Вивчення відмінності крові матері і плода проведено шляхом спектрофотомет-ричного дослідження побудованого на визначенні довжини хвилі в нм та просто-рової частоти хвилі в см-1. При аналізі спектрофотограм видно, що довжина хвилі та її просторова частота різняться між собою при дослідженні крові матері і плода на рівні довжини хвилі в 450 нм., що може бути новими діагностичним маркерам визначення крові фетального походження.

З метою вивчення іонного гомеостазу і особливостей транспорту іонів в еритроцитах плода, при патологічному перебігу вагітності ми досліджували швид-кість Na+, K+, Сl–- котранспорту і Na/Li-обміну. Проведено обстеження вагітних жінок групи високого ризику з народження дітей з вродженими аномаліями розвит-ку, контрольну групу склали вагітні жінки, загальний популяційний ризик у яких не перевищував 8%. В результаті проведених досліджень уабаїн-резистентного транспорту одновалентних іонів Na+, K+, Cl– та Li– при порушеннях ФПС, швид-кість Na+, K+, Cl–-котранспорту в еритроцитах крові матері і плода зростала при маловідді. Зате протилежну закономірність спостерігалась при гідроцефалії і багатовідді, а при аненцефалії цей показник був майже вдвічі меншим порівняно з нормою. При дослідженні швидкості Na/Li-обміну в еритроцитах крові матері і плода в аналогічних умовах виявлено пригнічення цього виду транспорту при хондродистрофії, ОАГА і аненцефалії, при хондродистрофії це пригнічення було максимальним (для даної групи) і знижувалось майже в чотири рази в порівнянні з контролем. Зате при багатовідді і гідроцефалії активність збільшувалась. Параметри Na/Li-обміну в еритроцитах крові матері і плода помітно зростали порівняно з нормою. В результаті проведених досліджень швидкості активної екструзії іонів Na+ в еритроцитах крові матері і плода встановлено, що вказаний параметр був пригнічений при всіх вказаних порушеннях ФПС, а це свідчать, що інтенсивність уабаїн-резистентного Na+, K+, Cl–-котранспорту є статистично достовірною при патологічному перебігу вагітності, де ця трансформація відбувається найбільш інтенсивно. Отримані результати сприятимуть розвитку уявлень щодо механізмів іонного транспорту в еритроцитах плода, їх ролі в стабілізації іонного гомеостазу, обґрунтування доцільності їх дослідження в системі “мати-плацента-плід”, що супроводжуються явищами іонної мембранопатії при патології ФПС.

Фетоамніографія (ФАГ) була проведена в 13 (0,82%) випадках. Показами до проведення ФАГ були: багатовіддя – 3 (23,08%); високий рівень АФП в крові вагітної жінки – 2 (15,39%); підозра на ПВР шлунково-кишкового тракту – 8 (61,54%). В результаті проведених досліджень виявлено 5 (38,46%) випадків ПВР плода (3 – атрезія стравоходу; 1 – атрезія ануса; 1 – остеохондродиспла-зія). В 1 (7,69%) випадку ФАГ ускладнилась перериванням вагітності.У 5 (38,46%) випадках виявлених ПВР плода від переривання вагітності сім'ї відмовились.

Пренатальна діагностика у вагітних жінок з рубцем на матці набула значення в зв’язку з збільшенням частоти кесарського розтину. Проведено аналіз 15350 родів, з яких 2118 (13,8%) закінчилися кесарським розтином (Львівська обласна клінічна лікарня). При проведенні 1040 операцій (І група), які виконувались по слідуючій методиці: доступ в черевну порожнину проводився поперечний в нижньому сегменті. Після видалення плода і відділення його від матері, тіло матки з невідо-кремленою (може бути і видаленою) плацентою виводиться в рану за межі черевної порожнини. Після імобілізації черевної порожнини під візуальним контролем відокремлювався і виділявся послід. На післяопераційну рану тіла матки накла-далися одно- чи двоповерхові безперервні шви синтетичним шовним матеріалом. Візуалізація операційної рани, дозволяла технічно якісно співставляти м’язи матки. Ускладнення спостерігалося в 34 (3,27%) випадках: субінволюція матки – 8 (0,77%), ендометрит – 23 (2,22%), перитоніт – 3 (0,29%). Планово операція виконувалась в 47,3% жінок, ургентно – у 52,7%. Показами до операції були: рубець на матці (22,31%), великий плід і клінічно вузький таз (21,21%), гестоз вагітних середнього і важкого ступеня без ефекту терапії (19,15%), патологія плода і плаценти (13,83%), екстрагенітальна патологія (12,77%), аномалії родових сил (3,19%), інші покази (1,13%). При ургентних оперативних втручаннях в основному, показами були пато-логія плоду і плаценти (86,2%), аномалія родових сил (11,7%). Для оцінки інволюції матки і ехоспецифічних змін у ділянці швів на 4-5 добу післяопераційного періоді проводилось УЗС. Повторно оперовано 232 (21,31%) вагітних І групи, що давало можливість візуально оцінити стан органів малого таза, черевної порожнини, післяо-пераційного рубця, наявність спайкового процесу. Спайковий процес спостерігався в 2,03% випадків у вигляді поодиноких тонких зростів. При аналізі 250 повторних операцій кесарського розтину (ІІ група), в яких цілісність матки виконувалась іншими методами (вузлуваті шви в різних модифікаціях ) без виведення тіла матки за межі черевної порожнини, виявлено, що покази і частота плановості операцій не відрізнялися від жінок І групи. Ускладненя в 26 (10,4%) жінок: субінволюція матки – 12 (4,8%), ендометрит – 9 (3,6%), перитоніт – 5 (2,0%). Повторно оперовано 114 (45,6%) жінок з ІІ групи. У 26,1% жінок виявлений зростковий процес різного ступеня виразності. Відзначалася трансформація кишківника і сальника в область передньої стінки матки і післяопераційного рубця. Проведено 42 ІМПД в ІІ триместрі вагітності у жінок з рубцем на матці (І група). Ускладнень не спостерігалося. Надалі нами оперовано 14 вагітних з даної групи. Об'єктивна оцінка стану органів черевної порожнини і малого таза (практична відсутність зросткового процесу) підтвердила, що ІМПД можуть застосовуватись у вагітних жінок з рубцем на матці в ІІ триместрі вагітності після операцій у нашій модифікації ( подібної методики в літературі нами не знайдено). При ретроспек-тивному аналізі первинних оперативних втручань в І й ІІ групах виявлено в анамнезі 13 (1,01%) випадків народження дітей з ПВР: в І групі – 9 (0,87%), в ІІ групі – 4 (1,6 %). Усі випадки народження дітей з ПВР спостерігалися у вагітних, які не проходили ПД до 28 тижнів вагітності. При проведенні ІМПД у жінок з рубцем на матці виявлено 3 (7,14%) випадки аномалій розвитку плода (1 – гідроцефалія інтравентрикулярна 1 – аномалія обличчя: вовча паща + заяча губа, 1 – хвороба Дауна). В ІІ групі вагітних жінок з рубцем на матці проводилась ПД в обсязі УЗС і біопсії хоріона, виявлено 2 (0,8%) випадки хромосомної патології ембріонів. Високий відсоток оператив-ного розродження позитивно вплинув на показники перинатальних втрат, але створив нову про-блему медико-генетичного консультування вагітних жінок з рубцем на матці після оперативного розродження (обмеження ІМПД і пренатальної корекції патології плода), зменшення цих проблем, у деякій мірі, сприяло впровадження нами методики кесарського розтину, але вирішення даної проблеми повинно починатися з жіночої консультації, де з визначенням ризику акушерського, необхідно визначати і ризик генетичний, що приведе до зменшення неоправданних оперативних розроджень.

Накопичений досвід інвазійних внутрішньоматкових втручань з діагностичною метою дозволив приступити до освоєння нового напрямку пренатальної медицини – фетальної терапії і фетальної хірургії. Створені нами високоефективні й безпечні хірургічні інструменти для інтраамніальних втручань дозволяють безпечно маніпу-лювати з пуповиною, а також розробити принципи фетальної хірургії: пункція об’ємних процесів серця, легень, нирок плода й плаценти з діагностичною і лікувальною метою, тимчасове цефалоамніотичне шунтування при гідроцефалії плода, розтин тяжів Сімонарта. Слід відзначити, що умовою для проведення прена-тальної корекції є відсутність змін в каріотипі батьків й плода і наявність письмової згоди сім’ї. Усі втручання проводились під постійним контролем УЗС. Виконано 62 внутрішньоматкових втручань з метою фетальної терапії і хірургії, які нами об’єднані за єдиною термінологією як пренатальна корекція патологічного стану плода. В результаті проведених втручань позитивний ефект відмічався у 61 (98,39%) випадках. Один випадок закінчився елімінацією плода з приводу злоякісної пухлини плаценти

Фетальна терапія проведена у 48 (77,42%) випадках шляхом інтраамніального введення антибіотиків при багатовідді інфекційної етіології. Введення антибіотиків, як одноразово 1 млн. бензилпеніціліну натрієвої солі, так і повторно, але не більше трьох разів, давало разючий позитивний ефект протягом 5-7 днів. Одноразове введення антибіотиків проведено у 22 (55,0%) випадках, дворазове – у 14 (35,0%), трьохразове – у 4 (10,0%) випадках, кількість вод зменшувалось протягом 7-10 днів. Динамічне спостереження за плодом дозволяло констатувати його стан як задовіль-ний. Подальший перебіг вагітності був без особливостей. Незначна концентрація анти-біотиків не впливала на стан плода, що підтверджувалось постнатальними спостереженнями за новонародженими. Інтраамніальні втручання з метою терапії, є безпечними, обґрунтованими, і мають право на місце у клінічній практиці акушерства. Кордоцентез за програмою Rh- і АВО-конфліктної вагітності виконано нами у 13 (7,6%) випадках, із них 9 (5,31%) – за допомогою наших інструментів. Застосування авторських іструментів було більш доцільним при локалізації плаценти по задній і бокових внутрішніх поверхнях матки, коли пуповина візуалізується як “вільна” в амніотичному просторі. Внутрішньоутробне переливан-ня крові проведено нами по загальноприйнятій методиці у 4 випадках, але подібні втручання потребують спеціально оснащеної лабораторії, операційного блоку і підготовленого персоналу. 135 (0,34%) вагітних жінок в склали групу ризику по народженню дітей з ПВР плода, які потребували проведення ІМПД і обстеження на скритий цукровий діабет. Показами до ІМПД були: багатовіддя + високий рівень АФП у сироватці крові (більше 2,0 МОМ) – у 66 (6,13%) вагітних жінок; підозра на ПВР плода – у 69 (6,14%) проведено визначення цукру в навколоплідних водах у 103 вагітних жінок. У 42 (40,78%) випадках цукор не виявлено, в 50 (48,54%) – цукор у навколоплідних водах складав 0,1%, і в 11 (10,68%) випадках цукор складав 0,5%. При визначенні цукру у крові плода (контрольна група – 15, основна – 44), у основній групі отримано показник 2,960,79 мкмоль/л (^ АФП – 2,711,29 мкмоль/л; багатовіддя – 3,030,6 мкмоль/л; маловіддя – 3,391,29 мкмоль/л; резус-конфлікт – 2,64 мкмоль-/л). В контрольній групі вміст цукру в крові плода складав – 3,340,87 ммоль/л. В одному випадку тяжкої форми цукрового діабету, цукор крові вагітної складав 17,47 мкмоль/л, – крові плода –14,86 мкмоль/л. Встановлено, що патологічний перебіг вагітності відбувається на фоні гіпоглікемії, тому приріст цукру в крові матері або плода може розглядатись, як прояв скритої форми цукрового діабету

Фетальна хірургія розпочата нами у 1986 році, коли вперше було проведене дородове цефалоамніотичне шунтування при тотальній гідроцефалії, для полегше-ного розродження, при перериванні вагітності за медичними показами. Технічне виконання оперативного втручання дало змогу адекватно оцінити можливості фета-льної хірургії при курабельних патологічних змінах.

Цефалоамніотичне шунтування (тимчасове), нами проведена одна успішна операція цефало-амніотичного шунтування аспіраційним методом за програмою фетальної хірургії з позитивним наслідком, яка закінчилась народженням здорової дитини. Відсутність правової бази у проведенні подібних операцій не дає підстав для їх широкого впровадження. Але тактично й технічно такі операції можуть проводитись і повинні зайняти достойне місце в фетальній хірургії.

Пункція серця плода є ризикованою операцією, але вона може виконуватись, як за програмою ПД (отримання крові плода для каріотипування) так і пренатальної фетальної хірургії (пункція утворів, які порушують роботу серця). Нами виконано 4 втручання на серці плода: 3 втручання з метою отримання крові плода для ПД хромосомної патології й один випадок втручання на серці плода виконувався за програмою фетальної хірургії.

Пункція черевної порожнини плода проведена з метою лікування набрякової форми гемолітичноїї хвороби плода (введенням 5,0-7,0 мл крові першої групи з резус-від’ємним фактором за програмою пренатальної терапії резус-конфліктної вагітності) Нами проведено одне втручання. Технічне виконання операції, спостере-ження за перебігом вагітності, дає підстави думати, що такі втручання мають право на застосування у клінічній практиці.

Плацентоцентез – один із методів ІПД для вивчення каріотипу плода і діагностики СЗ, харак-теру пухлин плаценти, проведений нами у 347 (21,82%) випадках. Показами до проведен-ня плацентоцентезу були: маловіддя – 27 (7,78%); високий рівень АФП в сироватці крові вагітної – 63 (18,16%); у поєднанні з низьким рівнем естріолу в сироватці крові вагітної жінки – 20 (5,76%); підозра на ПВР плоду згідно даних УЗС – 82 (23,63%); вік вагітної 35 і більше років – 33 (9,51%); обтяже-ний акушерсько-генетичний анамнез – 68 (19,60%); сповільнений ріст плода – 23 (6,63%); носійство TORCH-інфекцій – 43 (12,39%). Післяопераційний період ускладнився в 3 (0,87%) випадках перериванням вагітності. Аберантний тип каріотипу був діагностований у 10 (2,88%) випадках, 8 (2,31%) вагітностей перервано, діагноз верифіковано. Пролонговано 336 (96,83%) випадків вагітності. Фізіологічні роди відбулись у 332 (95,68%), оперативним шляхом – у 4 (1,15%) жінок. У 2 (0,58%) вагітних жінок народились діти з ПВР, які не були діагностовані при проведенні ІПД Нами виявлено пренатально й клінічно підтверджено два випадки злоякісних пулин плаценти. Вагітність була перервана. Жінки підлягали онкологічному обстеженню.

Розсічення амніотичних тяжів Сімонарта. Нами спостерігалось 9 (0,023%) випадків тяжів Сімонарта у ІІ триместрі вагітності (рис.14 а,б). Усі вони спосте-рігались на фоні багатовіддя. В 4 випадках були проведені інтраамніальні розсічен-ня амніотичних тяжів, які виконувалось нами за програмою фетальної хірургії.

У 5 випадках при наявності амніотичних тяжів, вагітність була перервана. У трьох випадках відмічалось травматичне ураження верхніх кінцівок, в одному випадку – ураження (ампутація) нижньої кінцівки. В одному випадку наступила антенатальна смерть плода до розсічення тяжа Сімонарта: на шиї плода виявлено слід у вигляді странгуляційної борозни, що розцінено, як ураження амніотичним тяжем. Після переривання вагітності візуально оцінювалась морфологія амніотичного тяжа, який виглядав як міцний ланцюг з гострими “кальцинованими” краями, що, на наш погляд, з високою достовірністю може травмувати плід. В випадках розсічення тяжів Сімонарта, післяопераційний період протікав без ускладнень. Патології у новонароджених не виявлено. Невідомий генез амніотичних тяжів дає підстави для проведення пренатальних операцій, а розроблений нами хід операції і створений інструмент, сприяють позитивному вирішенню даної проблеми. Проведені перші інвазійні методи пренатальної корекції патології плода дають підстави для подальших розробок і впровадження їх в клінічну практику.

Віддалені результати інвазійної пренатальної діагностики Нами було вивчено перебіг вагітності, родів та розвиток дітей раннього віку у жінок після ІПД. Основна група 50 дітей раннього (від 0 до 3-х років), матері яких пройшли, під час вагітності ІПД, контрольну групу 20 дітей, матері яких не проходили ІПД. Вивчено клініко-генеалогічний анамнез батьків, результати перебігу вагітності і родів, спектр показів до ІПД, перебігу періоду новонародженості і раннього дитячого віку, оцінено соматичний і психомоторний розвиток дитини, проведено УЗС (нейросонографія, УЗС внутрішніх органів). Під час вагітності у матерів основної групи найчастіше спосте-рігались: загроза переривання вагітності – у 26,0%, гестоз І-ої половини вагітності – у 8,0% та анемія – у 8,0%; гестоз ІІ-ої половини вагітності –у 4,0%, інфекція сечовидільної системи – у 4,0%, гострі респіраторні вірусні захворювання – у 6,0%, поєднані ускладнення – у 40,0%; неускладнений перебіг вагітності був у 16,0%. Серед поєднаних ускладнень у жінок основної групи зустрічались – анемія і гестоз першої половини вагітності, анемія і загроза переривання вагітності. Перебіг вагітності у матерів контрольної групи показало, що загроза переривання вагітності відмічалась у 10,0%, гестоз І половини вагітності – у 10,0%, гестоз ІІ половини вагітності – 5,0 %, анемія – у 20,0%, поєднані ускладнення у 20,0%; неускладнений перебіг вагітності був у 35,0%. При аналізі клініко-генеалогічного анамнезу батьків соматична патологія виявлена у 42,0% матерів групи ризику основної групи складала: патологію травної системи – у 8,0%; сечовидільної – у 12,0%; травної і сечовидільної – у 8,0%, ендокринної – 8,0%,слухового аналізатора – 2,0%, зорового аналізатора –4,0%; здорових було – 58,0%. У 22,0% батьків дітей основної групи виявлена соматична патологія: травної системи – 6,0%; сечовидільної – 4,0%; травної і сечовидільної – 8,0%; ендокринної – 2,0%; слухового аналізатора – 2,0%; здоро-вих було 36,0%. У матерів дітей контрольної групи соматична патологія виявлена в 70,0% випад-ках: з боку травної системи – 35,0%, сечовидільної – 30,0%, ендокринної – 5,0%; здорових було – 30,0%. Соматична патологія виявлена у 60,0% батьків дітей контрольної групи: з боку травної системи – у 40,0%, травної і сечовидільної .– у 15,0%, ендокринної – у 5,0%; здорових було – 40,0%. Серед шкідливостей в дослідній групі домінувало паління – у 10,0% матерів і у 22,0% чоловіків. Спектр показів до ІПД складав: високий рівень АФП в крові – 38,0%, віковий ценз батьків – 14,0%, підозра на ПВР плода – 26,0%, дитина з ПВР в анамнезі – 18,0%, мертвонарод-ження в анамнезі – 4,0%. У 56,0% жінок основної групи відмічалось ускладнення в родах; передчасне відходження наколоплідних вод – в 26,0% випадках, передчасне відшарування нормально розміщеної плацентти – 6,0%, стрімкі роди – 12,0%, слабість родової діяльності – 12,0%; неускладнені роди у 22 (44,0%) жінок. В контрольній групі жінок ускладнення відмічались лише в 40,0% випадках; передчасне відходження навколоплідних вод – у 15,0%, стрімкі роди – 10,0%, слабість родової діяльності –15,0%; у 60,0% жінок відбулися неускладнені роди, 14,0% жінок з групи ризику розроджено оперативним шляхом (кесарський розтин). У всіх жінок контрольної групи роди закінчились через природні родові шляхи. У дослідній групі 82,0% дитини маса тіла при народженні становила вище 2500 г, 18,0%; мали низьку масу тіла: 10,0% дітей – нижче 2500 г, ще 8,0% – нижче 2000 г. В контрольній групі у всіх дітей маса тіла при народжені вище 2500 г.

Терміни початку грудного вигодовування основної групи: I – 70,0%, II – 60,0%, III – 6,0%, V – 4,0%. Терміни початку грудного вигодовування дітей контрольної групи становили: I – 70,0%, II – 30,0%. 70,0% дітей основної групи і 70,0% – контрольної – мало місце раннє прикладання новонароджених до грудей. Трива-лість грудного вигодовування в обох групах було короткотривалим. Патологія періоду новонародженості у дітей основної групи зустрічалась – у 88,0%, у контро-льній – у 40,0%. Найчастішими проявами патологічного перебігу неонатального періоду в обох групах були перинатальне ураження ЦHС гіпоксично-ішемічного генезу і кон’югаційна жовтяниця. Структура патологічних станів, що розвинулись у неонатальному періоді у дітей контрольної групи складала: омфаліт – 10,0%, кон’югаційна жовтяниця – 10,0%, перинатальне ураження ЦHС – 20,0%). Порушення термінів прорізування зубів, у всіх дітей не виявлено. Нормальний фізичний розвиток констатовано у 82,0% дитини основної групи і у всіх – контрольної. В даному випадку показники довжини тіла знаходились в діапазоні 25-97 центилів, а маси тіла – від 25 до 90 центиля. Відхилення у фізичному розвитку виявили у 8% дітей основної групи. Знижені показники маси тіла (3-25 центилів) у поєднанні із зниженою довжиною тіла – діапазон 10-25 центилів, зафіксовано у 6,0% дітей, в основній групі виявлено 8,0% дітей з дисгармонійним фізичним розвитком при нормальному фізичному розвитку всіх дітей контрольної групи. Профілактичні щеплення проводились згідно календаря у 82,0% дитини основної групи і у всіх – контрольної. Ретроспективний аналіз захворюваності дітей основної групи виявив захворювання дихальної системи у 26,0%, сечовидільної – 8,0%, поєднана патологія – 12,0%; неускладнений анамнез був у 54,0% дітей даної групи, контрольної групи – захворювання дихальної системи у 30,0%, травної – 15,0%, поєднану патологію – у 35,0% дітей. Неускладнений анамнез був у 20,0% дітей контрольної групи. У ранньому дитячому віці у дітей основної групи у 24,0% і 20,0% контрольної констатовано ряд ПВР сумісних із життям та дизморфічних рис: дизплазія кульшових суглобів – у 8,0%; клишоногість 6,0%; фімоз 6,0%. В – 4,0% мало місце поєднання кривошиї, дизплазії і однобічної пахової кили – у дітей основної групи і 20,0% випадків – дизплазії кульшових суглобів у дітей контрольної групи. В структурі патології обстежених дітей соматичний і психомоторний статус дітей, матері яких пройшли ІПД, основної групи виявлено неврологічної патології – 4,0% випадки, патології ЛОР- органів – 8,0%, поєднаної патології – 6,0%, дизморфічні риси – 2,0%. Здорових дітей було 80,0%, контрольної групи – патологію ЛОР – органів у 40,0% дітей. Здорових дітей було 80,0%, відхилення у соматичному і психомоторному стані виявлено в 22,0% дітей обох групах, з тією різницею, що у контрольній групі 40,0% – домінувала патологія з боку ЛОР – органів: у 20,0% випадках; у дослідній групі ЛОР- патологія мала місце у 16,0%.Таким чином, діти основної групи частіше мали дисгармонійний фізичний розвиток, ПВР сумісні з життям, стигми дизембріогенезу, відхилення у психомоторному розвитку, ніж діти контрольної групи. Тому вважаємо за необхідне, дітей групи ризику по ПВР включати до диспансерної групи для своєчасної діагностики і корекції патології соматичного і психомоторного розвитку. Нами розроблені методичні рекомендації “Диспансеризація дітей, які народились від жінок, що пройшли пренатальну діагностику” (1990), які регламентують подібні спостереження.

В процесі наукових і практичних пошуків вирішення проблеми профілактики народження дітей з аномаліями розвитку створено “Алгоритм пренатальної діагностики, корекції і профілактики патології плода.

Конструювання інструментів для інвазійної пренатальної діагностики, фетальної терапії і хірургії плода. В зв’язку з розширенням ІМПД, створення клінічної платформи для фетальної терапії і хірургії автором дисертації була поставлена мета сконструювати вітчизняний інструмент для подібних інвазійних втручань. Сконструйований пристрій відповідає параметрам і є базовим для подальших розробок інструментів для внутрішньоутробної хірургії [Патент № 42032 від 15.10.2001р. Пріоритетна заявка № 97062614 від 03.06.1997 р. Автори: Каченюк Ю. А., Каченюк О. Ю.] для пункції пуповини плода, який дістав авторську назву.

Інструмент, згідно з винаходом, виконаний за конструкцією телескопічного типу і складається з голки для пункції передньої стінки черевної порожнини і матки (Фіг.1), пристрою захвату і фіксації пуповини плода (Фіг.2), голки для пункції пуповини (Фіг.3), мандрена (Фіг.4) (рис.1).

Таким чином, проведені дослідження і отримані дані дозволяють стверджувати, що ПД. і корекція патології плода являє собою сучасну систему організаційно-методичних і клінічних заходів скерованих на діагностику, лікування і профілактику патології плода, народження дітей з некурабельними формами ураження, зменшення перинатальної захворюваності, смертності а також аксіому щодо клінічних можли-востей розглядати плід як пацієнта, з застосуванням до нього медичних аспектів діагностики і лікування.

ВИСНОВКИ

В дисертації на основі теоретичних та науково-практичних досліджень дано узагальнення, необхідності проведення ПД і корекції патологічних станів плода, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні науково-медичної проблеми в зниженні перинатальної захворюваності, смертності і інвалідизації майбутнього покоління. Створено модель організаційно-методичних заходів, вдосконалено існу-ючі і розроблено нові підходи до ПД вроджених аномалій розвитку і соматичної патології ФПС з можливістю її ранньої корекції. Доповнена концепція “плід-пацієнт”, в якій використовуються всі діагностичні і лікувальні принципи безпечної фетальної медицини (антенатальної медицини плода).

1. В західному регіоні України вперше проведено селективний скринінг вагітних групи ризику по народженню дітей з вродженою патологією, встановлена частота ПВР і СЗ плода, що складає один випадок на 66,4 обстежених вагітних жінок при щорічному виявленні 42,4 (15,1%) випадків в умовах селективного скринінгу, що дозволяє суттєво впливати на частоту і структуру перинатальних показників.

2. В структурі вроджених аномалій розвитку ФПС провідне місце займають патологія невраль-ної трубки (6,4:1000), анембріонія (1,8:1000), патологія сечової системи (1,5:1000), патологія кістково-м’язевої системи (1,1:1000), органів травлен-ня (0,9:1000), патологія плаценти (0,3:1000), патологія системи кровообігу (0,3:1000), органів дихання (0,2:1000), статевих органів (0,1:1000). Пренатальні діагностичні критерії візуалізованих ПВР дозволяють оцінити ступінь ураження плода у 79,0% випадків.

3. Встановлено біохімічні показники пуповинної крові плода у II триместрі вагітності (альбумін, загальний протеїн, пряммй і загальний білірубін, АЛТ, АСТ, ЛДГ, лужна фосфатаза, креатінін, фосфоліпідний спектр крові і концентрація мікроелементів K+, Na+, Ca++, Fe++, Mg++), які можуть бути нормативними для оцінки гомеостазу, як в нормі, так і при патологічних станах, що має значення для подаль-шого розвитку медицини плода.

4. Нові діагностичні критерії – уабаїн-резистентний транспорт одновалентних іонів Na+, K+, Cl– Li– в еритроцитах матері і плода – об’єктивно відображають ризик народження дітей з природже-ними вадами розвитку: швидкість Na+, K+, Cl-котранспорту зменшується при гідроцефалії, а при аненцефалії цей показник майже вдвічі менший порівняно з нормою (Р<0,005); швидкість Na/Li обміну також пригнічена при хондродистрофії і аненцефалії, а швидкість активної екструзії іонів Na+ в еритроцитах крові матері і плода була пригніченою при всіх вказаних пору-шеннях фето-плацентарного комплексу, що свідчить про порушення розподілу іонів Na+ і K+ через клітинну мембрану і дає можливість розробити найбільш раціональну тактику ведення вагітних групи ризику по народженню дітей з ПВР.

5. Метаболічні зміни в навколоплідних водах при патологічному перебігу вагітності характер-ризуються високим накопиченням глюкози (0,5% при високому рівні АФП; Р<0,05 ), високим рівнем осмолярності (при маловідді – 428,17±7,65 мосм/л; багатовідді – 431,31±8,25 мосм/л; патології невральної трубки – 450,67±10,76 мосм/л ; Р<0,001), збільшення рН більше 7,0 (гіпотрофія плода, гідроцефалія, високий рівень АФП, Rh-конфлікт), коливанням АФП (<1,6 Мом–7,35% вагітних і >2,3 Мом–6,5% вагітних; Р<0,05), підтверджують, що гестаційний розвиток плода при патологічному перебігу вагітних проходить в несприятливих умовах і потребує пренатального проведення корегуючої терапії.

6. Встановлено, що у вагітних групи ризику по народженню дітей з ПВР відмічається підвищення у 1,5-2 рази концентрації в сироватці крові основних Віль-них амінокислот (аргініну, гістидіну, триптофану+лізину, фенілаланіну, трео-нін+серіну) в порівнянні з відповідними показниками у здорових вагітних. Підвище-не накопичення амінокислот в сироватці крові вказує на порушення їх адекватного трансплацентарного транспорту, а зміна активності Na/K-АТФази, може виникати за рахунок несприятливого впливу ендогенних факторів на функцію фето-плацен-тарного комплексу з кінцевим токсичним впливом на ембріогенез та плід.

7. При проведенні кесарського розтину з застосуванням методики виведення тіла матки за межі лапаротомної рани і ушивання її розрізу безперервним одно- або дво-рянним швом синтетичного походження дозволяє зменшити спайковий процес з 26,1% до 2,03%, що в майбутньому дозволяє безпечно проводити внутрішньо-маткові інвазійні втручання в II-III триместрах вагітності у жінок з рубцем на матці, з метою ПД і корекції патології ФПС.

8. Створено алгоритм ПД, корекції і профілактики патології плода.

9. Ендоскопічна інвазійна внутрішньоутробна корекція патології плода (62 операції – інтраамніальна терапія багатовіддя, маловіддя інфекційної етіології, діаг-ностика і лікування гемолітичної хвороби, цукрового діабету плода, тимчасове цефалоамніотичне шунтування гідроцефалії плода, пункція об’ємних процесів серця, нирок, черевної порожнини плода, діагностична пункція плаценти, розсічен-ня амніотичних тяжів Сімонарта) може бути методом вибору лікування патологіч-ного перебігу вагітності, оцінки ступеню ураження плода і можливості постнаталь-ної медичної реабілітації дитини.

10. У жінок групи ризику, яким проводились інвазійні інтраамніальні втручання, в значній кількості випадків (56,0%) відмічались ускладнення в родах (передчасне відходження навколоплідних вод – в 26,0% випадків, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти – 6,0%, стрімкі роди – 12,0%, слабість родової діяльності – 12,0% і у 14,0% жінок цієї групи роди закінчились оперативним шляхом – кесарський розтин). У ранньому дитячому віці у дітей від матерів групи ризику у 24,0% констатовано ряд ПВР сумісних з життям, дизморфічних рис та відхилень у психомоторному розвитку, що потребує диспансерного спостереження для своє час-ної діагностики, корекції патології соматичного і психомоторного розвитку.

11. Сконструйовано і розроблено принципово новий комбінований інструмент (патент на ви-нахід №42032, 7 А61В10/00, 17/34 від 15.10.2001 р. Бюл. №9) для пункції пуповини плода в II-III триместрах вагітності. Пристрій є універсальним інструментом для внутрішньоутробних втручань, який можна застосовувати для ІМПД (амніоцентез, плацентоцентез, кордоцентез, фетоамніографія), проведення корегуючої терапії (інтраамніальні, інтраперитонеальні, істраваскулярні гемотра-нсфузії, введення медикаментомних середників) і для хірургічних вручань ( прове-дення біопсійного забору матеріалів тканин плода і плаценти, кордоцентез з постій-ною фіксацією пуповини плода при маніпуляціях з нею, розсічення амніотичних тяжів Сімонарта). Пристрій оснований на принципі механізму телескопічного типу, який має конструктивні особливості, що можуть служи-ти базовими для подальших розробок медичних інструментів для внутрішньоматкових втручань в II-III триместрах вагітності з діагностичною і лікувальною метою.

12. Запропонований комплекс організаційно-методичних заходів, методів ПД і корекції патологічного стану плода дозволяють оптимізувати перебіг вагітності і досягти зниження перинатальних втрат на 1,51%, Найбільш ефективним для зменшення народження дітей з некурабельними формами патології є скринінг-обстеження вагітних та медико-генетичне консультування сімей групи ризику на етапі планування вагітності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В програму підготовки лікарів акушерів-гінекологів, які проводять скринінгові огляди і спеціалістів медико-генетичних консультацій доцільно включити розроблений нами алгоритм можливостей ПД, корекції і профілактики патології плода.

2. Доцільно включити в програму медичних університетів, кафедр акушерства і гінекології еле-менти ПД, корекції, профілактики ПВР і спадкових хвороб, соматич-них захворювань плода можливості і клінічні аспекти фетальної терапії і хірургії.

3. Пацієнтам, що планують вагітність та сім’ям з обтяженим акушерсько-генетич-ним анамнезом показане скринінгове обстеження і медико-генетичне консультуван-ня .

4. В зв’зку з перевагами кесарського розтину з застосуванням методики виведен-ня тіла матки за межі лапаротомної рани і ушиванням розрізу безперервним одно- або дворядним швом (зменшення зросткового процесу) – його слід широко впрова-джувати в практику для розширення показів до ІПД і корекції патології плода у вагітних жінок з рубцем на матці після попереднього оперативного розродження.

5. Вагітним групи ризику по народженню дітей з ПВР після етіологічної верифікації необхідно оцінити курабельність ураження плода з послідуючою оцін-кою можливостей медичної і соціальної реабілітації новонароджених та дітей ран-нього віку.

6. Враховуючи сучасні тенденції підходу до плода, як пацієнта необхідно створю-вати в клініках високого рівня акредитації умови для впровадження в практику методів фетальної терапії і хірургії, а також розширення ПД при акушерській соматичній патології матері і плода з застосуванням хірургічних інструментів запропонованих автором.

7. Дітей, які народились від матерів, що пройшли ІМПД і корекції включати в групи диспансер-ного спостереження для проведення, при необхідності, своєчасної постнатальної медичної і соціальної реабілітації.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Картушина Л.М., Каченюк Ю.А., Кобилінський С.В.Вплив деяких факторів скловиробництва на генеративну функцію жінок // ПАГ.- 1983.- №5.- С.60. (збір матеріалу, аналіз даних).

2. Картушина Л.М., Каченюк Ю.А. Розвиток недоношених дітей на першому році життя залежно від строку гестації та особливостей перинатального періоду // ПАГ.- 1885.- №5.- С. 12-13. (основна ідея,збір матеріалу, оформлення роботи).

3. Досвід работи центру пренатальної діагностики / Каченюк Ю.А., Гнатейко О.З., Коритко А.А.,Захарчук С.С., Хомицькая Л.М., Шлома Д.В., Созанський О.А. - ПАГ.- 1989.- №3.-С.51-53. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

4. Трансабдоминальный амниоцентез под контролем эхографии / Каченюк Ю.А., Корытко А.А., Нечай О.С., Шлома Д.В., Кайданова И.Г.- ПАГ.- 1989.- №4.- С.35-37. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

5. Школьник О.С., Каченюк Ю.А., Гнатейко З.О. Пренатальна діагностика у жінок з патологією репродуктивної функції // Медико-соціальні проблеми сім’ї.- 2001.- Т.6, №2.- С. 70-71. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

6. Каченюк Ю.А.. Плід - пацієнт // Медико-соціальні проблеми сім’ї.- 2001.- Т.6, №3.- С. 67-68.

7. Каченюк Ю.А., Школьник О.С. Ефективність методів пренатальної діагностики в комплек-сі профілактики природжених та спадкових захворювань плода // ПАГ.- 2001.- №4.- С.116-119. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

8. Каченюк Ю.А. Дослідження йон-транспортуючих систем та механізмів регуляції іонного гомеостазу формених елементів крові плода. // ПАГ.- 2001.- №5.- С.79-82.

9. Інвазивна пренатальна діагностика: віддалені результати. / Каченюк Ю.А., Школьник О.С., Самохвалова А.В., Влох М.В.- ПАГ.- 2001.- №6.- С.86-89. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

10. Каченюк Ю.А. Склад вільних амінокислот у сироватці крові вагітних жінок групи ризику по народженню дітей з природженими вадами розвитку та спадковими захворюваннями. // ПАГ. - 2002. - №1. - С.72-74.

11. Каченюк Ю.А., Кобецький О.Ф., Школьник О.С. Клінічні аспекти пренатальної діагностики у вагітних жінок з рубцем на матці після кесарева розтину // ПАГ.- 2002.- №3.- С.79-82. (ос-новна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

12. Каченюк Ю.А. Клініко-лабораторні аспекти дослідження крові плода в другому триместрі вагітності // ПАГ.- 2002.- №6.- С.63-66.

13. Каченюк Ю.А., Школьник О.С. Пренатальна діагностика та корекція патологічного стану плода // Вісник наукових досліджень.- 2002.- №2.- С.23-24. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

14. Каченюк Ю.А. Інвазивна пренатальна діагностика природжених вад розвитку та спадкових захворювань плода // Вісник наукових досліджень.- 2002.- №4.- С.102-105.

15. Школьник О.С., Каченюк Ю.А., Самохвалова А.В. Роль пренатальной диагностики в профилактике врожденной патологии плода у женщин с риском тератогенного действия ТОRCH-инфекций // Здоровье женщины.- 2002.- №2.- С. 8-10. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

16. Медико-генетичне консультування сімей з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамне-зом / Школьник О.С., Каченюк Ю.А. Самохвалова А.В., Маланчук Л.М.- Вісник наукових досліджень. - 2003. - №1. - С.100-102. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

17. Каченюк Ю.А., Каченюк О.Ю. Определение осмолярности в биологических субстратах беременных женщин, группы риска по рождению детей с врожденными аномалиями разви-тия // Зб. наук. пр.. “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики.- Київ-Луганськ.- 2003.- вип. 9.- С.256-260.(основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

18. Каченюк Ю.А. Досвід організіції медико-генетичного консультування та пренатальної діагностики // ПАГ.- 2003.- №5.- С.107-111.

19. Каченюк Ю.А. Пренатальная коррекция аномалий развития плода (клинические аспекты, возможности и перспективы) // Репродуктивное здоровье женщины - 2004.- №2(18).- С.25-35.

20. Патент 42032 Україна, МКИ 7 А61В10/007/34 Пристрій Каченюка для пункції пуповини плоду: Патент 42032 Україна МКИ 7 А61В10/007/34 Каченюк Ю.А., Каченюк О.Ю. (Україна); Держдепартамент інтелектуальної власності. - №97062614; Заявл. 03.06.1997; опублікований 5.10.2001. Бюл. №9. 2 с. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

21. Гнатейко О.З., Каченюк Ю.А., Созанский О.А. Пункция пуповины плода во втором триместре беременности под контролем эхографии.- Сб. тр. Всесоюз. школы-семинара. Тарту.-1988.- С.61. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

22. Caceniuk Y.A., Paranciuk M.V.The particularites of the corbohidrometabolismin fetus during thepatological pregnancy // Buletin de Perinatologie.- 2004.- №2-3.-P.156-157. (ISSN 1810-5289). (збір матеріалу, оформлення роботи).

23. Каченюк Ю.А., Корытко А.А., Седнева И.А. Прямая пункция пуповины плода во втором триместре беременности // Тез. докл. XV съезда акушеров-гинекологов СССР - Махачкала, 1989.- С. 292-293. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

24. Y. Kachenyuk, O.Kachenyuk. Fetus as pacient. // Prenatal Diagnosis in the Central and Eastern European Countries and the former Soviet Union 2nd PECO-EUCROMIC Congress on prenatal diagnosis. – Budapest. – June 1-4, 1997. – p. 42 .(основна ідея, оформлення роботи).

25. Kachenyuk J.A., Kachenyuk O.J. Invasive prenatal diagnostics and the correction of the patology of a fetus in the II & III trimesters of pregnancy. Design of the fetal surgical tools. //The events of the year gynecology and obstetrics. 1st Euro-Asian Congress.-Saint-Petersburg (Russia).- 2004.-P.35. (збір матеріалу, оформлення роботи).

АНОТАЦІЯ

Каченюк Ю.А. Пренатальна діагностика і корекція патологічного стану плода (клінічні аспекти, можливості і перспективи). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2005.

Дисертація присв’ячена проблемі антенатальної охорони плода у вагітних групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями розвитку. Уточнено основні наукові аспекти впливу вроджених аномалій розвитку плода на частоту і структуру регіональних перинатальних втрат на сучасному етапі. Удосконалені і оптимізовані основні напрямки ПД (неінвазійні і інвазійні), ство-рені передумови і перспективи пренатальної корекції патології плода, які скеровані на зниження перинатальних втрат та попередження народження дітей з некурабельними вадами розвитку на основі вивчення стану здоров’я плода на різних стадіях гестації. Показана можливість розширен-ня ІПД у вагітних жінок з рубцем на матці за