АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. Громашевського

ЛАПАЙ ВАСИЛЬ СТЕПАНОВИЧ

УДК 616.36-002.1.587:557.153

СТАН ІНТЕРФЕРОНОГЕНЕЗУ, ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ І АНТИОКСИДАНТНОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ В

І ШЛЯХИ ЇХНЬОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.13-інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Нікітін Євген Васильович, кафедра інфекційних хвороб та епідеміології Одеського державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Вовк Алла Дмитрівна, завідувач відділу вірусних гепатитів і СНІДу Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашев-ського АМН України

доктор медичних наук, професор Шевченко Леонід Юрійович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб з курсом епідеміології

Захист дисертації відбудеться 28.10.2004 року о 14__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Iнституті епiдемiологiї та iнфекцiйних хвороб iм. Л.В. Громашевського АМН України, (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, узвіз Протасів яр, 4).

Автореферат розісланий 27.09.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Згідно з даними ВООЗ понад 1/3 населення світу вже є інфікованими VH, серед них щороку вмирає близько 700 тис. хворих від цирозу печінки і 300 тис. – від гепатокарциноми. На відміну від багатьох інших вірусів гепатитів, VHB є частою причиною хронічного гепатиту і завдає великих соціально-економічних втрат [В. Г. Ивашкин, 1997; С. Н. Соринсон, 1998, А.Д. Вовк та ін., 1995, Ж.И. Возіанова, 2001]. У 25 % так званих носіїв HBsAg виявляються симптоми хронічного гепатиту, проте цій проблемі до даного часу приділялося надто мало уваги. Встановлення ступеня активності патологічного процесу найчастіше базується лише на рівні білірубіну й активності амінотрансфераз у сироватці крові пацієнтів. Такі важливі показники, як стан процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), які є однією із основних причин цитолізу гепатоцитів, стан антиоксидантної системи (АОС), а також показники інтерфероногенезу у хворих на хронічний гепатит В (ХГВ), вивчені вкрай недостатньо, незважаючи на те що в наукових дослідженнях, присвячених вивченню гострих гепатитів В (ГГВ), цим питанням за останні десятиріччя приділялося досить багато уваги і були отримані переконливі результати, що розкривають важливі ланки патогенезу цієї хвороби [Е. В. Никитин, 1990; А. М. Петруня, 1996; J. Y. N. Lau, 1993]. Дані цих досліджень свідчать, що у хворих на ГГВ порушення функцій гепатоцитів відбувається внаслідок дії різних чинників, а саме: безпосереднього клітиноруйнуючого впливу вірусу на гепатоцити, підвищення активності процесів вільнорадикального окислення і накопичення їхніх проміжних і кінцевих продуктів, що призводить до зміни функції і структури клітинних мембран, в тому числі й мембран лізосом із виходом у цитозоль протеолітичних ферментів і руйнуванням гепатоцитів [Н. Р. Ахмедов, 1994; Е. В. Никитин, 1992; С. Г. Пак, 1991].

У хворих на ГГВ були виявлені значні порушення гуморальної та клітинної ланок імунітету й інтерфероноутворення [А.Д. Вовк та ін., 1998, Л. Н. Кокарева, 1995; R. D. Miller, 1991], що є, на думку багатьох дослідників, істотними причинами для переходу перебігу гострого вірусного гепатиту у хронічний [М. Л. Доценко, 1992; С. С. Григорян, 1988].

На підставі цих даних розроблено нові підходи до патогенетичної терапії хворих на ГГВ [М. А. Андрейчин, 1996; Т. З. Кобрин, 1996; Е. В. Никитин, 2000, В. В. Чудинова, 1994], а протягом останніх років проводиться активний пошук лікарських речовин, здатних порушувати реплікацію вірусів гепатиту прямим або непрямим шляхом. У медичній практиці на даний час проходять клінічну апробацію ціла низка таких препаратів. Однак все вищевикладене стосується переважно ГГВ. У випадку хронічних форм хвороби патогенетичні механізми вивчені надто мало, недостатньо висвітлено й механізми взаємодії вірусу і клітини.

З метою впливу на віруси та їхню реплікацію, а також на механізми порушення інтерфероногенезу, стан редокс-систем, який істотно впливає на стабільність і функції клітинних структур, пропонується призначати хворим на вірусні гепатити такі противірусні препарати, як людський лейкоцитарний інтерферон, рекомбінантний інтерферон альфа-2b-інтрон А, пегінтрон (Шерінг – Плау), реальдирон тощо, які пригнічують репродукцію вірусу. Проте дорожнеча цих препаратів і доволі невеликий клінічний ефект їхньої дії (тільки у 30–40 % пацієнтів вдається досягти позитивного клінічного ефекту) обмежують коло їх застосування. Крім того, негативними наслідками лікування цими препаратами є різні побічні ефекти (гарячка, біль голови, артралгії, міалгії, депресія, астенія, ураження щитовидної залози). Через такий широкий набір негативних реакцій, які відбуваються у хворих у відповідь на лікування, не завжди вдається досягти позитивних результатів і успішно завершити терапію.

Протягом останніх років учені ведуть пошук таких препаратів, дія яких має спрямовуватися на стимуляцію інтерфероногенезу клітинами організму самого хворого. Найбільш перспективних з них є лорифан, циклоферон, камедон, аміксин.

Аміксин – 2,7–біс2-(діетиламіно)етоксифлуоренон–9ОНдигідрохлорид, синтезований в Одеському фізико-хімічному науково-дослідному інституті АН України ім. О. В. Богатського, отримав дозвіл на застосування як противірусний препарат у Росії та Україні (реєстраційне посвідчення № 3495 від 23 липня 1998 р.). Для аміксину характерний широкий спектр противірусної дії відносно ряду ДНК і РНК-вмісних вірусів [C. А. Андронати, 1999; Ф. И. Ершов, 1993; Н. П. Чижов, 1990]. Аміксин має також імуномодулюючу дію, посилює синтез антитіл, нормалізує співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів [C. С. Григорян, 1990; Н. П. Чижов, 1990], значно підвищує синтез альфа-, бета- і гамма-інтерферонів.

Беручи до уваги той факт, що вторинний імунодефіцит і недостатність інтерфероногенезу – найважливіші чинники формування хронічного гепатиту, доцільно вивчити ефективність дії аміксину у хворих на хронічний гепатит В. Також важливим є пошук лікарських речовин, здатних нормалізувати функціонування системи ПОЛ/АОС у цих хворих. Найбільш ефективним препаратом цієї групи, на нашу думку, є гептрал.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами: дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Одеського державного медичного університету, затвердженим МОЗ України, вона є фрагментом наукової роботи кафедри інфекційних хвороб за темою "Використання інтерфероногенів у лікуванні хронічних гепатитів" (№ держ. реєстрації 0199 U 002024).

Мета дослідження – вивчити особливості інтерфероногенезу, стану процесів, які беруть участь у цитолізі гепатоцитів і розробити шляхи їхньої корекції у хворих на хронічний гепатит В.

Завдання дослідження:

1. Визначити концентрацію сироваткового інтерферону, вміст малонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон'югатів (ДК) в еритроцитах і сироватці крові хворих на хронічний гепатит В залежно від періоду захворювання та активності патологічного процесу.

2. В сироватці крові й еритроцитах хворих дослідити показники активності ключових антиоксидантних ферментів – глутатіонпероксидази (ГП), глутатіонредуктази (ГР), а також рівень концентрації відновлених форм глутатіону (G-SH) залежно від періоду хвороби та активності патологічного процесу.

3. Дослідити вплив гептралу на показники ПОЛ/АОС, рівень сироваткового інтерферону та перебіг ХГВ.

4. Дослідити вплив аміксину на рівень сироваткового інтерферону, редокс-систему ПОЛ/АОС і перебіг ХГВ.

5. Вивчити вплив поєднаного застосування гептралу й аміксину на фоні базисної терапії на перебіг хвороби й основні показники системи ПОЛ/АОС.

Об’єкт дослідження: хворі на хронічний гепатит В, практично здорові особи.

Предмет дослідження: клінічні дані, біохімічні дослідження, параметри стану інтерферонової системи у хворих на хронічний гепатит В

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, серологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на хронічний гепатит В було комплексно вивчено стан інтерфероноутворення та функціонування редокс-систем ПОЛ/АОС залежно від періоду хвороби та активності патологічного процесу. Виявлено істотну активацію процесів ПОЛ у хворих із загостренням хронічного гепатиту В і зниження деяких показників АОС. У періоді стихання хвороби спостерігалася тенденція до нормалізації цих показників, що свідчить про їхню участь у процесах цитолізу гепатоцитів. Виявлено низькі показники інтерфероногенезу як під час загострення, так і в періоді затухання хвороби, що є однією з провідних причин хронічного перебігу гепатиту В. Аналіз отриманих даних дозволив виявити існування тісного взаємозв'язку між інтерфероногенезом і функціонуванням системи ПОЛ/АОС. Запропонована нова схема етіотропної і патогенетичної терапії хворих на ХГВ із застосуванням індуктора інтерфероногенезу - аміксину й анитоксиданту - гептралу.

Практична значущість роботи. Застосування в комплексній терапії хворих на ХГВ аміксину і гептралу, а також тривале (1,5 - 2 роки) курсове лікування дозволяють досягти у 74% випадків покращення якості життя та клінічного одужання пацієнтів. Лікування можливо здійснювати в умовах гепатоцентру без відриву хворих від виробництва, що значно зменшує трудові й матеріальні витрати. Розроблено й запропоновано нову схему застосування в терапії інтерфероногену – аміксину.

Особистий внесок автора. Автор самостійно зібрав і проаналізував дані, які є у літературі стосовно теми цієї дисертації, обстежував хворих, здійснював спеціальні дослідження, проводив статистичну обробку отриманих результатів. Усі дані, наведені в дисертації, здобуті автором самостійно.

Апробація роботи. Основні теоретичні й практичні положення дисертації обговорювалися на засіданнях науково-практичного товариства інфекціоністів Одеської області, конференціях інфекціоністів України, II Українській науково-практичній конференції з невідкладної допомоги (Одеса, 1994), V з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998), науково-практичній конференції з міжнародною участю з проблеми діагностики і терапії гепатитів (Харків, 2000), VI з'їзді інфекціоністів України (Одеса, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, із них – 8 статей в журналах, затверджених ВАКом України.

Структура й обсяг дисертації. Роботу викладено на 142 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду даних літератури, розділу матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Дисертація містить 24 таблиці і 6 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 170 хворих на хронічний гепатит В молодого і середнього віку, яким проводили лікування і диспансерне спостереження в умовах гепатологічного центру, денного стаціонару й у відділенні для хворих з хронічними гепатитами Одеської міської клінічної інфекційної лікарні. Серед них було 11 жінок і 159 чоловіків. Крім того, обстежено 30 практично здорових осіб. Розподіл обстежених хворих по групах за статтю та віком вірогідно не відрізнявся. Добираючи пацієнтів для проведення досліджень, намагалися включати в групи спостереження насамперед осіб, які не мали супровідних захворювань, або у яких під час дослідження ознаки загострення хронічних супровідних захворювань клінічно не виявлялися.

Діагноз ХГВ встановлювали враховуючі дані анамнезу, наявність у сироватці крові HBsAg, тривалість існування HВs-антигенемії, наявність HBeAg, аnti-HBe, а-НВс IgM, активність АлАТ, АсАТ, рівень білірубіну в сироватці крові, вміст загального білку та його фракцій, показники тимол-вероналової проби, кількість і частоту загострень хвороби, клінічні показники (швидка стомлюваність, зниження працездатності, наявність депресивних реакцій, збільшені розміри печінки і селезінки). Про розміри печінки та селезінки і їхню структуру судили за даними ультразвукового дослідження (УЗД). У частини хворих (57 осіб) для верифікації діагнозу використовували полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

При розподілі хворих на групи за активністю патологічного процесу застосовували класифікацію запропоновану В.В. Горбаковим, 1998.

Латентний перебіг хронічного гепатиту В визначали при виявленні у сироватці крові HBsAg при негативному дослідженні на HBeAg і за відсутності anti-HBs і anti-HBсоr у класі імуноглобулінів М, наявності нормальних показників рівня концентрації білірубіну в сироватці крові, активності амінотрансфераз, показників тимол-вероналової проби, але за умови, що в анамнезі хвороби мали місце загострення ХГВ, підтверджені лабораторними і клінічними даними. В період спостереження у таких пацієнтів загострення хвороби повторювалися з різною періодичністю.

Діагноз млявоперебігаючого ХГВ визначали в тих випадках, коли у хворих спостерігалися суб'єктивні ознаки хвороби, як-от: скарги на швидку стомлюваність, зниження працездатності, періодично виникаюча важкість у правому підребер'ї, диспепсичні розлади, погіршання загального стану через погрішності у дієті. У частини таких хворих мали місце збільшення розмірів печінки, порушення процесів травлення, періодичне потемніння кольору сечі. Дані лабораторного обстеження періодично свідчили про помірне підвищення активності амінотрансфераз. У частини хворих спостерігалася слабовиражена гіпербілірубінемія.

Діагноз активного хронічного гепатиту В визначали за наявності всіх ознак гепатиту: адинамія; зниження працездатності; стійка іктеричність склер; помірна жовтяниця з хвилеподібним перебігом; як правило, збільшені розміри печінки. Рівень білірубіну в сироватці крові не знижувався до нормальних значень. Активність амінотрансфераз була постійно високою або помірно підвищеною. У таких хворих спостерігалася втрата маси тіла, мав місце виразний астенічний синдром.

Спостереження за первинно обстежуваними хворими здійснювали протягом 1,5–2 років.

Усі обстежені хворі були розподілені на 4 групи за методом застосованої терапії:

До першої групи (контрольної), увійшли 40 пацієнтів, серед яких 30 осіб мали млявоперебігаючий ХГВ і 10 – активний перебіг гепатиту. Всім хворим цієї групи призначали тільки базисну терапію: плацебо, карсил, полівітаміни, ліпамід. Один курс тривав 5 тиж, після чого робили перерву в лікуванні на 1 міс. Всього проводили 4 – 5 курсів базисної терапії.

Другу групу складали 55 пацієнтів, серед яких у 25 осіб мал місце латентний перебіг хвороби, а у 30 – млявоперебігаючий. Цим пацієнтам до базисної терапії додавали аміксин – по 1 таблетці 2 дні підряд щотижня. Курс лікування – 5 тиж. Усього проводили 4 – 5 курсів терапії на рік.

Третя група була представлена 30 пацієнтами з млявоперебігаючим ХГВ, яким проводили базисну терапію з включенням гептралу дозою 400 мг/добу всередину кожного дня до стійкої нормалізації активності АлАТ.

До четвертої групи ввійшли 45 хворих на ХГВ, у 30 з яких був млявоперебігаючий ХГВ, у 15 осіб мав місце активний гепатит. Пацієнтам цієї групи, на тлі базисної терапії, призначали аміксин і гептрал за вищенаведеними схемами.

Спеціальні дослідження здійснювали у разі звернення хворих по медичну допомогу, в період розпалу хвороби, а також у період затухання клінічних проявів.

Концентрацію рівня ДК досліджували за методом І. Д. Стальної (1977), МДА – за методом І. Д. Стальної і Т. Г. Гарішвіли (1977); відновленого глутатіону (G-SH) і активність ГР – за методом Ф. Е. Путіліної і С. Д. Зоїдзе (1982); активність ГП – за методом Paqlia, Valentine (1976); ГТ – за методом W. N. Habig і співавт. (1974). Вміст сироваткового інтерферону досліджували за методом Ершова Ф.И і співав. (1996).

З метою порівняння ефективності застосовуваної терапії в вищенаведених групах, зіставляли дані, отримані у хворих з млявоперебігаючим ХГВ. Статистичну обробку результатів досліджень проводили на персональному комп’ютері програмою статистичної обробки даних. Для оцінки вірогідності різниць середніх величин застосовували критерій Ст’юдента.

Результати досліджень та їх обговорення.

У всіх пацієнтів на початку загострення хвороби спостерігалися клінічні ознаки ендогенної інтоксикації: фізична слабість, швидка стомлюваність, зниження апетиту. В 1/3 досліджуваних мали місце помірно виражені болі у правому підребер'ї, у 25 % випадків спостерігався поліартралгічний синдром. Білірубінемія у період наростання ознак хвороби була низькою або помірною, а активність АлАТ - підвищеною.

У пацієнтів, що отримували тільки базисну терапію, встановлено вірогідне підвищення рівнів концентрації МДА і ДК як у разі млявоперебігаючого хронічного гепатиту, так і за наявності високої активності процесу, особливо в період розпалу хвороби. Дане явище мало місце і в сироватці крові, і в еритроцитах і залежало від активності патологічного процесу. Нормалізація цих показників наставала тільки в період стихання клінічних проявів і тільки у хворих з млявоперебігаючим ХГВ (табл. 1).

На тлі активації ПОЛ у пацієнтів з млявоперебігаючим ХГВ, що лікувалися за загально прийнятою схемою, на початку загострення хвороби спостерігалося підвищення активності ГП в еритроцитах і сироватці крові, ГТ і ГР – в еритроцитах. Це свідчить про достатність їхньої адаптивної ємнісної активності, спрямованої на знешкодження токсичних продуктів ПОЛ за цієї форми хронічного гепатиту. В період розпалу хвороби відбувалося значне зниження активності вищезазначених ферментів, що істотно вплинуло на показники концентрації відновлених форм глутатіону. Ще більш виразними були зміни активності ферментів у сироватці й еритроцитах крові пацієнтів з активним ХГ. У останніх у період розпалу хвороби мало місце вірогідне (p<0,05) зниження активності ГР, й особливо G-SH, в обох досліджуваних матеріалах, що свідчить про виснаження адаптивних можливостей у глутатіоновій редокс-системі.

Таблиця 1

Вміст ДК і МДА, стан глутатіонової протиперекисної редокс-системи у хворих на ХГВ, що отримували базисну терапію (Мm)

Групи

обстеже-них | ДК | МДА | ГП | ГТ | ГР | G–SH

нмоль/л ер.завису | нмоль/л сироватки | нмоль/л ер.завису | нмоль/л сироватки | нмоль НАДФН2/

хвил. на 1г Hb | нмоль НАДФН2/

хвил. на 1 г білка | нмоль НАДФН2/

хвил. на 1г Hb | нмоль НАДФН2/

хвил. на 1 г білка | нмоль НАДФН2/

хвил. на 1г Hb | нмоль НАДФН2/

хвил. на 1 г білка | мг/мл

ер.завису | мг/мл сироватки

Млявоперебігаючий ХГВ

А | 5,7 0,12* | 15,3 0,35* | 186,3 16,25* | 297,2 13,42* | 436,0 9,26* | 108,9 2,80* | 190,2 4,38 | 62,4 2,13* | 296,2 9,26* | 60,6 2,65 | 374,2 7,62 | 149,7 6,22

Б | 12,8 0,81* | 21,1 1,17* | 294,1 10,32* | 303,4 4,7* | 362,1 10,22 | 80,9 2,17 | 160,4 2,13 | 67,2 3,01* | 246,0 7,26 | 46,4 3,5 | 347,3 7,64* | 145,8 5,72

В | 6,5 0,26 | 14,8 0,12 | 146,3 3,62 | 249,1 4,8 | 349,2 8,72 | 84,8 2,34 | 150,9 3,2 | 50,3 2,7 | 247,3 6,23 | 48,1 3,21 | 359,6 6,23* | 151,9 6,27

Активний ХГВ

А | 6,2 0,14* | 16,7 0,38* | 220,1 17,42* | 336,2 11,30* | 410,6 2,07* | 110,2 2,64* | 217,6 3,21* | 70,3 2,74* | 309,2 8,72* | 66,3 3,60* | 379,6 5,24 | 149,2 3,74

Б | 16,9 0,42* | 27,2 1,25* | 336,2 11,30* | 329,3 9,04* | 302,1 4,72* | 86,3 2,52* | 162,0 2,92 | 66,9 2,70* | 221,4 6,28* | 39,6 2,72* | 310,2 4,85* | 120,2 4,10*

В | 8,5 0,26* | 19,3 0,75* | 195,2 7,46* | 354,7 6,25* | 317,2 3,64* | 80,1 2,38 | 176,3 3,22* | 50,4 2,32 | 247,2 4,7 | 45,4 2,74 | 321,2 4,10* | 142,9 4,29

Здорові особи | 4,6 0,08 | 11,8 0,28 | 142,0 4,28 | 240,3 3,97 | 353,9 17,52 | 81,7 1,57 | 155,0 4,15 | 49,4 1,03 | 253,2 3,54 | 49,0 1,56 | 383,8 9,29 | 150,1 8,42

Примітки:

1. А — початок загострення, Б — розпал хвороби, В — стихання клінічних проявів

2. * — різниця вірогідна у порівнянні з даними у практично здорових осіб (p<0,05)

Курсове призначення аміксину хворим другої дослідної групи (5 тижневих курсів) привело у 68% осіб з латентним перебігом і у 72% хворих з млявоперебігаючим ХГВ до стійкого зникнення HBsAg із крові. В осіб, у лікуванні яких аміксин не застосовувався, після 6-місячного спостереження зникнення HBsAg із крові спостерігалося тільки в 10% випадків.

У пацієнтів з ознаками млявоперебігаючого хронічного гепатиту, яким застосовували в лікуванні аміксин, уже в період розпалу хвороби було відзначене вірогідне (p<0,05) зниження термінів інтоксикації і тривалості перебігу жовтяничного періоду, а також більш високими темпами відбувалося зниження рівня загального білірубіну в сироватці крові. Темп зменшення активності АлАТ і АсАТ був вірогідно вищим у хворих, до комплексної терапії яких вводили аміксин. Виразніший позитивний вплив аміксину на основні клінічні показники активності патологічного процесу були виявлені в період стихання клінічних проявів ХГВ. У більшої частини досліджуваних нормалізувалися показники рівня загального білірубіну в сироватці крові, активності АсАТ і АлАТ (рис. 1).

Рис.1. Вплив аміксину на активність амінотрансфераз у крові хворих на ХГВ

Отже, викладене вище свідчить, що застосування аміксину в комплексній терапії дає позитивний вплив на перебіг хвороби, сприяючи скороченню терміну тривалості загострення і нормалізації показників активності патологічного процесу в печінці.

Застосування аміксину в лікуванні хворих на ХГВ привело до активації у них синтезу ендогенних інтерферонів клітинами власного організму. Вже в період розпалу хвороби у більшої частини пацієнтів, яким застосовували аміксин, рівень концентрації сироваткового інтерферону зростав у 8 разів, а в період стихання клінічних проявів (30-й день лікування) – у 10 разів проти таких показників у хворих, яким проводили тільки базисну терапію з включенням плацебо (рис. 2).

Слід зауважити, що не в усіх хворих відповідь на застосування аміксину була позначена однаковим ростом продукції інтерферонів. У пацієнтів, початковий рівень сироваткового інтерферону яких був досить високим, інтерфероногенез був менш інтенсивним проти таких показників у пацієнтів, початкова концентрація сироваткового інтерферону яких була низькою.

Рис.2. Вплив аміксину на рівень концентрації інтерферону у сироватці крові

хворих на ХГВ в залежності від періоду захворювання

В осіб, у лікуванні яких застосовувався аміксин, уже в період розпалу хвороби спостерігалося статистично вірогідне зниження рівнів концентрації ДК у сироватці крові й МДА – як у сироватці, так і в еритроцитах. При цьому скорочувалися терміни наростання жовтяниці, фактично не спостерігались ознаки інтоксикації, відновлювалася працездатність пацієнтів. У період стихання клінічних ознак ХГВ у групі хворих, терапія яких містила аміксин, показники рівнів концентрації ДК в еритроцитах і сироватці крові були вірогідно нижчими проти таких у пацієнтів контрольної групи. Показники вмісту МДА у крові хворих обох груп у цей період спостереження істотно не відрізнялися від таких у здорових осіб (табл. 2).

Така сприятлива дія аміксину на процеси ПОЛ зумовлена, очевидно, пригніченням репродукції вірусу гепатиту В у клітинах печінки.

Аналіз даних проведеного дворічного курсового лікування хворих на ХГВ дозволив дійти висновку, що в 1/4 пацієнтів, яким уводили в терапію аміксин, тривалість латентного перебігу ХГВ збільшувалась у 3 –5 разів, а у решти (3/4) спостережуваних наставало клінічне одужання.

У період розпалу ХГВ у групі пацієнтів, яким застосовували аміксин, встановлено статистично вірогідне підвищення активності ГП в еритроцитах. Показники активності ГР у цей період у зазначеній групі хворих були вірогідно вищими (p < 0,05) за такі у пацієнтів, яким проводили базисну терапію з плацебо, і наближалася до відповідних показників у практично здорових осіб (табл. 2). Показники концентрації G-SH в еритроцитах хворих цієї групи спостереження були на 22 % вищими проти таких у пацієнтів контрольної групи. В період стихання клінічних проявів, на тлі значного клінічного поліпшення, спостерігалася чітка тенденція до нормалізації активності всіх досліджуваних ферментів глутатіонового циклу і рівня концентрації G-SH у всіх хворих, яким застосовували аміксин, тоді як у осіб, які приймали плацебо, показники вмісту G-SH у сироватці крові й еритроцитах залишалися низькими.

З вищевикладеного видно, що застосування аміксину сприятливо впливало на систему ПОЛ/АОС, призводило до нормалізації як функції глутатіонової протиперекисної редокс-системи, так і основних клінічних показників хвороби. Враховуючи викладене вище, було доцільним включити до базисної терапії препарат, в якому передбачався антиоксидантний механізм дії. Одним із таких препаратів є гептрал.

Включення до базисної терапії гептралу сприяло деякому підвищенню рівня концентрації G-SH і активності ферментів глутатіонового циклу, що зумовило, на наш погляд, покращення метаболічних процесів у гепатоцитах унаслідок антиоксидантної дії гептралу. У пацієнтів з млявоперебігаючим хронічним гепатитом, в базисній терапії яких застосовували гептрал, у період розпалу хвороби було виявлено значне зниження рівня концентрації ДК (табл. 3) як в еритроцитах, так і в сироватці крові (на 30 і 15% відповідно). Істотніші зміни в період розпалу ХГВ відбувались у показниках вмісту МДА. Так, показники рівня концентрації цього кінцевого продукту ПОЛ у пацієнтів, яким проводили базисну терапію, у період розпалу хвороби становили в еритроцитах (294,110,32) нмоль/л ер. завису і (303,44,7) нмоль/л сироватки – у сироватці крові, тимчасом як у пацієнтів, яким застосовували гептрал, вони були вірогідно нижчими (192,0 8,32) нмоль/л ер. завису (p<0,05) в еритроцитах.

Таблиця 2

Концентрація ДК, МДА, активність ферментів глутатіонової протиперекисної редокс-системи і вміст G-SH у крові хворих з млявоперебігаючим ХГВ, яких лікували аміксином (Мm) |

На початку загострення | У період розпалу | У період затухання клінічних проявів

Показники | Базисна терапія | Базисна тера-пія + аміксин | Базисна терапія | Базисна тера-пія + аміксин | Базисна терапія | Базисна тера-пія+ аміксин

ДК | нмоль/л ер.завису | 5,70,12 | 5,90,18 | 12,80,81 | 10,90,74* | 6,50,26 | 4,60,25*

нмоль/л сироватки | 15,30,35 | 15,00,46 | 21,11,17 | 16,80,38* | 14,80,12 | 12,30,42*

МДА | нмоль/л ер.завису | 186,316,25 | 180,317,24 | 294,110,32 | 271,26,81* | 146,33,62 | 140,13,24

нмоль/л сироватки | 297,213,42 | 301,014,24 | 303,44,70 | 276,35,21* | 249,14,80 | 240,32,43

ГП | нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1г Hb | 436,19,26 | 431,28,42 | 301,44,62 | 380,23,70* | 317,33,81 | 47,28,81*

нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1 г білка | 108,92,80 | 106,34,62 | 84,83,72 | 80,21,31 | 76,62,72 | 82,52,01*

ГТ | нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1г Hb | 190,24,38 | 193,43,82 | 159,42,26 | 166,12,25* | 160,34,6 | 156,113,53

нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1 г білка | 62,42,134 | 57,81,03 | 60,93,11 | 56,03,2 | 40,72,81 | 45,43,61

ГР | нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1г Hb | 296,29,60 | 301,49,72 | 218,14,80 | 249,98,62* | 246,14,90 | 249,114,72

нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1 г білка | 50,11,43 | 50,91,78 | 37,82,71 | 40,43,52 | 40,72,72 | 47,22,10

G-SH | мг/мл ер. завису | 374,27,62 | 380,28,76 | 302,33,62 | 371,26,23* | 320,13,31 | 371,99,82*

мг/мл сироватки | 149,76,22 | 153,43,72 | 116,37,4 | 125,47,42 | 139,32,45 | 156,33,72*

Примітка. * — різниця вірогідна у порівнянні з даними у хворих, що отримували тільки базисну терапію (p<0,05)

У період стихання клінічних проявів ХГВ у пацієнтів з млявоперебігаючою хворобою показники концентрації МДА в обох спостережуваних групах наближалися до таких у здорових осіб, але у хворих, яким проводили тільки базисну терапію, ці показники були вірогідно вищими за показники у осіб, що отримували аміксин.

У хворих, яким у комплексі з базисною терапією застосовували гептрал, на (81,2) дн скорочувався жовтяничний період, на (40,6) дн – період інтоксикації, на 6–12-й дн від початку загострення припинявся ріст білірубіну в сироватці крові, набагато раніше нормалізувалися розміри печінки.

Таким чином, застосування в лікуванні гептралу сприяло насамперед нормалізації процесів ПОЛ, унаслідок чого у хворих на ХГВ більш швидкими темпами наставала регресія клінічної симптоматики хвороби і відбувалося зниження цитолітичних процесів у печінці.

Застосування хворим на ХГВ гептралу істотно впливало на функцію глутатіонової протиперекисної редокс-системи. Вже на 15-й дн від початку вживання пацієнтами цього препарату спостерігався статистично вірогідний ріст активності ГТ, ГР, зростав рівень концентрації G-SH як в еритроцитах, так і в сироватці крові. В період стихання клінічних ознак хвороби активність глутатіонової антиоксидантної редокс-системи була вірогідно вищою проти такої у хворих, яким проводили тільки базисну терапію.

Викладене вище свідчить про наявність у механізмі дії гептралу антиоксидантних властивостей, які реалізуються з допомогою ферментів ГР і ГТ, що сприяє зниженню інтенсивності процесів ПОЛ в організмі хворого, внаслідок чого зменшується глибина деструктивних змін у клітинах печінки.

Доведена ефективність застосування гептралу й аміксину на перебіг ХГВ у вигляді монотерапії спонукала провести дослідження щодо їх поєднаного застосування. З цією метою 30 пацієнтам з млявоперебігаючим ХГВ у комплексі з базисною терапією призначали гептрал і аміксин за пропонованими вище схемами.

У групі хворих, яким проводили базисну терапію з застосуванням гептралу й аміксину, в період розпалу хвороби показники рівня концентрації G-SH в еритроцитах були вірогідно вищими за такі в осіб контрольної групи (табл. 4).

Таблиця 3

Концентрація ДК, МДА, активність ферментів глутатіонової протиперекисної редокс-системи і вміст G-SH у крові хворих з млявоперебігаючим ХГВ, яких лікували гептралом (Мm) |

На початку загострення | У період розпалу | У період затухання клінічних проявів

Показники | Базисна терапія | Базисна тера-пія+ гептрал | Базисна терапія | Базисна тера-пія+ гептрал | Базисна терапія | Базисна тера-пія+ гептрал

ДК | нмоль/л ер.завису | 5,70,12 | 6,70,25 | 12,80,81 | 9,00,75* | 6,50,26 | 5,010,172*

нмоль/л сироватки | 15,30,35 | 16,220,63 | 21,11,17 | 18,20,83* | 14,80,12 | 10,20,13*

МДА | нмоль/л ер.завису | 186,316,25 | 180,012,10 | 294,110,32 | 192,08,32* | 146,33,62 | 141,36,31

нмоль/л сироватки | 297,213,42 | 301,114,20 | 303,44,70 | 301,29,26* | 249,14,80 | 251,14,82

ГП | нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1г Hb | 436,19,26 | 420,33,38 | 301,44,62 | 310,43,92 | 317,33,81 | 346,25,82*

нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1 г білка | 108,92,80 | 104,63,22 | 84,83,72 | 88,16,32 | 76,62,72 | 82,31,91*

ГТ | нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1г Hb | 190,24,38 | 198,31,30 | 159,42,26 | 203,37,62* | 160,34,6 | 159,32,82

нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1 г білка | 62,42,134 | 65,82,22 | 60,93,11 | 91,26,52* | 40,72,81 | 52,34,74*

ГР | нмоль НАДФН2/ хвил.

на 1г Hb | 296,29,60 | 298,93,81 | 218,14,80 | 362,74,22* | 246,14,90 | 256,13,81

нмоль НАДФН2/ хвил.

на1 г білка | 50,11,43 | 57,41,92 | 37,82,71 | 89,32,27* | 40,72,72 | 52,22,62*

G-SH | мг/мл ер. завису | 374,27,62 | 363,92,71 | 302,33,62 | 412,39,82* | 320,13,31 | 386,43,22*

мг/мл сироватки | 149,76,22 | 148,23,7 | 116,37,4 | 198,48,72 | 139,32,45 | 152,62,93*

Примітка. * — різниця вірогідна у порівнянні з даними у хворих, що отримували тільки базисну терапію (p<0,05)

Таблиця 4

Показники рівнів концентрації МДА і G-SH у крові хворих з млявоперебігаючим ХГВ залежно від методу терапії та періоду хвороби (М m)

Період | Метод | МДА | G-SH

хвороби | терапії | нмоль/л ер.завису | нмоль/л сироватки | мг/мл ер. завису | мг/мл сироватки

На початку | 1 | 186,316,25 | 297,213,42 | 374,27,62 | 149,76,22

загострення | 2 | 182,913,20 | 307,313,40 | 369,96,25 | 146,57,24

У період | 1 | 294,110,32 | 303,44,70 | 347,37,64 | 145,85,72

розпалу | 2 | 190,79,32 | 269,38,64* | 374,68,62* | 148,64,36

У період стихання | 1 | 146,33,62 | 249,14,80 | 359,66,23 | 151,96,27

клінічних проявів | 2 | 127,36,51* | 231,33,71* | 381,97,65* | 152,37,61

Примітка. 1 – базисна терапія; 2 – базисна терапія +аміксин + гептрал;

* – різниця вірогідна у порівнянні з даними у хворих, що отримували тільки

базисну терапію (p<0,05)

У період стихання клінічних проявів хвороби у пацієнтів дослідної групи показники вмісту G-SH в еритроцитах і сироватці крові фактично нормалізувалися, тимчасом як у осіб контрольної групи рівень концентрації G-SH залишався низьким. Ці дані свідчать про виснаження компенсаторної ємності глутатіонової протиперекисної редокс-системи у пацієнтів, яким проводили лише базисну терапію, тоді як у хворих, яким лікування здійснювали з включенням гептралу й аміксину, відбувалася нормалізація функціонування цієї системи. У разі комбінованого застосування гептралу й аміксину на тлі нормалізації функції глутатіонової протиперекисної редокс-системи мало місце статистично вірогідне зниження рівнів МДА в еритроцитах і сироватці крові вже в період розпалу хвороби. В період стихання клінічних проявів ХГВ показники вмісту МДА в еритроцитах і сироватці крові пацієнтів дослідної групи практично нормалізувались. У хворих, яким проводили базисну терапію, показники рівнів концентрації МДА і в еритроцитах, і в сироватці крові залишалися підвищеними.

Така дія на інтенсивність ПОЛ комбінованої терапії хворих на хронічні гепатити В з включенням гептралу й аміксину може бути зумовлена зниженням інтенсивності реплікації VHB унаслідок інтенсифікації інтерфероногенезу і покращення функції антиоксидантної системи, що сприяє зниженню цитолітичних процесів у печінці.

У групі пацієнтів, яким застосовували аміксин і гептрал, раніше наставала нормалізація показників АлАТ і АсАТ, що свідчило про стихання процесів деструкції гепатоцитів. Тривалість перебігу жовтяничного періоду у хворих дослідної групи скорочувалася більш як на 1/3. Тривалість симптомів інтоксикації у групі пацієнтів, яким проводили базисну терапію з плацебо, становила (101,4) дн. У хворих дослідної групи ознаки інтоксикації проявлялися протягом (51,3) дн від початку лікування.

Таким чином, застосування у базисній терапії аміксину і гептралу здійснювало переконливий сприятливий вплив на інтенсивність і тривалість цитолітичного процесу в печінці, призводило до зниження активності процесів ПОЛ, сприяло нормалізації функції антиоксидантної глутатіонової редокс-системи, значно покращувало клінічний перебіг ХГВ, що виражалося скороченням термінів як інтоксикації, так і тривалості перебігу жовтяничного періоду, а також більш раннім зниженням активності амінотрансфераз. Проведення повторних курсів терапії з застосуванням гептралу й аміксину сприяло подовженню проміжків латентного періоду захворювання, а у разі тривалого курсового лікування (1,5 – 2 роки) приблизно у 74 % випадків призводило до клінічного одужання.

Отже, беручи до уваги викладене вище, застосування аміксину і гептралу на тлі базисної терапії можна рекомендувати до впровадження в медичну практику для лікування хворих на хронічний гепатит В.

ВИСНОВКИ

У роботі на основі вивчення особливостей інтерфероногенезу, стану процесів ПОЛ/АОС запропоновано новий спосіб лікування хворих на ХГВ з використанням у комплексній терапії аміксину і гептралу.

1. У хворих на ХГВ спостерігаються значні порушення функціонування системи ПОЛ/АОС та продукції інтерферону.

2. У періоді розпалу ХГВ в еритроцитах і сироватці крові хворих виявлено накопичення вмісту МДА и ДК, яке залежить від активності патологічного процесу.

3. При активації хвороби спостерігається зниження активності ферментів глутатіонової антиоксидантної редокс-системи (ГП, ГТ, ГР) й зменшення вмісту відновлених форм глутатіону в еритроцитах і сироватці крові, що залежить від перебігу ХГБ.

4. Застосування у базисній терапії аміксину призводило до виразного підвищення рівня сироваткового інтерферону в хворих на ХГВ, зниження концентрації МДА і ДК, підвищення рівня концентрації G-SH й активності ферментів глутатіонового циклу (ГП, ГТ, ГР) в еритроцитах і сироватці крові, що сприяло скороченню тривалості рецидивів хвороби і зменшувало частоту їх виникнення.

5. Довготривале курсове лікування аміксином (1,5 – 2 роки) призводило у 72% хворих з млявоперебігаючим ХГВ до клінічного одужання і стійкого зникнення HBsAg-емії.

6. Застосування у комплексній терапії гептралу, поряд з активацією ферментів глутатіонової протиперекисної редокс-системи (ГП, ГТ, ГР) і підвищенням концентрації G-SH в еритроцитах, сприяло помірному підвищенню рівня сироваткового інтерферону, унаслідок чого відбувалося скорочення термінів інтоксикації і тривалості підвищеної активності АлАТ.

7. Лікування хворих на ХГВ з включенням до базисної терапії аміксину і гептралу потенціювало клінічний ефект і призводило до скорочення термінів ендогенної інтоксикації у 2 рази, на 1/3 зменшувало тривалість жовтяничного періоду, сприяло нормалізації активності АлАТ, АсАТ і функціонування системи ПОЛ/АОС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При оцінюванні активності процесу у хворих на ХГВ, поряд з визначенням рівня сироваткового білірубіну, показників активності АлАТ, АсАТ, показника тимолового помутніння, необхідно у всіх хворих досліджувати активність процесів ПОЛ і антиоксидантної системи, які характеризують інтенсивність деструктивних процесів у печінці.

Оцінюючи ефективність лікування, поряд з клінічними і загальноприйнятими лабораторними показниками, необхідно досліджувати концентрацію рівнів МДА і G-SH – основних компонентів, які характеризують стан системи ПОЛ/АОС, яка регулює структуру і функцію біологічних мембран гепатоцитів.

Для лікування хворих з ознаками ХГВ до базисної терапії пропонується включати курсове лікування аміксином і гептралом до повного клінічного одужання пацієнтів і ліквідації HBsAg-емії за схемою: аміксин – по 1 таблетці 2 дні підряд щотижня. Курс лікування – 5 тиж. Усього 4 – 5 курсів терапії на рік; гептрал у дозі 400 мг/добу всередину кожного дня до стійкої нормалізації активності АлАТ.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стан перекисного окислення ліпідів у хворих на хронічні вірусні гепатити // Одеський медичний журнал.– 1998.–№1.–С.29-30 (у співавт. з Сервецьким К. Л., Нікітіним Є. В.).

2. Влияние гептрала на состояние глутатионовой редокс-системы в процессе реабилитации больных хроническими гепатитами//Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. –1998.–№16.–С.22-24 (в соавт. с Никитиным Е. В., Сервецким К. Л., Напханюком В. К.).

3. Использование гептрала в лечении больных хроническими вирусными гепатитами //International Journal on Immunorehabilitation.–1998.–