ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Дубінін Микола Сергійович

УДК: 616.62-089.87-089.844

ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ДЕРИВАЦІЇ СЕЧІ

ПІСЛЯ ЦИСТЕКТОМІЇ ШЛЯХОМ ВИКОРИСТАННЯ ДОЛІХОСИГМИ ДЛЯ СТВОРЕННЯ

ОРТОТОПІЧНОГО СЕЧОВОГО МІХУРА

14.01.06. – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України та Харківському обласному клінічному центрі урології і нефрології ім. В.І. Шаповала.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Лісовий Володимир Миколайович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології та андрології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Стаховський Едуард Олександрович, Інститут урології АМН України, завідувач відділом пластичної та відновної урології;

доктор медичних наук, професор

Щербак Олександр Юрійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, професор кафедри урології

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра урології та нефрології, м. Одеса

Захист відбудеться “27” вересня 2005 р., о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а

Автореферат розісланий “ 30 ” липня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Л.М.Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак сечового міхура (РСМ) залишається одним із найпоширеніших злоякісних новоутворень людини. Захворюваність на цю патологію складає 2-4% і сягає 70% серед загальної кількості пухлин сечостатевої системи [Волкова Г. А.,1998; Журавлев В. Н.,1998; Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Carter]. При цьому спостерігається тенденція до подальшого зростання захворюваності, особливо серед осіб працездатного віку [Возіанов О.Ф., 2002]. Так, в Україні за останні 7 років темп приросту показника захворюваності на РСМ склав 10,1% (8,9 на 100 тис. населення в 1997 році і 9,8 на 100 тис. населення в 2003 році) [Возіанов О.Ф., 2000; Сайдакова Н.О. та ін., 2001], а в Харківській області за аналогічний період інтенсивність приросту виявилася ще більш значною – 22,1% (рівень захворюваності збільшився з 9,5 в 1997 році до 11,6 на 100 тисяч населення в 2003 році).

Сучасний аналіз результатів різних видів оперативних втручань при РСМ показує, що органозберігаюча тактика (ТУР та відкрита резекція сечового міхура) прийнятна лише для пацієнтів з неінвазивним перехідно-клітинним раком і високим ступенем гістопатологічної диференційованості пухлини. Так само слід мати на увазі, що у випадках виникнення рецидиву пухлини, виконання подальшої резекції пов'язано із значним ризиком розвитку рецидиву [Серняк П.С. и др.,1999; Фигурин К.М. и др., 2].

В цьому контексті єдиним радикальним методом лікування хворих на інвазивний РСМ є цистектомія з можливістю ортотопічної реконструкції сечового міхура, яка на сьогоднішній день вважається більшістю урологів за “золотий стандарт”, дозволяючи зберегти функцію природного сечовипускання і забезпечити порівняно кращу якість життя пацієнтів [Серняк П.С. и др.,1999; Рихард Э. Хаутманн, Роберт Де Петрикони, 2000; Лісовий В.М. та ін.,2000; Морозов А.В., Антонов М.И., ; Матвеев Б.П. и др.,2002; .Шаплыгин Л.В. и др., 2002; Возианов А.Ф. и др., 2002; StuderZingg, E.J., 1997; HautmanndeR, 1999; Stein J.P. et al., 2001; Mills R.D., Studer U.E., 2001].

Таким чином, світовою урологічною спільнотою досить чітко розроблені критерії до радикальної цистектомії у хворих на рак сечового міхура, а також показання і протипоказання до ортотопічної реконструкції [Skinner D.G. et al., 1995; StuderHautmann1997].

Разом з тим, проблема деривації сечі після цистектомії ще далека від свого вирішення. Як пластичний матеріал для формування ортотопічного неоциста найбільше визнання отримали різні відділи кишечнику, від вибору ділянки якого багато в чому залежать подальші функціональні результати, гомеостатичний баланс і персистенція мікробного фактора в сечових шляхах. Залишається відносно високою питома вага післяопераційних ускладнень і незадовільних результатів лікування. Це призводить до подальшого пошуку “оптимального ортотопічного сечового міхура”, удосконалення хірургічної техніки, шляхів підвищення її ефективності і безпеки, що і визначає актуальність теми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Харківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної наукової теми кафедри урології та андрології “Розробка та впровадження ефективних методів і засобів профілактики, діагностики і лікування найважливіших захворювань і травм” (№ державної реєстрації – 0198U002627).

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих з інвазивними формами раку сечового міхура шляхом удосконалення хірургічної технології ортотопічної реконструкції неоциста після цистектомії (ЦЕ) з використанням додаткової петлі сигмоподібної кишки.

Задачі дослідження:

1. Визначити частоту перебігу уродженого подовження сигмоподібної кишки (доліхосигми), та обґрунтувати топографічну і функціональну доцільність її використання для неоцистопластики у хворих на рак сечового міхура.

2. Удосконалити хірургічну техніку ортотопічної реконструкції сечового міхура шляхом вибору в якості пластичного матеріалу додаткової петлі сигмоподібної кишки.

3. Оцінити динаміку мікробіоцинозу доліхосигмонеоциста, спрямованість трансформуючого впливу „протиприродних” умов життєдіяльності на властивості, видовий і кількісний склад біотопу з позиції прогнозування інфекційно-запальних ускладнень.

4. Вивчити прогностичні аспекти, безпосередні і віддалені результати доліхосигмонеоцистопластики.

Об’єкт дослідження: 42 пацієнти, що хворіють на РСМ, яким було виконано радикальну цистектомію з формуванням ортотопічного сечового міхура низького тиску з додаткової петлі сигмоподібної кишки (доліхосигми) з антирефлюксним захистом за авторською методикою, які знаходились на лікуванні в умовах Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. В.І.Шаповала в період з 1997 по 2003 роки.

Предмет дослідження: удосконалення хірургічної техніки ортотопічної реконструкції сечового міхура, прогностичні критерії, безпосередні і віддалені результати доліхосигмонеоцистопластики.

Методи дослідження: традиційне клінічне обстеження і спеціалізовані апаратні і інструментальні методи: цистоскопія; цитологічна характеристика сечі; біопсія (у тому числі пункційна і ТУР-біопсія); рентгенологічне дослідження (екскреторна урографія, цистографія, іригографія); ультразвукове сканування; рентген-комп’ютерна і магнітно-резонансна томографії; колоноскопія; ендоскопія сечового міхура і верхніх сечових шляхів; інтраопераційне вивчення морфометрічних варіацій доліхосигми і змін мікробіоцинозу ортотопічного сечового міхура після операції; уродинамічні методи оцінки функціональної спроможності неоциста (урофлоуметрія); радіонуклідне дослідження функції нирок за допомогою динамічної нефросцинтиграфії, вивчення динаміки морфологічних адаптаційних змін в слизовій оболонці доліхосигмонеоциста.

Наукова новизна отриманих результатів

Розроблено методику ортотопічної реконструкції сечового міхура з додаткової петлі сигмоподібної кишки (доліхосигми), що поєднує переваги детубуляризованих резервуарів низького тиску з антирефлюксним захистом [Патент України 51360А].

Визначено частоту виявлення доліхосигми у хворих на рак сечового міхура (80,95%).

Визначено якісні і кількісні характеристики трансформації біотопу доліхосигмонеоцисту і потенційно небезпечні періоди для розвитку гнійно-запальних ускладнень після операції.

Вивчено прогностичні аспекти виживання хворих після радикальної цистектомії, залежно від початкової стадії злоякісного процесу і ступеню гістопатологічної диференційованості пухлини.

Доведено переваги авторського варіанту доліхосигмонеоцистопластики, динаміки морфофункціональної адаптації, а також якості життя пацієнтів.

Практичне значення отриманих результатів.

Перевага авторського варіанту ортотопічної реконструкції сечового міхура з додаткової петлі сигмоподібної кишки перед аналогами визначається меншою кількістю кишкових швів і точок анастомозів, початковою мобільністю ізольованого сегменту і топічною близькістю до місця переміщення, що дозволяє істотно спростити техніку операції, зменшити її тривалість і операційну травму і, таким чином, зменшити кількість післяопераційних ускладнень.

Запропонована методика з удосконаленням ряду технічних прийомів ортотопічної реконструкції сечового міхура дозволяє сформувати неоцист достатньої місткості, з позитивним потенціалом релаксації, низьким внутрішньопорожнинним тиском за рахунок наявності детубуляризації і надійним антирефлюксним захистом за рахунок привідного нетубуляризованого ізоперістальтичного сегменту.

При порівнянні з іншими методами інтестинонеоцистопластики, а саме: рівнем післяопераційної летальності, основних видів ранніх та пізніх ускладнень і специфічного виживання хворих, доведено, що запропонована методика доліхосигмонеоцистопластики не супроводжується тяжкими порушеннями метаболізму в післяопераційному періоді, забезпечує відносно низьку вірогідність розвитку стенозів неоцистосечовідного співустя, рефлюксу і висхідного інфікування, має достатній рівень морфофункціональної адаптації і стабільність гістоструктури, наближає якість життя оперованих пацієнтів до фізіологічних параметрів.

Запропонована методика доопераційної підготовки хворих з використанням 30% розчину поліетиленоксиду-1500 дозволяє за короткий період часу (24 години) підготувати кишечник з високим сануючим і спорожнюючим ефектом, що цілком задовольняє вимоги щодо виконання кишкової реконструкції, не має побічних реакцій і не потребує паралельного призначення тривалої безшлакової дієти і антибактеріальних препаратів.

Вивчено особливості змін мікробіоцинозу ортотопічного сечового міхура, патогенні властивості та видовий склад біотопу, чутливість до сучасних антибактеріальних препаратів і на підставі цього встановлено потенційно небезпечні періоди для розвитку гнійно-запальних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді і оптимальні засоби їх профілактики.

На основі вивчення специфічного виживання пацієнтів залежно від стадії злоякісного процесу і ступеню гістопатологічної диференційованості пухлини встановлено, що динаміка задовільних результатів радикального хірургічного лікування хворих на рак сечового міхура зменшуються за мірою зростання інвазії пухлини (Т) та ступеня гістологічної диференційованості (G) за умови відсутності регіонарних (N0) і периферичних (M0) метастазів.

Запропонована методика ортотопічної доліхосигмонеоцистопластики відповідає сучасним вимогам, що надаються до оперативних втручань такого роду і може служити методом вибору у хворих на інвазивний та рецидивний рак сечового міхура.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проаналізовано літературу з проблеми хірургічного лікування раку сечового міхура, разом з науковим керівником професором В.М.Лісовим визначено напрямок досліджень, сформульовано мету і задачі. На базі Харківського клінічного центру урології і нефрології ім. В.І.Шаповала (ХОКЦУН), вивчено топографоанатомічні передумови і розроблено техніку авторської доліхосигмонеоцистопластики, яка в подальшому впроваджена в клінічну практику. На базі лабораторії ХОКЦУН обрано і впроваджено мікробіологічні методики дослідження. Автор особисто виконав всі лікувальні і основні діагностичні маніпуляції. Дисертантом самостійно проведено аналіз і узагальнення отриманих результатів. Всі положення і висновки, винесені на захист, розроблені автором спільно з науковим керівником. Окремі фрагменти та підрозділи роботи виконані при безпосередньому консультуванні доц. І.А.Гарагатого.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на засіданні Харківської асоціації урологів (2002; 2003; 2004); XI Міжнародній науково-практичноій конференції “Рак сечового міхура” (Харків, 2003); ІІ Українсько-польскому симпозіумі (Ужгород, 2003); Всеукраїнській конференції “Актуальні аспекти санаторно-курортної реабілітації” (Харків, 2003); ХІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Здоровье мужчины” (Харків, 2004).

Первинна апробація дисертації відбулася 4 січня 2005 р. на сумісному засіданні співробітників кафедри урології і андрології Харківського державного медичного університету і Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. В.І.Шаповала.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них в фахових журналах – 8, отримано 1 Патент України на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота виконана на 173 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 37 таблицями і 41 рисунком, складається з вступу, аналітичного огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який включає 182 літературних джерела, у тому числі 111 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В роботі подано результати оперативного лікування 42-х хворих на РСМ, яким було виконано радикальну цистектомію з формуванням ортотопічного сечового міхура низького тиску з додаткової петлі сигмоподібної кишки (доліхосигми) з антирефлюксним захистом за рахунок привідного нетубуляризованого ізоперистальтичного сегменту, які знаходились на лікуванні в умовах Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. В.І.Шаповала в період з 1997 по 2003 роки.

Обов'язковою умовою і можливістю для формування ортотопічного неоциста з сигмоподібної кишки в запропонованій методиці [Патент України 51360А] була наявність її природженого подовження, так званої “доліхосигми”, яка, за нашими спостереженнями, була у 80,95% пацієнтів з захворюванням на рак сечового міхура.

Для створення ємкого резервуару оцінювали і маркірували сегмент додаткової петлі сигмоподібної кишки завдовжки від 25 см до 50 см на широкій ніжці брижі, гілці нижньої артерії брижі, який легко зміщувався до дна тазу. З метою збереження адекватного кровопостачання ізольованого сегменту і обох кінців анастомозу виконували діафаноскопію брижі для уточнення архітектоніки судинних аркад.

Мобілізовану частину сигмоподібної кишки складали удвічі (з використанням провізорних лігатур) у вигляді асиметричної літери “U” з тим розрахунком, щоб привідна ділянка петлі завдовжки 5-8 см виступала над лінією швів. Потім основну частину сегменту розтинали уздовж протибрижового краю до виступаючого проксимального відділу, що дозволяло надати майбутньому сечовому резервуару кулясту форму.

Після визначення місця анастомозу з уретрою (діаметр 0,8-1,0 см), зшивали (Dexon 4,0) апроксимовані вільні краї сегменту безперервним обвивним швом. При цьому утворювався сферичний резервуар, який анастомозувався з куксою уретри через додатковий розріз в місці вигину, вільний від брижі та жирових привісків. Кукси сечоводів заздалегідь розтинали уздовж на глибину, що відповідала діаметру привідної петлі (2,5-3 см) і зшивали між собою по краю розтину в зустрічному напрямку (по Уолесу). Утворене таким чином загальне сечовідне вічко імплантували з привідним краєм сегменту сигмоподібної кишки. Особливу увагу при цьому надавали такій транспозиції сечоводів, при якій не було б їх кутової деформації або судинно-сечовідних конфліктів. Лівий сечовід проводили до місця імплантації з неоцистом через канал, сформований в брижі сигмоподібної кишки. Для уретрального анастомозу використовували 8 окремих лігатур, прошиваючи по колу всю товщу тканин, відступивши на 0,5 см від краю. Зав'язування швів проводили після проведення останньої лігатури і щільного зіставлення місця анастомозу за рахунок помірного притиснення балоном катетера Foley, проведеного через уретру. Сечовідні дренажі (№7-8 Fr) виводили зовні по уретрі паралельно катетеру Foley (№22, V=10-15 мл).

Діагностичний алгоритм для оцінки загального стану організму, ступеню ураження сечового міхура і функціональної здатності нирок в до- і післяопераційному періоді базувався як на традиційному клінічному обстеженні, що включав скарги, ретельний збір анамнезу, отримання клінічних і фізикальних даних за системами і органами, контроль за лабораторними параметрами, так і на спеціалізованих апаратних і інструментальних методах: цистоскопії, цитологічній характеристиці сечі, біопсії (у тому числі пункційній і ТУР-біопсії), рентгенологічному дослідженні (екскреторній урографії, цистографії, іригографії), а також сучасних засобах візуалізації: ультразвуковому скануванні (апарат “Радмир” Т-628Україна), рентген-комп’ютерної томографії (апарат “СТ МАХ” фірми “Generalс”, США), і магнітно-резонансної томографії (апарат „Образ”, Росія). В окремих випадках використовувалася колоноскопія. Всім хворим виконано огляд сечового міхура і верхніх сечових шляхів (ендоурологічне обладнання фірми „Karl Storz”, Німеччина). Крім того, нами вивчено морфометричні варіації доліхосигми (у т.ч. інтраопераційно) і динаміку мікробіоцинозу ортотопічного сечового міхура. Використані уродинамічні методи оцінки функціональної здатності неоциста шляхом урофлоуметрії (апарат GR фірми „Albyn Medical Ltd”, Шотландія) і радіонуклідного дослідження функції нирок за допомогою динамічної нефросцинтографії на емісійному томографі (апарат ГКС-301 Т, Україна) на основі методик [Крамер А.А. и др., 1972; Габуния Р.И., 1985; Лесовой В.Н. и др., 1986; Пилипенко Н.И., 1980, 1986]. При відборі хворих на РСМ для виконання радикальної ЦЕ з ортотопічною доліхосигмонеоцистопластикою, нами обов'язково враховувалася стадійність онкологічного процесу і ступінь гістопатологічної диференційованості пухлини за міжнародною класифікацію злоякісних пухлин – UICC TNM [SobinWittekind1997].

Аналіз ефективності лікування хворих, що перенесли цистектомію з ортотопічною реконструкцією сечового міхура з додаткової петлі сигмоподібної кишки проводили на підставі планового комплексного обстеження через 1, 3, 6 і 12 місяців після операції і далі з щорічною періодичністю по мірі накопичення досвіду і тривалості спостереження. Основними критеріями, що враховувались, були: виживання пацієнтів і якість їх життя; наявність ускладнень, обумовлених оперативним лікуванням; питома вага локорегіонарних рецидивів; морфофункціональний стан нирок і сечовивідних шляхів. Досліджено кореляційну залежність тривалості виживання від початкової стадійності злоякісного процесу і ступеня його гістопатологічної диференційованості.

Динамічне дослідження мікробіоцинозу природного сечового міхура проводили на етапі передопераційного обстеження, а ортотопічного – в найближчий і віддалений періоди після хірургічного лікування. Напередодні операції досліджували середню порцію сечі, набрану під час природного сечовипускання відповідно загальноприйнятим методикам [Miller1996]. Техніка забору проб в ранньому післяопераційному періоді була наступною: шляхом багатократного введення в ортотопічний сечовий міхур і евакуації з нього 20 мл фізіологічного розчину одержували змив вмісту, один мілілітр якого піддавали бактеріологічному аналізу, після чого проводили заходи санації. В подальшому, коли відновлювався природній пасаж сечі, забір проб здійснювали традиційним способом. Вид мікроорганізму ідентифікували з урахуванням культуральних, морфологічних і біохімічних властивостей відповідно до визначника бактерій Берджі (IX видання, 1994). Кількісні співвідношення в мікробних асоціаціях оцінювали по числу колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл сечі або змиву [MorganMcKenzie1993; Norrby S.R., 1997]. Чутливість виділених мікроорганізмів до антибіотиків визначали відповідно до наданих інструкцій і рекомендацій Міжнародного комітету із клінічних лабораторних стандартів – NCCLS [National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1994]. Отримані в результаті досліджень дані піддавали математичній обробці методами варіаційної статистики [Гублер Е.В.,1978].

Результати досліджень та їх обговорення. Середній вік пацієнтів склав 61,4 роки (від 46 до 73 років), що в більшості своїй мали супутню соматичну патологію, котра суттєво підвищувала ризик анестезії і операції.

Із загального числа хворих на РСМ, вперше виявлених було 24 (57,14%), з них при профілактичному огляді – 2 (8,33%). У решти 18 (42,86%) хворих був рецидив захворювання, у тому числі у 11 (61,11%) після попередньої ТУР і у 7 (38,89%) – відкритої резекції сечового міхура. Медіана часу від моменту попередньої операції до виникнення рецидиву склала 28 місяців (від 5 до 54 місяців). Всім пацієнтам з рецидивним РСМ раніше проводився курс хіміотерапії за схемою М-VAC.

Більшість пацієнтів, яким виконували радикальне оперативне лікування, мала першу – мультіфокальну поверхневу (Т1) і переважно другу – інвазивну (Т2) стадії злоякісного ураження сечового міхура – 10 (23,81%) і 27 (64,26%) відповідно, без метастазів в регіонарні лімфатичні вузли, а тим більше без віддалених метастазів. З третьою стадією РСМ (Т3) було 5 пацієнтів (11,91%) – 3 чоловіки і 2 жінки, у тому числі з Т3б стадією – 3 хворих (двоє чоловіків і одна жінка). При цьому в одному випадку був метастаз в один лімфатичний вузол, що знаходився в області зовнішніх клубових судин менш ніж 2 см в діаметрі, в другому – були уражені три лімфатичні вузли, в третьому – макроскопічно метастази були відсутні. Найтиповішою стадією РСМ була Т2аN0М0 – 16,09%) спостережень.

Основна частина пацієнтів, яким ми виконали ЦЕ мали високо і помірно диференційований рак сечового міхура – 20 (47,62%) і 19 (45,24%) відповідно, в трьох випадках – низькодиференційований, причому в одному з них – у стадії Т3б. Слід вказати, що у окремих пацієнтів після операції, в результаті гістологічного дослідження, були знайдені мікрометастази в регіонарні лімфатичні вузли і проростання пухлини в простату, що потребувало корегування стадії процесу.

Переважним морфологічним варіантом пухлини був перехідно-клітинний рак – у 40 (95,24%) хворих, в двох випадках відповідно зустрілася плоско-клітинна метаплазія і аденокарцинома.

Середня тривалість операції складала 4 годин 25 хвилин, середній об'єм крововтрати був 450 мл (від 230 мл до 800 мл). Найтриваліші операції здійснені в період освоєння оперативної техніки, а також у випадках технічних труднощів.

Із загальної кількості пацієнтів (42), яким було виконано ЦЕ з доліхосигмонеоцистопластикою, різні ускладнення в ранньому після-операційному періоді мали місце у 15,7%) хворих.

При цьому, основну кількість склали ускладнення гнійно-запального характеру – 20, за видом віднесені до 6 нозологічних груп (нагноєння операційної рани – 6; загострення хронічного пієлонефриту – 4; неспроможність анастомозів з розвитком перитоніту – 5; неспроможність анастомозів з формуванням зовнішніх нориць без перитоніту – 2; пневмонія – 2; сепсис – 1). Досить частим небажаним станом стала динамічна кишкова непрохідність, обумовлена парезом кишечнику (4), у всіх випадках успішно купована консервативними методами, в одному випадку сформувалася істинна механічна непрохідність за рахунок спайкового процесу, що потребувало релапаротомії.

Найкритичнішим видом ускладнень гнійно-запального плану став розвиток розлитого гнійного перитоніту на тлі неспроможності анастомозів (5 випадків). Всі вони потребували проведення релапаротомії (в одному спостереженні хворого оперовано повторно двічі), під час якої встановлено наявність неспроможності міжкишкового анастомозу (4) і уретеронеоцистоанастомозу (1). Об'єм релапаротомії включав корегування знайдених патологічних змін (накладення сигмостоми – 1, резекція кишки з формуванням неоанастомозу – 2, реконструкція анастомозу – 1; імплантація сечоводу в інший відділ неоциста – 1), а також обов'язкову санацію і дренування черевної порожнини за Петровим і трансназальну інтубацію тонкого кишечнику.

Розвиток гнійного перитоніту (особливо на тлі неспроможності міжкишкового анастомозу) є дуже несприятливим ускладненням з високим рівнем смертності, яких в наших спостереженнях було у половини (два випадки з чотирьох). У двох хворих з норицевими формами неспроможності анастомозів вдалося досягти закриття нориць консервативними методами лікування без додаткового хірургічного втручання. Окрему групу склали ускладнення, обумовлені дисбалансом гемокоагуляційних і реологічних властивостей крові – 3 випадки (тромбоемболія легеневої артерії – 1; гострий тромбоз судин брижі неоциста – 1; тробмоз поверхневих вен гомілки – 1). Їх розвиток стався не зважаючи на застосування адекватного антикоагулянтного лікування та інших профілактичних заходів (рання активація хворих, еластичне бинтування нижніх кінцівок) і в перших двох випадках був не прогнозованим.

Загалом відкриту повторну операцію в післяопераційному періоді було виконано у 8,1%) випадках з 42 з приводу: перитоніту – 5, ранньої спайкової кишкової непрохідності – 1, гострого тромбозу судин брижі неоциста – 1, гострої шлунково-кишкової кровотечі – 1.

Середній післяопераційний ліжко-день (без урахування летальних випадків) у 21,26%) пацієнтів з гладким післяопераційним перебігом склав 164 дні, у пацієнтів з наявністю ускладнень 10 (26,31%) 2910 днів. Найбільшим він був у осіб, яким виконувалася релапаротомія 5 (13,15%) – 355 днів і за наявності нориць 2 (5,26%) – 372 дні.

Середній об'єм сформованого сечового резервуару за даними ультразвукового дослідження і висхідної неоцистографії після вилучення уретрального катетера склав 15040 мл (від 100 до 240 мл).

З 38 оперованих хворих, що вижили, повне нетримання сечі в ранньому післяопераційному періоді спостерігалось у 4,5%) пацієнтів, часткове – у 17,7%) випадках. Відчуття позиву до сечовипускання констатували лише 5,1%) оперованих. Інші здійснювали сечовипускання або за годинником, або за відчуттям дискомфорту над лобком. Причому період адаптації до нового відчуття позиву, як правило, тривав протягом 2-3 днів після вилучення уретрального катетера, після чого пацієнти досить добре могли контролювати режим сечовипускання, без особливого ризику переповнювання резервуару. Середній інтервал між сечовипусканнями протягом доби склав 1год. 35 хвилин 30 хвилин.

Термін спостереження пацієнтів склав від 3 до 68 місяців (медіана – 27 місяців).

У 11,9%) з 38,0%) хворих, що вижили, спостерігалися 28 випадків пізніх ускладнень, з яких 10,7%) вимагали оперативного лікування у віддалені терміни після ЦЕ. При цьому, найчастішими показаннями до операції було утворення каміння на інвагінаті – 6,15%), від формування якого в процесі накопичення досвіду ми відмовилися, визнавши його створення нераціональним (11 спостережень). У всіх вказаних випадках виконана контактна літотрипсія.

Наступним за частотою пізнім видом ускладнень, що закінчилися хірургічним втручанням, став стеноз співустя неоцисту з уретрою – 2 випадки (6  і 14 місяців після операції). При цьому також вдалося уникнути відкритої операції, обмежившись „холодною” ендотомією стриктури із задовільним клінічним результатом.

Неоцисто-уретеральний рефлюкс констатовано в 5,1%) спостереженнях (активний – 3; пасивний – 2), розвиток якого в першу чергу ми пов'язуємо з технічними особливостями операції – обмеженою довжиною мобілізованого сегменту (близько 25 см) і відповідно малою довжиною привідного відділу (<5 см). При цьому, в 4 випадках з 5 мав місце відносно великий об'єм залишкової сечі (від 50 до 80 мл).

Грубих метаболічних порушень, пов'язаних з можливістю реабсорбції сечі та явищ синдрому “короткої кишки” ми не спостерігали.

У віддалені терміни у хворих, яких спостерігали ми виконали лише дві відкриті операції, з них одну у зв'язку з утворенням стриктури уретерально-міхурового співустя (реімплантація сечоводу), а другу (не пов'язану з штучним сечовим міхуром) з приводу післяопераційної вентральної грижі. Досить низьку частоту уретерально-міхурового стенозування у віддалені терміни, ми пояснюємо особливостями формування єдиного широкого співустя з привідним сегментом неоцисту. Позитивним моментом, порівняно з доопераційним періодом, стало зниження питомої ваги хворих з частими атаками пієлонефриту – 4,5%) проти 12,6%), а також з явищами ниркової недостатності – 2,3%) проти 6,3%), що ми пов'язуємо з нормалізацією уродинаміки і залежної від неї азотовидільної функції нирок. Крім того, у оперованих пацієнтів спостерігалася поступова нормалізація показників “червоної крові” і нівеляція явищ хронічної гіпохромної анемії, покращилось загальне самопочуття і фізичні параметри життєдіяльності.

Типові достовірні показники, які характеризують загальну функціональну адаптацію ортотопічного сечового міхура, були отримані в групі пацієнтів із тривалістю післяопераційного періоду від 1 року до 2 років (12 хворих). Цей період відповідав піковому середньому рівню адаптації резервуарної місткості і добового режиму сечовипускань, а також спроможності хворих до утримання сечі. Отримані в цей період результати відповідали типу сечовипускання з напругою черевної стінки. Досягнута резервуарна місткість в середньому склала 427,970,1 мл (від 320 до 550 мл), що є цілком задовільним показником, досить наближеним до фізіологічного рівня. Максимальний час сечовипускання не перевищував 78 с, в середньому складаючи 599,2 с, при середній швидкості – 11,742,66 мл/с і незначній затримці 5 с (3,331,23 с).

Відзначено, що протягом першого року спостереження, разом з процесами становлення резервуарної місткості і режиму сечовипускання, відбувалася адаптація функціональної здатності неоциста до утримання сечі.

Через 3 місяці після операції відмінний і добрий результати утримання сечі спостерігалися у 16 (45,7%) з 35 хворих, до 6-го місяця – у 19 (63,3%) з 30а до кінця року від моменту операції – у 22 (81,5%) з 27 хворих. Надалі темп відновлення спроможності до утримання сечі сповільнювався і кінцевий рівень функції був досягнутий в наших спостереженнях наприкінці другого року від оперативного лікування – відмінний і добрий результат у 13 (81,25%) з 16 випадків.

Рівень специфічного виживання пацієнтів практично прямо пропорційно залежав від початкової стадійності злоякісного процесу (TNM) і ступеню гістопатологічної диференційованості пухлини (G), і виявився менш сприятливим при низькодиференційованих формах раку (G3) і менш запущеній стадії процесу (T2), ніж у пацієнтів з поширеною інвазією (T3), але високим ступенем диференційованості (G1-2) пухлини (медіана виживаємості 17,5 міс. проти 25,3 міс. відповідно) – (Рис.1;2).

Результати гістологічного вивчення динаміки перебудови слизової оболонки доліхосигмонеоцисту свідчили, що існує певна динамічна морфофункціональна адаптація епітеліального вистилання резервуару до нових “протиприродних” умов існування. Протягом першого року ознаки початкової явної запальної реакції стихали і змінювались компенсаторними проявами дегенеративно-дистрофічної спрямованості, які з часом прогресували, ймовірно до моменту стійкої адаптаційної рівноваги. При цьому клітини епітелію в цілому зберігали свою початкову гістоструктуру, що зводило до мінімуму вірогідність вторинної малігнізації. Це свідчить про значний адаптаційно-компенсаторний потенціал тканини і переваги використання сигмоподібної кишки для ортотопічної реконструкції сечового міхура.

Вивчення мікробіоцинозу ортотопічного сечового міхура і його подальших змін мали для нас інтерес в наступних аспектах. Добре відомо, що в нормальних умовах в кишечнику людини існує власна (аутохонна) мікрофлора, яка забезпечує симбіотичний мікроекологічний баланс, що відіграє суттєву роль в життєдіяльності організму в цілому і його взаємодії з навколишнім середовищем. Формування ортотопічного сечового резервуару передбачає утворення протиприродного контакту певної частини кишкової мікрофлори з сечовим трактом (навіть за умови скрупульозної передопераційної підготовки кишечнику), що допускає трансформуючий вплив на властивості, видовий і кількісний склад мікроорганізмів, знання про які може мати важливе значення для прогнозування і профілактики інфекційно-запальних ускладнень. До теперішнього часу в літературних джерелах не знайшли належного висвітлення питання мікробіології ортотопічного сечового міхура, що мотивує необхідність проведення комплексних досліджень в цьому напрямку.

Результати виконаного нами комплексного дискретного дослідження мікробіоцинозу ортотопічного сечового міхура встановили наявність значущої якісної і кількісної трансформації його динамічних показників (Рис.3).

Найкритичніші зміни, здатні привести до ряду серйозних інфекційно-запальних ускладнень, відбувалися в найближчий період після операції, на тлі встановлених дренажних систем при відносно „сухому” ортотопічному резервуарі, де існують застійні явища, що в комплексі з порушеною мікроциркуляцією і гіпоксією, катаболічною фазою післяопераційного періоду і пониженою реактивністю організму, веде до формування потенційно патогенного біотопу. В цей період спостерігалося прогресуюче зростання рівня мікробної заражуваності, в першу чергу, за рахунок анаеробного компоненту флори і госпітальних штамів бактерій, яка досягає критичного порогу – 109-1010 КУО/мл та 105-106 КУО/мл змиву відповідно. Має місце полімікробний полірезистентний варіант біотопу і контамінація патогенними стафілококами і стрептококами, що вимагає ретельного моніторингу і своєчасної корекції терапії.

При сприятливому результаті, після відновлення природнього току сечі спостерігалася позитивна динаміка якісних і кількісних показників бактеріальної заражуваності, ймовірно за рахунок нівеляції застійних явищ і ефекту механічного вимивання мікроорганізмів з неоциста, поліпшення стану загальної імунореактивності організму пацієнтів і адекватності терапевтичних заходів.

До закінчення 1 року спостереження приблизно у 1/3 пацієнтів спостерігалась ерадикація бактерій в сечових шляхах, а у 2/3 – встановлювалась досить стабільна мікробна екосистема ортотопічного сечового міхура, що включала бактерії, які належать до сапрофітної та умовно-патогенної флори, а також анаеробні коки, висівані в кількостях 102 КУО/мл для представників факультативних видів бактерій і 103 КУО/мл для облігатних анаеробів.

Персистенцію мікробного фактора в сечових шляхах слід враховувати при плануванні реабілітаційних заходів з метою попередження висхідного інфікування.

Використана нами технологія доліхосигмоцистопластики має подібний з аналогами (табл. ) рівень післяопераційної летальності, основних видів ранніх і пізніх ускладнень, специфічного виживання пацієнтів і якості їх життя в подальшому.

Таблиця 

Порівняльні результати застосування ортотопічної

доліхосигмонеоцистопластики після радикальної цистектомії з іншими

методами інтестінонеоцистопластики у хворих на РСМ.

Показник | Дані літератури* | Власні дослідження

Ранні післяопераційні ускладнення | 11-70% | 35,7%

Пізні післяопераційні ускладнення | 12-48% | 28,9%

Післяопераційна летальність | 2,3-26,9% | 9,52%

Специфічна п’ятирічна виживаємість |

19%-70% |

78,6% – 3-річна виживаємість

33,3% – п’ятирічна виживаємість

* Возіанов О.Ф., Стаховський Е.О. (2000, 2001); Лоран О.Б. и соавт. (2001); Матвеев Б.П. и соавт. (2001, 2002); Петров С.Б. (2002); Перепечай В.А. (2000); Серняк П.С. и соавт. (1999); Шаплыгин Л.В. и соавт. (2002); Фигурин К.М. и соавт. (2002); Bassi P. et al (1999); Da Pozzo L.F. et al (1994); Рихард Э Хаутманн и соавт. (2000).

Таким чином, запропонована методика ортотопічної доліхосигмо-неоцистопластики відповідає сучасним вимогам, які надаються до оперативних втручань такого роду, що визначається менш значною хірургічною травмою етапу формування кишкового резервуару і загальної тривалістю операції, і може служити методом вибору у хворих на рак сечового міхура, оскільки за показниками резервуарної місткості, режиму сечовипускань і здатності пацієнтів до утримання сечі доліхосигмонеоцист максимально наближений до фізіологічних параметрів.

Висновки

1. Доліхосигма присутня у 80,95% хворих на рак сечового міхура, при цьому середні показники довжини сигмоподібної кишки складають 25-65 см, ширини 5-10 см, що надає можливість раціонального використання її для ортотопічної реконструкції сечового міхура після цистектомії.

2. Запропонована методика ортотопічної реконструкції сечового міхура з додаткової петлі сигмоподібної кишки перед аналогами, визначається незначною операційною травмою етапу формування кишкового резервуару, достатньою його мобільністю за рахунок топічної близькості до місця переміщення, можливістю створення ємкого резервуару з наявністю потенціалу релаксації (427,970,1 мл) і низьким внутрішньопорожнинним тиском за рахунок детубуляризації (13,76,01см.водн.ст.), а також антирефлюксним захистом за рахунок привідного нетубуляризованого ізоперістальтичного сегменту.

3. Запропонована методика доліхосигмонеоцистопластики має порівняний з іншими варіантами інтестінонеоцистопластики рівень післяопераційної летальності (9,52%), основних видів ранніх (35,7%) і пізніх (28,9%) ускладнень, специфічної виживання пацієнтів (78,6% протягом 3-х років) і якості їх життя (денне утримання сечі – у 100,0% пацієнтів; нічне – у 81,5%).

4. Враховуючи переваги хірургічної технології з використанням додаткової петлі сигмоподібної кишки не виникають тяжкі порушення метаболізму в післяопераційному періоді, спостерігається низька питома вага стенозу сечовідно-міхурового співустя (2,6%), рефлюксу (13,4%) і висхідного інфікування (10,5%).

5. В сформованому доліхосигмонеоцисті, на тлі з встановленими дренажними системами, відбувається прогресуюче зростання рівня мікробної зараженості і формування полімікробного, полірезистентного варіанту біотопу, на 7-8 день після операції відповідно, що може служити патогенетичним фактором гнійно-запальних ускладнень.

6. У пацієнтів з ортотопічною доліхосигмонеоцистопластикою протягом тривалого періоду спостерігається латентна персистенція мікробного фактора, при цьому до кінця першого року післяопераційного спостереження у третини з них відбувається ерадикація бактерій, а у двох третин – встановлюється досить стабільна мікробна екосистема ортотопічного резервуару.

7. Рівень специфічної виживаємості хворих залежить від початкової стадії (TNM) раку сечового міхура і ступеня гістопатологічної диференційованості пухлини (G) і прогностично менш сприятливий при низько диференційованих формах рака (G3 та T2), ніж у пацієнтів з поширеною інвазією (T3 та G1-2) пухлини (медіана виживаємості 17,5 міс. проти 25,3 міс. відповідно).

8. Запропонована методика ортотопічної доліхосигмонеоцистопластики може служити методом вибору у хворих на рак сечового міхура, оскільки за показниками резервуарної місткості, режиму сечовипускань і здатності пацієнтів до утримання сечі, доліхосигмонеоцист максимально наближений до фізіологічних параметрів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Лесовой В.Н., Дубинин Н.С., Гарагатый И.А., Белоус Ю.В., Омельяненко А.Л. Анализ распространенности рака моченого пузыря в северо-восточном регионе Украины на примере Харьковской области // Харківська хірургічна школа. – 2005. - №1. – С.57-59.

2. Дубинин Н.С. Морфометрические и морфологические аспекты использования долихосигмы для ортотопической реконструкции моченого пузыря после радикальной цистоектомии // Харківська хірургічна школа. – 2005. - №2. – С.21-25.

3. Гарагатий І.А., Дубінін М.С. Функціональні результати застосування ортотопічної сигмонеоцистопластики // Врачебная практика. – 2004. – №2. – С.77-81.

4. Лісовий В.М., Циганенко А.Я., Гарагатий І.А., Дубінін М.С., Андрєєв С.В., Білоус Ю.В. Динаміка мікробіологічного статусу в ортотопічному інтестинонеоцисті. // Урологія. – 2004. - №2. – С.50-54.

5. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С., Бублик В.В. Сигмонеоцистопластика как способ деривации мочи после цистоэктомии // Международный медицинский журнал. – 2003. – Т.9. – №4. – С.103-106.

6. Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Дубінін М.С., Бублік В.В. Шляхи запобігання висхідному пієлонефриту при формуванні ортотопічного сечового мixypa // Урологія. – 2003. – №3. – С.50-53.

7. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при формировании ортотопического мочевого пузыря // Врачебная практика. – 2003. – №2. – С.44-46.

8. Гарагатий І.А., Дубінін М.С., Сукманський С.М., Демченко В.М.Особливості деривації ceчi після цистектомії з приводу раку сечового мixypa // Врачебная практика. – 2002. – №2. – С.64-68.

9. Лісовий В.М., Дубінін М.С., Гарагатий І.А., Майборода М.І. Медико-соціальна реабілітація хворих після радикальної цистектомії з приводу раку та формування ортотопічного сигмоцисту в умовах санаторію „Берміводи" // Збірник наук. статей „Актуальні аспекти санаторно-курортної реабілітації”/ Мат-ли конф. присв. 140-piччy курорту „Березовські мінеральні води".– Харків. – 2003. – С.65-66.

10. Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Дубінін М.С., Бублік В.В. Наш досвід сигмонеоцистопластики після радикальної цистектомії // Рак мочевого пузыря: Материалы трудов XI Международной науч.-практ. конф. – Харьков, 2003. – С.81-86.

11. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С. К вопросу подготовки кишечника для интестинальной деривации мочи после цистэктомии // Рак мочевого пузыря: Мат-лы трудов XI Международной науч. -практ. конф. – Харьков, 2003. – С.130-132.

12. Гарагатий І.А., Дубінін М.С. Антирефлюксний захист верхніх сечових шляхів в новому способі формування ілеального неоцисту після радикальної цистектомії // Рак мочевого пузыря: Мат-лы трудов XI Международ, науч.-практ. конф. – Харьков, 2003. – С. .

13. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С. Ортотопический сигмонеоцист: варианты хирургической техники // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат. V Всерос. науч.- практ. конф. с международным участием. –
г. Обнинск: МРНЦ РАМН, 2003. – С.34-35.

14. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С., Белоус Ю.В. Эволюция микробиоциноза ортотопического мочевого пузыря //„Здоровье мужчины": Мат-лы трудов XII науч.-практ. конф. урологов и сексопатологов с международным, и межрегиональным участием . Харьков: „Балдрук”, 2004. – С.519-525.

15. Дубинин Н.С., Гарагатый И.А., Белоус Ю.В. Качество жизни пациентов, перенесших цистэктомию с ортотопической сигмонеоцистопластикой //„Здоровье мужчины": Мат-лы трудов XII науч.-практ. конф. урологов и сексопатологов с международным, и межрегиональным участием . – Харьков: “Балдрук”, – 2004. – С.526-530.

16. Гарагатий І.А., Білоус Ю.В., Дубінін М.С., Бублік В.В. Деякі показники інфікованості сечових шляхів у хворих на рак сечового міхура до радикального операційного лікування //”Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині”: Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету – Харків, 2005. – С.141.

17. Деклараційний патент України 51360А, UA А61В17/00. Cпociб деривації сечі після цистектомії / В.М. Лісовий., І.А. Гарагатий, М.С. Дубінін, В.М. Демченко (Україна); Харківський державний медичний університет (Україна). - №2002031759; Заявл. 04.03.2002; Опубл. 15.11.2002 / Бюл. №11.

АНОТАЦІЯ

Дубінін М.С. Підвищення ефективності деривації сечі після цистектомії шляхом використання доліхосигми для створення сечового міхура. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

за спеціальністю 14.01.06 – урологія. Інститут урології АМН України,
Київ, 2005.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування хворих на інвазивні форми раку сечового міхура шляхом удосконалення хірургічної технології ортотопічної реконструкції неоцисту після цистектомії за рахунок використання додаткової петлі сигмоподібної кишки.

Розроблено методику ортотопічної реконструкції сечового міхура з додаткової петлі сигмоподібної кишки (доліхосигми) – 42 спостереження, що поєднує переваги детубуляризованих резервуарів низького тиску з антирефлюксним захистом [Патент України А].

Виконано комплексне динамічне дослідження еволюції мікробіоцинозу ортотопічного сечового міхура, сформованого з додаткової петлі сигмоподібної кишки, визначені якісні і кількісні характеристики трансформації біотопу і потенційно небезпечні періоди для розвитку гнійно-запальних ускладнень.

Вивчено прогностичні аспекти виживання хворих після радикальної цистектомії в залежності від стадії злоякісного процесу і ступеню гістопатологічної диференційованості пухлини.

Проведено порівняльний аналіз найближчих і