МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

Саволюк Сергій Іванович

УДК 616.37 – 002 – 059.001.12

ОПТИМІЗАЦІЯ ПРОГРАМИ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ

ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

БІЛІАРНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник | - доктор медичних наук Каніковський Олег Євгенович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, доцент кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти: | - лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

- лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділом лапароскопічної хірургії та холелітіазу

Провідна установа: | Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра факультетської хірургії та інтернатури

Захист відбудеться 29 листопада 2005 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01. Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий 28 жовтня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найскладніших і досить суперечливих проблем сучасної абдомінальної хірургії є лікування хворих на гострий панкреатит біліарної етіології (ГПБЕ) та його гнійно-некротичні ускладнення. Загальносвітова тенденція до невпинного зростання рівня захворюваності викликає постійну увагу вітчизняних та закордонних вчених до вирішення цієї проблеми (Андрющенко В.П. та співавт., 2002; Бойко В.В. и соавт., 2002; Павловський М.П., 2002; Даценко Б.М. та співавт., 2004; Andriulli A. et al., 1999; Flint R. et al., 2004).

Актуальність проблеми лікування ГПБЕ обумовлена неухильним збільшенням кількості хворих на жовчнокам’яну хворобу й її ускладнення, хворих з безсимптомним холедохолітіазом і латентним холангітом, а також несвоєчасною діагностикою та відтермінованою госпіталізацією хворих, високою вартістю лікування, важкістю перебігу і розвитком ускладнень, чималими показниками загальної та післяопераційної летальності, котра сягає 20–26% (Криворучко І.А. та співавт., 2003; Мітюк І.І. та співавт., 2003; Павловський М.П. та співавт., 2003; Arthur J.D. et al., 2003; Bennett G.L. et al., 2003; Browning J.D. et al., 2003).

Важко знайти подібну проблему сучасної хірургії, у якій, як при ГПБЕ, хірурги різних поколінь дотримувалися іноді діаметрально протилежних підходів у питаннях стратегії і тактики лікування. Це стосується, зокрема, характеристики показів до хірургічної корекції, вибору методу оперативного втручання в залежності від патоморфологічної форми ГПБЕ, вибору способу ведення післяопераційного періоду та визначення обсягу повторних операцій (Земсков В.С. и соавт., 1999; Бобров О.Е. и соавт., 2003; Мішалов В.Г. та співавт., 2005; Beger H.G. et al., 2000; Kang J.Y. et al., 2003; Riche F.C. et al., 2003).

Незважаючи на вивчення патогенезу ГПБЕ і розробку патогенетично обґрунтованих схем консервативної терапії та методів хірургічної корекції, принципового покращання результатів лікування дотепер не спостерігається, що пов’язано з незадовільними результатами лікування постнекротичних ускладнень ГПБЕ (Кадощук Т.А. и соавт., 1993; Пісоцький О.М., 2003; Костырной А.В. и соавт., 2004; Armengol – Carrasco M. et al., 1999; Klar E. et al., 2000; Sun B. et al., 2003). Вторинне інфікування некротичних вогнищ підшлункової залози (ПЗ) і парапанкреатичної клітковини (ППК) та їх лікування на сучасному етапі розвитку клінічної медицини є основним критерієм виживання хворих із важким перебігом ГПБЕ. Інфікування зони некрозу відбувається у 30–70% хворих на некротичний панкреатит, що є основною причиною повторних оперативних втручань і високої летальності, котра сягає 30–80% (Копчак В.М. і співавт., 2004; Бондарев В.И. и соавт., 2005; Kramer K.M. et al., 1999; Blum T. et al., 2001). Сучасні можливості інтенсивної інфузійної та медикаментозної терапії некротичних форм панкреатиту, частота яких складає 20–50% від загальної кількості хворих, сприяли суттєвому зниженню летальності на початкових стадіях розвитку захворювання (Саенко В.Ф. и соавт., 2000; Огоновський В.К. і співавт., 2002; Савельев В.С. и соавт., 2002; Bradley E.L. et al., 1999; Buchler M.W. et al., 2000; Park B.K. et al., 2003). У зв’язку з цим питання профілактики та лікування гнійних постнекротичних ускладнень ГПБЕ шляхом використання комплексної патогенетично обґрунтованої багатовекторної медикаментозно-інфузійної та антибактеріальної терапії наразі набувають особливої актуальності.

Іншим аспектом проблеми лікування ГПБЕ є збільшення кількості хворих старшої вікової групи з вираженою супутньою соматичною патологією, що вимагає пошуку нових етапних принципів лікування хворих зі зміщенням акцентів у напрямку застосування мініінвазивних та малотравматичних технологій, зменшення травматичності первинних операцій при збереженні адекватності їх обсягу (Мам-чич В.І. та співавт., 2001; Ничитайло М.Е. и соавт., 2003; Torgerson J.S. et al., 2003).

Відсутність задовільних результатів від застосування існуючих методів хірургічної корекції ускладнень ГПБЕ пояснює постійну зацікавленість фахівців цією проблемою, вимагає удосконалення загальноприйнятих та пошук нових підходів до лікування зазначеної патології (Фомин П.Д. и соавт. 2003; Мітюк І.І. та співавт., 2004; Березницький Я.С. та співавт., 2005; Cavallini G. Et al., 2001; Asoglu O. et al., 2004). Сучасні тенденції корекції ГПБЕ на основі узагальнення наявного світового досвіду і створення можливостей стандартизації лікування вимагають опрацювання базового протоколу комплексного лікування хворих на ГПБЕ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наведена дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова “Особливості клініки, діагностики та оперативного лікування ускладнених форм гострого холециститу”, номер державної реєстрації 0100U000609. Дисертант був співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження: покращення результатів лікування хворих на ГПБЕ шляхом його оптимізації та профілактики гнійно-некротичних післяопераційних ускладнень.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Провести аналіз безпосередніх результатів лікування хворих на ГПБЕ і визначити основні причини післяопераційних ускладнень.

2. Застосувати динамічний моніторинг маркерів гемокоагуляції, імунного статусу, синдрому ендогенної токсемії та системної запальної відповіді для контролю ефективності комплексного лікування хворих на ГПБЕ.

3. Довести ефективність запропонованої оптимізації консервативної терапії хворих на ГПБЕ, направленої на корекцію порушень системи гемостазу та імунного статусу.

4. Розробити інтраопераційні методи профілактики й лікування гнійних постнекротичних ускладнень ГПБЕ та визначити їхню ефективність в післяопераційному періоді.

5. Оцінити ефективність оптимізованої програми комплексного лікування хворих на ГПБЕ.

Об’єкт дослідження – гострий панкреатит біліарної етіології.

Предмет дослідження – програма комплексного лікування хворих на ГПБЕ та профілактики його післяопераційних гнійно–некротичних ускладнень.

Методи дослідження: метод клінічного обстеження хворих – для оцінки результатів лікування хворих на ГПБЕ; лабораторний – для проведення моніторингу за біохімічними показниками, маркерами системи гемостазу, імунного статусу, ендогенної токсемії, синдрому системної запальної відповіді; бактеріологічний – для ідентифікації та визначення чутливості патогенних мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів; інструментальні (рентгенологічний, ультрасонографія, комп’ютерна томографія, ендоскопічні та лапароскопічні методи) – для діагностики ГПБЕ та його ускладнень; статистичний – для визначення статистичної достовірності отриманих результатів).

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Для оцінки ефективності консервативного лікування хворих на ГПБЕ проведено динамічне визначення змін комплексу маркерів гемокоагуляції, імунного статусу, синдрому ендогенної токсемії та системної запальної відповіді.

2. Визначено ефективність запропонованого методу впливу на показники гемокоагуляції й імунного статусу у хворих на ГПБЕ.

3. Доведено ефективність запропонованих методів збільшення регіонарної концентрації антибактеріальних препаратів у тканині ПЗ для профілактики й лікування гнійних післяопераційних ускладнень ГПБЕ.

4. Для контролю перебігу післяопераційного періоду у хворих на ГПБЕ досліджено динаміку змін маркерів синдрому ендогенної токсемії та системної запальної відповіді.

5. Доведено ефективність запропонованих мініінвазивних методів хірургічної корекції ускладнених форм ГПБЕ в післяопераційному періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність роботи полягає в розробці та впровадженні нових методів консервативного й післяопераційного лікування хворих на ГПБЕ.

Розроблена оптимізована програма консервативного лікування хворих на ГПБЕ на основі корекції змін системи гемостазу, імунного статусу і маркерів синдрому системної запальної відповіді та ендогенної токсемії дозволила скоротити термін клініко–лабораторного видужання хворих, зменшити частоту інфікування асептичних вогнищ деструкції та кількість гнійно-некротичних ускладнень за умови розвитку некротичних форм ГПБЕ, а також скоротити тривалість лікування.

Застосування нового мініінвазивного лікувально-діагностичного методу закритого дренування сальникової сумки та динамічної панкреатоскопії у лікуванні інфікованого ГПБЕ зменшило кількість повторних складних оперативних втручань.

Опрацьовано методи підвищення регіонарної концентрації антибактеріальних препаратів у тканині ПЗ та ППК на основі застосування методів внутрішньотканинного (ВТЕФ) та інтраорганного (ІОЕ) електрофорезу, що дозволило суттєво підвищити їхню ефективність у післяопераційному періоді у хворих на інфікований ГПБЕ, попередило інфікування асептичних вогнищ деструкції у ПЗ та ППК за умови розвитку асептичного некротичного ГПБЕ і створило передумови до скорочення термінів загального й післяопераційного лікування хворих та зменшення показників летальності.

Застосування запропонованого дренажного пристрою для дренування підпечінкового простору після холецистектомії (ХЕ) при деструктивних формах холециститу у хворих на ГПБЕ дозволило попередити розвиток ускладнень і своєчасно провести їхню корекцію малотравматичним мініінвазивним методом.

Основні теоретичні та практичні положення дисертації використовуються в лікувальній і навчальній роботі хірургічних кафедр Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, у практичній роботі хірургічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, міської клінічної лікарні №1, Вінницького міського центру лікування хворих з патологією печінки, позапечінкових жовчних протоків та підшлункової залози, що розташований на базі міської клінічної лікарні №2 та районних лікарень Вінницької області.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто здійснив розробку основних теоретичних та практичних положень роботи, провів аналіз літературних джерел і патентно–інформаційний пошук, сформулював мету і завдання дослідження. Самостійно виконав обробку фактичного матеріалу, проаналізував отримані результати дослідження, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки, практичні рекомендації та підготував матеріали до друку.

Дисертант запропонував спосіб лікування гострого деструктивного панкреатиту, спосіб контролю та профілактики ускладнень після ХЕ, спосіб лікування ГПБЕ, спосіб профілактики ускладненого перебігу ГПБЕ, спосіб консервативного лікування гострого панкреатиту (ГП), спосіб профілактики ускладнень ГПБЕ, пріоритетність яких захищена патентами та нововведеннями. Дисертант брав участь в оперативних втручаннях і післяопераційному лікуванні 75% хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційного дослідження оприлюднено та обговорено на 20 з’їзді хірургів України (м. Тернопіль, 2002), міжнародних конференціях хірургів “Окремі питання ургентної хірургії” (м. Ужгород, 2001, 2003), 7 міжнародному медичному конгресі молодих вчених та студентів (м. Тернопіль, 2003), 4 міжнародному семінарі з малоінвазивної хірургії (м. Славське, 2003), конференціях молодих вчених (м. Вінниця, 2003, 2004, 2005), науково–практичних конференціях “Невідкладна абдомінальна та гнійно–септична хірургія: дослідження та перспективи” (м. Львів, 2004), “Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антибіотиків, антисептиків, дезінфектантів” (м. Вінниця, 2004), “Ехінококоз, малоінвазивна хірургія та ангіологія” (м. Одеса, 2004), „Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології” (м. Тернопіль, 2004), засіданнях Вінницької обласної асоціації хірургів (2004, 2005).

Публікації. За темою дисертації надруковано 16 наукових праць, з них 13 статей – у фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 3 самостійні роботи), 3 – у збірниках праць науково-практичних конференцій та конгресів (з них 1 самостійна робота). Отримано 6 деклараційних патентів України на винахід. Запропоновані в них методи лікування хворих на ГПБЕ 26.11.04 року затверджено Республіканською проблемною комісією з хірургії, Головним хірургом МОЗ України і провідною профільною комісією МОЗ України та Академією медичних наук до впровадження і для включення до Реєстру медико-біологічних та науково-технологічних нововведень.

Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 189 сторінках комп’ютерного набору. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу характеристики об’єктів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку 374 використаних літературних джерел, що включає кирилицею 188 джерел, латиницею – 186 джерел, ілюстрована 27 таблицями та 7 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційного дослідження покладений аналіз клініко-лабораторної оцінки ефективності комплексного лікування 222 хворих на ГПБЕ, що знаходились на лікуванні в клініці факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова за період з 1998 по 2004 рр. Робота пройшла біоетичну експертизу в комітеті з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова (протокол №1 від 16.09.05 р.). Контрольна група сформована зі 118 хворих, що отримували традиційне лікування в період з 1998-2001 рр., дослідна – зі 104 хворих, які одержували оптимізоване лікування в період 2002–2004 рр. (табл. 1).

Середній вік хворих становив 58,59±0,92 років. Жінок було 158 (71,2±3,04%), чоловіків – 64 (28,8±3,04%). Хворі працездатного віку (до 60 років) становили 49,6% (110 хворих). Зсув піку захворюваності на ГПБЕ в бік старшої вікової групи обумовлює збільшення кількості осіб із супутньою соматичною патологією (184 хворих – 82,9±2,5%) (t=3,57; p<0,001) (табл. 2).

Таблиця 1

Гендерно-віковий розподіл хворих на ГПБЕ за групами (n=222)

Вік хворих | Контрольна група

1998–2001 рр. | Дослідна група

2002–2004 рр. | Усього

Ж | Ч | Ж | Ч

20-29 | 3 | 1 | 2 | 0 | 6 (2,8%)

30-39 | 4 | 2 | 7 | 1 | 14 (6,3%)

40-49 | 12 | 9 | 8 | 2 | 31 (13,9%)

50-59 | 19 | 10 | 22 | 8 | 59 (26,6%)

60-69 | 29 | 9 | 15 | 11 | 64 (28,8%)

70-90 | 15 | 5 | 22 | 6 | 48 (21,6%)

Усього | 82 | 36 | 76 | 28 | 222 (100%)

Таблиця 2

Структура супутньої соматичної патології у хворих на ГПБЕ (n=222)

Супутня соматична патологія | Кількість хворих | % від загальної кількості хворих

Ішемічна хвороба серця | 160 | 72%

Недостатність кровообігу 1–3 ст. | 96 | 42,5%

Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок | 82 | 37%

Ожиріння 2–4 ст. | 62 | 27,9%

Гіпертонічна хвороба 1–3 ст. | 60 | 27%

Гепатоз | 37 | 16,7%

Цукровий діабет 2 тип | 24 | 11%

Хронічні захворювання легень | 22 | 10%

Захворювання опорно–рухового апарату | 15 | 6,8%

Нефропатія | 13 | 6%

Без супутньої патології | 38 | 17%

У середньому на одного хворого припадає 3,1 супутньої патології (571 захворювання на 184 хворих), і така патологія потребувала додаткової корекції, обтяжуючи перебіг ГПБЕ та його післяопераційного періоду.

Всім хворим при госпіталізації проводився повний обсяг клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження для встановлення діагнозу у відповідності до клінічних рекомендацій з питань організації та надання медичної допомоги хворим з гострими хірургічними захворюваннями органів живота, затвердженими МОЗ України від 10.04.04 р. (Березницький Я.С. та співавт., 2004).

Діагноз встановлювався у відповідності до вимог міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду та класифікації, що прийнята в Атланті (США) (Bradley E.L., 1992). Об’єктивна оцінка важкості стану хворих проводилася згідно з оціночними шкалами Ranson, Glasgow та APACHE 2 (модифікована) (Радзиховский А.П. и соавт., 2001; Мендель М.А. та співавт., 2002).

Аналіз перебігу ГПБЕ у 118 хворих контрольної групи встановив середню ступінь важкості у 23 (19,5%) хворих, а важкий ступінь у 95 (80,5%). Бальна оцінка хворих на ГПБЕ середнього ступеня за шкалою Ranson становила 1,1±0,06, за APACHE 2 (модифікована) – 6,87±0,36, за Glasgow – 1,74±0,16 балів. У хворих на важкий перебіг ГПБЕ ця оцінка була відповідно за Ranson 1,94±0,09, APACHE 2 (модифікована) – 14,03±0,81, за Glasgow – 2,87±0,12 балів. Зі 104 хворих дослідної групи ГПБЕ середнього ступеня важкості діагностовано у 27 (26%) хворих, важкого ступеня – у 77 (74%). Бальна оцінка хворих на ГПБЕ середнього ступеня за шкалою Ranson становила 1,4±0,1, за APACHE 2 (модифікована) – 7,8±0,1, за Glasgow – 1,2±0,7 балів. У хворих на важкий ГПБЕ за Ranson 2,59±0,07, за APACHE 2 (модифікована) 13,5±0,29, за шкалою Glasgow 2,64±0,1 балів.

Комплексна консервативна терапія хворих на ГПБЕ контрольної групи була спрямована на блокування больового синдрому, зняття спазму сфінктера Одді, зменшення секреторної активності й набряку ПЗ, корекцію гемодинамічних порушень, інактивацію активних ферментів у крові та детоксикацію на догоспітальному і ранньому госпітальному етапі, використання антицитокінової терапії, профілактику бактеріальної транслокації, парентеральне харчування з елементами ранньої ентеральної аліментації.

Базисна консервативна терапія хворих контрольної групи для досягнення поставленої мети дослідження була оптимізована шляхом застосування методів створення високої регіонарної концентрації антибактеріальних препаратів у тканині ПЗ та ППК, методів покращення системного й інтраорганного кровоплину та відновлення гемокоагуляційних порушень, методів активної імунотропної терапії та методів профілактики транслокації мікрофлори з кишкового й біліарного тракту на асептичні вогнища деструкції у ПЗ та ППК.

Для створення високої регіонарної концентрації антибактеріальних препаратів у тканині ПЗ, ППК та біліарному тракті застосовували такі методи. Системну антибактеріальну терапію доповнювали застосуванням цефалоспорину 3 покоління (цефоперазон 1,0 3 рази на добу) з урахуванням існування при ГПБЕ транслокації мікрофлори з біліарного тракту на асептичні вогнища запальної деструкції у ПЗ та ППК та ендолімфатичною антибактеріальною терапією. Для посилення накопичення антибактеріальних чинників у ПЗ та ППК створювали направлений рух заряджених іонів препаратів електрофоретичним спрямуванням ВТЕФ. При виконанні блокад ППК проводили регіонарну терапію в комбінації із застосуванням ВТЕФ шляхом одномоментного чи пролонгованого введення через мікроірігатор в заочеревинний простір антибактеріальних препаратів.

Для покращення системного та інтраорганного кровоплину в ПЗ та для відновлення гемокоагуляційних порушень була застосована активна реологічна терапія в режимі керованої гемодилюції, введення гепарину (5000 ОД 4 рази), фраксипарину (0,3 мл 1 раз) із внутрішньовенним введенням препарату комплексної дії берлітіону (12 мл, 300 ОД у 200 мл фізіологічного розчину) в комбінації з ВТЕФ тривалістю 45 хв. протягом 7-10 діб на проекцію ПЗ (активний електрод розташовують на поперековій області в проекції ПЗ, пасивний електрод – на передню черевну стінку в проекції ПЗ) (Деклараційний патент України № 7157 на корисну модель „Спосіб консервативного лікування гострого панкреатиту” від 15.06.05).

Для проведення активної імунотропної терапії у хворих на ГПБЕ був застосований синтетичний препарат „Імунофан” (виробник ООО НПП „Біонокс” РФ, реєстраційний номер UA/0318/01/01 від 24.12.03, наказ МОЗ України № 604). Вводили препарат після проведення імунограми по 1 мл 0,005 % розчину 1 раз на добу підшкірно чи ендолімфатично протягом 10 діб.

Для профілактики транслокації кишкової флори на асептичні вогнища деструкції ПЗ та ППК застосовували гастроентеросорбцію через назогастральний зонд суспензією полісорбу з наступною евакуацією через 30 хвилин 2 рази на добу протягом 5 діб, етапні колоносанації 10 % суспензією полісорбу шляхом клізми 2 рази на добу 7 діб, відновлення бар’єрної функції кишки (метіонін, глютамінова кислота), селективна деконтамінація кишки (норфлоксацин, левоміцетин, метронідазол). Стимуляція пропульсивної діяльності травного каналу проводилась церукалом, убретидом. Здійснювали комплекс заходів щодо відновлення звичайного біоценозу флори в порожнині кишкового тракту (споробактерин, “Ентерол”, хілак).

Показами до оперативного лікування хворих на ГПБЕ були деструктивні форми калькульозного холециститу, резистентні до консервативної терапії холангіт і механічна жовтяниця та поєднана патологія позапечінкових жовчних протоків і гнійно–некротичні ускладнення.

Для профілактики ускладнень в післяопераційному періоді поряд із застосуванням оптимізованої консервативної терапії розроблена програма інтраопераційної профілактики ускладненого перебігу ГПБЕ. Для профілактики розвитку ускладнень з боку ложа жовчного міхура застосований модифікований дренажний пристрій для дренування ложа жовчного міхура після ХЕ, що дозволяє проводити в разі необхідності ендоскопічну корекцію без виконання повторного втручання (Деклараційний патент України на винахід № 43581 А “Спосіб контролю та профілактики ускладнень після холецистектомії” від 17.12.01), який 26.11.04 р. рекомендований профільним управлінням, головним спеціалістом МОЗ України з хірургії та провідною профільною комісією МОЗ та АМН до впровадження в практику та включення до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень.

Для профілактики розвитку гнійно-некротичних ускладнень в післяопераційному періоді хворих на ГПБЕ дослідної групи застосовані методи підвищення регіонарної концентрації антибактеріальних препаратів на основі ВТЕФ та ІОЕ. Під час оперативного втручання здійснювали встановлення в гепатодуоденальну зв’язку іригатора для перфузії антибактеріальними розчинами з проведенням в післяопераційному періоді ВТЕФ на проекцію ПЗ (Деклараційний патент України на винахід № 60683 А “Спосіб лікування гострого біліарного панкреатиту” від 15.10.03), який 26.11.04 р. рекомендований профільним управлінням з хірургії, головним спеціалістом МОЗ України з хірургії та провідною профільною комісією МОЗ та АМН до впровадження в практику та включення до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень.

При формуванні холецистостомії застосовували декомпресійний дренаж у загальну жовчну протоку через протоку жовчного міхура для проведення інтрахоледохеальної антибактеріальної перфузії з виконанням ВТЕФ на проекцію панкреатобіліарної зони (Деклараційний патент України на винахід № 66615 А „Спосіб профілактики ускладненого перебігу ГПБЕ” від 17.05.04 р.).

У разі потреби зовнішнього дренування позапечінкових жовчних протоків після ХЕ біліарну декомпресію здійснювали двопросвітним дренажем із вмонтованим електродом для одночасного проведення в післяопераційному періоді біліарної декомпресії та антибактеріальної перфузії і інтрахоледохеального ІОЕ (Деклараційний патент України на корисну модель № 6684 „Спосіб профілактики ускладнень гострого біліарного панкреатиту” від 16.05.05).

Хворим на інфікований некротичний ГПБЕ в комплексному післяопераційному лікуванні використовували діагностично-лікувальний спосіб із застосуванням ендоскопічних приладів та дренажного пристрою власної розробки (Деклараційний патент України на винахід № 36774 А “Спосіб лікування гострого деструктивного панкреатиту” від 16.04.01р.), що дозволяв проводити динамічну панкреатоскопію за перебігом некротичного ГПБЕ та ендоскопічну некрсеквестректомію із дренуванням сальникової сумки, який 26.11.04 р. рекомендований профільним управлінням та головним спеціалістом МОЗ України з хірургії та провідною профільною комісією МОЗ та АМН до впровадження в практику та для включення до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень.

Оцінка ефективності комплексного лікування хворих на ГПБЕ контрольної та дослідної груп проводилася на основі порівняльного аналізу динамічного визначення показників системи гемостазу, імунного статусу, синдрому ендогенної токсемії та системної запальної відповіді, кількості повторних оперативних втручань з приводу гнійних постнекротичних ускладнень післяопераційного періоду, загального та післяопераційного термінів лікування, показників загальної та післяопераційної летальності.

Для оцінки ефективності впливу традиційної та оптимізованої консервативної терапії на систему гемостазу визначення показників проводили на першу та останню добу лікування хворих на ГПБЕ. Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу оцінювали за відсотком адгезивних тромбоцитів (Балуда В.П. и соавт., 1980; Баркаган З.С., 1980; Меньшиков В.В., 1987), за індексом спонтанної агрегації тромбоцитів (Баркаган З.С., 1980). Загальний коагуляційний потенціал крові, що оцінювали за показниками часу рекальцифікації плазми, протромбінового та тромбінового часу, активованого парціального тромбопластинового часу (Балуда В.П. и соавт., 1980; Меньшиков В.В., 1987), потенційної активності плазміногену (Балуда В.П. и соавт., 1980), антиплазмінів, концентрації фібриногену в плазмі крові, активності антитромбіну ІІІ (Меньши-
ков В.В., 1987), Хагеман-залежному фібринолізу, концентрації розчинних комплексів фібрин-мономера в крові (Меньшиков В.В., 1987), визначали за допомогою реактивів та за інструкціями фірми „Simko Ltd” (Україна). Використовуючи реактиви цієї фірми, вивчали стан ферментативного і неферментативного фібринолізу та сумарної фібринолітичної і протеолітичної активності плазми крові (Балуда В.П. и соавт., 1980; Баркаган З.С., 1980; Меньшиков В.В., 1987).

Оцінка імунологічного статусу здійснювалася на 1, 5, 9, 12 добу лікування та на момент його закінчення шляхом кількісного дослідження показників клітинного й гуморального імунітету, системи неспецифічного захисту організму: абсолютна кількість лімфоцитів (Меньшиков В.В., 1987), Т–лімфоцитів загальної популяції (Е–РОК) (модифікованим (Стенина М.А., 1981) методом Jondal et al., 1972), Т–лімфоцитів активованих (Еа–РОК-сукупність хелперів, супресорів, ефекторів) (метод Feilsburg P.J., Edelman R., 1977), В–лімфоцитів загальної популяції (С–РОК) (метод Mendes N. et al., 1974), В–лімфоцитів активованих (М–РОК) (метод Gupta S. et al., 1978), „0” лімфоцитів – вирахування з 100 суми Е–РОК+С–РОК, вміст сироваткових імуноглобулінів (клас G, A, M) (модифікованим (Чернохвостова Е.В. и соавт., 1985) методом Mancini G. et al., 1965), циркулюючих імунних комплексів (Гриневич Ю.А. и соавт., 1986), показники фагоцитарної активності нейтрофілів (фагоцитарне число, фагоцитарний індекс, показник завершеності фагоцитозу) (Чернушенко Е.Ф. и соавт., 1978; Стефани Д.В. и соавт., 1996).

Оцінку синдрому ендогенної токсемії хворих на ГПБЕ проводили на основі порівняльного аналізу значень еритроцитів, гемоглобіну за Салі, середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті за номограмою Мазона, швидкості осідання еритроцитів за Панченковим, загального білка за біуретовою реакцією, сечовини за кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом, креатиніну за кольоровою реакцією Яффе–Поппера, молекул середньої маси (Габриєлян Н.И. и соавт., 1985), підрахунку лейкоцитарного індексу та гематологічного показника інтоксикації. Дослідження проводили в динаміці на 1, 5, 9, 12 та останню добу лікування хворих (в оперованих хворих відповідно на 1, 5, 9, 12 та останню добу післяопераційного періоду).

Оцінку синдрому системної запальної відповіді хворих на ГПБЕ проводили на основі порівняльного аналізу значень температури тіла, пульсу, середнього артеріального тиску, кількості лейкоцитів крові, результатів імуноферментного аналізу С–реактивного протеїну (набори фірми ИМТЕК, Росія), фактора некрозу пухлин (Smith R. et al., 1987) та інтерлейкіну–6 (Brailly H. et al., 1994) (набори реактивів фірми IMMUNOTECH, Франція.).

Для проведення порівняльного аналізу лабораторних показників хворих на ГПБЕ контрольної та дослідної груп додатково обстежено 30 здорових осіб (донори), з яких сформували групу порівняння.

Формування та редагування первинної бази даних проведено на „Pentium 4 РС” у середовищі „Windows XP Professional Second Edition” пакетом „Microsoft Excel”. Обчислення основних статистичних показників та параметрів розподілу даних в цілому та за окремими групами виконано процедурою „Descriptive Statistics” за допомогою стандартного програмного пакета „Statistica for Windows – 6.0”.

Результати дослідження та їх обговорення. У якості основного методу лікування консервативна терапія була застосована в 60 (50,8±4,62%) хворих контрольної групи (з них 24 (40%) хворих – інтерстиційна форма, 36 (60%) хворих – асептичний некротичний ГПБЕ) та 52 (50±4,93%) хворих дослідної групи (з них інтерстиційна форма – 20 (38,5%) хворих, асептичний некротичний ГПБЕ – 32 (61,5%) хворих). Методи консервативної терапії були ефективні у 100 % хворих контрольної та дослідної груп на інтерстиційний ГПБЕ. Інфікування асептичних вогнищ деструкції ПЗ та ППК з розвитком інфікованого некротичного ГПБЕ виникло в 9 (25,0±7,32%) з 36 хворих контрольної групи та у 2 (6,25±4,34%) з 32 хворих дослідної групи, яким виконані відтерміновані оперативні втручання з приводу гнійно–некротичних ускладнень (t=2,21, p<0,05, n=68). Термін стаціонарного лікування хворих контрольної групи становив 20,2±0,89 діб, дослідної групи - 14,6±0,89 діб (t=4,44, p<0,001, n=112).

Порівняльний аналіз показників системи гемостазу встановив наявність вірогідної різниці (p<0,001) досліджуваних показників (окрім значення неферментативної фібринолітичної активності плазми та антиплазміну (p>0,05)), що зберігалася після проведеного курсу консервативної терапії (окрім значення часу рекальцифікації та неферментативної фібринолітичної активності плазми (p>0,05)) відносно показників групи порівняння, що засвідчило неспроможність методів традиційної консервативної терапії адекватно коригувати виникаючі при ГПБЕ порушення системи гемостазу. Дослідження гемокоагуляційних показників дослідної групи встановило позитивну динаміку до нормалізації всіх досліджуваних величин, які на момент закінчення консервативної терапії не відрізнялися від групи порівняння (окрім індексу спонтанної агрегації тромбоцитів та концентрації фібрин-мономерного комплексу (p<0,001) і активованого парціального тромбопластиновового часу, фібриногену, антитромбіну ІІІ, сумарної фібринолітичної активності плазми (p<0,05)).

Динамічне дослідження показників імунного статусу встановило вірогідну різницю значень показників клітинної і гуморальної ланок імунітету та системи неспецифічного захисту контрольної групи і групи порівняння, що зберігалася протягом усього терміну консервативного лікування, окрім значень абсолютної кількості лімфоцитів, активованих Т–лімфоцитів, імуноглобулінів класу M та фагоцитарного числа, які на момент закінчення курсу консервативної терапії вірогідно не різнилися (p>0,05) від показників групи порівняння. Всі показники імунного статусу хворих дослідної групи мали позитивну тенденцію до нормалізації та на момент закінчення консервативного лікування не різнилися відносно величин групи порівняння, а значення фагоцитарного числа (p<0,01) та імуноглобулінів класу G, M, A та циркулюючих імунних комплексів були вірогідно більшими (p<0,001).

Порівняльний аналіз динамічних змін маркерів синдрому ендогенної токсемії та системної запальної відповіді хворих контрольної групи з відповідними показниками групи порівняння встановив збереження вірогідної різниці значень та їх повільну нормалізацію протягом усього терміну консервативного лікування, окрім значень середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті та середнього артеріального тиску відповідно, що на момент закінчення курсу консервативного лікування вірогідно не різнилися від порівнювальних показників. Дослідження синдрому ендогенної токсемії та системної запальної відповіді у хворих дослідної групи встановило позитивну тенденцію до нормалізації досліджуваних величин протягом консервативного лікування, що призвело до відсутності вірогідної різниці значень середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті, сечовини, молекул середньої маси, лейкоцитарного індексу та гематологічного показника інтоксикації і температури тіла, пульсу, середнього артеріального тиску і лейкоцитозу відносно значень групи порівняння на момент завершення лікування хворих на ГПБЕ.

Таким чином, застосування методів оптимізованої консервативної терапії у хворих на ГПБЕ дослідної групи призвело до скорочення тривалості лікування на 5,6 діб та зменшення розвитку інфікованих форм некротичного ГПБЕ на 18,75% (табл. 3), котрі потребували виконання відтермінованих оперативних втручань, порівняно з показниками контрольної групи, що й було підтверджено при аналізі біохімічних показників системи гемостазу, імунітету та синдрому ендогенної токсемії і системної запальної відповіді.

У 58 (49,2±4,62%) хворих контрольної і 52 (50±4,93%) хворих дослідної групи консервативне лікування було застосовано в якості передопераційної підготовки до екстрених (28 (48,3%) контрольної та 24 (46,2%) хворих дослідної групи) та ургентних оперативних втручань (30 (51,7%) контрольної та 28 (53,8%) дослідної групи) та післяопераційного лікування 34 (58,6%) з інтерстиційним та 24 (41,4%) хворих з асептичним некротичним ГПБЕ контрольної групи та 30 (57,7%) з інтерстиційним та 22 (42,3%) хворих з асептичним некротичним ГПБЕ дослідної групи.

Таблиця 3

Порівняльна характеристика результатів комплексного лікування хворих

контрольної та дослідної груп (n = 222) (M±m) |

Контрольна група | Дослідна група

Тривалість консервативного лікування | 20,2±0,89 | 14,6±0,89

t=4,44, p<0,001, n=112

Частота інфікованого некротичного ГПБЕ після консервативного лікування | 9(25±7,32%) | 2(6,25±4,34%)

t=2,21, p<0,05, n=68

Частота інфікування асептичного некротичного ГПБЕ в післяопераційному періоді | 8(33,3±9,82%) | 2(9,09±6,27%)

t=2,08, p<0,05, n=46

Кількість хворих з повторними оперативними втручаннями | 14(20,9±5,0%) | 4(7,41±3,59%)

t=2,19, p<0,05, n=121

Плевропульмональні післяопераційні ускладнення | 12(17,9±4,71%) | 3(5,56±3,15%)

t=2,18, p<0,05, n=121

Нагноєння післяопераційної рани | 10(14,9±4,38%) | 2(3,7±2,59%)

t=2,21, p<0,05, n=121

Тривалість післяопераційного лікування | 22,54±0,96 | 15,66±0,94

t=5,13, p<0,001, n=121

Загальний термін лікування оперованих хворих на ГПБЕ | 28,8±1,08 | 23,8±1,02

t=4,05, p<0,001, n=121

Післяопераційна летальність | 10(14,93±4,38%) | 2(3,7±2,59%)

t=2,21, p<0,05, n=121

Загальна летальність | 8,47±2,57% | 1,92±1,35%

t=2,26, p<0,05, n=121

Показами до екстреного та ургентного оперативного втручання були деструктивні форми калькульозного холециститу у 28 (48,3%) хворих контрольної групи (12 з інтерстиційним та 16 з асептичним некротичним ГПБЕ) та у 24 (46,2%) хворих дослідної групи (10 з інтерстиційним та 14 з асептичним некротичним ГПБЕ), резистентний до консервативної терапії холангіт та механічна жовтяниця у 22 (37,9%) хворих контрольної групи (18 з інтерстиційним та 4 з асептичним некротичним ГПБЕ) та 19 (36,5%) хворих дослідної групи (15 з інтерстиційним та 4 з асептичним некротичним ГПБЕ), поєднана деструктивна запальна патологія позапечінкових жовчних протоків (деструктивний холецистит, холангіт та механічна жовтяниця) у 8 (13,8%) хворих контрольної групи (4 з інтерстиційним та 4 з асептичним некротичним ГПБЕ) та у 9 (17,3%) хворих дослідної групи (5 з інтерстиційним та 4 з асептичним некротичним ГПБЕ).

При інтерстиційній формі ГПБЕ у 34 (58,6%) контрольної та 30 (57,7%) хворих дослідної групи з приводу деструктивного холециститу ХЕ із дренуванням ложа жовчного міхура була виконана 12 (35,3%) контрольної та 10 (33,3%) хворим дослідної груп; з приводу резистентного до консервативної терапії холангіту й механічної жовтяниці було оперовано 18 хворих (52,9%) (ХЕ із зовнішньою (13) та внутрішньою (ХДА - 5) декомпресією біліарної системи) контрольної та 15 хворих (50,0%) (ХЕ із зовнішньою (12) та внутрішньою (ХДА - 3) декомпресією біліарної системи) дослідної групи; з приводу поєднаної біліарної патології (деструктивні зміни в жовчному міхурі та розвиток холангіту й механічної жовтяниці) оперовано 4 (11,8%) (ХЕ із зовнішньою (3) і внутрішньою (ХДА) (1) декомпресією біліарної системи) контрольної та 5 хворих (16,7%) (ХЕ із зовнішньою (4) та внутрішньою (ХДА) (1) декомпресією біліарної системи) дослідної групи.

Обсяг втручання за умови інтерстиційного ГПБЕ не включав розгерметизацію порожнини сальникової сумки. Післяопераційний період ускладнився розвитком підпечінкового абсцесу у 2 хворих контрольної групи, що потребувало виконання повторного оперативного втручання (2 релапаротомії) для санації та дренування абсцесу підпечінкового простору, проте, післяопераційних гнійно–септичних ускладнень у хворих дослідної групи не спостерігалося.

При розвитку асептичного некротичного ГПБЕ у 24 хворих (41,4%) контрольної та 22 (42,3%) дослідної групи з приводу деструктивного холециститу ХЕ із дренуванням ложа жовчного міхура виконана 16 (66,6%) хворим контрольної та 14 (63,6%) хворим дослідної групи; з приводу резистентного до консервативного лікування холангіту та механічної жовтяниці оперовано 4 (16,7%) хворих контрольної групи (ХЕ із зовнішньою (3) і внутрішньою (ХДА) (1) декомпресію біліарної системи) та 4 (18,2%) хворих дослідної групи (ХЕ із зовнішньою (3) і внутрішньою (ХДА) (1) декомпресію біліарної системи); з приводу поєднаної патології біліарної системи (деструктивні зміни в жовчному міхурі та розвиток холангіту та механічної жовтяниці) оперовано 4 (16,7%) хворих (ХЕ із зовнішньою (3) і внутрішньою (ХДА) (1) декомпресією біліарної системи) контрольної та 4 (18,2%) хворих дослідної групи (ХЕ із зовнішньою (3) і внутрішньою (ХДА) (1) декомпресією біліарної системи).

Обсяг первинного оперативного втручання у 14 хворих контрольної групи з асептичним некротичним ГПБЕ (6 хворих з великовогнищевим, 4 хворих з субтотальним та 4 хворих з тотальним ураженням ПЗ) був доповнений розгерметизацією порожнини сальникової сумки шляхом її дренування (через Вінслоїв отвір (2), наскрізне (4), формування бурсооментостомії (8)). На відміну від контрольної групи, обсяг первинного оперативного втручання за умови асептичного некротичного ГПБЕ хворих дослідної групи не включав розгерметизацію сальникової сумки шляхом її дренування.

Післяопераційний період ускладнився інфікуванням асептичних вогнищ деструкції та розвитком гнійно–некротичних ускладнень у 8 (33,3±9,82%) з 24 хворих на некротичний ГПБЕ контрольної групи, що потребували виконання повторних оперативних втручань (10 релапаротомій: по 1 виконано 6 хворим, по 2 – 2 хворим); у той час, як ці ускладнення в дослідній групі виявлені у 2 (9,09±6,27 %) з 22 хворих на некротичний ГПБЕ, що потребували виконання повторних оперативних втручань (3 релапаротомії: по 1 виконано 1 хворому, по 2 – 1 хворому). Показами до виконання повторних оперативних втручань були: абсцес сальникової сумки – у 4 хворих контрольної та 1 – дослідної групи, абсцес підпечінкового простору – в 1 хворого контрольної групи, абсцес сальникової сумки, лівобічний піддіафрагмальний абсцес – в 1 хворого, прогресування флегмони ППК, лівобічний піддіафрагмальний абсцес, абсцес ПЗ – у 2 хворих контрольної та 1 – дослідної групи. Обсяг повторного оперативного втручання полягав у розгерметизації вогнищ деструкції та запалення ПЗ, некрсеквестректомії та санації і дренуванні гнійних осередків.

Таким чином, відмова від прямих втручань на ПЗ за умови асептичного некротичного ГПБЕ, застосування оптимізованої консервативної терапії у післяопераційному періоді та методів підвищення регіонарної концентрації антибактерійних препаратів у тканині ПЗ та ППК призвело до вірогідного зменшення розвитку інфікування асептичних вогнищ деструкції з 8 (33,3±9,82%) хворих у контрольній до 2 (9,09±6,27%) хворих дослідної групи (t=2,08, p<0,05, n=46) (табл. 3).

Внаслідок неефективності консервативного лікування та інфікування асептичних вогнищ деструкції 9 (25±7,32%) хворим з некротичним ГПБЕ контрольної та 2 (6,25±4,34%) хворим дослідної групи були виконані відтерміновані первинні оперативні втручання з приводу гнійно-некротичних ускладнень (абсцес сальникової сумки – у 5 хворих контрольної та 1 хворого дослідної групи, абсцес ПЗ – у 2 хворих контрольної та 1 хворого дослідної групи, флегмона ППК – у 2 хворих). Обсяг первинного оперативного втручання включав некрсеквестректомію, санацію та дренування гнійних осередків, декомпресію біліарної системи (холецистостомія, зовнішнього дренування холедоха після ХЕ).

Повторні оперативні втручання були виконані 4 хворим контрольної (6 релапаротомій: по 1 виконано 2 хворим, по 2 – 2 хворим) та 2 хворим (2 релапаротомії) дослідної групи. Показами до виконання повторних оперативних втручань у цих хворих були: прогресування флегмони ППК та абсцеси сальникової сумки й ПЗ – у 2 хворих, абсцеси сальникової сумки та ПЗ – у 2 хворих контрольної і 2 хворих дослідної групи. Обсяг повторного оперативного втручання визначався локалізацією гнійного осередку та полягав у створенні умов