МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

Пашковський Ігор Борисович

УДК: 616.8-009.12-009.7-085.828.015.2

СУЧАСНІ МЕТОДИ ФІЗІОТЕРАПІЇ І ПОСТІЗОМЕТРИЧНА РЕЛАКСАЦІЯ ПРИ МІОФАСЦІАЛЬНИХ БОЛЬОВИХ СИНДРОМАХ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у клінічному відділі Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор САМОСЮК Іван Захарович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЛИСЕНЮК Віктор Павлович,

Національний Медичний Університет ім. О.О.Богомольця (м. Київ), кафедра неврології та реабілітаційної медицини, завідувач кафедри

доктор медичних наук, старший науковий співробітник ВОЛОШИНА

Олена Борисівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України (м. Одеса), професор кафедри сімейної медицини та загальної практики

Провідна установа:

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії (м. Харків)

Захист дисертації відбудеться 14 жовтня 2005р. о 13.00. год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 9 вересня 2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О.Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Біль є типовим симптомом більшості гострих і хронічних захворювань людини й утворює в сучасному суспільстві цілу низку медичних, соціальних та економічних проблем (Лиманский Ю.П., 1986; Крыжановский Г.Н., 2002; Цымбалюк В.И., Поворознюк В.В., 2003; Bressler H.B. et al., 1999). Гострий біль найчастіше пов’язаний з місцевими патологічними процесами і має сигнальне значення, але при формуванні хронічного болю його сигнальне значення втрачається і він сам веде до комплексу сенсорних і психоемоційних порушень (тривога, страх, депресія, безсоння), а згодом пацієнт втрачає соціальну активність і цілковито поглинається своїми відчуттями та переживаннями (Гуляр С.А. и др., 2000; Григорьева В.Н., 2002; Соколова Л.И., 2003; Bigos S.J., Davis G.E., 1999). Завдання лікаря полягає у визначенні причини виникнення болю та розробці ефективних способів протибольової терапії (Вейн А.М., Авруцкий М.Я.; Михайлов В.П., 1999; Яхно Н.Н., Богачева Л.А., 1999; Ситель А.Б., 2001).

Значне місце в клінічній практиці займають больові синдроми вертеброгенної, артрогенної, вісцерогенної, невропатичної і м’язової природи (Попелянский Я.Ю., 1995; Гусарова С.А. и др., 1999; Густов А.В., Сигрианский, 2001; Baker P.J., 1999). При цьому до останніх років левова частка невісцерального хронічного болю пов’язувалась із вертеброгенною патологією і зокрема, остеохондрозом міжхребцевих дисків (Антонов И.П., 1983; Попелянский Я.Ю., Штульман Р.Д., 2001). Однак ретельний клінічний аналіз на основі більш сучасних методів показав, що у формуванні дорсалгій беруть участь всі структурні елементи хребетно-рухових сегментів, особливо м’язовий компонент (Шмакова И.П., 1996; Недзведь Г.К., 1998; Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И., 2001; Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002; Стрелкова Н.И., 2003; Поворознюк В.В. и др., 2003).

Загалом, останнім часом в клініці болю дисфункції м’язової системи надається більш важливе значення (Заинчуковская Л.П. и др., 2001; Васильева Л.Ф., 2002; Малыхин М.Ю., Василенко А.М., 2002). Якщо раніше м’язові порушення розглядались переважно в рамках вертеброгенних нейрорефлекторних м’язово-тонічних больових синдромів, то останні дослідження доводять можливість самостійного (первинного) ураження м’язів (Табеева Г.Р. и др., 2000; Иваничев Г.А. и др., 2002; Старосельцева Н.Г., Иваничев Г.А., 2002), включаючи соматичні (Лопушанский П.Г., 2001; Воронков Л.Г., Бесага Є.М., 2003; Opasich C. et al., 2001) і деякі інфекційні захворювання (Скрипченко Н.В. и др., 2003).

Особливої уваги заслуговують міофасціальні больові синдроми, які зустрічаються в 15-30% випадків серед дорослого населення (Иваничев Г.А., 1997; Боренстейн Д., 2000; Малыхин и др., 2002; Rosen N.B., 1993; Schochat T.J., Eackel W.H., 1998), а в окремих професійних групах – 40-90% (Котельников Г.П. и др., 1997; Wanek V. et al., 1998; Regio T. et al., 1999). Їхньою характерною особливістю є наявність змін у м’яких, переважно м’язово-сухожилково-периартикулярних структурах, що обумовлено неспецифічним ураженням з формуванням так званих міофасціальних тригерних пунктів (МФТП). Як міофасціальна патологія розглядається також значна кількість тунельних ішемічних невропатій (синдром нижнього косого м’яза голови, малого грудного м’яза, шийних м’язів, грушоподібного м’яза, круглого пронатора тощо) (Лобзин В.С. и др., 1988; Белицкая Р.А. и др., 1999; Гузалов П.И., и др., 2003).

Однак слід визнати, що проблема лікування хворих з міофасціальними больовими синдромами далека від свого вирішення. Більшість загальноприйнятих методик при лікуванні хворих цього профілю мають короткочасну дію, оскільки вони передбачають вплив переважно на власне МФТП і не враховують того, що міофасціальний больовий синдром не є суто місцевою (м’язовою) проблемою, а захворюванням з формуванням патологічної системи. Формування такої системи при міофасціальних больових синдромах забезпечується щонайменше трьома важливими рівнями: периферичним (сформованим МФТП), сегментарним (в першу чергу соматичні і вегетативні сегменти, що забезпечують іннервацію конкретного м’яза) та надсегментарним (в першу чергу, стовбуровий рівень з ретикулоспінальним трактом, який впливає на тонус м’язів) (Крыжановский Г.Н., 2002). При формуванні міофасціального больового синдрому має також значення психоемоційний стан пацієнта (Waddell G. et al., 1980; Лиманский Ю.П., Лиманская Л.И., 2001).

При лікуванні хворих з міофасціальними больовими синдромами без урахування системного принципу з впливом тільки на периферичний рівень (безпосередньо на МФТП) патологічної системи, а не на систему в цілому, зменшується ефективність лікування, збільшуються строки лікування, а після відносно короткої ремісії у разі успіху, знову виникає больовий синдром. Все це стало підставою для розробки принципово нового підходу в лікуванні хворих з міофасціальними больовими синдромами з урахуванням вікових змін та механізму формування патологічної системи і відповідним впливом на основні ланки патологічної системи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом НДР Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України і присвячена розробці методів профілактики і реабілітації хворих із захворюваннями периферичної нервової та опорно-рухової системи (№№ держреєстрації 0194U029246, 0197U001467). Фрагмент роботи, присвячений використанню фізіопунктури і постізометричної релаксації м’язів при міофасціальних больових синдромах у хворих старших вікових груп, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження. З’ясувати особливості перебігу міофасціальних больових синдромів у хворих старших вікових груп та розробити методику їх лікування з використанням сучасних методів фізіотерапії в комбінації з постізометричною релаксацією м’язів, базуючись на багаторівневому підході фізіотерапевтичного впливу на основні ланки патологічної системи.

Завдання дослідження.

1.На основі клініко-функціональних досліджень вивчити особливості хронічних міофасціальних больових синдромів у віковому аспекті.

2.Оцінити показники рефлексодіагностики, реовазографії і нейропсихологічного статусу в залежності від ступеня вираженості больового синдрому й активності патологічного процесу для можливого їх використання у визначенні ефективності лікування.

3.Розробити конкретні методики аурикулярної електропунктури при міофасціальних больових синдромах з визначенням необхідних параметрів стимуляції (тривалість процедури, інтенсивність електростимуляції, частота і тривалість імпульсів струму) і можливість її поєднання з постізометричною релаксацією уражених м’язів.

4.Вивчити технологічні особливості проведення постізометричної релаксації м’язів у хворих старших вікових груп і впровадити їх у практику.

5.Обгрунтувати і практично застосувати при лікуванні хворих з міофасціальним больовим синдромом системний багаторівневий принцип використання фізичних чинників.

Об’єкт дослідження: 122 хворих з міофасціальним больовим синдромом переважно старших вікових груп.

Предмет дослідження: Клініко-функціональна оцінка ефективності багаторівневого впливу на рухову систему (аурикулярна електропунктура, постізометрична релаксація м’язів, магнітолазеротерапія) в порівнянні із загальноприйнятим лікуванням хворих з міофасціальними больовими синдромами.

Методи дослідження: клінічне обстеження за загальноприйнятими методами і мануальною діагностикою, алгометрія, кутометрія, електроміографія, реовазографія, аурикулярна рефлексодіагностика, електропунктурна діагностка, нейропсихологічне тестування.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених клініко-функціональних досліджень вперше показані особливості перебігу хронічних міофасціальних больових синдромів у хворих старших вікових груп.

Розроблено методику і отримані нові дані щодо особливостей багаторівневого системного впливу (аурикулярної електропунктури, постізометричної релаксації уражених м’язів, магнітолазерної терапії на сегментарні зони і МФТП) на клінічний стан пацієнтів при міофасціальних больових синдромах. Виявлено, що вплив на різні рівні рухової системи сприяє більш швидкому усуненню болю, ліквідації МФТП, нормалізації електрофізіологічних показників у хворих з міофасціальними больовими синдромами.

Наукова новизна дослідження підтверджена патентом України на спосіб лікування за темою дисертаційної роботи (“Спосіб лікування міофасціального больового синдрому” №66303А від 21.11.2003).

Практичне значення отриманих результатів. З’ясовані в процесі клініко-функціональних досліджень закономірності поглибили уявлення про вікові особливості хронічних міофасціальних больових синдромів і можливості системного багаторівневого підходу з використанням комбінованої фізіотерапії. Це послужило підгрунтям для розробки конкретних методик багаторівневого впливу на рухову систему у хворих з міофасціальними больовими синдромами з визначенням параметрів аурикулярної електропунктури, особливостей проведення постізометричної релаксації м’язів та магнітолазерної терапії.

Розроблена методика при диференційованому застосуванні з урахуванням особливостей вікового перебігу хронічних міофасціальних больових синдромів дає можливість суттєво підвищити ефективність їх лікування. При цьому можна значно зменшити медикаментозне навантаження на пацієнта або взагалі відмовитись від медикаментів.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора. Ідея дисертаційної роботи належить авторові, а з допомогою керівника розроблено план дослідження і методика лікування хворих. Здобувач самостійно здійснив патентний та інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за проблемою, провів порівняльну оцінку результатів лікування хворих різних вікових груп. Статистична обробка отриманих даних, аналіз та узагальнення результатів досліджень, оформлення дисертаційної роботи, автореферату і наукових статей здійснено автором також самостійно.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м.Тернопіль, 16-17 травня 2003р.), ІІ з’їзді Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів та курортологів (м.Одеса, 28-29 травня 2003р.), ІІІ Республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів АР Крим (м.Євпаторія, 24-25 квітня 2003р.), а також на наукових сесіях Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (м.Одеса, 2002, 2003, 2004рр.), засіданнях Київського міського наукового товариства фізіотерапевтів (м.Київ, 2003, 2004рр.).

Розроблені методики впроваджені в практичну діяльність санаторіїв “Славутич”, “Жовтень” АТ “Укрпрофоздоровниця” та в навчальний процес на кафедрі медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології Київської медичної академії післядипломної освіти.

Апробація роботи проводилась на засіданні Вченої ради Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, в тому числі монографія у співавторстві, 7 статей у профільних наукових виданнях, 4 тез доповідей.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел (275 найменувань), що включає 161 вітчизняних і 114 іноземних джерел. Матеріал ілюстровано 14 таблицями і 12 малюнками. Обсяг дисертації – 116 друкованих сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

ОБ’ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Клініко-функціональні дослідження були проведені у 122 хворих з міофасціальними больовими синдромами цервікобрахіальної та люмбосакральної локалізації (52 чоловіків і 70 жінок) у віці від 18 до 74 років, що склали три вікові групи: молодого віку (18-34 років) – 36 осіб, середнього віку (35-59 років) – 49 осіб і літнього віку (60-74 роки) – 37 осіб. Випробувані відбиралися в результаті комплексного обстеження серед 216 осіб, направлених на лікування з діагнозом “шийний, поперековий або розповсюджений остеохондроз”, “вертеброгенна цервікобрахіалгія або люмбоішіалгія”. Головними умовами добору була наявність мміофасціального больового синдрому, верифікованого за сучасними критеріями, а також відсутність органічного ураження центрального і периферичного відділів нервової системи та клінічно значимих супутніх захворювань.

У всіх хворих у клінічній картині реєстрували: 1) скарги на біль різного ступеня вираженості в паравертебральних ділянках, плечовому поясі і поясі нижніх кінцівок, звичайно однобічну, спонтанного характеру або пов'язану з рухами; 2) одиночні або множинні м'язові ущільнення, болючі при пальпації або спонтанно з асиметричною вираженістю у випадку наявності МФТП по обидва боки; 3) обмеження обсягу рухів у бік розтягування ураженого м'яза; 4) значне посилення болючості при розтягуванні м'яза з МФТП і ослаблення її після короткочасного опору пацієнта розтягуванню; 5) типовий зразок викликаного чи спонтанного відбитого болю від МФТП.

Результативність комплексного лікування з включенням фізіопунктури і постізометричної релаксації м'язів з'ясовували в порівнянні з контрольними даними, отриманими у хворих, яким призначалася тільки загальноприйнята терапія (фармакотерапія, апаратна фізіотерапія і масаж). З хворих, які спостерігалися, за допомогою рандомізації було сформовано 2 групи: основна група – 62 чол., які одержували лікування за розробленим способом, і контрольна група – 60 чол., яким проводили загальноприйняте лікування.

Клінічне обстеження, поряд із загальноприйнятими методами, включало оцінку інтенсивності болю за допомогою візуальної аналогової шкали (Мелзак Р., 1981). Мануальна діагностика передбачала кінестезичну пальпацію уражених м'язів з ідентифікацією просторових орієнтирів МФТП і ступеня болючості досліджуваного м'язового пласта, а також визначення напрямків розтягуючих рухів для проведення постізометричної релаксації м'язів (Иваничев Г.А., 1990, 1997).

Для порівняльної оцінки болючості МФТП різних ділянок і її динаміки в процесі лікування проводили тензоалгезиметрію. Вимірювали больовий поріг МФТП шляхом підвищення тиску на болючу точку з підсиленням 0,2кГ/см-2--доти, поки хворий не заявляв про появу почуття болю.

З метою визначення обсягу рухів у шийному відділі хребта використовувалася кутометрія, що дозволяє проводити виміри в трьох площинах (сагітальній, фронтальній і горизонтальній). Після визначення абсолютних показників обсягу рухів у досліджуваному відділі хребта обчислювали коефіцієнти флексії, екстензії, латерофлексії, ротації.

Визначали ступінь обмеження рухів на поперековому рівні. Для цього оцінювали обсяг максимально можливих рухів у поперековому відділі за допомогою визначення симптому Ласега, кількісну характеристику якого здійснювали в градусах із застосуванням також кутометрії.

Біоелектричну активність м'язів, що містять МФТП, вивчали за допомогою поверхневої і голчастої електроміографії на четирьохканальному електроміографі Mg-440 фірми “Медикор”.

Реовазографія – інформативний неінвазивний метод оцінки периферичної і центральний гемодинаміки, що дозволяє виявляти вазомоторні розлади і здійснювати контроль ефективності проведеного лікування (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). Реєстрацію реовазограм проводили за допомогою автоматизованої системи “Реоанализатор РА 5-01” за стандартною методикою.

Особливості психоемоційного реагування на больову імпульсацію вивчали за допомогою Міннесотського тесту багатобічного дослідження особистості MMPI, адаптованого до застосування в СНД у Санкт-Петербурзькому психоневрологічному інституті ім.Бехтерева (И.Н.Гилья-шева й ін., 1984).

Усім хворим, які спостерігалися, проводили аурикулярну рефлексодіагностику з оцінкою результатів досліджень у відповідь на механічну стимуляцію точок акупунктури.

Дослідження електропровідності корпоральних точок акупунктури здійснювали за допомогою спеціалізованих апаратів для електропунктури у стандартних умовах. Використовували рідкий вимірювальний електрод діаметром 5 мм. Час виміру в кожній точці акупунктури не перевищував 3 с, що відповідає вимогам до проведення подібних досліджень.

Лікування хворих основної групи проводили за принципами системного багаторівневого підходу з використанням комбінованої фізіотерапії. На першому етапі здійснювалася електропунктурна фізіотерапія з використанням аурикулярних точок акупунктури. Останні вибиралися після аурикулярної діагностики за принципом першочергового впливу на найбільш чутливі (реактивні) зони. Застосовували біполярні асиметричні імпульси тривалістю 0,1-1 мс і частотою 1-10 Гц. Інтенсивність стимуляції підбиралася індивідуально на рівні між тактильним і больовим порогом. На другому етапі проводили постізометричну релаксацію уражених м'язів. Наприкінці (третій етап) здійснювалась магнітолазеротерапія з впливом на пункти міофасциального болю і сегментарні вегетативні зони, які забезпечують іннервацію відповідних м’язів. Параметри магнітолазеротерапії: лазерне випромінювання інфрачервоного діапазону (?=780-890 нм), потужність 5-50 мВт, частотна модуляція від 0,1 до 150 Гц; імпульсне магнітне поле з індукцією 3-50 мТл, частота імпульсів від 0,1 до 150 Гц. Тривалість впливу на один МФТП 1-3 хв., на сегментарну зону – 3-5 хв. Загальна тривалість процедури магнітолазерної терапії – до 30-35 хв.

Курс лікування складався з 7-12 сеансів, які проводились спочатку щодня. В міру поліпшення стану хворого проміжки між сеансами подовжувалися до 1-2 днів.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведені клініко-функціональні дослідження хворих різного віку дозволили з'ясувати вікові особливості міофасціальних больових синдромів. Всі обстежені хворі трьох вікових груп пред'являли скарги на біль різного ступеня вираженості, який мав характер цервікобрахіалгії або люмбоішіалгії з обмеженням рухів убік розтягування уражених м'язів. Співвідношення частоти проксимальних (цервікалгія і люмбалгія) і дистальних (брахіалгія і люмбоішіалгія) проявів з віком збільшувалося убік дистальних. Так, якщо в групі молодого віку переважали проксимальні прояви міофасціальних больових синдромів – 61,1% випадків , то в групах середнього і літнього віку, навпаки, частота дистальних проявів була вищою - відповідно 57,1% і 67,6%.

У всіх хворих виявлялися одиночні або множинні м'язові ущільнення, болючі при пальпації або спонтанно з асиметричною вираженістю у випадку наявності МФТП по обидва боки. В групі молодого віку дещо переважали одиничні м'язові ущільнення (52,8% випадків). У хворих старшого віку типовим була наявність множинних МФТП: в групі середнього віку – 91,8% випадків, в групі похилого віку - 94,6%.

В обстежених хворих незалежно від віку перебіг захворювання був рецидивним. У більшості пацієнтів старших вікових груп тривалість існування клінічних проявів вимірялася декількома роками і більше. Випадки з тривалістю захворювання менше 6 міс. зареєстровані тільки у 5 хворих молодого віку. У групі похилого віку переважали випадки з тривалістю захворювання понад 10 років – 51,4% випадків.

За даними досліджень за допомогою візуальної аналогової шкали, інтенсивність больового синдрому, незважаючи на більшу кількість МФТП, з віком зменшується. Так, у групі молодого віку середня величина досліджуваного показника склала 76,72,55 мм, у той час як у групах старшого віку зареєстрована більш низька величина – 72,31,98 мм у хворих середнього віку і 69,52,45 мм у хворих літнього віку. Різниця між показниками груп молодого і літнього віку виявилася статистично достовірною (p<0,05).

Отримані результати корелювали з даними тензоалгезиметрії. Виміри больових порогів МФТП проводили за допомогою тензоалгезиметра Фішера. При цьому у випадку множинних МФТП для аналізу використовували показники найбільш болючого МФТП. З віком виявлене загальне зменшення болючості МФТП, що супроводжувалося достовірним наростанням больових порогів з 1,750,287 кГ/см2 в групі молодого віку до 2,770,355 кГ/см2 у групі середнього віку і 2,850,421 кГ/см2 у хворих літнього віку (p<0,05 при порівнянні з показником у молодих хворих).

При аурикулярній рефлексодіагностиці також відзначена менша реактивність кореспондуючих аурикулярних зон у хворих старших вікових груп. У хворих літнього віку різко виражена гіперестезія проекційних зон МФТП з оцінкою 4 бали не виявлена ні в одному випадку, в той же час у 10,8% випадків зареєстрована гіпестезія, що свідчить про велику тривалість існування МФТП.

Незважаючи на меншу болючість МФТП, у осіб літнього і старечого віку закономірно виявлялося неадекватне обмеження обсягу рухів. Розраховані на основі показників кутометрії шийного відділу хребта коефіцієнти обсягу рухів у старших вікових групах в 1,7-1,9 рази перевищували нормативні величини. Звертав на себе увагу той факт, що при наявності МФТП на задній поверхні верхнього квадранта тіла (у задньошийній, надлопатковій і плечовій ділянках) коефіцієнт екстензії в групі похилого віку був непропорційно підвищений, статистично достовірно відрізняючи від подібного показника в групі молодого віку (p<0,05).

У всіх обстежених хворих з явищами люмбоішіалгії спостерігалось у різній мірі обмеження рухомості в поперековому відділі хребетного стовпа, особливо в сагітальній площині убік згинання. При цьому величина симптому Ласега на боці больових явищ була менше 600 без достовірної міжгрупової різниці.

Виявлено також невідповідність між вираженістю міофасціального больового синдрому і даними рентгенографічного дослідження хребетного стовпа. З віком рентгенологічні ознаки остеохондрозу хребта істотно наростали, у той же час вираженість клінічних проявів МФТП у осіб середнього і літнього віку не збільшувалася. У групі молодого віку також не знайденоі кореляції між вираженістю больового синдрому і спондилографічними ознаками шийного чи поперекового остеохондрозу.

У обстежених хворих середнього і літнього віку відзначалося в тій чи іншій мірі зменшення об’єму м'язів і зниження м'язової сили. Ці явища були більше виражені у осіб жіночої статі. Вікова м'язова гіпотрофія не супроводжувалася фібриляціями чи фасцикуляціями. Відзначена також виразна залежність стану м'язової системи від фізичної тренованості, особливостей рухової активності і трудової діяльності.

З віком збудливість м'язів при механічному подразненні наростала. Так, незначне і помірне збільшення м'язової збудливості спостерігалося в групі середнього віку в 16,3% випадків і в 67,6% випадків у літніх обстежених.

У групі похилого віку міофасціальний больовий синдром частіше супроводжувався м'язовою ригідністю й обмеженням рухів, а не різкою болючістю. Знижена здатність розслаблення м'язів мала дифузний характер, у той час як у хворих середнього і молодого віку подібні явища були характерні тільки для м'язових масивів, що містили МФТП.

Описані вікові зрушення з боку м'язової системи більш детально були вивчені в ході електроміографічних досліджень. Глобальна електроміографія проведена у 54 хворих різного віку (18 чол. молодого віку, 20 чол. середнього віку і 16 чол. літнього віку), голчаста - у 38 хворих (12 чол. молодого віку, 14 чол. середнього віку і 12 чол. літнього віку).

При голчастій електроміографії в жодному випадку виразних денерваційних ознак (потенціали фібриляції, позитивні гострі хвилі) не виявлено. Змін електроміографічних параметрів специфічних для міофасциальних больових синдромів у віковому аспекті також не знайдено. Відзначено вікові особливості, що носять кількісний характер. Паралельно віковому посиленню збудливості м'язів при механічному подразненні збільшувалася вираженість потенціалів занурення у хворих літнього віку особливо в м'язах, що містять МФТП. Підрахунок тривалості потенціалів дії рухових одиниць у м'язах, що не містять МФТП, давав тенденцію до збільшення даного показника з віком, що узгоджується з літературними даними. При наявності МФТП у досліджуваному м'язі вікові зрушення тривалості потенціалів дії рухових одиниць згладжувалися за рахунок індивідуальних коливань досліджуваного показника внаслідок перекручування архітектоніки м'яза і значного розкиду величин території різних рухових одиниць. Виявлялися як укорочені, так і подовжені потенціали. У групі молодого віку у 6 з 12 хворих і в групі середнього віку у 8 з 14 хворих відзначено переважання укорочених потенціалів у центрі МФТП, а гістограма розподілу для периферичної частини МФТП була розтягнута , відбиваючи наявність як потенціалів невеликої тривалості, так і перевищуючих їхню максимальну тривалість, звичайно реєстровану в даному м'язі. У хворих літнього віку подібні взаємовідносини нівелювалися.

При поверхневих відведеннях потужність біоелектричної активності м'язів, що містять МФТП, при максимальних по силі довільних скороченнях у всіх обстежених хворих була нижче, ніж у симетричних м'язових групах, що не містять МФТП (на протилежному боці). Вікове зниження м'язової сили корелювало із загальним зниженням біоелектричної активності м'язів у літніх хворих. Однак коефіцієнти асиметрії при максимальних по силі м'язових скороченнях у молодшій віковій групі виявилися більшими, ніж у хворих старшого віку (р<0,05). Подібну ситуацію можна пояснити більш високим рівнем болючості м'язів, що містять МФТП, у групі молодго віку, що й обумовило відносно більш низьку потужність біоелектричної активності уражених м'язів.

ЕМГ довільного скорочення уражених м'язів відносилася до I типу по Ю.С.Юсевич, але з наявністю , особливо в літніх і старих хворих, наприкінці, а іноді і на початку скорочення ураженого м'яза залпоподібної активності (III тип) частотою приблизно 10 Гц. За сучасними уявленнями, подібний характер електрогенезу відбиває посилення фізіологічного тремору й обумовлений, з одного боку, зниженням м'язової сили, а з іншого боку, погіршенням м'язового кровотоку. Оскільки динамічний режим функціонування м'яза більш сприятливий, ніж статичний, переривчастий характер активності можна розглядати як пристосувальне явище у відповідь на м'язову патологію і вікові зрушення, що розвиваються.

При реєстрації ЕМГ у стані спокою підтверджені клінічні дані про погіршення при старінні здатності до активного розслаблення м'язів. Якщо в групах молодого і середнього віку стан розслаблення досягався гірше в м'язових групах, що містили МФТП, то у осіб літнього віку домогтися повного розслаблення навіть неуражених м'язів можна було з труднощами, незважаючи на застосування слухового зворотного зв'язку (звуковий сигнал певної інтенсивності в залежності від рівня біоелектричної активності м'яза). Відзначено нестійкість стану розслаблення, легка розгальмовуваність, що проявлялось у збільшенні показників синергічної зміни тонусу м'язів. Залучення м'язів, що містять МФТП (коефіцієнт дихальної синергії на болючій стороні), було значно вище, ніж на протилежній стороні : у 2,5 рази для хворих молодого віку, у 2,3 рази - для середнього віку й у 1,9 рази - для літнього віку. Подальший аналіз виявив виразне наростання з віком даного показника як на болючий, так і на неболючій стороні. Вікова різниця між групами виявилася статистично достовірною (p<0,05 для всіх порівнюваних величин).

Отримані дані необхідно враховувати при проведенні процедур постізометричної релаксації м'язів. У хворих старших вікових груп амплітуда розтягуючих уражений м'яз рухів повинна бути мінімальною, оскільки рефлекторні зміни тонусу м'язів при старінні мають тенденцію до посилення. Крім того, при застосуванні дихальних синергій доцільно зменшити тривалість затримки дихання на вдиху. У фазу видиху хворий повинен активно розслаблювати необхідну м'язову групу. Це в більшості випадків вимагає більш тривалого попереднього тренування.

У всіх обстежених хворих у клінічній картині міофасціального больового синдрому реєструвалися різні варіанти верхньо- або нижньоквадрантного вегетативного синдрому. Вони були більш виражені у випадку цервікобрахіалгії. Як правило, в ділянці ураженої кінцівки переважали периферичні вегетативні реакції симпатичної спрямованості, що наростали з віком.

Аналіз даних реовазографічного дослідження показав зниження кровонаповнення в судинних басейнах верхньої чи нижньої кінцівки в залежності від локалізації ураження з гіршими показниками на боці латералізації больових відчуттів. Реографічний індекс мав виразну тенденцію до зниження з наростанням віку обстежених хворих. При цьому асиметрія кровонаповненя на больовому і небольовому боці у всіх трьох вікових групах була на однаковому рівні у випадках цервікобрахіалгії і дещо зменшувалась з віком у хворих з люмбоішіалгією.

Пропорційно інтенсивності больового синдрому в обстежених хворих закономірно виявлялися зміни в психоемоційній сфері за даними тесту MMPI незалежно від віку. Як у молодшої, так і в старших вікових групах достовірно був підвищений профіль на шкалах невротичної тріади (1,2,3) і на шкалах психастенії(7) і шизоїдної (8) (р<0,05). Це відбиває депресивні тенденції, що сполучаються з дратівливістю і тривожністю. Профіль по шкалі гіпоманії (9) був знижений, що свідчить про депресивні тенденції, які супроводжуються недостатнім рівнем спонукань, зниженням активності, недостатньою оцінкою власних можливостей. Установлені зрушення в психоемоційній сфері корелювали з вираженісю міофасціального больового синдрому. Даний тип особистісного профілю характерний і для інших хронічних больових синдромів, що описано в літературі.

Проведена електропунктурна діагностика по Накатані виявила певну направленість досліджуваних показників електропровідності репрезентативних точок акупунктури в залежності від переважання м'язово-тонічних, вегетативно-судинних чи нейродистрофічних проявів при цервікобрахіалгії або люмбоішіалгії. З віком кількість меридіанів, у яких виявлено дисбаланс електропровідності репрезентативних точок, зростала. Аналізуючи отримані дані, можна констатувати наступні факти. Найбільш важливими компонентами вегетативної регуляції (меридіанами) у клінічній оцінці синдрому цервікобрахіалгії в порядку зменшення їхньої інформативності є VI, II, VII, XI, X, IX, VIII, XII, IV меридіани, а люмбоішіалгії – VII, XI, III, IV, VIII, XII, X, II, V. При цьому просліджується одна важлива закономірність: для м'язово-тонічних синдромів було характерно гіперфункціональний стан більшості з зазначених меридіанів; для синдромів з вегетативно-судинними проявами - дисбаланс у їхній системі. Рефлекторні синдроми з переважанням нейродистрофічних проявів при електропунктурній діагностиці характеризувалися гіпофункціональним станом більшості вказаних меридіанів, тобто показники електропровідності розташовувалися нижче довірительного коридору. Це особливо стосувалось меридіанів, хід яких безпосередньо перетинав МФТП. Зареєстровані зрушення дозволяли надалі оптимізувати режими і параметри фізіопунктури. Так, на меридіани, показники електропровідності яких знаходилися вище довірительного коридору, більш ефективним був вплив електропунктурою, тоді як на меридіани зі зниженими показниками - лазеропунктурою. Подібний підхід значно підвищував ефективність лікування хворих з хронічними міофасціальними больовими синдромами і зменшував число рецидивів захворювання.

З метою вивчення ефективності розроблених схем застосування фізіопунктури в комбінації з постізометричною релаксацією аналізувалась результативність проведеного лікування в основній і контрольній групах.

Під впливом курсового лікування зафіксоване зниження інтенсивності больового синдрому за даними візуальної аналогової шкали в двох обстежених групах. Результативність комплексної терапії із застосуванням фізіопунктури і постізометричної релаксації м'язів виявилася вище. Це підтверджувалося достовірними розходженнями між середніми величинами показника інтенсивності болю в основній і контрольній групі після лікування (p<0,05).

У процесі лікування відзначалися позитивні зрушення з боку показників тензоалгезиметрії, більше виражені в основній групі. Після лікування спостерігалося зростання больових порогів в обох обстежених групах, проте в основній групі зареєстрована більш виражена динаміка досліджуваного показника. Так, у основній групі старшого віку зрушення показника під впливом лікування виявився статистично достовірним (р<0,05), а в контрольній групі того ж віку спостерігалася тільки тенденція до зростання. В контрольній групі позитивна динаміка больових порогів відмічалась в основному у пацієнтів більш молодого віку або при менш тривалому існуванні клінічних проявів. Таким чином, за даними тензоалгезиметрії, застосування фізіопунктури в комбінації з постізометричною релаксацією м’язів більш ефективно в порівнянні з загальноприйнятим лікуванням хворих з міофасціальними больовими синдромами, особливо у хворих старшого віку.

Отримані результати корелювали з даними аурикулярної рефлексодіагностики. В основній групі в результаті проведеного лікування реактивність кореспондуючих аурикулярних точок акупунктури знижувалася паралельно регресу больового синдрому. Оскільки протибольова ефективність загальноприйнятої терапії була нижче, у контрольних групах зберігався більш високий рівень реактивності аурикулярних точок, що відповідають топіці міофасціального больового синдрому. Так, після проведеного курсу в основній групі частота виявлення аурикулярних зон з підвищеною реактивністю (2-3 бали) була в 14,5% випадків (9 чол.), у контрольній того ж віку - у 36,7% випадків (22 чол.). При порівнянні результатів лікування за непараметричним критерієм Х2 відзначена достовірна різниця, що свідчить про більш високу ефективність розробленого комплексу із застосуванням фізіопунктури і постізометричної релаксації м'язів (Х2 = 6,76, при числі ступенів свободи 1 p<0,01).

Поряд з виразним клінічним поліпшенням стану, купіруванням больового синдрому, в основній групі під впливом проведеного лікування відзначені достовірні зрушення показників кутометрії на шийному рівні (р<0,05), за винятком коефіцієнту екстензії (р>0,05). В контрольній групі зареєстрована тільки тенденція до поліпшення. Подібні зрушення відбивають збільшення обсягу рухів убік розтягування уражених м'язів.

Під впливом фізіопунктури в комбінації з постізометричною релаксацією м'язів в основній групі розраховані за даними кутометрії коефіцієнти у хворих молодого віку істотно не відрізнялися від нормативних величин, що свідчило про майже повне відновлення обсягу рухів. У хворих середнього й похилого віку позитивна динаміка була не такою виразною, особливо щодо коефіцієнту екстензії, тому зрушення цього показника виявилось статистично недостовірним, хоча відзначена позитивна динаміка. Незначна динаміка з боку коефіцієнта екстензії, з одного боку, залежала від ділянки прикладення фізіопунктури і постізометричної релаксації м'язів (задня поверхня верхнього квадранта тіла), з іншого боку - від вікового обмеження рухомості в шийному відділі хребта убік розгинання голови, що має певне пристосувальне значення. Отримані дані кутометрії з усією певністю свідчать про більш високу ефективність фізіопунктури у комбінації з постізометричною релаксацією м'язів в порівнянні з загальноприйнятим лікуванням міофасціальних больових синдромів у осіб різного віку.

У обстежених хворих з явищами люмбоішіалгії після проведеного лікування показник симптому Ласега на больовому й небольовому боці поліпшився в обох групах, однак достовірна різниця виявлена тільки в основній групі на больовому боці (р<0,05). Це також свідчить про більш високу ефективність розробленого комплексу із застосуванням фізіопунктури і постізометричної релаксації м'язів.

Під впливом проведеного лікування відбулися позитивні зрушення показників реографічного дослідження, більше виражені в основній групі. Вони полягали в нормалізації форми кривої, збільшенні реографічного індексу і зменшенні асиметрії кровонаповнення. Реографічний індекс у всіх групах підвищився як на больовий, так і на небольовій стороні, однак не досяг нормативної величини (0,850,027 відн.од. для верхньої кінцівки і 0,750,024 відн.од. для нижньої кінцівки). При цьому в основній групі асиметрія кровонаповнення практично згладилася, що виражалося у відсутності достовірної різниці величини реографічного індексу на больовій і небольовій стороні, а також по відношенню до нормативного показника (p>0,05). У контрольній групі спостерігалася подібна динаміка, однак достовірні розходження в порівнянні з нормативним показником після лікування збереглися. Таким чином, за даними реографіченого дослідження, найбільшою терапевтичною ефективністю володіє комплекс із включенням фізіопунктури і постізометричної релаксації м'язів.

У обстежених хворих, незалежно від віку, але відповідно до інтенсивності больового синдрому закономірно виявлялися зміни в психоемоційній сфері за даними тесту ММРІ. Під впливом курсового лікування у хворих обох груп спостерігалися позитивні зрушення показників тесту ММРІ, що корелювали зі зменшенням вираженості больового синдрому і поліпшенням психоемоційного стану. Зареєстровано зменшення величини показників профілю на шкалах 1,2,3,7 і 8 у порівнянні з вихідними, а по шкалі 9 - тенденція до збільшення показника. В основній групі після лікування зазначені показники достовірно не відрізнялися від норми (р>0,05), у той час як у контрольній групі збереглися статистично значимі розходження на шкалах 1, 2, 7 і 8. Отже, застосування фізіопунктури в комбінації з постізометричною релаксацією м’язів справляє більш виражений ефект при даній патології, що проявляється в поліпшенні емоційно-особистісних характеристик за даними тесту ММРІ.

Під впливом комплексного лікування із застосуванням фізіопунктури в комбінації з постізометричною релаксацією м’язів в основній групі зареєстрована виразна позитивна динаміка з боку показників електропунктурної діагностики. Повна нормалізація досліджуваних показників відбулася більш , ніж у половині випадків – 53,2% (33 з 62 обстежених хворих). У той же час у контрольній групі повна нормалізація зареєстрована тільки в 31,7% випадків (19 з 60 хворих). Порівняння результатів лікування за даними електропунктурної діагностики показало більш виражені зрушення в групі хворих, які отримували комплексну терапію з використанням запропонованого способу фізіопунктури в комбінації з постізометричною релаксацією м’язів (X2=4,95, при числі ступенів свободи 1 р<0,05).

Таким чином, порівняльний аналіз ефективності вивчених терапевтичних комплексів показав більш високу результативність немедикаментозного лікування з включенням фізіопунктури і постізометрической релаксації м'язів при міофасціальних больових синдромах у обстежених хворих різного віку. На закінчення відзначимо, що поряд з ефективністю, економічністю і доступністю розроблених схем лікування міофасціальних больових синдромів, при їхньому застосуванні відсутні алергічні та токсичні реакції, що характерні для загальноприйнятих ін'єкційних впливів і наростають з віком.

ВИСНОВКИ

1.В дисертаційній роботі запропоновано нове вирішення наукової задачі, яка полягає в клініко-функціональному обгрунтуванні умов і вимог до проведення сучасних методів фізіотерапії і постізометричної релаксації м’язів з метою поліпшення результативності лікування хронічних міофасціальних больових синдромів у хворих старших вікових груп.

2. У результаті проведених клініко-функціональних досліджень вивчені особливості хронічних міофасціальных больових синдромів у віковому аспекті, які можуть служити діагностичними критеріями при обстеженнях хворих старших вікових груп.

3. З наростанням віку хронічні міофасціальні больові синдроми частіше супроводжуються м'язовою ригідністю й обмеженням обсягу рухів, а не різкою болючістю, хоча кількість виявляємих МФТП збільшується при старінні. З віком підвищується механічна збудливість м'язів, що містять МФТП, і зменшується потужність їхньої біоелектричної активності при максимальних по силі скороченнях на тлі зниженої здатності до активного розслаблення. При цьому реєструються більш виражені рефлекторні зміни тонусу м'язів при синергічних реакціях.

4. Зміни показників рефлексодіагностики, реовазографії і нейропсихологічного статусу корелюють зі ступенем вираженості больового синдрому й активністю патологічного процесу. Вони можуть служити додатковими індикаторами ефективності лікування.

5. Використання багаторівневого принципу із застосуванням аурикулярної електропунктури, магнітолазеротерапії і постізометричної релаксації м'язів за розробленим способом достовірно підвищує результативність комплексного лікування хронічних міофасціальних больових синдромів у хворих різного віку. При цьому в кожному конкретному випадку потрібна оптимізація фізіотерапевтичних впливів в залежності від стану і віку хворого.

6. Для зменшення больового синдрому ефективною виявилася аурикулярна електропунктура з використанням біполярних асиметричних імпульсів тривалістю 0,1-1мс і частотою 1-10 Гц з інтенсивністю стимуляції на рівні між тактильним і больовим порогом.

7. Проведення постізометричної релаксації м'язів у хворих старших вікових груп потребує дотримання певних умов: а)амплітуда розтягуючих уражений м'яз рухів повинна бути мінімальною, оскільки рефлекторні зміни тонусу м'язів при старінні мають тенденцію до підсилення; б)при застосуванні дихальних синергій доцільно зменшити тривалість затримки дихання на вдиху; в)у фазу видиху пацієнт повинен активно розслаблювати необхідну м'язову групу, що в більшості випадків вимагає більш тривалого попереднього навчання.

8. Включення в фізіотерапевтичний комплекс магнітолазеротерапії з впливом