ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
АРТЕМЧУК АНАТОЛІЙ ПИЛИПОВИЧ
УДК: 616.89 – 008.441.13 – 07 – 08 – 092 – 037
ПРОБЛЕМА КОМОРБІЗМУ АЛКОГОЛЬНОЇ ХВОРОБИ
ТА КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ
КОМПЛЕКСНИХ ТЕРАПЕВТИЧНИХ ПРОГРАМ
14.01.17 – наркологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.
Науковий консультант доктор медичних наук, професор Сосін Іван Кузьмич, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра наркології, завідувач кафедри
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Бітенський Валерій Семенович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри
доктор медичних наук, професор Соннік Григорій Трохимович, Українська медична стоматологічна академія, кафедра психіатрії, наркології та медичної психології, професор кафедри
доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницький національний медичній університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра психіатрії, загальної та медичної психології, професор кафедри
Провідна установа:
Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь
Захист відбудеться “23” грудня 2005 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103
Автореферат розісланий " 22 " листопада 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Спостереження останніх років свідчать про зростання актуальності проблеми алкогольної залежності (АЗ). Епідемічний характер поширення на тлі високої загальної хворобливості населення, закономірно призводить до частих поєднань АЗ з іншими захворюваннями, що дає підстави відносити її до розряду "соціальних хвороб", які істотно впливають на демографічну ситуацію в країні і потребують уваги з боку держави (П.В. Волошин та ін., 2001; С.И. Табачников, В.Ф. Москаленко, 2003; И.В. Линский, А.И. Минко, 2005).
Численні публікації 1975-2005 рр. свідчать про ранню маніфестацію і швидкий розвиток АЗ, значне ускладнення та трансформацію її клініки, високу прогредієнтність перебігу, обтяженість девіантно-делінквентною поведінкою і порушеннями соціального функціонування (З.Н. Болотова, 1987; А.Е. Личко, В.С. Битенский, 1991; А.П. Чуприков та ін., 1993; А.К. Напреенко, К.Н. Логановский, 1997; D. Rossi, 1998; В.Я. Пишель, 2002; И.Н. Пятницкая, Н.Г. Найденова, 2002; Г.Т. Сонник, 2003; І.Й. Влох, 2003; В.Д. Мишиев, 2003; Ю.В. Валентик, 2004; А.И. Минко, И.В. Линский, 2004; И.К. Сосин, Ю.Ф. Чуев, 2005 та ін.). Останнім часом змінилися співвідношення клініко-психопатологічних, патофізіологічних, патопсихологічних та соматоневрологічних компонентів у структурі психічних і поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю, з’явилися нові фактори ризику їх розвитку. Зростає частота випадків поєднаного вживання алкоголю та інших психоактивних речовин (ПАР), а також вікарної наркотизації осіб хворих на алкоголізм (И.К. Сосин, 2002; А.И. Минко, И.В. Линский, 2004).
Тому сьогодні, з огляду на клінічний патоморфоз цього захворювання, значну відмінність від класичних описів – "преформовані аксіоми АЗ" – розробляється концепція "сучасних форм алкогольної хвороби" (А.Ф. Артемчук, 1999, 2005; И.К. Сосин, 2002; А.И. Минко, 2004). Вона ґрунтується на уявленнях про множинність і поєднаність численних негативних впливів; обумовлює потребу комплексного підходу до розв’язання проблеми коморбідності, недооцінка якої розглядається як основна причина низької ефективності традиційних методів лікування та реабілітації хворих на АЗ. При цьому, під коморбідністю розуміється співіснування у пацієнта двох або більше синдромів чи захворювань, патогенетично пов’язаних між собою або таких, що збігаються хронологічно.
Останнім часом коморбідність розглядається як вагома обставина, урахування якої може сприяти розробці нових підходів в психіатрії та наркології (В.П. Самохвалов, 1993, 2003; Н. Сарториус, 2001;). Ці погляди ґрунтуються на дослідженнях коморбідності АЗ та: екзогенних органічних уражень головного мозку (Н.А. Бохан, 1996, 2002), психосоматичних розладів (Н.Г. Пшук, 2001; Б.В. Михайлов та ін., 2001) і шизофренії (H. Kaplan та B. Sadock, 1997, А.Г. Гофман, И.А. Ойфе, 1997, О. А. Двірський, 2000, 2003).
З’явилися повідомлення, про підвищену коморбідність АЗ та афективної патології, зокрема депресії (Н.А. Марута, О.С. Чабан, 1995; М.И. Кутько та ін., 2001; В.Д. Мишиев, 2002; Н.А. Марута, А.И. Минко, 2002; А.Н. Корнетов, 2003; В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка, 2003; Д.В. Сайков, И.К. Сосин, 2004 та ін.), опійної наркоманії та афективних розладів (Д.В. Четвериков, И.Я. Ирлицына, 2004), наркозалежності та коморбідних розладів поведінки (В.Д. Менделевич, 2003). Вивчалися механізми формування психосоматозів при опійній наркоманії (Е.С. Оленко та ін., 2003), залежності від летких розчинників, а також інших форм аддиктивної поведінки із посттравматичними стресовими розладами (J.T. Sakai, 2004; Н.Ф. Валеева та ін., 2005). Показано, що коморбідність при наркотичних залежностях значно поглиблює соціальну дезадаптацію, зменшує тривалість ремісій, погіршує якість життя. Пріоритетна значущість проблеми коморбідності залежності від психоактивних речовин (ПАР) із іншими психічними, неврологічними та соматичними розладами, зокрема в аспекті формування стратегій лікування, підкреслюється регламентуючими документами ВООЗ (WHO, 1999; 2004).
Аналіз досліджень, в яких звертається увага на множинність полісистемних уражень у хворих на алкоголізм (Л.Г. Гукасян, 1968; Н.А. Бохан, 2002; В.Д. Менделевич, 2003; П.И. Сидоров та ін., 2003; N.D. Volkow, 2003), призводить до висновку про наявність специфічного феномену – інтранозологічної коморбідності АЗ. Остання найбільш чітко відбита в таких клініко-діагностичних дефініціях, як алкогольна енцефалопатія, алкогольна поліневропатія (Г.Я. Лукачер, Т.А. Махова, 1989; Н.П. Волошина, 2000; М.Ю. Ігнатов, 2003; Є.М. Харченко, 2004), алкогольна кардіоміопатія (А.С. Велишева та ін., 1980; В.Н. Дзяк та ін., 1980; Т.А. Шипико, Л.Б. Лазебник, 2003), алкогольна ішемічна хвороба серця (Т.V. Chernobrovkina et al., 1990), алкогольна пневмонія (Н.Г. Найденова та ін., 2002), алкогольна гепатопатія, алкогольний панкреатит (С.Д. Подымова, 2001; П.П. Огурцов, 2002) та алкогольна енцефалополімієлоневропатія (О.А. Тесленко, 2003). Доведена роль АЗ у виникненні хвороб системи кровообігу й смертності від них у зрілому віці (В.И. Харченко та ін., 2005), а також залежності від інших ПАР в ураженні серцево-судинної системи у підлітків (Т.В. Чернобровкина та ін., 2003).
Все більше наукових праць присвячується вивченню поєднання та взаємодії якісно відмінних (за походженням) нозологічних форм; "подвійному діагнозу" – комбінованим варіантам АЗ з іншими захворюваннями – екстранозологічній коморбідності (В.С. Моисеев, 1990; С.И. Табачников та ін., 1992; Л.С. Фридман та ін., 1998; В.В. Чирко, 2002; А.А. Двирский, 2003; Н.Г. Пшук, 2004; В.В. Шорин та ін., 2003-2005).
Відомо, що лікування поєднаної патології в клініці захворювань наркологічного профілю, із застосуванням описаної в літературі "комплексної фармакотерапії", залишається недостатньо ефективним через поліпрагмазію, бічні ефекти, ускладнення та ятрогенну аддикцію (Н.Н. Иванец, 1985; О.Ф. Ерышев, Т.Г. Рыбакова, 1990; А.И. Катковников та ін., 1991; С.И. Табачников та ін., 1995; S.A. Brown et al., 1997; П.П. Бабанов, 1998; R.B. Davis, 1998; W. Byge, 1998; P.J. Cowen, 1999; А.М. Бакеева, М.М. Мукашев, 2000; В.А. Шаповалова та ін., 2002; А.Я. Гриненко, 2003; А.Л. Игонин та ін., 2004; М.Ю. Игнатов, 2004; С.В. Литвинцев та ін., 2004).
Ц.П. Короленко й Т.А. Шпикс (2005) в своїх детальних дослідженнях особливостей аддикції при особистісних розладах вказують на необхідність розширення меж терапевтичного втручання через поєднання психотерапевтичних й фармакологічних технологій. Очевидно, що ефективне лікування алкогольної залежності, що коморбідна (АЗК) з психічними, неврологічними та соматичними розладами, потребує ідентифікації причинних факторів коморбідності та розкриття механізмів їхнього впливу. Ці чинники можна розділити на ендогенні (зокрема, спадкові) та екзогенні: екологічні, професійно-виробничі, побутові тощо (И.П. Анохина, 1992; Т.М. Воробьева, 2002; В.П. Казначеев та ін., 2004; И.В. Линский та ін., 2004).
У цьому зв’язку, концептуальною основою дисертаційного дослідження стала гіпотеза про те, що в основі патоморфозу психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю лежить процес невпинного розширення кола коморбідних, по відношенню до алкогольної залежності, розладів, який набуває риси самостійного клініко-епідеміологічного феномену – коморбізму алкогольної хвороби – і є наслідком впливів періоду формування людини (спадкових, перинатальних, дитинства та підлітковості) та дії шкідливих (перш за все професійно-виробничих) факторів протягом її дорослого життя.
Причини й механізми істотного обтяження клініки алкогольної патології, її зростаючої коморбідності досі не розкриті. Не вивчено епідеміологічні, психологічні, хронобіологічні, електрофізіологічні та біохімічні аспекти АЗК. Не розроблено адекватних діагностичних, терапевтичних, профілактичних та реабілітаційних підходів. Поодинокі друковані праці, щодо цієї проблеми, мають дискусійний характер. Викладене вище склало підґрунтя вибору теми цього дисертаційного дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до планів науково-дослідної роботи Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за темою "Розробка системи комплексного епідеміологічного моніторингу залежності від психактивних речових в Україні" (№ держреєстрації О101U000113), Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темою "Вивчити особливості клініки психічних захворювань, ускладнених наркологічною патологією і розробити методики медико-соціальної експертизи та реабілітації хворих з цими розладами" (№ державної реєстрації О199U000496), а також згідно міжгалузевій комплексній програмі "Здоров’я нації", що затверджена Постановою Кабінету Міністрів України від 10.01.2002, №14.
Мета і задачі дослідження. На основі системного аналізу проблеми алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами (клініко-епідеміологічні, психологічні, хронобіологічні, електрофізіологічні та біохімічні аспекти), розробити та впровадити клініко-патогенетично обґрунтовані комплексні терапевтичні програми.
Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:
1. Провести лонгітудінальне, багатопараметричне клініко-епідеміологічне дослідження різних вікових, регіональних і професійних верств населення та визначити феноменологію алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами.
2. Дослідити роль психологічних, хронобіологічних та геліогеофізичних факторів у розвитку та рецидивуванні алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами.
3. Дослідити клініко-психопатологічні, психодіагностичні, електрофізіологічні і біохімічні аспекти формування алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами.
4. Клініко-патогенетично обґрунтувати і розробити комплексні терапевтичні програми для хворих на алкогольну залежність, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами й методи прогнозування результатів лікування.
5. Оцінити ефективність і впровадити розроблені комплексні (медикаментозні та безмедикаментозні) терапевтичні програми для хворих на алкогольну залежність, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами.
Об'єкт дослідження алкогольна залежність, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами.
Предмет дослідження клініко-епідеміологічні, психологічні, хронобіологічні, геліогеофізичні, електрофізіологічні та біохімічні аспекти алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами, її феноменологія, закономірності розвитку, типологія, терапія та прогноз.
Методи дослідження. Клініко-епідеміологічний, клініко-психопатологіч-ний, психодіагностичний, інструментальний, лабораторний, математико-статистичний.
Для ідентифікації патернів вживання алкоголю, поширених серед населення і в популяції хворих на алкогольну залежність, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами, були проведені лонгітудінальні, багатопараметричні дослідження за допомогою клініко-епідеміологічного методу, у тому числі шляхом анкетування. Клініко-психопатологічний метод застосовували для оцінки поточного психічного стану хворих та його динаміки у процесі лікування. Він базувався на загально прийнятих підходах до психіатричного обстеження та спостереження за пацієнтами, зокрема шляхом стандартизованого інтерв’ю з ними. Проводили аналіз скарг та виявлення психопатологічних симптомів стосовно різних психічних сфер. Психодіагностичний метод застосовували для оцінки характеристик особистості й поведінки обстежених за допомогою методик дослідження: реактивної і особистісної тривоги (Ю.Л. Ханин, 1976); самопочуття, активності та настрою –"САН" (Е.Я. Рубинштейн, 1970); мотиваційної сфери (О.П. Елисеев, 2001); тривалості "суб'єктивної хвилини" (Н.И. Моисеева та ін., 1985); а також за допомогою Міннесотського багатопрофільного особистісного опитувальника – ММРІ (М.Н. Собчик, 1976). Інструментальний метод включав методики: антропометрії (Б.А. Никитюк, Н.А. Корнетов, 1998), електроенцефалографії (ЕЕГ), реоенцефалографії (РЕГ) та електрокардіографії (ЕКГ), які використовувались для визначення соматичних та електрофізіологічних особливостей обстежених, відповідно. Складовими лабораторного методу були методики: флюорометричної оцінки екскреції катехоламінів із сечею за В.О. Осинською в модифікації А.М. Бару (1962); радіоімунохімічного аналізу вмісту гормонів в плазмі крові за Г.А. Ткачовою та ін. (1983); полум’яно-фотометричного (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982) та атомно-абсорбційного спектрофотометричного (В. Прайс, 1976) визначення вмісту макро- та мікроелементів у волоссі, еритроцитах і сироватці крові. Обробку одержаних даних здійснювали математико-статистичним методом (дисперсійний, дискримінантний, кореляційний, кластерний та факторний аналіз) за допомогою комп'ютерних програм SPSS, версія 9.0 та Excel (з пакету MS Office 2003).
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в українській наркології проведено багаторічне, комплексне, клініко-епідеміологічне, клініко-психопатологічне, психодіагностичне, інструментальне та лабораторне дослідження феноменології алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами, патогенетичних закономірностей її розвитку, а також динаміки під впливом розроблених та впроваджених, в практику нових комплексних терапевтичних програм. Уперше шляхом системного аналізу сумісного розвитку алкогольної залежності і коморбідних психічних, неврологічних й соматичних розладів, виявлено діалектичну єдність екстра- та інтранозологічних складових їхніх взаємин, що суттєво збагатило існуючі уявлення про роль коморбідної патології в клініці власне алкогольної хвороби. Вперше протягом лонгітудінального, багатопараметричного клініко-епідеміологічного дослідження переконливо показано наявність патоморфозу алкогольної хвороби, основною рисою якого є збільшення частоти коморбідних психічних, неврологічних й соматичних розладів. Уперше доведено, що фактори, які сприяють розвитку алкогольної залежності і її поєднанню з іншими захворюваннями, є різними для підлітків та осіб зрілого віку: в першому випадку – це наявність спадкової та/або перинатальної патології, черепно-мозкових травм, інфекційних хвороб в дитинстві та пубертатному періоді, а у другому – накопичення результатів дії чинників зовнішнього середовища (насамперед пов’язаних із умовами професійної діяльності). Вперше встановлені такі важливі обставини формування алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами, як ендокринний дисбаланс з характерними змінами у співвідношеннях основних гормонів, перш за все кортизолу (Корт), тестостерону (Тс), альдостерону (Ас), естрадіолу (Ед), прогестерону (Пс), пролактину, адренокортикотропного (АКТГ), соматотропного (СТГ), лютеїнізуючого (ЛГ) й тиреотропного (ТТГ) гормонів та дисбаланс макро- та мікроелементів, зокрема калію (К), натрію (Na), кальцію (Са) та цинку (Zn); одержано нові данні про обмін катехоламінів (КА): адреналіну (А) та норадреналіну (НА) у залежних від алкоголю хворих. Вперше показано, що всі визначені фактори формування коморбідних розладів при алкогольній залежності утворюють два якісно відмінних фонди: стабільний, який містить у собі сукупність усіх спадкових чинників та факторів перинатального періоду, що впливають на все подальше життя пацієнта, і лабільний, який акумулює наслідки дії мінливих факторів зовнішнього середовища протягом життя хворого.
Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість дисертаційного дослідження полягає у підвищенні якості діагностики, терапії та прогнозування результатів лікування у хворих на алкогольну залежність, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами.
Розроблено новий метод ранньої біологічної діагностики алкогольної залежності, який ґрунтується на зробленому під час виконання роботи винаході специфічних біохімічних ознак, а саме вмісту у волоссі низки мікроелементів (патент № 45599А, UA, А61В10/00. 15.04.2002. Бюл. №4).
Запропоновано нову процедуру діагностики і прогнозу алкоголізму, визначення типу його перебігу, що ґрунтується на ідентифікованих, в процесі дисертаційного дослідження, патернах факторів (свідоцтво про реєстрацію авторського права на науковий твір № 10970 від 10.09.2004).
Розроблено клініко-патогенетично обґрунтовані, комплексні терапевтичні програми лікування хворих на коморбідно обтяжену алкогольну залежність, які складаються з двох основних компонентів: адаптаційно-метаболічної терапії, основаної на використанні патентованих авторських комплексів фармакологічних засобів "Композит-1(2)" і процедур їх застосування (патент № 42478А, UA, А61 К31/00. 15.10.2001. Бюл. №9; патент № 36871, UA, А61К31/15, А61Р25/32. 15.03.2004. Бюл. №3; патент № 72687А, UA, А61К31/00. 15.03.2005. Бюл. №3) та авторських технологій стресопсихотерапії (патент № 51865А, UA, А61Н39/00. 16.02. 2002. Бюл. №12; патент № 36591А, UA, А61М21/00, А61Р25/32. 16.04.2001. Бюл. №3). Запропоновані та захищені свідоцтвом на винахід спеціальні технології контролю якості стресопсихотерапії (патент № 36590, UA, А61В5/02, А61В10/00. 15.11.2004. Бюл. №11; патент №36589, UA, А61N1/36. 15.06.2004. Бюл. №6). Впровадження вказаних комплексних терапевтичних програм забезпечило підвищення ефективності лікування алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами, що знайшло відображення у прискоренні, порівняно з відомими методами лікування, редукції провідних ознак синдрому відміни алкоголю) і в збільшенні тривалості терапевтичних ремісій.
Зазначені вище діагностичні методи, прогностичні процедури та комплексні терапевтичні програми, розроблені в межах виконання дисертаційного дослідження, впроваджені в клінічну практику обласних наркологічних диспансерів Київської, Миколаївської, Тернопільської, Харківської, Чернівецької областей України; Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України (м. Харків), а також 7-ми лікувально-профілактичних установ недержавної форми власності міст Києва, Дніпропетровська, Донецька, Харкова, Чернівців, Москви (Росія) і Бєлгороду (Росія). За результатами досліджень подані пропозиції до проекту Закону України "Про наркологічну допомогу населенню України". Основні матеріали дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі кафедри наркології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, кафедри психіатрії, наркології, загальної й медичної психології Харківського державного медичного університету МОЗ України, на курсах підготовки й стажування наркологів та психотерапевтів при Міжнародній Лізі тверезості й здоров'я (Росія, м. Москва), роботі щорічних Всеукраїнських шкіл молодих психіатрів та наркологів (м. Харків, 1999-2005 рр.).
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації за темою роботи, сформулювано робочу гіпотезу, мету, задачі дослідження, розроблено його дизайн, методологію, сформовано методи й інструментарій, написано всі розділи дисертації. Ним особисто проведені клініко-епідеміологічні, клініко-психопатологічні й психодіагностичні дослідження, а також аналіз даних, отриманих за допомогою інструментального та лабораторного методів. Дисертантом самостійно створені комп'ютерні бази одержаних даних, здійснено математико-статистичну обробку, системний аналіз і наукову інтерпретацію результатів дисертаційного дослідження, сформульовано висновки. Особисто розроблено і впроваджено в практику охорони здоров'я методи прогнозування, діагностики та лікування, що захищені 10 патентами на винахід, патентом на промисловий зразок і свідоцтвом про реєстрацію авторського права на науковий твір.
Особистий внесок здобувача до публікацій в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, полягав у наступному. У роботі № 1 (зі списку праць, наведених наприкінці автореферату), опублікованої з О.Р. Довженко, З.М. Болотовою та ін., автором розроблено план дослідження, підсумовано і узагальнено матеріали клінічної апробації методу стресопсихотерапії, підготовлено текст публікації до друку. У статтях №№ 2, 17, 19, 46, 48 співавторами якої є В.М. Зовський, І.Т. Слюсаренко, Г.Х. Божко, О.А. Артемчук дисертантом заплановано дослідження, розроблений його дизайн, проведений набір клінічного матеріалу, створені бази одержаних даних, виділені й зіставлені групи хворих, підготовлений текст публікації до друку. У роботах за №№ 5, 10, 11, 23 опублікованих із І.К.Сосіним, Ю.Ф. Чуєвим, Ю.Г. Беспаловим, К.В. Носовим, здобувачем представлені матеріали власних досліджень, виконано їх узагальнення для спільних публікацій. У патентах за №№ 26, 27, 29 особистий внесок дисертанта полягав в узагальнені власного клінічного досвіду лікування хворих на енурез, заїкування (як преморбіду психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю) та власне алкогольної залежності, висунута ідея винаходу, здійснений вибір прототипів та написана формула винаходу. У патентах на винаходи, промисловий зразок та в науковому творі (№№ 24, 28, 30, 34, 35) здобувачем вибрано ідею, самостійно сформульовані мета та завдання, створена комп’ютерна база даних, узагальнений літературний й власний досвід, написані формули винаходів.
Апробація результатів дослідження. Результати, основні матеріали та висновки дисертації доповідалися й обговорені на: VII та VIII з’їздах неврологів, психіатрів та наркологів Української РСР (Вінниця, 1984; Харків, 1990), Пленумах Правління науково-медичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України (Миргород, 1998; Чернівці, 1993, 1999; Луганськ, 2000, 2005; Тернопіль, 2001); I та II Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 1997, 2002); міжнародних конференціях "Метод стресопсихотерапії в наркології" (Росія, Москва, 1997-2005); I-VI Українських науково-практичних конференціях з міжнародною участю "Довженківські читання: теорія й практика наркології" (Харків, 2000-2005); міжнародних республіканських конференціях: "Нарушение сексуального здоровья" (Харків, 1997); "Актуальные проблемы пограничной психиатрии, психотерапии, медицинской психологии" (Харків, 1999); "Невротичні розлади у дітей та підлітків" (Харків, 2003); Х Російському Національному Конгресі "Человек и лекарство" (Росія, Москва, 2003); "Медико-соціальні аспекти стану здоров'я дітей і підлітків" (Харків, 1998); "Здоров'я школярів на межі тисячоліть" (Харків, 2000); "Реформування наркологічної допомоги в Україні у світлі закону про психіатричну допомогу" (Харків, 2000); "Актуальні проблеми соціальної та судової психіатрії й наркології" (Київ, 2001); щорічних Всеукраїнських школах молодих психіатрів та наркологів (м. Харків, 1999-2005 рр.), обласних науково-практичних конференціях (Харків, 1987; 2000-2005), тощо.
Публікації. За матеріалами дисертації отримано 10 патентів на винахід, патент на промисловий зразок, свідоцтво про реєстрацію авторського права на науковий твір, опубліковано 36 наукових праць, в тому числі 24 у спеціалізованих фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 15 одноосібних); 1 розділ у монографії; 9 – у матеріалах фахових конференцій (у тому числі 3 міжнародних). Також опубліковано 3 методичні рекомендації, та 6 нововведень.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 558 сторінках друкованого тексту (основний текст – 338 сторінок), складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків і 4 додатків. Робота проілюстрована 85 таблицями, 62 рисунками. Список використаної літератури містить 545 найменувань, у тому числі кирилицею 369, латиною 176.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Дисертаційне дослідження виконувалось в 1978-2003 роках у три етапи, які можна розглядати як ітерації (послідовні наближення до мети), оскільки кожна наступна стадія роботи відрізнялась від попередньої збільшенням кількості параметрів, що вивчались, і відповідним розширенням кола методів, що використовувались, при цьому, клініко-епідеміологічні та психодіагностичні данні, щодо коморбідних, по відношенню до алкогольної залежності, психічних, неврологічних та соматичних розладів, розглядались у нерозривній єдності із результатами вивчення умов зовнішнього середовища і параметрів гомеостазу як об’єктивних показників поточного стану обстежених осіб.
Перший етап був присвячений лонгітудінальному, багатопараметричному клініко-епідеміологічному дослідженню, яким було охоплено 7320 осіб чоловічої статі віком від 10 до 56 років різних верств населення: учні середніх шкіл та професійно-технічних училищ міст Харкова, Луганська, Слов'янська (Донецька область), Чернівців та Тернополя; курсанти військового ліцею (м. Київ); працівники промислових, транспортних та сільськогосподарських підприємств (міста Харків і Тернопіль), а також хворі на алкогольну залежність, що зверталися по медичну допомогу в Харківський обласний наркологічний диспансер, Харківську міську клінічну наркологічну лікарню №9 та Амбулаторний приватний медичний центр (м. Харків). На цьому етапі анкетними методами визначалась наявність і ступінь тяжкості психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю за такими градаціями: досвід вживання алкоголю відсутній (I група), вживання алкоголю без шкідливих наслідків (II група), вживання алкоголю з шкідливими наслідками (III група), синдром алкогольної залежності (IV група) і синдром алкогольної залежності із станом відміни (V група); при цьому I та II групи обстежених розглядалися як групи порівняння по відношенню до інших. Окрім того, була ідентифікована феноменологія АЗК, а також конкретизована роль психологічних, хронобіологічних та геліогеофізичних факторів у її розвитку, зокрема у виникненні рецидивів алкоголізації.
На другому етапі за допомогою клініко-психопатологічного, психодіагностичного, інструментальних (антропометрія, ЕЕГ, РЕГ, ЕКГ) та лабораторних (флюорометрична оцінка екскреції катехоламінів із сечею, радіоімунохімічний аналіз вмісту гормонів в плазмі крові, полум’яно-фотометричне і атомно-абсорбційне спектрофотометричне визначення вмісту макро- та мікроелементів у волоссі, еритроцитах і сироватці крові) методів встановлювали наявність відповідних клініко-психопатологічних, психодіагностичних, електрофізіологічних і біохімічних аспектів формування алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами (АЗК). Під спостереженням знаходились 2560 хворих (з 7320 обстежених на першому етапі), що звернулись по медичну допомогу в Харківський обласний наркологічний диспансер, Харківську міську клінічну наркологічну лікарню №9 та Амбулаторний приватний медичний центр (м. Харків).
Третій етап було присвячено ідентифікації діагностичних критеріїв АЗК, опису клініко-психопатологічних, психодіагностичних, електрофізіологічних і біохімічних змін, що спостерігались у хворих в різних клінічних станах та на різних етапах їх лікування, а також прогнозуванню якості терапевтичних ремісій. Дослідженнями цього етапу було охоплено 924 особи (з 2560 обстежених на другому етапі), в тому числі 460 дітей та підлітків у віці 10-17 років, на прикладі яких встановлювали значущі для розвитку АЗК впливи періоду формування людини; та 464 дорослі особи, яких обстежували з метою визначення ролі професійних та інших шкідливостей у виникненні коморбідної, по відношенню до алкогольній залежності, патології. Результати лікування хворих оцінювали протягом трьохрічного катамнестичного спостереження.
Програма дисертаційної роботи передбачала: –
дослідження патернів вживання алкоголю, закономірностей поширення алкогольної залежності та спектру коморбідних, по відношенню до неї, психічних, неврологічних та соматичних розладів лонгітудінальним, багатопараметричним, клініко-епідеміологічним методом з використанням спеціально розроблених анкет-опитувальників; –
оцінку поточного психічного стану хворих та його динаміки у процесі лікування за допомогою клініко-психопатологічного та психодіагностичного методів з використанням методик оцінки: реактивної і особистісної тривоги (Ю.Л. Ханин, 1976); самопочуття, активності та настрою –"САН" (Е.Я. Рубинштейн, 1970); мотиваційної сфери (О.П. Елисеев, 2001); тривалості "суб'єктивної хвилини" (Н.И. Моисеева та ін., 1985); а також за допомогою Міннесотського багатопрофільного особистісного опитувальника – ММРІ (М.Н. Собчик, 1976);–
інструментальні дослідження антропометричних (Б.А. Никитюк, Н.А. Корнетов, 1998) та електрофізіологічних (ЕЕГ з використанням 8-канального електроенцефалографа фірми "Цвенінг"; РЕГ з використанням реографа 4РГ-1А і 4-канального електроенцефалографа ТЧ-02 та ЕКГ з використанням електрокардіографа ЭК2Т-02 Мод ОП і аналізом результатів за Мінесотським кодом (Е.Я. Николенко, 1998)) аспектів АЗК;–
дослідження рівня і швидкості екскреції катехоламінів (КА): адреналіну (А) і норадреналіну (НА) із сечею методом флуоріметрії за В.О. Осинською в модифікації А.М. Бару (1962);–
кількісне визначення вмісту гормонів: гіпофізу (АКТГ, СТГ, ЛГ, ТТГ, пролактин); надниркових залоз (Корт, Ас); статевих (Тс, Ед, Пс); щитовидної залози (Т3, Т4) у плазмі крові радіоімунохімічними методами з використанням установки "Гамма-800" (Г.А. Ткачева та ін., 1983); –
дослідження вмісту макро- та мікроелементів (Mg, Ca, Cu, Zn, Fe, Ni, Pb, Hg, Mn) у волоссі, еритроцитах і сироватці крові за допомогою атомно-абсорбційного методу (В. Прайс, 1976) на спектрофотометрі "Сатурн-3П1", та К і Na – методом полум’яної фотометрії на аналізаторі рідин "ПАЖ-2" (В.Г. Колб, В. С. Камышников, 1982).
Дані, отримані в ході зазначених досліджень, занесені в спеціально розоблену компютерну базу. Обробка здійснювалась з використанням методів математичної статистики (дисперсійний, дискримінантний, кореляційний, кластерний та факторний аналіз) за допомогою комп'ютерних програм SPSS (версія 9.0) та Excel (з пакету MS Office 2003)
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ, ЇХ АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Епідеміологічні, феноменологічні, хронобіологічні та геліогеофізичні аспекти алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та
соматичними розладами
Лонгітудінальні (протягом 20 років) клініко-епідеміологічні дослідження виявили прогресуюче зростання алкоголізації (табл. 1) і загальне погіршення стану здоров'я та соціальної адаптації осіб молодого віку (табл. 2), які відбувались на тлі посилення дії несприятливих факторів як спадкового, так і набутого походження.
Таблиця 1
Розподіл дослідженого контингенту за наявністю і ступенем тяжкості психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю на початку та наприкінці
лонгітудінального клініко-епідеміологічного дослідження 1978-2002 років
(у % від загального числа обстежених)
№ групи | Наявність і ступінь тяжкості психічних та
поведінкових розладів внаслідок
вживання алкоголю | Учні середніх шкіл | Учні проф-техучилищ
1978 р.
n=131 | 2002 р.
n=98 | 1978 р.
n=320 | 1999 р.
n=214
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
I | Досвід вживання алкоголю відсутній | 29,2 | 0,0* | 2,1 | 3,7
II | Вживання алкоголю без шкідливих наслідків | 58,5 | 56,7 | 49,2 | 22,2*
III | Вживання алкоголю з шкідливими наслідками | 7,1 | 33,3* | 25,2 | 25,9
IV | Синдром АЗ | 5,2 | 10,0* | 19,6 | 22,2
V | Синдром АЗ із станом відміни | 0,0 | 0,0 | 4,8 | 25,9*
Примітка: * – різниця при порівнянні з даними 1978 р. достовірна (p < 0,05).
Таблиця 2
Найбільш вагомі показники стану здоров'я та соціальної адаптації учнів старших класів середніх шкіл та профтехучилищ (у % від загального числа обстежених)
Показники стану здоров’я
та соціальної адаптації | Учні середніх шкіл | Учні проф-техучилищ
1978 р.
n=142 | 1999 р. n=108 | 1978 р.
n=165 | 1999 р. n=126
1 | 2 | 3 | 4 | 5
Часті інфекції та інтоксикації у дитинстві | 8,45 | 19,44* | 10,91 | 30,16*
Хронічні захворювання у дитинстві | 10,56 | 16,67 | 23,64 | 36,51
Черепно-мозкові травми у дитинстві | 4,92 | 13,89* | 12,73 | 21,43
Пневмонії | 8,45 | 14,81 | 18,18 | 21,43
Специфічні розлади поведінки дитячого віку | 29,58 | 37,03 | 35,15 | 41,27
Енурез | 4,22 | 7,41 | 7,88 | 11,11
Розлади соціальної адаптації переважно у формі:
утеч з родини | 2,82 | 5,56 | 14,55 | 23,00
крадіжок | 0,70 | 9,26* | 3,03 | 14,29*
бійок | 0,70 | 6,48* | 7,27 | 10,32
неуспішність у навчанні | 80,99 | 83,33 | 97,58 | 92,86
Примітка: * – різниця при порівнянні з даними 1978-79 рр. достовірна (p < 0,05).
Встановлено залежність тяжкості поточних психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю від наявності, насамперед, перинатальної патології або патології перших років життя. Так, в анамнезі дітей, що мали досвід регулярного вживання алкогольних напоїв (групи III – V) значно частіше (при p < 0,05), ніж у інших зустрічались: токсикоз першої та/або другої половини вагітності у матері (66,20 %), асфіксія в пологах (58,42 %), медикаментозна або фізична родопоміч (54,23 %), тривалі пологи (44,37 %), психотравматизація матері (41,55 %); синдроми гіперактивності (62,68 %) або загальмованості (7,75 %) на першому році життя, а також черепно-мозкові травми (ЧМТ) зі втратою свідомості (27,47 %), інфекційні захворювання дитячого віку (69,01 %). Під час дослідження такі діти достовірно частіше (p < 0,05) скаржились на головний біль (57,04 %), кровотечії з носу (47,89 %), демонстрували низьку спроможність до концентрації уваги (97,87 %) і високу втомлюваність (76,76 %).
Той факт, що алкогольна залежність у осіб молодого віку часто розвивається на тлі іншої патології, а темп формування синдрому залежності є пропорційним кількості вже наявних сомато-неврологічних та особистісних розладів, дозволяє зробити висновок про вторинний характер АЗК в підлітково-юнацькому віці, і розглядати його як результат дії предиспонуючих біологічних і соціально-психологічних факторів. АЗК, що виникла таким чином у підлітковому або юнацькому віці, має прискорений темп перебігу, та високу резистентність до всіх видів терапії. Тому особливе значення набуває застосування спеціальних корекційних заходів, насамперед, на етапах преморбідного розвитку.
Істотний патоморфоз клініки алкогольної хвороби протягом останніх років спостерігався і у осіб зрілого віку. Вірогідно частішими і тривалими (p < 0,05) стали запої; зменшилась середня толерантність до алкоголю (p < 0,05), скоротилась тривалість всіх стадій формування АЗК (p < 0,05), відбулась трансформація скарг хворих, а звідси і внутрішньої картини хвороби, в тому числі, в стані відміни алкоголю (табл. 3), значно зросла частота супутньої соматичної патології, зокрема інфекційних гепатитів в 2,07 рази (з 7,1 % в 1989 році до 14,7 % в 2003 році, p < 0,05), а виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки в 6,25 рази (з 3,6 % в 1989 році до 22,5 % в 2003 році, p < 0,01).
Лонгітудінальні спостереження виявили щорічні максимуми кількості звернень хворих на АЗК по спеціалізовану наркологічну допомогу, які реєструються в весняно-осінні місяці (різниця з зимово-літніми місяцями достовірна при p < 0,01). В результаті аналізу скарг хворих і даних електрофізіологічних досліджень (ЕКГ) встановлено, що актуалізацію власне наркологічної симптоматики провокують виявлені сезонні загострення серцево-судинної патології (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, розлади ритму серця).
Таблиця 3
Провідні скарги хворих в стані відміни алкоголю на початку та наприкінці
лонгітудінального клініко-епідеміологічного дослідження 1991-2003 років
(у % від загального числа обстежених)
Зміст провідних скарг | 1991
рік | 2003 рік | Зміст провідних скарг | 1991
рік | 2003
рік
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
Потяг до спиртного | 70,5 | 76,9 | Агресивність | 9,0 | 30,8*
Поганий настрій | 44,2 | 74,4 | Суїцидальні думки | 4,7 | 10,8*
Поганий загальний стан | 34,5 | 71,8* | Занепад сил | 15,1 | 9,6
Порушення сну | 25,2 | 92,3* | Тремор | 20,6 | 60,3*
Головний біль | 25,9 | 46,2* | Відсутність апетиту | 26,4 | 59,0*
Апатія | 45,3 | 66,7 | Нудота, блювота | 16,8 | 35,9*
Примітка: * – різниця при порівнянні з даними 1991 р. достовірна (p < 0,05).
Таким чином, серцево-судинна патологія виконує по підношенню до наявної наркопатології роль своєрідного "водія сезонного ритму", істотно впливаючи на клініку АЗ, її рецидивування.
Також, шляхом аналізу скарг і даних ЕКГ, доведено провідну роль серцево-судинної патології в геліометеотропній реактивності хворих на АЗК. Так, наприклад, встановлено кореляційну залежність поміж частотою інтрагоспітальних алкогольних ексцесів, на тлі погіршення показників біоелектричної активності серця (розлади ритму, ознаки ішемії міокарду), з одного боку, і потужністю спалахів в хромосфері сонця (r = 0,75-0,82, при p < 0,05), або коливаннями атмосферного тиску (r = 0,67-0,73, при p < 0,05) з іншого.
Клініко-психопатологічні, психодіагностичні, електрофізіологічні і біохімічні аспекти формування алкогольної залежності, що коморбідна з психічними, неврологічними та соматичними розладами
Клінічні та психодіагностичні дослідження підтвердили висновок клініко-епідеміологічного етапу роботи про предиспонуючу роль сомато-неврологічних захворювань і розладів особистості в розвитку АЗК у підлітків, а також дозволили визначити і описати специфічні спектри коморбідної патології у дорослих пацієнтів, що належали до різних професійних груп. Встановлено, що маніфестація АЗК у осіб зрілого віку визначає помірно прогредієнтний перебіг алкогольної хвороби у порівнянні з тими випадками, коли алкоголізм виник в пубертатному періоді. Це пояснюється, з одного боку, меншою частотою (p < 0,05) і відмінною структурою патогенних впливів перинатального періоду та дитинства, а з іншого – більшими адаптаційними можливостями осіб зрілого віку.
В результаті електрофізіологічних досліджень встановлено, що у всіх підлітків на етапах формування АЗК (групи ІІІ-V) виявлялась епілептиформна активність головного мозку. Ці результати відповідають даним літератури (В.С. Битенский, 1991; Ю.Л. Арзуманов та ін., 1997, 2004). Також для обстежених підлітків були характерні: нечіткість зональних меж біоелектричної активності, дизритмія й гіперсинхронність альфа-ритму в задніх відділах мозку. Зазначені зміни ЕЕГ супроводжувались у обстежених осіб психопатоподібною поведінкою з частими дисфоріями. Отримані відомості підтверджують значення описаних розладів біоелектричної активності головного мозку не тільки як самостійних предикторів формування АЗК, а також як важливих складових типових патернів дисгомеостазії (Т.В. Чернобровкина, 1992, 2002). Проведений факторний і кластерний аналіз всієї сукупності отриманих результатів довів існування таких патернів.
Дослідження ЕЕГ у хворих зрілого віку із АЗК виявило пряму залежність розладів біоелектричної активності головного мозку від конкретних виробничих шкідливостей, що притаманні тій чи іншій професії. Вірогідно більша, у порівнянні з іншими фаховими групами (p < 0,05), кількість патологічних феноменів була зареєстрована на ЕЕГ електрогазозварників і ливарів, які мають найшкідливіші умови праці.
Оцінка вмісту макро- та мікроелементів в тканинах підлітків (на етапах розвитку АЗК) і в тканинах осіб зрілого віку (на етапах лікування) виявила надзвичайну складну картину, яка, в останньому випадку, сильно залежала від професійної приналежності пацієнта. Найбільш інформативними виявилися показники вмісту макро- та мікроелементів у волоссі обстежених, при чому не абсолютні значення, а їх співвідношення (табл. 4).
Таблиця 4
Середні значення співвідношень вмісту деяких макро- та мікроелементів в волоссі підлітків, в групах, що були виділені за ознакою наявності і ступеню тяжкості психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю
Спів-відношення | Середні значення (M m, безрозмірні коефіцієнти)
I група,
досвід
вживання
алкоголю відсутній | II група,
вживання
алкоголю без шкідливих наслідків | III група,
вживання
алкоголю з шкідливими наслідками | IV група,
синдром
алкоголь-
ної залеж-ності | V група,
синдром алкогольної залежності із станом відміни
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
K/Na | 0,77 0,04 | 0,75 0,06 | 0,57 0,05* | 0,51 0,04* | 0,48 0,04*
Са/Mg | 6,42 0,34 | 6,96 0,70 | 7,68 0,17* | 6,41 0,67 | 5,90 0,51
Са/Zn | 4,45 0,40 | 4,44 0,40 | 6,74 0,61* | 4,27 0,39 | 4,82 0,42
Са/Cu | 66,90 2,15 | 80,20 6,17 | 79,50 3,12* | 92,20 7,09* | 69,20 5,32
Са/К | 10,66 0,71
