Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

На правах рукопису

ТОДОР Оксана Григорівна

УДК 617.735.-005.2-07-08

КЛІНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДІАГНОСТИЧНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНІЙ СЕРОЗНІЙ ХОРІОРЕТИНОПАТІЇ

14.01.18. - очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі офтальмології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: Член-кореспондент НАН и АМН України, доктор медичних наук, професор Сергієнко Микола Маркович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук Федірко Павло Андрійович, Науковий центр радіаційної медицини НАН України старший науковий співробітник лабораторії популяційних досліджень здоров”я дорослих

Доктор медичних наук, професор Солдатова Аліна Максимівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних хвороб

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, м. Харків, кафедра офтальмології.

Захист відбудеться 17 вересня 2004 р. о 12.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (03680, Україна, м. Київ, вул. Комарова, 3, Київська клінічна офтальмологічна лікарня “Центр мікрохірургії ока”)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 2 серпня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент Н.С. Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія сітківки в макулярній ділянці ока в зв‘язку з варіабельністю її форм, важкістю діагностики та лікування, а також високою вірогідністю зниження зорових функцій потребує пильної уваги офтальмологів. Актуальною, але недостатньо вивченою проблемою є ураження центральних відділів сітківки в осіб молодого та середнього, тобто найбільш працездатного віку [Шершевська С.Ф., 1985; Солдатова А.М., 1990]. Одним з таких захворювань є центральна серозна хоріоретинопатія (ЦСХ), яка супроводжується відшаруванням пігментного та нейроепітелію сітківки і супутнім ретинальним набряком.

Ряд діагностичних методик дослідження при ЦСХ дають різні, неповні і часом суперечливі дані [Водовозов А.М., 1986; Faschinger С., 1982; Kitahara К., 1984; Folk J., 1984; Mutlak D., 1989]. На ранніх стадіях гострота зору знижується, але у більшості випадків корегується збираючими лінзами (симптом гіперметропізації, або діоптрійний симптом). Дефекти поля зору при кампіметрії виявляються рідко [Новохатський А.С., 1980, 1983; Шигіна Р.П., 1989]. Зміни на очному дні (відшарування пігментного та нейроепітелію і набряк сітківки) бувають настільки слабко вираженими, що їх можна виявити, лише застосовуючи спеціальні методики чи прийоми [Водовозов А.М., 1980, 1986; Тодор Г.А., 1984]. Флюоресцентна ангіографія, безумовно, є одним з інформативних методів діагностики ЦСХ. Однак у третини пацієнтів на ЦСХ на ангіограмі відсутня типова ознака захворювання “точка протікання” флюоресцеїну [Водовозов А.М., 1986; Кацнельсон Л.А., 1990; Tarek M., 2001]. Також існує ряд причин, через які ангіографію здійснити не вдається. Крім того, на сьогодні не з'ясовано пріоритет у застосуванні методів дослідження і не встановлено порядок їхнього проведення.

У зв'язку з нечіткими скаргами хворих, слабко вираженим порушенням зорових функцій і невиразними змінами очного дна на ранніх стадіях захворювання відзначають значну частоту помилкової діагностики ЦСХ [Kraushar M., 1982; Yanuzzi L.,1994, 2000; Ciulla T., 1999; Bischoff P., 1999; Park D., 1999; Feinberg E., 2000].

Суперечливі думки висловлюються і щодо прогнозу ЦСХ. Так, існують повідомлення про спонтанне видужування з повним чи майже повним відновленням зору [Kanski J., 1997; Walling A., 1998]. За іншими даними, у віддалений термін гострота зору нерідко залишається зниженою порівняно зі здоровим оком, зберігаються метаморфопсії, порушення кольоросприйняття, контрастної чутливості, що негативно впливає на якість зору [Natsikos N., 1980; Folk J., 1984; Beuchat I., 1989; Каyazawa F., 1982].

Такі ускладнення при ЦСХ, як відшарування пігментного епітелію, прогресивна атрофія пігментного епітелію, дегенеративні зміни фоторецепторів, субретинальний фіброз є факторами ризику для виникнення в подальшому вторинної макулодистрофії і субретинальної неоваскуляризації [Schatz H., 1995; Lafaut B., 1998; Park D., 1999; Feinberg E., 2000; Ha T., 2002; Iida T., 2003].

Таким чином, діагностика і диференційна діагностика ЦСХ дотепер залишаються недостатньо розробленими і вивченими, що утруднює вчасно застосувати лікування та уникнути ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри офтальмології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Хірургічне й ортоптичне лікування аномалій рефракції” (№ держ. реєстрації 01.96.0039076), в якій дисертант є співвиконавцем.

Мета дослідження підвищити ефективність ранньої діагностики центральної серозної хоріоретинопатії шляхом застосування нових клінічних методів дослідження.

Задачі дослідження:

1. Розробити нові ефективні методи дослідження зорових функцій та очного дна.

2. Провести порівняльний аналіз запропонованих та загальноприйнятих діагностичних методів дослідження зорових функцій та очного дна, оцінити їх диференційно-діагностичну ефективність при ЦСХ.

3. Вивчити стан зорових функцій та очного дна в динаміці захворювання та у віддалені строки.

4. Розробити клінічну класифікацію ЦСХ.

5. Розробити алгоритм ранньої діагностики ЦСХ. Об'єкт дослідження: центральна серозна хоріоретинопатія.

Предмет дослідження: стан зорових функцій та очного дна при центральній серозній

хоріоретинопатії.

Методи дослідження. Комплекс діагностичних методів дослідження зорових функцій та очного дна: візометрія, кампіметрія, аутоскотометрія, автокампіграфія, модифікована автокампіграфія, кольоровий тест для дослідження центрального поля зору, дев‘ятиточковий тест, метаморфометрія, візоконтрастометрія, фотострес-тест, визначення критичної частоти злиття мерехтінь (КЧЗМ), дослідження кольоросприйняття апаратним і табличними методами, офтальмоскопія та її модифікації, флюоресцентна ангіографія; методи варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. 1. Вперше доведена можливість діагностичного використання методу аутоскотометрії, який дозволяє виявити позитивну транзиторну скотому та опосередковано визначити відшарування пігментного та нейроепітелію сітківки в макулярній ділянці при ЦСХ. 2. Вперше доведена можливість діагностичного використання методу метаморфометрії, за допомогою якого визначено, що метаморфопсії за типом конкав-феномена та мікропсія є ознаками відшарування пігментного та нейроепітелію сітківки при ЦСХ. 3. Вперше за допомогою запропонованих методик офтальмоскопії виявлено симптом осередкового помутніння та гіпорефлексії сітківки та симптом дископодібної та сегментарної інтраілюмінації, які є ознаками відшарування пігментного і нейроепітелію та набряку сітківки при ЦСХ. 4. В результаті досліджень стану зорових функцій та очного дна в динаміці та у віддалений період при ЦСХ отримано нові дані щодо виникнення та існування відшарування пігментного та нейроепітелію і набряку сітківки. Ці дані дозволили розробити нову клінічну класифікацію ЦСХ, яка сприяє підвищенню ефективності діагностики цього захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. 1. Запропоновані нові методи дослідження зорових функцій аутоскотометрія (патент України 30362 А від 10.03.98), метаморфометрія (патент України 38506 А від 14.07.2000), модифікована автокампіграфія (рацпропозиція №3073 від 18.12.01, КМАПО) і кольоровий тест для дослідження центрального поля зору (рацпропозиція №3109 від 25.12.02, КМАПО) дозволяють виявити характерні ознаки порушення зорових функцій при ЦСХ, завдяки чому полегшити та підвищити ефективність ранньої та диференційної діагностики захворювання. 2. Запропоновані модифікації офтальмоскопії динамічна та скануюча (рацпропозиції №3030 від 28.03.00, КМАПО та №3029 від 28.03.00, КМАПО) дозволяють визначити найбільш характерні офтальмоскопічні ознаки ЦСХ, завдяки чому полегшити та підвищити точність ранньої діагностики захворювання. 3. Розроблений алгоритм ранньої діагностики та запропонована клінічна класифікація ЦСХ дозволяють своєчасно діагностувати це захворювання.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику відділення вітреоретинальної хірургії та поліклінічного відділення Київської клінічної офтальмологічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”, офтальмологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Особистий внесок здобувача. В процесі роботи автором самостійно сформульовані мета та наукові задачі дослідження, проведено пошук та критичний аналіз літературних джерел. Автор брала безпосередню участь в проведені всіх клінічних досліджень. Автор самостійно провела аналіз результатів дослідження та статистичну обробку отриманих даних. Запропоновані методики дослідження зорових функцій (кольоровий тест для дослідження центрального поля зору, модифікована автокампіграфія) розроблені з науковим керівником завідувачем кафедри офтальмології КМАПО ім. П.Л. Шупика професором Сергієнком Н.М. Запропоновані методики зорових функцій та очного дна (аутоскотометрія, метаморфометрія, модифікації методики офтальмоскопії) розроблені з доцентом кафедри очних хвороб Національного медичного університету Тодором Г.О. Висновки дисертації та практичні рекомендації сформульовано разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дослідження за темою дисертації повідомлені на Науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю від дня народження акад. В.П. Філатова (Одеса, 2000), на Ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю кафедри та клініки очних хвороб Одеського державного медичного університету (Одеса, 2003), на засіданнях Київського товариства офтальмологів (Київ, 1999, 2002), на 57-й та 58-й Науково-практичних конференціях студентів та молодих вчених Національного медичного університету з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2002, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 робіт, в тому числі 5 статей у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України (з них 2 самостійні), 11 робіт у збірниках та тезах конференцій і з'їздів офтальмологів (з них 7 робіт опубліковано в трьох збірках). Отримано два патенти України на винахід (№ 30362 А, № 38506 А).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена російською мовою на 220 сторінках. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, який містить 212 джерел, і 17 додатків. Робота ілюстрована 45 таблицями, 100 рисунками, з них 4 кольорові фотографії очного дна та 20 флюоресцентних ангіограм. Ілюстративні матеріали, таблиці, перелік використаних джерел літератури і додатки, які виносились окремо від тексту, займають 61 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Хворі на ЦСХ (160 хворих, 170 очей) складали основну групу досліджуваних. Середній вік хворих на ЦСХ був 41,8±0,6 років (від 14 до 65 років), чоловіки склали 73,8%, жінки 26,2%. Пацієнти зі схожими макулярними захворюваннями подібної вікової категорії (203 хворих, 246 очей) ввійшли до групи зіставлення, що була сформована з п'яти підгруп: “волога” макулодистрофія (47 хворих, 48 очей), ідіопатична субретинальна неоваскулярна мембрана (19 хворих, 21 око), кістоподібний макулярний набряк (17 хворих, 21 око), “суха” макулодистрофія (65 хворих, 71 око), сонячна макулопатія (55 хворих, 85 очей). Групу контролю склали 30 осіб (60 очей) без патології органа зору.

Хворих основної групи розподілили на такі підгрупи: 1) гостра ЦСХ 87 хворих (95 очей), 2) хронічна ЦСХ 37 хворих (37 очей), 3) рецидив 36 хворих (38 очей). Залежно від локалізації усі хворі основної групи розділені на центральну (149 хворих, 156 очей) та парацентральну (11 хворих, 14 очей) форми. Порівняльний аналіз отриманих результатів досліджень проводили в динаміці та у віддаленому періоді через 2 роки.

Застосовували відомі клінічні методи дослідження (візометрію, кампіметрію, автокампіграфію за Глезером, дев‘ятиточковий тест Марінчева, пігментні таблиці Рабкіна, порогові таблиці Юстової, аномалоскоп, фотострес-тест, КЧЗМ, візоконтрастометрію, офтальмоскопію за загальноприйнятою методикою, флюоресцентну ангіографію), а також нові методи дослідження: аутоскотометрію, метаморфометрію, модифіковану автокампіграфію, кольоровий тест для дослідження центрального поля зору, динамічну та скануючу офтальмоскопії. Суть нових методик полягає в наступному.

Аутоскотометрія мерехтінням. Дослідження проводять у мезопічних умовах. Хворий розташовується на відстані 75 см відбілого матового екрану, на якому нанесено тангенційну сітку. Дослідження починають з попередньої темнової адаптації хворий перебуває перед екраном із заплющеними очима протягом 5 хвилин, потім розплющує уражене око і фіксує центр екрану, що освітлюється мерехтливим світлом. Мерехтіння екрану досягається тим, що хворий (чи лікар) натискає на кнопку переривача з частотою 1-3 рази в сек. Під час дослідження на тлі екрану з'являється темна пляма (позитивна транзиторна скотома), що залишається видимою протягом декількох секунд. Хворий запам'ятовує локалізацію скотоми і замальовує її прямо на екрані, потім її вимірюють у градусах і переносять на бланк. Нами враховані такі характеристики транзиторних скотом: за формою, локалізацією, інтенсивністю забарвлення і кольором.

Модифікована автокампіграфія. Дослідження здійснюють за допомогою автокампіграфа Глезера. Після п'ятихвилинної темновой адаптації хворий фіксує поглядом центр екрану і потім часто моргає (1-3 рази на сек.). При морганні на екрані з'являється позитивна транзиторна скотома у вигляді сірої напівпрозорої плями, що незабаром зникає. Хворий замальовує її на екрані.

Кольоровий тест для дослідження центрального поля зору складається з п'яти геометричних фігур (кружків чи квадратів) розміром 1х1 см. Використовують два варіанти тесту: червоні фігури на синім тлі і сині на червоному тлі. Дослідження проводять в умовах мезопічного освітлення після п'ятихвилинної темнової адаптації, при цьому тест розміщують на відстані 60 см. За таких умов центральна фігура в нормі здається світлішою, ніж парацентральні (у першому варіанті тесту) чи темнішою (у другому варіанті). Якщо центральна фігура не світлішає або зникає, реєструють відносну або абсолютну скотому.

Метаморфометрія це виявлення, реєстрація і вимір метаморфопсій. Методику проводять за допомогою розроблених нами графічних макулярних тестів.

Лінійно-квадратичний тест у центральній частині тесту зображені взаємно перпендикулярні лінії, що утворюють квадрати зі стороною 5 мм. У центрі фіксаційна точка. В другому варіанті тесту лінії потовщені, а квадрати збільшені до 10 мм. Лінійно-кільцевий тест це фігура з вписаними в квадрат трьома концентричними колами з радіусами 5, 10 і 15 мм відповідно. В другому варіанті тесту лінії потовщені, а радіуси збільшені до 10, 20 і 30 мм. У тесті для мініметаморфометрії через центральну зону взаємно перпендикулярно проведені лінії з інтервалом 1,25 і 2,5 мм. Дослідження здійснюють з відстані 33 см, аметропію корегують. Виявлені зміни пацієнт замальовує на бланку.

Нами запропонована така класифікація метаморфопсій: 1) конкав-феномен якщо лінії тесту увігнуті в напрямку до точки фіксації (рис.1,а); 2) конвекс-феномен лінії вигнуті в протилежний бік від центру (рис.1,б); 3) зигзаг-феномен; 4) овал-феномен; 5) локальна деформація кола; 6) комбіновані форми дисторсій. Розмір зони метаморфопсій реєстрували в градусах. Ступінь метаморфопсій визначали за відстанню, на яку відхилялась скривлена лінія.

а) б)

Рис. 1 Метаморфопсії за типом конкав-(а) і конвекс-феномена (б).

Динамічна офтальмоскопія. У процесі прямої офтальмоскопії (діафрагма 2,5 мм) лікар здійснює похитування голови хворого чи своєї голови в боки у фронтальній площині. При наявності локального порушення рельєфу сітківки в результаті її відшарування або набряку відзначають округлу темнувату ділянку зі зниженою прозорістю, на якій відсутні світлові рефлекси. Даний оптичний феномен називається симптомом осередкового помутніння і гіпорефлексії сітківки. При офтальмоскопії в безчервоному світлі ця зона контурується чіткіше.

Скануюча офтальмоскопія. Світлову пляму офтальмоскопа (діафрагма 1-1,5 мм), переміщують у задньому полюсі очного дна за типом сканування в горизонтальному, вертикальному і радіальному напрямках, але огляд здійснюють у парафокальній зоні (у “темному полі”). При перебуванні світлової плями в зоні відшарування пігментного чи нейроепітелію невеликого розміру (1-1,5 ДД) виникає жовто-рожева округла ділянка з чіткими межами, що ніби світиться, симптом світного диска (дископодібної інтраілюмінації). При наявності відшарування пігментного та нейроепітелію великого розміру (більше 1,5 ДД) визначається симптом сегментарної інтраілюмінації у вигляді частини (сегмента) круга.

Результати власних досліджень. Серед скарг у хворих на ЦСХ найчастіше зустрічались скарги на затемнення (73,5 %), викривлення (52,9 %) та зменшення (61,2 %) предметів. У більшості пацієнтів з транссудативною патологією сітківки відзначені подібні скарги.

Гострота зору при ЦСХ із корекцією дорівнювала, в середньому, 0,86±0,02. Симптом гіперметропізації, властивий ЦСХ, характеризувався двома ознаками: величиною корекції (у середньому, +0,56±0,07 Дптр) і частотою поширення гіперметропічної рефракції серед обстежених хворих (66,5 %) Для групи зіставлення симптом гіперметропізації був не характерний (p<0,001).

При дослідженні центрального поля зору нами встановлено, що найбільш ефективним діагностичним методом серед вживаних при ЦСХ є аутоскотометрія. Позитивна транзиторна скотома виявлена у 98,8±0,8 % хворих. Високу чутливість також мають модифікована автокампіграфія (81,2±3,0 %, p<0,001) і кольоровий тест (84,4±4,1 %, p<0,05). Виявлення скотом за допомогою класичної автокампіграфії (45,9±3,8 %), кампіметрії (23,2±3,3 %) і дев‘ятиточкового тесту (12,8±7,4 %) при ЦСХ виявилося малоінформативним (p<0,001).

З'ясовано, що позитивна транзиторна скотома, яка виявляється за допомогою аутоскотометрії, властива й іншим захворюванням, при яких транссудат може накопичуватися під пігментним чи нейроепітелієм, а саме “вологій” макулодистрофії (85,4±5,1 %, p<0,05) та ідіопатичній субретинальній неоваскулярній мембрані (95,2±4,6 %, p>0,05) (табл.1). Таблиця 1

Результати дослідження центрального поля зору за допомогою
аутоскотометрії (Р±р, %).

Результати аутоскотометрії | Клінічні групи

ЦСХ, | Група зіставлення“

Волога” МД, | Субрети-нальна мембрана, | Кістопо-дібний набряк,“ | Суха” МД, | Сонячна макулопатія,

n=170 | n=48 | n=21 | n=21 | n=71 | n=63

Частота вияв-лення транзи-торної скотоми | 98,8±0,8 | 85,4±5,1 | 95,2±4,6 | 23,8±9,3 | 8,5±3,3 | 31,7±5,9

р<0,01 | р>0,05 | р<0,001 | р<0,001 | р<0,001

Примітки:

р - ступінь достовірності різниці показників відносно групи ЦСX, n число спостережень

Виникнення транзиторної скотоми, на нашу думку, пов‘язано з переривчастим світловим подразненням відшарованої, а тому функціонально неповноцінної сітківки. Процеси синтезу та розпаду зорового пурпуру в місці відшарування порушені і проходять із запізненням, на відміну від навколишньої прилеглої сітківки, що проявляється появою тимчасового дефекту в полі зору транзиторної скотоми.

Як показали наші дослідження в динаміці та у віддалений термін при ЦСХ, за інтенсивністю забарвлення скотоми (абсолютна, відносна, з просвітом, “мозаїчна”) та її розміром можна було судити про висоту і площу відшарованої сітківки. Так, чим темнішим було тло скотоми, тим більш вираженим було відшарування сітківки і, навпаки, при розсмоктуванні транссудату і приляганні сітківки скотома поступово світлішала, починаючи з центру дефекту або острівцями.

При метаморфометрії у хворих ЦСХ встановлено, що розроблені графічні макулярні тести є більш ефективним методом виявлення метаморфопсій (у 65,3±3,7 % хворих) і мікропсії (68,8±3,6 %) у порівнянні з дев‘ятиточковим тестом (35,9±7,7 % і 41,0±7,9 % відповідно, р<0,001). Метаморфопсії були також виявлені у більшості хворих з транссудативною патологією при субретинальній неоваскулярній мембрані у 90,5±6,4 % (p<0,01) та “вологій” макулодистрофії у 77,1±6,1 % (p>0,05).

Варто наголосити, що за результатами метаморфометрії дисторсії за типом конкав-феномена зустрічались частіше (55,9±4,7 %, p<0,001) порівнюючи з іншими різновидами, що виявилося характерною ознакою ЦСХ (табл.2).

Таблиця 2

Різновиди метаморфопсій у клінічних групах (Р±р, %).

Результати

метаморфо-метрії | Клінічні групи

ЦСХ,

n=111 | Група зіставлення“

Волога” МД,

n=36 | Субрети-нальна мембрана, n=19 | Кістопо-дібний набряк, n=11 “ | Суха” МД,

n=11 | Сонячна макуло-патія, n=30

Конкав-

феномен | 55,9±4,7 | 13,5±5,6 | 10,5±7 | 18,2±11,6 | 18,2±11,6 | 0

р<0,001 | р<0,001 | р<0,001 | р<0,001 | р<0,001

Конвекс-

феномен | 19,8±3,8 | 29,7±7,5 | 31,6±10,7 | 27,3±13,4 | 45,5±15,0 | 96,7±3,3

р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | р<0,001

Зигзаг-феномен | 10,8±2,9 | 24,3±7,1 р>0,05 | 10,5±7,0 р>0,05 | 18,2±11,6 р>0,05 | 9,1±8,7 р>0,05 | 0

р<0,001

Комбіновані | 13,5±3,2 | 32,4±7,7 р<0,05 | 47,4±11,5 р<0,01 | 36,4±14,5 р>0,05 | 27,3±13,4 р>0,05 | 3,3±3,3 р<0,001

Примітки:

р - ступінь достовірності різниці показників відносно групи ЦСХ, n число спостережень.

Можна припустити, що такі особливості метаморфометрії пов'язані з характером віддалення фоторецепторів від мембрани Бруха, а також зі зміною нахилу їхньої вісі в ділянці відшарування. Про поширеність і локалізацію патологічного процесу в сітківці свідчили ступінь і розмір зони метаморфопсій.

При дослідженні фотострес-тесту виявлено значне (у десятки разів) уповільнення часу відновлення гостроти зору після засвітлення у хворих з транссудативною патологією: при ЦСХ у середньому, 10,8±0,07 хв., субретинальній неоваскулярній мембрані 10,5±1,8 хв. (p>0,05) і “вологій” макулодистрофії 9,5±2,4 хв. (p>0,05). Встановлено, що показник ФСТ 4,8 хв., є граничним. Його тривалість більше 4,8 хв. відзначена в більшості пацієнтів із захворюваннями, що супроводжуються відшаруванням пігментного та нейроепітелію: при ЦСХ (63,3±3,7 %), субретинальній неоваскулярній мембрані (62,2±10,2 %, p>0,05) та “вологій” макулодистрофії (52,4±10,9 %, p>0,05), а при інших захворюваннях значно рідше.

При аналізі кольоросприйняттяу хворих на ЦСХ виявлено, що порушення частіше стосуються синього і червоного кольорів, менше зеленого: тритодефіцит виявлений у 90,4 %, протодефіцит у 89,7 %, дейтеродефіцит у 48,7 % хворих.

Показники КЧЗМ у хворих ЦСХ (40,2±0,3 од.) були знижені у порівнянні з нормою (43,0±0,5 од., p<0,001).

При візоконтрастометрії виявлено значне зниження контрастної чутливості в зоні високих частот наполовину і середніх частот на третину порівняно з нормою.

Однак порушення, зафіксовані при дослідженні кольоросприйняття, КЧЗМ і візоконтрастометрії, не є строго специфічними для ЦСХ, вони також були відзначені і в групі зіставлення.

При порівняльному аналізі результатів загальноприйнятої прямої офтальмоскопії та її модифікацій встановлено, що виявленню характерних офтальмоскопічних ознак серозної хоріоретинопатії істотно допомогло використання запропонованих методик динамічної та скануючої офтальмоскопії. Так, симптом осередкового помутніння та гіпорефлексії сітківки спостерігали у 79,1±4,4 %, крайовий дуговий рефлекс у 65,1±5,1 %, симптом дископодібної та сегментарної інтраілюмінації у 85,3±2,7 % хворих ЦСХ (табл.3).

Таблиця 3

Порівняльний аналіз виявлення офтальмоскопічних симптомів за допомогою загальноприйнятої офтальмоскопії та її модифікацій у хворих ЦСХ (Р±р,%).

Результати офтальмоскопії | Види офтальмоскопії

Загально- прийнята, | Динамічна, | Скануюча,

n =170 | n =86 | р1-2 | n =170 | р1-3

1 | 2 | 3

Симптом помутніння і гіпорефлексії сітківки | 44,2±3,8 | 79,1±4,4 | <0,001 | 48,8±3,8 | >0,05

Відсутність фовео-лярного рефлексу | 90,6±2,2 | 90,7±3,1 | >0,05 | 90,6±2,2 | >0,05

Крайовий дуговий рефлекс | 47,1±3,8 | 65,1±5,1 | <0,01 | 52,4±3,8 | >0,05

Інтрамакулярний рефлекс | 17,1±2,9 | 27,9±4,8 | <0,05 | 19,4±3,0 | >0,05

Симптом інтраілюмінації | 39,4±3,7 | 51,2±5,4 | >0,05 | 85,3±2,7 | <0,001

Ретинальні преципітати | 29,4±3,5 | 33,7±5,1 | >0,05 | 32,9±3,6 | >0,05

Друзи | 15,3±2,8 | 18,6±4,2 | >0,05 | 23,5±3,3 | <0,05

Пігментні часточки | 17,6±2,9 | 19,8±4,3 | >0,05 | 25,9±3,4 | <0,05

Вогнища депігментації | 30,0±3,5 | 27,9±4,8 | >0,05 | 30,0±3,5 | >0,05

Примітки:

р1-2, р1-3 – ступінь достовірності різниці показників у відповідних групах,
n -число спостережень.

При флюоресцентній ангіографії у 79,1% хворих на ЦСХ виявлені “точки протікання”. Частіше всього зустрічався 1-й тип ангіографічної картини (1-3 “точки” гіперфлюоресценції, що збільшуються з часом), у тому числі і у вигляді “свічки”, рідше 2-й тип (“фара в тумані”) і 4-й тип (множинні “точки”). У 20,9% типової “точки протікання” не було виявлено. На наш погляд, це пов'язано з тим, що фільтрація контрасту на момент дослідження була або повністю відсутня, або так ослаблена, що флюоресценція виявилась субпороговою.

Нами простежено реабілітацію зорових функцій у хворих із ЦСХ в залежності від термінів і перебігу захворювання. Хворі, які знаходились під наглядом, одержували дегідратаційну, дедистрофічну або лазерну терапію за показаннями. При спостереженні в динаміці виявлено, що поліпшення зорових функцій при гострій ЦСХ проходило швидше в порівнянні з хронічною і рецидивом, що зумовлено проведенням ранньої діагностики захворювання і своєчасно призначеним лікуванням. Протягом перших трьох місяців спостерігали тенденцію до поліпшення зорових функцій: послаблювався діоптрійний симптом, зменшувався розмір скотом, вони ставали менш насиченими, зменшувалась, рідше виявлялась мікропсія, поліпшувалось кольоросприйняття. При хронизації процесу і при рецидивах реабілітація зорових функцій була значно тривалішою до 1-2 років.

У віддаленому періоді при порівняльному аналізі результатів дослідження в групах з різними строками і перебігом ЦСХ більш сприятливий прогноз зорових функцій спостерігали у хворих, у яких було здійснено ранню діагностику. Фрагменти транзиторної скотоми виявили у 46,7±7,4 % хворих з гострою ЦСХ (р<0,05), у 73,3±11,4% с хронічною ЦСХ та у 68,2±8,2 % хворих з рецидивом. Залишкові метаморфопсії визначені у 48,9±7,5% хворих з гострою ЦСХ (р<0,05), у 69,6±10,8% хворих з хронічним перебігом, у 75,0±9,6% хворих з рецидивом. Дистрофічні зміни сітківки у віддаленому періоді визначалися рідше при гострій ЦСХ (53,3±7,4 %, р<0,05), ніж у хворих з хронічною ЦСХ (93,3±6,4 %) і рецидивом (95,5±4,4 %).

Проаналізувавши результати досліджень хворих ЦСХ при первинному огляді, в динаміці процесу та у віддалені строки нами запропонована клінічна класифікація ЦСХ, що містить розподіл за формами (різновидами) перебігу захворювання, стадіями, локалізацією патологічного процесу, варіантами розташування “точки протікання”, та атипові форми (рис.2).

Рис.2. Клінічна класифікація центральної серозної хоріоретинопатії.

В основу розподілу за формами покладені такі критерії: раптовість виникнення, динаміка і тривалість процесу, кількість нападів, рівень зниження зорових функцій, наявність характерних офтальмоскопічних ознак відшарування пігментного та нейроепітелію і набряку сітківки.

При гострій формі ЦСХ (первинному нападі) гострота зору корегується майже до вихідної (у середньому, до 0,9), визначають симптом гіперметропізації. Позитивна транзиторна скотома, як правило, однорідна, у межах 10 градусів. У більшості пацієнтів виявляють метаморфопсії, частіше за типом конкав-феномена і мікропсію. При дослідженні кольоровідчуття визначається зниження сприйняття синього і червоного кольорів. Фотострес-тест демонструє різко уповільнений час відновлення гостроти зору після засвітлення (до 10-30 хв.). Дещо знижені показники КЧЗМ (на 3-4 од.). Значно знижена (майже наполовину) контрастна чутливість в ділянці високих частот. На очному дні визначаються симптом дископодібної чи сегментарної інтраілюмінації, симптом осередкового помутніння і гіпорефлексії сітківки, дуговий крайовий рефлекс, розмитість або відсутність фовеолярного рефлексу, ретинальні преципітати. Гостра ЦСХ характеризується відносно швидким перебігом захворювання патологічні зміни сітківки поступово зменшуються і зникають за період до трьох місяців і відповідно поліпшується рівень зорових функцій.

Хронічна ЦСХ характеризується тривалим перебігом (від трьох місяців до 1-2 років), повільною динамікою, частими чи рідкими загостреннями захворювання, що виникають протягом декількох місяців чи років. Гострота зору буває зниженою (у середньому, до 0,8), симптом гіперметропізації менш виражений, але зберігається. Позитивна транзиторна скотома має неоднорідне (“мозаїчне”) тло. Метаморфопсії у таких хворих визначають частіше, ніж при гострій формі, причому зростає частота дисторсій комбінованого типу, а конкав-феномен стає менш характерним. Кольоросприйняття, фотострес-тест, КЧЗМ і контрастна чутливість значно порушуються. При офтальмоскопії симптом осередкового помутніння і гіпорефлексії сітківки, симптоми інтраілюмінації, крайові рефлекси виражені слабкіше, ніж при гострій формі, що пов'язано з частковим приляганням серозного відшарування пігментного та нейроепітелію або з переходом транссудату в інтраретинальні шари. Наростають ознаки дистрофічного переродження сітківки.

При рецидиві ЦСХ, як правило, виявляють всі “гострі” функціональні та офтальмоскопічні ознаки цього захворювання, однак зорові функціїзнижені значно більше, а на очному дні частіше виявляють дистрофічні зміни сітківки.

За локалізацією патологічного процесу розрізняють центральну і парацентральну форми захворювання. При парацентральній локалізації хоріоретинопатії в зв‘язку з її віддаленням від центральної ямки не виявляють великої розмаїтості зорових порушень. Однак при цьому існують ознаки, властиві саме для цього захворювання незалежно від локалізації серозного відшарування, а саме транзиторна позитивна скотома, метаморфопсії, симптом осередкового помутніння і гіпорефлексії сітківки і симптоми інтраілюмінації.

У випадку виявлення при флюоресцентній ангіографії “точки протікання” визначають її тип, кількість і локалізацію з урахуванням квадранта і віддаленості від фовеоли, а саме фовеолярна (від 0 до 100 мкм), фовеальна (від 100 до 750 мкм), парафовеальна (від 750 до 3000 мкм), парамакулярна (більш ніж 3000 мкм).

Атипові форми ЦСХ бувають такі: багатовогнищева, мультифокальна, двостороння, ЦСХ у комбінації з ямкою диска зорового нерва, ЦСХ із ексудативним компонентом, фіброзом, на тлі внутрішньоочної інфекції та ін.

Класифікація ЦСХ за стадіями враховує наявність чи відсутність субретинального транссудату. На початковій стадії зорові порушення зазвичай виражені слабко. Ознаки відшарування пігментного та нейроепітелію і ретинального набряку на очному дні слабко виражені, і їх легше виявити за допомогою методик динамічної та скануючої офтальмоскопії. На ангіограмі нерідко знаходять “точку протікання”. У розвиненій стадії вихід транссудату під сітківку продовжується або стабілізується, що супроводжується вираженим порушенням зорових функцій і наявністю більшості офтальмоскопічних ознак набряку сітківки й відшарування пігментного та нейроепітелію, можуть з'явитися ретинальні преципітати. “Точка протікання” при ФАГ активно збільшується. Регресуюча стадія характеризується частковим чи повним розсмоктуванням транссудату. Іноді пацієнт скаржиться на пляму, яку він відзначає лише при самоконтролі шляхом частого моргання. Зорові функції поліпшуються, метаморфопсія за типом конкав-феномена нерідко трансформується в інший різновид. Характерне зменшення розміру, зміна форми і тла скотоми, поява світлих ділянок чи її фрагментація. Офтальмоскопічні ознаки ретинального набряку й відшарування пігментного та нейроепітелію виражені слабко або відсутні. Нерідко з'являються “м'які” друзи і дистрофічні вогнища. За даними ФАГ “точка протікання”, як правило, без ознак дифузії. В заключній стадії (наслідок захворювання) субретинальний і ретинальний транссудати відсутні. Зорові функції поліпшуються чи відновлюються майже до вихідного рівня, однак протягом декількох місяців чи років нерідко визначають фрагменти транзиторної скотоми, залишкові метаморфопсії і мікропсію, аномалії кольоросприйняття, через що погіршується якість зору. На очному дні при цьому нерідко виявляють ознаки дистрофії сітківки.

При порівняльному аналізі отриманих результатів в основній групі і групі зіставлення ми використовували імовірнісно-статистичний метод (теорему Байєса). Була розрахована імовірність розглянутих захворювань при наявності запропонованих симптомокомплексів. Імовірність ЦСХ була вищою за середній рівень (Р=0,50-0,61) за наявності у хворого скарг на затемнення, зменшення і викривлення предметів, значною (Р=0,81) при наявності трьох будь-яких ознак зорових порушень, високою при виявленні всіх розглянутих нами зорових та офтальмоскопічних змін (Р=0,96-0,99), і повною (Р=1,0) при включенні ангіографічних змін до перерахованих симптомів. На підставі цих розрахунків було розроблено алгоритм ранньої діагностики ЦСХ, що складається з таких етапів (рис.3).

Рис.3. Алгоритм ранньої діагностики ЦСХ.

Встановлено, що здіснення перших трьох етапів достатньо для постановки діагнозу ЦСХ, а четвертий необхідний для уточнення показань до лазерного лікування.

ВИСНОВКИ

1. Центральна серозна хоріоретинопатія є транссудативним хоріоретинальним захворюванням з тривалим перебігом, діагностика якого на ранніх стадіях утруднена. Встановлено, що при несвоєчасній діагностиці і лікуванні це захворювання призводить до дистрофічних змін сітківки з порушенням зорових функцій.

2. Розроблені способи дослідження зорових функцій аутоскотометрія та метаморфометрія є високочутливими методами виявлення і реєстрації основних функціональних змін при ЦСХ. При аутоскотометрії позитивна транзиторна скотома виявлена у 98,8% хворих, при метаморфометрії метаморфопсії відзначені у 65,3%, що підвищило точність ранньої діагностики цього захворювання в порівнянні з традиційними методами на 75,5% і 29,4% відповідно.

3. Запропоновані модифікації методики офтальмоскопії динамічна та скануюча дозволяють виявити основні ознаки відшарування пігментного та нейроепітелію і набряку сітківки при ЦСХ: симптом осередкового помутніння і гіпорефлексії сітківки в 79,1%, симптоми інтраілюмінації (дископодібної або сегментарної) у 85,3%, дугові крайові рефлекси в 65,3%, що полегшує ранню діагностику ЦСХ на 39,4%, 45,9% і 18,0% відповідно, порівняно з загальноприйнятою офтальмоскопією.

4. За допомогою клінічних неінвазивних методів дослідження встановлено, що ознаками відшарування пігментного та нейроепітелію при ЦСХ є: позитивна транзиторна скотома, метаморфопсії за типом конкав-феномена, мікропсія, тривалість фотострес-тесту більш ніж 4,8 хв., симптом дископодібної та сегментарної інтраілюмінації, симптом осередкового помутніння та гіпорефлексії сітківки, крайовий дуговий рефлекс.

5. Встановлено, що при гострій ЦСХ відбувається більш рання реабілітація зорових функцій (до трьох місяців), ніж при хронічній формі і рецидиві (протягом трьох-дванадцяти місяців та довше). У віддаленому періоді захворювання більш сприятливий прогноз виявився в групі гострої ЦСХ (зорові порушення у вигляді залишкової скотоми зберігались у 42,9% хворих, метаморфопсії у 49,1%, дистрофічні зміни в сітківці у 53,3%), ніж в групі з хронічним перебігом захворювання та рецидивами (зорові порушення відзначені у 62,2%, 85,0% хворих, дистрофія сітківки в макулярній ділянці у 62,2%, 93,5% відповідно), що обумовлено проведенням ранньої діагностики та своєчасним призначенням лікування.

6. Клінічна класифікація ЦСХ враховує форму (гостра, хронічна, рецидив), стадію (початкова, прогресуюча, регресуюча і наслідок), локалізацію патологічного процесу (центральна, парацентральна), розташування “точки протікання” при ФАГ, та атипові форми, що полегшує та підвищує ефективність ранньої діагностики захворювання.

7. Розроблений алгоритм ранньої діагностики ЦСХ містить анамнестичний, функціональний, офтальмоскопічний та флюоресцентно-ангіографічний етапи. Здійснення перших трьох етапів дозволяє встановити діагноз ЦСХ з високою вірогідністю (Р=0,99). Виконання четвертого етапу доцільно для визначення показань до лазерного лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Запропоновані методики дослідження зорових функцій аутоскотометрія, метаморфометрія, модифікована автокампіграфія, кольоровий тест для дослідження центрального поля зору є високочутливими методами виявлення характерних для ЦСХ порушень (транзиторної позитивної скотоми та метаморфопсій), доступними та простими при використанні; дані методики рекомендуються для застосування в широкій клінічній практиці в умовах поліклініки та очного стаціонару.

2. Удосконалені методики прямої офтальмоскопії (динамічна та скануюча офтальмоскопії), дозволяють за допомогою нескладних прийомів виявляти на очному дні приховані патологічні симптоми та феномени і діагностувати відшарування пігментного і нейроепітелію сітківки та набряк сітківки.

3. Запропоновано методику самоконтролю центрального поля зору, що полягає у виявленні в домашніх умовах позитивної транзиторної скотоми шляхом аутоскотометрії морганням, та методика самоконтролю відчуття форми за допомогою розроблених графічних макулярних тестів, що дозволяє своєчасно виявляти зорові порушення та інформувати лікаря.

4. Запропонована клінічна класифікація ЦСХ, що містить розподіл за формами, стадіями, локалізацією патологічного процесу, “точки протікання” при ФАГ, та атипові форми, сприяє уточненню діагнозу.

5. Розроблений алгоритм ранньої діагностики ЦСХ, що містить анамнестичний, функціональний, офтальмоскопічний та ангіографічний етапи, рекомендується для застосування в широкій клінічній практиці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сергиенко Н.М., Тодор О.Г. Солнечная макулопатия: клинико-диагностические аспекты // Офтальмол. журн. 2000. №3. С.51-55.

Здобувачем проведено клінічне обстеження всіх хворих із сонячною макулопатією, статистично оброблено результати досліджень. Разом з науковим керівником проаналізовано та узагальнено отримані результати.

2. Тодор О.Г., Тодор Г.А. Класифікація центральної серозної хоріоретинопатії // Ювілейна збірка наукових статей, присвячена 130-річчю кафедри офтальмології Національного медичного

університету ім. О.О. Богомольця. “Актуальні проблеми медицини та біології”. Київ, 2000. С.177-182. Здобувач проводила клінічні обстеження хворих ЦСХ, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів.

3. Тодор О.Г., Тодор Г.А. Аутоскотометрия метод исследования скрытых дефектов центрального поля зрения // Офтальмол. журн. 2003. №3. С.29-33

Особисто авторові належить підбір клінічного матеріалу, обстеження хворих, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів.

4. Тодор О.Г. Нарушение зрительных функций при центральной серозной хориоретинопатии// Проблеми екологічної та медичної генетики та клінічної імунології. Збірник наукових праць. Випуск 3 (49). Київ-Луганськ-Харків, 2003. С.333-340.

5. Тодор О.Г. Динамика зрительных функций при центральной серозной хориоретинопатии // Медичний часопис. 2003.-№5. С.126-130.

6. Патент України 30362 А. Спосіб дослідження центрального поля зору. Тодор О.Г. Тодор Г.О. Заявлено 10.3.1998, опубліковано 29.12.1999. Промислова власність, 1999, бюл. № 8, С.1.68. Здобувач проводила клінічне обстеження хворих з макулярною патологією, аналіз та узагальнення результатів з урахуванням виду та розміру скотом.

7. Патент України 38506 А. Спосіб діагностики метаморфопсій. Тодор О.Г. Тодор Г.О. Заявлено 14.07.2000. Опубліковано 15.05.2001. Промислова власність, 2001, бюл. № 4, С.1.40.

Здобувачем проведено клінічні дослідження хворих з макулярною патологією сітківки. Автор проводила узагальнення даних з урахуванням виду та ступеню метаморфопсій.

8. Тодор О.Г., Лаврик Н.С. Результаты исследования фотостресс-теста при центральной серозной хориоретинопатии // Тези доповідей IY-ї Міжнародної конференції з офтальмології. Київ, 1998. С.148-149.

Автор проводила дослідження фотострес-тесту у хворих на ЦСХ, статистичну обробку отриманих результатів та їх узагальнення.

9. Сергиенко Н.М., Тодор О.Г. Результаты исследования цветоощущения при центральной серозной хориоретинопатии // Актуальні питання офтальмології. Ювілейна збірка наукових праць, присвячена 60-річчю член-кореспондента АМН України професора Г.Д. Жабоєдова Київ, 1998. С.85-87.

Здобувачем проводився аналіз та узагальнення проведених досліджень кольоросприйняття у хворих на ЦСХ.

10. Тодор О.Г. Метаморфометрия при центральной серозной хориоретинопатии// Актуальні питання офтальмології. Ювілейна збірка наукових праць, присвячена 60-річчю член-кореспондента АМН України професора Г.Д. Жабоєдова Київ, 1998. С.93-95.

11. Тодор О.Г., Лаврик Н.С. Центральна серозна хоріоретинопатія та глюкокортикоїди // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології”. Київ, 1998. С.166-167.

Здобувачем проведено пошук та аналіз літературних джерел, що стосуються зв‘язку ЦСХ та рівня глюкокортикоїдів в організмі.

12. Тодор О.Г. Данные некоторых исследований офтальмологического статуса при первичной атаке и рецидиве центральной серозной хориоретинопатии // Тези доповідей II українсько-польскої конференції. Київ, 1999. С. 134-135.

13. Сергиенко Н.М., Тодор О.Г.Результаты влияния солнечного затмения на макулярную область // Тези доповідей Наукової конференції офтальмологів, присвяченої 125-річчю з дня народження акад. В.П.Філатова. Одеса, 2000. С. 324-326.

Здобувачем проведено клінічне обстеження всіх хворих із сонячною макулопатією, статистично оброблено результати досліджень. Разом з науковим керівником проаналізовано та узагальнено отримані результати.

14. Сергиенко Н.М., Тодор О.Г. Методика исследования центрального поля зрения при помощи цветного теста // Тези доповідей Наукової конференції офтальмологів, присвяченої 125-річчю з дня народження акад. В.П.Філатова. Одеса, 2000. С.158

Здобувач проводила клінічне обстеження хворих та статистичну обробку отриманих результатів дослідження за допомогою кольорового тесту. Разом з науковим керівником проаналізовано та узагальнено отримані результати.

15. Тодор О.Г. Метод модифицированной автокампиграфии