Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця

ГРИГОРЬЄВА ОЛЬГА ВАЛЕРІЇВНА

УДК: 618.32 + 616-007-07: 616-084 : 477.75

РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ВРОДЖЕНИХ ВАД РОЗВИТКУ ПЛОДУ В КРИМСЬКОМУ РЕГІОНІ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА, РАННЯ ДІАГНОСТИКА І КОРЕКЦІЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Кримського державного медичного університета ім. С.І. Георгієвського.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Рибалка Анатолій Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, чл.-кор. НАН та АМН України Степанківська Галина Констянтинівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, професор кафедри акушерства та гінекології №1

- доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та репродуктології, м. Київ

Захист відбудеться 17.11.2005 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 13.10.2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однієї з основних причин перинатальної патології, дитячої смертності і різних форм дитячої інвалідності є вроджені вади розвитку (ВВР) і спадкові захворювання (СЗ). За даними ВООЗ і вітчизняних авторів (А.А. Баранов, 1990; К. Нисвандер и соавт., 1999; С.Б. Арбузова и соавт., 2001) частота ВВР і СЗ плоду в різних країнах світу коливається в межах 22,7-50‰, а 40% ранньої смертності та інвалідності з дитинства зумовлено спадковими чинниками (Н.П. Бочков и соавт., 1996). В Україні за 7 років (з 1993 по 1999 рр.) частота ВВР і СЗ склала 26,0 на 1000 новонароджених, причому в 1999 р. на 1000 дітей у віці від 0 до 16 років приходилося 26,5 інвалідів по ВВР (Ю.В.Ткаченко и соавт., 2001; О.И. Тимченко и соавт., 2001). У Криму за останні 10 років частота даної патології плоду склала 30,1 на 1000 новонароджених.

Висока перинатальна, рання неонатальна і дитяча смертність у разі аномалій розвитку і СЗ плоду викликала підвищений інтерес багатьох дослідників до даного питання. Однак, незважаючи на значні успіхи в рішенні цієї проблеми, частота ВВР плоду немає тенденції до зменшення, а кількість причин, що сприяють їх виникненню, постійно збільшується. У цих умовах для зниження перинатальної захворюваності і смертності новонароджених особливого значення набуває допологове виявлення ВВР і СЗ плоду. З цією метою в даний час з успіхом застосовується пренатальна діагностика (ПД), що дає можливість одержати великий обсяг інформації про стан і розвиток плоду.

Залишаються остаточно невирішеними питання профілактики, ранньої діагностики, особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, ефективності консервативної терапії і хірургічної корекції ВВР і СЗ плоду.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики кафедри акушерства та гінекології № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського: “Прогнозування, профілактика і лікування патології репродуктивної системи жінок” (№ державної реєстрації 0102U006916, Шифр 02/11).

Мета дослідження. Зниження перинатальної і неонатальної захворюваності і смертності на підставі поліпшення профілактики і ранньої діагностики ВВР, розробки принципів ведення вагітності і пологів, консервативної терапії і хірургічної корекції ВВР.

Задачі дослідження:

1. Вивчити поширеність і частоту ВВР і СЗ новонароджених в містах і районах Криму, вплив чинників навколишнього середовища на виникнення аномалій розвитку плоду, визначити фактори ризику ВВР.

2. Вивчити загальний, акушерсько-гінекологічний і генетичний анамнез, особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду в жінок із ВВР плоду, стан новонароджених під час народження і найближчі результати їхнього розвитку, ефективність консервативного і хірургічного лікування ВВР.

3. Оцінити ефективність пренатальної діагностики у виявленні ВВР і СЗ.

4. На підставі вивчення вищевказаних чинників виділити групу ризику жінок по виникненню ВВР плоду та визначити у цих жінок ефективність профілактики і раннього виявлення ВВР.

Об’єкт дослідження – 1) 221 жінка, що народили дітей із ВВР і СЗ у Криму в 1993-2002 рр. (I група); 2) 157 вагітних групи ризику по розвитку ВВР і СЗ плоду (II група).

Предмет дослідження – вагітні жінки, плоди і новонароджені.

Методи дослідження – клініко-статистичні, клінічні, біохімічні, ПД з використанням неінвазивних і інвазивних методів, морфологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше детально вивчено нозологічні форми та разташування вогнищ ВВР плоду у жінок, які мешкають у різних регіонах Криму, що дозволило цілеспрямовано вивчити екологічні і соціально-побутові чинники, які несприятливо впливають на репродуктивне здоров'я жінок Криму.

На основі додатково виявлених чинників ризику здійснювалась профілактика вродженої патології у плоду шляхом поліпшення якості оточуючого середовища та здоров’я батьків, прийому фолієвої кислоти.

З метою ПД у комплексі використані як неінвазивні, так і інвазивні методи пренатальної діагностики ВВР і СЗ плоду. Поглиблено оцінено їхню ефективність. Уперше оцінено ефективність консервативної терапії і хірургічної корекції різних ВВР новонароджених.

На великому клінічному матеріалі вивчено особливості загального, спеціального і генетичного анамнезу, особливості перебігу і результат вагітності, перебіг пологів і післяпологового періодів, стан новонароджених під час народження і найближчі результати їхнього розвитку в жінок груп ризику і дітей, що народилися із ВВР і СЗ.

Практичне значення одержаних результатів. У зазначених регіонах Криму з підвищеною народжуваністю дітей із ВВР запропоновано ряд медичних, гігієнічних, соціальних заходів для профілактики і раннього виявлення даної патології плоду. Комплексне застосування інвазивних і неінвазивних методів ПД дозволило вчасно діагностувати ВВР і СЗ плоду, знизити перинатальну смертність за рахунок своєчасного переривання вагітності.

Позитивні результати хірургічної корекції ВВР плоду дозволили рекомендувати впровадження даного методу лікування дітей у медичну практику.

Розроблені чинники ризику виникнення ВВР і СЗ, методи їхньої профілактики використовуються в практичній діяльності родопомічних установ АР Крим і інших регіонів України, а також у педагогічній і науково-дослідній роботі Кримського державного медичного університету і ряду інших медичних університетів України.

Особистий внесок здобувача. Детально вивчена частота і нозологічні форми ВВР у різних регіонах Криму за 10 років (з 1993 по 2002 рр.), проаналізована питома вага ВВР у структурі захворюваності, смертності і мертвонароджуваності за зазначений період часу. Проведено вивчення даних, отриманих у 221 жінки (анамнез, перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду), що народили дітей із ВВР, проаналізована ефективність хірургічних і консервативних методів лікування ВВР. Дисертантом освоєні і проведені неінвазивні і інвазивні методи пренатальної діагностики в 157 вагітних групи ризику. Проведено гістологічне дослідження біоптатів, узятих за допомогою інвазивних методів пренатальної діагностики. Розроблено практичні рекомендації зі своєчасної діагностики ВВР і СЗ. Статистична обробка отриманих даних виконана безпосередньо дисертантом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на засіданнях: Проблемної комісії Кримського державного медичного університету (Сімферополь, 2003, 2004); науково-практичних конференціях молодих вчених (Одеса, 2000; Харків, 2000-2001; Дніпропетровськ, 2001-2002); медико-екологічному семінарі (Харків, 2000); науково-практичній конференції (С-Петербург, 2001; Тернопіль, 2002); I науково-практичній школі-семінарі „Актуальні питання неонатології” (Київ, 2003); III республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів (Євпаторія, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції „Україна наукова 2003” (Дніпропетровськ, 2003); науково-практичній конференції „Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2003); науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України „Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекологіі” (Очаків, 2003) та „Актуальні питання перинатології” (Львів, 2005); VII Міжнародній науково-практичній конференції „Наука й освіта 2004” (Дніпропетровськ, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції „Дні науки - 2005” (Дніпропетровськ, 2005); IV Міжнародній науково-практичній конференції „Динаміка наукових досліджень-2005” (Дніпропетровськ, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції „Наука: теорія і практика” (Дніпропетровськ, 2005); Міжнародному конгресі „Новини року в акушерстві та гінекології” (Тернопіль, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції „Внутрішньоклітинні інфекції і стан здоров'я дітей у XXI столітті” (Донецьк, 2005).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології Кримського державного медичного університету і Клінічного об'єднання „Центр охорони материнства і дитинства” м. Сімферополя.

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 28 наукових праць, 14 з яких у виданнях, ліцензованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 230 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, їхнього обговорення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 301 джерела (102 закордонних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для рішення поставлених мети і задач проведений статистичний аналіз ВВР і СЗ у новонароджених, що народилися в Криму за 10 років (з 1993 по 2002 рр.). Були вивчені загальний, генетичний і акушерсько-гінекологічний анамнез, особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану під час народження і найближчі результати розвитку дітей у 378 вагітних. У 221 з яких (I група), були діагностовані ВВР і СЗ плоду, вивчені результати консервативного лікування і хірургічна корекція аномалій розвитку плоду. 157 вагітних (II група) входили до групи ризику по виникненню ВВР плоду, сформованої на підставі чинників ризику, виявлених у жінок I групи. У них проводилася профілактика і пренатальна діагностика ВВР. Контрольну групу склали 202 жінки, що народили здорових дітей.

Під час проведення дослідження застосовувалися наступні методи: клінічні, ПД із використанням неінвазивних методів (ультразвукове дослідження (УЗД), допплерографічне дослідження (ДГД), кардиотокографія (КТГ), біофізичний профіль плода (БПП), інвазивних (амніоцентез, амніоплацентоцентез, плацентоцентез, біопсія ворсин хоріону), біохімічних (визначення альфа-фетопротеїну (АФП) і хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) у сироватці крові) і морфологічних методів.

Ультразвуковий скринінг вагітних і ДГД проводилися за допомогою апаратів фірми “Toshiba Sono Layer-LS”, що працюють у реальному масштабі часу з використанням трансабдомінальних лінійного, секторного, конвексного трансдюсерів з частотою 3,5 і 5 Мгц і транвагінального – з частотою 7,5 Мгц. Для уточнення характеру вродженої і спадкової патології використовувалися інвазивні методи ПД із наступним цитогенетичним дослідженням матеріалу плоду і визначенням коефіцієнта дизморфії хоріону (КДХ) (А.А. Круговой и соавт., 1995).

Функціональний стан плоду вивчався за допомогою КТГ на кардіографі “РМП-007” з наступною оцінкою за шкалою Фішера (1976). БПП плоду визначався за бальною системою з використанням шкали А.Vintzileos із співавт. (1987). Для визначення АФП і ХГЛ був використаний імуноферментний аналіз з використанням апаратури “Мультискан-MS” фірми “Labsystems” (Фінляндія) і набори реактивів “АФП-ІФА” і “Гонадотропін ІФА-ХГЛ” (Росія). Для верифікації пренатального діагнозу були проведені патологоанатомічні дослідження елімінованих плодів, мертвонароджених, новонароджених, що вмерли в ранньому неонатальному, неонатальному періодах і дітей, що вмерли до 1 року, макроскопічне і морфологічне дослідження послідів.

Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою критерію Ст’юдента, багатофакторного дисперсійного аналізу (техніка статистичних розрахунків для трьохфакторних неортогональних комплексів) (Н.А. Плохинский, 1961) з використанням програм статистичного аналізу Microsoft Exel 2002 для Windows XP Professional і “Statistica”Ver.6.0 (виробництва StatSoft®Inc., USA).

Основні результати дослідження. Вивчивши частоту ВВР у Криму за 1993-2002 рр., ми встановили, що середній показник частоти вродженої патології в Криму вище (30,1:1000), ніж в Україні (27,1:1000). Найбільше число дітей із ВВР народжується в промислових містах: Сімферополі, Севастополі, Феодосії, Армянську, Керчі і багатогалузевих сільськогосподарських районах – Нижньогірському, Сімферопольському, Роздольненському і Білогірському.

У структурі ВВР на перший план вийшли ВВР кістково-м'язової системи (КМС) (40,1%), серця, великих судин (17,4%) і статевої системи (15%) (рис. 1).

Рис. 1. Структура ВВР у Криму в 1993-2002 рр.

Несприятлива екологічна обстановка в Криму в 1993-2001 рр. стала однієї з причин росту вродженої патології. Вивчаючи вплив умов зовнішнього середовища на частоту ВВР, ми встановили, що в містах і районах зі стабільно високою частотою ВВР або її ростом відзначалося забруднення навколишнього середовища мутагенними чинниками. Значне підвищення частоти і питомої ваги ВВР плоду в структурі захворюваності, мертвонароджень, неонатальної і перинатальної смертності в 1995-1998 і 2001рр. збіглося з найвищим рівнем викидів шкідливих речовин в атмосферу, збільшенням забруднення ґрунту важкими металами, застосуванням у Нижньогірському, Роздольненському, Сімферопольському і Білогірському районах заборонених або непридатних до застосування пестицидів, забрудненням підземних вод нітратами.

Серед причин загальної захворюваності ВВР у новонароджених масою більше 1 кг зайняли четверте місце після гіпоксії та асфіксії, синдрома затримки розвитку і інших станів перинатального періоду, у новонароджених масою тіла менше 1 кг ВВР також були на четвертому місце після синдрому дихальних розладів (СДР) і інших респіраторних станів новонароджених, гіпоксії плоду і асфіксії новонароджених та інших станів перинатального періоду.

Серед причин мертвонароджень і перинатальної смертності вроджена патологія в новонароджених масою тіла більше 1 кг зайняла друге місце після гіпоксії плоду і асфіксії новонароджених. Питома вага ВВР новонароджених масою тіла більше 1 кг у структурі неонатальної смертності була на другому місці після СДР і інших респіраторних станів. Серед причин мертвонароджень і перинатальної смертності у новонароджених масою менше 1 кг вроджена патологія зайняла друге місце після гіпоксії і асфіксії новонароджених, а неонатальна смертність виявилася на третьому місці після СДР та інших респіраторних станів, гіпоксії плоду і асфіксії новонароджених. У період новонародженості переважна більшість дітей масою більше 1 кг із ВВР (2,6%) померла в перші 6 діб життя від аномалій розвитку несумісних з життям і від ускладнень, зв'язаних з їхньою хірургічною корекцією. Смертність дітей із ВВР масою більше 1 кг від 6 до 28 доби була мінімальною (0,2%). Причиною її стали післяопераційні ускладнення. Смертність новонароджених із ВВР із масою тіла менше 1кг у перші 6 діб склала 73,1%, від 6 до 28 доби – 6,9%, що було зв'язано з глибокої недоношеністю і тяжкістю ВВР (рис. 2).

Рис. 2. Питома вага ВВР у структурі загальної захворюваності, мертвонароджуваності,

неонатальної, перинатальної смертності і летальності.

Під час аналізу впливу різних чинників на виникнення ВВР і СЗ плоду було встановлено, що найбільший вплив в однаковій мірі мають чинники професії (професійні шкідливості) матері (13,78±0,4%, р<0,01), батька (13,78±0,4%, р<0,01); шкідливі чинники, що впливають на організм майбутньої матері до вагітності (13,78±0,4%, р<0,001); гострі захворювання і прийом лікарських препаратів, що чинять тератогенний вплив під час вагітності (13,78±0,4%, р<0,01). На другому місці за силою впливу знаходяться хронічні гінекологічні захворювання у матері під час вагітності (13,42±0,39%, р<0,01), на третьому – хронічні соматичні захворювання матері (11,49±0,36%, р<0,001). Медико-соціальні параметри матері (вік, обтяжена спадковість), менструальна функція та її порушення, обтяжений акушерський анамнез, спосіб життя матері (шкідливі звички і місце проживання – місто або сільська місцевість) впливають на розвиток ВВР у меншій мірі (відповідно, 10,2±0,34%, р<0,001; 3,59±0,19%, р<0,05; 2,72±0,17%, р<0,05 і 2,27±0,15, р<0,01). Найменший вплив на виникнення ВВР мають медико-соціальні параметри і спосіб життя батька, відповідно, 0,69±0,08% і 0,48±0,07%.

Результати проведених досліджень у 221 жінки з ВВР плоду (I група), показали, що середній вік матерів склав 29,36±0,47 років, батьків – 28,2±0,62 (у контролі, відповідно, 25,9±0,39 років і 24,6±0,48 років). Матерів у віці 35 років і старше було 8,6±0,42% (у контролі – 7,4±0,49%), батьків у віці 40 років і старше – 4,1±0,28% (у контролі – 4,9±0,21%). Отже, наші дані не підтверджують повідомлення ряду авторів (Г.Н. Кривошеина и соавт., 1996), які відзначають підвищення ризику виникнення хромосомних аберацій у плода, вік батьків якого перевищує 35 років.

Із шкідливих звичок серед жінок I групи паління мало місце у 23,1±0,45% (у контролі – 5,9±0,34%; р<0,05), зловживанням алкоголем - у 3,2±0,27% (в контролі – 0%), палили і зловживали алкоголем – 0,9±0,32% (в контролі – 0%). Серед батьків палило 22,6±0,53% осіб (в контролі – 28,7±0,62%), алкоголем зловживали– 3,6±0,35% (в контролі – 3,5±0,43%), палили і зловживали алкоголем – 1,8±0,57% (в контролі – 1,0±0,21%). Отже, шкідливі звички матерів істотно впливають на розвиток ВВР, а шкідливі звички батьків не чинять такого впливу. Професійні шкідливості мали місце в 23,9±0,53% матерів (у контролі – 19,3±0,45%; р< 0,01) і в 19,9±0,32% батьків (у контролі – 5,4±0,20%; р<0,01).

Таким чином, професійні шкідливості як матері, так і батька негативно впливають на розвиток плоду.

Обтяжена спадковість по лінії матері виявлена в 22,6±0,74% вагітних I групи (у контролі – у 9,9±0,12%; р<0,01), по лінії батька – у 21,3±0,83% чоловіків (у контролі – 4,5±0,23%; р<0,01), по лінії обох батьків – у 9,1 % випадках (у контролі – 1,5%). Таким чином, обтяжена спадковість як у матері, так у батька істотно впливає на частоту розвитку ВВР.

Обтяженим був загальний і акушерсько-гінекологічний анамнез. Аборти мали місце більш ніж у половини (66,1±0,57%) жінок з аномаліями розвитку плоду (у контролі – у 42,6±0,84%; р<0,01). Протягом цієї вагітності 42,9±0,47% жінок I групи страждали на захворювання внутрішніх органів (у контролі – 39,6±0,48%; р<0,01). У 25,3±0,33% жінок (у контролі – 19,8±0,59%; р<0,01) виявлені гінекологічні захворювання (запальні процеси, порушення менструального циклу, міоми матки). Таким чином, соматична і гінекологічна патологія впливають на частоту розвитку ВВР.

До настання цієї вагітності 8,6±0,72% жінок I групи піддалися впливові несприятливих чинників на організм (у контролі – 1,0±0,05%; р<0,01). Так, 5% жінок за 1 місяць до настання вагітності проходили флюорографію (у контролі – 0,5%), 1,8% приймали ряд лікарських препаратів: з приводу ангіни (антибіотики групи аміноглікозидів), порушення менструального циклу (прогестерон), шизофренії (психотропні препарати). У 0,9% пацієнток зачаття пройшло на тлі алкогольного сп'яніння, 0,9% контактували зі шкідливими хімічними речовинами за 1 тиждень до зачаття.

Ускладнення протягом вагітності зустрілися в 81,4±0,56% жінок I групи (у контролі – 83,7±0,64%), причому у всіх випадках вони були сполучними. З ускладнень вагітності найчастіше відзначалася загроза переривання в різні терміни – 63,3% (у контролі – 40,1%), гестози – 41,6% (у контролі – 39,6%), анемія – 28,5% (у контролі – у 39,1%), плацентарна недостатність (ПН) – 9,5% (у контролі – у 10,7%). У 35,3% жінок вагітність ускладнилася багато- і маловоддям, що характерно в більшості випадків для вагітних із ВВР плоду (у контролі – у 7,0%). Наші дослідження підтверджують точку зору дослідників (Ю.И.Барашнев, 1991; И.П. Минков, 1992; Н.Ю. Чернозубова, 1995; М.Г. Мороз, 1999; C. Stoll, 1998) про те, що у вагітних з обтяженим генетичним анамнезом або наявністю плоду з аномаліями розвитку вагітність нерідко протікає з ускладненнями. У 28,9±0,82% жінок I групи протягом цієї вагітності відзначені різні інфекційні захворювання, у зв'язку з чим їм проводилася медикаментозна терапія (у контролі – 3,0±0,21%; р<0,01).

З 172 вагітних I групи, що знаходилися на обліку в жіночій консультації, УЗД проводилося 103 (59,9%) жінкам. Під час УЗД ВВР у плоду були виявлені в 59 з 103 вагітних (ефективність – 57,3%). Найбільш тяжкими в діагностиці під час УЗД стали ВВР: обличчя і шиї, серця і великих судин, КМС, ШКТ, МВВР.

Вивчивши результат вагітності у жінок, що спостерігаються, встановили, що в 13,6±0,47% вагітних I групи вона була перервана (у контролі – 0%). Показаннями стали ВВР і СЗ плоду, що були діагностовані під час УЗ-скринінга. У 1,3±0,23% жінок відбулися мимовільні пізні викидні (у контролі – 0%). У 85,1±0,74% жінок вагітність була пролонгована. Термінові пологи відбулися в 73,3±0,54% жінок (у контролі – 98,0±0,87%), передчасні – у 10,9±0,46% (у контролі – 1,0±0,07%), спізнілі – у 0,9±0,06% (у контролі – 1,0±0,08%).

Ускладнення в пологах мали місце в 52,1±0,71% породілей I групи (у контролі – у 61,4±0,42%). З них, найбільш часто спостерігалося несвоєчасне вилиття навколоплодових вод – 22,9% (у контролі – 27,7%), аномалії пологової діяльності – 13,8% (у контролі – 12,9%), гіпоксія плоду - 8% (у контролі – 3,0%). Високий відсоток абдомінального розродження – 11,2% (у контролі – 5,9%) ми не пов'язуємо з наявністю аномалій розвитку в плоду, тому що показання до операції були аналогічні показанням у контрольній групі вагітних і в загальному числі пологів. Таким чином, наявність ускладнень у пологах не можна зв'язувати з розвитком ВВР плоду.

Вивчаючи стан новонароджених під час народження в породілей, ми відзначили, що у стані асфіксії різного ступеня тяжкості народилося 37,6±0,82% новонароджених з ВВР (у контролі – 15,3±0,53%). Захворюваність новонароджених із ВВР склала 78,8±0,43% (у контролі – 1,0 ±0,03%). Консервативне лікування ВВР (серця, сечостатевої системи, ШКТ, ЦНС, МВВР) у стаціонарі проводилося 23,9±0,84% новонародженим, хірургічна корекція ВВР (обличчя і шиї, ШКТ, передньої черевної стінки, КМС, МВВР, спинномозкових гриж) – 33,0±0,42% дітей у віці до 1 року, від 1 року до 14 років – у 28,7±0,89%. Частота післяопераційних ускладнень була 28,4% (після операцій із приводу ВВР ШКТ, передньої черевної стінки і спинномозкових гриж – 93,9%, КМС, обличчя і шиї – 24,4%). Післяопераційна летальність серед усіх дітей із ВВР плоду склала 23,3%. Перинатальна смертність у I групі – 133‰.

На підставі отриманих даних була виділена і вивчена група ризику по виникненню ВВР у плоду – 157 жінок (II група). Група сформована на підставі виявлених чинників ризику в I групі.

Середній вік матерів склав 31,3±1,7 років, батьків – 31,95±0,63. Це істотно не відрізняється від середнього віку батьків першої і контрольної групи. Матерів у віці 35 років і старше було 19,1±0,32%, батьків у віці 40 років і старше – 12,1±0,15% (в I групі, відповідно, 8,6±0,42% і 4,1±0,28%; у контролі – 7,4±0,49% і 4,9±0,21%). Таким чином, у II групі було значно більше матерів у віці 35 років і старше та батьків у віці 40 років і старше (р<0,01)

Із шкідливих звичок серед жінок II групи паління мало місце у 17,2,78 % (у контролі – 5,9±0,34%; р<0,01), зловживанням алкоголем - у 12,1±0,71 % (в контролі – 0%), палили і зловживали алкоголем – 7,0±0,54% (в контролі – 0%). Серед батьків палило 51,6±0,84 % осіб (в контролі – 28,7±0,62%; р < 0,01), алкоголем зловживали– 14,6±0,65% (в контролі – 3,5±0,43%; р < 0,01), палили і зловживали алкоголем – 10,8±0,47% (в контролі – 1,0±0,21%; р < 0,01).

Таким чином, у II групі кількість батьків зі шкідливими звичками значно більше, ніж у контролі і I групі.

Професійні шкідливості були в 24,8±0,15% матерів і в 17,2±0,34% батьків II групи (у контролі, відповідно, 19,3±0,45% і 5,4±0,20%; р<0,01). Обтяжена спадковість по лінії матері виявлена в 34,4±0,23% жінок II групи (у контролі – 9,9±0,12%; р<0,01), по лінії батька – у 10,8±0,43% чоловіків (у контролі – 4,5±0,23%; р<0,01). Таким чином, цей фактор мав істотне значення у виникненні ВПР плоду. Аборти були більш ніж у половини (у 58,6±0,49%) жінок II групи.

До настання даної вагітності 31,2±0,25% жінок II групи піддалися впливу несприятливих чинників на їхній організм (у контролі – 1,0±0,05%; р<0,01). 14,6% жінок за 1-3 місяця до настання вагітності проходили флюорографію, 2,5% – приймали лікарські препарати з приводу гострих респіраторних захворювань, 3,2% – у період зачаття лікувалися з приводу загострення хронічного пієлонефриту. 5,7% жінок проходили гормональну підготовку до майбутнього екстракорпорального запліднення, а 3,2% за 2 тижні до настання вагітності піддалися впливові іонізуючого випромінювання і хімічних речовин.

Таким чином, дана вагітність наступила на дуже несприятливому фоні. Обтяжливою обставиною стало і те, що 63,7±0,56% жінок II групи страждали на захворювання внутрішніх органів (у контролі – 39,6±0,48%; р<0,01). У 45,2±0,46% жінок виявлені гінекологічні захворювання (у контролі – 19,8±0,59%; р<0,01).

Ускладнення протягом вагітності в жінок II групи зустрічалися в 91,7±0,75% (у контролі – 83,7±0,64%) вагітних, у більшості випадків вони були сполучними. Найбільше часто відзначалася загроза переривання в різний термін (77,0%), гестози (33,8%), анемія (27,4%), ПН (20,4%). У 14,0% жінок вагітність ускладнилася багато- і маловоддям. 33,8±0,94 % жінок II групи протягом даної вагітності перехворіло на різні захворювання (у контролі – 3,0±0,21 %; р<0,01), у т.ч. і інфекційними, у зв'язку, з чим їм проводилася медикаментозна терапія.

Вивчивши результат вагітності в жінок II групи, ми встановили, що в 10,8±0,43% вагітність була перервана (в I групі – 13,6±0,47%, у контролі – 0%). Основними показаннями до переривання вагітності стали ВВР і СЗ плоду, що були діагностовані при УЗ-скринінгу та інвазивній ПД. Мимовільні викидні відбулися в 2,6±0,11% жінок (в I групі – 1,3±0,23%, у контролі – 0%), ранні викидні, що не відбулися, діагностовані в 1,9±0,14% (в I групі – 0%, у контролі – 0%), антенатальна загибель плоду при терміну 29-30 тижнів – у 0,6±0,05% вагітної з МВВР плоду. Переривання вагітності за соціальними показниками було зроблено 0,6±0,02% вагітних (в I групі – 0%, у контролі – 0%). В інших 83,4±0,76% жінок вагітність пролонгована (в I групі – 85,1±0,74%, у контролі – 100%), у тому числі в 10 (7,6%) із ВВР і СЗ плоду. Термінові пологи відбулися в 73,9±0,63% жінок (в I групі – 73,3±0,54%, у контролі – 98,0±0,87%), передчасні – у 9,5±0,64% (в I групі – 10,9±0,46%, у контролі – 1,0±0,07%). Операцією кесаревого розтину розроджені 26,7±0,68% жінок (в I групі – 11,2±0,48%, у контролі – 5,9±0,21%).

Таким чином, у II групі велика кількість плодів з ВВР була перервана порівняно з I групою, що можна пояснити поліпшенням допологової діагностики ВВР. Збільшення частоти оперативного розродження у II групі порівняно з I групою та контролем, очевидно, пов’язана з великою кількістю ускладнень у пологах. Ускладнення в пологах були в 63,4±0,37% породілей II групи (у контролі – 61,4±0,42%). З них, найбільше часто спостерігалося несвоєчасне вилиття навколоплодових вод – 33,6%, (у контролі – 27,7%), аномалії пологової діяльності – 15,3%, (у контролі – 12,9%), гіпоксія плоду – 21,4% (у контролі – 3,3%).

Вивчаючи стан новонароджених при народженні в породілей II групи, ми визначили, що в асфіксії різного ступеня тяжкості народилося 19,8±0,85% дітей (у контролі – 15,3±0,53%), у тому числі, 5,1% із ВВР і СЗ. Захворюваність новонароджених II групи склала 2,3%, що в 34,3 рази менше, ніж у I групі (78,8±0,43%). Перинатальна смертність у II групі склала 23,1‰, що в 5,8 разів менше, ніж у I групі.

Аналіз даних, отриманих при використанні сучасних методів пренатальної діагностики у вагітних II групи, показав, що комплексне застосування неінвазивних і інвазивних методів ПД виявилось досить ефективним для діагностики ВВР і СЗ плоду. При їхньому застосуванні в даної категорії вагітних ВВР і СЗ плоду виявлені в 89,3%. З неінвазивних методів пренатальної діагностики найефективнішим виявився УЗ скринінг, що проводився при терміну гестації 16-18 тижнів (виявлено 52,6% ВВР) і 22-24 тижнів (виявлено 47,4% ВВР). Таким чином, ефективність склала 67,9%. Найбільш тяжкими в діагностиці під час УЗ скринінгу в II групі були ВВР серця, великих судин і спадкові синдроми (Дауна, Ангельмана, Клайнфельтера, “котячого крику”).

Таким чином, наші дослідження підтверджують дані ряду авторів (Доронин Г.Л., 1992; Г.М. Савельева и соавт., 1999; В.В.Веселовский и соавт., 2001; D.K. Waller, 1994; P.N. Kirke, 1995) про те, що УЗД є доступним і інформативним методом ПД.

Застосування в комплексі з УЗ-скринінгом біохімічних маркерів хромосомної патології (АФП і ХГЛ) показало, що при зниженому рівні АФП діагностовані МВВР і синдром Едвардса. Однак, при інших ВВР і СЗ плоду рівні АФП і ХГЛ були різними, і встановити їхню цифрову закономірність у залежності від виду ВВР і СЗ плоду не представлялося можливим. Нормальний рівень АФП поєднувався з ВВР і СЗ плоду: атрезія стравоходу, вроджена вада серця (дефект міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок) і синдром Арнольда Кіари. При підвищеному рівні АФП ВВР і СЗ плоду не було. Виявлені тільки ознаки хромосомної патології: патологія плаценти і пієлоектазія в плоду. Підвищення рівня ХГЛ спостерігалося при ВВР плоду – водянка яєчок. При нормальному і зниженому рівні ХГЛ, ВВР і СЗ плоду не відзначено, але були виявлені УЗ ознаки хромосомної патології плоду (маловоддя, патологія плаценти, пієлоектазія). При одночасному визначенні рівня АФП і ХГЛ встановлено, що при атрезії стравоходу, ВВР серця відзначалися їхні нормальні значення.

З інвазивних методів пренатальної діагностики особливої уваги заслуговують плацентоцентез і біопсія ворсин хоріону. При визначенні каріотипу в 25 вагітних із ВВР і СЗ плоду в 11 випадках каріотип плоду був нормальним, у 14 – виявлені хромосомні аберації. Однак, при інвазивних методах ПД уперше в 24% виявлені спадкові синдроми, не діагностовані до цього під час УЗД.

Результати морфологічного дослідження біоптатів, узятих під час плацентоцентезу і біопсії ворсин хоріону, дали можливість встановити, що в 80,9% випадках ВВР і СЗ плоду присутні патологічні зміни ворсин хоріону (деструктивні-дегенеративні і компенсаторно-пристосувальні процеси) і КДХ більше 20 балів. При перевазі дегенеративно-дистрофічних процесів у плаценті виникають передумови до формування ПН і розвитку гіпоксії плода. Досить виражені компенсаторно-пристосувальні механізми сприяють підтримці функції плаценти на нормальному рівні і забезпеченню задовільного стану плода.

Контроль за станом плода проводився з використанням у різний термін гестації, починаючи з 28 тижнів, сучасних і доступних методів: ДГД, КТГ і БПП. Під час проведення ДГД внутрішньоутробну гіпоксію плоду різного ступеня тяжкості ми діагностували в 59,4% вагітних, під час КТГ – у 53,5% і під час БПП – у 49,2%. Зіставляючи дані ДГД, КТГ і БПП ми встановили, що в 79,2% вагітні результати ДГД, КТГ і БПП збіглися; у 20,8% зміни допплерографічних показників не підтвердилися на КТГ і БПП. Це ми пояснюємо тим, що після встановлення діагнозу ПН при ДГД, вагітним проводилася її комплексна терапія з позитивним ефектом.

Таким чином, у II групі ВВР і СЗ плоду були виявлені в 89,3% всіх аномалій розвитку. З них, при застосуванні інвазивних методів ПД виявлені 56% хромосомних синдромів і аберацій і 44% випадків ВВР із нормальним каріотипом. У жінок II групи з виявленими ВВР плоду вагітність перервана в 60,7%, що 4,5 рази більше, ніж у I групі (13,6%). Ефективність інвазивних методів пренатальної діагностики склала 100%. Усі випадки хромосомних аберацій плоду були діагностовані. Ефективність ультразвукового скринінгу склала 67,9%, біохімічного скринінгу – 7,1% (для вивчення його ефективності необхідно проведення подальших досліджень).

Отримані дані дозволили визначити ряд заходів, спрямованих на профілактику ВВР плоду. Найбільш важливими з них є: оздоровлення навколишнього середовища, здоровий спосіб життя батьків, поліпшення стану здоров'я батьків перед і під час цієї вагітності, як фактор, що попереджує виникнення ВВР плоду, використовуючи для цієї мети поліклінічну службу, стаціонари і санаторії, застосування фолієвої кислоти, виявлення групи ризику по ВВР під час прийому вагітних лікарями жіночих консультацій, обов'язкове медико-генетичне консультування родин з обтяженою спадковістю.

Результати можливого впливу прийому фолієвої кислоти в якості преконцепційної профілактики ВВР і СЗ плоду показали, що у вагітних (підгрупа II a), які приймали фолієву кислоту (по 0,4 мг щодня), кількість ВВР і СЗ плоду менше, ніж у вагітних (підгрупа II б), які не приймали фолієву кислоту відповідно, 11,3±1,32% і 24,7±1,02% (p<0,01). В усіх випадках відзначається зниження частоти ВВР, у першу чергу ВВР ЦНС, у порівнянні з підгрупою II б (без призначення фолієвої кислоти). У перебігу вагітності і у пологах у жінок підгрупі II a, які приймали фолієву кислоту, ускладнень спостерігалося менше, ніж у підгрупі II б, відповідно, 85,0±0,82% і 98,7±0,74% (p<0,01). Під час оцінки наслідків вагітності в основній підгрупі жінок, які приймали як профілактику ВВР фолієву кислоту, відзначалася менша кількість мимовільних, викиднів, що не відбулися, і передчасних пологів, відповідно, 2,5% і 6,5%; 8,8% і 10,4%.

У зв'язку з тим, що більш несприятлива екологічна обстановка спостерігалася в містах (Сімферополі, Керчі. Армянську) і районах (Сімферопольському, Нижньогірському, Роздольненському і Білогірському), разом з екологами Республіканського комітету з екології і природних ресурсів, гігієністами Кримської республіканської СЕС були вжиті заходи щодо поліпшення навколишнього середовища та усунення зазначених чинників: зниження забруднення ґрунтів і підземних вод важкими металами і пестицидами, зменшення викидів шкідливих речовин в атмосферу у даних регіонах Криму.

У результаті проведених заходів частота ВВР у 2002 р. знизилася: у Сімферополі на 184% (у 2,8 разів) у порівнянні з 1996 р.; у Керчі – на 63% (у 1,6 разів) у порівнянні з 1995 р.; в Армянську – на 3,1% (у 1,03 разів) у порівнянні з 1998 р.; у Сімферопольському районі – на 56% (у 1,6 разів) у порівнянні з 1995 р.; у Нижньогірському районі – на 144% (у 2,4 разів), у Роздольненському районі – на 333% (у 4,3 разів); у Білогірському районі – на 70% (у 1,7 разів) в порівнянні з 1996 р.

ВИСНОВКИ

У дисертації розроблено теоретичне обґрунтування і застосовано нове рішення актуальної наукової задачі сучасного акушерства і гінекології – зниження перинатальної захворюваності і смертності шляхом профілактики і поліпшення раннього виявлення вродженої патології плоду.

1. Навколишнє середовище ряду аграрно-промислових районів Криму забруднене мутагенними чинниками (мінеральні добрива, отрутохімікати, пестициди, застосовувані в сільському господарстві, забруднюють стічні і підземні води). Промислові підприємства великих міст забруднюють атмосферу шкідливими викидами, ґрунт – солями важких металів. Така несприятлива екологічна обстановка негативно впливає на здоров'я населення, особливо на репродуктивну функцію жінок та їхнє потомство.

2. Частота ВВР у Криму за 1993-2002 рр. склала 30,1:1000 (по Україні – 27,1:1000). Вона корелює з динамікою забруднення навколишнього середовища мутагенними чинниками. Перше місце займають аномалії розвитку кістково-м'язової системи (40,1%), друге – серця і великих судин (17,4%) і третє – статевої системи (15%).

3. Стабільно високий показник частоти ВВР відзначений у містах (Сімферополі, Севастополі, Феодосії, Керчі і Армянську) і районах (Сімферопольському, Білогірському, Нижньогірському і Роздольненському) Криму, де спостерігався підвищений рівень забруднення навколишнього середовища. Найбільший ріст частоти ВВР відзначений у 1996-1997 і 2001 рр., що збіглося з підвищенням антропогенного забруднення навколишнього середовища в даних регіонах.

4. Після вживання заходів щодо поліпшення навколишнього середовища та усунення шкідливих чинників частота ВВР у 2002 р. знизилася: у Сімферополі в 2,8 рази в порівнянні з 1996р.; у Керчі – у 1,6 рази в порівнянні з 1995 р.; в Армянську – у 1,03 разів у порівнянні з 1998 р.; у Сімферопольському районі – у 1,6 разів в порівнянні з 1995 р.; у Нижньогірському – у 2,4 разів, у Роздольненському – у 4,3 разів, у Білогірському – у 1,7 разів в порівнянні з 1996р.

5. Консервативне лікування проводилося новонародженим із ВВР ЦНС, МВВР, серця і великих судин, нирок. Летальність склала 37,8%. Хірургічні втручання – новонародженим з аномаліями розвитку ШКТ, передньої черевної стінки, спинномозковими грижами проводилися протягом перших 6 діб життя; із приводу ВВР кістково-м'язової системи, обличчя і шиї - від 1 року до 14 років, у залежності від виду вади. Післяопераційні ускладнення після операцій із приводу ВВР ШКТ, передньої черевної стінки і спинномозкових гриж досягли 93,9%, із приводу ВВР кістково-м'язової системи, обличчя і шиї – 24,4%. Післяопераційна летальність склала 23,3%.

6. Комплексне застосування сучасних методів пренатальної діагностики є високоефективним і інформативним у діагностиці ВВР і СЗ. Інвазивні методи ПД (біопсія ворсин хоріону, амніоцентез, плацентоцентез, амніоплацентоцентез) дають можливість виявити вроджену патологію плоду (хромосомні порушення) – у 100% випадків, неінвазивні методи (УЗД) дозволяють діагностувати ВВР і СЗ в 67,9%. Біохімічний скринінг (визначення АФП і ХГЛ) виявився мало ефективним (7,1%).

7. У жінок групи ризику народилося 7,7% новонароджених з ВВР і СЗ. З них, у 2,3% ВВР серця не були виявлені під час вагітності через труднощі їхньої пренатальної діагностики. В асфіксії різного ступеня тяжкості народилося