МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

СЕМЕНЮК ЮРІЙ СТЕПАНОВИЧ

УДК: 616.366-002-089

дифЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ВИБІР ДІАГНОСТИЧНОЇ ТА ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ ГОСТРИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

доктора медичних наук

Киев – 2004

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор Бобров Олег Євгенович професор кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Лігоненко Олексій Вікторович, завідувач кафедри загальної хірургії Української медичної стоматологічної академії МОЗ України

доктор медичних наук, професор Грубник Володимир Володимирович, завідувач кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету МОЗ України

доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, професор кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Провідна установа Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться "_25_" __січня_ 2005 року в 13 годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Киев, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий "_17_" грудня 2004 р.

Науковий секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26..613.08

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В даний час захворюваність жовчнокам'яною хворобою і її ускладненими формами продовжує зростати. Сьогодні по частоті виконання в стаціонарах України холецистектомія поступається місцем тільки апендектомії. Однак результати лікування хворих з гострим холециститом (ГХ) уже не можуть бути визнані задовільними. Якщо в спеціалізованих клініках летальність при гострому холециститі не перевищує 1,2 - 2,2%, то в мережі загальнохірургічних відділень цей показник залишається високим і досягає 4,8-7,6% (А.А. Шалимов и соавт., 1993, 1996, М.П. Захараш и соавт., 1999, А.С. Ермолов и соавт., 1999). Особливу актуальність проблемі додає і те, що в зв'язку з погіршенням демографічних показників повсюдно відзначається тенденція до збільшення числа пацієнтів страждаючих важкими фоновими захворюваннями, а також хворих літнього і старечого віку, що складають, по термінології Ю.А. Нестеренко (1994), "недоторкану" групу ризику. У цієї групи хворих показник летальності при гострому холециститі досягає 21,5-27,2% і не має тенденції до зниження (В.С. Савельев и соавт., 1998, И.И. Затевахин и соавт., 2000).

Це зв'язано не тільки з об'єктивними труднощами, але, у певній мері, і з недосконалістю нормативних рекомендацій з діагностичної і лікувальної тактики, які залишаються незмінними з моменту їхнього затвердження Всесоюзним з'їздом хірургів (Москва, 1980), де, по суті, тільки підтвердили сформульовані ще в 1956 році Б.А. Петровим рекомендації VI пленуму правління Всесоюзного товариства хірургів СРСР (А.А. Шалимов и соавт., 1975, 1993, Б.А. Королев и соавт., 1990, Д.Л. Пиковский, 2000). Зрозуміло, що ці рекомендації, затверджені більш ніж 40 років тому, не можуть задовольнити сьогоднішні запити хірургії, тому назріла необхідність у їх корекції

По сучасних вимогах точна діагностика, оцінка важкості стану хворого з прогнозуванням операційно-анестезіологічного ризику повинні бути здійснені в максимально короткий термін перебування його в стаціонарі, однак оптимальна програма та обсяг клініко-інструментального доопераційного обстеження дотепер не розроблені.

Предметом дискусій залишаються і розбіжності у виборі технології хірургічного втручання (Н.А. Кузнецов и соавт., 1997, 1999, В.В. Грубник и соавт., 1999, В.И. Русин и соавт., 2001, G.H. Poole et al., 2000, B.J. Leibl et al., 2001). Поряд з багаторічним досвідом використанням у клінічній практиці традиційних, "відкритих" операцій, для сучасного етапу розвитку абдомінальної хірургії характерне впровадження малоінвазивних і, особливо, відеоендоскопічних технологій хірургічних втручань, які знижують ризик операції і розширюють можливості хірургічного лікування хворих, які раніше вважалися неоперабельними. (В.И. Мамчич и соавт., 1998, 2000, В.И. Прудков и соавт., 1997, 2000, Э.И. Гальперин, 2001, A. Cuschieri, 1999, M. Suter et al., 2000).

Разом з тим, доцільність використання цих технологій безапеляційно визнана тільки для хворих із хронічними формами жовчнокам'яної хвороби. Використання ж їх при гострому холециститі, у пізній термін від моменту захворювання, при розвитку екстраміхурових ускладнень, особливо в хворих з важкими фоновими захворюваннями, оцінюється ведучими спеціалістами-гепатологами неоднозначно (В.Н. Поліщук, 1997, В.С. Земсков и соавт., 1999, В.С. Савельев и соавт., 2000, М.Е. Ничитайло и соавт., 2001, І.Я. Дзюбановський та співавт., 2002, F.P. Mattioli 1999, Z. Mimica et al., 2000).

Сьогодні усе більше хірургів дійшли до висновку про доцільність в ургентній хірургії відмови від сформульованого в 70-і роки ХХ століття Б. Нідерле принципу біліарної хірургії - "корекція за один раз", віддаючи перевагу етапним паліативним малоінвазивним втручанням, однак, роль і місце таких втручань дотепер не визначене (Б.А. Сотниченко и соавт., 2001, P. Chevallier et al., 1999).

І, нарешті, серйозні заперечення викликають і інтраопераційні критерії визначення обсягу операції. Так, дотепер хірурги орієнтуються на такі критерії, як - діаметр загальної жовчної протоки, підозра на наявність конкрементів, дані за жовтяницю в анамнезі і т.і., що нерідко приводить не тільки до надмірного розширення обсягу операції, але і до того, що способом її завершення нерідко обирають втручання, яке безповоротно порушує автономність біліарної системи (В.И. Мамчич и соавт., 2001, W.L. Biffl et al., 2001).

Отже, назріла необхідність у вирішенні спірних питань, оптимізації діагностичної і лікувальної тактики з розробкою науково-обгрунтованого алгоритму дій хірургів на етапах лікування хворих гострим холециститом, з диференційованим використанням як традиційних, так і малоінвазивних технологій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти (КМАПО) ім. П.Л. Шупика "Оптимізація діагностичної і лікувальної тактики і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини" (№ державної реєстрації 0100U001514) і “Диференційований вибір лікувальної тактики в хворих гострим холециститом” (№ державної реєстрації 0104U002141).

Тема дисертації затверджена проблемною комісією "Хірургія" (протокол №13 від 17 жовтня 2002 року) і Вченою радою КМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол №4 від 7 квітня 2004 року).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - поліпшити результати лікування хворих з гострим холециститом і його ускладненнями шляхом оптимізації діагностичної і лікувальної тактики та обґрунтування диференційованого вибору технології хірургічної корекції в залежності від об'єктивної оцінки важкості стану хворого і клініко-морфологічної форми захворювання.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Об'єкт дослідження. 3175 хворих з гострим холециститом.

Предмет дослідження. Методи діагностики і технології хірургічного лікування хворих з ГХ.

Методи дослідження. Загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, імунологічні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше дане теоретичне обґрунтування концепції клініко-морфологічних форм захворювання стосовно до хворих гострим холециститом, дані визначення поняттям клінічна і морфологічна сукупність ознак.

Вперше розроблений етапний діагностичний алгоритм із використанням інтегральних критеріїв оцінки важкості стану хворого.

Вперше показане значення вивчення показників перекисного окислення ліпідів і стану антиоксидантної системи в диференціальній діагностиці ізольованого запалення жовчного міхура і гострого холециститу з залученням у процес підшлункової залози (холецистопанкреатит).

Удосконалено класифікацію хірургічних втручань у хворих з гострим холециститом по термінах їхнього виконання, модифікована та адаптована до умов вітчизняних лікувальних установ шкала об'єктивної оцінки ступеня важкості стану хворого АРАСНЕ - ІІ.

Розроблено алгоритм вибору технології оперативного втручання в хворих гострим холециститом на основі оцінки важкості стану хворого і клініко-морфологічної форми захворювання.

Вперше проведена комплексна оцінка впливу "відкритих" і лапароскопічних технологій хірургічного втручання в хворих гострим холециститом на функцію зовнішнього дихання і стан центральної гемодинаміки.

Вперше, на основі інтраопераційної біопсії, розроблені патоморфологічні критерії втрати скорочувальної здатності стінок жовчних протоків, вивчена їхня кореляція з макроскопічними ознаками і сформульовані показання до диференційованого використання реконструктивних хірургічних втручань і операцій, що зберігають автономність біліарної системи.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено нові технічні прийоми для хірургічного лікування хворих з гострим холециститом: "Спосіб визначення довжини мінідоступу для холецистектомії" (Патент України № 65444), "Спосіб холецистектомії" (Патент України №40482).

Впровадження розробленого етапного діагностичного алгоритму з об'єктивною оцінкою важкості стану хворих і визначення клініко-морфологічної форми гострого холециститу дозволло розробити стандартні лікувальні програми з диференційованим вибором обсягу і технології хірургічного втручання.

Використання інтраопераційних критеріїв оцінки скорочувальної функції жовчних протоків дозволило об’єктивізувати вибір способу завершення холедохотомії і скоротити питому вагу операцій з втратою автономності біліарної системи.

Результати й основні положення дисертації впроваджені в практичну роботу хірургічних відділень міських клінічних лікарень №6, №8, №10 м. Києва, Обласної клінічної лікарні м. Рівне, центральних районних лікарень мм. Полтава, Бориспіль, Клевань, Рокитне, Яготин. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургії та опікової хвороби КМАПО ім. П.Л. Шупика.

Результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати розроблені алгоритми діагностики і вибору технології хірургічного втручання для широкого впровадження в практичну роботу хірургічних відділень районних, міських і обласних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження були сформульовані автором. Ним був проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел і визначені актуальні задачі по темі дисертації, виконані збір і обробка матеріалів топографо-анатомічних, патоморфологічних і клінічних досліджень. Велика частина операцій виконана автором особисто або з його особистою участю.

Автору належить визначення поняття - клініко-морфологічна форма захворювання, ним розроблені критерії клінічної і морфологічної сукупності ознак. Ним модифікована систему оцінки важкості стану хворих APACHE II, що дозволило адаптувати її для використання в роботі вітчизняних установ охорони здоров'я.

Автором проведені порівняльні дослідження впливу "відкритих" і лапароскопічних технологій хірургічних втручань у хворих з гострим холециститом на гемодинаміку і функцію зовнішнього дихання.

Автором були проведені порівняльні топографо-анатомічні дослідження з вивчення традиційних, малоінвазивних і лапароскопічних доступів для холецистектомії, вироблені показання для їх використання.

Автор удосконалив класифікацію хірургічних втручань при ГХ, розробив класифікації малоінвазивних доступів і способів їхньої конверсії, розробив і впровадив у клінічну практику нові способи хірургічних втручань: "Спосіб холецистектомії" (Патент України №40482), "Спосіб визначення довжини мінідоступу для холецистектомії" (Патент України №65444).

Автор, на підставі патоморфологічних досліджень стінок жовчних протоків розробив критерії втрати скорочувальної функції позапечінкових жовчних протоків і сформулював показання до диференційованого вибору способу завершення холедохотомії.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження доповідалися на "1-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине" (Москва, 1991), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту" (Київ, 1996), конференції, присвяченій 80-річчю О.О. Шалімова "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії" (Київ, 1998), "1-му Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики" (Київ, 1999), I международной конференции хирургов-гепатологов (Москва, 1999), науково-практичній конференції "Стан та перспективи діагностичної служби в системі охорони здоров’я регіону" (Рівне, 2000), Всеукраїнській нараді-семінарі “Роль та місце діагностичних центрів в системі охорони здоров’я України на сучасному рівні” (Житомир, 2001), конференції, присвяченій 50-ти річчю Рівненської обласної клінічної лікарні (Рівне, 2002), Міжнародній конференції "Новые технологии в хирургии" (Ужгород, 2001), II Українському конгресі по мінимальноінвазивній і ендоскопічній хірургії (Київ, 2001), всеукраїнській конференції "Хірургія ХХI сторіччя" (Київ, 2002), науково-практичній конференції "Нові технології в хірургії" (Київ, 27-28 листопада 2002 р.), Міжнародній науково-практичній конференції "Эхинококкоз, малоинвазивная хирургия и ангиология" (Одеса, 3 - 4 вересня 2004).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 59 наукових праць, з них 2 монографії (одна з них без співавторів), 4 науково-практичні посібники, 41 стаття у спеціальних журналах, з них 8 статей без співавторів, 11 робіт у наукових збірниках, у виді тез доповідей міжнародних і республіканських з'їздів і конференцій. По темі дисертації видані методичні рекомендації. Отримано 2 Патенти України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 326 сторінках машинопису і включає вступ, огляд літератури, характеристику об'єктів і методів дослідження, п'ять розділів власних досліджень, заключення, висновки. Робота ілюстрована 36 малюнками і 50 таблицями. Список літератури включає 792 джерел, з них 340 джерел, надрукованих у країнах СНД, та 452 закордонних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дана робота основана на аналізі результатів лікування 3175 хворих з ГХ, які знаходилися в Київській міській клінічній лікарні №8 і обласній клінічній лікарні м. Рівне за період з 1992 по 2002 р. включно. У 2121 (66,8%) із пролікованих хворих були виконані хірургічні втручання.

На першому етапі дослідження в 1997 році була проведена ретроспективна оцінка результатів хірургічного лікування 609 хворих з ГХ у 1992 - 1996 р. у лікарні №8 м. Києва (контрольна група). Основною технологією хірургічного втручання в цей період була "відкрита" холецистектомія з одномоментною корекцією патології біліарної системи (табл. 1).

При встановленні показань до операції і класифікації втручань по терміновості їхнього виконання в 1992 - 1996 р. дотримували загальноприйнятих рекомендацій VI з'їзду хірургів СРСР. Екстрені операції були зроблені в 188 (30,9%), термінові в 293 (48,1%) і відстрочені в 128 (21,0%) хворих. Ускладнення в післяопераційному періоді були діагностовані в 95 (15,6 %) хворих. Умерло після операції 7 (1,15%) хворих.

Аналіз отриманих у цей період результатів дозволив зробити, здавалося б, парадоксальний висновок: медіана оптимальної оперативної активності в хворих з ГХ знаходиться в інтервалі 65-67,5%. Саме при такій активності були отримані найнижчі показники летальності (0,6%). Підвищення активності чи її зниження вело до збільшення летальності. Отже, традиційна лікувально-діагностична тактика адекватна для лікування тільки 65 - 67,5% хворих ГХ. Спроби рутинного її використання для інших 32,5-35% хворих малоефективні.

Таблиця 1

Технології та обсяг операцій, виконаних у хворих з ГХ у 1992 - 1996 р.

Техноло-гія

(Число

хворих) | Обсяг операції | Кіл-сть

хворих | Основні ускладнення | Померло

Резиду-альні камені | ГПП | Гнійно-септич. ускладн. | Травма ЖП | Кровотеча

ВСЛ

(553) |

ХЕ | 466 | 3 | 7 | 12 | - | 1 | 1

ХЕ+ЗДХ | 47 | 5 | 4 | 6 | 1 | - | 2

ХЕ+ХЛТ+ ЗДХ | 18 | 2 | 3 | 1 | 1 | 1 | 2

ХЕ+ХЛТ+ ХДА | 9 | - | 2 | 2 | - | - | 1

ХЕ+ХДА | 7 | - | - | 1 | - | - | -

ХЕ+

ТДПСП | 6 | - | 3 | 1 | - | - | 1

МПД

(56) | ХЕ | 56 | 1 | 2 | - | - | 1 | -

ВСЬОГО (в %) | 609 | 11

(1,8) | 21

(3,4) | 24

(3,9) | 2

(0,32) | 3

(0,49) | 7

(1,15)

Примітки: тут і далі по тексту: ГПП - гострий післяопераційний панкреатит; ЖП - жовчні протоки; ВСЛ – верхньосерединна лапаротомія, МПД – мінімальний підреберний доступ, ХЕ – холецистектомія; ЗДХ – зовнішнє дренування холедоха: ХЛТ – холедохолітотомія; ХДА – холедоходуоденоанастомоз; ТДПСП – трансдуоденальна папілосфінктеротомія.

Крім того, стало ясним, що в невідкладній біліарній хірургії використовувати принцип корекції виявленої патології "за один раз" слід з великою обережністю. Так, найбільше число ускладнень було відзначено в групі хворих, яким були виконані розширені одномоментні втручання на протоках і великому дуоденальному сосочку (ХЛТ, ТДПСП, ХДА і їх поєднання). Саме в цих 15,7% від загального числа оперованих пацієнтів було відзначено 54,1% від загального числа ускладнень, і, саме в цій групі було 6 з 7 померлих хворих.

При ретроспективній оцінці важкості стану 609 пацієнтів, оперованих у I етап роботи, середній бал по шкалі сАРАСНЕ - II у 6 з 7 померлих хворих склав 7,73±0,7 балів. З 7 померлих хворих шестеро були віднесені до IV - V класу по ASA. Таким чином, обсяг виконаної операції перевищував межу її переносимості для хворих, іншими словами мало місце невідповідність технології операції важкості стану хворого.

Отже, можливості традиційних тактичних положень, розроблених більш 40 років тому, і, традиційні технології хірургічних втручань себе вичерпали і вже не в змозі істотно поліпшити досягнуті результати лікування хворих з ГХ.

Другий етап дослідження був проведений у 1998 - 2002 р. і охоплює досвід хірургічного лікування 1512 хворих з ГХ.

Аналіз віково-статевої структури контрольної (1992 - 1996 р.) і основної (1998 - 2002 р.) груп пацієнтів і термінів їх госпіталізації в різні періоди дослідження (табл. 2) свідчить про репрезентативність розглянутих груп хворих.

Таблиця 2

Розподіл оперованих хворих з ГХ по статі і віку.

Вік (років) | I етап

(1992-1996 рр.) | II етап (1998 - 2002 рр.) |

Всього

1998-1999 рр. | 2000-2002 рр.

чол. | жін. | чол. | жін. | чол. | жін.

до 20 | 0 | 4 | 0 | 3 | 1 | 3 | 11

21 – 30 | 7 | 33 | 12 | 28 | 26 | 44 | 150

31 – 40 | 21 | 53 | 22 | 44 | 41 | 63 | 244

41 – 50 | 30 | 109 | 31 | 88 | 54 | 126 | 438

51 – 60 | 29 | 116 | 30 | 102 | 85 | 183 | 545

61 – 70 | 22 | 80 | 26 | 87 | 46 | 110 | 371

71 – 80 | 21 | 77 | 24 | 76 | 33 | 82 | 313

81 і старші | 3 | 4 | 8 | 9 | 12 | 13 | 49

Всього | 133 | 476 | 153 | 437 | 298 | 624 |

2121

609 | 590 | 922

При аналізі розглянутих показників були відзначені деякі тенденції. У період 1998 - 2002 р. збільшилася питома вага чоловіків (до 29,8%, у порівнянні з 21,8% у період з 1992 - 1996 р.). При аналізі ж вікової структури хворих з ГХ було встановлено, що тільки на перший погляд не змінилася питома вага хворих старше 60 років. У період 1992 - 1996 р. їх було 33,9%, а в період 1998 - 2002 р. - 34,8%. Проте аналіз вікової структури в підгрупі хворих старше 60 років, з інтервалом дослідження в 10 років, показав зменшення числа пацієнтів ("демографічний пробій") старше 70, але молодше 80 років на 6,6% (з 17,2% у 1992 - 1996 р. до 10,7% у 1998 - 2002 р.) і одночасне збільшення питомої ваги хворих старше 80 років у 2,5 рази (з 1,1% у 1992 - 1996 р. до 2,8% у 1997 - 2002 р.).

Крім того, за 10-річний період дослідження була відзначена негативна динаміка госпіталізації хворих на ГХ у хірургічний стаціонар у ранній термін від моменту захворювання. Так, якщо в 1992 - 1996 р. у 1-у добу від моменту захворювання було госпіталізовано 31,4% хворих, то в період 2000 - 2002 р., тільки 27,5% хворих. Одночасно зросло число хворих, госпіталізованих у пізній термін. Через 6 і більш діб від моменту захворювання в 1992 - 1996 р. було госпіталізовано 14,7% хворих, а в 2000 - 2002 р. - уже 16,1% хворих.

У процесі роботи було встановлено, що для оцінки важкості стану хворих в умовах ургентної хірургії в найбільшій мері відповідають "Інтегральні критерії оцінки (ІКО)" найбільш важливих систем життєзабезпечення по H. Selye - И.А. Ерюхину в модифікації В.П. Шано (1999) і бальна оцінка по шкалі APACHE II (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation - оцінка фізіологічного стану і стану хронічних захворювань у дорослого). Оцінку операційно-анестезіологічного ризику доцільно проводити з використанням шкали ASA.

Важливим, при оцінці стану хворого вважали дотримання принципу етапності в оцінці, з використанням, по можливості, загальнодоступних клінічних критеріїв з урахуванням реальних можливостей лікувальних установ.

На основі градацій порушень вітальних функцій був розроблений і впроваджений у практичну роботу трьохетапний алгоритм оцінки важкості стану хворого (рис. 1).

Рис. 1 Трьохетапний алгоритм оцінки важкості стану хворих з ГХ.

Перший етап діагностичного алгоритму дозволяє провести скринінг трьох категорій хворих. У хворих без порушень вітальних функцій інтегральної оцінки цілком достатньо для правильного вибору лікувальної тактики. Вони не мають протипоказань до використання будь-якої технології хірургічного втручання.

Хворі з компенсацією вітальних функцій мають потребу в поглибленому обстеженні скомпрометованої системи життєзабезпечення (другий етап діагностичного алгоритму), визначенні ступеня порушення її функції, і вимагають диференційованого вибору технології хірургічного втручання.

Хворі з декомпенсацією - мають потребу в детальному обстеженні та оцінці важкості стану з використанням шкал бальної оцінки (третій етап діагностичного алгоритму) і можуть бути піддані тільки малоінвазивному чи паліативному етапному хірургічному втручанню.

Такий підхід дозволяв диференційовано застосовувати стандартизовані діагностичні програми і відмовитися від рутинного виконання численних дорогих досліджень, діагностична цінність яких у більшості хворих сумнівна.

Так як величина показника АРАСНЕ II, обчислена без використання всіх необхідних перемінних, неадекватно відбиває вагу стану хворого, а у вітчизняних лікувальних установах через об'єктивно незадовільне оснащення устаткуванням не завжди доступне визначення всіх показників, необхідних для оцінки стану хворого по оригінальній шкалі АРАСНЕ II, нами була розроблена модифікація методу, що дозволило розраховувати - "скоригований показник шкали" - сАРАСНЕ II, який достовірно корелював із класичною шкалою АРАСНЕ II і дозволяв об'єктивно оцінити важкість стану хворого.

сАРАСНЕ II = а * 100 / b

де:

а – кількість балів АРАСНЕ II визначена при неповній кількості перемінних;

b - (показник процентної кількості використаних перемінних) = кількість використаних перемінних * 100 / 12

Крім оцінки важкості стану проводили розрахунок прогнозованої летальності по АРАСНЕ II по W. Knaus et al., (1985).

Очікуваний ризик летальності (R) розраховували по формулі:

ln ((R) / (1 - (R))) = (-3.517) + (0.146 * (APACHE II)) + (0.603?) + (-0,613??)

де

?- Коефіцієнт, що відповідає хворому після невідкладної операції

??- Коефіцієнт, що позначає хворого після абдомінальної операції.

З метою стандартизації діагностичної і лікувальної тактики в хворих з ГХ нами було введене поняття "Клініко-морфологічна форма" (КМФ) захворювання, як спосіб узагальнення суб'єктів дослідження з клінічної і морфологічної сукупностей ознак з метою виділення груп хворих, які вимагають однотипного лікування.

Поняття КМФ, як і всяке інше поняття - це, у відомій мірі, абстракція. Разом з тим поняття КМФ - більш глибоке, ніж використовуване повсюдно в широкій клінічній практиці поняття “клінічна форма”. Це, з одного боку, відбиває суть концепції діалектичної логіки про необхідність всебічного, по можливості повного відображення різних сторін чи явища предмета, а з іншої, дозволяє уникнути нескінченної деталізації. Звідси і безсумнівна цінність поняття КМФ, а саме, спрощення логічного вибору діагностичного алгоритму і лікувальної тактики.

Для виділення КМФ ГХ ми використовували наступні критерії, які визначають вибір лікувальної тактики і технології операції:

1.

2.

3.

4.

5.

З метою розробки додаткових критеріїв диференціальної доопераційної діагностики КМФ ГХ були проведені порівняльні дослідження процесів вільнорадикального перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи (АОС).

Аналіз отриманих даних показав, що в хворих гострим біліарним панкреатитом (ГБП) малося значне підвищення рівня малонового диальдегіду (МДА) і гідроперекисів ліпідів (ГПЛ), посилення активності супероксиддисмутази (СОД), зниження вмісту в крові альфа-токоферолу в порівнянні з контрольною групою, а також із групою хворих з гострим калькульозним холециститом (ГКХ). Так кількість МДА в хворих з ГБП складала 8,23 ± 0,24 мкмоль/мл у порівнянні з 5,19 ± 0,22 мкмоль/мл у хворих з ГКХ (Р<0,05). Показники ГПЛ виражалися в цих групах відповідно - 7,19 ± 0,37 і 4,89 ± 0,11 ммоль на мг ліпіду (Р < 0,05). Відзначене також значне підвищення рівня СОД у хворих ГБП до 11,33 ± 0,25 од. на 1 мг Нв., у порівнянні з його рівнем у хворих ОКХ (5,12 ± 0,17 од. на 1 мг Нв.) (Р < 0,05). Разом з тим, вміст альфа-токоферолу при ГБП знижувався до 2,17 ± 0,62 мкг/мл. (Р<0,05).

При подальших дослідженнях (на 3 - 5 добу від моменту виникнення ГБП) була почата спроба виявлення кореляції між показниками інтенсивності ПОЛ і стану АОС і клініко-морфологічною формою (набрякова чи некротична) ураження підшлункової залози. Було встановлено, що в хворих з некротичною формою ГБП показники МДА, ГПЛ, СОД на 3-5 добу від моменту виникнення, були значно вище, ніж у хворих з набряковою формою ГБП. Так, у хворих з набряковим ГБП рівень МДА в крові складав 7,12 ± 0,31 мкмоль/мл, а при некротичному ГБП він збільшувався до 9,1 ± 0,17 мкмоль/мл (Р<0,05). Середній показник ГПЛ у хворих з набряковою формою ГБП досягав 6,02 ± 0,13 нмоль на мг ліпіду, а при некротичному ГБП - 7,58 ± 0,21 нмоль на мг ліпіду (Р<0,05). Активність СОД складала відповідно 10,62 ± 0,14 і 11,69 ± 0,21 од. на 1 мг Нв., а рівень альфа-токоферолу знижувався до 2,78 ± 0,17 і 1,82 ± 0,13 мкг/мл відповідно (Р<0,05).

Приведені дані свідчать про те, що дослідження показників ПОЛ та АОС може бути використане в клінічній практиці для диференціальної діагностики ГБП і ГХ, що сприяє правильному вибору технології хірургічного втручання.

Нові дані були отримані при вивченні функції зовнішнього дихання (ФЗД) у хворих ГХ і динаміки змін цих показників у залежності від технології хірургічного втручання.

Було встановлено, що навіть у здорових людей у віці 50 - 70 років показники ФЗД у порівнянні з аналогічними показниками молодшої вікової групи були знижені і відповідали показникам дихальної недостатності (ДН) I - II ступеня, а їх відновлення після фізичного навантаження в осіб молодших 50 років відбувалося протягом 4 - 5 хвилин, в осіб 50 - 70 років - протягом 7 - 9 хвилин, а в досліджених у віці старше 70 років займало 10 - 12 хвилин і більше. Це свідчить про знижені компенсаторні можливості ФЗД в осіб старших вікових груп.

При дослідженні ФЗД у хворих ГХ до операції було встановлено, що в 85,2% з них, уже до операції мали місце порушення біомеханіки дихання, що відповідали I - II ступеню ДН, а в 14,8% хворих, ці порушення відповідали III ступеню ДН. При цьому в хворих з ГХ відбувалося порушення ФЗД зі зниженням життєвої ємності легень (ЖЕЛ) у середньому на 14,74%, в основному за рахунок зниження швидкісних показників кривої "потік-обсяг", тобто по рестриктивному типу. Показники обструктивного компоненту порушень ФЗД змінювалися незначно. Отже, зміни ФЗД у хворих ГХ обумовлені в основному обмеженням біомеханічної рухливості за рахунок запального процесу у верхньому поверсі черевної порожнини.

З метою розробки об'єктивних критеріїв диференційованого вибору технології хірургічного втручання в хворих ГХ нами було проведено порівняльне вивчення впливу різних технологій холецистектомії на ФЗД у післяопераційному періоді. У результаті досліджень було встановлено, що у всіх хворих, незалежно від технології холецистектомії в першу добу після операції показники ФЗД були знижені. Найбільші зміни ФЗД наставали в хворих, які перенесли операцію з ВСЛ. Життєва ємність легень (ЖЄЛ) у них була знижена на 49±0,8%, а ФЖЄЛ - на 51,2±1,1% (Р < 0,05). Трохи менші зміни ФЗД відбувалися в хворих після ЛХЕ. У першу добу після операції ЖЄЛ у них була знижена на 46,5±0,8%, а ФЖЄЛ - на 47,2±1,2% (Р < 0,05). Аналогічні зміни відзначені і при аналізі інших показників ФЗД.

Найменш вираженими в першу добу після операції були зміни показників ФЗД у хворих, які перенесли холецистектомію з МПД. Так, ЖЄЛ у них була знижена на 39,5±0,8%, а ФЖЄЛ - на 42,8±1,1% (Р < 0,05), тобто на 6 - 12% менше, ніж після виконання холецистэктомии з ВСЛ чи ЛХЕ.

При аналізі динаміки відновлення показників ФЗД у післяопераційному періоді було встановлено, що їхня нормалізація настає раніш (на 3-4 добу) у хворих, які перенесли холецистектомію з МПД чи ЛХЕ. У хворих після холецистектомії з ВСЛ нормалізація показників ФЗД наставала тільки на 9 - 12 добу післяопераційного періоду.

Отже, при використанні кожної із сьогодні застосовуваних технологій холецистектомії розвиваються порушення ФЗД. Ці порушення найбільш виражені після "відкритої" холецистектомії з ВСЛ, а найменш виражені після "відкритої" холецистектомії з МПД. Тривалість періоду нормалізації показників ФЗД також залежить від технології операції. Переваги мають лапароскопічна технологія холецистектомії і "відкриті" втручання з МПД, після яких нормалізація показників ФЗД відбувається на 3 - 4 добу після операції.

Найменш значиме зниження ФЗД було відзначено при використанні паліативних малоінвазивних хірургічних технологій лікування ГХ. Установлено що виконання черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії (ЧПМХС) у 1-у добу після операції не проводило до значимого погіршення показників ФЗД. Більш того, при динамічному дослідженні показників ФЗД було встановлено, що в міру купірування гострих запальних явищ у жовчному міхурі відбувалося поліпшення початково порушених показників ФЗД. Звичайно це відбувалося на 3 - 5 добі від моменту виконання ЧПМХС.

З метою вивчення впливу підвищеного внутрішньочеревного тиску (ПВТ) на роботу серця і судин був проведений клініко-інструментальний моніторинг гемодинамічних реакцій у хворих ГХ. При цьому були відзначені особливості гемодинамічних реакцій у залежності від технології холецистектомії.

При ЛХЕ введення вуглекислого газу в замкнутий простір (черевну порожнину) приводило до достовірного збільшення внутрішньочервного тиску (ВЧТ) до рівня 12,8±1,16 мм рт. ст. (Р<0,05), що по сучасних уявленнях відповідає внутрішньочеревній гіпертензії (ВЧГ) II ступеня. У хворих, яким холецистектомію виконували з використанням "відкритої" технології (ВСЛ і МПД) ВЧТ мав тенденцію до зниження, і, після початку операції не перевищував 8,3±0,7 мм рт. ст., однак, зміна цього параметра в порівнянні з вихідним (8,5±0,3 мм рт. ст.) було статистично недостовірна.

Дослідження гемодинамічних реакцій під час операції показало, що ступінь їх вираженості прямо корелював з технологією хірургічного втручання (табл. 3).

Таблиця 3

Зміни гемодинамічних параметрів під час "відкритих" і лапароскопічних операцій у хворих з гострим холециститом (M±m).

Технологія операції | Гемодинамічний параметр

ЧСС

(за 1 хв) | АТ (сист.)

(мм рт. ст.) | АТ (діаст.)

(мм рт. ст.) | АТ (середн.)

(мм рт. ст.) | Серцевий індекс

(л/хв*м2)

ЛХЕ (n=23) | 93,2±2,5* | 147,7±1,9* | 88,2±3,1* | 114,7±1,9* | 2,69±0,08*

ВСЛ (n=11) | 85,6±3,0* | 138,3±3,1* | 79,4±2,7* | 103,3±2,0* | 2,88±0,07*

МПД (n=22) | 82,4±2,0* | 132,4±2,1 | 71,5±0,9 | 100±2,8 | 2,91±0,04*

Примітка: * - відзначені статистично достовірні (P<0,01) зміни параметрів у порівнянні з доопераційними показниками.

Як видно з даних, представлених у табл. 3, карбоксиперитонеум приводив не тільки до розвитку ВЧГ, але і викликав статистично достовірні зміни параметрів гемодинаміки. Так, при виконанні ЛХЕ відбувалося частішання ЧСС, підвищення АТ (АТ (сист.), АТ(діаст.), АТ (середн.) при одночасному зниженні серцевого індексу (СІ) незважаючи на компенсаторну тахікардію, що свідчить про розвиток відносної серцево-судинної недостатності, що виникає внаслідок впливу підвищеного ВЧТ. Навпаки, при виконанні холецистектомії з використанням "відкритих" технологій (ВСЛ і МПД) зміни гемодинамічних параметрів були виражені в меншій мірі.

Динаміка змін деяких гемодинамічних параметрів під час різних етапів ЛХЕ представлена в таблиці 4.

Таблиця 4

Динаміка змін гемодинамічних параметрів під час різних етапів ЛХЕ (M±m).

Етап операції | Гемодинамічний параметр (n=23)

ЧСС

(в 1 хв.) | АТ (середн.)

(мм рт. ст.) | СІ

(л/хв*м2) | УІ

(мл/м2) | ЗПОС (дин*с/см5*м2)

Введення в наркоз | 79,7±1,8 | 106,3±2,1 | 2,89±0,07 | 40,3±1,4 | 2707±36*

Накладення карбоксиперітонеуму | 92,1±2,7* | 114,7±1,9* | 2,69±0,08* | 31,3±1,9* | 3201±41*

Положення Фовлера | 98,2±1,3* | 110,3±2,4* | 2,51±0,2* | 25,6±0,9* | 3241±23*

Ліквідація карбоксиперітонеуму | 87,0±2,8* | 117,6±3,0* | 2,45±0,10* | 27,3±1,8* | 3227±47*

Після завершення операції | 82,5±3 | 113,4±2,5* | 2,91±0,08* | 38,1±2,1* | 2801±51*

Примітка: СІ - серцевий індекс, УІ - ударний індекс серця, ЗПОС - загальний перифериний опір судин.

* - відзначені статистично достовірні (P<0,01) зміни параметрів.

Аналіз даних, наведених у таблиці 4 свідчить про те, що виконання ЛХЕ в хворих із супутньою патологією серцево-судинної системи є досить небезпечним втручанням через карбоксиперитонеум - невід'ємну частину будь-якого лапароскопічного втручання. Введення газу в черевну порожнину змінює всю біомеханіку дихання внаслідок тиску на діафрагму. Підвищення ВЧТ веде до здавлення легень, розвитку рестриктивного легеневого синдрому, що у свою чергу приводить до підвищення внутрішньогрудного тиску, знижує венозне повернення до серця, одночасно збільшуючи ЗПОС. При гемодинамічному моніторингу це виявлялося тим, що після накладення карбоксиперитонеуму розвивалися кардіодепресивні реакції, які виражалися в зниженні АТ (середн.), тахікардії, зменшенні СІ та УІ на фоні підвищення ЗПОС. Ці кардіодепресивні реакції ще значніше збільшувалися при перекладенні хворого в положення Фовлера. При цьому збільшення ЗПОС досягало 32-42% від вихідної величини. У цей момент відносна неефективність серцевої діяльності (подальше зменшення СІ та УІ на фоні гіпотензії) компенсувалася в основному тахікардією (до 98 і більш ударів у хв). З огляду на те, що такі зміни гемодинамічних параметрів неможливо компенсувати збільшенням темпу внутрішньовенної інфузії, оскільки внаслідок грудного імпедансу при карбоксиперитонеумі в положенні Фовлера розвивається затримка рідини в грудній клітці - корекцію гіпотензії доводиться проводити введенням інотропних препаратів (допмин чи добутамин), що небайдуже для хворих з патологією серцево-судинної системи. Тому, ЛХЕ в хворих з патологією серцево-судинної системи варто вважати досить проблемною операцією, а технологією вибору в таких хворих варто визнати "відкриті" чи малоінвазивні етапні хірургічні втручання, під час яких подібних змін параметрів гемодинаміки не відбувається.

У результаті топографоанатомічних досліджень, проведених нами раніше було доведено, що в 63,7% хворих з обмежено-розповсюдженими клініко-морфологічними формами (КМФ) ГХ цілком можливе виконання холецистектомії з МПД. Порівняльне дослідження МПД різної довжини показало, що при довжині в 5 см вони забезпечують умови оперування, достатні для адекватної візуалізації елементів гепатодуоденальної зв'язки і вільного маніпулювання інструментами. Розширений до 90 мм підреберний доступ, при незначному збільшенні травматичності забезпечує умови доступу, при яких маніпулювання інструментами і візуалізація тканин практично не відрізняються від великих серединних