МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.Богомольця

ТКАЧЕНКО ФЕДОТ ГЕННАДІЙОВИЧ

УДК: 616.345-089.844:615.472

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ОЦІНКА

АНАСТОМОЗІВ ТОВСТОЇ КИШКИ, СТВОРЕНИХ

РІЗНИМИ ТИПАМИ ЗШИВАЮЧИХ АПАРАТІВ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Захараш Михайло Петрович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кикоть Володимир Онуфрієвич, Інститут онкології та радіології АМН України, науково-дослідне відділення абдомінальної онкології, головний науковий співробітник;

доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри хірургічних хвороб.

Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти ім. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та опікової хвороби.

Захист відбудеться “15” квітня 2004 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: м.Київ, бульвар Шевченка 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: м.Київ, вул. Зоологічна 3, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий “12” березня 2004р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Вітовський Я.М.

кандидат медичних наук, доцент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема відновних операцій на товстій кишці на сьогодні стає все важливішою і актуальнішою. Дані літератури свідчать про збільшення кількості реконструктивно-відновних операцій на товстій кишці. Переважно їх виконують після резекцій з приводу злоякісних новоутворень ободової та прямої кишок [В.О. Кикоть, 1999, Г.В. Бондарь, 2000, Г.И. Воробьев, 2000, В.Д. Александров, 2001].

Попри успіхи колопроктології, анестезіології, клінічної фармакології, операції на товстій кишці досить часто супроводжуються розвитком післяопераційних ускладнень. За даним різних авторів вони становлять 11,3 - 80,0% [Г.И. Воробьев, 1998, В.Ф. Саєнко, 2000, J.C. Goligher, 1988, К.W. Ecker, 1998]. Значну частину займають ускладнення, безпосередньо пов’язані з формуванням міжкишкових анастомозів. Серед них, безумовно, найтяжчим і найнебезпечнішим для життя хворого є недостатність швів анастомоза, яка виникає у 2,1 - 51,0% випадків [П.Г. Брюсов, 1996, В.А. Кныш, 1996, М. Testini, 2000].

Апаратні методи з’єднування відділів кишкового каналу останнім часом набувають все більшого поширення [В.Н. Анисимов, 2001, S. Fina, 2000, W. Mokros, 2001]. При цьому очевидні безаперечні переваги апаратного з’єднання органів, а саме: вони мають більшу механічну міцність, меншу біологічну проникність, дають змогу стандартизувати формування анастомоза, скоротити тривалість операції, зручні в експлуатації [Н.Н. Каншин, 1987, Е.Г. Артюхина, 1992, M. Vankenmel, 1992, R. Kasperk, 2000].

Однак досить обмежено висвітлено в літературі питання про функціональні наслідки застосування сучасних зшивних апаратів у реконструктивно-відновній хірургії товстої кишки, відсутні дані про диференційований підхід до вибору методики відновлення безперервності травного каналу [В.Н. Егеев, 1995, М.Д. Ханевич, 2001, , W. Graf, 1996, А. Furst, 2002, S. Yamamoto, 2002]. Детальнішому вивченню саме цих питань і присвячено роботу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в межах комплексної науково-дослідної теми кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України “Розробити обгрунтування використання методів і термінів виконання відновно-реконструктивних операцій на шлунково-кишковому тракті”, Державний реєстраційний № 01.99.0080902 (1998 - 2001 рр.). Дисертант у комплексній темі виконував фрагменти роботи, присвячені реконструктивно-відновній хірургії товстої кишки.

Мета дослідження: поліпшити безпосередні та віддалені наслідки реконструктивно-відновних операцій на товстій кишці шляхом диференційованого підходу до вибору методу відновлення її безперервності з використанням зшивних апаратів.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження. хворі з товстокишковими анастомозами.

Предмет дослідження. Степлерні, компресійні та ручні анастомози (клініко-функціональний стан, ускладнення, наслідки).

Методи дослідження. Клініко-функціональний стан товстокишкових анастомозів вивчали на підставі даних клінічного обстеження хворих, лабораторних та інструментальних методів дослідження (фіброгастродуоденоскопія, фіброколоноскопія, іригографія, пасаж по травному каналу, ультрасонографія). Резервуарну функцію дистальних відділів товстої кишки та стан запираючого апарата прямої кишки вивчали за допомогою балонографічних методів. Для оцінки достовірності отриманих результатів використали методи варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено і запроваджено в клінічну практику новий спосіб ілеотрансверзоанастомоза за допомогою апарата компресійних анастомозів АКА-2. На підставі аналізу клінічного матеріалу (у 33 хворих) проведено клініко-функціональну оцінку запропонованої методики.

Розроблено і запроваджено диференційований підхід до вибору методу відновлення безперервності травного каналу після правобічної геміколектомії на підставі анамнестичного вивчення функціонального стану кишечнику у хворих до захворювання.

Вперше проведено поглиблене вивчення стану запираючого апарата прямої кишки та резервуарної функції дистальних відділів товстої кишки у хворих з компресійними колоректальними анастомозами після резекцій лівих відділів товстої кишки (129 хворих).

Розроблено та запроваджено критерії диференційованого вибору методу відновлення безперервності товстої кишки після резекції її лівих відділів. Приоритетність отриманих результатів підтверджено деклараційним патентом України на винахід № 33709А від 15.02.2001.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і запроваджено в клінічну практику оригінальний метод створення компресійних ілеотрансверзоанастомозів, а також диференційований підхід до вибору методу відновлення безперервності травного каналу після правобічної геміколектомії. Це дало змогу поліпшити післяопераційні функціональні наслідки та результати соціально-трудової реабілітації оперованих хворих.

Застосування зшивних апаратів для формування колоректальних анастомозів дало змогу зменшити відсоток загальних післяопераційних ускладнень, скоротити тривалість перебування хворого в стаціонарі, зменшити відсоток стриктур колоректальних співусть.

Використання зшивних апаратів для формування колоректальних анастомозів дозволило поліпшити функціональні післяопераційні наслідки за рахунок швидшого і повноціннішого відновлення резервуарної функції дистальних відділів товстої кишки та збереження стану запираючого апарата прямої кишки.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації, які грунтуються на головних положеннях дисертації, впроваджено в практику Українського колопроктологічного центру, клінічних баз кафедри факультетської хірургії №1 НМУ імені О.О.Богомольця, а також використовуються в курсі лекцій і практичних занять із студентами IV і VI курсів на кафедрі факультетської хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблено методику обстеження, виконано клінічні, спеціальні дослідження в усіх хворих. Більшість оперативних втручаннь у пацієнтів дослідної групи проводили за участю автора.

Спільно із спеціалістами клініки факультетської хірургії №1 та Українського колопроктологічного центру розроблено оригінальну методику компресійного ілеотрансверзоанастомоза та підготовані до друку публікації.

Автором особисто було систематизовано, узагальнено отримані результати дослідження, написані всі розділи дисертації. Основні висновки і практичні рекомендації виконано спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на 3-й міжнародній конференції “Проблеми реабілітації проктологічних хворих” (м. Вітебськ, 22 травня, 1998 р.), науково-медичній конференції студентів та молодих учених (м. Київ, 20-23 квітня, 1999 р.), науково-практичній конференції “Нові тенденції в хірургії XXI століття” (м. Київ, 8-10 жовтня, 2001 р.), І–му установчому з’їзді колопроктологів України з міжнародною участю (м. Київ, 27-28 листопада, 2003 р.)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих праць, серед них 5 журнальних статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 патент України на винахід, 1 тези.

Структура дисертації. Загальний обсяг дисертації - 249 сторінок машинописного тексту (основний текст викладено на 172 сторінках) і складається із вступу, 6 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Робота містить 67 таблиць і 20 рисунків. Список літератури включає 278 джерел, серед них 188 робіт вітчизняних і 90 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження.

Обстежували 376 хворих, яким виконані реконструктивно-відновні операції на товстій кишці з формуванням товстокишкових анастомозів. Зокрема у 262 (69,7%) пацієнтів анастомози створено за допомогою різних зшивних апаратів, у 114 (30,3%) сформовано традиційні, так звані ручні, співустя. Всі хворі оперовані в період з 1996 до 2000 року в Українському колопроктологічному центрі, клініці кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Використано такий методичний підхід. Окремо виділили групи пацієнтів з ілеотрансверзоанастомозами і колоректальними співустями і провели клініко-функціонально оцінку анастомозів. Крім того, розділили дослідження на два етапи. На першому етапі, в період з 1996 року до 1997 року, проаналізували ефективність використання зшивних апаратів під час виконання реконструктивно-відновних оперативних втручань на товстій кишці без диференційованого підходу. Результати аналізу дали змогу розробити критерії диференційованого вибору типу зшивного апарата, які використовували на другому етапі дослідження в період з 1998 до 2000 року.

За період дослідження у 61 пацієнта створено ілеотрансверзоанастомози після правобічної геміколектомії за допомогою зшивних апаратів. Враховуючи поставлені задачі, ми розділили їх на дві порівнювані групи. Першу групу склали 33 (54,1%) хворі, яким сформували терміно-латеральні анастомози за допомогою апарата АКА-2, другу – 28 (45,9%) пацієнтів, яким створено латеро-латеральні анастомози за допомогою лінійних ендостеплерів фірми Ethicon GIA-75. Також було обстежено 35 хворих, яким латеро-латеральні ілеотрансверзоанастомози сформовані за допомогою ручного шва (контрольна група). Всі групи були репрезентативні за віком та статтю.

У більшості хворих, тобто у 93,9% хворих першої групи, 92,8% - другої та 94,3% - контрольної (всі р>0,05) оперативні втручання проведено з приводу раку сліпої чи висхідної кишки (табл. 1). У решти хворих правобічну геміколектомію виконано з приводу хвороби Крона.

Значної різниці щодо розподілу хворих усіх груп за стадією та гістологічною диференціацією пухлинного процесу не виявлено.

У більшості хворих під час доопераційного обстеження виявлено супутню патологію. Найчастіше це були хвороби серцево-судинної системи, дихальна недостатність, цукровий діабет, ожиріння, вторинна анемія та хронічна обтураційна непрохідність товстої кишки. У більшості обстежених спостерігалося поєднання різних хвороб, що негативно впливало на безпосередні наслідки операції та перебіг післяопераційного періоду.

Таблиця 1

Розподіл хворих з ілеотрансверзоанастомозами

за характером патології

Патологія |

Перша група (n=33) |

Друга група (n=28) |

Контрольна група (n=35) |

Р1 |

Р2

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Рак сліпої кишки | 13 | 39,4 | 12 | 42,8 | 14 | 40,0 | >0,05 | >0,05

Рак висхідної кишки | 18 | 54,5 | 14 | 50,0 | 19 | 54,3 | >0,05 | >0,05

Хвороба Крона | 2 | 6,1 | 2 | 7,2 | 2 | 5,7 | >0,05 | >0,05

Всього | 33 | 100,0 | 28 | 100,0 | 35 | 100,0

Примітки: 1. * - вірогідність різниці між першою та другою групами

2. Р1 – - // - між першою та контрольною групами

3. Р2 – - // - між другою та контрольною групами

Радикальні операції проведено у 29 (93,5%) пацієнтів першої групи, 24 (92,3%) – другої та 31 (93,9%) - контрольної (всі р>0,05). Паліативні циторедуктивні операції виконано відповідно у 2 (6,5%), 2 (7,7%) і 2 (6,1 %) хворих (всі р>0,05). У разі виявлення супутньої патології органів черевної порожнини проводили симультанні оперативні втручання: холецистектомію, екстирпацію матки з яєчниками та матковими трубами.

Після резекції лівих відділів ободової та прямої кишок у 201 пацієнта створено колоректальні анастомози за допомогою зшивних апаратів. У 129 (64,2%) хворих створено колоректальні анастомози за допомогою апарата АКА-2 (перша група), у 72 (35,8%) пацієнтів для формування колоректального анастомоза використано циркулярний ендостеплер фірми “Ethicon” (друга група). Крім того, у 79 хворих сформовано ручні й безшовні вставні колоректальні анастомози (контрольна група). Всі групи хворих були порівнювані за віком та статтю.

Переважну кількість операцій проведено з приводу раку прямої кишки, відповідно у 67 (51,9%), 36 (50,0%) і 40 (50,6%) (всі р>0,05) (табл. 2). За стадією та гістологічною структурою пухлинного процесу групи хворих суттєво не відрізнялися.

Цілісне всебічне обстеження хворих дало змогу виявити захворювання інших органів і систем. Найчастіше це була патологія серцево-судинної системи – у 35 (27,1%) хворих першої групи, 18 (25,0%) – другої і 21(26,6%) – контрольної групи, хронічна субкомпенсована непрохідність товстої кишки - відповідно у 30 (23,3%), 19 (26,4%) і 20 (25,3%) і вторинна гіпохромна анемія – у 20 (15,5%), 10 (13,9%) і 12 (15,2%) (всі р>0,05).

Найчастіше виконували резекцію прямої кишки: у 88 (68,2%) хворих першої групи, 48 (66,7%) – другої і 52 (65,8%) контрольної (всі р>0,05). У решти хворих проведено: резекцію сигмовидної кишки - відповідно у 16 (12,4%), 10 (13,8%) і 12 (15,2%) пацієнтів (всі р>0,05), лівобічну геміколектомію - відповідно у 25 (19,4%), 14 (19,5%) і 15 (19,0%) (всі р>0,05). Радикально прооперовано відповідно 103 (85,1%), 59 (88,1%) і 71 (89,9%) хворих (всі р>0,05). Паліативні циторедуктивні резекції товстої кишки виконано у 18 (14,9%) пацієнтів першої групи, 8 (11,9%) – другої і 8 (10,9%) контрольної (р>0,05).

Таблиця 2

Розподіл хворих з колоректальними анастомозами за характером патології

Патологія | Перша група (n=129) | Друга група (n=72) | Контрольна група (n=79) | Р1 | Р2

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Рак низхідної ободової кишки | 15 | 39,4 | 8 | 11,1 | 8 | 10,1 | >0,05 | >0,05

Рак сигмовидної кишки | 28 | 54,5 | 16 | 22,2 | 18 | 22,8 | >0,05 | >0,05

Рак ректосигмо-видного відділу ободової кишки | 11 | 6,1 | 7 | 9,7 | 7 | 8,9 | >0,05 | >0,05

Рак прямої кишки | 67 | 51,9 | 36 | 50,0 | 40 | 50,6 | >0,05 | >0,05

Війчасті пухлини | 5 | 3,9 | 3 | 4,2 | 4 | 5,1 | >0,05 | >0,05

Інші | 3 | 2,4 | 2 | 2,8 | 2 | 2,5 | >0,05 | >0,05

Всього | 129 | 100,0 | 72 | 100,0 | 79 | 100,0

Примітки: 1. * – вірогідність різниці між першою та другою групами

2. Р1 – - // - між першою та контрольною групами

3. Р2 - -// - між другою та контрольною групами

З урахуванням мети та завдань дослідження, крім клініко-функціональної оцінки різних видів апаратних товстокишкових анастомозів, їх порівняння між собою і з традиційними “ручними” товстокишковими співустями, виконання дисертаційної роботи було розділено на два етапи. На першому етапі, в період з 1996 до 1997 року, ми ще не мали значного досвіду використання зшивних апаратів і тому застосовували їх для формування товстокишкових анастомозів без диференціального підходу. Реконструктивно-відновні оперативні втручання з формуванням апаратних товстокишкових анастомозів виконано у 118 хворих. Вони й склали контрольну групу. Аналіз наслідків оперативних втручань у пацієнтів контрольної групи дав змогу розробити критерії диференціального вибору методу апаратного товстокишкового анастомоза. На другому етапі дослідження, в період з 1998 по 2000 рік, запропоновані критерії було використано під час виконання реконструктивно-відновних оперативних втручань на товстій кишці у 144 хворих (досліджувана група).

За статтю та віком групи були репрезентативними. У більшості випадків оперували з приводу раку лівої половини ободової та прямої кишок - відповідно у 103 (71,5%) і 85 (72,0%) хворих (всі р>0,05) (табл. 3). За стадією та гістологічною структурою пухлинного процесу групи хворих суттєво не відрізнялися між собою.

Таблиця 3

Розподіл хворих на етапах дослідження за характером патології

Патологія | Досліджувана група (n=144) | Контрольна група (n=118) | Р

Абс. | % | Абс. | %

Рак сліпої кишки | 14 | 9,7 | 11 | 9,3 | >0,05

Рак висхідної кишки | 17 | 11,8 | 15 | 12,7 | >0,05

Рак низхідної ободової кишки | 13 | 9,0 | 10 | 8,5 | >0,05

Рак сигмовидної кишки | 23 | 16,0 | 21 | 17,8 | >0,05

Рак ректосигмовидного відділу ободової кишки | 10 | 6,9 | 8 | 6,8 | >0,05

Рак прямої кишки | 57 | 39,6 | 46 | 38,9 | >0,05

Війчасті пухлини | 5 | 3,5 | 3 | 2,6 | >0,05

Хвороба Крона | 2 | 1,4 | 2 | 1,7 | >0,05

Інші | 3 | 2,1 | 2 | 1,7 | >0,05

Всього | 144 | 100,0 | 118 | 100,0

Примітки: Р – вірогідність різниці між досліджуваною та контрольною групами

Цілісне всебічне обстеження хворих дало змогу виявити хвороби інших органів і систем. Частіше це була патологія серцево-судинної системи – у 37 (25,6%) хворих досліджуваної групи і 29 (24,5%) – контрольної, хронічна субкомпенсована непрохідність товстої кишки - відповідно у 30 (20,8%) і 23 (19,5%) і вторинна гіпохромна анемія - у 23 (15,9%) і 17 (14,4%) пацієнтів (всі р>0,05).

Найчастіше виконували резекції прямої кишки: у 75 (52,1%) хворих досліджуваної групи і 61 (51,7%) контрольної (всі р>0,05) (табл. 4).

Таблиця 4

Розподіл хворих на етапах дослідження за видом оперативного втручання

Вид втручання | Досліджувана

група (n=144) | Контрольна група (n=118) |

Р

Абс. | % | Абс. | %

Правобічна геміколектомія | 33 | 22,9 | 28 | 23,7 | >0,05

Лівобічна геміколектомія | 22 | 15,3 | 17 | 14,4 | >0,05

Резекція сигмовидної кишки | 14 | 9,7 | 12 | 10,2 | >0,05

Резекція прямої кишки | 75 | 52,1 | 61 | 51,7 | >0,05

Всього | 144 | 100,0 | 118 | 100,0

Примітки: Р – вірогідність різниці між досліджуваною та контрольною групами

Радикально прооперовано 128 (88,9%) і 104 (88,1%) хворих (р>0,05). Паліативні циторедуктивні резекції товстої кишки виконані відповідно у 16 (11,1%) і 14 (11,9%) хворих (р>0,05).

Для клініко-функціональної оцінки анастомозів, створених різними видами зшивних апаратів після резекцій відділів товстої кишки, було проведено комплексне клініко-інструментальне обстеження, яке передбачало: а) вивчення анамнезу; б) клінічне обстеження; в) ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія); г) рентгенологічне дослідження (іригографія, пасаж барію сульфата травним каналом); д) функціональні методи дослідження (вивчення функціонального стану запираючого апарата прямої кишки, вивчення резервуарної функції дистальних відділів товстої кишки); є) ультразвукове дослідження органів черевної порожнини; ж) морфологічні методи дослідження; з) статистична обробка результатів дослідження.

Ілеотрансверзоанастомози за допомогою апарата АКА-2 формували за оригінальною методикою (Деклараційний патент на винахід України № 33709А від 15.02.2001). За цією методикою створюється нова анатомічна конструкція, яка модулює видалений ілеоцекальний відділ кишечнику і в якій анастомоз є однією зі складових частин (рис. 1).

Рис. 1 Спосіб ілеотрансверзоанастомоза

До конструктивних її особливостей слід зарахувати: 1) анастомоз формується обов’язково між теніями поперечної ободової кишки, що запобігає перетинанню теній і сприяє збереженню моторно-евакуаторної функції товстої кишки; 2) анастомоз формується таким чином, що проксимальніше від нього залишається кукса поперечної ободової кишки завдовжки 4 – 5 см, завдяки чому моделюється сліпа кишка у видаленому ілеоцекальному відділі кишечнику; 3) проксимальний перетнутий кінець поперчної ободової кишки зашивається і перитонізується кисетним швом з підшиванням усіх теній; 4) моделюється ілеоцекальний кут шляхом підшивання термінального відділу клубової кишки до кукси поперечної ободової кишки

Ілеотрансверзоанастомози в усіх хворих було створено як завершальний етап правобічної геміколектомії. Методика операції стандартна і відповідала принципам сучасної колопроктології і онкології, які застосовують при ураженнях правої половини ободової кишки. Решта методик формування товстокишкових анастомозів була традиційна.

Результати дослідження.

У хворих з ілеотрансверзоанастомозами після правобічної геміколектомії, спостерігали післяопераційні ускладнення. Їх діагностували у 6 (18,1%) пацієнтів першої групи, у 5 (17,9%) - другої і 7 (20,0%) – контрольної (всі р>0,05) (табл. 5).

Ускладнення з боку ілеотрансверзоанастомозів помічено у 3 (9,1%) пацієнтів першої групи, у 3 (10,8%) – другої і 3 (8,6%) - контрольної (всі р>0,05). Серед цих ускладнень найнебезпечнішим була неспроможність анастомоза (діагностовано по одному випадку у кожній групі - відповідно у 3,0%, 3,6% і 2,9% (всі р>0,05). Це ускладнення змусило вдатися до повторного оперативного втручання.

У одного хворого другої групи (3,6%) на 4-ту добу після операції діагностовано кровотечу в ділянці анастомоза. Гемостатична консервативна терапія виявилася не ефективною, тому вдалися до ендоскопічної зупинки кровотечі шляхом електрокоагуляції місця кровотечі з ділянки ілеотрансверзоанастомоза. Серед інших ускладнень з боку анастомоза слід зазначити появу інфільтрата в проекції співустя. Це ускладнення спостерігали у 2 (6,1%) хворих першої групи, одного (3,6%) другої і 2 (5,7%) - контрольної (всі р>0,05). Завдяки консервативному лікуванню вдалося запобігти розвитку абсцедування інфільтрата і уникнути повторної операції.

Аналізуючи післяопераційні ускладнення, можна відзначити, що як за загальною кількістю, так і за структурою значної різниці між групами не було. Летальних випадків у групі хворих із степлерними ілеотрансверзоанастомозами не сталося. В першій групі помер один пацієнт (3,0%). Причиною смерті стала тромбоемболія легеневої артерії. В контрольній групі післяопераційна летальність становила 2,9% (всі р>0,05). Спричинила її недостатність ручного ілеотрансверзоанастомоза з розвитком дифузного калового перитоніту.

Таблиця 5

Післяопераційні ускладнення у хворих з ілеотрансверзоанастомозами

Ускладнення | Перша

Група

(n=33) | Друга група (n=28) | Контрольна група

(n=35) |

Р1 |

Р2

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Нагноєння рани

Спайкова

непрохідність

Тромбоемболія легеневої артерії

Внутрішньочеревна кровотеча

Перитоніт

Тромбофлебіт периферійних вен | 3

1

1

0

1

0 | 9,1

3,0

3,0

0

3,0

0 | 2

0

0

1

1

1 | 7,1

0

0

3,6

3,6

3,6 | 4

1

0

1

1

0 | 11,3

2,9

0

2,9

2,9

0 |

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05 | >0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Всього | 6 | 18,1 | 5 | 17,9 | 7 | 20,0 | >0,05 | >0,05

Примітки: 1. * - вірогідність різниці між першою та другою групами

2. Р1 – - // - між першою та контрольною групами

3. Р2 – - // - між другою та контрольною групами

Порівняльний аналіз перебігу післяопераційного періоду у хворих з ілеотрансверзоанастомозами засвідчив різницю між досліджуваними і контрольною групами за таким показником, як післяопераційний ліжко-день. У першій групі (із компресійними співустями), він дорівнював 12,01,2 доби, в другій (із степлерними) – 8,01,3 доби (р<0,05), в контрольній – 10,01,1 доби (p<0,05 порівняно з першою групою). Отже, хворих другої групи в середньому на 3 доби раніше виписували із відділення.

Для вирішення поставлених у роботі завдань ми провели оцінку результатів хірургічного лікування 129 хворих (перша група), яким створено колоректальні анастомози апаратом АКА-2, і 72 хворих (друга група), у яких сформовано степлерні колоректальні анастомози за допомогою циркулярних ендостеплерів. Контрольну групу склали 79 пацієнтів із ручними і безшовними колоректальними анастомозами.

У порівнюваних групах помічено ускладнення в післяопераційний період. Як за загальною кількістю (відповідно 32 хворі, або 24,8% і 17, або 23,6%; р>0,05), так і за характером ускладнень перша і друга досліджувані групи не відрізнялися. В контрольній групі відсоток загальних післяопераційних ускладнень вірогідно не відрізнявся від такого досліджуваних груп (30,4%). Аналіз структури післяопераційних ускладнень засвідчив, що найсуттєвіша різниця між контрольною і досліджуваними групами стосувалася ускладнень з боку створених колоректальних анастомозів. У цілому ускладнення при формуванні колоректальних традиційних (“ручних”) анастомозів спостерігалися у 15 (19,0%) хворих контрольної групи. Цей показник значно вищий, ніж у першій групі, де ускладнення помічено у 9 (7,0%) пацієнтів, і в другій, де лише у 4 (5,6%) осіб розвинулися ускладнення з боку степлерних співусть (табл. 6).

Таблиця 6

Ускладнення при формуванні колоректальних анастомозів

Ускладнення | Перша група

(n=129) | Друга група

(n=72) | Контрольна група (n=79) | Р1 | Р2

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Недостатність анастомоза

Некроз зве-деного транс-плантата

АнастомозитНориця анастомоза

Стриктура | 6

0

0

0

3 | 4,7

0

0

0

2,3 | 3

0

1

0

0 | 4,2

0

1,4

0

0 | 1

6

0

1

7 | 1,3

7,5

0

1,3

8,9 | >0,05

<0,05

>0,05

>0,05

<0,05 | >0,05

<0,05

>0,05

>0,05

<0,05

Всього | 9 | 7,0 | 4 | 5,6 | 15 | 19,0 | <0,05 | <0,05

Примітки: 1. * - вірогідність різниці між першою та другою групами

2. Р1 – - // - між першою та контрольною групами

3. Р2 – - // - між другою та контрольною групами

Для традиційних ручних колоректальних анастомозів порівняно з апаратними характерніша схильність до утворення рубцевих стриктур – у 7 (8,9%) пацієнтів, тоді як у першій групі таке ускладнення спостерігалося лише у 3 (2,3%) хворих, а в другій групі взагалі його не було (всі р<0,05). Крім того, у контрольній групі у 6 (7,5%) хворих некротизувався зведений трансплантат (всі р<0,05), чого не спостерігалося у пацієнтів першої та другої груп (р<0,05).

Серед ускладнень найнебезпечнішою для пацієнтів із апаратними анастомозами була недостатність колоректального анастомоза. В першій групі вона діагностована у 6 (4,7%), в другій у 3 (4,2%) пацієнтів (р>0,05). Через недостатність колоректального анастомоза довелося вдатися до активної хірургічної тактики в усіх без винятку хворих.

Серед хворих другої групи з явищами недостатності степлерного співустя в жодному випадку не знімали анастомоз, лише тимчасово його відключали шляхом формування трансверзостоми. Це дало змогу в подальшому провести позаочеревинне закриття стоми з відновленням кишкової безперервності.

У всіх хворих першої групи з недостатністю компресійного анастомоза виконано релапаротомії. У 5 (83,3%) пацієнтів діагностовано недостатність “низьких”, розташованих в порожнині малого таза колоректальних анастомозів. У одного (16,7%) хворого встановлено неспроможність розташованого у вільній черевній порожнині компресійного співустя. Це стало головною причиною різної хірургічної тактики, застосованої у зазначених пацієнтів.

У хворих з недостатністю “низьких” компресійних колоректальних анастомозів виконано додаткове дренування порожнини малого таза, санацію черевної порожнини з назоінтестинальною інтубацією тонкої кишки, відключаючу двостовбурову нероз’єднану трансверзостомію. З часом завдяки збереженому анастомозу проведено позаочеревинне закриття колостоми. У разі недостатності внутрішньочеревного компресійного колоректального анастомоза проведено його зняття з формуванням моноколостоми і ушиванням кукси прямої кишки.

Проаналізовано причини, які могли б вплинути на показник недостатності колоректальних анастомозів в обох групах. Виділили наступні фактори ризику неспроможності апаратних колоректальних анастомозів: діаметр степлера, спосіб підготовки кукси прямої кишки до анастомозування (для степлерних анастомозів), рівень формування колоректального анастомоза по відношенню до перехідної складки, вид зшиваючого апарата, наявність супутньої паталогії і ускладнень основного захворювання, проведення передопераційної променевої терапії.

Для формування степлерних колоректальних анастомозів використовували циркулярні ендостеплери діаметром 25 мм, 29 мм, 31 мм. У 19 (26,4%) пацієнтів другої групи застосовували циркулярний ендостеплер діаметром 25 мм, у 31 (43,1%) – ендостеплер діаметром 29 мм, у 22 (30,6%) – ендостеплер діаметром 31 мм. Недостатність колоректального анастомоза виникла відповідно у 2 (10,5%), 1 (3,2%) хворого, а в останній групі у жодному випадку недостатності співустя не спостерігали. Це свідчить про те, що ендостеплер діаметром 25 мм (р<0,05) створює умови для виникнення недостатності колоректального анастомоза більшою мірою ніж ендостеплери діаметром 29 і 31 мм.

Вивчили залежність показника неспроможності співустя від методики підготовки кукси прямої кишки до анастомозування. Серед пацієнтів зі степлерними колоректальними анастомозами у 21 (29,2%) анастомози формували традиційно, у 51 (70,8%) хворого – за допомогою “double-stepling” методики. У групі хворих з традиційними степлерними анастомозами недостатність співустя діагностовано у одного (4,8%) пацієнта, у разі використання “double-stepling” методики неспроможність співустя розвинулася у 2 (3,9%) (р>0,05) хворих. Отже, частота виникнення недостатності степлерного колоректального анастомоза не залежить від методики підготовки кукси прямої кишки до анастомозування.

Проведена оцінка залежності показника недостатності від рівня формування анастомоза стосовно перехідної складки. У групі хворих з компресійними анастомозами недостатність “низьких” колоректальних анастомозів (відстань від перехідної складки була меншою 8 см) склала 12,5%, “високих” – 2,1% (р<0,05).

Аналогічно оцінювали залежність показника недостатності степлерного колоректального анастомоза від рівня його формування. Недостатність “низьких” степлерних колоректальних анастомозів (відстань від перехідної складки була меншою 8 см) становила 8,0%, “високих” - 2,1% (р<0,05).

Вивчили залежність показника неспроможності колоректальних анастомозів від виду зшиваючого апарата. Так, недостатність степлерних колоректальних анастомозів склала 4,2%, а компресійних – 4,7%. Статистичний аналіз свідчить, про відсутність вірогідної різниці цього показника у порівнюваних групах хворих (р>0,05). Показник недостатності “високих” степлерних і компресійних колоректальних анастомозів становив 2,1%, (р>0,05), “низьких” відповідно 8,0% степлерних та 12,5% компресійних (р<0,05). Таким чином, за показником недостатності “високих” колоректальних анастомозів немає вірогідних (р>0,05) розбіжностей між групами хворих із степлерними і компресійними колоректальними сполученнями, а показник недостатності “низьких” степлерних колоректальних анастомозів вірогідно (р<0,05) менший, ніж компресійних колоректальних співусть.

При вивченні причин розвитку ускладнень з боку апаратних колоректальних співусть встановлено, що проведення передопераційної променевої терапії статистично вірогідно підвищує ризик розвитку недостатності, як степлерних так і компресійних колоректальних анастомозів. Наявність віддаленого та регіонарного метастазування, а також ожиріння не впливає на показник недостатності однаково в обох групах. У пацієнтів з явищами хронічної обтураційної непрохідності товстої кишки і хворих на цукровий діабет показник недостатності компресійних колоректальних анастомозів вірогідно вищий ніж у разі степлерних.

Серед інших ускладнень з боку степлерних колоректальних анастомозів у одного (1,4%) хворого з колоректальним анастомозом, створеним циркулярним ендостеплером діаметром 25 мм, на 6-ту добу після операції виявлено анастомозит співустя. Консервативні заходи дали позитивний ефект. У групі хворих з компресійними колоректальними анастомозами в жодному разі не спостерігали анастомозит співустя.

У 3 (2,3%) пацієнтів з компресійними колоректальними анастомозами виявлено рубцеві стриктури анастомоза, які потребували хірургічної корекції. Усім їм проведено пластику стриктури шляхом трансанального розтину звуження у трьох точках і бужування анастомоза. Рецидиву стриктури співустя у них не виявлено.

Значно частіше спостерігалися стриктури анастомоза в контрольній групі (р<0,05) порівняно з першою та другою. Практично у 2/3 пацієнтів з вставними колоректальними анастомозами спостерігалися звуження співустя. У 7 (8,9%) хворих контрольної групи діагностовано стриктури колоректальних “вставних” анастомозів, які потребували хірургічної корекції. Виконано пластику стриктур шляхом трансанального розтину в трьох точках і бужування.

Виявлено різницю щодо показника післяопераційного ліжко-дня. У хворих із степлерними колоректальними анастомозами він становив 81,2 доби, у пацієнтів же з компресійними анастомозами 111,5 доби (р<0,05). Ще більший показник післяопераційного ліжко-дня – 183,1 був у контрольній групі (р<0,05).

Таким чином, на підставі наведених вище даних можна зробити висновок, що існує певна різниця між степлерними і компресійними анастомозами, хоча за такими показниками, як розвиток недостатності співустя і післяопераційні ускладнення досліджувані групи вірогідно не відрізнялися.

Для функціональної оцінки анастомозів товстої кишки, створених різними типами зшивних апаратів, вивчали скарги хворих, частоту випорожнень, тип дефекації (одно- чи багатомоментна), наявність нічної дефекації, позивів на дефекацію, можливість ідентифікації пацієнтами газів і калових мас, консистенцію калових мас, больові відчуття до і під час випорожнення, стан резервуарної функції дистальних відділів товстої кишки та утримувальної функції її сфінктерного апарата. Диспансерне спостереження за пацієнтами проводили протягом двох років через 3, 6, 9, 12 і 24 міс. Оскільки функціональний стан кишечнику залежить не тільки від виду товстокишкового анастомоза, а й від виду оперативного втручання, окремо провели функціональну оцінку різних видів ілеотрансверзоанастомозів після правобічної геміколектомії, а також різних видів колоректальних анастомозів окремо після лівобічної геміколектомії, резекції сигмовидної і прямої кишок. Шляхом опитування визначали функціональний стан товстої кишки до початку захворювання. Початком його вважали появу перших клінічних симптомів: неочікувана зміна частоти і характеру випорожнень, поява у калі патологічних домішок, постійний біль у животі.

У процесі динамічного спостереження виявили, що найсуттєвіша різниця у функціональному стані товстокишкових анастомозів спостерігалася після правобічної геміколектомії і резекції прямої кишки.

Диспансерне обстеження хворих після правобічної геміколектомії виявило: 1) у пацієнтів з компресійними ілеотрансверзоанастомозами значно рідше (у 3,3%) спостерігався пронос, на відміну від пацієнтів із степлерними і ручними ілеотрансверзоанастомозами, у яких цей симптом виявили відповідно у 16,0 і 16,1% випадків; 2) у хворих із компресійними ілеотрансверзоанастомозами значно частіше (у 13,4%) спостерігався закреп (порівняно з пацієнтами із степлерними і ручними анастомозами). На підставі отриманих даних ми дійшли до висновку про необхідність диференційованого підходу до вибору методики формування ілеотрансверзоанастомозів в залежності від частоти евакуації кишкового вмісту у пацієнтів до оперативного втручання.

Після резекції прямої кишки також були виявлені особливості функціонального стану хворих в залежності від виду колоректального анастомоза: 1) у групі як степлерних, так і компресійних колоректальних анастомозів протягом першого року після резекції прямої кишки стабілізуються показники функціонального стану кишечнику, які в подальшому вже не змінюються не залежно від виду апаратного анастомоза; 2) після резекції прямої кишки спостерігається зміна типу дефекації з одномоментного на багатомоментний; 3) через рік після резекції прямої кишки у більшості хворих із степлерними і компресійними колоректальними анастомозами відновлюється одномоментна дефекація - відповідно у 57,8% і 56,1%, що вірогідно більше ніж в групі хворих з “вставними” безшовними анастомозами - 18,4%; 4) через рік після резекції прямої кишки у хворих із степлерними і компресійними анастомозами нормалізуються показники стану запираючого апарата прямої кишки, а кількість хворих із анальною інконтиненцією I-II ступеня становить 2,2% і 2,4%, в той час як у групі хворих з безшовними “вставними” анастомозами показники стану запираючого апарата прямої кишки залишаються нижчими від норми, а кількість пацієнтів з анальною інконтиненцією I-II ступеня становить 15,8%.

Таким чином застосування зшиваючих апаратів для формування колоректальних анастомозів після резекції прямої кишки дає змогу отримувати кращі функціональні результати порівняно з традиційними безшовними “вставними” методиками.

Аналіз використання апаратних товстокишкових анастомозів на першому етапі дослідження показав, що до критеріїв диференційованого вибору методу апаратного товстокишкового анастомоза слід віднести наступні чинники:

1)

2)

3)

4)

5)

Впровадження запропонованого диференційованого вибору методу апаратного ілеотрансверзоанастомоза після правобічної геміколектомії на другому етапі дослідження дало змогу збільшити з 66,7% до 88,0% кількість пацієнтів з регулярним щоденним самостійним стільцем, зменшити з 14,3% до 3,0% кількість хворих із закрепом і з 17,9% до 6,0% з проносом.

Завдяки використанню диференційованого підходу до вибору типу апаратного колоректального анастомоза на другому етапі дослідження зменшився з 6,7% до 2,7% показник недостатності колоректальних анастомозів, а також з 30,0% до 19,8% показник післяопераційних ускладнень.

Отримані дані підтверджують доцільність використання запропонованих критеріїв диференційованого вибору типу апаратного товстокишкового анастомоза.

ВИСНОВКИ

1. У роботі вирішено актуальне питання сучасної колопроктології – поліпшенні результати реконструктивно-відновних оперативних втручань на товстій кишці шляхом розробки і впровадження в практичну діяльність критеріїв диференційованого вибору методів відновлення безперервності кишечнику після резекцій різних відділів товстої кишки.

2. Розроблений новий спосіб компресійного ілеотрансверзоанастомоза (деклараційний патент України на винахід №33709 А від 15.02.2001) є надійним та безпечним методом відновлення безперервності кишкового каналу після правобічної геміколектомії, при використанні якого частка післяопераційних ускладнень становить 18,1%, недостатність анастомоза – 3%, а функціональноприйнятні результати – 73,3%.

3. Проведений аналіз використання степлерних ілеотрансверзоанастомозів після правобічної геміколектомії показав їх зручність, надійність, технічну простоту та мініінвазивність (післяопераційні ускладнення – 17,9%, недостатність анастомоза – 3,6%, функціональноприйнятні результати – 72,0%). Степлерні ілеотрансверзоанастомози слід вважати методом вибору при виконанні лапароскопічної правобічної геміколектомії.

4. Проведена порівняльна клініко-функціональна оцінка апаратних і ручних ілеотрансверзоанастомозів після правобічної геміколектомії свідчить про відсутність вірогідної різниці безпосередніх результатів їхнього використання, хоча для пацієнтів із компресійними ілеотрансверзоанстомозами характерніша схильність до закрепу – у 13,4%, а для степлерних та ручних до проносу – 16,0% і 16,1% .

5. Використання апарата АКА-2 для формування колоректальних анастомозів є надійним методом відновлення безперервності товстої кишки (післяопераційні ускладнення – 24,8%, недостатність анастомоза – 4,7%), але його застосування варто обмежити в умовах хронічної кишкової непрохідності, при цукровому діабеті і у разі формування колоанальних та “низьких” колоректальних анастомозів.

6. Степлерні колоректальні анастомози надійні, зручні методи відновлення безперервності товстої кишки (післяопераційні ускладнення – 23,6%, недостатність анастомоза – 4,2%), їхнє використання є особливо пріоритетним у разі формування “низьких” колоректальних та колоанальних співусть.

7. Застосування зшивних апаратів для формування колоректальних анастомозів в порівнянні з традиційними методиками дало змогу зменшити кількість ускладнень з боку анастомоза (некроз трансплантата, стриктури співусть) з 19,0% до 6,4%, а кількість пацієнтів з післяопераційною недостатністю анального сфінктера II-III ступеню з 15,8% до 2,3%.

8. Запропонований диференціальний підхід до вибору методу апаратного анастомоза дав змогу