ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АНГЕЛОВСЬКИЙ

Ігор Миколайович

УДК 616.345-007.272-089-085

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ОБТУРАЦІЙНОЇ ТОВСТОКИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Милиця Микола Миколайович,

Запорізька медична академія післядипломної

освіти МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії і проктології

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор

Тищенко Олександр Михайлович

Інститут загальної і невідкладної хірургії

АМН України (м. Харків),

завідувач відділенням хірургії печінки і

жовчовивідних шляхів

- доктор медичних наук, професор

Сирбу Іван Федорович

Запорізький державний медичний університет,

завідувач кафедри загальної хірургії з доглядом

за хворими і курсом анестезіології та інтенсивної терапії

Провідна установа - Дніпропетровська державна медична академія,

кафедра хірургічних хвороб

Захист дисертації відбудеться “17” березня 2005р. о 14 годині.

На засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “16” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Обтураційна товстокишкова непрохідність (ОТКН) залишається актуальною медико-біологічною та соціальною проблемою, а методи її діагностики і лікування – суперечливими в сучасній ургентній хірургії. (С.А.Алієв, 1998; В.Ф.Саєнко і співавт., 2000). Це обумовлено ростом кількості хворих на рак ободової кишки, який на сьогодні займає третє місце в структурі онкологічних захворювань, а його ускладнені форми зустрічаються досить часто – у 42,6-83,3 % випадків (Tonus C. et al., 1996; Алексеев В.О. с соавт., 2001; Голотюк І.А. із співав., 2001), серед яких ОТКН складає 42,5-86,2 % (А.П.Радзіховський і співавт., 2002; Б.С.Запорожченко і співавт., 2000; В.В.Бойко і співавт., 2003).

Досвід хірургічного лікування хворих на ОТКН показує, що на сьогодні не існує одностайної думки про показання, тактику і обсяг оперативних втручань, а також тривалість та характер передопераційної підготовки (О.В.Чернобай, 1988; В.І. Лупальцев і співавт.,2000; В.М. Ектов і співавт.,2001; Я.С.Березницький, 2004).

Лікування декомпенсованих форм ОТКН змушує вдаватися до термінового хірургічного лікування на фоні ендогенної інтоксикації та перитоніту. Як правило, в подібних ситуаціях виконуються вимушені багатоетапні паліативні втручання з формуванням розвантажувальної колостоми. Оперативні втручання, що здійснюються за цими показаннями супроводжуються значною кількістю ускладнень 42-82 % (С.О.Шалімов і співавт., 2000; І.Є.Соловйов і співавт, 2001; Ю.Б.Куцик і співавт., 2003) і високою летальністю, яка коливається в межах від 21,8 до 81,8 % (І.М. Іноятов і співавт.,1991; С.О. Алієв і співавт.,1997; В.О.Сипливий і співавт.,2003). За даними О.Т.Топузова (1989) до 30 % хворих не доживають до наступних етапів хірургічного втручання.

Відсутність єдиного погляду на вибір раціонального обсягу та методу завершення оперативного втручання, велика частота гнійно-септичних ускладнень, високі показники післяопераційної летальності вказують на необхідність розробки оптимальних методів діагностики та лікування ОТКН (Н.П.Макарова і співавт.,2000; В.В.Дарвін і співавт.,2002).

В той же час виконання реконструктивно-відновлювальних, комбінованих і розширених операцій при хірургічному лікуванні ускладненого раку товстої кишки є складною задачею (Г.І.Воробйов і співат.,1991; В.М.Книш, 1997). На можливість виконання первинно-відновлювальних операцій при компенсованій і субкомпенсованій товстокишковій непрохідності вказують деякі автори (Г.В.Бондарь і співавт., 1991; Г.А.Клименко і співавт., 2003; Б.М.Даценко і співавт.,2003; М.М.Велигоцький і співавт.,2004).

Але залишаються не до кінця вирішеними погляди на можливості підготовки товстої кишки до і під час операції, способи захисту операційного поля при евакуації кишкового вмісту, профілактики синдрому ендогенної інтоксикації і транслокації бактеріальної флори, інтра- та післяопераційних ускладнень.

У зв’язку з цим постала необхідність пошуку більш ефективної тактики лікування хворих на ОТКН, удосконалення відомих і розробки нових засобів хірургічного втручання з урахуванням стану імунного и антиоксидантного захисту, які покращують безпосередні та віддалені результати, скорочуючи період реабілітації цих хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР Запорізької медичної академії післядипломної освіти та має Державний реєстраційний номер 0101V001953.Тема затверджена Республіканською Проблемною комісією “Хірургія” (12.04.2001р., протокол №5).

Мета роботи – удосконалення методів перед- та інтраопераційної підготовки хворих на ОТКН, покращення результатів лікування шляхом розширення можливостей для первинно-відновлювальних операцій.

Задачі дослідження:

1) вивчити результати хірургічного лікування хворих на ОТКН та характер післяопераційних ускладнень;

2) розробити пристрій для передопераційної декомпресії, методику інтраопераційної санації товстої кишки та післяопераційної детоксикації;

3) оцінити ступінь важкості ендогенної інтоксикації у хворих на ОТКН;

4) вивчити стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи, їх зміни в ранньому післяопераційному періоді;

5) оцінити стан імунологічної реактивності у хворих на ОТКН, її зміни в післяопераційному періоді;

6) на етапах динамічного спостереження пацієнтів на ОТКН оцінити ефективність запропонованої тактики шляхом порівняння результатів лікування основної і контрольної груп.

Об’єкт дослідження – 128 хворих на ОТКН, які знаходились на лікуванні в 9-й міській клінічній лікарні за період 2000-2003 рр.

Методи дослідження: клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні, біохімічні, імунологічні, морфологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено спосіб передопераційної декомпресії товстого кишечника за допомогою пристрою для проведення зонду (патент України № 54984А), що забезпечує можливість виконання первинно-відновлювальних операцій, скорочує строки реабілітації.

Доведена ефективність інтраопераційної декомпресії при ОТКН з використанням оксигенованих розчинів і сорбентів, що сприяло зниженню післяопераційних ускладнень і летальності.

На підставі проведених досліджень вперше дана комплексна оцінка ступеня важкості ендогенної інтоксикації, стану перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, основних показників імунологічного гомеостазу з урахуванням морфологічних змін стінки товстого кишечника та стадії непрохідності.

Практичне значення отриманих результатів. Для покращення результатів лікування хворих на ОТКН запропоновані методики перед-, інтра-, післяопераційної декомпресії кишечнику і детоксикації оксигенованими розчинами, що дозволяють знизити ступінь вираженості ендогенної інтоксикації, бактеріальної транслокації, і провести у ряда хворих первинно-відновлювальні операції.

На підставі результатів проведених досліджень у пацієнтів з ОТКН в стадії декомпенсації і локалізації стенозуючої пухлини в прямій кишці рекомендовано застосування запропонованого нами пристрою (патент України № 54984А) для проведення декомпресії супрастенотичного відділу товстої кишки, що дозволило уникнути багатоетапних операцій. Результати досліджень впроваджені в клінічну практику міських клінічних лікарень № 9, 5, 3 (м. Запоріжжя), Запорізької центральної районної лікарні, а також використовуються в навчальному процесі на хірургічних кафедрах ЗМАПО.

Особистий внесок здобувача. На підставі аналізу літературних даних і патентного пошуку з теми роботи автором сумісно з науковим керівником були обґрунтовані мета та задачі дослідження. Збір і обробка фактичного матеріалу, клінічне обстеження хворих, виконання оперативних втручань, практичне дослідження позначених положень, підготовка рукопису дисертаційної роботи проведені автором самостійно.

Виконано аналіз клінічних досліджень і статистична обробка матеріалу, а одержані дані докладені на конференціях, товариствах хірургів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи опубліковані, докладені, обговорені та схвалені на засіданнях підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (2000, 2002), міжобласних наукових товариствах хірургів (Запоріжжя, 2001-2003), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю до дня народження проф..Д.Ф.Скрипніченка “Нові тенденції в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2001), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування захворювань товстої кишки” (Київ, 2003), Всеукраїнській конференції за міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт: 3 – в центральних медичних журналах, 7 – в збірниках, роботах з’їздів і конференцій. Кількість публікацій в спеціалізованих журналах, затверджених ВАК – 6.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 120 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 3-х спеціальних розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик містить 259 найменувань робіт, з них російськомовних - 191 і 68 закордонних авторів. Робота містить 26 таблиць і 17 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладені дані спостереження та хірургічного лікування 128 хворих на ОТКН за період з 2000 по 2003 роки.

Всі пацієнти знаходились на лікуванні в хірургічних відділеннях 9-ї міської клінічної лікарні, що є базою кафедри хірургії і проктології Запорізької медичної академії післядипломної освіти. Вік хворих від 40 до 89 років. Переважали особи похилого і старечого віку – 100 (78,1 %) пацієнтів. Чоловіків було 57 (44,5 %), жінок – 71 (55,5 %).

ОТКН у всіх пацієнтів була обумовлена пухлинним ураженням товстої кишки. Рак лівої половини ободової кишки був причиною непрохідності у 113 (88,3 %) хворих.

В залежності від ступеня стенозу і клінічних проявлень кишкової непрохідності хворі розподілені на дві групи: субкомпенсована кишкова непрохідність - 45 (35,2 %) і декомпенсована - 83 (64,8 %) хворих. Пацієнти в стадії компенсації були прооперовані в плановому порядку і в дійсне дослідження не включались.

Найбільш постійною ознакою кишкової непрохідності був біль, якому у 104 (81,3 %) хворих передували ознаки дискомфорту (погіршення апетиту, почуття важкості у верхніх відділах живота, нудота, блювота). Невдовзі після виникнення болю у 117 (91,4 %) пацієнтів розвивалась затримка стільця і газів.

При суккусії черевної стінки у 76,6 % випадків визначається шум “плескоту” (симптом Склярова), а у 72,7 % хворих - симптом Валя.

При оглядовій рентгенографії у 103 (80,5 %) пацієнтів виявлена наявність горизонтальних рівнів рідини, накопичення газів в тонкій і товстій кишках.

Ургентно ірігоскопія виконана у 58 (46,8 %) пацієнтів, екстрена фіброколоноскопія – у 14 (10,9 %) хворих, при якій виявлена пухлина лівої половини ободової кишки. Важливим діагностичним методом у 21 (16,4 %) хворого була ректороманоскопія, при якій визначенні злоякісні новоутворення прямої кишки і ректосігмоїдного відділу. У 29 (22,7 %) випадках під час операції діагностовано віддалені метастази.

Керуючись метою і задачами дослідження пацієнти розділені на дві групи: І (контрольна) – 86 хворих, ІІ (основна) – 42 пацієнти. За статтю, віком, основними клінічними характеристиками групи були репрезентативними.

Пацієнти контрольної групи прооперовані за загальноприйнятою методикою. В основній групі лікувальна тактика була доповнена перед- або інтраопераційною декомпресією кишечника з наступним введенням оксигенованих розчинів і сорбентів в післяопераційному періоді.

Концентрацію молекул середньої маси (МСМ) в сироватці крові хворих визначали методом спектрофотометрії.

Для характеристики імунної реактивності вивчали абсолютний і відсотковий вміст лімфоцитів в крові, кількість Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, Th, Ts-лімфоцитів, коефіцієнт супресії /Th:Ts/, імуноглобуліни класів G, А, М, фагоцитарну активність нейтрофілів (ФАН), фагоцитарне число (ФЧ), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК).

Стан процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту характеризувались на підставі вивчення гідроперекису ліпідів (ГПЛ); кількості загальних ліпідів; малонового діальдегіду (МДА); рівня в крові ферментного антиокислювача каталази;. жиророзчинних антиокислювачів: токоферолу (віт. Є), ретинолу (віт. А) і водорозчинного антиокислювача - вітаміну С.

Інтраопераційно проводився забір біопсійного матеріалу з проксимальної і дистальної ділянки товстого кишечника ( по відношенню до обтуруючої пухлини). Операційний матеріал в усіх спостереженнях піддавався гістологічному дослідженню. Зрізи фарбувались гематоксилін-еозіном, за методом Ван-Гізона, Шиффа. Морфологічні дослідження проводились на мікроскопі “ERMA BINOCULAR МIKROSCOPE, MODEL YM-1” (Японія).

Для оцінки ступеня важкості хворих застосовували бальну систему АРАСНЕ ІІ, запропоновану W.A.Knaus et al. в модифікації А.П. Радзіховського і співав. (1997).

Відповідно з модифікованою системою АРАСНЕ ІІ кількість фізіологічних показників була обмежена тими, котрі були досяжні в клініці після госпіталізації хворих (t тіла, середній артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, показник гематокриту, кількість лейкоцитів, шкала Глазго). Не дивлячись на те, що сумарний бал за даною системою в 1,7 – 2,1 рази нижче, ніж за класичною системою АРАСНЕ ІІ, однофакторний аналіз середніх величин свідчив про те, що її застосування продуктивне і дозволяє обєктивно оцінити важкість стану хворих.

Хворих обстежили при надходженні, на 3-ю, 7-у та 10-12 добу післяопераційного періоду. Контролем були 17 практично здорових людей (донори).

Статистична оцінка цифрових показників проведена на компютері ІВМ РС/ХТ за програмою статистичної обробки результатів досліджень, включаючи кореляційний аналіз. Порівняння вірогідності різниць проводилось за t-критерієм Стюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. При встановленні діагнозу ОТКН, не ускладненій перитонітом, лікування хворих починали за загальноприйнятою методикою з консервативних заходів.

Лікувальна тактика визначалась в залежності від загального стану хворого, ступеня ендогенної інтоксикації, локалізації пухлини і тривалості захворювання.

Консервативні заходи включали: дизінтоксикаційну терапію, корекцію водно-електролітного та білкового балансів, кислотно-лужної рівноваги, евакуацію вмісту шлунка, санацію дистальних відділів товстого кишечника.

За допомогою консервативних заходів у 12 хворих першої групи вдалося ліквідувати явища гострої кишкової непрохідності. Ці пацієнти були оперовані у відстроченому порядку (через 2-4 доби) після додаткової підготовки та обстеження. Їм виконана резекція ділянки товстої кишки з пухлиною і накладено первинний анастомоз.

Безуспішність консервативної терапії на протязі 2-4 годин, або поява перитонеальних симптомів були показанням до термінового оперативного втручання. В останньому випадку інфузійна терапія виконувала задачі передопераційної підготовки.

Екстрене оперативне лікування проведене у 74 хворих, котрим виконані різні види операцій на товстій кишці (таблиця 1).

Характер оперативних втручань залежав від локалізації пухлини в ободовій кишці та стадії онкопроцесу. Найбільша кількість операцій 75 (87,2 %) виконана хворим, у яких пухлина локалізувалась в лівій половині ободової і прямої кишки.

Післяопераційні ускладнення виникли у 41,9 % (36 хворих). Нагноєння післяопераційної рани спостерігалось у 9 випадках, з них: у 4 – параколостомічні, що призвело до евентерації кишечника, у 2 хворих - по ходу лапаротомної рани. Неспроможність швів анастомозу виявлена у 3 пацієнтів (2 - після правосторонньої геміколектомії і одна – після резекції сігмовидної кишки). Гіпостатична пневмонія відмічена у 6 пацієнтів. Післяопераційна летальність в цій группі склала 20,9 % (18 хворих).

Аналіз отриманих даних свідчить про те, що післяопераційна летальність спостерігалась, головним чином, у осіб похилого і старечого віку з важкою супутньою патологією, оперованих в екстреному порядку.

Таблиця 1

Характер оперативних втручань у хворих контрольної групи

Види операцій | З накладенням | Всього | стоми | анастомозу | тер | відстр | тер | відстр | Правостороння геміколектомія | - | - | 6 | 1 | 7 (8,1%) | Резекція навперечно-ободової кишки | 4 | - | - | - | 4 (4,7%) | Лівостороння геміколектомія | 17 | - | - | 5 | 22 (25,6%) | Резекція

сігмовидної кишки | 19 | - | - | 4 | 23 (26,7%)

Передня резекція прямої кишки | - | - | - | 2 | 30 (34,9%) | Операція Гартмана | 24 | - | - | - | Виведення двустовбурної колостоми | 4 | - | - | - | Ітого | 68 | - | 6 (6,9%) | 12 (14,0%) | 86 (100%) | 68 (79,1%) | 18 (20,9%) |

Примітки:

1. тер – термінові оперативні втручання.

2. відстр – відстрочені оперативні втручання.

За запропонованою нами методикою оперовано 42 хворих, що склали основну групу.

В усіх хворих після встановлення діагнозу ОТКН лікування починали із загальноприйнятих консервативних заходів. Передопераційна терапія у хворих основної групи відповідала контрольній. Вважаємо, що цей період не повинен перевищувати 2-3 години.

За допомогою загальноприйнятих консервативних заходів гострі явища непрохідності вдалося ліквідувати у 5 (11,9 %) пацієнтів, що надійшли з клінікою ОТКН. Після додаткової підготовки та обстеження цих хворих у відстроченому порядку (через 2-4 доби) виконані операції в стадії субкомпенсації кишкової непрохідності з резекцією пухлини і накладенням первинного анастомозу.

При локалізації пухлини в ректосігмоїдному відділі та прямій кишці у 15 пацієнтів непрохідність вдалось вирішити за допомогою запропонованого пристрою для проведення зонду за пухлину (патент України № 54984 від 17.03.2003, бюл. № 3).

Для визначення довжини і ступеня звуження просвіту кишки пухлиною проводили рентген-контрастне дослідження з наступним проведенням зонду у вищележачі відділи. Здійснювали адекватну декомпресію та лаваж товстої кишки, що зменшувало ендогенну інтоксикацію і дозволяло виконати операції у відстроченому періоді на підготовленому кишечнику. Первинно-відновлювальні операції виконані у 11, операція Гартмана – у 4 пацієнтів цієї групи.

При неможливості здійснення даної маніпуляції у пацієнтів з проксимально розташованими пухлинами виконували екстрені операції з інтраопераційною декомпресією та санацією доводникових відділів кишки оксигенованими розчинами. Останні готували ex tempore в розробленому нами оксигенаторі під тиском 202,6 кПа (2 атм) на протязі 40 хвилин. Парціальний тиск кисню в розчині при цьому збільшувався в 4 рази.

Особливістю оперативного втручання було переміщення мобілізованої ділянки кишки з пухлиною за межі операційного поля, фіксації на ньому стерильного поліетиленового “рукава”, введення через колостомічний отвір двопросвітного зонду і здійснення промивання просвіту кишки.

Цим досягали зменшення напруження стінки кишки, покращення її кровопостачання, більш раннє відновлення перистальтики в післяопераційному періоді. Серед пацієнтів цієї групи первинне відновлення безперервності кишечника вдалось провести у 8 випадках.

Додатково, при декомпенсованих формах ОТКН і наявності ентеральної недостатності, інтубували тонкий кишечник назогастроінтестинальним зондом з метою проведення детоксикації в післяопераційному періоді. При цьому декомпресію і внутрішньокишковий діаліз оксигенованими розчинами доповнювали ентеросорбцією. З цією метою використовували препарат “Ентеросгель”.

З метою підтвердження можливості здійснення первинно-відновлювальних операцій у відстроченому періоді нами виконано гістологічне дослідження стінки товстої кишки у 83 хворих з обтураційною товстокишковою непрохідністю. Хворих розділили на дві групи: І-у групу склали 56 пацієнтів з декомпенсованою кишковою непрохідністю, II-у - 27 хворих з непрохідністю в стадії субкомпенсації.

Морфологічні зміни стінки субстенотичного відділу товстої кишки у хворих обох груп мали однотипний характер: ознаки хронічного катарального коліту з вогнищевою атрофією та дисплазією слизової оболонки.

В супрастенотичному відділі товстого кишечника просліджувались зміни, викликані обтураційною непрохідністю, що розрізнялись за групами.

В результаті проведених морфологічних досліджень виходить, що у хворих ІІ групи переважали гіперпластичні процеси з незначною хронічною запальною інфільтрацією і достатньою регенераторною здатністю всіх шарів стінки товстої кишки. Виявлені гістологічні зміни стінки кишки у пацієнтів з ОТКН в стадії субкомпенсації вказують на можливість проведення первинно-відновлювальних операцій у пацієнтів цієї групи.

Оперативні втручання з накладенням первинного анастомозу виконані 8 хворим в першу добу, 16 – на 2-4 добу після вирішення непрохідності.

Як видно з таблиці 2, в основній групі операції з формуванням первинного анастомозу виконані у 24 (57,1 %) хворих. Післяопераційні ускладнення в цій групі виникли у 10 (23,8 %) випадках.

Таблиця 2

Характер виконаних операцій у хворих основної групи

Види операцій | З накладенням | Всього | стоми | анастомозу | тер | відстр | тер | відстр | Правостороння геміколектомія— | 2— | 2 (4,8%) | Резекція навперечно-ободової кишки | 1— | 1— | 2 (4,8%) | Лівостороння геміколектомія | 5— | 4— | 9 (21,4%) | Резекція

сігмовидної кишки | 8— | 1 | 5 | 14 (33,3%) | Передня резекція прямої кишки—— | 11 | 11 (26,2%) | Операція Гартмана | 4—— | 4 (9,5%) | Ітого | 14 (33,3%) | 4 (9,5%) | 8 (19,1%) | 16 (38,1%) | 42 (100%) | 18 (42,8%) | 24 (57,2%) |

Примітки:

1. тер – термінові оперативні втручання.

2. відстр – відстрочені оперативні втручання.

Аналізуючи одержані дані виявлено, що ускладнення спостерігались у хворих, оперованих в терміновому порядку. Так, нагноєння лапаротомної рани було у 2 пацієнтів після резекції сігмовидної кишки. Неспроможність швів анастомозу спостерігалась у 2 випадках після лівосторонньої геміколектомії, що в одному з них призвело до формування тазового абсцесу. Лівостороння нижньодолькова пневмонія розвинулась у одного пацієнта.

На тлі важкості основного захворювання, в поєднанні з супутньою патологією дихальної і серцево-судинної систем, у 2 хворих розвинулась в післяопераційному періоді ОССН і в 2 випадках - ТЕЛА, що призвело до летального виходу. Неспроможність швів анастомозу з формуванням абсцесів черевної порожнини потребувала повторного оперативного втручання і призвела до смерті одного хворого.

Проводячи порівнювальний аналіз післяопераційних ускладнень в групах відмічено, що основна частина їх приходиться на пацієнтів, оперованих в терміновому порядку. Але на частку екстрених операцій в контрольній групі приходиться 86 %, а в основній – 52,4 %.

Для об’єктивізації оцінки ступеня важкості синдрому ендогенної інтоксикації (СЕІ), в поєднанні зі стандартними клініко-лабораторними критеріями, застосовували модифіковану систему АРАСНЕ ІІ і ряд спеціальних показників: визначення в плазмі крові рівня МСМ, лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), показник активності вільно-радикального окислення – МДА, рівень ЦІК. СЕІ оцінювали за стандартною класифікацією, що визначає три стадії його проявлень: I- компенсації, II- субкомпенсації, III- декомпенсації.

Проведено обстеження 98 оперованих хворих на ОТКН пухлинного генезу: 56 пацієнтів першої групи та 42 – другої. Дослідження проведені при надходженні, на 3-ю та 7-у добу після операції. Враховуючи вірогідність відмінностей показників СЕІ, в основній групі виділено дві підгрупи – IIA и IIБ. В першу підгрупу ввійшли 22 пацієнти, оперовані в терміновому порядку, з інтраопераційною декомпресією та післяопераційною детоксикацією оксигенованими розчинами, ентеросорбцією, а в другу – 20 хворих з передопераційною програмою, оперованих у відстроченому порядку в стадії субкомпенсації ОТКН.

Проводячи порівняльний аналіз показників СЕІ між групами, виявлено, що співвідношення параметрів ендогенної інтоксикації в І, ІІА та ІІБ групах при надходженні вірогідно не відрізнялись один від іншого (р>0,05). В післяопераційному періоді у хворих І групи встановлена неоднозначна зміна параметрів ендотоксикозу.

Так, кількість МСМ залишалось вірогідно вище норми (в середньому в 2,5 рази) на протязі всього часу дослідження. Рівень ЛІІ на 7-у добу післяопераційного періоду був вищим контрольних показників в 3,4 рази. Вміст МДА в плазмі крові вірогідно не знижався і на 7-у добу перевищувало норму на 22 %. Кількість ЦІК на 3-у добу післяопераційного періоду знижувалась на 23 %, а на 7-у - на 32 % від вихідної величини, але як і раніше залишалась вище контрольних показників.

Таким чином, у хворих, оперованих в терміновому порядку за традиційною методикою, спостерігається виражена ендогенна інтоксикація не тільки при надходженні, але і на протязі всього часу спостереження в післяопераційному періоді, не дивлячись на стандартну терапію, що проводилася.

При дослідженні параметрів СЕІ у пацієнтів ІІА групи із застосуванням інтраопераційної декомпресії і промиванням кишечника оксигенованими розчинами просліджується більш рання тенденція до нормалізації показників в порівнянні з хворими І-ї групи.

Так, вміст МДА в плазмі крові вже на 3-у добу після операції наближується до норми. Кількість МСМ хоч і залишається вище контрольних показників в 1,6 раз на 7-у добу, але просліджується тенденція до їх зменшення. Рівень ЛІІ на 7-у добу вище контрольних показників в 2,1 рази (р<0,05), але в той же час в 1,3 рази нижче, ніж у хворих І-ї групи.

У пацієнтів ІІБ групи на 3-у добу післяопераційного періоду тільки вміст МСМ і ЛІІ булв вірогідно вищим контрольних показників.

Так, рівень МСМ на 3-у добу в 1,4 рази, а ЛІІ - в 2 рази був вищим контрольних показників, але на 7-у добу ці параметри нормалізувались і вірогідно не відрізнялись від контролю. Вміст МДА в плазмі крові та кількість ЦІК вже на 3-ю добу післяопераційного періоду знаходяться в межах норми, без суттєвих змін на 7-у добу.

Таким чином, у хворих, яким виконувалась інтраопераційна декомпресія і післяопераційна детоксикація оксигенованими розчинами, інтоксикація була виражена в меншому ступені та вірогідно відрізнялась за всіма параметрами.

Аналіз клінічного обстеження і лабораторно-біохімічних показників, отриманих при динамічному спостереженні, свідчить про пряму кореляційну залежність (коефіцієнт кореляції коливався від 0,7096 до 0,8925) параметрів (МСМ, ЛІІ, МДА, ЦІК), що досліджуються, від ступеня клінічних проявлень ендотоксикозу.

Враховуючи, що вільно-радикальне окислення ліпідів є одним з факторів процесу пошкодження клітин, проведено вивчення процесів пероксидації і антиоксидантного захисту у 98 оперованих хворих на ОТКН: 56 пацієнтів контрольної групи (І група) і 42 - основної (ІІ група).

На протязі всього періоду спостереження кількість загальних ліпідів (ЗЛ) у хворих обох груп знижено в середньому в 1,5 рази в порівнянні з показниками контролю. Поскільки ЗЛ є основним субстратом процесів пероксидації, то зменшення їх кількості може посередньо свідчити про інтенсифікацію процесів ПОЛ.

Підвищення процесів ПОЛ виникає за рахунок збільшення швидкості ліпопероксидації. При цьому просліджується тенденція до більш швидкого покращення показників основної групи в порівнянні з контрольною.

Результати вивчення стану антиоксидантної системи (АОС) захисту вказують на їх зниження у хворих на ОТКН за рахунок неферментного ланцюга АОС (вітаміни Є і С).

Показники співвідношення ПОЛ і АОС свідчать про перевагу процесів ліпопероксидації над антиоксидантним захистом (не дивлячись на підвищення вмісту каталази і церулоплазміна) в контрольній групі.

Напроти, у хворих основної групи процеси ліпопероксидації в достатній мірі нейтралізуються антиоксидантною системою, в зв’язку з чим ці пацієнти не потребують додаткової корекції.

З метою визначення закономірностей розвитку основного захворювання, розробки критеріїв прогностично несприятливого перебігу ускладнень вивчені показники гуморального і клітинного ланцюга імунітету у 58 хворих на ОТКН: 21 пацієнт І групи і 37 – ІІ-ї групи. Забір крові з кубітальної вени проводили в 1-2 добу і на 10-12 добу післяопераційного періоду.

У хворих на ОТКН після операції спостерігаються виражені порушення імунного статусу, що проявляється дисбалансом імунорегуляторних клітин: зниженням чисельності популяції Т-лімфоцитів і одночасно збільшенням відсоткової кількості В-лімфоцитів, зниженням фагоцитарного числа. Відзначений дисбаланс був менше виражений у хворих ІІ-ї групи.

Таким чином, суттєва роль в патогенезі ОТКН належить стану імунологічної реактивності організму, а ступінь її вираженості визначає важкість перебігу післяопераційного періоду. Формування в ділянці пухлини вогнища імунного конфлікту веде до розвитку вторинного імунодефіциту, як наслідок тривалої антигенної дії.

Імунологічні порушення післяопераційного періоду обумовлені важкістю і тривалістю перебігу як основного захворювання, так і ОТКН, що розвинулась. Аналізуючи імунологічні параметри можливо відмітити, що їх зміни зберігаються на протязі тривалого періоду після операції, потребують динамічного контролю і медикаментозної корекції. При цьому більш виражені зсуви імунологічної резистентності відмічаються в групі хворих, оперованих за традиційною хірургічною тактикою.

Аналізуючи результати лікування хворих після усунення кишкової непрохідності консервативними заходами і запропонованим нами способом видно, що вони значно кращі, так як були оперовані у відстроченому порядку на тлі зниження рівня ендогенної інтоксикації в стадії субкомпенсації ОТКН.

ВИСНОВКИ

В наслідок проведеної роботи покращенні результати лікування хворих з ОТКН завдяки удосконаленню методів перед- та інтраопераційної підготовки товстої кишки, розширені можливості для первинно-відновлювальних операцій.

1) ОТКН спостерігається переважно при локалізації пухлини в лівій половині ободової кишки (88,3 %), у осіб похилого і старечого віку (78,1 %) з наявністю важких супутніх захворювань (69,5 %), вираженої ендогенної інтоксикації, супроводжуючись великою кількістю післяопераційних ускладнень (35,9 %) і летальністю (18,0 %).

2) Застосування запропонованого пристроюю, методики інтраопераційної санації з післяопераційною детоксикацією оксигенованими розчинами і сорбентами дали можливість виконати первинно-відновлювальні операції у 57,1 % хворих.

3) Запропонована програма, що включає: перед-, інтраопераційну декомпресію, післяопераційну детоксикацію оксигенованими розчинами і сорбентами дозволила зменшити ступінь вираженості ендогенної інтоксикації, що супроводжувалось зниженням МСМ в 1,5-2,2 рази, ЛІІ - в 1,6-2,3 рази, МДА – 1,2-1,3 рази і ЦІК – в 1,1-1,4 рази в порівнянні з контрольною групою.

4) Перебіг ОТКН супроводжувався переважанням процесів ліпопероксидації над антиоксидантним захистом. Включення в програму лікування зрошення товстої кишки із застосуванням оксигенованих розчинів і введенням сорбентів дало можливість в більш ранні строки зменшити активність вільно-радикального окислення.

5) У хворих на ОТКН спостерігаються виражені порушення імунного статусу, що проявляється дисбалансом імунорегуляторних клітин: зниження чисельності популяції Т-лімфоцитів і одночасне збільшення кількості В-лімфоцитів, зниження фагоцитарного числа. При цьому більш виражені зсуви імунологічної резистентності відзначаються в групі хворих із застосуванням традиційних методів лікування.

6) Розроблена програма у хворих на ОТКН дозволила зменшити кількість післяопераційних ускладнень (з 41,9 до 23,8 %) і летальність (з 20,9 до 11,9 %) за рахунок зменшення кількості екстрених оперативних втручань, розширити показання до первинно-відновлювальних операцій, тим самим покращити результати лікування і якість життя даної категорії пацієнтів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1) При лікування хворих на ОТКН в стадії декомпенсації і локалізації стенозуючої пухлини в прямій кишці та ректосігмоїдному відділі показано проведення консервативних заходів, спрямованих на нормалізацію гомеостазу і декомпресію супрастенотичного відділу товстого кишечника із застосуванням запропонованого пристрою.

2) При наявності вираженої ендогенної інтоксикації, проведення інтра- і післяопераційної детоксикації оксигенованими розчинами і сорбентами дозволить знизити ступінь її прояву.

3) Застосування перед-, інтраопераційної декомпресії і післяопераційної детоксикації оксигенованими розчинами і сорбентами дасть можливість у ряді хворих провести первинно-відновлювальні операції.

4) Хворі, що отримали інтра- і післяопераційне зрошення товстого кишечника оксигенованими розчинами, ентеросорбцію, а також оперовані у відстроченому періоді, не потребують антиоксидантної корекції.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1) Милица Н.Н., Торопов Ю.Д., Козлов В.Б., Ангеловский И.Н., Товбин Ю.В., Гребенников Д.С. Тактика лечения острой обтурационной толстокишечной непроходимости // Клінічна хірургія.- 2002.- №3.- С.29-32. (особистий внесок: приймав участь в оперативних втручаннях, провів статистичний аналіз результатів і написав вступ до статті та основну частину).

2) Милица Н.Н., Ангеловский И.Н., Гребенников Д.С. Поход к лечению обтурационной толстокишечной непроходимости // Запорожский медицинский журнал.- 2002.- №4 (14).- С.55-56. (особистий внесок: збір матеріалу, статистична обробка даних, узагальнення результатів, попередній виклад тексту).

3) Милица Н.Н., Торопов Ю.Д., Давыдов В.И., Козлов В.Б., Ангеловский И.Н. Результаты хирургического лечения колостомированных больных // Хірургія України.- 2003.- №2 (6).- С.41-43. (особистий внесок: провів статистичний аналіз досліджень, написав основну частину статті та висновки).

4) Милиця М.М., Торопов Ю.Д., Козлов В.Б., Давидов В.І., Гребенніков Д.С., Ангеловський І.М. Хірургічне лікування хворих з колостомами // Збірник наукових праць співробітників КМАПО, присвячений 80-річчю з дня народження професора Скрипніченко Д.Ф.- Київ, 2001.- С.761-765. (особистий внесок: збір матеріалу, статистичний аналіз, узагальнення результатів).

5) Милица Н.Н., Торопов Ю.Д., Давыдов В.И., Козлов В.Б., Ангеловский И.Н. Пути улучшения результатов лечения острой обтурационной толстокишечной непроходимости // В кн.: Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики. Збірник наукових статей Запорізького державного медичного університету. Випуск IX. Запоріжжя, 2003.- С.313-318. (особистий внесок: провів аналіз результатів дослідження лікувальної тактики та написав основну частину статті).

6) Милица Н.Н., Козлов В.Б., Ангеловский И.Н., Постоленко Н.Д. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных острой обтурационной непроходимостью толстой кишки // Харківська хірургічна школа.- 2004.- №1-2.- С.61-64. (особистий внесок: збір матеріалу, статистична обробка даних, узагальнення результатів, попередній виклад тексту).

7) Ангеловский И.Н., Товбин Ю.В. Метод интраоперационной декомпрессии толстого кишечника при обтурационной толстокишечной непроходимости // Збірник наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів по матеріалам 61-ої підсумкової конференції, 2000.- С.4. (особистий внесок: виконував операції і написав основну частину статті та висновки).

8) Милица Н.Н., Козлов В.Б., Ангеловский И.Н., Галич В.М. Морфологические изменения стенки толстого кишечника при обтурационной непроходимости // 63-я научно-практична конференція “Актуальні питання медичної науки та практики”. Запоріжжя, 2003.- С.172. (особистий внесок: збір гістологічного матеріалу, статистичний аналіз, попередня наукова інтерпретація та виклад тексту).

9) Ангеловский И.Н. Лечение острой обтурационной толстокишечной непроходимости // Тези всеукраїнської конференції за міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. – Запоріжжя, 15-16 листопада.- 2001.- С.72.

10) Ангеловский И.Н. Состояние ПОЛ и АОС у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью // Тезисы докладов I Межвузовской конференции молодых ученых “Актуальные вопросы медицины и фармации”.- Запорожье, 4 ноября.- 2003.- С.8-9.

11) Декл. пат. 54984 А, МПК А61М25/00. Пристрій для декомпресії / М.М.Милиця, І.М.Ангеловський, Д.С.Гребенніков (Україна); Запорізький державний інститут удосконалення лікарів (Україна).- Опубл. 17.03.2003, Бюл. № 3. (особистий внесок: здійснив декомпресію вище розташованих відділів кишечника за допомогою запропонованого пристрою та оформив патент).

АНОТАЦІЯ

Ангеловський Ігор Миколайович. Сучасні підходи до лікування обтураційної товстокишкової непрохідності. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - 14.01.03 - хірургія. Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2005.

Проведено обстеження 128 оперованих хворих на обтураційну товстокишкову непрохідность (ОТКН). Переважали особи похилого і старечого віку – 100 (78,1 %) пацієнтів. Чоловіків було 57 (44,5 %), жінок – 71 (55,5 %). ОТКН у всіх пацієнтів була обумовлена пухлинним ураженням ободової кишки. Рак лівої половини ободової кишки був причиною непрохідності у 113 (88,3 %) хворих. В залежності від ступеня стенозу і клінічних проявлень кишкової непрохідності хворі розподілені на дві групи: субкомпенсована кишкова непрохідність - 45 (35,2 %) і декомпенсована - 83 (64,8 %) хворих.

Керуючись метою і задачами дослідження пацієнти розділені на дві групи: І (контрольна) – 86 хворих, ІІ (основна) – 42 пацієнти. Пацієнти контрольної групи прооперовані за загальноприйнятою методикою. У хворих основної групи перед та під час операції виконували декомпресію та санацію довідникових відділів товстої кишки, а в післяопераційному періоді - зрошення з використанням оксигенованих розчинів, сорбентів.

При локалізації пухлини в ректосігмоїдному відділі та прямій кишці у 15 пацієнтів непрохідність вдалось вирішити за допомогою запропонованого пристрою для проведення зонду за пухлину (патент України № 54984 від 17.03.2003, бюл. № 3).

При неможливості здійснення даної маніпуляції у пацієнтів з проксимально розташованими пухлинами виконували екстрені операції з інтраопераційною декомпресією та санацією доводникових відділів кишки оксигенованими розчинами. Останні готували ex tempore в розробленому нами оксигенаторі під тиском 202,6 кПа (2 атм) на протязі 40 хвилин. Парціальний тиск кисню в розчині при цьому збільшувався в 4 рази.

Додатково, при декомпенсованих формах ОТКН і наявності ентеральної недостатності, інтубували тонкий кишечник назогастроінтестинальним зондом з метою проведення детоксикації в післяопераційному періоді. При цьому декомпресію і внутрішньокишковий діаліз оксигенованими розчинами доповнювали ентеросорбцією.

Використання цих методик дозволило виконати первинно-відновлювальні операції у 57,1 % хворих.

Виявлені гістологічні зміни стінки кишки у пацієнтів з субкомпенсованою ОТКН вказують на можливість проведення цих операцій. Аналіз даних параметрів ендогенної інтоксикації у пацієнтів, оперованих у відстроченому порядку з накладенням первинного анастомозу, показує, що в цій групі хворих ендотоксикоз виражений в значно меншій мірі. Показники співвідношень перекисного окислення липідів (ПОЛ) до антиоксидантної системи (АОС) в основній групі говорять про те, що антиоксидантний захист з 7 доби переважає над процесами ПОЛ. Імунологічні показники у хворих на ОТКН знижені як в гуморальному, так і в клітинному ланцюгах імунітету, що є показанням для їх корекції в поєднанні з оперативним втручанням.

Таким чином, запропонована програма в лікуванні хворих на ОТКН дозволила знизити післяопераційні ускладнення (з 41,9 до 23,8 %) і летальність (з 20,9 до 11,9 %) за рахунок зменшення кількості екстрених операцій, розширити показання до первинно-відновлювальних операцій, тим самим покращити результати лікування і якість життя даної категорії пацієнтів.

Порівняльний аналіз лікування хворих традиційно та з використанням запропонованого методу показав перевагу останнього, що може бути використано в лікуванні хворих на ОТКН.

Ключові слова: товстокишкова непрохідність, ендогенна інтоксікація, інтраопераційна декомпресія, оксигенована вода, первинно-відновлювальна операція.

annotation

Angelovsky Igor Nikolayevich. Recent approaches to treatment of obturation colonic obstruction. Typescript.

Thesis to competition for the degree of candidate of medical science according to speciality – 14.01.03 – surgery. Zaporozhye medical academy of postgraduate education, Zaporozhye, 2005.

128 operated patients suffering from obturation colonic obstruction (OCO) have been examined. Before and during the operation the patients of the main group had decompression and sanation of large intestine adducting parts made, and during the postoperative period the patients had an irrigation made with the use of oxygenic solutions, sorbents. The application of this method made it possible to perform primary restorative operations 57,1 % patients. The detected histological changes of intestine wall, which the patients with subcompensated OCO had, point out to the possibility of operations like these. The endogenous intoxication parameters data analysis of patients, operated on in the postponed course, with applying primary anastomosis shows that patients of this group have significantly less evident endotoxicosis. The indices of lipid peroxidation (LP) correlation to antioxidant system in the main group demonstrate that antioxidant protection after 7 days prevails over the LP processes. Immunological indices of OCO patients are decreased both in humoral and cellular components of immune system, which