ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Кудрявцев Юрій Михайлович

УДК 616.65-089.87:616.69-008.14-092-84

Розробка методів збереження сексуальної функції після простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії простати

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Зайцев Валерій Іванович,

Буковинська державна медична академія МОЗ України, кафедра анестезіології, реаніматології та урології, професор кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Горпинченко Ігор Іванович, Інститут урології АМН України, відділ сексології та андрології, завідувач відділу;

доктор медичних наук, професор Щербак Олександр Юрійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. Шупика П.Л., кафедра урології, професор кафедри.

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та нефрології, м. Одеса.

Захист відбудеться “15” червня 2004 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою 04053, м. Київ, вул. Коцюбинського, 9А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Коцюбинського, 9А.

Автореферат розісланий “14” травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М. І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кількість хворих на еректильну дисфункцію (ЕД) у світі та в Україні постійно збільшується. Більшість з них – люди похилого віку. Особливою групою пацієнтів з ЕД є чоловіки, які перенесли простатектомію з приводу доброякісної гіперплазії простати (ДГП). Незважаючи на існування великої кількості різних методів лікування цієї патології, радикальним засобом залишається оперативне лікування. Згідно з даними літератури, ризик розвитку ЕД після хірургічного лікування ДГП сягає 30–40 % (Чеканов С.Л., 2000, Даренков А.Ф., Горюнов В.П., Козлов С.А. та ін., 1986, Пивоваров П.И., Кубильос Х., Пушкарь А.М., 1999). На IV міжнародній нараді з проблем ДГП було рекомендовано проведення досліджень стану сексуальної функції після хірургічного лікування цієї патології та порівняння різних методів лікування з точки зору впливу на статеву функцію. У зв’язку із сучасною тенденцією до загального старіння населення зростає також роль поліпшення якості життя (ЯЖ) чоловіків похилого віку.

Золотим стандартом у хірургічному лікуванні ДГП на цей час є трансуретральна резекція простати (ТУРП), проте поряд з нею завжди залишається ряд пацієнтів, яким виконується відкрите хірургічне втручання (черезміхурова – ЧП, або позадулонна простатектомія --– ПП). У нашій країні внаслідок низки соціально-економічних причин частка таких пацієнтів залишається досить великою (Барало І. В., 1998, Пушкар О. М., 2000). У зв’язку з цим подальшого вивчення потребує порівняльна оцінка віддалених результатів різних методів хірургічних втручань на простаті не тільки з точки зору відновлення уродинаміки, а й з точки зору поліпшення ЯЖ хворого. Залишається також невирішеним питання зменшення частоти виникнення ЕД після простатектомії.

Вплив відкритої простатектомії на сексуальну функцію вивчений недостатньо. Відомо, що одноетапна ЧП призводить до ЕД у 18%, а двохетапна ЧП – у 32% випадків (Чеканов С. Л., 2000). За даними цілого ряду авторів, позадулонна позаміхурова простатектомія (ПП) має ряд переваг перед ЧП (Пушкар О.М., 2000, Шамраєв С.М., 1999, Серняк П.С., Виненцов Ю.А., Шамраев С.Н., 1997, Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф., 1998, Пивоваров П.И., Кубильос Х., Пушкарь А.М., 1999, Горовий В.І., Веденко Б.Г., Головенко В.П. та ін., 2001, Братчиков О.И., Шестаков С.Г., Новиков В.Д. та ін., 1997, Коган М.И., Скоринов И.И., Волдохин А.В. та ін., 1996, Ahmad M., 2001). До них належать краща анатомічна орієнтація в рані, чіткий візуальний контроль основних етапів операції, при правильному виконанні ПП досягається ідеальний гемостаз (Stutzman R.E., Walsh P.C., 1992). При ПП не розтинається сечовий міхур, післяопераційний період протікає легше, скорочується строк перебування хворого у стаціонарі (Пушкар О.М., 2000). Відомо, що ПП притаманний менший відсоток післяопераційних ускладнень (Пушкар О.М., 2000, Барало І.В., 1997, Lesiewicz H., Cieslinski S., 1985).

Разом з тим стан сексуальної функції після ПП не вивчений. Не вивчена динаміка різних фаз копулятивної функції у різні строки після виконання операції.

Відомо, що чоловікам похилого віку притаманна гіпоандрогенемія, яка може призводити до зменшення статевого потягу (Гладкова А.И., 1998). З метою корекції андрогенної недостатності перспективними можуть бути втручання, спрямовані на посилення колатерального кровообігу яєчок (перев’язка нижніх епігастральних артерій) (Горпинченко И.И., 1991, Кирпатовский И.Д., 1989, Лесин А.И., Мельман Е.П., 1971). Виконання такого втручання можливе під час ПП із цього ж хірургічного доступу.

На відновлення статевої функції можуть негативно впливати як ускладнення, так і інші хворобливі прояви раннього післяопераційного періоду. У зв’язку з цим не втрачає актуальності пошук шляхів зменшення частоти ускладнень після простатектомії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана як фрагмент планової науково-дослідної роботи кафедри анестезіології, реаніматології та урології Буковинської державної медичної академії “Оптимізація методів діагностики та лікування гострої ниркової недостатності при урологічній патології”, затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації 0100V005006). Автором виконано дослідження функції нирок та сечового міхура після різних методів простатектомії (ПП та ЧП).

Мета дослідження полягає в зменшенні частоти виникнення ЕД після простатектомії з приводу ДГП.

Завдання дослідження:

1. Вивчити зміни статевої функції після операції простатектомії з приводу ДГП залежно від методу операції (ПП та ЧП).

2. Дослідити взаємозв’язок дизуричного синдрому зі станом статевої функції (до та після операції, залежно від методу операції).

3. Вивчити вплив хронічного запалення простати на розвиток ЕД після простатектомії.

4. Експериментально вивчити вплив перев’язки нижньої епігастральної артерії на морфофункціональний стан яєчок.

5. Дослідити доцільність та ефективність перев’язки нижньої епігастральної артерії під час простатектомії з метою збереження сексуальної функції.

6. Розробити новий спосіб збереження сексуальної функції після простатектомії з приводу ДГП.

Об’єкт дослідження: пацієнти-чоловіки з проявами ДГП (n = 155), яким виконувалась відкрита простатектомія (позадулонна або черезміхурова); експериментальні тварини (собаки-самці, n = 10); чоловіки, котрі померли після простатектомії з приводу ДГП (n = 6).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше доведено, що у сексуально активних чоловіків після позадулонної позаміхурової простатектомії в 15% припиняється статева активність порівняно із 25% після черезміхурової простатектомії.

Уперше доведено, що при виражених дизуричних розладах після простатектомії вірогідно зростає частота припинення статевої активності (p < 0,05).

Уперше доведено існування прямого корелятивного зв’язку між вираженістю запалення тканини простати та тривалістю відновлення функції нижніх сечових шляхів і частотою виникнення ЕД.

Уперше доведено, що виконання відкритої простатектомії з приводу ДГП (як черезміхурової, так і позадулонної) у 98,7% випадків призводить до відсутності антеградної еякуляції, причиною якої є видалення простатичного відділу уретри разом із сім’яним горбиком.

Уперше в експерименті та на клінічних даних був доведений позитивний вплив перев’язки нижньої епігастральної артерії на морфофункціональний стан яєчок. Доведена доцільність та ефективність двобічної перев’язки нижньої епігастральної артерії під час позадулонної простатектомії з метою збереження сексуальної функції, що й досягається в 91% випадків.

Практичне значення отриманих результатів. Уперше запропоновано спосіб профілактики виникнення ЕД після простатектомії з приводу ДГП, застосування якого дозволило знизити частоту припинення статевої активності до 9% (деклараційний патент України на винахід 53823 А, А 61 B 17 / 00).

Уперше запропоновано спосіб накладання швів на капсулу простати при позадулонній позаміхуровій простатектомії, застосування якого дозволило знизити ризик неспроможності швів капсули передміхурової залози до 1,4% (деклараційний патент України на винахід 65102А, А61 B17 / 00).

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в науковий та навчальний процеси на кафедрі анестезіології, реаніматології та урології Буковинської державної медичної академії; у медичну практику в урологічному відділенні Сумської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем сумісно з науковим керівником сформульовані мета та завдання дослідження, відібрані методи дослідження, самостійно проводилось обстеження, лікування і динамічне спостереження за хворими. Особисто здобувачем прооперовано 42 чоловіки методом ПП (70% загальної кількості ПП, які увійшли в дослідження), 23 чоловіки (100%) – методом ПП у модифікації із двобічною перев’язкою нижньої епігастральної артерії та 58 чоловік (80%) – методом ЧП. Самостійно проведений аналіз усього отриманого матеріалу, розроблені “Спосіб профілактики виникнення еректильної дисфункції після хірургічного лікування доброякісної гіперплазії простати” та “Спосіб накладання швів на капсулу простати при позадулонній позаміхуровій простатектомії”. Особисто написані всі розділи дисертації, а також роботи до друку. Аналіз та узагальнення результатів, висновки і практичні рекомендації були сформульовані разом з науковим керівником. Деякі публікації виконані у співавторстві.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки і практичні рекомендації, сформульовані в дисертації, доповідались та обговорювались на 5-ти наукових конференціях, а саме: X Ювілейній науково-практичній конференції з міжрегіональною та міжнародною участю "Рак предстательной железы” (м. Харків, 2002 р.), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы сексологии и андрологии” (м. Київ, 2002 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини” (м. Суми, 2002 р.), XI Ювілейній науково-практичній конференції з міжрегіональною та міжнародною участю "Рак мочевого пузыря” (м. Харків, 2003 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю Буковинської державної медичної академії “Актуальні питання урології” (м. Чернівці, 2003 р.). Результати роботи доповідалися на засіданнях Товариства урологів (м. Суми, м. Чернівці, 2002–2003 рр.), на засіданнях кафедри анестезіології, реаніматології та урології Буковинської державної медичної академії (2001–2003 рр.).

Публікації. За темою дисертації надруковано 11 наукових праць, із них 5 – у виданнях, де за рішенням ВАК України можуть друкуватися матеріали докторських та кандидатський дисертацій. Отримано Деклараційний патент України на винахід “Спосіб профілактики виникнення еректильної дисфункції після хірургічного лікування доброякісної гіперплазії простати” 53823А, А61 B17 / 00 від 17.02.2003 та Деклараційний патент України на винахід “Спосіб накладання швів на капсулу простати при позадулонній простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії простати” 65102А, А61 В17 / 00 від 15.03.2004.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 146 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, аналітичного огляду літератури за темою
(1-й розділ), результатів особистих досліджень (8 розділів), аналізу та узагальнення власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (вітчизняних джерел – 121, іноземних – 100), таблиць – 24, рисунків – 36. Дисертацію ілюстровано діаграмами, схемами, фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В основу дослідження покладено результати експериментального дослідження (на 10 собаках-самцях) та комплексного клініко-сексологічного дослідження в до- та післяопераційному (через 1, 3 місяці та 1 рік) періоді 155 пацієнтів із діагнозом ДГП, які проходили лікування в урологічному відділенні обласної клінічної та міської лікарні № 1 м. Суми за період з 2000 по 2003 роки.

Головним критерієм відбору до дослідження були: наявність у пацієнта збереженої статевої активності в період останнього місяця перед госпіталізацією. У дослідження не включались хворі з важкою загальною соматичною патологією (цукровим діабетом, некомпенсованою серцевою недостатністю, атеросклерозом нижніх кінцівок, вираженою артеріальною гіпертензією, інсультами та інфарктами міокарду в анамнезі). Середній вік пацієнтів був 65,4±4,2 роки (максимум – 75, мінімум – 51 рік).

Серед 155 хворих черезміхурова простатектомія (ЧП) була виконана в 72 (46%) випадках, позадулонна простатектомія (ПП) – у 60 (39%) випадках, позадулонна простатектомія у власній модифікації (одночасно з двобічною перев’язкою нижньої епігастральної артерії -– пацієнти групи ППМ) – у 23 (15%) випадках.

Черезміхурова простатектомія виконувалась за класичною методикою Федорова–Фрейєра з гемостазом за Новиковим та накладанням глухого шва на сечовий міхур.

Позадулонна простатектомія виконувалась за класичною методикою Millin з накладанням двох гемостатичних П-подібних швів на задню півкулю ложа простати. Передня півкуля ложа простати зашивалась окремими вузловими кетгутовими швами (14 пацієнтів) або синтетичним розсмоктуючим матеріалом (полідіаксонон, вікрил, дексон) безперервно-вузловим швом у власній модифікації (46 пацієнтів).

Проведене вивчення видалених блоків гіперплазованих вузлів у всіх пацієнтів групи ПП (60 випадків) та ППМ (23 випадки), а також у 51 пацієнта групи ЧП. У пацієнтів груп ПП та ППМ під час виконання позадулонної позаміхурової простатектомії візуально оглядалося ложе простати на предмет наявності / відсутності сім’яного горбика (пацієнтам групи ЧП ретельна візуальна ревізія ложа під час операції не виконувалась, оскільки особливості виконання ЧП цього не дозволяють). Після простатектомії виконано детальне гістологічне дослідження видалених тканин.

До виконання простатектомії, а також у строки через 1, 3 та 12 місяців після неї всі пацієнти підлягли комплексному клініко-сексологічному обстеженню.

З метою вивчення посмертних змін після простатектомії виконано патоморфологічне дослідження парапростатичної ділянки при аутопсії 6 пацієнтів, які померли після ЧП.

З метою вивчення впливу на стан сексуальної функції ускладнень після простатектомії проведено порівняльний аналіз ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень після ЧП та ПП, вивчення їх корелятивного взаємозв’язку зі станом сексуальної функції.

У роботі використані такі методи дослідження.

Метод експериментального моделювання посилення колатерального кровообігу в яєчках. З метою вивчення впливу посилення колатерального артеріального кровообігу на морфофункціональний стан яєчок тварин виконано експериментальне дослідження. Взято 10 безпорідних собак-самців. Тваринам проведена перев’язка нижньої епігастральної артерії дистальніше кремастерної з одного боку (чотирьом – зліва, шістьом – справа). Техніка операції: під каліпсоловим внутрішньом’язевим наркозом проводився параректальний доступ довжиною 4–5 см, у передочеревинній клітковині виділялась нижня епігастральна артерія та перев’язувалась нерозсмоктуючим шовним матеріалом. Через 30–40 днів після операції під внутрішньом’язевою каліпсоловою анестезією тваринам виконана білатеральна орхектомія. Яєчка фіксовані в 10-процентному формаліні, виконані гістологічні зрізи з парафіновою проводкою (по 10 з кожного яєчка, довільної локалізації), забарвлення гематоксилін-еозином.

Мікроскопія отриманих препаратів виконувалась оптичним мікроскопом “Біолам ЛОМО” Р11 та Olympus-BH-2 при збільшенні 400,657 та 4010. При мікроскопії препаратів порівнювались кількість на одиницю площі та розміри клітин Лейдіга в біоптатах з боку втручання та в контролі.

Кількісна оцінка чоловічої копулятивної функції виконувалась за допомогою методу тестування-опитування за шкалою ЧКФ (чоловіча копулятивна функція, Лоран О.Б., Сегал А.С., 2000). Чоловікам пропонувалось відповісти на запитання, які стосувалися лібідо, психічної складової, ерекції, еякуляторної складової, кількості статевих актів, задоволеності статевою функцією тощо. Відповіді оцінювались за 6-бальною шкалою (0–5 балів).

Кількісна оцінка функціонального стану сечостатевої системи здійснювалась за допомогою тестування-опитування пацієнтів за шкалою IPSS (Міжнародна система сумарної оцінки симптомів захворювання простати), яке було виконано в доопераційному періоді, а також через 1 та 3 місяці після виконання простатектомії. Пацієнти із сумою балів IPSS 0–7 визначались як хворі з легкою ступінню вираженості дизуричних симптомів, 8–19 балів – із середньою, 20–35 балів – із важкою.

ЯЖ пацієнтів та вдоволеність статевим життям їхніх дружин вивчались за допомогою опитування за шкалою QOL, яке виконувалось до та після простатектомії.

Вивчення стану андрогенної функції в пацієнтів із ДГП у доопераційному періоді та після простатектомії виконувалось за допомогою методу визначення концентрації загального тестостерону (Т) сироватки крові. Дане дослідження було виконане у 115 хворих у доопераційному періоді та через 3 місяці після операції простатектомії (у групі ЧП – у 51, у групі ПП – у 40, у групі ППМ – у 23 пацієнтів). Забір периферійної крові здійснювався натщесерце, у часовому проміжку між 8 та 10 годинами.

Кавернозна гемодинаміка та вплив власне простатектомії на стан пенільного кровообігу вивчались за допомогою методу тетраполярної реофалографії (РФГ) після внутрішньокавернозного введення 20 мг папаверину. РФГ була виконана 43 пацієнтам (у групі ЧП – 13, у групі ПП – 22, у групі ППМ – 18 хворим) у до- та післяопераційному періоді (через 3–5 місяців після простатектомії).

Видалені тканини вивчались за допомогою методу післяопераційного патоморфологічного дослідження. Після виконання відкритої простатектомії (ПП або ЧП) виконано детальний візуальний огляд гіперплазованих тканин та ложа простати після енуклеації вузлів. Зверталась увага на наявність або відсутність простатичного відділу уретри та сім’яного горбика. Мікропрепарати були фіксовані в 10% розчині формаліну, виконані стандартні гістологічні зрізи (парафінова проводка препаратів та їх забарвлення гематоксилін-еозином). При огляді отриманих препаратів звертали увагу на наявність та вираженість запальних явищ (оцінка лейкоцитарної інфільтрації та її характер). У дослідженні брали участь 40 пацієнтів, яким проведена ПП, та 51 пацієнт, яким виконана ЧП. Ложе простати інтраопераційно оглядалось на предмет наявності / відсутності сім’яного горбика лише при виконанні ПП, оскільки особливості виконання ЧП технічно це зробити не дозволяють (Пивоваров П.І., Горовий В.І., Головенко В.П., Барало І.В., Шерстюк В.С., Сапсай А.О., 2002).

Вивчення післяопераційних змін у парапростатичній зоні та в капсулі передміхурової залози здійснювалось за допомогою морфологічного дослідження при розтині 6 пацієнтів, які померли в ранні строки після ЧП (1–7 діб). Летальні випадки мали місце за останні 4 роки та не стосувалися 155 пацієнтів основних груп. Після ПП летальних випадків зафіксовано не було. З отриманих тканин виконані стандартні гістологічні зрізи (парафінова проводка, забарвлення гематоксилін-еозином). При огляді препаратів звертали увагу на наявність та вираженість запальних явищ (оцінка лейкоцитарної інфільтрації та її характер), посттравматичних змін (крововиливів).

Статистичне опрацювання отриманих даних проводилося за допомогою пакета статистичного аналізу програми Microsoft Excel 97 з використанням комп’ютера AMD Duron / 800 Мгц / 128 Мб / 30 Гб. Вірогідність різниці між показниками, які порівнювались (p), визначали за допомогою коефіцієнта Стьюдента (t). Розбіжності вважали суттєвими у випадку, коли p був меншим 0,05. Наявність і характер кореляції між явищами, які досліджувались, визначались за допомогою визначення коефіцієнта кореляції R. При R < 0,4 вважалось, що лінійного взаємозв’язку між параметрами немає. Якщо коефіцієнт кореляції R був більшим від 0,6, вважали, що між параметрами існує лінійний взаємозв’язок. При R > 0,8 вважали, що між параметрами існує сильний взаємозв’язок.

Результати досліджень та їх обговорення. Під час проведених досліджень отримані такі результати. Експериментальне дослідження хірургічної перев’язки нижньої епігастральної артерії у 10 собак-самців виявило позитивний вплив цієї операції на морфофункціональний стан клітин Лейдіга. Так, в яєчках з боку втручання порівняно з контрольним яєчком на 15–20% збільшилась частка середніх та великих (функціонально активних ендокриноцитів). Звісно, що отримані дані складно об’єктивізувати, проте вони свідчили про можливість застосування методу в клінічній практиці з метою поліпшення андрогенної функції тестикул.

Спираючись на дані експериментального дослідження, був запропонований новий метод збереження сексуальної функції при простатектомії, коли виконання ПП доповнювалось двобічною перевязкою нижньої епігастральної артерії.

Запропонований спосіб полягає в тому, що виконання ПП доповнюється двобічною перев’язкою нижніх епігастральних артерій з метою поліпшення колатерального кровообігу в яєчках по системі кремастерних артерій. Після виконання основних етапів ПП та зашивання хірургічної капсули простати в передочеревинній клітковині позаду прямих м’язів живота виділялися та після мобілізації перев’язувалися нерозсмоктуючою лігатурою нижні епігастральні артерії (рис. 1).

Рис. 1. Перев’язка нижньої епігастральної артерії

Цей технічно нескладний прийом можна було легко виконати з цього ж доступу, тривалість операції збільшувалась на 4–5 хвилин. Після виконання перев’язки дренування та зашивання післяопераційної рани було типове та не відрізнялося від звичайної ПП. На запропонований спосіб отриманий Деклараційний патент України про винахід 53823А, А61 B17 / 00.

Нами було проведено комплексне клініко-сексологічне дослідження з метою вивчення змін сексуальної функції після ЧП (n = 72), ПП (n = 60) та модифікованої позадулонної простатектомії (ППМ, n = 23).

Аналіз змін сексуальної функції показав, що через 1–2 місяці після простатектомії спостерігалося виражене погіршення всіх основних складових сексуальної функції (у першу чергу статевого потягу, ерекції, кількості статевих актів). При кількісній оцінці цих показників виявлено:

а) кількість балів шкали ЧКФ, які характеризують лібідо, зменшилась на 52% у групі ЧП, на 43% – у групі ПП та на 21% – у групі ППМ;

б) кількість балів шкали ЧКФ, які характеризують психічну складову в цілому, зменшилась на 87% у групі ЧП, на 28% – у групі ПП та на 19% – у групі ППМ;

в) кількість балів шкали ЧКФ, які характеризують стан ерекції, зменшилась на 85% у групі ЧП, на 37% – у групі ПП та на 19% – у групі ППМ (рис. 2);

г) кількість балів шкали ЧКФ, які характеризують кількість завершених статевих зносин, зменшилась на 92% у групі ЧП, на 32% – у групі ПП та на 25% – у групі ППМ.

Рис. 2. Кількість балів ЧКФ 6 (стан ерекції) у пацієнтів до та після простатектомії

Аналіз корелятивних взаємозв’язків виявив виражену позитивну кореляцію між станом психічної складової та іншими проявами копулятивної функції (у першу чергу з лібідо та станом ерекції – R > 0,06), що підтверджує відомі дані (Горпинченко І. І., 1986, 1991).

Проведене дослідження показало, що найбільший негативний вплив на кількість статевих актів, психічну складову та ерекцію чинить виконання ЧП. Це пов’язано в першу чергу з травматичністю виконання цього виду втручання, важким раннім післяопераційним періодом, що впливало на стан психічної складової сексуальної функції пацієнта.

У пізні строки після операції (3–12 місяців) спостерігається поступове відновлення зазначених показників, проте незалежно від методу простатектомії в жодній групі вони не досягають вихідного рівня. Головним чином це повязано з тим, що всередині кожної групи зявились пацієнти, в яких статева активність припинилася. Повне припинення сексуальної активності спостерігалось у 25% випадків після ЧП, після ПП – у 15% та після ППМ – у 9%.

Вивчення вдоволеності статевим життям статевих партнерів пацієнтів показало, що після виконання ЧП цей показник достовірно погіршився на 21% через 3 місяці та на 16% – через 12 місяців.

Суперечливі дані літератури щодо частоти та характеру еякуляторних розладів після простатектомії. Так, в окремих дослідженнях виявлено, що в 96% випадків після ЧП та в 85% після ТУРП мала місце ретроградна еякуляція (Чеканов С.Л., 2000, Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф., 1998). При власному дослідженні відсутність антеградної еякуляції виявлена в 98,7% випадків (серед пацієнтів усіх груп). Нами був проведений аналіз причин порушень еякуляції в післяопераційному періоді. Для цього виконано детальне дослідження видалених гіперплазованих тканин, яке полягало в тому, що в 40 пацієнтів групи ПП інтраопераційно оглядалось ложе простати на предмет наявності чи відсутності сім’яного горбика. При візуальній ревізії ложа простати під час виконання ПП у жодному випадку сім’яного горбика ми не спостерігали, простатичний відділ уретри повністю видалявся в усіх випадках.

При ПП видалення вузлів відбувалось у 88% випадків (n = 36) одним блоком, із пересіченням ножицями уретри біля верхівки, тому для проведення макроскопічної оцінки видалені вузли розтинались по передній комісурі та оглядався простатичний відділ уретри на предмет наявності сім’яного горбика. При ЧП вузли в 94% випадків (n = 51) видалялись фрагментовано, тому їх ретельна оцінка була проблематичною, проте ділянки, підозрілі на уретру, направлялись на гістологічне дослідження. При оцінці макропрепаратів після ПП сім’яний горбик ми спостерігали в 22 випадках (54%). Після виконання ЧП макроскопічна оцінка видалених тканин не дозволяла з упевненістю стверджувати про видалення сім’яного горбика, проте фрагменти уретри були знайдені в більшості препаратів.

Вивчення видалених тканин дозволяє стверджувати, що причиною відсутності антеградної еякуляції є хірургічна травма та видалення простатичного відділу уретри разом із сім’яним горбиком.

Вивчення інших аспектів еякуляторної функції (оргазму, тривалості статевого акту) не виявило їх достовірних змін у пізні строки (3-12 місяців) після простатектомії, що підтверджує одні літературні дані (Переверзев А. С., Сергиенко Н. Ф., 1998) та спростовує інші (Чеканов С. Л., 2000). У той же час у строки 1-2 місяці після простатектомії в усіх групах спостерігається погіршення оргастичної функції, яке більш виражене в групі ЧП.

Вивчення кавернозного кровообігу до та після простатектомії не виявило достовірних змін кількісних показників РФГ, що спростовує думку про можливу травматизацію артеріальних судин та підтверджує відомі дані (Чеканов С.Л., 2000).

Пацієнти з проявами ДГП є переважно чоловіками похилого віку з усіма особливостями, притаманними цій категорії (у першу чергу наявністю синдрому часткової андрогенної недостатності похилих чоловіків), що підтвердилось при власному дослідженні. Вважається, що статева активність може бути можливою навіть при вираженій гіпоандрогенемії (Гладкова А.И., 1998). Вивчення рівня Т у нашому дослідженні показало, що статева активність спостерігалась навіть при рівні Т 5,4 нмоль/л, що підтверджує відомі літературні дані.

Поряд із цим вивчення концентрації Т під час власного дослідження показало, що простатектомія з приводу ДГП (незалежно від її методу) достовірно не впливає на рівень Т. У нашому дослідженні виявлений прямий позитивний корелятивний взаємозв’язок між концентрацією Т та нейрогуморальною складовою статевої функції, що також підтверджує відомі літературні дані. Власне дослідження на прикладі пацієнтів групи ППМ доводить позитивний вплив поліпшення андрогенної насиченості на сексуальну функцію. Підвищення рівня Т на 18% спостерігалося у 70% пацієнтів групи ППМ та було досягнуто внаслідок поліпшення колатерального кровообігу в яєчках, що позитивно вплинуло на морфофункціональний стан клітин Лейдіга (p < 0,05). Достовірне підвищення вмісту загального Т спостерігалося у тих пацієнтів, в яких до операції зазначений показник був меншим 9 нмоль/л. Запропонований спосіб дозволив знизити ризик припинення статевої активності до 9% порівняно з 15% серед чоловіків групи простої ПП. Спосіб може розглядатися як хірургічний варіант стимулювальної гормонотерапії.

Власне дослідження взаємозв’язків між запаленням тканини простати, функціональними результатами простатектомії та станом сексуальної функції показало, що в 97% випадків у гіперплазованих тканинах спостерігаються ознаки запалення; виражене запалення, яке спостерігалося в 20% випадків у групі ЧП та в 28% – у групі ПП, призводило до погіршення відновлення функціонального стану нижніх сечових шляхів.

Нами виявлена достовірна негативна кореляція між вираженістю симптомів нижніх сечових шляхів та станом сексуальної функції (R > 0,6). Так, у пацієнтів із вираженими запальними явищами в передміхуровій залозі після простатектомії статева активність припинялася в 6 (у групі ПП) – 8 (у групі ЧП) разів частіше порівняно з пацієнтами із ознаками помірного запалення.

Таблиця 1

Взаємозв’язок між запаленням простати та кількістю балів за шкалою IPSS у післяопераційному періоді (група ПП) |

Пацієнти з помірним запаленням простати (n = 28) | Пацієнти з вираженим запаленням простати (n = 11) | Кількість балів IPSSдо 78-1920-35до 78-1920-351 місяць | 25% | 75% | 0% | 55% | 45% | 0% | 3 місяці | 100% | 0% | 0% | 55% | 45% | 0% |

Таблиця 2

Взаємозв’язок між запаленням простати та та кількістю балів за шкалою IPSS у післяопераційному періоді (група ЧП)

Пацієнти з помірним запаленням простати (n = 39) | Пацієнти з вираженим запаленням простати (n = 10) | Кількість балів IPSSдо 78-1920-35до 78-1920-351 місяць | 13% | 79% | 8% | 0% | 60% | 40% | 3 місяці | 85% | 15% | 0% | 20% | 80% | 0% |

При вивченні морфологічних змін у парапростатичній клітковині після ЧП (за даними аутопсії) в усіх випадках виявлені ознаки запалення та вогнища крововиливів, запальні явища спостерігалися також у капсулі передміхурової залози. Отримані дані доповнюють відомі дослідження (Чеканов С.Л., 2000), що свідчить про травматичність ЧП, можливість розповсюдження запальних явищ на парапростатичну клітковину.

При порівнянні загальноурологічних аспектів ЧП та ПП з літератури відомо, що після ПП спостерігається менше післяопераційних ускладнень (Пушкар О.М., 2000, Пивоваров П.И., Кубильос Х., Пушкарь А.М., 1999, Барало І.В., 1997). Власні дані це підтверджують: післяопераційна гіпертермія (37–38 є?) мала місце в 75,0% випадків після ЧП та в 47,0% – після ПП, болюче та утруднене сечовипускання після видалення уретральних дренажів спостерігалося в 86,1% випадків після ЧП та в 54,2% – після ПП, гострий орхоепідидиміт – у 5,6% після ЧП та в 1,2% – після ПП, помірне змішане (імперативне та стресове) нетримання сечі до 1-3 місяців спостереження у 12,5% – після ЧП та в 3,6% – після ПП, неспроможність швів і просочування сечі через післяопераційну рану – в 8,3% після ЧП та в 6,0% після ПП.

Середня тривалість дренування сечового міхура після ПП була на 1,25 доби менша порівняно з ЧП. Ми пов’язуємо це з більш легким раннім післяопераційним перебігом ПП.

Аналіз власних досліджень показав, що для пацієнтів з утраченою статевою функцією втричі частіше були характерними технічні складнощі під час енуклеації гіперплазованих вузлів, що підтверджує відомі дані щодо ЧП (Чеканов С.Л., 2000). Проте при виконанні ПП у разі виникнення технічних труднощів було можливе видалення вузлів під контролем зору як тупим, так і гострим шляхом, що зменшувало її травматичність.

Загалом у пацієнтів з припиненою статевою активністю на 0,2–32% частіше (залежно від виду) спостерігалися післяопераційні ускладнення. При виконанні ПП окремо виділено таке специфічне ускладнення, як неспроможність швів капсули простати (внаслідок чого виникало просочування сечі через післяопераційну рану). При цьому значно збільшувалась тривалість дренування сечового міхура, погіршувалась андрологічна реабілітація пацієнтів. Наше дослідження довело, що у тих пацієнтів групи ПП, в яких у післяопераційному періоді мала місце неспроможність швів простатичної капсули, статева активність була припинена в 6 разів частіше.

Нами був запропонований новий спосіб зашивання капсули передміхурової залози, який дозволив зменшити частоту неспроможності швів до 1,4% та за рахунок покращання загальної реабілітації пацієнта сприяв відновленню статевої функції. Суть запропонованого способу полягає в тому, що шляхом суміщення відомих ми застосували спосіб, при якому після енуклеації гіперплазованих вузлів виконується накладання двох П-подібних гемостатичних швів полігліколідною синтетичною ниткою тривалого розсмоктування на задню півкулю ложа передміхурової залози, що проводяться дистально на бічні поверхні її капсули, де зав'язуються. Після зав'язування нитки не обрізаються, а ними ж на дефект капсули передміхурової залози накладаються безперервно-вузлові шви з обох сторін дефекту капсули, у медіальному напрямку, зі зв'язуванням ниток при їх зустрічі в центрі шва.

Враховуючи особливості сексуальної функції чоловіків похилого віку, серед методів запобігання виникненню ЕД у післяопераційному періоді слід розглядати також профілактику загальноурологічних ускладнень.

Таким чином, ЕД та припинення статевої активності у чоловіків похилого віку після простатектомії з приводу ДГП – складна поліетіологічна проблема. Її розвиток може бути зумовлений різноманітними негативними факторами як самої операції, так і післяопераційного періоду, а частіше їх поєднанням.

ВИСНОВКИ

1. Повне припинення статевої активності у сексуально активних пацієнтів після позадулонної простатектомії спостерігається у 15% пацієнтів, що вірогідно менше, ніж після черезміхурової простатектомії (25%).

2. Після простатектомії, незалежно від методу операції, у ранньому післяопераційному періоді спостерігається виражене погіршення всіх складових копулятивної функції, яке менш виражене після позадулонної простатектомії.

3. Виконання простатектомії не призводить до достовірних змін рівня тестостерону крові, а після позадулонної простатектомії в запропонованій модифікації спостерігається підвищення його рівня на 18%.

4. Порушення статевої функції після простатектомії достовірно корелює з вираженістю дизурії в післяопераційному періоді, що може пояснюватись спільним патофізіологічним підґрунтям цих порушень.

5. Доброякісна гіперплазія простати в 97% випадків супроводжується хронічним простатитом. Виражені запальні явища погіршують результати простатектомії як з боку нормалізації функції нижніх сечових шляхів, так і за ознакою збереження статевої функції.

6. Виконання відкритої простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії простати (як черезміхурової, так і позадулонної) у 98,7% випадків призводить до відсутності антеградної еякуляції, причиною якої є видалення простатичного відділу уретри разом із сім’яним горбиком.

7. Перевязка нижніх епігастральних артерій під час позадулонної простатектомії дозволяє зберегти статеву активність у 91% пацієнтів, які були сексуально активними до операції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У сексуально активних чоловіків з метою збереження сексуальної функції оптимальним варіантом відкритого оперативного втручання є позадулонна простатектомія.

2. При виконанні позадулонної простатектомії рекомендується інтраопераційна двобічна перев’язка нижньої епігастральної артерії, що сприяє збереженню сексуальної функції у 91% пацієнтів.

3. При виконанні позадулонної простатектомії рекомендується використання запропонованого способу зашивання капсули передміхурової залози з метою зменшення частоти післяопераційних ускладнень.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кудрявцев Ю.М. Стимуляція колатерального кровообігу яєчок (експериментальна модель) // Вісник Сумського державного університету. – 2001. – № 12 (33). – С. 24–27.

2. Зайцев В.І., Кудрявцев Ю.М. Сучасні погляди на етіопатогенез еректильної дисфункції у чоловіків похилого віку та шляхи її корекції // Вісник Сумського державного університету. – 2002. – № 11 (44). – С. 53–62.

3. Кудрявцев Ю.М. Порушення сексуальної функції після хірургічного лікування доброякісної гіперплазії простати // Вісник Сумського державного університету. – 2003. – № 7 (53).– С. 158–163.

4. Зайцев В.І., Кудрявцев Ю.М. Анатомо-фізіологічні кореляції між позадулонним та черезміхуровим видаленням простати з приводу її доброякісної гіперплазії // Урологія. – 2003. – № 2.– С. 26–30.

5. Кудрявцев Ю.М. Аналіз післяопераційних ускладнень та стану сексуальної функції у чоловіків після хірургічного лікування доброякісної гіперплазії простати // Вісник Сумського державного університету. – 2003. – № 9 (55).– С. 137–141.

6. Деклараційний патент України на винахід 53823А, А61 B17 / 00 / Спосіб профілактики виникнення еректильної дисфункції після хірургічного лікування доброякісної гіперплазії простати / Ю.М. Кудрявцев; Заявл. 17.05.2001; Опубл. 17.02.2003. Бюл. “Промислова власність”. – № 2.

7. Деклараційний патент України на винахід 65102А, А61 B17 / 00 / Спосіб накладання швів на капсулу простати при позадулонній простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії простати / Ю.М. Кудрявцев; Заявл. 30.05.2003; Опубл. 15.03.2004. Бюл. “Промислова власність”. – № 3.

8. Кудрявцев Ю.М. Нарушение эякуляторной составляющей после хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты // Рак предстательной железы: Материалы X Юбилейной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием. – Харьков, 2002. – С. 448–451.

9. Кудрявцев Ю.М., Пащенко В.М. Наш досвід виконання позадулонної позаміхурової простатектомії // Рак предстательной железы: Материалы X Юбилейной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием. – Харьков, 2002. – С. 177–180.

10. Кудрявцев Ю.М. Порушення сексуальної функції після простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії простати // Сексология и андрология. – Вып. 6 / Под ред. проф. И.И. Горпинченко. – Киев: Институт Урологии АМН Украины, 2002. – С. 80–84.

11. Кудрявцев Ю.М., Пащенко В.М., Ященко А.О., Колесниченко А.С. Застосування нових шовних матеріалів в урології // Актуальні питання теоретичної та практичної медицини: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. – Суми, 2002. – С. 135–137.

12. Зайцев В.І., Кудрявцев Ю.М. Вплив запалення простати на результати хірургічного лікування її доброякісної гіперплазії // Рак мочевого пузыря: Материалы XI Юбилейной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием. – Харьков, 2003. – С. 236–241.

13. Кудрявцев Ю.М. Вираженість симптомів нижніх сечових шляхів і стан сексуальної функції після простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії простати // Актуальні питання урології / Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. – Чернівці: БДМА, 2003. – С. 16–19.

АНОТАЦІЯ

Кудрявцев Ю.М. Розробка методів збереження сексуальної функції після простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії простати. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – Інститут урології АМН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена оптимізації хірургічного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози в сексуально активних пацієнтів. У результаті експериментального дослідження на собаках-самцях виявлено позитивний вплив перев’язки нижньої епігастральної артерії на морфофункціональний стан клітин Лейдіга. Запропоновано спосіб позадулонної простатектомії у поєднанні з двобічною перев’язкою нижньої епігастральної артерії, який дозволив зберегти сексуальну активність у 91% пацієнтів. Доведений корелятивний взаємозв’язок між станом сексуальної функції та вираженістю дизуричного синдрому. Доведено, що наявність вираженого запалення передміхурової залози погіршує відновлення функціонального стану нижніх сечових шляхів та сексуальної функції. Повне припинення сексуальної активності спостерігалося у 25% випадків після черезміхурової простатектомії, 15% – після позадулонної та у 9% – після позадулонної простатектомії у власній модифікації.

Ключові слова: доброякісна гіперплазія простати, простатектомія, еректильна дисфункція.

АННОТАЦИЯ

Кудрявцев Ю.М. Разработка методов сохранения сексуальной функции после простатектомии по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. – Институт урологии АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена оптимизации хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы у сексуально активных пациентов в случаях необходимости выполнения открытой простатектомии. В эксперименте и на клинических данных доказано положительное влияние перевязки нижней эпигастральной артерии на морфофункциональное состояние яичек. Предложен способ позадилобковой простатектомии в сочетании с двухсторонней перевязкой нижней эпигастральной артерии.

Комплексное клинико-сексологическое