МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Якубович Галина Михайлівна

УДК: 616. 972: 611 - 018. 53] - 085. 37.

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АКТИВНІ ФОРМИ СИФІЛІСУ З УРАХУВАННЯМ МЕТАБОЛІЧНИХ ЗМІН В КЛІТИНАХ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертація є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті

імені Данила Галицького.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Лабінський Роман Володимирович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, доцент кафедри дерматовенерології факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Буянова Олександра Василівна, Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб

кандидат медичних наук Дзюбак Володимир Євгенович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, асистент кафедри дерматовенерології

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб, Дніпропетровськ

Захист відбудеться 02.02.2006 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2, аудиторія кафедри шкірних та венеричних хвороб.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 29.12. 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Особливості соціальноекономічних умов в Україні, характеризують сьогодення ростом соціально детермінованих захворювань (туберкульоз, захворювання, що передаються статевим шляхом). Особливу тривогу викликає ріст захворювань, які передаються статевим шляхом, серед них збільшення кількості хворих на сифілітичну інфекцію (Мавров Г.И., Мамедли М.М., 1998; Мамедли М.М., 1997).

Крім соціальних аспектів проблеми, важливими і остаточно не розв’язана, незважаючи на наукові досягнення - є медико-біологічні аспекти.

Поряд із загальною концепцією патоморфозу сифілісу відзначають такі його аспекти, як продовження інкубаційного періоду інфекції, ріст прихованих форм, пролонгація негативації серологічних реакцій після проведеного лікування, серорезистентність, рецидиви хвороби, змішана сифілітична та інші інфекції, а також інфекція вірусом імунодефіциту людини (Г.И.Мавров, 1999; Захаров С.В., 2000; Данилов С.И., Назаров П.Г., 2000).

Важливою є зміна імунологічної реактивності популяції, особливостей метаболізму, що обумовлює патоморфоз сифілісу і зміну концепції лікування (Захаров С.В.,1999; Лобанів Г.Ф., 2002).

Резистентність блідої спірохети до антибіотиків, яка можливо зумовлена трансформацією збудника в L та цист-форми, а також особливостями розповсюдження блідої трепонеми в системі “кров – тканина – лімфа – кров” і механізмами транспорту антибіотиків через гістогематичний та гематоенцефалічний бар’єри зумовлює пошук препаратів та схем лікування, які забезпечили б виліковування (Мамедли М.М., 1997; Данилов С.И., Назаров П.Г., 2000; Ю.А.Родин, А.Ю.Родин, 2000; Жаркова О.Ю., 2003)

Впровадження у практику потужних антибіотиків пролонгованої дії та прискорених курсів лікування не вирішило проблеми, а можливо і загострило окремі її аспекти, особливо формування пізніх та природжених форм сифілісу (Мавров Г.И., Мамедли М.М., 1998; Проценко Г.В., Іванов В.В. і співав., 1998; Олисов А.О., Потекаев Н.С. і співав., 1999).

Застосування антибіотиків, як етіотропних засобів у лікуванні сифілісу інколи є недостатнім (Шапошников О.К., 1991; Bassett H, 1999; Rolfs R.T.,1995). Наявність факторів, які послаблюють імунологічну реактивність, змінюють метаболічні процеси з інтимними біохімічними реакціями організму, може призвести до відновлення сифілітичного процесу навіть після повноцінного етіологічного лікування (Захаров С.В, 1999). Це диктує необхідність пошуку засобів, які би в комплексі з антиспірохетними препаратами корегували метаболічні порушення.

Таким чином, удосконалення та пошук нових методів і схем лікування сифілісу є актуальною проблемою в аспекті теоретичного й практичного розвитку сифілідології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи Інституту дерматології і венерології АМН України, комплексна тема “Змішані венеричні інфекції: епідеміологія, діагностика, клініка, патогенез, лікування і профілактика” (№ державної реєстрація 0197V 015565). Здобувачем самостійно виконано фрагмент “Розробка нових схем лікування сифілісу”.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування сифілітичної інфекції через удосконалення патогенетичної терапії спрямованої, на корекцію метаболічних порушень у клітинах імунної системи організму хворих.

Задачі дослідження.

1. Провести комплексне клініко-лабораторне обстеження хворих на активні форми сифілісу.

2. Провести цитохімічні дослідження (РНК, глікоген, кисла та лужна фосфатази) в лейкоцитах периферичної крові у хворих на активні форми сифілісу.

3. Вивчити зміни показників клітинного й гуморального імунітету у хворих на активні форми сифілісу та дослідити можливість їх кореляційного зв’язку із цитохімічними показниками .

4. Вивчити вплив нового вітчизняного препарату флуренізиду на цитохімічні показники (РНК, глікоген, кисла та лужна фосфатази) в лейкоцитах хворих на активні форми сифілісу.

5. Вивчити клінічну ефективність патогенетичної терапії із застосуванням флуренізиду та флумексиду, скерованої на нормалізацію цитохімічних змін і серологічних реакцій у хворих на сифіліс.

6. Удосконалити патогенетичну терапію у хворих на активні форми сифілісу шляхом застосування нового препарату флуренізиду в комплексному лікування хворих на активні форми сифілісу.

Об’єкт дослідження – особливості перебігу активних форм сифілісу у хворих.

Предмет дослідження – цитохімічні показники (РНК, глікоген, кисла та лужна фосфатази) в лейкоцитах (гранулоцитах і мононуклеарах) периферичної крові, дослідження клітинного і гуморального імунітету (Т-лімфоцити, Т-лімфоцити хелперів, Т-лімфоцити супресорів, В-лімфоцити, IgA, IgG, IgM, ЦІК, КАСК) у хворих на активні форми сифілісу. Флуренізид у різних лікарських формах (таблетки по 0,15 г та 2% суспензія флуренізиду у 30% димексиді – флумексид).

Методи дослідження.

1. Клінічні – оцінка клінічних даних, на підставі яких встановлюється діагноз, визначення стадії захворювання, контроль за ефективністю терапії.

2. Серологічні – КСР з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами, РІФ, РІБТ.

3. Цитохімічні - визначення розподілу РНК, глікогену, кислої та лужної фосфатаз в лейкоцитах периферичної крові.

4. Імунологічні – популяційний і субпопуляційний склад лімфоцитів: CD3+ – Т-лімфоцити, CD4+ – Т-хелпери/індуктори, CD8+ – Т-супресори/цитостатики, CD19+ – В-лімфоцити, концентрації IgM, IgG, IgA, ЦІК, КАСК.

5. Статистична обробка одержаних результатів здійсненна за методом Фішера-Стюдента за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel.

Наукова новизна роботи. Вперше досліджено обмін речовин на субклітинному рівні в елементах імунної системи – лейкоцитах (гранулоцитах і мононуклеарах) у хворих на активні форми сифілісу.

Вперше вивчено взаємозв’язок між цитохімічними показниками в лейкоцитах периферичної крові (РНК, глікоген, кисла та лужна фосфатаза) та показниками імунної системи (число Т-лімфоцитів, Т-лімфоцитів хелперів, Т-лімфоцитів супресорів, В-лімфоцитів, концентрації IgM, IgG, IgA, ЦІК, КАСК ) у хворих на активні форми сифілісу.

Вперше клінічно апробовано різні лікарські форми нового імунотропного препарату флуренізид та оцінено його ефективність на підставі змін на субклітинному рівні в імунокомпетентних клітинах у хворих на активні форми сифілісу.

Вперше оцінено ефективність імунотропних препаратів (різних лікарських форм флуренізиду) за допомогою цитохімічних показників у лейкоцитах периферичної крові.

Вперше запропоновано нову схему комплексного лікування хворих на активні форми сифілісу із використанням флуренізиду (Інформаційний лист №214 – 2002).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено й клінічно апробовано нову методику комплексної терапії сифілітичної інфекції з використанням антибіотикотерапії і сучасного вітчизняного препарату “флуренізид”. Схема лікування є доступною для хворих на сифіліс та дозволяє прискорити регрес клінічних проявів у хворих на активні форми сифілісу, скоротити терміни негативації КСР і відповідно скоротити перебування хворих на диспансерному спостереженні, запобігти серорезистентності при сифілісі та рецидивів захворювання.

Одним із додаткових критеріїв оцінки ефективності лікування хворих на сифіліс запропоновано метод дослідження цитохімічних показників в лейкоцитах периферичної крові для більш глибокого пізнання патогенезу хвороби.

Наукові положення дисертації впроваджено у практику роботи Львівського обласного та Львівського міського шкірно-венерологічного диспансерів, у Рівненському обласному клінічному шкірно-венерологічному та Тернопільському обласному шкірно-венерологічному диспансерах. Результати дисертації впроваджено в навчальний процес кафедри дерматовенерології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Видано інформаційний лист №214-2002 “Застосування препарату “флуренізид” в комплексній терапії хворих на сифіліс”.

Особистий внесок здобувача. Самостійно складено і виконано програму дослідження, проведено аналіз літературних джерел, зроблено висновки. За період з 1997 по 2002 рр. автором здійснено клініко-лабораторне обстеження 120 хворих на активні форми сифілісу. Забір мазків крові у хворих для цитохімічних досліджень, їх фарбування та цитофотометричний аналіз виконані особисто здобувачем. Дисертант брала безпосередню участь в імунологічних дослідженнях обстежуваних хворих. Розробила комплексний метод лікування хворих на сифіліс, ретельно дослідила терапевтичну ефективність таблеток і суспензії флуренізиду.

Здобувачем здійснено науковий аналіз з отриманих результатів та проведено математичну обробку, сформульовано основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на VII з’їзді дерматовенерологів України (м.Київ, 1999), I міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування TORCH-інфекції” (м.Київ, 2001), Львівських наукових товариствах дерматовенерологів (1999, 2001), клінічних конференціях дерматовенерологів м.Львова (2002, 2003, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць. Серед них 7 статей. У фахових журналах - 5, у наукових збірниках – 2, тез доповідей - 7. У систему охорони здоров’я впроваджено інформаційний лист №214 - 2002 “Застосування препарату “флуренізид” в комплексній терапії хворих на сифіліс”

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 131 сторінці і складається із вступу, огляду літератури, розділу “Власні дослідження”, який містить 7 підрозділів. Завершують роботу аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації та список використаних джерел. Список використаних джерел включає 189 першоджерел, серед яких джерела українською, російською та англійською мовами. Робота ілюстрована 9 рисунками і 29 таблицями ( із них 15 займають об’єм цілої сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріалом для дослідження стали результати спостережень за 120 хворими на активні форми сифілісу (первинний, вторинний свіжий та вторинний рецидивний). Хворих на первинний сифіліс обстежено 28, на вторинний свіжий - 40, на вторинний рецидивний - 52. Із них жінок – 55, чоловіків - 65 у віці від 15 до 66 років. У 23,3% хворих було виявлено супутні захворювання. Основну частину супутньої дерматовенерологічної патології складали захворювання, що передаються статевим шляхом: трихомоніаз виявлено у 9 хворих, гонорея – в 11 хворих, вагінальний кандидоз – у 7 хворих та короста – у 3 хворих, що становить 75% від усієї супутньої дерматовенерологічної патології обстежених. За своїм характером і частотою виявлення супутні захворювання не могли суттєво вплинути на всю сукупність проведених нами досліджень.

Нами вивчено імунологічну напруженість організму (число Т-лімфоцитів, Т-лімфоцитів хелперів, Т-лімфоцитів супресорів, В-лімфоцитів, концентрації IgM, IgG, IgA, ЦІК, КАСК) та цитохімічні зміни на клітинному рівні в лейкоцитах периферичної крові, а саме концентрації найголовніших показників діяльності імунокомпетентних клітин (РНК, глікоген, кисла та лужна фосфатази). Контрольною групою служили 23 первинних донорів Львівської обласної станції переливання крові (13 чоловіків, 10 жінок) віком 20 – 55 років.

Визначення розподілу РНК в клітинах крові, а саме в лейкоцитах, проведено за допомогою методу Браше. Для виявлення глікогену в клітинах крові використано PAS - реакцію або ШИК - реакцію за Мак-Манусом і Хочкіссом. Активність лужної фосфатази визначено методом з використанням солей металів за Леонардом, Ізраелсом, Уілкінсоном. Кисла фосфатаза - за допомогою методу з нітратом свинцю за Гоморі. Цитохімічні показники в лейкоцитах периферичної крові оцінено у відносних одиницях з використанням цитофотометра.

Популяційний і субпопуляційний склад лімфоцитів (CD3+ – Т-лімфоцити, CD4+ – Т-хелпери/індуктори, CD8+ – Т-супресори/цитостатики, CD19+ – В-лімфоцити) визначено за допомогою моноклональних антитіл фірми Becton Dickinson методом прямої імунофлюресценції. Зразки аналізували на поточному цитофотометрі “FACS Calibur” цієї ж фірми. Кількісно імуноглобуліни визначені методом радіальної імунодифузії в гелі (Manchini et al.,1970). Рівні циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначені методом преципітації в розчині з поліетиленгліколем (ПЕГ) (Гриневич Ю.А., Алфьоров А.Н., 1981). Комплементарна активність сироватки крові (КАСК) досліджена уніфікованим методом визначення гемолітичної активності комплементу за 50%-ним гемолізом. Для визначення КАСК використовували набір реактивів “Сыворотка диагностическая гемолитическая жидкая”, НПО “Биомед”, Росія.

Основна імунна відповідь організму при сифілісі формується за рахунок змін з боку клітинної ланки імунітету і гуморального механізму. Відомо, що у хворих на сифіліс збудник захворювання бліда спірохета приводить до активізації Т-лімфоцитів ефекторів, які, розпізнаючи в організмі чужорідний антигенний стимул, сприяють розблокуванню імунологічної стабільності. Це зумовлює перерозподіл кількісного і функціонального стану клітин білої крові. Для виявлення якісного перерозподілу з боку лейкоцитів і встановлення змін обмінних процесів у них на субклітинному рівні, нами досліджено імунокомпетентні клітини крові у хворих на активні форми сифілісу. Ми спробували встановити можливий взаємозв’язок між цитохімічними змінами та показниками імунологічної реактивності при сифілісі.

Концентрація РНК в лейкоцитах периферичної крові у хворих на активні форми сифілісу зростала приблизно в 1,1 - 1,3 рази, порівняно з нормою (табл. 1). Різниця при первинному (0,500,01), при вторинному свіжому (0,490,004) і вторинному рецидивному сифілісі (0,550,004) була високодостовірною (р<0,001). Все-таки зростання концентрації РНК більш виражене у хворих на вторинний рецидивний сифіліс (в 1,3 рази), ніж у хворих на первинний та вторинний свіжий сифіліс. Виявлені зміни вказують на значне підсилення сигналів, які передаються з генетичного апарату імунокомпетентних клітин на структурні утворення лімфоцитів, що забезпечують їх функціонування, тобто про підсилення загальної активності клітини у хворих.

Таблиця 1

Цитохімічні показники у хворих на активні форми сифілісу до лікування

Групи

обстежених | РНК | Глікоген | Кисла

фосфатаза | Лужна

фосфатаза | Здорові особи

n=23 | 0,430,012 | 0,260,006 | 0,390,007 | 0,230,005 | Первинний сифіліс

n=28 | 0,500,01* | 0,300,01* |

0,400,004 |

0,280,01* |

Вторинний свіжий сифіліс

n=40 | 0,490,004* |

0,300,003* |

0,380,01 |

0,290,01* |

Вторинний рецидивний

сифіліс

n=52 | 0,550,004* |

0,300,004* |

0,410,003 |

0,300,01* |

Примітка: * - р<0,001 - показники вірогідні порівняно з контролем

Концентрації глікогену в лейкоцитах периферичної крові у хворих і на первинний (0,300,01), і на вторинний свіжий (0,300,003) та вторинний рецидивний (0,300,004) сифіліс зростають однаково, а саме в 1,2 рази.

Концентрація кислої фосфатази навпаки, зростала незначно і коливалася у межах норми, що очевидно свідчить про те, що зміни при сифілісі не впливають на цей показник (табл. 1).

Вміст лужної фосфатази периферичної крові у хворих на активні форми сифілісу підвищувався в 1,3 рази порівняно із показниками у здорових осіб. Також реєструвалася достовірна (р<0,001) статистична різниця цього показника порівняно з нормою.

Результати проведених нами досліджень підтверджують, що внаслідок антигенної дії, зумовленої інфекційним процесом при сифілісі, у хворих на активні форми активізується імунологічний процес. В першу чергу він проявляється підсиленням генетичних сигналів на функціональні структури імунокомпетентних клітин. Про це свідчить ріст концентрації РНК в лейкоцитах. Внаслідок цього стимулу сигнали з генетичних структур лейкоцитів збільшують активність глікогену, який надає клітинам імунної системи більшої внутрішньоклітинної енергії для реалізації імунологічної відповіді. Лужна фосфатаза викликає метаболічну активацію і функціональну перебудову Т- і В-лімфоцитів.

Число В-лімфоцитів (CD19+ клітин) збільшувалось залежно від форми, стадії та тривалості хвороби. Нами відзначено лише незначну тенденцію до збільшення відносної кількості В-лімфоцитів у всіх групах хворих на активні форми сифілісу без вірогідної різниці (p>0,05). У хворих на первинний сифіліс число CD19+-лімфоцитів (23,9±1,46%) майже не відрізнялось від аналогічного показника здорових осіб (23,52±1,48%, p>0,05). У хворих на вторинний свіжий сифіліс кількість В-лімфоцитів збільшувалась в 1,1 рази, у хворих на вторинний рецидивний сифіліс – в 1,2 рази порівняно з аналогічними показниками у здорових осіб.

Збільшення числа В-лімфоцитів корелює з підвищеною продукцією імуноглобулінів, характеристика яких подана нижче. Активація синтезу імуноглобулінів через зростання числа В-лімфоцитів ймовірно пов’язана з активацією Т-хелперів 2 типу, синтезом відповідних цитокінів, які ініціюють гуморальну імунну відповідь. Натомість, клітинний імунодефіцит, який ми спостерігали у хворих, на нашу думку, пов’язаний із супресією Т-хелперів 1 типу, які формують власний клітинний імунний захист.

При підсиленні активності В-лімфоцитів у хворих на активні форми сифілісу ми спостерігали вищу, порівняно із здоровими особами, продукцію загальних імуноглобулінів класів IgM, Ig G, IgA.

Рівень IgМ у хворих на первинний сифіліс зростав приблизно в 1,1 рази (1,29±0,1) порівняно із показниками у здорових осіб (1,17±0,03). Максимальна концентрація IgМ була при вторинному свіжому сифілісі (1,31±0,04), а зворотнє зниження концентрації імуноглобулінів М спостерігалась у хворих на вторинний рецидивний сифіліс (1,20±0,06). Дану закономірність пояснюємо тим, що IgМ у філогенетичному аспекті є імуноглобулінами, які обумовлюють первинну імунну відповідь в організмі. Тому, їх більша концентрація у хворих на первинний і вторинний свіжий сифіліс свідчить про найбільш інтенсивний синтез. Концентрація IgМ знижується у хворих на вторинний рецидивний сифіліс, оскільки має місце їх конкурентне заміщення більш специфічними антитілами IgG.

Концентрація імуноглобуліну класу IgG зростала приблизно в 1,7 рази у хворих на первинний сифіліс (22,30±0,76), у 2 рази у хворих на вторинний свіжий сифіліс (26,52±0,62) та у 1,8 разів у хворих на вторинний рецидивний сифіліс (23,02±0,46). Таким чином, розвиток сифілітичного процесу призводив до збільшення концентрацій антитіл класу IgG.

Концентрація імуноглобулінів А у хворих на первинний сифіліс зростала в 1,1 рази (2,41±0,12) порівняно із середньою величиною, отриманою в осіб контрольної групи (2,25±0,03). У хворих на вторинний свіжий сифіліс концентрація імуноглобулінів А збільшувалась в 1,3 рази (2,81±0,12), а у хворих на вторинний рецидивний сифіліс - в 1,5 рази (3,46±0,1) порівняно із здоровими особами.

Отже, у хворих на сифіліс відбувається імунологічна перебудова клітинно-гуморального імунітету, для якої характерна інгібіція клітинної ланки через активацію супресивних регуляторних механізмів та через активацію Т-хелперів 2 типу – збільшення числа В-лімфоцитів, що призводить до підвищеної продукції антитіл. Найбільший ступінь зростання припадає на імуноглобуліни класу G , вміст яких збільшується з прогресуванням сифілітичного процесу. Концентрація імуноглобулінів класу М зростає на початку сифілітичного процесу, а потім знижується, конкурентно заміщуючись імуноглобулінами класу G.

Концентрація циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у хворих на активні форми сифілісу була вірогідно вищою (p<0,005), ніж у здорових осіб. Цікавим виявився той факт, що у хворих на сифіліс рівень гіперімунокомплексемії підсилювався відповідно до стадії, форми і тривалості хвороби. Рівень ЦІК, який в 2,1 рази був вищим, ніж у здорових осіб, спостерігався у хворих на вторинний рецидивний сифіліс (117,04±2,73). Рівень ЦІК у хворих на первинний сифіліс був в 1,6 рази (86,30±4,18) вищий; у хворих на вторинний свіжий сифіліс в 1,8 рази (99,25±3,24) вищий, ніж у здорових осіб (55,0±1,67).

З підвищеним рівнем ЦІК корелювала знижена комплементарна активність сироватки крові (КАСК). Відомо, що до складу ЦІК входять певні компоненти комплементу, тому значне утворення імунних комплексів призводить до зниження КАСК. Найбільш знижена КАСК у хворих на вторинний рецидивний сифіліс (40,9±1,64) (p<0,001), рівень імунних комплексів у крові є найбільшим. У хворих на первинний сифіліс та вторинний свіжий сифіліс нами спостерігалось зменшення рівня КАСК (45,4±0,62; 42,7±1,57) порівняно із контрольною групою (50,0±1,0).

Надмірне утворення ЦІК, особливо в осіб, для яких характерне зниження активності фагоцитарних клітин та елімінаційної здатності органів, які виводять ЦІК з організму, призводить до їх відкладання на ендотелії дрібних судин з наступним формуванням імунологічного запалення.

Число Т-лімфоцитів у всіх хворих на активні форми сифілісу було менше, ніж у здорових осіб (68,9±1,64), причому у хворих на вторинний свіжий і вторинний рецидивний сифіліс це зменшення було вірогідним (р<0,001). У хворих на первинний сифіліс кількість Т-лімфоцитів (CD3+ – клітин) становила 52,9±2,49, у хворих на вторинний свіжий сифіліс - 46,1±1,83 та у хворих на вторинний рецидивний сифіліс - 43,4±1,48.

Зменшення кількості Т-лімфоцитів CD3+ спостерігалось за рахунок зниження Т-хелперної (CD4+) субпопуляції, причому, більш виражений процес ми зареєстрували у хворих на вторинний сифіліс (свіжий та рецидивний). У хворих на первинний сифіліс число CD4+ клітин (39,7±2,93) порівняно зі здоровими (44,9±1,62) зменшилося в 1,1 рази (р>0,05), у хворих на вторинний свіжий сифіліс (32,5±1,37) - 1,38 рази (р<0,001), на вторинний рецидивний сифіліс (31,1±1,3) – в 1,44 рази (р<0,001).

Кількість числа CD8+ – лімфоцитів мала тенденцію до збільшення залежно від важкості й тривалості інфекційного процесу. У хворих на первинний сифіліс число Т-супресорів (25,7±1,91) порівняно зі здоровими особами (24,7±1,61) було в 1,04 рази більшим (р>0,05), у хворих на вторинний свіжий сифіліс (26,3±1,82) – в 1,06 рази більшим (р>0,05) та у хворих на вторинний рецидивний сифіліс (27,8±1,19) – в 1,13 рази більшим, ніж у здорових осіб (р>0,05).

Таким чином, прогресування хвороби сприяє формуванню набутого імунодефіциту інфекційного генезу. Зменшення числа Т-лімфоцитів спостерігається за рахунок зниження числа Т-хелперної (CD4+) субпопуляції. Імунодефіцит поглиблюються через зростаючу супресивну активність CD8+-клітин, на що вказує рівень імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+). У хворих на первинний сифіліс імунорегуляторний індекс становить 1,54; на вторинний свіжий сифіліс – 1,24 та на вторинний рецидивний сифіліс - 1,12 порівняно з аналогічним показником у здорових осіб, який становив 1,82.

Досліджуючи певні показники клітинного і гуморального імунітету у хворих на активні форми сифілісу, відзначено зниження активності Т-клітинної ланки через підсилення супресивних механізмів. На це вказує зниження імунорегуляторного індексу (до 1,12) через зменшення числа Т-хелперів. Для хворих на сифіліс характерною була активація гуморальної ланки імунітету. Підвищення кількості В-лімфоцитів сприяло підсиленню продукції імуноглобулінів, які в свою чергу є небезпечними для можливого формування утворення автоантитіл, які здатні підсилити активність первинного патологічного процесу. Окрім цього, у крові цих хворих зареєстрована гіперімунокомплексемія на тлі зниження комплементарної активності сироватки крові, що також може сприяти імунологічному ушкодженню власних біоструктур.

Нами була проведена спроба встановити взаємозв’язок між цитохімічними показниками в лейкоцитах периферичної крові та імунологічними змінами у хворих на активні форми сифілісу (49 осіб). Виявлено, що між активністю нуклеїнового обміну і активністю ферментів у хворих на активні форми сифілісу первиннийвторинний свіжийвторинний рецидивний виявлено зв’язок слабий зворотнійпрямий сильнийпрямий середній. У хворих на активні форми сифілісу є прямий корелятивний зв’язок між показниками РНК і глікогену. Між нуклеїновим обміном (РНК) і числом В-лімфоцитів корелятивний зв'язок є незначним без певних закономірностей. У хворих на сифіліс первиннийвторинний свіжийвторинний рецидивний є між вмістом РНК і IgА слабий прямийпрямий сильнийпрямий сильний зв’язок. Нуклеїновий обмін корелює із показниками Т-лімфоцитів при всіх формах сифілітичного процесу. Вміст РНК та показники ЦІК і КАСК мають одновекторний від’ємний слабкий корелятивний зв’язок. Слабкі корелятивні зв’язки різного характеру виявлені між глікогеном і гуморальними факторами імунітету, за винятком IgА, де при вторинному свіжому сифілісі зв’язок прямий сильний. Виявлений прямий середньої сили корелятивний зв’язок між кислою фосфатазою і показниками гуморального імунітету і цей взаємозв’язок є слабшим і зворотнім на ранніх стадіях сифілітичного процесу. Показники лужної фосфатази та клітинний і гуморальний імунітет мають різнохарактерний тісний взаємозв’язок.

Вперше встановлені деякі інтимні механізми окремих метаболічних процесів з показниками клітинного й гуморального імунітету при сифілісі. Показано можливість регуляції зсувів у метаболічних процесах і відновлення корелятивних зв’язків за допомогою нового препарату флуренізиду (Реєстр галузевих нововведень 173/15/01).

Виходячи із цього ми вирішили застосувати для корекції вказаних змін новий вітчизняний препарат – флуренізид, синтезований у Львівському медичному університеті ім. Данила Галицького професором Л.І.Петрух. Флуренізид має не тільки бактеріостатичну дію проти збудника туберкульозу та хламідіозу, але й імунотропні властивості.

Ґрунтовні експериментальні дослідження токсикологічних, фармакокінетичних, фармакодинамічних, протимікробних властивостей флуренізиду дозволили провести широку клінічну апробацію його відповідно до вимог Державного Фармакологічного центру МОЗ України. Флуренізид внесено до Державного реєстру лікарських засобів України (реєстраційне посвідчення № Р.10. 00/02433 від 27.10.2000 р); виробником препарату є ЗАТ “Київський вітамінний завод”.

Принцип призначення флуренізиду полягав в наступному: усіх хворих (загальне число 120) було поділено на три групи. Перша група (60 хворих) отримувала загальноприйняту антибіотико терапію, біостимулятори у вигляді екстракту алое згідно з Інструкцією до лікування та профілактики сифілісу та гонореї, затвердженої МОЗ України у 1995 р. Хворих лікували в стаціонарних умовах натрійною сіллю пеніциліну, яку вводили через кожних 3 год. внутрішньом’язово по 1 000 000 ОД 8 разів на добу без нічної перерви. Тривалість терапії при первинному серопозитивному сифілісі становила 12 днів, при вторинному свіжому сифілісі - 14 днів, а при вторинному рецидивному сифілісі - 18 днів. Як біостимулятор хворим додатково вводили по 2 мл щоденно підшкірно протягом курсу лікування екстракт алое рідкий.

Друга група хворих (47 осіб) отримувала загальноприйняту антибіотико терапію і додатково флуренізид.

Третя група хворих (13 осіб) отримувала загальноприйняту антибіотикотерапію - флуренізид і флумексид місцево.

Схеми призначення флуренізиду були такими:

· хворим на активні форми сифілісу (первинний, вторинний свіжий і вторинний рецидивний) флуренізид призначали у вигляді таблеток по 0,15 г чотири рази на день (добова доза 0,6 г) протягом всього курсу лікування;

· хворим на первинний та вторинний свіжий сифіліс для прискорення епітелізації або рубцювання твердого шанкру призначали флуренізид у таблетках по 0,15 г чотири рази на день (добова доза 0,6 г) протягом всього курсу лікування та флумексид (2% суспензія флуренізиду в 30% димексиді), який застосовувався у вигляді вологовисихаючої пов’язки на первинний афект 1 раз на добу.

У хворих на первинний свіжий сифіліс при загальноприйнятому лікуванні ерозивний шанкр епітелізувався в середньому на 7 день (від 4 до 10 днів), виразковий шанкр рубцювався в середньому на 14,2 день (від 12 до 16 днів).

У хворих, яким призначався додатково флуренізид епітелізація ерозивного шанкру наступала в середньому на 5 день (від 4 до 6 днів) та рубцювання виразкового шанкру наступали в середньому на 10,5 день (від 8 до13 днів).

При додатковому застосуванні флуренізиду в поєднанні з флумексидом місцево загоєння ерозивного шанкру наступало на 4 день (від 2 до 6 днів) та виразкового шанкру - на 9 день (від 5 до 12 днів).

Таким чином, найкращі результати лікування первинного сифілісу були зареєстровані при пероральному застосуванні флуренізиду та флумексиду місцево. На нашу думку, це свідчить про те, що одночасне застосування антибіотиків в поєднанні з флуренізидом і флумексидом забезпечує високий вплив на обмінні процеси, прискорює регенерацію тканин, що призводить до швидкої епітелізації і рубцювання твердих шанкрів.

У хворих на вторинний свіжий сифіліс твердий шанкр епітелізувався або рубцювався швидше, ніж у хворих на первинний сифіліс. При загальноприйнятій терапії епітелізація ерозивного шанкру наступала через 6,5 днів (від 4 до 9 днів), рубцювання виразкового шанкру – через 12 днів (від 10 до 15 днів) від початку лікування. При застосуванні флуренізиду епітелізація ерозивного шанкру наступала через 5,3 днів (від 4 до 7 днів), рубцювання виразкового шанкру – через 10 днів (від 7 до 13 днів); при застосуванні флуренізиду перорально і флумексиду місцево епітелізація ерозивного шанкру відбувалася через 4,3 днів (від 3 до 6 днів) та рубцювання виразкового шанкру – через 8,5 днів (від 6 до 11 днів) від початку лікування.

Таким чином, нами вперше показано, що у хворих на первинний сифіліс флуренізид прискорював епітелізацію та рубцювання твердого шанкру. У хворих на первинний та вторинний свіжий сифіліс шанкр найшвидше епітелізувався і рубцювався при пероральному застосуванні флуренізиду і місцевому - флумексиду. Дану закономірність ми інтерпретуємо, як факт імуномодулюючої дії флуренізиду та його дії на метаболічні зміни у клітинах. Димексид, який входить до складу флумексиду, сприяє пенетрації останнього в тканини, уражені твердим шанкром, тому досягається подвійна дія від загального застосування флуренізиду та місцевого - флумексиду.

Сифілітична розеола при загальноприйнятому лікуванні у хворих на вторинний свіжий сифіліс зникала в середньому на 8 день (від 7 до 10 днів). Призначення додатково флуренізиду прискорювало зникнення розеоли. Вона зникала в середньому на 7 день (від 6 до 10 днів) (різниця достовірна, р<0,01).

Сифілітична розеола у хворих на вторинний рецидивний сифіліс зникала в середньому при загальноприйнятій терапії на 10,8 день (від 9 до 14 днів) і за швидкістю зникнення відрізнялася від розеольозних висипань при загальноприйнятій терапії у хворих на вторинний свіжий сифіліс.

При застосуванні флуренізиду, середній час зникнення рецидивної розеоли становив 8,9 днів (від 7 до 10 днів). Він статистично достовірно відрізнявся від часу зникнення рецидивної розеоли при загальноприйнятій терапії. Таким чином, флуренізид прискорював час зникнення сифілітичної розеоли і при свіжому, і при рецидивному сифілісі. Факт швидкого зникнення розеоли при різних способах лікування у хворих на вторинний свіжий сифіліс пояснюємо тим, що свіжа розеола є бліднішою та набагато дрібнішою.

Розсмоктування папул у хворих на вторинний рецидивний сифіліс при загальноприйнятій терапії відбувалося в середньому на 16,1 день (від 8 до 23 днів). При застосуванні флуренізиду спостерігалося розсмоктування папул, в середньому, на 14,1 день (від 7 до 20 днів), хоча різниця не була статистично вірогідною, що очевидно пов’язане з довшим терміном розсмоктування папул і великим розкидом часу зникнення.

При застосуванні загальноприйнятої терапії КСР у хворих на первинний сифіліс повністю негативізувалися на 96 день (від 36 до 143 днів), у хворих на вторинний свіжий сифіліс в середньому на 153 день (від 65 до 172 днів), а у хворих на вторинний рецидивний сифіліс - в середньому на 283 день (від 91 до 402 днів) (рис.1). Хоча при спостереженні за хворими протягом одного року відмічено, що у 7-и хворих на вторинний рецидивний сифіліс не наступало повної негативації КСР.

Рис. 1 Час негативації класичних серологічних реакцій після закінчення лікування в залежності від застосованих методів.

У хворих, яким призначався флуренізид, КСР при первинному сифілісі повністю негативізувалися на 53 день (від 28 до 74 днів), у хворих на вторинний свіжий сифіліс - на 86 день (від 39 до 170 днів), а у хворих на вторинний рецидивний сифіліс - на 152 день (від 63 до 304 днів). Достовірна різниця (р<0,001) в швидкості негативації КСР спостерігалася у хворих на первинний сифіліс , вторинний свіжий і вторинний рецидивний сифіліс. У цій групі хворих на вторинний рецидивний сифіліс у одного хворого не було повної негативації КСР протягом року та у одного хворого на цю ж форму сифілісу КСР залишались слабо позитивними (RW+++).

Найшвидше негативація КСР спостерігалася у хворих на первинний сифіліс. Середній показник під впливом лікування флуренізидом зменшувався в 1,8 рази по відношенню до аналогічного показника при загальноприйнятому лікуванні (від 97 до 53 днів). Такі особливості даних КСР, ймовірно, пов’язані з формуванням специфічної імунної відповіді під впливом імунотропного препарату флуренізид. Таким чином застосування флуренізиду прискорює негативацію серологічних реакцій.

Ефективність лікування хворих на активні форми сифілісу оцінювали за клінічними результатами та на підставі визначення серологічних реакцій Для глибшого пізнання патогенезу захворювання та ефективності призначення лікарських засобів нами досліджено цитохімічні зміни на клітинному рівні в лейкоцитах периферичної крові (табл. 2).

Таблиця 2

Результати цитохімічних показників у хворих на активні форми сифілісу після лікування

Показники | Первинний сифіліс

n=28 | Вторинний свіжий сифіліс n=40 | Вторинний рецидивний сифіліс n=52 | І група | П група | І група | П група | І група | П група | РНК | 0,480,012*** | 0,440,016 | 0,460,007 | 0,440,006 | 0,520,007* | 0,460,01 | Глікоген | 0,270,006 | 0,250,007 | 0,270,005 | 0,240,005 | 0,270,005 | 0,250,005 | Кисла фосфатаза | 0,470,005** | 0,460,01* | 0,460,006* | 0,440,007* | 0,470,005* | 0,450,008* | Лужна фосфатаза | 0,270,007* | 0,240,006 | 0,260,008** | 0,240,005 | 0,280,009** | 0,240,004 | Примітка: * - р<0,001 - показники вірогідні порівняно з контролем

** - р<0,01 - показники вірогідні порівняно з контролем

* * * - р<0,05 - показники вірогідні порівняно з контролем

Під впливом загальноприйнятої терапії у хворих на первинний сифіліс концентрація РНК у лейкоцитах периферичної крові дещо понизилась (0,480,012), але суттєво не відрізнялася від показників одержаних у хворих до лікування (0,500,01). В цій групі хворих показник не досягнув границь норми і статистично відрізнявся від результатів одержаних у групі здорових осіб (0,430,012). При визначенні лужної фосфатази спостерігалася така ж картина. Концентрація глікогену в лейкоцитах різко падала під впливом антибіотико терапії і показники цього субстрату після лікування досягали границь норми. Концентрація кислої фосфатази в лейкоцитах хворих на первинний сифіліс значно зростала і цифрові дані після лікування достовірно відрізнялися (0,470,005), від таких до лікування (0,400,004), а також від групи здорових осіб (0,390,007).

Одержані нами величини корелюють з літературними науковими.

Такі ж результати були одержані і при обстеженні хворих на первинний сифіліс, яким додатково, крім антибіотикотерапії, призначався флуренізид. Різниця між даними, одержаними в першій і другій групах хворих полягала в більш виражених змінах значень усіх цитохімічних показників до лікування і повному наближенні їх до границь норми після проведеної терапії. Цей факт свідчить про те, що флуренізид повністю нормалізував діяльність імунокомпетентних клітин. На підставі проведених нами контрольованих досліджень може бути рекомендований для неспецифічної терапії поряд із антибіотиками у хворих на первинний сифіліс.

Аналогічна картина спостерігалася у хворих на вторинний свіжий сифіліс. Під впливом загальноприйнятої терапії показники РНК знижувались (0,460,007), але статистично не відрізнялися від показників до лікування (0,490,004). Лужна фосфатаза (0,260,008) не наближалася до границь норми (0,230,005); не виявлялася різниця між показниками у хворих до лікування (0,290,01), але статистично достовірно відрізнялася від контрольної групи. На відміну від цього у хворих, лікованих флуренізидом, всі показники після лікування різко відрізнялися від середньостатистичних даних до лікування і з високою достовірністю наближалися до границь норми.

У хворих на вторинний рецидивний сифіліс спостерігалися інші показники. У пацієнтів першої групи, які отримували загальноприйняте лікування, цитохімічні значення лейкоцитів периферичної крові знижувалися незначно і не досягали границь норми (за винятком даних визначення глікогену). У групі хворих на вторинний рецидивний сифіліс, лікованих антибіотиками у поєднанні з флуренізидом, всі показники цитохімічних змін в імунокомпетентних клітинах різко відрізнялися від результатів, одержаних до лікування. На підставі проведених досліджень та аналізу цитохімічних показників, результатів найближчих і віддалених клінічних спостережень доказано позитивний вплив флуренізиду на обмінні процеси в клітинах імунної системи – лейкоцитах.

ВИСНОВКИ

В дисертації дані теоретичні узагальнення і нове вирішення наукової і практичної проблеми, яке полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на активні форми сифілісу шляхом розробки комплексного методу терапії із призначенням нового вітчизняного препарату флуренізиду та загальноприйнятої актибіотикотерапії для нормалізації цитохімічних змін в лейкоцитах периферичної крові, скорочення термінів негативації КСР, запобігання серорезистентності та рецидивів хвороби.

1. У хворих на активні форми сифілісу порушується імунологічний процес, що проявляється у зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+-клітин) (в 1,3-1,5 рази) порівняно із здоровими особами. У хворих на активні форми сифілісу встановлено зменшення Т-лімфоцитів хелперів (CD4+-клітин) в 1,1-1,4 рази; кількість Т-лімфоцитів супресорів (CD8+-клітин) збільшується - в 1,04 рази при первинному сифілісі та в 1,06 рази при вторинному свіжому та в 1,12 рази при вторинному рецидивному сифілісі.

Концентрація Ig А зростає в 1,1-1,5 рази, Ig М – в 1,1-1,5 рази, Ig G – в 1,7-2 рази; показники кількості В-лімфоцитів (CD19+-клітин) збільшуються в 1,1 рази. Зменшуються величини КАСК (в 1,1-1,2 рази) та зростає рівень ЦІК в 1,6-2,1 рази.

2. Реакція організму хворих на активні форми сифілісу проявляється активацією імунної системи, що відображається у перебудові обмінних процесів в імунокомпетентних клітинах – лейкоцитах. Встановлено зростання концентрація РНК в 1,1-1,3 рази: при первинному сифілісі на 16%, при вторинному свіжому сифілісі на 14% і при вторинному рецидивному сифілісі на 28% порівняно із показниками у здорових осіб; підвищення концентрації глікогену на 15% при всіх формах активного сифілісу; концентрація кислої фосфатази коливається в межах норми; вміст лужної фосфатази підвищується у хворих на первинний сифіліс на 22%, у хворих на вторинний свіжий сифіліс на 26% і у хворих на вторинний рецидивний сифіліс на 30%.

3. Виявлено корелятивний зв’язок між активністю нуклеїнового обміну (РНК), глікогеном та активністю фосфатаз на всіх етапах розвитку патологічного процесу. Найбільш виражений взаємозв’язок спостерігається при вторинному свіжому сифілісі (від +0,6 до