КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

БУРТІНА ІРИНА ЯРОСЛАВІВНА

УДК 616-005.4+616.131+616.12-009.72:577.122.3:616-008

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СТЕНОКАРДІЇ НАПРУЖЕННЯ

І БЕЗБОЛЬОВОЇ ФОРМИ

ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

ПРИ РІЗНОМУ РІВНІ ГОМОЦИСТЕЇНЕМІЇ

І ЇЇ КОРЕКЦІЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кубишкін Володимир Федорович, Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної терапії № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина

Костянтинівна, Вінницький національний медичний

університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської терапії;

доктор медичних наук, професор Сюрін Олексій

Авраамович, Кримський державний медичний

університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,

професор кафедри госпітальної терапії № 2

Провідна організація: Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска, відділи

дисліпідемії, атеросклерозу і хронічної ішемічної хвороби

серця, АМН України, м. Київ

Захист відбудеться 20.01.2006 р. о13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7)

Автореферат розіслано 17.12.2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Смуглов Є.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За поширеністю і соціальною значимістю на одне з перших місць у більшості країн світу вийшла ішемічна хвороба серця (ІХС) (Оганов Р.Г., 1999; Чазов Є.І., 200). В Україні у 2000 р. зареєстровано близько 6 млн. хворих на ІХС із тенденцією до щорічного росту захворюваності на 470 тис. (мосова К.М., 2004; Лутай М.І., Мітченко О.І., 2004). За прогнозами ВООЗ до 2020 р. на частку ІХС буде припадати до 40 % смертності. Незважаючи на широкий спектр засобів, які спрямовані на профілактику та зменшення несприятливого впливу факторів ризику розвитку коронарогенних захворювань, проблема лікування ІХС збільшується ії недостатньою ефективністю. Останнім часом серед факторів ризику приділяється увага підвищенню концентрації гомоцистеїну (ГЦ) в плазмі крові в осіб з серцево-судинними захворюваннями (Бусленко Н.С., 2001; Мойсеєв В.С., 2001; Сумароков О.В., 2001; Хубутія М.Ш., 2002).

Гомоцистеїн – амінокислота, яка містить сульфгідрильну групу, проміжний продукт реакцій, що спричиняє альтернативне утворення метіоніну і цистеїну.

Зв'язок між серцево-судинними захворюваннями і збільшенням концентрації гомоцистеїну в плазмі крові вперше відзначено K. McCully у 1969 р., а у 1976 р. D. Wilcken і B. Wilcken опублікували перше повідомлення про те, що хворі ІХС часто мають порушення метаболізму гомоцистеїну. З кінця ХХ ст. кількість публікацій про роль ГЦ в розвитку атеросклерозу стало збільшуватися, у тому числі у вітчизняній літературі, однак ця проблема ще не одержала повного дозволу. Зокрема вимагає аналізу взаємозв'язок гомоцистеїнемії і різних проявів ІХС, оскільки існує припущення про залежність ступеня ураженості атеросклеротичним процесом коронарних артерій і рівнем гомоцистеїнемії. Різноманітні впливи гомоцистеїну на судини і систему згортання змушують шукати шляхи профілактики і зменшення цих явищ на організм шляхом зниження і нормалізації рівня ГЦ в плазмі крові.

Наявні дані про вплив гіпергомоцистеїнемії та методи її корекції вимагають подальшого вивчення з метою використання їх для підвищення ефективності лікування хворих ІХС. Однак подібні дослідження нечисленні і відрізняються суперечливістю аж до заперечення ролі гомоцистеїну в розвитку атеросклерозу (Eikelboom J.W. et al., 1999; Folsom A.R. et al., 1998; Ornland T. et al., 2000).

Ішемічна хвороба серця, як причина зниження тривалості і якості життя хворих, визначає показники інвалідизації і летальності (Лутай М.І., 2003; Долбикова Н.В., 2003; Рідкер П.М., 2001; Сидоренко Г.І., 2003). Впровадження в практику методів виявлення збільшення концентрації гомоцистеїну в плазмі крові, а також розробка способів корекції даного стану сприятимуть ранній діагностиці, лікуванню й профілактиці захворювань серцево-судинної системи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертація виконана згідно з планами науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, проведена в рамках програми “Нові підходи до діагностики і лікування серцево-судинних захворювань та синдромів ішемічного і некоронарогенного генезу” (держреєстрація № 0102U006246).

Мета дослідження: підвищення ефективності терапії ІХС зі стенокардією напруження, а також безбольовим варіантом ішемії міокарда з урахуванням рівня гомоцистеїну в плазмі крові.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження. Рівень гомоцистеїну в плазмі крові у хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією напруження I – IV функціональних класів (ФК) й епізодами безбольової ішемії міокарда.

Предмет дослідження. Хворі на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією напруження I – IV ФК й епізодами безбольової ішемії міокарда.

Методи дослідження. Загальноклінічні, електрокардіографія, ехокардіографія, холтерівське (добове) моніторування електрокардіограми, проби з дозованим фізичним навантаженням, імуноферментний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що в дисертації на основі вивчення концентрації гомоцистеїну в плазмі крові у хворих ІХС зі стабільною стенокардією напруги I-IV ФК й епізодами безбольової ішемії міокарда (БІМ) вперше показано взаємозв'язок між гомоцистеїнемією і виразністю патологічного процесу в пацієнтів цих груп. Гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ) може приводити до обтяження функціонального класу стенокардії напруження і до більш частих епізодів БІМ.

Зіставлення ефективності методів лікування ІХС з обліком гомоцистеїнемії і додатковим включенням у стандартну терапію вітамінів групи В у комплексі з фолієвою кислотою показало достовірне зниження рівня гомоцистеїну в плазмі крові, що поліпшило перебіг захворювання в паціентів.

Практична значення одержаних результатів. Отримані дані на підставі визначення рівня гомоцистеїнемії дозволили додатково охарактеризувати динаміку функціональних класів стенокардії напруження, виділити клінічні особливості стенокардії та безбольової ішемії міокарда при різному рівні гомоцистеїнемії й корегувати лікування хворих ІХС залежно від рівня гомоцистеїну в плазмі крові.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати дослідження впроваджено в практику в кардіологічному відділенні клінічного кардіологічного диспансеру м. Сімферополя та інших лікувальних закладах Криму.

Положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрах госпітальної терапії № 1 і № 2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено патентний пошук і проаналізовано наукову інформацію з досліджуваної проблеми, обґрунтовано актуальність, сформульовано мету і завдання, визначено методи й обсяг дослід-ження. Здійснено статистичну обробку й науковий аналіз отриманих результатів, а також забезпечено їх впровадження в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено в доповідях на VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), на засіданні Кримського наукового суспільства терапевтів (Сімферополь, 2003), на конференції “Невідкладні стани в кардіоревматології в практиці терапевта і педіатра” (Феодосія, 2005).

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано одноосібно 9 наукових праць, із них 6 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України. Сукупність матеріалів, що утримуються в публікаціях, відбивають основні положення і висновки дисертації.

Структура й обсяг дисертації. Робота викладена на 148 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу; розділів: огляд літератури, матеріали і методи дослідження, особисті дослідження, аналіз й обговорення результатів; висновків; практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 14 таблицями, 14 рисунками. У списку використаних джерел налічується 306 найменувань вітчизняних і зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для розв’язання поставлених завдань нами обстежено 115 хворих ІХС віком від 40 до 76 років (у середньому 58,30 ± 0,86 років), у яких була діагностована ІХС зі стенокардією напруження I – IV ФК. Робота проводилася на базі кардіологічного відділення Республіканського клінічного кардіологічного диспансеру (м. Сімферополь) у період з 2002 до 2004 рр.

Діагноз ІХС – стенокардія напруження встановлювалася після ретельного анамнестичного, клініко-інструментального обстеження згідно з рекомендаціями ВООЗ і VII Національного конгресу кардіологів України. Виділено 26 хворих ІХС зі стенокардією напруження I–ІІ ФК, що склали 1-у групу; 46 пацієнтів з III ФК стенокардії напруження увійшли в 2-у групу і 23 хворих з IV ФК – у 3-ю групу. Пацієнти цих груп одержували терапію, доповнену спеціальним антигомо-цистеїновим комплексом. Контрольну групу склали 20 хворих ІХС зі стенокардією напруження I –IV ФК, у яких не проводилася корекція гомоцистеїнемії. Групи обстежених були зіставлені за статтю і віком.

Оцінка стану хворих проводилася за результатами амбулаторних і клінічних спостережень, традиційних лабораторних досліджень. З інструментальних методів використовувалася електрокардіограма (ЕКГ) дослідження в 12 відведеннях, рентгенографія органів грудної клітки.

Усім обстеженим була проведена ЕКГ з дозованою фізичною нагрузкою (ДФН) за допомогою велоергометрії, що здійснювалася за ступеневою методикою тривалістю кожного ступеня 3-5 хвилин. При цьому оцінювалася толерантність до фізичного навантаження, час появи і тривалість епізодів ішемії міокарда. Проба припинялася при появі ознак ішемічної відповіді або з появою ознак її неадекватності. Для оцінки кількості і тривалості епізодів БІМ використовувалося холтерівське моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ), що виконувалося на ЕКГ-моніторі Cardio Sens CDC.

Для клінічної характеристики стану серцево-судинної системи проведено ехокардіографію (ЕхоКГ) із використанням апарата Philips EnVisor C з кольоровим доплерівским картируванням. Дослідження здійснювалося за стандартною методикою, у положенні лежачи на лівому боці. При цьому визначалися кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка (КСР ЛШ), кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ), наприкінці діастоли - товщина міжшлуночкової перегородки (ТМШП), товщина задньої стінки лівого шлуночка (ТЗС ЛШ), скорочувальна здатність - фракція викиду (ФВ), ознаки перенесеного інфаркту міокарда й пороків серця. Вираховувалася маса міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ).

Для кількісного визначення загального ГЦ в плазмі крові методом імуноферментного аналізу (ІФА) використовувалася тест-система фірми Axis Biochemicals (Oslo, Norway). Згідно з цією методикою, зв'язаний з білком ГЦ відновлюється до вільного ГЦ і перетворюється в S-аденозил-L-гомоцистеїн (SAH) ферментативним шляхом у спеціальній процедурі, що передує імуноаналізу. Фермент є специфічним для L-форми ГЦ, у якій ГЦ присутнй у крові. Безпечною вважається концентрація ГЦ в плазмі крові менш 10 мкмоль/л, субнормальної у межах 10 – 14 мкмоль/л. Від 14 до 24 мкмоль/л розцінюють як легку гіпергомоцистеїнемію, 25 – 50 мкмоль/л – середню гіпергомоцистеїнемію, а понад 50 мкмоль/л – важку гіпергомоцистеїнемію (Сєркова В.К., 2003; Cattaneo M., 1999; Marcucci R., 2000; McCully K.S., 1990).

Пробу з ДФН, ХМ ЕКГ і метод ІФА для визначення рівня ГЦ проводили двічі: у 1-у добу і для контролю - на 14-у добу перебування в стаціонарі.

Для корекції ГГЦ хворим додатково до антиангінальної терапії призначали вітаміни групи В у комплексі з фолієвою кислотою. Частина пацієнтів (n = 50) одержувала препарат “Кардонат” (“Сперко” Україна) дозою 1 капсулу х 3 рази в добу. Інша частина хворих (n = 45) - комбінацію препаратів “Нейровітан” (Hikma Pharmaceutical, Japan-Yordan) і фолієву кислоту по 1таб. х 3 рази в добу. Тривалість прийому препаратів склала 14 діб, після чого повторно був визначений рівень ГЦ в плазмі крові за відповідною методикою. У контрольній групі хворі отримували тільки стандартну антиангінальну терапію.

Обробка даних проводилася з використанням варіаційної статистики згідно з програмою Statistica 5.0 for Windows, що включає визначення t-критерію Стьюдента та кореляційний аналіз. За статистикою достовірними вважалися розходження, починаючи з р < 0,05.

Результати дослідження і їх обговорення. Аналіз даних про початковий рівень гомоцистеїну показав, що лише в 18,9 % обстежених пацієнтів зазначений показник був у нормальних межах і не перевищував безпечний поріг – 10 мкмоль/л, тоді як у 81,8 % він був підвищений: у 44,2 % до субнормального рівня ГЦ (10 – 14 мкмоль/л), у 33,7 % була легка стадія гіпергомоцистеїнемії й у 3,2 % - середньої виразності. У чоловіків ГГЦ виявлялася трохи частіше (21,2 %), ніж у жінок (12,6 %). Це пояснюється тим, що чоловіки значно частіше курять (за нашими даними 32,6 % хворих були зі стажем паління більш 10 років) і частіше вживають алкоголь. Так, у курців рівень ГЦ у плазмі крові склав 16,8 ± 0,7 мкмоль/л порівняно з некурящими, у яких концентрація ГЦ була 14,1 ± 1,2 мкмоль/л (р < 0,05).

Рівень гомоцистеїну при різних ФК стенокардії напруження був таким: у 1-й групі (стенокардія напруження I-II ФК) в 34,6 % хворих спочатку визначався безпечний рівень ГЦ в плазмі крові, у 46,2 % - субнормальна концентрація ГЦ і тільки в 19,2 % пацієнтів виявлялася легка гіпергомоцистеїнемія. В 2-й групі, у яку ввійшли хворі ІХС зі стенокардією напруження III ФК, більша половина страждаючих (52,2 %) була із субнормальним рівнем гомоцистеїнемії, у 28,3 % - відзначався легкий ступінь ГГЦ і тільки в 19,5 % - з нормальним показником ГЦ в плазмі крові. У хворих на стенокардію напруження з IV ФК, що ввійшли в 3-ю групу, у більшості випадків (60,9 %) переважала легка ГГЦ, у 13,0 % пацієнтів - середній ступінь ГГЦ і тільки в 26,1 % - субнормальна концентрація ГЦ. Пацієнтів з безпечним рівнем ГЦ у цій групі не було. З цих даних видно, що легка і помірна гіпергомоцистеїнемія властива хворим з III і IV ФК стенокардії напруження.

При порівнянні груп хворих за рівнем ФК стенокардії напруження виявлено достовірне збільшення концентрації ГЦ при посиленні ФК. Так, у хворих з I-II ФК рівень ГЦ склав 11,6 ± 1,1 мкмоль/л, у хворих з III ФК – 15,7 ± 0,9 мкмоль/л, а в хворих з IV ФК він уже був 18,9 ± 0,8 мкмоль/л (р < 0,05). У контрольній групі рівень ГЦ – 16,4 ± 0,6 мкмоль/л. Механізм ушкодження стінки судин при надлишковому рівні ГЦ розшифрований поки що недостатньо. Виявлена тенденція побічно свідчить на користь даних, пов’язаних з високим рівнем ГЦ зі зниженням просвіту кровоносних судин.

При порівнянні груп страждаючих ІХС без ознак гострого коронарного синдрому з групою хворих, у яких був гострий інфаркт міокарда (ГІМ) в анамнезі і з групою пацієнтів ІХС із супутньою гіпертонічною хворобою (ГХ), виявлений вірогідно більший рівень ГЦ в групі з постінфарктним кардіосклерозом (ПІКС) і при сполученні ІХС із ГХ. Так, середня концентрація ГЦ у хворих з ознаками ПІКС склала 18,6 ± 2,6 мкмоль/л, без такого – 15,6 ± 0,8 мкмоль/л (р < 0,05). Почасти це можна пояснити тим, що високий рівень ГЦ вірогідно пов'язаний з гострим дисрегулюванням функції ендотеліальної вистилки кровоносних судин і може сприяти розвиткові ГІМ (Lentz S.R., 1997; Medina M., et al., 2001; Tawakol A., 2002).

Для оцінки частоти і тривалості епізодів ішемії проводилося ХМ ЕКГ. При цьому оцінювалася кількість і тривалість болісних та безболісних епізодів ішемії міокарда, сумарна ішемія міокарда. Найбільша частота БІМ простежувалася в нічні години. При аналізі даних, отриманих ХМ ЕКГ про кількість і тривалість епізодів БІМ (табл. 1), було виявлено, що частота і тривалість цих епізодів прямо залежали від важкості перебігу коронарної патології і мали місце у хворих ІХС із високим ФК стабільної стенокардії, ПІКС і супутньої ГХ. Так, у 1-й групі ПІКС був у 11,5 % хворих і в усіх них фіксувалася БІМ, у 2-й групі ПІКС - у 32,6 % випадків, БІМ - 32,6 %, у 3-й групі ПІКС - у 69,6 % і БІМ - у 52,2 % випадків. На прикладі 3-ї групи помітний взаємозв’язок БІМ із функціональним класом стенокардії напруження. Ризик виникнення безболісних епізодів у групах обстежуваних мав достовірний зв'язок з рівнем ГЦ в плазмі крові. Найбільше число епізодів БІМ у 1-й та 2-й групах була відзначена при концентрації ГЦ у межах від 15 до 24 мкмоль/л – 1,8 ± 0,5 і 2,9 ± 0,8 (р < 0,05) порівняно з такими епізодами при нормальному рівні ГЦ (< 10 мкмоль/л) – 0,5 ± 0,3. У 3-й групі максимальна кількість епізодів БІМ була виявлена в пацієнтів із ГГЦ середнього ступеня ваги (25 – 50 мкмоль/л), що склало 3,6 ± 0,5 (р < 0,05). Дані ХМ ЕКГ в контрольній групі не відрізнялися від даних обстежуваних груп, кількість епізодів БІМ зростала при збільшені концентрації ГЦ (р < 0,05).

Таблиця 1

Больові і безбольові епізоди ішемії міокарда у хворих зі стабільною стенокардією напруження за даними ХМ ЕКГ, проведеної в 1-у добу, залежно від рівня ГЦ у плазмі крові

Рівень ГЦ у плазмі крові | 1-а група | 2-а група | 3-я група | Контрольна

група

Число епізодів ішемії міокарда

больові | безбол. | больові | безбол. | больові | безбол. | больові | безбол.

< 10 мкмоль/л | 2,1 ± 0,6 | 0,5 ± 0,3 | 3,6 ± 0,7 | 0,8 ± 0,5 | -- | -- | 2,8 ± 0,4 | 0,4 ± 0,2

10 – 14 мкмоль/л | 2,9 ± 0,8 | 0,8 ± 0,6 | 5,4 ± 0,8 # | 2,6 ± 0,8 * | 5,7 ± 0,5 | 1,3 ± 0,9 * | 4,7 ± 0,6 | 1,6 ± 0,5 *

15 – 24 мкмоль/л | 5,3 ± 0,6 # | 1,8 ± 0,5 * | 5,8 ± 0,7 # | 2,9 ± 0,8 * | 6,1 ± 0,5 | 3,2 ± 0,4 * | 5,4 ± 0,8 | 2,6 ± 0,6 *

25 – 50 мкмоль/л | -- | -- | -- | -- | 6,4 ± 0,8 | 3,6 ± 0,5 * | 6,2 ± 0,7 | 3,1 ± 0,5 *

Примітки: * - р < 0,05 щодо числа епізодів БІМ у хворих 1-ї групи з нормальним рівнем ГЦ в плазмі крові (< 10 мкмоль/л);

# - р < 0,05 щодо числа епізодів больової ішемії міокарда в хворих 1-ї групи з нормальним рівнем ГЦ в плазмі крові (< 10 мкмоль/л)

Подібний взаємозв'язок був відзначений і за епізодами болісної ішемії міокарда, число яких зростало при збільшенні рівня ГЦ в плазмі крові і посиленні ФК стенокардії напруги. Так, у групах при субнормальному рівні гомоцистеїнемії число больових епізодів склало 2,9 ± 0,8; 5,4 ± 0,8 і 5,7 ± 0,7 (р < 0,05), при помірній ГГЦ – 5,3 ± 0,6; 5,8 ± 0,7 і 6,1 ± 0,5 (р < 0,05).

Таким чином, наявність епізодів БІМ свідчать про виражену дистабілізацію коронарного кровообігу і веде до прогресуючого перебігу ІХС. У клінічній картині ІХС переважав синдром стенокардії напруження. Після перенесеного ГІМ 45 % пацієнтів з ІХС, у яких до цього були приступи стенокардії, перестають відчувати типовий для стенокардії біль, тому вивчення частоти виявлення БІМ у цих страждаючих має важливе значення. При проведенні тестів з фізичним навантаженням у хворих ІХС в пізньому постінфарктному періоді, незважаючи на відсутність у більшості пацієнтів приступів стенокардії, майже в 43,7 % з них виявлені епізоди БІМ. Отже, вивчення частоти БІМ у цих пацієнтів є актуальною проблемою, тому що вони не одержують належного лікування, внаслідок чого належать до групи високого ризику виникнення важких ускладнень. При проведенні лінійного кореляційного аналізу між показником концентрації ГЦ в плазмі крові та частотою епізодів БІМ виявлено достовірне збільшення кількості епізодів БІМ при підвищенні концентрації ГЦ в плазмі крові – коефіцієнт кореляції склав + 0,44. Наявність прямого кореляційного зв'язку гіпергомоцистеїнемії і безболісної ішемії міокарда дозволяє розглядати високий рівень гомоцистеїну в плазмі крові як можливого фактора, що бере участь у формуванні атеросклеротичної поразки коронарних артерій, або, у всякому разі, трансформує клінічні прояви ішемії міокарда, у реалізації якої визнається роль гомоцистеїну (Мухін М.О., 2001; Сидоренко Г.І., 2001; Хурбутія М.Ш., 2002; Hoffman M.A., 2001; Guo H. et al., 2004).

Найбільший розвиток БІМ у хворих ІХС III-IV ФК може пов’язуватися з поразкою трьох вінцевих артерій, що за даними літератури виявляється значно частіше, ніж у хворих ІХС із I - II функціональним класом стабільної стенокардії.

Аналіз даних ЕКГ, ЕхоКГ показав, що найбільше число епізодів БІМ відзначалося у хворих із супутньою ГХ 1-3 ст. в міру збільшення гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) (з 13,8 % до 28,7 % випадків, p < 0,05).

У хворих ІХС у формі стенокардії напруження з високим ФК з приєднанням ПІКС, ГХ, ГГЦ збільшується частота виникнення епізодів ”німої” ішемії міокарда. Вони можуть сприяти умовам для розвитку прогнозуючих несприятливих порушень ритму серця, що у свою чергу ускладнює перебіг ІХС (Сирцова М.В., 2002; Коломієць В.В., 2000; Лупанов В.П., 2002).

Патогенетична роль гіпергомоцистеїнемії можливого виникнення епізодів БІМ при ІХС була підтверджена результатами нашої роботи. Виявлено, що рівень гомоцистеїну корелює з кількістю епізодів БІМ (r = + 0,44), а також з ознаками гіпертрофії лівого шлуночка, отриманих при ехокардіографічному дослідженні: товщиною міжшлуночкової перетинки в діастолу (r = + 0,32), товщиною задньої стінки лівого шлуночка в діастолу (r = + 0,31), індексом маси лівого шлуночка (r = + 0,34), а також зі збільшенням кінцево-діастолічного розміру порожнини лівого шлуночка (r = + 0,18). Підвищений рівень гомоцистеїну пов'язаний зі зменшенням скорочувальної здатності міокарда і розвитком серцевої недостатності. Зокрема фракція викиду лівого шлуночка знижується при підвищенні змісту ГЦ (r = – 0,38) (табл. 2).

Таблиця 2

Зв'язок рівня гомоцистеїну в плазмі крові з параметрами серцево-судинної системи

Показник | Величина показника в групах (М ± m)

З безпечним рівнем ГЦ

( n = 18) | Із субнормальним рівнем ГЦ

(n = 42) | З ГГЦ легкого ступеня

(n = 32) | З ГГЦ помірного ступеня (n = 3) | Коефіцієнт кореляції

ГЦ, мкмоль/л | 9,8 ± 0,4 | 13,6 ± 0,7 * | 21,8 ± 0,8 * | 32,1 ± 1,8 *

БІМ, кількість епізодів | 0,7 ± 0,3 | 1,6 ± 0,8 | 2,6 ± 0,7 * | 3,6 ± 0,5 * | 0,44 *

КДР ЛШ, мм | 4,9 ± 0,6 | 5,3 ± 0,8 | 5,8 ± 0,7 | 6,5 ± 0,5 * | 0,18

ТЗС ЛШд, мм | 11,4 ± 0,6 | 12,6 ± 0,8 | 13,5 ± 0,8 * | 14,2 ± 0,5 * | 0,31 *

ТМШПд, мм | 11,1 ± 0,8 | 12, 7 ± 0,6 | 13,8 ± 0,5 * | 14,3 ± 0,6 * | 0,32 *

ІММЛШ, % | 125,2 ± 3,5 | 134, 7 ± 4,8 | 148, 6 ± 5,8 * | 169, 8 ± 4,9 * | 0, 34 *

ФВ, % | 62,3 ± 1,8 | 58,8 ± 3,2 | 45,7 ± 2,6 * | 41,5 ± 2,3 *– | 0,38 *

ПІКС, % | 2,1 | 8,4 | 21,1 * | 2,1

Примітка. * - р < 0,05 різниця показників достовірна порівнянно з групами хворих з безпечним рівнем ГЦ, вірогідні коефіцієнти кореляції

При додатковому прийомі вітамінів групи В з фолієвою кислотою, призначених з метою корекції ГГЦ протягом 14 діб, було виявлено, що в середньому в групах відзначено достовірне зниження концентрації ГЦ в плазмі крові (р < 0,05). Так, середній рівень ГЦ у 1-й групі до лікування був 11,6 ± 1,1 мкмоль/л, а на 14-у добу він склав 9,2 ± 0,9 мкмоль/л. У 2-й групі в 1-у добу рівень ГЦ – 15,7 ± 0,9 мкмоль/л, на 14-ій – 13,3 ± 0,8 мкмоль/л, а в 3-й групі зменшився з 18,3 ± 0,8 до 15,3 ± 1,1 мкмоль/л (р < 0,05). Отже, рівень ГЦ істотно не змінився в 1-й групі, а в 2-й у 3-й групах зменшився в 1,2 рази. У контрольній групі рівень ГЦ в плазмі крові істотно не змінився і, продовжуючи залишатися досить підвищеним, мав тенденцію до незначного збільшення (з 16,4 ± 0,6 до 18,3 ± 0,9 мкмоль/л, р < 0,1) (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка зміни концентрації ГЦ в плазмі крові у хворих ІХС під впливом прийому вітамінів групи В та фолієвої кислоти.

Примітки: 1 – хворі ІХС зі стенокардією напруження І-ІІ ФК (p < 0,1);

2 - хворі ІХС зі стенокардією напруження ІІІ ФК (p < 0,05);

3 - хворі ІХС зі стенокардією напруження ІV ФК (p < 0,05);

4 – контрольна група (p < 0,1)

При порівнянні ефективності впливу вітамінів В6 і В12 у сполученні з фолієвою кислотою на рівень ГЦ в плазмі крові у всіх групах було виявлено більш достовірне його зниження, ніж при прийомі тільки вітамінів В6 і В12 без сполучення з фолієвою кислотою. Так, концентрація ГЦ у хворих, що приймали препарат “Кардонат”, зменшилася в 1,1 раза, порівняно з пацієнтами, що одержували “Нейровітан” з фолієвою кислотою. У них рівень ГЦ знизився в 1,2 раза.

Зниженням рівня ГЦ привело до поліпшення якості життя пацієнтів: у них покращилося загальне самопочуття, знизилися частота й інтенсивність приступів стенокардії, а також легше стали переносити фізичне навантаження. Знизилася також кількість уживаного нітрогліцерину й подібних за дією препаратів за тиждень порівняно з контрольною групою.

Так, у 2-й групі на 24,7 % зменшилася кількість таблеток нітрогліцерину і його аналогів, уживаних хворими після закінчення 14 діб, у 3-й групі це склало 32,5 %. У контрольній групі помітно вираженого зменшення споживання нітропрепаратів не виявлено (р < 0,05).

Після закінчення двотижневого терміну всім хворим повторно проводилося холтерівське моніторування ЕКГ з метою виявлення кількості епізодів болісної і безболісної ішемії міокарда при спільному прийомі антиангінальних препаратів і комплексу вітамінів групи В з фолієвою кислотою (табл. 3).

Таблиця 3.

Епізоди ішемії міокарда у хворих ІХС за даними ХМ ЕКГ залежно від антиангінальної терапії в сполученні з вітамінами групи В і фолієвої кислоти

Ішемія | 1-а група | 2-а група | 3-я група | Контрольна група

Число епізодів ішемії міокарда при субнормальній ГГЦ

1-а доба | 14-а доба | 1-а доба | 14-а доба | 1-а доба | 14-а доба | 1-а доба | 14-а доба

Больова | 2,9 ± 0,8 | 2,3 ± 0,5 | 5,4 ± 0,8 | 3,5 ± 0,6* | 5,7 ± 0,5 | 4,2 ± 0,3* | 4,7 ± 0,6 | 4,4 ± 0,7

Безбольова | 0,8 ± 0,6 | -- | 2,6 ± 0,8 | 0,9 ± 0,5* | 1,3 ± 0,9 | 0,9 ± 0,4* | 1,6 ± 0,5 | 1,3 ± 0,5

Число епізодів ішемії міокарда при легкій ГГЦ

Больова | 5,3 ± 0,6 | 3,7 ± 0,6 | 5,8 ± 0,7 | 3,8 ± 0,8* | 6,1 ± 0,5 | 4,8 ± 0,8* | 5,4 ± 0,8 | 5,2 ± 0,8

Безбольова | 1,8 ± 0,5 | 0,7 ± 0,6 | 2,9 ± 0,8 | 0,9 ± 0,5* | 3,2 ± 0,4 | 1,8 ± 0,5* | 2,6 ± 0,6 | 2,1 ± 0,5

Примітка. * - р < 0,05 при порівнянні показників у динаміці

У хворих 3-х груп відзначено достовірне зменшення числа епізодів ішемії міокарда при субнормальній і помірній ГГЦ. У 1-й групі число епізодів БІМ зменшилися з 1,8 ± 0,5 до 0,6 ± 0,3 (р < 0,05), у 2-й групі – з 2,9 ± 0,8 до 0,9 ± 0,7 (р < 0,05), у 3-й групі – з 3,2 ± 0,4 до 1,8 ± 0,5 (р < 0,05). У контрольній групі достовірного зменшення числа епізодів БІМ не відзначено (2,6 ± 0,6 – 2,1 ± 0,5 при рівні ГЦ у межах 15 – 24 мкмоль/л і 1,6 ± 0,5 – 1,3 ± 0,5 при рівні ГЦ від 10 до 14 мкмоль/л).

Для з'ясування перенесення фізичних навантажень повторно проводилася велоергометрія (табл. 4). При проведенні контрольних проб із ДФН через 14 діб лікування відзначено достовірне збільшення тривалості навантаження порівняно з попередніми даними у хворих, що приймали антиангінальні препарати разом з вітамінами групи В у комплексі з фолієвою кислотою. У контрольній групі, якій не признаначали вітаміни, достовірного збільшення тривалості навантаження не виявлено.

Таким чином, у хворих усіх груп у середньому рівень ГЦ знизився в 1,3 раза порівняно з вихідними даними. Зменшення його концентрації до цільового рівня 10 мкмоль/л було відзначено в 25 % випадків, до 15 мкмоль/л - у 45,5 % хворих ІХС зі стенокардією напруги й епізодами безбольової ішемії міокарда.

Таблиця 4

Тривалість навантаження (Т) у динаміці комплексної терапії

Групи хворих | Тривалість навантаження Т, хв

До лікування | Після лікування

1 група (n = 26) | 5,95 ± 0,50 | 6,85 ± 0,36

2 група (n = 46) | 4,12 ± 0,26 | 5,16 ± 0,42*

3 група (n = 23) | 2,25 ± 0,34 | 3,45 ± 0,50*

Контрольна група (n = 20) | 3,65 ± 0,45 | 4, 49 ± 0,56

Примітка. * - р < 0,05 при порівнянні показників у динаміці

Гіпергомоцистеїнемія – відносно новий фактор ризику розвитку атеросклерозу, значення якого доведено у визначених групах хворих (зокрема при хронічній нирковій недостатності). Незважаючи на відсутність єдиної думки про роль цього чинника, значення гомоцистеїну прогностично важливе для визначення долі хворих із установленим діагнозом серцево-судинних захворювань. Впровадження в практику скринингових методів виявлення збільшення концентрації плазмового гомоцистеїну, а також розробка способів корекції даного стану будуть сприяти ранній діагностиці, лікуванню і профілактиці захворювань серцево-судинної системи, зокрема ІХС. Даний спосіб боротьби з гіпергомоцистеїнемією має право на існування поряд із заходами для усунення й інших факторів ризику, таких, як паління, надлишкова вага тіла, високий рівень артеріального тиску і глюкози в плазмі крові, гіподинамія. Наведені вище дані свідчать про те, що в переліку факторів ризику ІХС не можна виключити й високий рівень гомоцистеїну як самостійного і незалежного фактора.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне і практичне обґрунтування нового підходу в діагностиці ішемічної хвороби серця з урахуванням визначення концентрації гомоцистеїну в плазмі крові, представлено відкоректований терапевтичний комплекс, який дає можливість поліпшити ефективність лікування хворих.

Проведене дослідження дозволило зробити такі висновки:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

CПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Буртіна І.Я. Вплив комбінованого препарату “Кардонат” на рівень гомоцистеїну в плазмі крові в пацієнтів з ішемічною хворобою серця // Український медичний часопис. - К., 2005. - № 1 - С. 45-48.

2. Буртіна І.Я. Плазмовий рівень гомоцистеїну у хворих з різними варіантами стабільної стенокардії напруження і його зміна під час прийому вітамінів групи В і фолієвої кислоти // Серце і судини. – К., 2005. - № 2. - С. 85-88.

3. Буртіна І.Я. Гомоцистеїнемія у хворих ішемічною хворобою серця з епізодами безбольової ішемії міокарда // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - К., 2005. - Вип. 14. – Книга 1. - С. 562-566.

4. Буртіна І.Я. Клінічні особливості перебігу ішемічної хвороби серця у хворих зі стенокардією напруження з епізодами безбольової ішемії міокарда і гіпергомоцистеїнемією // Лікарська практика. - Харків, 2005. - № 3. - С. 64-68.

5. Буртіна І.Я. Гомоцистеїнемія і стенокардія напруження у хворих ішемічною хворобою серця // Праці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. – Сімферополь, 2005. – Т. 141. – Ч. IV - С. 10-12.

6. Буртіна І.Я. Гіпергомоцистеїнемія як фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця і її корекція // Український кардіологічний журнал. – К., 2005. - № 5. - С. 47-50.

7. Буртіна І.Я. Вплив вітамінів В1, В6, В12 на рівень гомоцистеїну у хворих на ішемічну хворобу серця // Нова медицина. - К., 2004. - № 4. - С. 68-70.

8. Буртіна І.Я. Рівень гомоцистеїнемії у хворих на ішемічну хворобу серця та її клінічні особливості при стенокардії напруження // Матеріали VII Національного конгресу кардіологів України: Тези наукових доповідей. – Дніпропетровськ, 2004. - С. 153.

9. Буртіна І.Я. Вплив препарату “Нейровітан” і фолієвої кислоти на рівень гомоцистеїнемії у хворих на ішемічну хворобу серця // Матеріали конференції “Невідкладні стани в кардіоревматології в практиці терапевта і педіатра”: Тези наукових доповідей: Праці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. -Сімферополь, 2005. – Т. 141. - Ч. IV. - С. 102.

АНОТАЦІЯ

Буртіна І.Я. Клінічні особливості стенокардії напруження і безбольової форми ішемічної хвороби серця при різному рівні гомосцистеїнемії і її корекція. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностю 14.01.11 – кардіологія. – Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2005.

Дисертація присвячена питанню підвищення ефективності лікування хворих ішемічною хворобою серця із стенокардією напруження I–IV функціональних класів з епізодами безбольової ішемії міокарда з урахуванням рівня гомосцистеїнемії шляхом доповнення до базисної терапії патогенично обґрунтованого прийому вітамінів В6, В12 і фолієвої кислоти.

При визначенні концентрації ГЦ в плазмі крові у хворих ІХС встановлено, що в 81,8 % він був підвищений: у 44,2 % до субнормального рівня ГЦ, у 33,7 % - легка стадія гіпергомоцистеїнемії й у 3,2 % - на рівні середнього показника гіпергомоцистеїнемії.

Встановлено, що підвищення рівня ГЦ поєднується з більш тяжким функціональним класом стенокардії напруження. Вперше виявлено кореляційні зв’язки між концентрацією ГЦ і кількістю епізодів БІМ та ознаками, що характеризують гіпертрофію лівого шлуночка.

Науково обґрунтованно додавання вітамінів В6, В12 і фолієвої кислоти