АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Андрух ПАВЛО ГЕОРГIЙОВИЧ

УДК 616.895.4–06:

:616.89-008.441]–036-07-085.851

КлIнIко - психопатологIчнI особЛИВостI сУЧАСНИХ форм трИвожно - депресивнИх рОЗЛАДIв НЕВРОТИЧНОГО РЕГІСТРУ

14.01.16. – Психiатрiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харкiв – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри психотерапії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, Бачериков Андрій Миколайович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу невідкладної психіатрії та наркології.

- доктор медичних наук, професор Бабюк Ігор Олексійович, Донецький державний медичний Університет МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, психотерапії, наркології та медичної психології факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “_28__”__09____ 2005 р. о _10_ год. на засіданні спеціалізованої Ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

Автореферат розісланий “26__”__08_____ 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, ст.н.с. Л.І. Дяченко

Актуальність теми. В останнє десятиріччя під впливом сучасних соціальних, економічних, біологічних, лікарських, екологічних факторів у структурі захворюваності на психічні розлади відзначається неухильне зростання депресивних розладів (Марута Н.O., Чабан О.С., 1995; Напрєєнко О.К., 1996, 1999, 2002; Вертоградова О.П., 1997; Волошин П.В., 1999; Михайлов Б.В., Сердюк О.I., 1999, 2000; Марута Н.О. 2001; Марута Н.О., Мiшиєв В.Д., 2001; Марута Н.O., Явдак І.О., 2003; та ін.). Збільшується число як самостійних форм депресій, так і різних варіантів депресивних синдромів, що входять у структуру різних інших психічних захворювань (Кутько I.I., 1992, 2001; Марута Н.О., 1998; Абрамов В.А., 1999; Мiшиєв В.Д., 2001; Бабюк І.О., 2003, 2004; та ін.). Істотний патоморфоз афективних психічних розладів протягом останніх десятиліть відзначається багатьма авторами (Пантелєєва Г.П., Бєляєв Б.С. Раюшкин В.А., 1992; Кутько I.I., 1994, 1995; Михайлов Б.В., 1998; Бачериков А.М., 2003, 2004; та ін.). Основною тенденцією сучасного патоморфозу афективних, і, зокрема, депресивних розладів є коморбiднiсть депресивних проявів з іншими, більш-менш вираженими групами розладів, зокрема, тенденція до соматизацiї чи “тривожності” депресії, особливо непсихотичного рівня (Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999; Голдберг Д. И., 1999; Марута Н.О., 2001; Михайлов Б.В., Черкасов В.Г., 2003; Пiдкоритов В.С., 2003; Абрамов В.А., Васильєва А.Ю., 2003; Сосiн I.К., 2003; Спіріна І.Д., 2003; та ін.).

Проблемі депресивних розладів присвячена велика кількість досліджень (Sartorius N., 1976, 1994; Козидубова В.М., 1992; Табачніков С.І., 1995, 2003, 2004; Смулевич А.Б., 2001; Мороз В.В., 2001; Ревенок А.А., 2001; Вейн А.М., 2002; Марута Н.О., Напрєєнко О.К., Латчман Н., 2002; Пушкарьова Т.Н., 2002; Пшук Н.Г., 2003; Казакова С.Е., 2003; Влох I.Й., 2003; та ін.).

Необхідно підкреслити, що депресія спричиняє ряд несприятливих наслідків як медичного, так і соціального порядку (Вертоградова О.П., 2000; Пушкарьова Т.Н., 2003; та ін.). У багатьох випадках афективного захворювання спостерігається затяжний перебіг або часті рецидиви афективних приступів, розділених неповними (тимопатичними) ремiсiями з гiпотiмiєю, що незважаючи на порівняно неглибокий рівень психопатологічних проявів, підвищує ризик самогубств. Особливо велика небезпека суїциду при сполученні депресії з тривожними або соматовегетативними компонентами. Депресія серйозно впливає на якість життя й адаптаційні можливості пацієнта, оскільки може привести до зниження професійного статусу зі змушеною зміною роботи, розпаду родини і, нарешті, до повної iнвалiдизації. Однак, незважаючи на високу актуальність цієї проблеми, дотепер найменш вивченими залишаються саме сполучені тривожно-депресивні розлади.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану досліджень кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України у межах науково-дослідної роботи “Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновловальної терапії)”, № Державної реєстрації 0101 U 001866.

Мета і задачі дослідження. Розробка системи диференційованої терапії тривожно-депресивних розладів на основі комплексного клiнiко-психопатологічного, психодіагностичного і нейрофізіологічного дослідження їх клінічної структури і особливостей патогенетичних механізмів.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження –тривожно-депресивні розлади.

Предмет дослідження – клініко-психопатологічні, патопсихологічні та нейрофiзiологiчнi особливості тривожно-депресивних розладів.

Методи дослідження. Динамічне спостереження містило в собі наступний комплекс досліджень: клінічне і клініко-психопатологічне спостереження хворих, у ході якого оцінювався стан психічної, неврологічної та соматичної сфер; психодіагностичне дослідження з використанням тесту-опитувальника Айзенка (EPI), шкали реактивної й особистісної тривожності Спілбергера-Ханіна, шкали Гамільтона для оцінки депресії (HDRS), тесту диференціальної самооцінки функціонального стану (САН), опитувальник О.І. Сердюка для вивчення самооцінки соціальної значимості хвороби; електрофізіологічне дослідження за допомогою топографічного картування ЕЕГ; клініко-статистичний аналіз отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено клінічну структуру сучасних форм тривожно – депресивних розладів, виділені патопсихологiчнi механізми, що лежать в основі формування тривожної, депресивної та соматовегетативної симптоматики.

Уперше доведена різнорідність тривожно-депресивних розладів за формою переважаючих порушень психічної сфери. Встановлені співвідношення тривожної та депресивної симптоматики у структурі сполучених емоційно-афективних розладів та визначена ступінь їх взаємного обтяження.

Встановлена роль індивідуально-типологічних особливостей і порушень емоційно-афективної сфери у формуванні клінічної синдромологiї тривожно-депресивних розладів.

Розроблено концептуальні підходи до побудови патогенетично обґрунтованої системи терапії відносно хворих на тривожно-депресивні розлади.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені клінічні варіанти синдромологічних співвідношень тривожних і депресивних компонентів в структурі розладів різної нозологічної приналежності.

Виділено критерії діагностики і прогнозу тривожно-депресивних розладів на основі клініко-психопатологічних і патопсихологічних характеристик.

Визначено зміст та послідовність терапевтичних заходів, які спрямовані на зниження рівнів тривожності та депресії, нормалізацію психічного стану і редукцію клінічних проявів захворювання як результату перебудови порушених відносин особистості. Доведена ефективність застосування сформованих диференційованих терапевтичних заходів.

Отримані дані використовуються в Центральній клінічній лікарні “Укрзалізниці”, міській клінічній психіатричній лікарні № 15, обласному психоневрологічному диспансері та міській поліклініці № 8 м. Харкова. Теоретичні положення знайшли відображення в навчальному процесі і лекційних курсах на кафедрі психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти та на кафедрі сексології та медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведене комплексне дослідження клініко-психопатологічних особливостей хворих на тривожно-депресивні розлади. Самостійно обстежені усі хворі, проведений аналіз і зіставлення клінічних, психопатологічних, патопсихологічних даних, а також даних електрофізіологічного дослідження. Проведено лікування 76 хворих на тривожно-депресивні розлади. Результати досліджень згруповані в таблиці й оброблені за допомогою методів математичної статистики.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на II Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002) на науково-практичній конференції “Реабілітація хворих на психічні захворювання” (Харків, 2001), на конференції молодих вчених “Сучасні технології в медицині” (Харків, 2000), засіданнях Харківського психотерапевтичного товариства (2002, 2003, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, з них 5 у фахових наукових виданнях. 11 робіт виконано одноосібно.

Структура й обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на 149 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, п’яти глав власних досліджень, заключення, висновків, покажчика літератури, який містить 352 джерел, з них 244 вітчизняних і російськомовних, 108 іноземних. Робота ілюстрована 33 таблицями і 10 малюнками.

ЗМIСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено комплексне вивчення 107 осіб, віком від 20 до 61 років, з розладами психічної сфери невротичного рівня, основними клінічними проявами котрих були тривога та депресія з соматовегетативним супроводженням різного ступеню вираженості. В залежності від переважання в обстежених тих чи інших компонентів усі хворі були розподілені на 3 клінічні групи. Першу групу склали 40 хворих з переважанням тривожного компоненту, другу – 33 хворих з переважанням депресивного компоненту, у третю включені 34 хворих, у яких при рівномірній вираженості тривожного та депресивного компонентів переважали соматовегетативні прояви. Контрольну групу склали 34 хворих на депресивні розлади, в клінічній картині яких не було виявлено тривожного компоненту.

Розподіл хворих з різними нозологічними формами за клінічними групами представлено в табл. 1. Хворі зі змішаним тривожно-депресивним розладом були рівномірно розподілені за всіма виділеними групами. Крім того, в 1-й групі відмічалася відносно більша кількість хворих на тривожно-фобічний розлад, генералізований тривожний розлад та інші змішані тривожні розлади. У 3-й групі практично не зустрічалися хворі на інші змішані тривожні розлади та розлади адаптації у вигляді тривожно-депресивної реакції. У останніх переважала, як правило, депресивна симптоматика.

Таблиця 1

Розподіл хворих з різними нозологічними формами по клінічним групам (в % ± m)

Нозологічні форми | 1-а група (n=40) | 2-а група

(n=33) | 3-я група

(n=34) | В цілому (n=107)

Агорафобія (F 40.01) | 10,004,74 | 3,03±2,98 | 17,65±6,54 | 10,28±2,94

Тривожно-фобічний розлад

(F 40.8) | 15,00±5,65 | 6,06±4,15 | 20,59±6,93 | 14,02±3,36

Генералізований тривожний розлад (F 41.1) | 15,00±5,65 | 6,06±4,15 | 17,65±6,54 | 13,08±3,26

Змішаний тривожний і депресивний розлад (F 41.2) | 32,50±7,41 | 45,45±8,67 | 29,41±7,81 | 35,51±4,63

Інші змішані тривожні розлади (F 41.3) | 15,00±5,65 | 12,12±5,68 | 8,82±4,86 | 12,15±3,16

Розлад адаптації у вигляді змішаної тривожно-депресивної реакції (F 43.22) | 12,50±5,23 | 27,27±7,75 | 5,88±4,04 | 14,95±3,45

Як тривожно-депресивні, так і депресивні розлади частіше зустрічалися у жінок, ніж у чоловіків (в основній групі 71,96±4,36% і 28,03±4,36% відповідно, p<0,001; у контрольній групі 55,883,91% і 44,123,91% відповідно, p<0,05). Кількість жінок в основній групі достовірно перевищувала аналогічний показник у контрольній групі (p<0,01), що дозволяло розцінювати тривожний компонент як найбільш характерний для осіб жіночої статі.

Більшість обстежених хворих знаходилися у віці 20 – 49 років (81,303,77% хворих основної та 73,527,57% контрольної груп), що підкреслює високу медичну і соціальну актуальність проблеми тривожно-депресивних розладів.

Серед факторів анамнезу хворі основної групи значуще частіше вказували на наявність гострої психотравми (70,094,44% при 41,178,56% в контрольній групі, p<0,01), декілька частіше – на наявність несприятливих сімейних обставин як фактору хронічної психотравматизації.

Проведене клініко-психопатологічне дослідження виявило певні особливості структури психопатологічної симптоматики в обстежених групах хворих.

В цілому в основній групі поряд зі скаргами на почуття тривоги (84,113,53% хворих), знижений фон настрою (60,754,72%), почуття страху і зниження рівня інтересів (по 52,344,83%), найбільш розповсюдженими були порушення апетиту (71,964,34%) і сну (58,884,76%), зниження уваги (62,624,68%), емоційна лабільність (54,214,82%) та дратливість (50,474,83%), а також різноманітні соматовегетативні прояви (порушення з боку серцево-судинної, дихальної, сечостатевої систем, шлунково-кишкового тракту) і сексуальні порушення.

В контрольній групі хворих на фоні власне депресивної симптоматики – зниження настрою у всіх обстежених, ідей малоцінності (76,477,27%), зниження рівню інтересів (73,537,57%), думок про смерть або самогубство (64,718,20%), песимістичного бачення майбутнього (61,768,33%), почуття провини (58,828,44%) та ангедонії (52,948,56%), найбільш вираженими були психопатологічні прояви астенічного регістру – загальна слабкість та втомлюваність, зниження активності, погіршення пам’яті та уваги, а також диссомнічні прояви, порушення апетиту та сексуальні порушення більш ніж у половини хворих.

Таким чином, клінічна картина хворих на тривожно-депресивні розлади визначалась симптоматикою тривожного, депресивного і соматовегетативного регістру. Різні їх комбінації з астенічними, диссомнічними, іпохондричними, фобічними та ін. компонентами дозволили виділити 5 варіантів ведучих синдромів.

Астено-депресивний синдром був виділений у 6,54±2,39% хворих, причому лише в 1-ій групі. Основними симптомами були пригнічений фон настрою з відчуттям втрати життєвого тонусу, сил та бажань. Депресивний афект у всіх хворих сполучався з астенічними проявами і вираженими диссомнічними розладами. В сфері вегетовісцеральних порушень відмічалися цефалгічні відчуття, лабільність серцево-судинної системи, стійкий дермографізм, гіпергідроз, акроціаноз, зниження лібідо та потенції. Практично облігатними були явища дратливої слабкості.

Найбільш розповсюдженим був тривожно-депресивний синдром, діагностований у 38,32±4,70% хворих усіх клінічних груп. Основною характеристикою хворих був пригнічений настрій з вираженим тривожним афектом, відчуттям смутку, туги, звуженням кола інтересів та діапазону емоційного реагування, втратою відчуття задоволення. Переживання визначалися зниженням самооцінки, невпевненістю, почуттям вини, фіксацією на недоліках когнітивного та тілесного рівня. Постійна невизначена тривога у вигляді відчуття тривожного передчуття, занепокоєності, внутрішньої напруги, “чекання нещастя” відносилася як до стану соматичного здоров’я, так й інших сфер життя – сім’ї, роботи й ін.

Особливостями тривожно-депресивного синдрому у хворих 2-ої групи було деяке переважання депресивних компонентів над тривожними і соматовегетативними, наявність нерізко вираженої ідеаторної та моторної загальмованості, признаків гіпостенії, зниження апетиту.

При деякому переважанні тривожних компонентів у хворих 1-ої групи і соматовегетативних – 3-ої, тривожно-депресивний синдром мав спільні особливості. Зниження настрою сполучалося з вираженою емоційною лабільністю, уразливістю, дратливістю, деякім підвищенням ідеаторної та моторної активності, коливаннями апетиту. Загострення афективних порушень супроводжувалося вегетативними корелятами.

Основним змістом тривожно-фобічного синдрому, виділеного у 22,43±4,03% хворих в 1-ій та 3-ій групах, були різноманітні анксіозні стани, причому у хворих 3-ої групи соматовегетативне супроводження останніх за своєю вираженістю превалювало над власне емоційною складовою. Стан пацієнтів визначався переживанням нав’язливого страху з чіткою фабулою на фоні вираженої, практично постійної тривоги. У всіх хворих з даним синдромом симптоми депресії мали стертий, “підлеглий” характер і в частині випадків проявлялися як вторинна, факультативна дистимія, в інших фобії виникали паралельно з депресією.

Депресивно-іпохондричний синдром зустрічався у 14,95±3,45% хворих, з яких 2/3 складали хворі 2-ої групи, 1/3 – 3-ої. Стан цих хворих визначався іпохондричними побоюваннями, як правило, нав’язливого характеру. Виявлялася стійка занепокоєність можливістю тяжкого соматичного захворювання.

В цілому депресивно-тривожний фон був підґрунтям для формування іпохондричних переживань. Бідність і сповільненість асоціативних процесів, зниження об’єму та рівня емоційного реагування, песимізм, які притаманні депресивним хворим, сприяли фіксації на вузькому колі інтересів, формуванню нав’язливих побоювань, концентрації уявлень коло ідей неспроможності, вини, погрози. Тривога підтримувала відчуття небезпеки, неспроможності, сприяла розвитку зосередженості на соматичному неблагополуччі. Сполучений вплив тривожних і депресивних компонентів в кінцевому рахунку приводив до високого рівня іпохондрізації хворого.

Підґрунтям для виділення антено-вегетативного синдрому у 17,76±3,69% хворих (виключно 3-ої групи) було суттєве переважання соматовегетативних компонентів над депресивними, тривожними, диссомнічними та іншими психопатологічними проявами. Пацієнти пред’являли скарги на дисфункцію різних органів та систем: серцево-судинної, дихальної, шлунково-кишкової, сечостатевої. Загальний стан характеризувався загальною слабкістю, зниженням працездатності. Психоемоційний стан визначався тривогою, дратливістю з швидким виснаженням емоційної реакції, пригніченим фоном настрою.

Астено-вегетативний синдром зустрічався у 17,76±3,69% хворих, причому всі вони відносилися до 3-ї клінічної групи. Підставою для виділення даного синдрому було суттєве переважання соматовегетативних компонентів над депресивними, тривожними, астенічними та іншими психопатологічними проявами. Пацієнти висловлювали скарги на дисфункцію різних органів та систем: серцево-судинної, дихальної, шлунково-кишкової, сечостатевої.

Таким чином, розподіл синдромів за групами хворих відрізнявся нерівномірністю (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл психопатологичних синдромів у хворих на тривожно-депресивні розлади (в %m)

Синдроми | 1-а група (n=40) | 2-а група

(n=33) | 3-я група

(n=34) | В цілому (n=107)

Астено-депресивний | 21,21±7,12 | 6,54±2,39 | Тривожно-депресивний | 57,50±7,82 | 45,45±8,67 | 8,82±4,86 | 38,32±4,70 | Тривожно-фобічний | 42,50±7,82 | 20,59±6,93 | 22,43±4,03 | Депресивно-іпохондричний | 33,33±8,21 | 14,71±6,07 | 14,95±3,45 | Астено-вегетативний | 55,88±8,52 | 17,76±3,69 | Проведене комплексне патопсихологічне обстеження хворих на тривожно-депресивні розлади дозволило виявити ряд особливостей, що приймають участь у формуванні розладів психічної сфери.

За результатами дослідження за допомогою тесту Айзенка група хворих на тривожно-депресивні розлади відрізнялася більш високим рівнем нейротизму, ніж група хворих на ізольовані депресивні розлади: у 30,844,46% хворих основної групи виявлено високий рівень нейротизму (у тому числі у 8,41±2,68% дуже високий) при аналогічному показнику контрольної групи 8,824,86% (p<0,001). Співвідношення кількості хворих з низьким рівнем нейротизму було оберненим: 67,65±8,02% і 29,91±4,43% відповідно в контрольній і основній групах (p<0,001).

У більшості хворих 1-ої клінічної групи (57,507,82%) реєструвалися високі рівні нейротизму, що значуще перевищувало показники 2-ої і 3-ої груп (відповідно 15,156,24% і 14,716,07%, в обох випадках p<0,001) (табл. 3).

Таблиця 3

Розподіл рівнів нейротизму у хворих на тривожно-депресивні розлади

(за даними тесту Айзенка)

Рівень нейротизму | 1-а група (n=40) | 2-а група (n=33) | 3-я група (n=34)

абс | % ± m | абс | % ± m | абс | % ± m

низький | 6 | 15,005,65 | 19 | 57,58±8,60 | 8 | 23,53±7,27

середній | 11 | 27,507,06 | 9 | 27,27±7,75 | 21 | 61,76±8,33

високий | 19 | 47,50±7,90 | 5 | 15,15±6,24 | 4 | 11,76±5,53

дуже високий | 4 | 10,00±4,74 | 1 | 2,94±2,90

2-а група хворих відрізнялася достовірним превалюванням осіб з низьким рівнем нейротизму (57,58±8,60%, p<0,01). При порівнянні з контрольною групою у 2-й групі рівень нейротизму був декілька вище, однак різниця не набувала статистичної значущості.

У 3-й групі більшість хворих характеризувалася середнім рівнем нейротизму (61,76±8,33%), що достовірно перевищувало аналогічні показники в 1-й і 2-й групах (в обох випадках p<0,01).

Таким чином, у міру зростання питомої ваги тривожної симптоматики в клінічній картині тривожно-депресивних розладів зростали показники рівню нейротизму. Група хворих з переважанням соматовегетативної симптоматики займала проміжне положення між групами хворих з переважанням тривожної і депресивної симптоматики і демонструвала превалювання середнього рівню нейротизму.

Сполучена оцінка показників за шкалами нейротизму і екстраверсії/інтроверсії тесту Айзенка дозволила провести аналіз типів темпераменту у обстежених хворих. Достовірно переважаючим типом темпераменту в основній групі був холеричний (51,40±4,83%, p<0,001), розподіл інших типів не мав статистично значущих відмінностей. В контрольній групі хворих переважав флегматичний тип темпераменту (64,71±8,20%, p<0,001), найменш розповсюдженими були сангвінічний (2,94±2,90%) і меланхолічний (11,76±5,53%).

Однак основна група хворих не була однорідною за розподілом типів темпераменту (табл. 4). Так, холеричний темперамент достовірно превалював в 1-й і 3-й групах (в обох випадках p<0,001). Найбільш розповсюдженим типом в 2-й групі був флегматичний (p<0,05 з холеричним та меланхолічним типами, p<0,001 з сангвінічним).

Таблиця 4

Розподіл типів темпераменту у хворих з тривожно-депресивними розладами (за даними тесту Айзенка)

Тип темпераменту | 1-а група (n=40) | 2-а група (n=33) | 3-я група (n=34)

абс | % ± m | абс | % ± m | абс | % ± m

флегматичний | 4 | 10,00±4,74 | 16 | 48,48±8,70 | 1 | 2,94±2,90

холеричний | 27 | 67,50±7,41 | 7 | 21,21±7,12 | 21 | 61,76±8,33

меланхолічний | 7 | 17,50±6,01 | 7 | 21,21±7,12 | 5 | 14,71±6,07

сангвінічний | 2 | 5,00±3,45 | 3 | 9,09±5,00 | 7 | 20,59±6,93

Статистичної значущості досягали відмінності в розподілі флегматичного типу темпераменту між 2-ю групою і 1-ю та 3-ю (в обох випадках p<0,001); холеричного типу між 2-ю і 1-ю та 3-ю групами (в обох випадках p<0,001); сангвінічного типу між 3-ю і 1-ю групами (p<0,05).

Крім того, звертала на себе увагу подібність структури контрольної та 2-ї груп – в обох групах найбільш розповсюдженим був флегматичний тип, найменш – сангвінічний. При більшій полярності розподілу типів темпераменту в контрольній групі статистично значущі відмінності між групами не виявлялися.

За даними шкали самооцінки Спілбергера-Ханіна нами був проведений аналіз середніх величин реактивної і особистісної тривожності в досліджуваних групах хворих. Близькі середні показники особистісної тривожності були отримані в групах хворих з переважанням тривожної (51,351,21 балів) і соматовегетативної симптоматики (51,251,52 балів), однак ці групі відрізнялися за показником реактивної тривожності – відповідно 54,721,20 і 42,532,12 балів, p<0,001.

В групі хворих з переважанням депресивних компонентів середній показник особистісної тривожності, хоча і досягав високого рівня (46,061,58 балів), був значуще нижче, ніж в 1-й та 3-й групах хворих (в обох випадках p<0,01). Середній показник реактивної тривожності в 2-й групі (33,211,84 балів) був достовірно нижче не лише показника особистісної тривожності, але й аналогічних показників в 1-й та 3-й групах (у всіх випадках p<0,001).

В контрольній групі хворих у порівнянні з 2-ою групою середній показник особистісної тривожності був декілька вище (47,511,50 балів), а реактивної – нижче, і відповідав низькому рівню тривожності 27,832,41 балів, однак ці відмінності не досягали статистичної значущості.

Для дослідження власне депресивного компоненту у хворих нами використовувалася шкала Гамільтона (HDRS). Проводився аналіз розподілу рівнів депресії, а також співставлення середніх показників у досліджуваних групах хворих. У всіх хворих як основної, так і контрольної груп було виявлено наявність депресії. В цілому в групі хворих з ізольованими депресивним розладами кількість осіб як з вираженою, так і з тяжкою депресією була вищою, ніж в основній групі, однак ці відмінності не досягали статистичної значущості. Середній рівень депресії в контрольній групі хворих був значуще вище, ніж в групі з тривожно-депресивними розладами – відповідно 19,511,09 і 16,550,50 балів, p<0,05.

Однак середній рівень депресії в клінічних групах був різним. Найнижчий рівень, який відповідав помірній депресії, реєструвався в 3-й групі хворих 14,350,82 балів. В цьому ж діапазоні знаходився і середній рівень депресії 1-ї групи 16,050,72 балів, відмінності між даними показниками не досягали статистичної значущості.

Найвищим, порівняним з рівнем в контрольній групі (19,511,09 балів), був середній рівень депресії в 2-й групі 19,420,87 балів, що відповідало вираженій депресії (значущість відмінностей в обох випадках з 1-ю і 3-ю групами p<0,001 і p<0,01 відповідно).

Для оперативної оцінки самопочуття, активності і настрою хворих нами використовувався тест диференційованої самооцінки функціонального стану – САН. Для аналізу отриманих результатів було проведено співставлення частоти реєстрування низьких показників самопочуття, активності і настрою в різних групах хворих, а також співставлення середньогрупових показників вказаних параметрів.

При порівнянні середніх показників в контрольній і в основній групах хворих значущі відмінності були виявлені в показниках активності (2,780,16 і 3,580,12 балів відповідно, p<0,001) і настрою (2,660,14 і 3,220,09 відповідно, p<0,001).

Виявлено, що найнижчий середній показник самопочуття був в 3-й групі 2,800,16 балів, однак статистичної значущості відмінності досягали лише з 1-ю групою, де цей показник був найвищим і складав 3,420,21 бала (p<0,05).

Показник активності у групі хворих з переважанням депресивних компонентів складав 3,020,16 балів і був значущо нижче, ніж в 1-й і 3-й групах (відповідно 4,010,20 балів, p<0,001, і 3,850,20 балів, p<0,01).

Найнижчий показник настрою також реєструвався у 2-й групі хворих 2,770,13 бала, що було достовірно нижче, ніж в 1-й і 3-й групах (3,400,12 і 3,560,16 балів відповідно, в обох випадках p<0,001).

В цілому в групі хворих з переважанням тривожних компонентів середній показник активності перевищував показники самопочуття і настрою (p<0,05 і p<0,01 відповідно), в групі з переважанням соматовегетативних компонентів – значущо більш низьким був показник самопочуття (відмінності з показниками активності і настрою p<0,001 в обох випадках). Як в групі з переважанням депресивних компонентів, так і в групі хворих з ізольованими депресивними розладами найбільш низькими були середні показники настрою, однак в обох випадках статистично значущих відмінностей не виявлялося.

Для дослідження впливу хвороби на соціальний статус хворого, коло його інтересів, стан в суспільстві і мікросоціальному середовищі нами використовувався опитувальник О.І. Сердюка (2002) для вивчення самооцінки соціальної значущості хвороби.

Аналіз отриманих даних виявив неоднорідність значущості соціальних сфер для хворих основної і контрольної груп при порівняній розповсюдженості соціалізації хвороби в цілому по групам.

Так, для хворих з ізольованими депресивними розладами найбільш розповсюдженими сферами соціалізації хвороби були “обмеження почуття сили та енергії” (91,18±4,86% безумовно позитивних відповідей), “формування почуття ущербності” (52,94±8,56%), “зниження фізичної привабливості” (47,06±8,56%). В цілому в групі хворих на тривожно-депресивні розлади також найбільш розповсюдженою була сфера “обмеження почуття сили та енергії” (57,944,77%), однак частота її зустрічаємості була достовірно меншою, ніж в контрольній групі (p<0,001).

Однак значущість тієї чи іншої сфери для хворих на тривожно-депресивні розлади була різною в різних клінічних групах. Для хворих 1-ї групи найбільш розповсюдженими сферами були “обмеження кар’єри” і “матеріальні збитки” (по 72,507,06% безумовно позитивних відповідей), “погіршення відношення до хворого у сім’ї” (67,507,41%), “погіршення відношення до хворого на роботі” (65,007,54%), причому значущість цих сфер відмічалася хворими цієї групи достовірно частіше, ніж хворими 2-ї і 3-ї груп.

В 2-й групі більшість хворих (87,885,68%) дали відповідь “Безумовно, так” при оцінці параметру “обмеження почуття сили та енергії”, що достовірно перевищувало аналогічні показники як по іншим сферам, так і показники 1-ї та 3-ї груп. Крім того, високу розповсюдженість мали сфери “зниження фізичної привабливості” (48,488,70%) та “формування почуття ущербності” (36,368,37%), які також зустрічалися значуще частіше, ніж в 1-й та 3-й групах хворих. В цілому структура розповсюдженості соціалізації хвороби була подібною в 2-й і контрольній групах хворих і не мала значущих відмінностей.

3-я група хворих відрізнялася високою розповсюдженістю сфер соціалізації “обмеження задоволень” (85,296,07%), “обмеження спілкування” (61,768,33%), “обмеження вільного часу” (52,948,56%), які зустрічалися достовірно частіше, ніж в 1-й та 2-й групах хворих. Високу розповсюдженість мала також сфера “обмеження почуття сили та енергії” (55,888,52%), однак це було значуще рідше, ніж у хворих 2-ї групи (p<0,01).

Для оцінки біоелектричної активності головного мозку хворих нами проводилося топографічне картування ЕЕГ. Була виявлена різноманітність частотно-амплітудних характеристик біоелектричної активності досліджуваних хворих, що дозволило виділити 4 типа ЕЕГ: синхронізований, десинхронізований, дезорганізований, пароксизмальний. Розподіл цих типів по групам хворих мав деякі особливості (табл. 5).

Таблиця 5

Розподіл типів ЕЕГ у хворих на тривожно-депресивні і депресивні розлади

(в %m)

Тип ЕЕГ | 1-а група (n=40) | 2-а група (n=33) | 3-я група (n=34) | Контрольна група (n=34)

синхронізований | 7,50±4,16 | 27,277,75 | 30,248,33 | 35,29±8,20

десинхронізований | 55,00±7,87 | 42,42,60 | 20,596,93 | 23,53±7,27

дезорганізований | 5,00±3,45 | 12,12±5,68 | 11,76±5,53 | 26,47±7,57

пароксизмальний | 32,50±7,41 | 18,18±6,71 | 29,41±7,81 | 14,71±6,07

Десинхронізований тип ЕЕГ частіше спостерігається у хворих на тривожно-депресивні розлади з переважанням тривожних (55,007,87%) і депресивних (42,428,60%) компонентів, пароксизмальний – з переважанням тривожних (32,50±7,41%) і соматовегетативних компонентів (29,41±7,81%), синхронізований (30,248,33%) – соматовегетативних компонентів, однак статистичної значущості ці відмінності досягали лише у 1-й групі хворих (p<0,05).

Таким чином, виявлені зміни на ЕЕГ свідчили про переважно стовбурну локалізацію дифузних змін біоелектричної активності головного мозку і характеризували нерівномірність і розбаланс активуючих впливів у різних підсистемах діенцефальних структур головного мозку хворих на тривожно-депресивні розлади.

На підставі отриманих даних про особливості клінічної структури та деяких механізмів патогенезу нами була розроблена система диференційованої терапії тривожно-фобічних розладів, яка включала фармакотерапію і психотерапію.

Курсова фармакотерапія проводилася з використанням антидепресантів нового покоління (селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну), за показаннями симптоматично використовувалися транквілізатори і “малі” нейролептики.

Комплекс психотерапевтичних заходів включав раціональну психотерапію, емоційно-вольове тренування і особистісно-реконструктивну психотерапію. Використовувалися оригінальні програми, що містили психотерапію з конкретно-індивідуалізованим компонентом емоційно-вольового тренування. В середньому за курс лікування кожен пацієнт проходив 8-10 сеансів психотерапії і отримував подальші психопрофілактичні рекомендації.

Розроблена система терапії була проведена 76 хворим на тривожно-депресивні розлади, з них 28 – хворі 1-ї групи, 23 – 2-ї, і 25 – 3-ї групи. У 31 хворого терапія обмежувалася стандартними схемами фармакотерапії, вони склали групу порівняння.

Критеріями ефективності терапії були нормалізація психічного стану хворих, тривожності (за даними шкали Спілбергера-Ханіна), депресії (за даними шкали HDRS), а також підвищення рівнів самооцінки свого стану.

В основних групах в процесі терапії було досягнуте значне поліпшення стану у 64 хворих (84,814,12%), незначне поліпшення – у 12 (15,194,12%).

В групі порівняння значне поліпшення стану відмічалося у 16 хворих (51,618,98%, різниця з основною групою p<0,001), незначне поліпшення – у 11 (35,488,59%), у 4 хворих (12,906,02%) не вдалося досягти позитивної зміни стану.

За результатами катамнестичного спостереження, що проводилося протягом двох років, були отримані такі дані. Серед хворих основної групи, у яких в процесі терапії було досягнуто значне поліпшення стану, через 1 рік рецидиви тривожно-депресивного розладу були діагностовані у 4 хворих, через 2 роки – ще у 2. Таким чином, зі 76 хворих, котрим була проведена комплексна диференційована терапія за розробленими нами схемами, у 58 (76,734,85%) був досягнутий стійкий терапевтичний ефект, який зберігався протягом двох років. Таким чином, включення системи психотерапевтичних заходів в комплексну терапію тривожно-депресивних розладів підвищує ефективність проведеного лікування.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі розробки системи диференційованої терапії тривожно-депресивних розладів на основі комплексного клiнiко-психопатологічного, психодіагностичного і нейрофізіологічного дослідження їх клінічної структури і особливостей патогенетичних механізмів.

2. Психопатологічна структура тривожно-депресивних розладів з переважанням тривожних компонентів характеризується наявністю тривожно-депресивного (57,507,82%) і тривожно-фобічного (42,507,82%) синдромів. При переважанні депресивних компонентів поряд з тривожно-депресивним синдромом (45,458,67%) реєструються депресивно-іпохондричний (33,338,21%) і астено-депресивний (21,217,12%) синдроми. При переважанні соматовегетативних компонентів виявляється широкий спектр представленості психопатологічних синдромів: астено-вегетативний (55,888,52%), тривожно-фобічний (20,596,93%), депресивно-іпохондричний (14,716,07%) і тривожно-депресивний (8,824,86%).

3. При наявності високого рівня особистісної тривожності, який реєструється у всіх хворих на тривожно-депресивні розлади, вираженість тривожної симптоматики визначається рівнем реактивної тривожності. Співвідношення рівнів тривожності у хворих з переважанням тривожних компонентів характеризується превалюванням реактивної (54,721,20 балів) над особистісною (51,351,21 балів) тривожністю, у хворих з переважанням соматовегетативних і депресивних компонентів особистісної (відповідно 51,251,52 і 46,061,58 балів) над реактивною (42,532,12 і 33,211,84 балів).

Питома вага депресивної симптоматики корелює з рівнем депресії, який зростає від помірної при переважанні тривожних (14,350,82 бала) і соматовегетативних (16,050,72 бала) компонентів до вираженої при переважанні депресивних (19,420,87 бала).

В цілому група хворих з переважанням соматовегетативних компонентів займає проміжне положення за показниками рівнів тривоги та депресії, що співпадає з клінічної структурою захворювання.

4. Рівень нейротизму знаходиться в прямому взаємозв’язку з вираженістю тривожної симптоматики: у хворих з переважанням тривожних компонентів домінує високий рівень (57,507,82%), соматовегетативних компонентів – середній (61,768,33%), депресивних – низький (57,588,60%).

Для хворих з різною структурою тривожно-депресивних розладів притаманні різні типи темпераменту: холеричний з переважанням тривожних (67,507,41%) і соматовегетативних (61,768,33%) компонентів, флегматичний – депресивних (48,488,70%) компонентів.

5. Рівень впливу тривожно-депресивних розладів на соціальний статус хворого складає 33,964,56% і не відрізняється між клінічними групами. Значущі відмінності має його структура, при цьому рівень тривоги прямо корелює з рівнем соціалізації (значущість сфер “обмеження кар’єри” і “матеріальні збитки” по 72,507,06%, “погіршення відношення до хворого у сім’ї” 67,507,41%, “погіршення відношення до хворого на роботі” 65,007,54%); а рівень депресії – з рівнем віталізації (значущість сфер “обмеження почуття сили та енергії” 87,885,68%, “зниження фізичної привабливості” 48,488,70%, “формування почуття ущербності” 36,368,37%).

6. Десинхронізований тип ЕЕГ частіше спостерігається у хворих на тривожно-депресивні розлади з переважанням тривожних (55,007,87%) і депресивних (42,428,60%) компонентів, пароксизмальний – з переважанням тривожних (32,50±7,41%) і соматовегетативних компонентів (29,41±7,81%), синхронізований (30,248,33%) – соматовегетативних компонентів.

7. Розроблені схеми лікування включають фармакотерапію з використанням антидепресантів нового покоління і психотерапію з застосуванням емоційно-вольового тренування, раціональної і особистісно-реконструктивної психотерапії. Апробація запропонованої системи терапії довела її високу ефективність у 84,814,12% хворих, при цьому стійкий терапевтичний ефект протягом двох років зберігається у 76,734,85%.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

АНОТАЦIЯ

Андрух П.Г. Клініко-психопатологічні особливості сучасних форм тривожно-депресивних розладів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. – Харківська медична академія післядипломної освіти. Харків, 2005.

На підставі комплексного клініко-психопатологічного, психодіагностичного та нейрофізіологічного дослідження отримані дані щодо синдромальної структури і особливостей патогенетичних механізмів тривожно-депресивних розладів.

Вивчені особливості психопатологічних порушень і особистісні особливості даної категорії хворих. Виявлені співвідношення рівнів нейротизму, тривоги і депресії з характером непсихотичних розладів психічної сфери.

Встановлені електрофізіологічні кореляти різних форм тривожно-депресивних розладів.

На основі результатів проведеного дослідження розроблена система диференційованої терапії, що включає фармакотерапію і комплекс психотерапевтичних заходів. Доведена висока клінічна ефективність застосування запропонованої системи терапії.

Ключові слова: тривожно-депресивні розлади, тривога, депресія, соматовегетативна симптоматика, психотерапія.

АННОТАЦИЯ

Андрух П.Г. Клинико-психопатологические особенности современных форм тревожно-депрессивных расстройств. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. – Научно-исследовательский институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Харьков, 2005.

На основании комплексного клинико-психопатологического, психодиагностического и нейрофизиологического исследования получены данные о клинической структуре и особенностях патогенетических механизмов тревожно-депрессивных расстройств и разработана система их дифференцированной терапии.

В работе представлены результаты обследования 107 больных с тревожно-депрссивными расстройствами (40 больных с преобладанием тревожных, 33 – с депрессивных и 34 – соматовегетативных компонентов) и 34 больных контрольной группы, которую составили больные с изолированными депрессивными расстройствами.

В результате проведенного исследования установлено, что психопатологическая структура тревожно-депрессивных расстройств является неоднородной и характеризуется наличием тревожно-депрессивного (57,507,82%) и тревожно-фобического (42,507,82%) синдромов при преобладании тревожных компонентов. При преобладании депрессивных компонентов наряду с тревожно-депрессивным (45,458,67%) регистрируются депресивно-ипохондрический (33,338,21%) и астено-депрессивный (21,217,12%) синдромомы. Самым широким спектром представленности – астено-вегетативного (55,888,52%), тревожно-фобического (20,596,93%), депресивно-ипохондрического (14,716,07%) и тривожно-депрессивного (8,824,86%) синдромов – отличаются тревожно-депрессивные расстройства с преобладанием соматовегетативных компонентов.

При наличии высокого уровня личностной тревожности, регистрировавшегося у всех больных с тревожно-депрессивными расстройствами, выраженность тревожной симптоматики определяется уровнем реактивной тревожности. Соотношение уровней тревожности у больных с преобладанием тревожных компонентов характеризуется превалированием реактивной тревожности над личностной, у больных с преобладанием соматовегетативных и депрессивных компонентов наблюдается обратное соотношение.

Удельный вес депрессивной симптоматики коррелирует с уровнем депрессии, который возрастает от умеренной при преобладании тревожных и соматовегетативных компонентов до выраженной при преобладании депрессивных.

В целом группа больных с преобладанием соматовегетативных компонентов занимает промежуточное положение по показателям уровней нейротизма, тревоги и депрессии, что соотносится с клинической структурой заболевания.

Уровень нейротизма также находится в прямой зависимости с выраженностью тревожной симптоматики: у больных с преобладанием тревожных компонентов доминирует высокий уровень (57,507,82%), соматовегетативных – средний (61,768,33%), депрессивных – низкий (57,588,60%).

Для больных с различной структурой тревожно-депрессивных расстройств свойственны различные типы темперамента: холерический – при преобладании тревожных (67,507,41%) и соматовегетативных (61,768,33%) компонентов, флегматический – депрессивных (48,488,70%).

Уровень влияния тревожно-депрессивных расстройств на социальный статус больного составляет 33,964,56% и не различается между клиническими группами. Значимые различия имеет его структура, при этом уровень тревоги прямо коррелирует с уровнем социализации (значимость сфер “ограничение карьеры”, “материальный ущерб”, “ухудшение отношения к больному в семье” и “ухудшение отношения к больному на работе”; а уровень депрессии