологенний потенціал, залишається основою розвитку порушень мозкового кровообігу ішемічного генезу при атеросклерозі, при несумнівній значимості вищенаведених факторів.

Повторний інфаркт мозку, а саме фактори ризику, причини та частота його виникнення були досліджені у 72 пацієнтів з ІМ і супутнім ЦД (основна група) та у 71 пацієнту з ІМ та нормальними показниками глюкози крові (контрольна група).

В основній групі повторний ІМ був зафіксований у 16-и хворих (22,2% від усієї чисельності групи), із них 9 - у чоловіків та 7 - у жінок. В контрольній групі було виявлено 7 хворих з повторним ІМ (9,86%), із них 6- у чоловіків и 1- у жінок. Відмінність між цими показниками виявилась достовірною (р<0,05). Середній вік хворих з повторним ІМ в основній групі склав 60,99,1 років. Середній вік хворих з повторним ІМ в контрольній групі склав 66,37,6 роки.

З найбільшою вірогідністю причиною виникнення повторних ІМ в основній групі у 10 хворих стали атеросклеротичні бляшки. У 3 хворих атеросклеротичні бляшки були виявлені в одній магістральній судині голови. У 7 хворих - у двох церебральних судинах (у 6 пацієнтів - двобічні ураження сонних артерій, у 1 пацієнта - поєднання ураження сонної артерії і вертебральної артерії). Усього з 17 виявлених бляшок в 5 випадках бляшки викликали оклюзію судини, в інших випадках їм відповідав стеноз 0-69%.

У 5 хворих повторний ІМ розвивався на фоні звивистого ходу екстракраніального відділу магістральних артерій голови в поєднанні з незначними атеросклеротичними змінами (у 3 пацієнтів зафіксовані патологічні звивистості; у 2 пацієнтів звивистості, які не викликали ультразвукових стенотичних ефектів).

В контрольній групі хворих причинами виникнення повторних ІМ у 5 хворих стали атеросклеротичні бляшки. У двох з них бляшки поєднувались з гіпоплазіями хребтових артерій. Двобічне розташування бляшок в сонних артеріях було виявлено у 4 хворих і однобічне - у одного хворого. Усього з 9 виявлених бляшок у 8 випадках бляшкам відповідав стеноз 0-69%, в одному випадку - стеноз 75% діаметру артерії.

У 2 хворих причиною розвитку повторного ІМ виявився змінений хід артерій (звивистості, які не викликають ультразвукових стенотичних ефектів) в поєднанні з незначними атеросклеротичними змінами церебральних судин. Повторних ІМ на фоні незмінених судин в даній групі виявлено не було.

Таким чином, субстрат повторних ІМ в основній и контрольній групах виявився ідентичним. Основною причиною розвитку повторних ІМ виявилась наявність атеросклеротичних бляшок. Наголосимо, що бляшки, локалізовані у двох великих церебральних артеріях, зустрічались значно частіше, ніж в однієї. В меншому проценті випадків причиною розвитку повторних ІМ була наявність звивистості церебральних артерій. Достовірних відмінностей щодо причин розвитку повторних ІМ, між пацієнтами двох досліджених груп виявлено не було (р>0,05).

Було проаналізовано проміжок часу, через який виник повторний ІМ. У випадку виникнення повторних ІМ більше двох разів (третій ІМ та т.ін.), враховувався проміжок між двома останніми порушеннями мозкового кровообігу.

Серед хворих основної групи проміжок часу між останнім та попереднім ІМ дорівнював 1 року у 8 (50% від усіх хворих з повторним ІМ основної групі) хворих; серед хворих контрольної групи у 3 (42,9% від усіх хворих з повторним ІМ контрольної групі) хворих.

Серед хворих основної групи у проміжку часу більше 1 року та до 2 років хворих з повторним ІМ зареєстровано не було; серед хворих контрольної групи було зареєстровано 2 (28,6%) пацієнта.

Серед хворих основної групи у проміжку часу більше 2 років та до 5 років повторний ІМ було зареєстровано у 4 (25%) хворих; серед хворих контрольної групи у 1(14,3%) хворого.

У проміжку часу більше 5 років та до 10 років серед хворих основної групи повторний ІМ було зареєстровано у 3 (18,5%) хворих; серед хворих контрольної групи у 1(14,3%).

Серед хворих основної групи повторний ІМ розвинувся у проміжок часу більш за 10 років у 1 (6,25%) хворого; серед хворих контрольної групи хворих з повторним ІМ, який розвинувся у проміжок часу більш за 10 років зареєстровано не було.

Таким чином, найбільше число повторних ІМ виникає впродовж першого року після попереднього гострого порушення мозкового кровообігу (відповідно 50% и 42,86% в основній и контрольній групах). Однак різниця між цими значеннями статистично не достовірна (р>0,05).

Проаналізовано вірогідні причини виникнення повторних ІМ, які виникали в проміжку до одного року після попереднього ІМ. Було встановлено, що в групі хворих з ІМ і супутнім ЦД з 8 пацієнтів (у яких повторний ІМ виник впродовж наступного року), у 6 з них причинами розвитку повторного ІМ стали атеросклеротичні бляшки, які викликають різну ступінь стенозу діаметру артерії (у 5 хворих зі стенозом 0-69%; у 1 - з оклюзією сонної артерії). У чотирьох випадках повторний ІМ розвинувся в тому ж артеріальному басейні. У двох хворих були виявлені звивистості судин (у одного хворого патологічна двобічна S-образна звивистість сонних артерій; і у другого хворого S-образна звивистість лівої хребтової артерії в проміжку С6-С4 і правої хребтової артерії в усті, а також латеральне зміщення устя правої хребтової артерії).

В контрольній групі з трьох осіб у всіх хворих причинами розвитку повторного ІМ стали атеросклеротичні бляшки (у 2 хворих зі стенозом 0-69%; у 1 хворого 70-100%). У двох випадках повторний ІМ розвився в тому ж артеріальному судинному басейні.

Таким чином, найбільш частою причиною виникнення повторного ІМ впродовж першого року після попереднього епізоду гострого порушення мозкового кровообігу як в основній, так і в контрольній групі була наявність атеросклеротичних бляшок (75% и 100% відповідно). Приймаючи до уваги те, що в основній та контрольній групах у випадках наявності атеросклеротичних бляшок більш половини повторних ІМ (66,67% в основній, 66,67% в контрольній групі) відбулися в тому ж артеріальному басейні, що й перший ІМ, можна заключити, що основним механізмом розвитку повторних ІМ впродовж першого року після попереднього епізоду гострого порушення мозкового кровообігу є тромбоемболічний механізм.

Можна стверджувати, що причини виникнення повторних ІМ в цілому в основній і контрольній групах достовірних відмінностей не мають.

Однак, серед хворих на ЦД, повторний ІМ зустрічається достовірно частіше. З метою отримання відповіді на питання: “Чому повторний ІМ зустрічається у хворих с супутнім ЦД достовірно частіше?” - ми проаналізували стан сонних артерій у хворих з ІМ, який виник вперше (які є потенціальним джерелом виникнення повторних ІМ). Ми вважаємо, що для повторних ІМ, які розвинулись в