АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

ЧЕРВОНОПИСЬКА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.127-002+616.127-005.4]:616.12-008.46:612.172:616.124.2

РЕМОДЕЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА І ЗМІНИ ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ НА ЕТАПАХ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ З ІШЕМІЧНИМ ТА ЗАПАЛЬНИМ УРАЖЕННЯМ МІОКАРДА

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (м. Київ)

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Коваленко Володимир Миколайович,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, директор, завідуючий відділом некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології (м. Київ).

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Воронков Леонід Георгійович, завідуючий відділом серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (м. Київ).

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Єна Лариса Михайлівна, керівник відділу клінічної та епідеміологічної кардіології Інституту геронтології АМН України (м. Київ).

доктор медичних наук

Фуркало Сергій Миколайович, завідуючий відділом ендоваскулярної хірургії та ангіографії Інституту хірургії і трансплантології АМН України (м. Київ).

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м.Дніпропетровськ, кафедра госпітальної терапії № 1 та профпатології.

Захист дисертації відбудеться 29.06.2005 року о 1000 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ-151, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ-151, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 26.05.2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Клінічний синдром серцевої недостатності (СН) різного ступеня вираженості виявляється приблизно у 1,5-2% населення світу [Eriksson H., 1995; Brad G., 2003], в європейській популяції коливається від 0,4 до 2 %, у Західній Європі становить 2,9-3,9 %. При цьому практично у 60 % пацієнтів з різними захворюваннями серцево-судинної системи виявляється асимптомна дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) [Remme W.J., Swedberg K., 2001]. Але точної статистичної інформації про розповсюдженість СН у більшості країн світу немає. Це значною мірою зумовлено різними методичними підходами до аналізу ситуації і різним рівнем технологій, які використовуються для діагностики СН у країнах з різним ступенем економічного та соціального розвитку [Мареев В.Ю., 2002; McDonagh T., Morrison C., 1997].

Виявлення симптомів СН на кінцевому етапі її розвитку не складає труднощів для досвідченого клініциста. Маніфестація клінічної симптоматики СН асоціюється з трансформацією компенсаторних механізмів у патогенетичні фактори, суттєвим пригніченням скорочувальної функції міокарда і незворотніми змінами у серцево-судинній та інших системах організму. Перспективи лікувальних заходів у таких умовах залишаються малооптимістичними, незважаючи на всі найкращі досягнення світової кардіології. Приблизно половина хворих з розгорнутою симптоматикою СН помирає протягом перших 4 років з моменту встановлення діагнозу, а при тяжкій СН така ж кількість помирає протягом першого року. За даними вітчизняних авторів виживання хворих з клінічно маніфестованою СН протягом 5 і 10 років становить відповідно 48 і 10 % [Воронков Л.Г., Яновский Г.В. и соавт., 2003].

Усвідомлення ситуації зумовило підвищення уваги до механізмів структурно-функціонального ремоделювання і активації нейрогуморальних систем, які характеризують розвиток СН на початкових етапах, а одним з першочергових завдань сучасної світової кардіології стало підвищення рівня ранньої діагностики СН [Remme W.J., Swedberg K., 2001; Коваленко В.М., 2004]. Оцінка змін нейрогуморальної активації залишається остаточно не вирішеним завданням [Обрезан А.Г., Вологдина И.В., 2002]. Проте, для характеристики ремоделювання серця завдяки впровадженню у щоденну практику досконалих діагностичних ультразвукових технологій у світовій кардіології накопичено достатній досвід і створено багато можливостей [Feigenbaum H., 1999; Флоря В.Г., 1997; Коваленко В.М., 2003].

Усвідомлення єдності механізмів нейрогуморальної активації та ремоделювання дозволяє визнавати структурно-функціональні зміни ЛШ як один із чутливих діагностичних маркерів розвитку СН [Remme W.J., Swedberg K., 2001]. Це стало науковою базою для медичних втручань на ранніх стадіях СН з метою сповільнити чи зупинити процес її прогресування до маніфестації клінічної симптоматики [Гуревич М.А., 2000]. З іншого боку, це положення відкриває можливості для оцінки ефективності таких лікувальних заходів за перебігом ремоделювання ЛШ.

Актуальність роботи зумовлена широкою розповсюдженістю та несприятливим прогнозом синдрому хронічної СН і першочерговою необхідністю вдосконалення рівня його ранньої діагностики в Україні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у межах комплексної наукової теми відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, відділення вад серця з лабораторією функціональної діагностики Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України “Розробка критеріїв оцінки перебігу запальних захворювань міокарда для визначення диференційованої терапії” з 1998 по 2002 р. (№ державної реєстрації 0100И002851), де автор був співвиконавцем, а також наукової теми “Дослідити особливості формування серцевої недостатності при дисфункції мітрального клапану у хворих на ішемічну хворобу серця та ревматизм” з 2003 по 2005 р. (№ державної реєстрації 0103U001551). Автор є відповідальним виконавцем цієї теми.

Мета дослідження. На основі комплексного аналізу структурно-функціонального стану серця за результатами трансторакальної ехокардіографії встановити зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки, що пов’язані з процесом ремоделювання ЛШ, і визначити нові діагностичні критерії структурно-функціональної перебудови серця на ранніх етапах СН у хворих з коронарогенним та запальним ураженням міокарда.

Задачі дослідження.

1. Оцінити характеристики об’ємів, геометрії, систолічної і діастолічної функції ЛШ, а також зміни структурно-функціонального стану лівого передсердя (ЛП) та правих камер серця у пацієнтів зі стабільними формами ІХС та різними типами діастолічного наповнення (ДН) при СН.

2. Визначити структурно-функціональні особливості лівих камер серця у хворих з хронічним коронарогенним ураженням міокарда на ранніх етапах СН залежно від наявності великовогнищевого постінфарктного кардіосклерозу.

3. Виявити особливості структурно-функціонального стану ЛШ і ЛП у пацієнтів з різними типами ДН ішемічного генезу залежно від наявності та ступеня мітральної регургітації (МР).

4. Оцінити особливості перебігу структурно-функціональної перебудови ЛШ у пацієнтів зі стабільними формами ІХС і різними типами ДН після планової реваскуляризації методом коронарного стентування у ранній період та протягом шестимісячного спостереження.

5. Вивчити характеристики об’ємів, геометрії, систолічної і діастолічної функції ЛШ, а також зміни структурно-функціонального стану ЛП та правих камер серця у пацієнтів із запальним ураженням міокарда і різними типами ДН при СН.

6. На основі порівняльного аналізу змін внутрішньосерцевої гемодинаміки виявити спільні риси та зазначити особливості стану діастолічної і систолічної функції ЛШ і правого шлуночка (ПШ) у пацієнтів зі стабільними формами ІХС та міокардитами на ранніх етапах СН.

7. На підставі комплексного порівняльного аналізу параметрів структурно-функціональної перебудови лівих відділів серця (об’ємних і геометричних характеристик ЛШ, змін діастолічної і систолічної функції, структурно-функціонального стану ЛП, факторів внутрішньосерцевої гемодинаміки) у пацієнтів з різними типами ДН ішемічного та запального генезу визначити загальні закономірності ремоделювання ЛШ при СН та виявити особливості, зумовлені впливом етіологічного фактора.

8. За результатами комплексного порівняльного аналізу ультразвукових параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки і структурно-функціонального стану лівих камер встановити нові діагностичні критерії для характеристики ремоделювання ЛШ при СН ішемічного та запального генезу, а також для оцінки структурно-функціональної перебудови лівих відділів серця після реваскуляризації міокарда.

Об’єкт дослідження. СН у пацієнтів зі стабільними формами ІХС та у пацієнтів з міокардитами, клінічні прояви якої відповідають І-ІІІ функціональному класу (ФК).

Предмет дослідження. Структурно-функціональний стан лівих та правих камер серця, ремоделювання ЛШ, зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки, рання діагностика СН, зміни структурно-функціонального стану ЛШ після реваскуляризації міокарда методом планового стентування коронарної артерії.

Методи дослідження. Загально-клінічні, електрокардіографія, велоергометрія та проба з дистанційною ходою на протязі шести хвилин, коронаровентрикулографія, імунологічне обстеження, комплексна трансторакальна ехокардіографія (режим 2D, М-режим, імпульсно-хвильова допплерографія, безперервно-хвильова допплерографія).

Наукова новизна одержаних результатів. Дане наукове дослідження грунтується на новому напрямку ранньої діагностики СН за ремоделюванням ЛШ. У роботі вперше охарактеризовано СН на ранніх етапах розвитку до маніфестації клінічної симптоматики.

Показано широкі можливості комплексного ультразвукового дослідження в ранньому виявленні скорочувальної дисфункції серця у хворих з хронічною ІХС та запальним ураженням міокарда, що суттєво підвищує рівень своєчасної об’єктивної діагностики СН при таких станах.

Вперше на основі результатів комплексного використання сучасних діагностичних ультразвукових технологій (режиму 2D, М-режиму, імпульсно-хвильової допплерографії, безперервно-хвильової допплерографії) проведено узагальнюючий порівняльний аналіз процесу ремоделювання ЛШ, структурно-функціонального стану ЛП, змін внутрішньосерцевої гемодинаміки при СН ішемічного та запального генезу, внаслідок чого визначено спільні риси ремоделювання основних складових перебудови лівих відділів серця. Вони розцінені як прояви загальних закономірностей, що характеризують синдром СН за патогенетичним механізмом недостатності міокарда. Також вперше встановлено особливості ремоделювання при хронічному ішемічному та запальному ураженні міокарда, що відображають вплив етіологічного фактора на цей процес.

Вперше завдяки розробці і застосуванню нового принципу оцінки даних у межах окремої нозології, розподілення клінічного матеріалу на групи порівняння за результатами аналізу внутрішньосерцевої гемодинаміки на основі даних імпульсно-хвильової допплерографії та безперервно-хвильової допплерографії при хронічному ішемічному ураженні доведено участь в процесі ремоделювання ЛШ феномена МР. Вперше продемонстровано, що при перебудові внутрішньосерцевої гемодинаміки у напрямку зростання діастолічного атріо-вентрикулярного градієнта ступінь вираженості дилатації камери ЛШ визначається не станом ДН, а ступенем підвищеного об’ємного навантаження, яке спричиняє феномен МР у фазу систоли.

Вперше визначені методом імпульсно-хвильової допплерографії типи ДН ЛШ представлено як важливі об’єктивні діагностичні критерії, які характеризують періоди компенсації чи декомпенсації структурно-функціональної перебудови лівих камер серця та її ключової ланки – ремоделювання ЛШ при СН ішемічного та запального генезу. При цьому вперше доведено, що зміни діастолічної функції ЛШ не залежать від впливу етіологічного фактора.

Вперше на основі комплексного використання двохмірної ехокардіографії та імпульсно-хвильової допплерографії простежено структурно-функціональні зміни ЛШ у пацієнтів зі стабільними формами ІХС після планової реваскуляризації методом коронарного стентування у ранній період та протягом шестимісячного спостереження. При цьому вперше на конкретному практичному прикладі продемонстровано можливість оцінки перебігу структурно-функціональної перебудови після лікувальних втручань за змінами внутрішньосерцевої гемодинаміки, а також доведено, що стан діастолічної функції ЛШ являється важливим високоінформативним критерієм для характеристики цього тривалого процесу.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження спрямоване на вдосконалення ранньої діагностики синдрому СН, в першу чергу – об’єктивізацію наявності скорочувальної дисфункції серця при СН, що передує маніфестації клінічної симптоматики.

З метою виявлення ранніх ознак скорочувальної дисфункції серця при СН та її причин розроблено і впроваджено в клінічну практику оригінальний підхід, який полягає у всебічній оцінці структурно-функціонального стану серцевих камер на основі комплексного використання сучасних неінвазивних діагностичних ультразвукових технологій (режиму 2D, М-режиму, імпульсно-хвильової та безперервно-хвильової допплерографії).

Доведена можливість та доцільність оцінки перебудови лівих відділів серця, а також структурно-функціонального стану правих камер при СН за результатами допплерографії.

Обґрунтовано, що для повноцінної характеристики стану пацієнтів з хронічним ішемічним та запальним ураженням міокарда необхідно при проведенні комплексної ехокардіографії визначати типи ДН ЛШ за даними імпульсно-хвильової допплерографії, які відображають періоди компенсації та/чи декомпенсації структурно-функціональної перебудови лівих відділів серця при СН.

Проведено оцінку структурно-функціональної перебудови лівих камер серця у пацієнтів зі стабільними формами ІХС після планової реваскуляризації методом коронарного стентування у ранній період та у шестимісячний термін спостереження і доведено доцільність характеристики такого процесу після лікувального втручання за змінами внутрішньосерцевої гемодинаміки, а також встановлено, що стан діастолічної функції ЛШ є важливим високоінформативним діагностичним критерієм при цьому.

Результати роботи можуть бути використані практичними лікарями-кардіологами та фахівцями з функціональної діагностики для своєчасного виявлення хворих з СН і спостереження за їх станом та для оцінки ефективності лікувальних втручань.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, відділення вад серця, відділення рентген-ендоваскулярної хірургії та поліклінічного відділення Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска. За результатами роботи отримано деклараційний патент України на винахід “Спосіб оцінки ремоделювання лівого шлуночка” (UA 50263 А, А61В8/00, 15.10.2002).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно вибрано та обґрунтовано напрямок, об’єм і методи дослідження, сформульовано мету і завдання роботи, визначено об’єкт дослідження, розроблено оригінальний протокол обстеження хворих. Здобувачем власноручно виконано комплексне ультразвукове трансторакальне дослідження всьому контингенту пацієнтів, створено комп’ютерну базу даних і проведено їх статистичну обробку, особисто проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження, сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації. Внесок автора у підготовку до друку наукових праць є основним. Автор не запозичував ідеї та розробки співавторів публікацій. Матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації автора не використовувались в даній роботі.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на розширеному засіданні Апробаційної ради Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за участю співробітників відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, відділення фармакотерапії, відділу серцевої недостатності, відділу гіпертонічної хвороби, відділу симптоматичної артеріальної гіпертензії, відділу рентген - ендоваскулярної хірургії, кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка ( 1.07.2004, протокол №102 ).

Основні положення роботи неодноразово обговорені на підсумкових наукових сесіях Інституту кардіології пам’яті акад. М.Д. Стражеска (2000-2004 рр.), викладені на VIII Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів, Трускавець, 2000 р.), VI Конгресі кардіологів України ( Київ, 2000 р.), Російському національному Конгресі кардіологів “Кардиология, основанная на доказательствах” (Москва, Росія, 2000 р.), Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 2001 р.), Об’єднаному Пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” (Київ, 2001 р.), ІІІ національному Конгресі ревматологів України ( Дніпропетровськ, 2001 р.), Російському національному Конгресі кардіологів “Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения” (Москва, Росія, 2001 р.), Об’єднаному Пленумі правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева недостатність – сучасний стан проблеми” (Київ, 2002 р.), Російському національному конгресі кардіологів “От исследований к клинической практике”(Санкт-Петербург, Росія, 2002 р.), Науково-практичної конференції „Актуальні питання кардіології і ревматології” (Київ, 2003 р.), Пленумі Правління Українського наукового товариства кардіологів (Київ, 2003 р.), Конгресі кардіологів країн СНД (Санкт-Петербург, Росія, 2003 р.), VІІ Конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004 р.), Європейському конгресі з серцевої недостатності (Вроцлав, Польща, 2004 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 44 наукових праці, в тому числі один розділ практичного керівництва, 22 статті у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них одноосібних – 10), 20 робіт - у матеріалах наукових з’їздів, пленумів, конференцій в Україні та за кордоном. Отримано 1 деклараційний патент на винахід України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 330 сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, 7 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалу і методів, 5 розділів власних досліджень) аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 348 найменувань (131 кирилицею і 217 латиницею). Робота ілюстрована 30 таблицями і 11 рисунками, з яких 10 займають повні сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. У дослідження включено 387 пацієнтів, які перебували на стаціонарному обстеженні та лікуванні у різних відділеннях Інституту кардіології імені акад. М.Д.Стражеска. Серед пацієнтів було 79 осіб жіночої статі та 308 осіб чоловічої статі. Середній вік обстежених становив (47,1+12,3) років.

Основний нозологічний діагноз визначали на підставі даних комплексу загальноклінічних, спеціальних лабораторних та інструментальних методів.

Загальноклінічне обстеження передбачало анамнез, об’єктивний огляд, вимірювання артеріального тиску на обох верхніх кінцівках не рідше двох разів на добу, реєстрацію електрокардіограми у 12 стандартних відведеннях у стані спокою, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (за необхідністю). Також воно включало загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (трансамінази, лужна фосфатаза, загальний холестерин, фракції тригліцеридів, загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, калій, натрій, глюкоза), серологічне дослідження сироватки крові (число AESyS, число AESTO, С-реактивний протеін, реакція Ваалер-Роузе-титр аглютинації), загальний аналіз сечі.

Критеріями виключення пацієнта з програми обстеження було виявлення артеріальної гіпертензії (систолічний тиск вище 140 мм рт. ст., діастолічний тиск вище 90 мм рт. ст.), отримання верифікованого ревматичного анамнезу, гострі форми ІХС, наявність порушень серцевого ритму (атріо-вентрикулярні блокади І-ІІІ ступеня, синдром слабкості синусового вузла, синдром преекситації, постійна форма фібриляції передсердь, пароксизмальні атріо-вентрикулярні та шлуночкові тахікардії), наявність супутніх захворювань (бронхоспастичний синдром, печінкова недостатність, ниркова недостатність, ендокринна патологія, онкологічна патологія).

У 305 пацієнтів було виявлено стабільні форми ІХС. Серед них було 42 особи жіночої статі та 263 особи чоловічої статі. Середній вік таких хворих становив (54,3±5,7) роки. Толерантність до фізичного навантаження оцінювали за даними велоергометрії за стандартною методикою.

Діагноз ІХС остаточно визначали на підставі результатів коронаровентрикулографії при виявленні стенозування магістральних коронарних артерій не менше 50-75 %, а також за наявністю ознак великовогнищевого кардіосклерозу на стандартній електрокардіограмі.

Коронаровентрикулографія за методом Judkins М.Р. (1967), яку здійснено 247 пацієнтам, виконувалася у відділенні ендоваскулярної хірургії Інституту кардіології імені акад. М.Д.Стражеска (керівник – д.мед.н., професор Соколов Ю.М.). У 183 пацієнтів з ІХС в анамнезі були документальні електрокардіографічні свідчення про перенесений великовогнищевий інфаркт міокарда давниною 6-18 місяців.

У 82 пацієнтів було встановлено діагноз хронічний міокардит, серед них було 37 осіб жіночої статі та 45 осіб чоловічої статі. Середній вік таких хворих становив (43,4±8,6) роки. Діагноз визначали у відповідності до класифікації, рекомендованої VI Національним конгресом кардіологів України (2000), на підставі результатів клінічного, біохімічного, а також розгорнутого імунологічного обстеження. Імунологічне обстеження проводилося у відділі імунології Інституту кардіології імені акад. М.Д.Стражеска (керівник – доктор біологічних наук Гавриленко Т.І.).

Функціональний стан пацієнтів оцінювали за клінічними критеріями NYHA (1964) на основі скарг, даних об’єктивного огляду і результатів проб з дозованим фізичним навантаженням (проба з дистанційною ходою на протязі шести хвилин та/або велоергометрія за стандартною методикою). У 39 пацієнтів з ІХС клінічні симптоми СН відповідали І ФК, у 104 осіб визначено ІІ ФК СН, у 162 осіб – ІІІ ФК СН. У 11 пацієнтів з хронічним міокардитом визначено СН І ФК, у 28 осіб клінічні симптоми відповідали СН ІІ ФК, у 43 осіб встановлено СН ІІІ ФК.

Об’єктивізація наявності СН у всіх пацієнтів проводилась за результатами трансторакального комплексного ультразвукового дослідження серця. Відповідно “Рекомендаціям Європейського товариства кардіологів з діагностики і лікування хронічної серцевої недостатності” (2001), основним критерієм визначення у пацієнта СН було виявлення методом ехокардіографії ознак скорочувальної дисфункції серця у стані спокою (за наявності клінічної симптоматики, підозрілої на СН).

Також підставою для включення до програми обстеження було визначення асимптомних структурних змін серця, які за висновками доказової медицини асоціюються з можливістю розвитку СН (інфаркт міокарда в анамнезі, фіброз ЛШ, дилатація ЛШ, тощо), що узгоджується з вимогами класифікації хронічної СН, запропонованої Американською колегією кардіологів та Американською асоціацією серця (ACC/AHA Practice Guidelines, 2001) і відповідає стадії В. Крім того, було включено пацієнтів без структурних змін серця (за даними трансторакальної ехокардіографії), але з високим ризиком розвитку СН внаслідок наявності станів, суворо асоційованих з розвитком СН (стадія А указаної класифікації). У більшості хворих встановлено, що наявність симптомів хронічної СН асоціюється з передуючими структурними змінами у серці (стадія С указаної класифікації).

Трансторакальне комплексне ультразвукове дослідження серця виконували на апараті “SONOLINE-OMNIA(“Siemens”, Німеччина, 2000 p.) за допомогою датчика з частотою 2,5 МГц. Використовували загальноприйняту методику відповідно з рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства.

Критеріями виключення пацієнтів з програми дослідження було виявлення патології перикарду; наявності органічного ураження клапанного апарату, в тому числі – пролабування стулок мітрального клапана будь-якої етіології; наявності додаткових ехопозитивних утворень у порожнинах серця; а також ознаки вираженої гіпертрофії стінок ЛШ; аневризми ЛШ; аневризми аорти.

В режимі 2D визначали кінцево-систолічний (КСО) і кінцево-діастолічний (КДО) об’єми ЛШ і ЛП, розраховували їх функціональні похідні – ударний об’єм (УО) та фракцію викиду (ФВ).

Вимірювали коротковісьовий та довговісьовий діаметри камери ЛШ у фазу діастоли та у фазу систоли. Розраховували індекс сферичності діастолічний (ISD) як співвідношення коротковісьвого діаметра ЛШ до його довговісьового діаметра у фазу діастоли. Визначали індекс сферичності систолічний (ISS) як співвідношення коротковісьового діаметра ЛШ до його довговісьового діаметра у фазу систоли. Результати використовували як спосіб оцінки ремоделювання ЛШ (Деклараційний патент на винахід (UA 50263 А, А61В8/00), отриманий 15.10.2002). Наближення значення показника до одиниці свідчить про набуття камерою ЛШ ознак сферичності.

В М-режимі визначали відносну товщину стінки ЛШ (ВТС) та масу міокарда ЛШ (ММЛШ).

Фазовий аналіз серцевого циклу проводили за результатами імпульсно-хвильової допплерографії. Для оцінки діастолічної і систолічної функції ЛШ реєстрували показники: максимальну швидкість раннього наповнення ЛШ (Е), максимальну швидкість наповнення ЛШ у період систоли передсердя (А), інтеграл лінійної швидкості потоку раннього наповнення ЛШ (VTIE), інтеграл лінійної швидкості потоку наповнення ЛШ у період систоли передсердя (VTIA), тривалість періоду раннього наповнення ЛШ (DЕ), тривалість періоду наповнення ЛШ у період систоли передсердя (DА), час уповільнення швидкості раннього наповнення (DТ), період ізоволюметричного розслаблення ЛШ (ІVRТ), період від моменту відкриття до моменту закриття стулок мітрального клапана (ET tmf), період від моменту закриття до моменту відкриття стулок мітрального клапана (MM), період від моменту відкриття до моменту закриття стулок аортального клапана (ETLV), період діастазису (DZ), максимальну швидкість потоку у виносному тракті ЛШ (Vao), інтеграл швидкості потоку в виносному тракті ЛШ (VTIao).

Розраховували показники: співвідношення (Е/А), фракцію раннього наповнення ЛШ (ЕFF), фракцію наповнення в систолу передсердя (АFF), об’єм загального (сумарного) діастолічного наповнення (VTIE+VTIA), сумарний час активного діастолічного наповнення (DE+DA), період ізоволюметричного скорочення ЛШ (IVCT), сумарний час ізоволюметричного розслаблення та ізоволюметричного скорочення ЛШ (IVRT+IVCT), допплерографічний індекс (ІХ) Для виключення впливу частоти серцевих скорочень на інтерпритацію результатів, всі часові показники допплерограми (DE, DA, DT, IVRT, ET tmf, MM, ETLV, IVCT, (DE+DA), (IVRT+IVCT), DZ) співвідносили до інтервалу R-R стандартної електрокардіограми.

Для оцінки діастолічної і систолічної функції ПШ реєстрували показники: максимальну швидкість раннього наповнення ПШ (Е ttf), максимальну швидкість наповнення ПШ у період систоли передсердя (А ttf), інтеграл лінійної швидкості потоку раннього наповнення ПШ (VTIE ttf), інтеграл лінійної швидкості потоку наповнення ПШ у період систоли передсердя (VTIA ttf), максимальну швидкість потоку у виносному тракті ПШ (Vар), інтеграл швидкості потоку в виносному тракті ПШ (VTIар), період від моменту відкриття до моменту закриття стулок клапана легеневої артерії (ETRV), час прискорення швидкості транслегеневого потоку (АТap). Розраховували показники: співвідношення (Е/А ttf), фракцію раннього наповнення ПШ (ЕFF ttf), фракцію наповнення протягом систоли передсердя (АFF ttf), співвідношення (АТар/ETRV).

Для виключення впливу фаз дихання на характеристики транстрикуспідального діастолічного потоку (ТТК) всі показники визначали тричі та брали середні. Для виключення впливу частоти серцевих скорочень на інтерпритацію результатів часові показники допплерограми (ETRV, AТap) співвідносили до інтервалу R-R стандартної електрокардіограми.

Для виявлення та якісної і напівкількісної оцінки ступеня МР проводили допплерографію у кольоровому режимі, отримували потік МР. Під контролем кольорового допплера в режимі безперервно-хвильового допплера проводили кількісну оцінку потоку МР. Реєстрували показники: максимальну швидкість потоку МР (V reg), інтеграл лінійної швидкості потоку МР (VTI reg), атріо-вентрикулярний градієнт тиску (систолічний) в момент реєстрації максимальної швидкості потоку МР (ДP reg), час, за який швидкість потоку МР зростає з 1 м/c до 3 м/c (Дt reg).

Для визначення загальних закономірностей процесу ремоделювання ЛШ при СН, а також особливостей структурно-функціонального стану серця, спричинених впливом етіологічного фактора, при аналізі матеріалу використано поєднання синдромального і нозологічного принципів. На синдромальному підході базується порівняння результатів, отриманих у групі хворих з ІХС та у групі хворих із запальним ураженням міокарда. В основу розподілення обстеженого контингенту на групи порівняння у межах окремої нозології покладено результати аналізу внутрішньосерцевої гемодинаміки за даними імпульсно-хвильової допплерографії, в першу чергу – характеристики трансмітрального діастолічного потоку (ТМК), а також частково за даними безперервно-хвильової допплерографії (параметри потоку МР).

Типи (моделі) ТМК, що відповідають нормальному наповненню (НТДН), анормальному розслабленню міокарда (АРДН) та рестриктивному типу (РТДН), визначали за комплексом параметрів Е, А, Е/А, ЕFF, АFF, IVRT, DT. З урахуванням вікових особливостей діастолічної функції ЛШ відповідно нормативам [Feigenbaum H., 1999] стан ДН вважали близьким до нормального, коли показник Е становив (0,61±0,14) м/с, показник А – (0,48±0,14) м/с, співвідношення Е/А – (1,4±0,54) умов.од., показник AFF становив (31,0±8,0) %.

Крім того, у пацієнтів зі стабільними формами ІХС та АРДН додатково проведено аналіз структурно-функціонального стану лівих камер серця з урахуванням при розподіленні на групи порівняння наявності електрокардіографічних ознак великовогнищевого кардіосклерозу, а також з виділенням груп порівняння за станом ДН на основі результатів імпульсно-хвильової допплерографії та з урахуванням ступеня МР за даними безперервно-хвильової допплерографії.

Статистичну обробку результатів проведено з використанням персонального компьютера, програми “Excel”. Всі результати викладено у вигляді (M±m), де М – середнє значення показника, m – стандартна похибка середнього. Для порівняння середніх значень використано t-критерій Стьюдента. При р0,05, р0,01 відмінності між групами порівняння вважали вірогідними.

Результати дослідження та їх обговорення. Основні результати порівняльного аналізу структурно-функціонального стану лівих відділів серця у хворих зі стабільними формами ІХС та міокардитами представлено в таблиці 1. Вони свідчать, що ремоделювання ЛШ є невід’ємною складовою процесу структурно-функціональної перебудови лівих відділів серця і нерозривно пов’язане зі змінами структурно-функціонального стану ЛП та механізмами внутрішньосерцевої гемодинаміки (змінами діастолічного та систолічного трансмітрального кровотоку, трансаортального кровотоку).

Таблиця 1

Основні результати аналізу структурно-функціонального стану лівих відділів серця у хворих з різними типами ДН ЛШ на фоні ІХС та міокардитів (M+m).

Показники | Величина показника у групах хворих

Стабільні форми ІХС | Міокардит

НТДН | АРДН | РТДН | НТДН | АРДН | РТДН

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

Е,

см/с | 72,357

±3,278 | 55,267

±2,130 * | 91,166

±8,224*? | 74,500

±2,751 | 62,000

±4,125#† | 73,500

±8,853?

А,

см/с | 59,357

±2,849 | 70,233

±2,560 * | 26,500

±9,229*? | 53,885

±2,437 | 72,667

±4,259‡ | 30,833

±4,415? ?

VTIE,

см | 10,400

±0,576 | 8,930

±0,460 * | 9,467

±0,380# | 9,408

±0,544 | 7,775

±0,637† | 7,650

±1,191† ?

VTIA,

см | 4,493

±0,374 | 6,083

±0,327 * | 1,733

±0,677*? | 3,740

±0,253 | 5,883

±0,686‡ | 1,733

±0,449 ??

E/A,

умов.од. | 1,235

±0,060 | 0,789

±0,019 * | 2,768

±0,693*? | 1,409

±0,044 | 0,853

±0,031‡ | 2,456

±0,196??

VTIE+VTIA,

см | 14,893

±0,899 | 14,881

±0,686 | 12,375

±1,047*# | 13,148

±0,706 | 13,658

±1,145 | 9,383

±1,492†?

EFF,

% | 69,800

±1,351 | 58,799

±1,087 * | 79,773

±3,871*? | 71,535

±1,164 | 57,477

±2,189 ‡ | 81,802

±2,479??

AFF,

% | 29,627

±1,304 | 41,210

±1,330 * | 20,200

±3,865*? | 28,450

±1,162 | 42,508

±2,189‡ | 18,079

±2,561??

Vao,

м/с | 1,009

±0,052 | 1,006

±0,026 | 0,824

±0,049*? | 1,014

±0,025 | 0,966

±0,049 | 0,813

±0,078 †?

VTIao,

см | 19,254

±1,348 | 19,286

±1,053 | 10,780

±1,386*? | 18,769

±0,510 | 16,930

±1,183 † | 11,750

±1,928??

DE/RR,

умов.од. | 295,236

±17,341 | 292,965

±12,983 | 249,043

±35,376 | 260,379

±9,543* | 289,873

±12,164 † | 238,959

±27,001?

DT/RR,

умов.од. | 211,900

±17,574 | 234,331

±11,092 | 150,439

±8,379*? | 187,635

±12,602 | 233,600

±14,494† | 174,590

±25,329?

DA/RR,

умов.од. | 139,183

±9,596 | 160,435

±6,328 * | 137,668

±10,970? | 134,951

±6,618 | 174,945

±8,154 ‡ | 135,025

±31,440?

(DE+DA)/RR

умов.од. | 435,118

±25,651 | 452,800

±17,371 | 332,627

±38,874*? | 390,786

±12,789* | 470,178

±13,259 ‡ | 373,972

±55,063?

Продовження табл.

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

DZ/RR,

умов.од. | 224,756

±30,831 | 119,96

±22,959* | 124,752

±42,824 * | 150,075

±25,688* | 56,238

±20,587#‡ | 128,782

±51,070?

IVRT/RR,

умов.од. | 91,845

±6,335 | 101,458

±4,026 | 89,122

±14,140 | 89,120

±3,249 | 107,407

±6,125† | 52,297

±9,633†??

(IVRT+IVCT)/RR, умов.од. | 111,074

±11,856 | 130,517

±16,882 | 286,318

±23,686*? | 145,191

±8,999 * | 173,783

±18,160#† | 209,817

±27,182†?

ETLV/RR,

умов.од. | 346,039

±20,179 | 367,003

±11,347 | 317,650

±33,749# | 345,853

±8,366 | 379,773

±16,182 † | 323,096

±36,984?

EТ tmf/RR,

умов.од. | 652,031

±19,080 | 590,878

±16,26* | 487,636

±37,882*? | 548,843

±20,287* | 506,546

±38,233# | 502,782

±47,317

MM/RR,

умов.од. | 447,709

±19,296 | 473,807

±12,408 | 592,116

±37,710*? | 493,566

±10,368* | 523,653

±19,126# † | 532,913

±38,717

IХ,

умов.од. | 0,347

±0,031 | 0,436

±0,040 * | 0,995

±0,127*? | 0,441

±0,032 | 0,471

±0,059 | 0,755

±0,151†?

КДО ЛШ,

мл | 129,37

±9,20 | 137,95

±11,04 | 229,57

±35,85*# | 92,02

±6,86* | 130,51

±16,50 † | 237,41

±18,11 ?‡

КСО ЛШ,

мл | 77,57

±6,96 | 76,97

±7,44 | 177,27

±24,31 *? | 50,59

±4,34* | 78,56

±13,62 † | 177,88

±18,06 ?‡

УО ЛШ,

мл | 50,22

±5,34 | 57,96

±4,41 | 76,76

±15,01* | 43,14

±3,37 | 47,64

±7,91 | 62,22

±12,03†

ФВ ЛШ,

% | 47,36

±2,88 | 42,28

±3,44 | 31,05

±5,99*# | 46,92

±2,54 | 38,68

±4,87 † | 27,26

±4,37 ?‡

КДО ЛП,

мл | 44,11

± 3,74 | 52,17

±4,69 | 129,89

±26,39*? | 42,00

±2,96 | 53,36

±6,54† | 123,82

±12,33 ?‡

КСО ЛП,

мл | 25,12

±1,91 | 28,48

±2,48 | 112,42

±29,41*? | 23,81

±1,54 | 28,58

±4,16 | 95,91

±14,00 ‡?

УО ЛП,

мл | 19,70

±2,27 | 26,04

±3,45 * | 15,44

±5,59# | 18,52

±2,02 | 25,02

±3,67 † | 18,67

±7,79

ФВ ЛП,

% | 43,75

±4,09 | 48,33

±3,95 | 17,88

±4,62*? | 42,01

±2,80 | 47,52

±4,11 | 22,58

±8,17 ‡?

ISD,

умов.од. | 0,583

±0,013 | 0,605

±0,016 | 0,749

±0,061*# | 0,610

±0,018 | 0,640

±0,033 | 0,752

±0,053 ?‡

ISS,

умов.од. | 0,508

±0,017 | 0,567

±0,017 * | 0,715

±0,055*? | 0,555

± 0,016 * | 0,604

±0,035 | 0,783

±0,047 ?‡

ВТС,

умов.од. | 0,372

±0,013 | 0,379

±0,012 | 0,242

±0,014*? | 0,325

±0,012* | 0,331

±0,016 # | 0,241

±0,018?‡

ММЛШ,

г | 245,097

±18,139 | 219,045

±9,523 | 315,099

±32,553*? | 168,697*

±12,814 | 227,337

±31,703 † | 294,995

±34,972?‡

Примітки:

1.*, * - вірогідно у порівнянні з групою ІХС-НТДН ( *-p<0,05, * - p<0,01 );

2. #, ? - вірогідно у порівнянні з групою ІХС-АРДН ( #-p<0,05, ?- p<0,01);

3. ^ - вірогідно у порівнянні з групою ІХС-РТДН (^-p<0,05);

4. †, ‡ - вірогідно у порівнянні з групою Міокардит –НТДН (†-p<0,05, ‡- p<0,01 );

5. ?, ? - вірогідно у порівнянні з групою Міокардит –АРДН ( ? -p<0,05, ? - p<0,01).

При ішемічному та запальному ураженні міокарда визначено принципово подібний характер ремоделювання основних складових процесу перебудови лівих відділів серця – структурно-функціонального стану ЛШ, структурно-функціонального стану ЛП, механізмів внутрішньосерцевої гемодинаміки. Це розглянуто як прояви загальних закономірностей СН, в основі якої лежить реалізація спільного патогенетичного механізму недостатності міокарда.

При порівняльному аналізі в однойменних групах у хворих з ішемічним та запальним ураженням не виявлено суттєвих розбіжностей за параметрами структурно-функціонального стану ЛП, за станом ТМК, а також за значеннями КДО ЛШ, ISD. Зміни, які зареєстровано у групах порівняння, характеризуються досить чітко окресленою симптоматикою.

У групах хворих з АРДН як ішемічного, так і запального генезу на фоні зниження об’єму кровотоку в період раннього наповнення збільшується об’єм кровотоку в період систоли ЛП. При такому перерозподілі за рахунок вираженого зростання скрочувальної активності ЛП і підвищення ролі його систоли зберігається на адекватному рівні загальний (сумарний) об’єм наповнення ЛШ. Підвищення скорочувальної здатності ЛП забезпечується за рахунок помірного збільшення діастолічного об’єму. Фазова структура серцевого циклу характеризується при цьому зменшенням загальної тривалості трансмітрального діастолічного кровотоку і скороченням діастазису, але подовженням періодів активного діастолічного кровотоку, а також зростанням тривалості процесу ізоволюметричного розслаблення міокарда. Указані структурно-функціональні зміни протягом діастоли реєструються на фоні помірної дилатації і збереження скорочувальної функції ЛШ (ФВ ЛШ >40 %). В цілому, вони мають компенсаторну спрямованість.

У групах хворих з РТДН як ішемічного, так і запального генезу виявлено зменшення об’єму раннього наповнення та пригнічення кровотоку в період систоли ЛП, що зумовлює зниження об’єму загального (сумарного) діастолічного наповнення ЛШ. Це спостерігається при значній діастолічній та систолічній дилатації камери ЛП, пригніченні його скорочувальної функції і підвищенні ролі резервуарної функції. Фазова структура серцевого циклу характеризується при цьому вираженим скороченням тривалості періодів раннього та пізнього наповнення, зменшенням тривалості процесу ізоволюметричного розслаблення. Указані структурно-функціональні зміни реєструються на фоні вираженої гіпертрофії, дилатації і сферизації ЛШ, суттєвого зниження його загальної скорочувальної здатності (ФВ ЛШ < 40 %). Вони є проявом декомпенсації.

Отже, у хворих з ішемічним та запальним ураженням міокарда в однойменних групах порівняння встановлено ідентичність змін показників ТМК, структурно-функціонального стану ЛП, КДО ЛШ, ISD. Це свідчить, що при СН ішемічного та запального генезу зміни стану діастолічної функції ЛШ не залежать від впливу етіологічного фактора.

На відміну від цього, при оцінці ремоделювання ЛШ за параметрами КСО ЛШ, ISS, ВТС, ММЛШ та при дослідженні характеристик його систолічної функції за допплерографічними параметрами (Vao, VTIao, ETLV) було визначено розбіжності структурно-функціональної перебудови, які зумовлені впливом етіологічного фактора на розвиток СН. Ці особливості проявляються, головним чином, на ранніх стадіях СН у групах хворих з НТДН та АРДН і нівелюються при порівнянні груп з РТДН.

У хворих з НТДН запального генезу виявлено ознаки ранньої систолічної сферизації ЛШ і подовження процесу ізоволюметричного скорочення. У групі хворих з АРДН та міокардитами спостерігалось збільшення об’ємів ЛШ, виражені у більшій мірі ознаки діастолічної і систолічної сферизації камери ЛШ, а також був менше об’єм ударного викиду до аорти і ФВ ЛШ. Серед пацієнтів з міокардитами найбільш виражені ознаки гіпертрофії міокарда, дилатації, діастолічної і систолічної сферизації камери ЛШ, а також зниження характеристик ударного викиду до аорти і пригнічення загальної скорочувальної функції (ФВ ЛШ, ІХ) були у хворих з РТДН.

Отже, у дослідженні встановлено, що при запальному ураженні міокарда процес формування дилатації, діастолічної і систолічної сферизації ЛШ є раннім та рівномірним, а симптоми систолічної дисфункції ЛШ реєструються паралельно з порушеннями діастолічної функції чи випереджають її розвиток. Такі висновки узгоджуються з експериментальними результатами [Tomlinson C.W., 1987].

Регіонарний характер ураження міокарда внаслідок атеросклеротичного стенозування магістральних коронарних судин є головною і визначальною особливістю патогенезу ІХС. Раннім проявом цього на макрорівні стає зростання характеристик жорсткості міокарда ЛШ. У подальшому поширення ішемічного ушкодження призводить до змін геометрії ЛШ через виключення з активного скорочення відповідних зон (сегментів) міокарда [Лутай М.И., 2001; Соколов Ю.Н. и соавт., 2000].

У проведеному дослідженні відображенням більш поширеного ішемічного ураження порівняно з групою пацієнтів зі стабільними формами ІХС та НТДР була поява вірогідних ознак систолічної сферизації у групі хворих з ІХС та АРДН. При цьому об’єми ЛШ, а також основні характеристики ударного викиду до великого кола у них мало відрізнялись. Навіть у разі наявності великовогнищевого кардіосклерозу (давниною 6-18 місяців) показники становили: КДО ЛШ (137,95±11,04) мл, КСО ЛШ (76.97±7,44) мл, ФВ ЛШ (42,28±3,44) %.

При додатковому аналізі і розподілі хворих з ІХС та АРДН на групи порівняння залежно від наявності великовогнищевого кардіосклерозу встановлено, що особливості структурно-функціональної перебудови лівих камер серця у хворих з великовогнищевим кардіосклерозом та АРДН полягають у змінах внутрішньосерцевої гемодинаміки – появі рис псевдонормалізації ТМК, вираженому подовженні тривалості ізоволюметричного розслаблення, погіршенні характеристик викиду крові до аорти протягом систоли. Ці порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки реєструються на фоні змін геометрії камери ЛШ (діастолічна та систолічна сферизація), а також помірного зниження скорочувальної функції ЛП і зростання його резервуарної функції.

Результати свідчать, що серед пацієнтів з ІХС найбільш вираженою гіпертрофія міокарда, дилатація, діастолічна і систолічна сферизація камери ЛШ, а також зниження характеристик ударного викиду до аорти і пригнічення загальної скорочувальної функції (ФВ ЛШ, ІХ) були у групі хворих з РТДН. Отже, значна дилатація і систолічна дисфункція ЛШ при стабільному перебігу ІХС реєструється на тому етапі структурно-функціональної перебудови, коли у лівих відділах серця принципово змінюються умови наповнення ЛШ: від притаманного для АРДН зниження діастолічного атріо-вентрикулярного градієнта тиску до вираженого підвищення цього градієнта при РТДН.

Одним із факторів, що приймають участь у такій суттєвій структурно-функціональній перебудові лівих відділів серця, сприяють підвищенню діастолічного атріо-вентрикулярного градієнта і, відповідно, цим призводять до прогресування загальної скорочувальної дисфункції, вважають феномен МР [Otto C.M., 1999]. В таблиці 2 представлено основні результати, які свідчать, що при хронічному ішемічному ураженні на етапі перебудови внутрішньосерцевої гемодинаміки в напрямку зростання атріо-вентрикулярного градієнта тиску ступінь вираженості дилатації камери ЛШ визначається не станом ДН, а ступенем додаткового підвищеного об’ємного навантаження, яке спричиняє феномен МР у фазу систоли. В таких умовах (на фоні дилатації камери ЛШ та пригнічення скорочувальної функції ЛП) за рахунок регургітації додаткового об’єму крові і підвищення внаслідок цього тиску у