МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

УДК 618.3-06-08:618.11-006-089

ОСТРОВЕРХА МАРІЯ РОМАНІВНА

ПРОФІЛАКТИКА АКУШЕРСЬКИХ ТА ПЕРИНАТАЛЬ-НИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК, ПРООПЕРОВАНИХ З ПРИВОДУ ДОБРОЯКІСНИХ КІСТ ЯЄЧНИКІВ

ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент

Романенко Тамара Григорівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перина-тології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_18_”_березня_ 2005 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України в Центрі охорони здоров’я матері і дитини Київської області (за адресою 04107, м. Київ, вул. Багговутовська, 1; Київсь-кий обласний центр охорони здоров’я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_8_”_лютого_2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Сільченко В.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема діагностики і лікування пухлин та пухлиновидних утворень яєчників складна і надзвичайно актуальна, тому що ця патологія часто зустрічається в гінекологічній практиці і займає 2 місце серед новоутворень репродуктивної системи жінок (В.И. Кулаков и соавт., 1998; В.Н. Серов и соавт., 1999; A.T. Gurbuz et al., 1997). Незважаючи на значне число наукових публікацій у даному напрямку, не можна вважати всі питання цілком вирішеними. Одним з таких, на нашу думку, є поєднання новоутворень яєчників з вагітністю і розвиток у цих жінок акушерських і перинатальних ускладнень. За даними сучасної літератури (Л.С. Логутова и соавт., 1999; Е.Ф. Кира и соавт., 2002) під час вагітності найчастіше (30,0 %) діагностуються дермоїдні кісти (зрілі тератоми); доброякісні серозні пухлини зустрічаються в 21 % випадків серед всіх пухлин яєчників, а муцинозні – відповідно в 22 %.

Не викликає сумнівів той факт, що поєднання вагітності і пухлин яєчників підвищує ризик розвитку таких ускладнень як порушення кровопостачання і перекрут ніжки пухлини, розрив її капсули й ін. Зовсім окремим самостійним питанням є розвиток акушерських і перинатальних ускладнень у жінок цієї групи, а також можлива тактика розродження. У вітчизняній і зарубіжній літературі це питання є практично не освітленим, а одиничні публікації носять не систематизований, фрагментарний характер і не дозволяють адекватно вирішувати всі виникаючі питання.

На наш погляд, все вищевикладене є достатнім обґрунтуванням актуальності обраної наукової задачі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0101 U007154.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, прооперованих з приводу доброякісних кіст яєчників під час вагітності, на підставі вивчення клініко-морфологічних особливостей видалених пухлин, функціонального стану фето-плацентарного комплексу (ФПК), а також розробки і впровадження лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі завдання:

1.

2.

3.

4. Вивчити клініко-морфологічні особливості пухлин яєчників,

діагностованих під час вагітності.

5. Розробити та впровадити практичні рекомендації щодо

зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень

у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників.

Об’єкт дослідження – акушерські і перинатальні наслідки розродження жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників.

Предмет дослідження – перебіг вагітності, пологів, стан новонароджених, клініко-морфологічна характеристика кіст яєчників.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлений взаємозв’язок між акушерськими і перинатальними наслідками розродження, клініко-морфологічними особливостями видалених пухлин та функціональним станом системи „мати-плацента-плід” у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників. Це дозволило розширити дані, що є, про патогенез новоутворень яєчників та функціональних порушень у системі мати-плацента-плід.

Показано роль корекції фетоплацентарної недостатності (ФПН) в профілактиці акушерської і перинатальної патології у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено основні фактори ризику і сучасні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників. Показано клініко-морфологічну характеристику кіст яєчників, видалених у різний термін вагітності в генезі акушерських і перинатальних ускладнень. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом вагітності та функціональним станом ФПК у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження акушерської і перинатальної патології у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників на підставі використання комплексної медикаментозної терапії.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2001 по 2004 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 90 жінок, 60 із яких були прооперовані під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників. Самостійно зроблено забір і підготовку біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були докладені та обговорені на ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень, 2001 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київській області (квітень, 2004) та на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (травень, 2004 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 115 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 119 вітчизняних та російськомовних, а також 94 зарубіжних джерела. Робота ілюстрована 37 таблицями та 21 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань нами було обстежено 90 пацієнток, серед яких 60 – прооперовані з приводу доброякісних новоутворень яєчників під час вагітності, що були розділені на такі групи: І група - 30 жінок, прооперованих з приводу доброякісних новоутворень яєчників під час вагітності, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група - 30 жінок, прооперованих з приводу доброякісних новоутоврень яєчників під час вагітності, що одержували запропоновану нами методику.

Контрольну групу склали 30 первородящих без акушерської і соматичної патології, розроджених через природні пологові шляхи.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі використання комплексів вітамінів і мікроелементів; засобів, що поліпшують мікроциркуляцію (курантил, трентал, компламін) і гормональної терапії (В.Н. Серов и соавт., 2002).

Відмінними рисами запропонованої нами методики є додаткове використання нового вітчизняного препарату Кратал в ІІ групі. Терміни використання Кратала склали з момента проведеного оперативного лікування з курсом не менш 30 днів. Потім робили перерву на 15 днів та проводили повторний 30-денний курс. Кількість проведених курсів складала від 2 до 5 за весь гестаційний період.

Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті “Toshiba” (Японія) (А.Н.Стрижаков и соавт., 2001).

Одержані дані аналізували відповідно до шкали оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (В.К.Чайка и соавт., 2001).

Доплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі „мати-плацента-плід” проводили на тому ж апараті, що дозволяє одержувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. Застосовували комбінований датчик з частотою 3,5 мГц, що працює в імпульсному режимі і частотний фільтр на рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) і систоло-діастолічне відношення (СДВ) (А.Н. Стрижаков и соавт., 2001).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах „Біомедика” (Італія) (В.Н. Серов и соавт., 2002).

Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу (Е), прогестерону (ПГ), кортизолу (К), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) (О.Г. Резников, 2000).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2002) з використанням комп'ютера “Pentium-IV”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік пацієнток контрольної групи склав 22,3±1,6 років, а в двох основних групах цей показник був достовірно вище - 27,2±2,5 років (р<0,05). Результати вивчення репродуктивного анамнезу вказують, що в контрольній групі більшість жінок (93,3 %) були первовагітними і тільки в 6,7 % в анамнезі мали місце артифіційні і мимовільні ранні аборти. Цілком іншу картину можна було спостерігати в двох основних групах. Так, число первородящих в І групі склало 40,0 %, а в ІІ - 43,3 %. Крім того, звертає на себе увагу високий рівень артифіційних абортів (І група - 30,0 % і ІІ - 33,3 %); репродуктивних втрат в анамнезі (І група - 20,0 % і ІІ - 16,7 %) і мимовільних ранніх абортів (І група - 13,3 % і ІІ - 10,0 % відповідно). Ці дані будуть, безумовно, враховані при оцінці факторів ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, на що також указують деякі дослідники (Е.Т. Антошечкина и соавт., 1992; Л.С. Логутова и соавт., 1999).

Серед істотних факторів ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень виділяють фонову генітальну і екстрагенітальну патологію (В.И. Кулаков и соавт., 1998; К.И. Жордания, 2000).

Так, відповідно до отриманих нами результатів у жінок контрольної групи мало місце тільки по одному випадку (2,0 %) патологічних змін шийки матки і порушень менструального циклу. У порівнянні з цим, в основних групах основне місце займали порушення менструального циклу (І група - 46,7 % і ІІ - 50,0 %). Інші варіанти зустрічалися набагато рідше: запальні захворювання (І група - 16,7 % і ІІ - 13,3 %) і патологічні зміни шийки матки (І група - 26,7 % і ІІ - 23,3 % відповідно). Отримані розходження, на наш погляд, варто враховувати при оцінці причин розвитку доброякісних новоутворень яєчників.

При аналізі основних варіантів супутньої екстрагенітальної патології звертає на себе увагу найбільш високий рівень хронічних запальних захворювань нирок (І група - 20,0 % і ІІ - 23,3 %) і серцево-судинних захворювань (І група – 23,3 % і ІІ – 20,0 %) у порівнянні з іншими нозологічними формами: тиреоїдна патологія (І група - 13,3 % і ІІ - 16,7 %); варикозне розширення вен нижніх кінцівок (І група – 16,7 % і ІІ – 13,3 %); захворювання шлунково-кишкового тракту (І група - 10,0 % і ІІ - 13,3 %) і патологія легень (по 3,3 % у кожній групі відповідно).

З огляду на спрямованість роботи стосовно діагностики і лікування доброякісних новоутворень яєчників під час вагітності, нами проведено більш докладне вивчення анамнезу, термінів діагностики, особливості проведеного оперативного лікування і результати морфологічного дослідження видалених препаратів.

Як свідчать отримані дані більшість випадків новоутворень яєчників були діагностовані під час даної вагітності (І група – 76,7 % і ІІ – 80,0 %) і набагато рідше - до гестації (І група – 23,3 % і ІІ – 20,0 % відповідно).

Безумовно, одним з ведучих методів діагностики новоутворень яєчників поза і під час вагітності є ехографічне обстеження (А.Н. Стрижаков и соавт., 1990). Отримані нами результати вказують на перевагу дермоїдних кіст (І група – 33,3 % і ІІ – 30,0 %); серозних цистаденом (І група – 26,7 % і ІІ – 23,3 %) і ендометріоїдних кіст (І група – 20,0 % і ІІ –23,3 %) у порівнянні з муцинозною цистаденомою (І група – 10,0 % і ІІ – 13,3 %); параоваріальною (по 6,7 % у кожній групі) і фолікулярною кістами (по 3,3 % у кожній групі). При ехографічному обстеженні при виявленні багатокамерного рідинного утворення з тонкими перегородками і неоднорідним вмістом діагностувалась муцинозна цистаденома. Серозна цистаденома представлена округлим анехогенним рідинним утворенням з чіткими контурами. Ендометріоїдна кіста представлена однокамерним утворенням з гетерогенним вмістом і щільною стінкою капсули. Ці дані вказують на високий ступінь інформативності ультразвукового дослідження пацієнток під час вагітності, що дозволяє вчасно поставити діагноз і виробити адекватну тактику лікувально-профілактичних заходів (В.Н. Серов и соавт., 1999).

У цьому ж аспекті ми вважали за доцільне проаналізувати клінічну симптоматику новоутворень яєчників під час вагітності, що згідно з нечисленними даними літератури (Е.Т. Антошечкина и соавт., 1002; Е.Ф. Кира и соавт., 2002) має свої особливості. Відмітним моментом отриманих результатів є явна перевага безсимптомного перебігу даної патології (І група – 70,0 % і ІІ – 66,7 %) у порівнянні з больовим синдромом (І група – 23,3 % і ІІ – 26,7 %) і симптомами інтоксикації (по 6,7 % у кожній групі), що ще раз підтверджує необхідність динамічного клініко-функціонального обстеження вагітних жінок.

У пацієнток І групи основним варіантом оперативного лікування була лапаротомія. У порівнянні з цим у ІІ групі в 10,0 % випадків було виконано лапароскопічне видалення новоутворень яєчників, причому даному методу все більше уваги приділяється в останні роки (А.И. Давидов, 1991; В.Н. Демидов и соавт., 1992).

При оцінці обєму проведеного оперативного втручання необхідно вказати на перевагу цистектомій (І група – 70,0 % і ІІ – 76,7 %) у порівнянні з аднексектомією (І група – 30,0 % і ІІ -23,3 %). Розміри видалених новоутворень коливалися від 6 до 20 см у діаметрі. Ознаки порушення трофіки були відзначені в кожному п’ятому випадку (І група – 23,3 % і ІІ – 20,0 %).

Особливої уваги заслуговують терміни проведення оперативного втручання. Так, згідно з нашими даними, найчастіше операції були виконані до 20 тижнів вагітності (І група – 56,7 % і ІІ – 60,0 %). Значно рідше пацієнтки були прооперовані в терміні 21-30 тиж. (І група – 26,7 % і ІІ – 23,3 %) і після 31 тиж. (по 16,7 % у кожній групі).

Нами проведений аналіз результатів гістологічного дослідження видалених пухлин. Так, частіше інших мали місце дермоїдні кісти (І група – 30,0 % і ІІ – 33,3 %); серозні цистаденоми (І група – 30,0 % і ІІ – 26,7 %) і ендометріоїдні кісти (по 20,0 % у кожній групі) у порівнянні з муцинозними цистаденомами (І група – 10,0 % і ІІ – 13,3 %) і параоваріальними кістами (І група – 10,0 % і ІІ – 6,7 % відповідно).

Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики жінок різноманітних груп, добір пацієнток здійснювався з урахуванням мети і завдань даного наукового дослідження, а також із дотриманням принципу рандомізації.

Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок групи високого ризику є предметом численних досліджень у вітчизняній і зарубіжній літературі (Л.С. Логутова и соавт., 1999; Е.В. Бахидзе, 2002; M.J. Curet et al., 1996). Результати проведених досліджень свідчать, що в І половині вагітності розходження між контрольною й І групами носили виражений характер. Так, якщо в контрольній групі в одиничних випадках мали місце ранній токсикоз (6,7 %) і респіраторна вірусна інфекція (3,3 %), то в І групі найчастіше зустрічалися бактеріальний вагіноз (20,0 %) і загроза переривання вагітності (13,3 %). Декілька рідше були респіраторна вірусна інфекція (10,0 %); ранній токсикоз (10,0 %) і загострення урогенітальної інфекції (6,7 %).

В ІІ половині гестаційного періоду основним ускладненням у жінок контрольної групи була гестаційна анемія (20,0 %). Цілком іншу картину можна було спостерігати у пацієнток основної групи. Основним ускладненням у них була ФПН (46,7 %), у структурі якої переважала компенсована (57,1 %) і субкомпенсована форми (35,7 %). Крім того, достатньо часто мали місце такі ускладнення, як гестаційна анемія (43,3 %); бактеріальний вагіноз (23,3 %) і прееклампсія (16,7 %). Рівень інших ускладнень був значно нижче: загострення урогенітальної інфекції (13,3 %); загроза переривання вагітності (10,0 %) і респіраторна вірусна інфекція (10,0 % відповідно).

Безумовно, оперативне лікування доброякісних кіст яєчників під час вагітності є істотним фактором ризику передчасного переривання вагітності (Э.Р. Баграмян, 1988). Так, частота передчасних пологів склала в І групі 10,0 %, а в контрольній – вони були відсутні. Отримані результати вказують на високу частоту різноманітних гестаційних ускладнень у жінок даної групи, а серед основних причин такої тенденції основне місце займає гормональна дисфункція, що виникає як при утворенні кіст яєчників, так і після їхнього оперативного лікування. Підтвердженням перерахованих вище особливостей клінічного перебігу гестаційного періоду є високий рівень різноманітних ускладнень при розродженні, причому всі ці ускладнення є взаємозалежними між собою: передчасний розрив плодових оболонок (33,3 %); аномалії пологової діяльності (26,7 %); дистрес плода (20,0 %) і акушерські кровотечі (13,3 %).

Серед різноманітних посібників і оперативних втручань у контрольній групі було по одному випадку (3,3 %) пологозбудження і пологовикликання і дві операції кесарева розтину (6,7 %). У порівнянні з цим, у жінок І групи відзначено більш високий рівень пологозбуджень (13,3 %); пологовикликань (16,7 %) і кесаревих розтинів (43,3 %), а також один випадок накладання акушерських щипців (3,3 %). У цьому плані особливої уваги заслуговує структура показань до абдомінального розродження. Так, якщо в контрольній групі усі випадки були з приводу тазового передлежання крупного плода (100,0 %), то в І групі переважали гострий дистрес плода (61,5 %); неефективне лікування аномалій пологової діяльності (23,1 %) і тільки в 15,4 % - тазове передлежання крупного плода.

Перинатальні наслідки розродження залежать від клінічного перебігу вагітності і пологів, а також від проведених під час гестаційного періоду маніпуляцій і операцій (Л.С. Логутова и соавт., 1999). Аналізуючи перинатальні насліди розродження варто зазначити на високу частоту інтранатальної асфіксії різноманітного ступеня тяжкості (33,3 %), у тому числі і тяжкого (6,7 %). Рівень ЗВУР плода (асиметрична форма) склала 33,3 %, а макроскопічні ознаки інтраамніального інфікування мали місце в кожному шостому спостереженні (16,7 %). У неонатальному періоді в І групі мала місце значна частота постгіпоксичної енцефалопатії (26,7 %); у порівнянні з реалізацією інтраамніального інфікування (10,0 %); геморагічним синдромом (6,7 %) і гіпербілірубінемією (6,7 %). Сумарні перинатальні втрати склали 66,6 ‰ (два випадки: дистрес плода на фоні природженої пневмонії і постнатальний менінго-енцефаліт), при тому, що в контрольній групі вони були відсутні.

Серед основних ускладнень пуерперального періоду можна відзначити підвищений рівень порушень контрактильної активності матки (16,7 %); ранової інфекції (13,3 %) і післяпологового ендометриту (6,7 %), що цілком відображає клінічні особливості перебігу вагітності і пологів.

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, жінки, прооперовані під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників, складають групу ризику щодо розвитку перинатальної патології на фоні порушень у системі „мати-плацента-плід. Це є підставою для більш глибокого вивчення функціонального стану ФПК.

З огляду на високий рівень різноманітних ускладнень вже в І половині вагітності при оцінці функціонального стану ФПК були вивчені основні клініко-лабораторні і функціональні показники в такі терміни вагітності: 18-20; 28-30 і 38-40 тижнів. Ці терміни були визначені в зв’язку з особливостями функціонального стану ФПК, що мають місце при високому перинатальному ризику.

При оцінці функціонального стану ФПК вже в 18-20 тиж. відзначені перші ознаки компенсованих порушень стану плода, плаценти і навколоплідних вод.

У наступний досліджуваний термін у 28-30 тиж. частота асиметричної форми ЗВУР плода зросла до 16,7 %; порушення серцевої діяльності плода зустрічалися в 10,0 % спостережень, також як і субкомпенсовані форми порушень ДРП, його рухової активності і тонусу (по 10,0 %). Прогностично несприятливим є поява в одиничних випадках декомпенсованих форм порушень ДРП (3,3 %) і його рухової активності (3,3 %). Дуже показовим є те, що в цих жінок відбулися передчасні пологи в 29-30 тижнів макроскопічно інфікованим плодом із перинатальною втратою в неонатальному періоді з приводу природженої пневмонії. Зміни з боку плаценти і навколоплідних вод носили більш виражений характер у порівнянні з попереднім терміном обстеження: частота передчасного дозрівання плаценти зросла до 10,0 %, а в одному випадку (3,3 %) з’явилося поєднане виснаження плаценти і випереджання дозрівання.

Відповідно до підсумкової оцінки стану ФПК в 28-30 тиж. рівень компенсованих порушень у системі „мати-плацента-плід” склав 83,3 %; у 13,3 % - відзначені субкомпенсовані зміни й в одному випадку (3,3 %) – декомпенсовані.

В останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі найбільш інформативними критеріями функціонального стану ФПК є доплерометричні і ендокринологічні показники (А.И. Давыдов, 1991; Л.К. Рязанова и соавт., 1998).

Відповідно до отриманих нами результатів, гемодинамічні порушення в цей термін гестації характеризувалися посиленням кровотоку в АП (СДВ КШК - до 5,3±0,3 і ІР - до 1,3±0,1; р<0,05) і в МА (СДВ КШК - до 2,4±0,1 і ІР - до 0,7±0,03; р<0,05) на фоні зниження кровотоку в СМА плода (СДВ КШК - до 5,1±0,4 і ІР - до 0,3±0,01; р<0,05).

У порівнянні з цим, ендокринологічні порушення носили менш виражений характер, що виявлялося достовірним зниженням рівня Е (до 26,9±1,3 нмоль/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту К (до 728,9±16,8 нмоль/л; р<0,05).

Зміни функціонального стану ФПК в 28-30 тижнів носять більш виражений характер, що підтверджується збільшенням частоти асиметричної форми ЗВУР плода, порушень його дихальної і рухової активності; передчасним дозріванням плаценти, також появою гемодинамічних і ендокринологічних порушень. Безумовно, така ситуації потребує проведення адекватної корекції для попереджання надалі перинатальної патології.

Напередодні розродження показники функціонального стану плода характеризуються високою частотою ЗВУР плода (40,0 %); порушень серцевого ритму (брадикардія - 6,7 % і тахікардія - 10,0 %); суб- і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 16,7 % і декомпенсовані - 3,3 %) і РАП (суб- 20,0 % і декомпенсовані - 6,7 %); а також змінами з боку ТП (10,0 %). При оцінці основних змін із боку плаценти і ОНВ варто зазначити на збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрію в зоні плацентації (23,3 %) і поєднання виснаження плаценти з випереджанням дозрівання (10,0 %) та високого рівня мало- (16,7 %) і багатоводдя (10,0 %).

За підсумковою оцінкою стану ФПК в 38-40 тиж. компенсовані ехографічні зміни з боку ФПК зустрічалися в 73,3 % випадків; субкомпенсовані - 20,0 % і декомпенсовані - відповідно в 6,7 % спостережень.

Одночасно з вищеописаними змінами була відзначена подальша зміна матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверд-жується зниженням коефіцієнта достовірності з 0,05 у 28-30 тиж. до 0,01 - напередодні розродження.

Характер ендокринологічних порушень також змінився убік прогресивного зменшення рівня Е (до 31,1±2,3 нмоль/л; р<0,01) і збільшення вмісту К (до 933,2±16,9 нмоль/л; р<0,01), а також зниженням інших досліджуваних показників: ПГ (до 486,7±11,9 нмоль/л; р<0,05); ХГ (до 251,9±20,8 нмоль/л; р<0,05) і ПЛ (до 201,9±11,7 нмоль/л; р<0,05).

Отже, функціональний стан ФПК у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників, напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень із боку функціонального стану плода, плаценти й ОНВ на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, в основному, субкомпенсованого характеру, але в ряді випадків і декомпенсованими змінами, що призводить до високої частоти оперативного розродження.

Таким чином, як наочно свідчать дані І етапу проведених досліджень, жінки, прооперовані під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників, складають групу високого ризику по розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, що зв’язано, на нашу думку з виникаючими дисгормональними порушеннями і перенесеним операційним стресом. Недостатня ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів диктує необхідність їхнього удосконалення шляхом використання препаратів рослинного походження і комплексної дії.

Аналізуючи ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів необхідно, у першу чергу, відзначити відсутність алергічних і побічних реакцій на використовувані препарати, а також випадків індивідуального несприйняття.

У І половині вагітності нами не відзначено істотних розходжень між групами по всіх основних показниках. Після 20 тиж. вагітності розходження між групами носили більш виражений характер. Так, завдяки використанню запропонованої нами методики вдалося знизити частоту ФПН (І група - 46,7 % і ІІ - 26,7 %); гестаційної анемії (І група - 43,3 % і ІІ - 36,7 %) і порушень мікробіоценозу статевих шляхів (І група - 23,3 % і ІІ - 13,3 % відповідно). Крім того, немаловажним є зменшення рівня прееклампсії (І група - 16,7 % і ІІ - 10,0 %) і зміна структури ФПН (компенсована форма в І групі - 57,1 % і в ІІ - 75,0 %; субкомпенсована - в І групі - 35,7 % і в ІІ - 25,0 % відповідно), що також підтверджує ефективність запропонованої методики.

При оцінці клінічного перебігу пологів необхідно відзначити істотне зниження всіх ускладнень розродження: передчасного розриву плодових оболонок (І група - 33,3 % і ІІ - 20,0 %); аномалій пологової діяльності (І група - 26,7 % і ІІ - 13,3 %); дистреса плода (І група - 20,0 % і ІІ - 10,0 %) і акушерських кровотеч (І група - 13,3 % і ІІ - 6,7 % відповідно), що пов’язано з вираженим зниженням основних ускладнень гестаційного періоду.

Дуже важливим є і зміна частоти посібників і оперативних втручань при розродженні. Так, якщо на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів рівень пологозбуджень і пологовикликань склав 30,0 %, то при використанні нашої методики цей показник склав тільки 13,3 %. Аналогічна закономірність мала місце і з боку частоти кесаревих розтинів (І група - 43,3 % і ІІ - 26,7 %).

Безумовно, одним із найінформативніших критеріїв ефектив-ності запропонованої методики є перинатальні результати розрод-ження. У першу чергу необхідно виділити зниження рівня різноманітних форм асфіксії новонароджених із 33,3 % в І групі до 13,3 % - на фоні використання запропонованої методики, причому тяжкої асфіксії новонароджених у ІІ групі не відзначено. Сумарний показник ЗВУР плода зменшився з 33,3 % в І групі до 20,0 % - в ІІ, також як і частота інтраамніального інфікування (І група - 16,7 % і ІІ - 6,7 % відповідно).

У неонатальному періоді завдяки комплексному підходу до рішення поставленої задачі відбулося зниження всіх патологічних станів: постгіпоксичної енцефалопатії (І група - 26,7 % і ІІ - 13,3 %); реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група - 10,0 % і ІІ - 3,3 %); а геморагічний синдром і гіпербілірубінемії мали місце тільки в І групі (по 6,7 % відповідно). Сумарні перинатальні втрати зменшилися в 2 рази (із 66,7 ‰ в І групі до 33,3 ‰ - в ІІ), що також підтверджує ефективність запропонованої методики профілактики перинатальної патології у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників.

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є результати додаткових функціональних і ендокрино-логічних методів досліджень.

Таким чином, як показники результати проведених досліджень, жінки, прооперовані під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників, складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Розроблена нами лікувально-профілактична методика з додатковим включенням нового вітчизняного комплексного препарату кратал дозволяє провести ефективну корекцію порушень у системі „мати-плацента-плід”, що сприяло зниженню частоти, в першу чергу, перинатальної патології в цій групі високого ризику. Отримані результати дозволяють нам рекомендувати дану методику для широкого використання в практичній охороні здоров’я всіх рівнів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове вирішення щодо зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу кіст яєчників на основі вивчення клініко-морфологічних особливостей видалених пухлин, функціонального стану ФПК, а також розробки і впровадження лікувально-профілактичних заходів.

1. У жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників, у більшості випадків ця патологія діагностується під час даної вагітності (80,0 %) і набагато рідше - до гестації (20,0 %).

2. Найчастіше має місце безсимптомний перебіг кіст яєчників у період гестації (70,0 %) і набагато рідше - больовий синдром (23,3 %) і симптоми інтоксикації (6,7 %).

3. При попередньому ехографічному обстеженні і наступному морфологічному обстеженні пацієнток з кістами яєчників під час вагітності встановлена перевага дермоїдних кіст (33,3 %); серозних цистаденом (26,7 %) і ендометріоїдних кіст (20,0 %) у порівнянні з муцинозними цистаденомами (10,0 %); параоваріальними (6,7 %) і фолікулярними кістами (3,3 %). Основним обємом оперативного втручання є цистектомія (70,0 %) у порівнянні з аднексектомією (30,0 %), причому розміри видалених новоутворень коливалися від 6 до 20 см у діаметрі, а ознаки порушення трофіки в 23,3 % випадків.

4. Клінічний перебіг вагітності у жінок, прооперованих під час гестації з приводу кіст яєчників, характеризується високим рівнем ФПН (46,7 %); гестаційної анемії (43,3 %); бактеріального вагінозу (23,3 %); прееклампсії (16,7 %); загострення урогенітальної інфекції (13,3 %); загрози переривання вагітності (10,0 %) і респіраторної вірусної інфекції (10,0 %).

5. Функціональний стан ФПК у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників, напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень із боку функціонального стану плода (40,0 %), плаценти (33,3 %) й ОНВ (26,7 %) на фоні виражених гемодинамічних (посилення кровотоку в АП й у МА на фоні зниження кровотоку в СМА плода) і ендокринологічних порушень (зниження вмісту Е, ПГ, ХГ і ПЛ при збільшенні К) субкомпенсованого (20,0 %) і декомпенсованого (6,7 %) характеру.

6. У вагітних, прооперованих під час вагітності, має місце порушення стану внутрішньоутробного плода та його гіпоксія, починаючи з ІІ триместру вагітності, але в цей термін вона достатньо компенсована. Ознаки декомпенсації з’являються в терміни 38-40 тиж. вагітності.

7. Перебіг пологів у пацієнток, прооперованих під час вагітності з приводу кіст яєчників, супроводжується високою частотою передчасного розрива плодових оболонок (33,3 %); аномалій пологової діяльності (26,7 %) і дистресу плода (20,0 %), що приводить до значного рівня пологозбуджень (13,3 %); пологовикликань (16,7 %) і кесаревих розтинів (43,3 %), а також накладанню акушерських щипців (3,3 %). У структурі показань до оперативного розродження переважають гострий дистрес плода (61,5 %); неефективне лікування аномалій пологової діяльності (23,1 %) і тазове передлежання крупного плода (15,4 %).

8. Перинатальні наслідки розродження жінок, прооперованих під час гестації з приводу кіст яєчників, характеризуються високою частотою інтранатальної асфіксії різноманітного ступеня тяжкості (33,3 %); ЗВУР плода (33,3 %); інтраамніальним інфікуванням (16,7 %). У неонатальному періоді відзначена значна частота постгіпоксичної енцефалопатії (26,7 %); реалізації інтраамніального інфікування (10,0 %); геморагічного синдрому (6,7 %) і гіпербілірубінемії (6,7 %), а сумарні перинатальні втрати склали 66,6 ‰.

9. Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити частоту ФПН (з 46,7 % до 26,7 %); прееклампсії (з 16,7 % до 10,0 %); аномалій пологової діяльності (з 26,7 % до 13,3 %); дистресу плода (з 20,0 % до 10,0 %); абдомінального розродження (з 43,3 % до 26,7 %); асфіксії новонароджених (з 33,3 % до 13,3 %); ЗВУР (з 33,3 % до 20,0 %) і сумарних перинатальних втрат (з 66,7 ‰ до 33,3 ‰).

10. Враховуючи отримані результати дослідження стану внутрішньоутробного плода комплекс профілактичних заходів слід призначати з ІІ триместру вагітності, лікування плацентарної недостатності та гіпоксії плода з 30 тиж. вагітності і, особливо, в більш пізні її терміни і не допускати переношування вагітності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітні, прооперовані впродовж вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників – група високого ризику акушерської і перинатальної патології.

2. З метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників, необхідно використовувати комплекси вітамінів і мікроелементів (матерна, магне-В6); препарати, що покращують мікроциркуляцію (курантил, трентал, компламін, хофітол, актовегін); гормональну терапію (утрожестан, дуфастон) у поєднанні з новим вітчизняного препаратом Кратал у загально-прийнятому дозуванні, починаючи з моменту проведеного оперативного лікування курсом 30 днів з наступною перервою 15 днів і повторних курсів під контролем основних клінічних і функціональних показників.

3. Особлива небезпека розвитку плацентарної недостатності та гіпоксії плода виникає в ІІІ триместрі вагітності, тому профілактичні заходи слід призначати вже з ІІ триместру вагітності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Островерха М.Р. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей яичников при беременности // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - вип.9. - Київ-Луганськ, 2003. - С. 132-135.

2. Островерха М.Р. Тактика ведення вагітності у жінок із доброякісними пухлинами яєчників // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2003. - вип.12. - кн.3. - С. 68-72.

3. Романенко Т.Г., Островерха М.Р. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у женщин, прооперированных по поводу доброкачественных кист яичников во время беременности // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №2. - С. 47-50. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи.

4. Островерха М.Р. Особенности хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников во время беременности // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Актуальные аспекты перинатологии”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. - №1. - С. 140-141.

АНОТАЦІЯ

Островерха М.Р. Профілактика акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, прооперованих з приводу доброякісних кіст яєчників під час вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2005.

Наукова робота присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у жінок, прооперованих під час гестації з приводу кіст яєчників, а також розробці на основі отриманих результатів комплексу лікувально-профілактичних заходів. Отримані результати дозволили розшириті дані, що є, про патогенез новоутворень яєчників та функціональних порушень в системі мати-плацента-плід. Показана роль клініко-морфологічних особливостей кіст яєчників, видалених в різні терміни вагітності в генезі ускладнень гестаційного процесу. Запропоновані методи контролю за клінічним перебігом вагітності та функціональним станом фетоплацентарного комплексу у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників. Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження акушерської і перинатальної патології у жінок, прооперованих під час вагітності з приводу доброякісних кіст яєчників на основі використання комплексної медикаментозної терапії.

Ключові слова: вагітність, ускладнення, кісти яєчників, профілактика.

ANNOTATION

Ostroverha M.R. Preventive maintenance obstetrical and perinatal complications at women, operative concerning good-quality cystome ovaries during pregnancy. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences