ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Ва’ель Хуссейн Абдельмажид Аль Аламі

УДК: 616.65-007.61-006.55-098.87

-031:611.621]06:616-0089]]-084-085

КОРЕКЦІЯ ГОМЕОСТАЗУ, ПРОФІЛАКТИКА ТА УДОСКОНАЛЕННЯ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ УСКЛАДНЕНЬ ЧЕРЕЗВЕЗІКАЛЬНОЇ ПРОСТАТЕКТОМІЇ У ХВОРИХ НА ДОБРОЯКІСНУ ГІПЕРПЛАЗІЮ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступення

кандидата медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бачурін Віктор Іванович,

Запорізький державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Клименко Іван Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідувач відділу онкоурології;

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумнікович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри хірургії та урології.

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра факультетської хірургії та урології, м. Донецьк.

Захист відбудеться “21” березня 2006 р. о 1430 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою:

04053, м. Київ, вул Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий 17.02.2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

ст. н. співробітник, канд. мед. наук Старцева Л. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В зв’язку з постарінням населення, доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) за частотою виходить практично на одне з провідних місць серед захворювань сечостатевої системи поступаючись лише запальним процесам.

Особливістю гіперплазії передміхурової залози є те, що вона виникає у чоловіків працездатного віку, а “основні” симптоми у вигляді ніктурії, дизурії аж до гострої затримки сечі проявляються в 60- річному віці.

За статистичними даними ДГПЗ спостерігається у 20%-40% випадків у чоловіків віком 40-60 років і досягає 90 % у чоловіків віком 80-90 років (Люлько А.В. з спів. 1997). Однак при мікроскопічному дослідженні вогнища гіперплазії передміхурової залози зустрічаються в чотири рази частіше.

Епідеміологічні дослідження показали, що на 100000 чоловіків ДГПЗ зустрічається в 300-450 випадках (Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., 2004). На сьогодні в Україні офіційно зареєстровано понад 300 тисяч чоловіків з ДГПЗ.

Якщо враховувати, що у чоловіків похилого віку є, як правило, ряд супутніх захворювань з боку серцево-судинної, дихальної систем, нирок, шлунково-кишкового тракту, то зрозуміло, чому при лікуванні пацієнтів виникають значні труднощі (Вагнер Е.А. з спів. 1998).

Радикальним методом лікування ДГПЗ був і залишається оперативний. Слід відзначити, що оперативне втручання може бути тільки тоді успішною, коли воно проводиться в умовах нормальної функції серцево-судинної та дихальної систем, відновлених водно-електролітному обміні, функції гепатобіліарної системи.

На сьогодні, як відомо, змінилася структура оперативних втручань при ДГПЗ (Возианов А.Ф., Пасечников С.П. ,1998). Так, трансуретральна резекція (ТУР) зараз визнана “золотим стандартом” і її застосування набуває все більшого поширення. Разом з тим, не втратила своєї цінності і відкрита аденомектомія. Для неї є чіткі показання – розмір залози 80 см3 і більше, гематурія, конкременти сечового міхура, великі розміри ДГПЗ, наявність явно вираженої інфекції, двобічний уретерогідронефроз (при внутрішньоміхурному інтровезікальному рості аденоми).

Проте, навіть у разі дотримування їх, проблема розвитку у хворих ускладнень залишається актуальною, на що вказує більшість авторів. Кожен з них констатує факт ускладнення (кровотеча, інфекція, стріктура тощо). Однак, пояснень стосовно ролі порушення гомеостазу в процесі виникнення ускладнень, інвалідізації або летальних випадків недостатньо. Цьому аспекту присвячені поодинокі роботи.

Враховуючи все вищевисловлене, підкреслюючи незначну кількість робіт, які відображають: гомеостаз в доопераційному періоді, вплив оперативного втручання на його стан з чітко відпрацьованою тактикою його корекції по попередженню ускладнень, зменшенню інвалідизації, відновленню працездатності, актуальність даної роботи безперечна.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової державної науково-дослідної роботи кафедри урології ЗДМУ за темою: “Вивчити в клініці та експерименті особливості перебігу обструктивного гострого та хронічного пієлонефритів протягом медикаментозної та лімфостимулюючої терапії” № держреєстрації 0198U002591.

Дисертант є співвиконавцем цієї теми. Він брав активну участь у зібранні клінічного матеріалу, освоєнні лабораторних (біохімічних) досліджень крові, статистичній обробці та трактуванні одержаних результатів, реалізації впроваджень в практику урологічних відділень.

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози методом черезміхурової простатектомії шляхом науково обґрунтованої корекції основних складових гомеостазу з метою упередження розвитку ускладнень та прискореного відновлення працездатності хворих.

Задачі дослідження:

1. Вивчити функціональний стан нирок та динаміку змін водно-електролітного обміну в до- та ранньому післяопераційному періоді.

2. Провести порівняльний аналіз функціонального стану печінки в до- та післяопераційному періодах.

3. Встановити основні зміни згортаючої та антизгортаючої систем крові в до- та ранньому післяопераційному періодах.

4. Визначити мікробіальних збудників інфекції сечових шляхів в до- та післяопераційному періоді, як причини виникнення інфекційно-запальних ускладнень сечовивідних шляхів та органів калитки.

5. Виявити взаємозв’язок між морфологічними і функціональними змінами в сечовому міхурі.

6. Науково обґрунтувати застосування оптимальних схем корекції показників гомеостазу в комплексному післяопераційному лікуванні хворих на ДГПЗ.

Об'єкт дослідження – профілактика та комплексна терапія ускладнень після черезміхурової простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

Предмет дослідження - функціональний стан життєвоважливих органів на етапах корекції.

Методи дослідження. Для контролю за станом хворих використовували дані лабораторних та біохімічних досліджень: рівень креатинину, білірубіну в сироватці крові, стан згортаючої та антизгортаючої системи крові. Додатково застосовували рентгенологічні, радіоізотопні, гістологічні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що зміни в стінці сечового міхура спостерігаються на ранньому етапі розвитку доброякісної гіперплазії передміхурової залози (1-2 роки), котрі поглиблюються і набувають незворотнього характеру через 4-5 років.

Доведено, що ступінь вираженості морфологічних змін стінки сечового міхура в більшій мірі залежить від розміру (70-80 см3), характеру (інтравезікального) росту, тривалості захворювання (не менш 3-4 років), а ніж від віку хворого.

Доведено, що порушення гемомікроциркуляції та, пов’язані з ними морфологічні зміни, є передумовою розвитку стріктур міхурово-уретрального сегменту і тривалих нориць.

Вперше в процесі комплексного лікування хворих в післяопераційному періоді було патогенетично обгрунтовано застосовання нового вітчизняного антиоксидантного препарату – тіотриазолін в якості рено- та гепатопротектору (за загально прийнятою схемою).

Доведено, що одночасне застосування тіотриазоліну з монуралом значно підвищує ефективність останнього, як антибактеріального препарату, що призводить до зменшення кількості інфекційно-запальних ускладнень сечовивідних шляхів та статевих органів.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлений характер змін основних показників гомеостазу у хворих на ДГПЗ в до- та в післяопераційному пepioдi дає змогу лікарям визначити вірний напрямок в проблемі їх корекції, індивідуалізовану тактику підготовки до операції та інтенсивної тepaпiї в післяопераційному періоді.

Доведена доцільність застосування монуралу в комплексній терапії попередження та лікування інфекційно-запальних ускладнень сечостатевих органів.

Рекомендований вітчизняний препарат тіотриазолін дозволяє його застосовувати з ycпixoм в урологічній практиці (зменшена кількість ускладнень до 7,7±1,4%).

Одночасне застосування тіотриазоліну в сукупності з монуралом є найбільш ефективною комбінацією в боротьбі з інфекцією сечових шляхів.

Запропонована удосконалена схема лікування хворих, та опубліковані рекомендації, які використовуються в повсякденній роботі урологічних відділень Запорізької області, м. Артемівську Донецької обл., та в м. Луганську.

Матеріали дисертації включені в учбову програму для студентів 5 та 6 курсів медичного факультету Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Ідея для виконання даної роботи запропонована науковим керівником завідувачем кафедри урології ЗДМУ професором Бачуріним В. І. Автором особисто проаналізована відповідна література. Автор самостійно провів розробку історій хвороб. Запропонував методики застосування монуралу та вітчизняного препарату тіотриазоліну. Збір клінічного матеріалу проводив самостійно. Лабораторні дослідження проводив разом з відповідними спеціалістами. Морфологічні дослідження та інтерпретація мікропрепаратів були здійснені за участю та при консультації проф. Туманського В. О. Більш, ніж 80 відсотків хворих оперовані автором або при його участі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на сумісних засіданнях асоціації урологів Запорізької та Дніпропетровській відділках (2003-2004 рр.), на конференції молодих вчених (м.Тернопіль, 2004), на всеукраїнській конференції урологів (м. Запоріжжя, 2004), на VII та VIII науково-практичних конференціях урологів (м. Харків, 2003, 2004). Окрім того, основні положення викладені на семінарах з лікарями урологічних відділень м. Запоріжжя.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць. З них 6 – у фахових наукових виданнях, що входять до переліку ВАК України (4 – без співавторів) та в збірниках наукових праць – 5. Отримано свідоцтво про реєстрацію авторського права № 12156 від 03.02.2005.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається із вступу, огляду літератури за темою дослідження, результатів особистих досліджень (3 розділи), обговорення результатів дослідження; висновків, списку використаних джерел. Текст дисертації викладено на 142 сторінках машинописним текстом. Робота містить 35 таблиць, та 10 малюнків. Використано 209 літературних джерел вітчизняних та закордонних авторів, з них – 39 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 147 чоловіків хворих з доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ), які перебували з 2002 по 2004 роки в урологічній клініці обласного центра екстреної медичної та швидкої допомоги м. Запоріжжя. Всі хворі поділені на три групи. Одна контрольна група (група I) та дві основні групи (групи II та III).

В I групу віднесли 47 хворих (32%), із яких 25 - були з гострою затримкою сечі (ГЗС) та 22 - були з хронічною затримкою сечі (ХЗС). Серед перших 17 чоловік було віком до 75 років, та 8- старішими за 75 років. Хворих з хронічною затримкою сечі віком до 75 років було 15 чоловік та старішими за 75 років – 7. В II групу увійшли 48 хворих (32,6%), їм в післяопераційному періоді назначали монурал. Із них 26 чоловік були з гострою та 22 - з хронічною затримкою сечі. Хворих з гострою затримкою сечі віком до 75 років було 18 чоловік, та старішими за 75 років – 8. Хворих з хронічною затримкою сечі віком до 75 років було 16 чоловік, та старішими за 75 років – 6. До складу III групи віднесли 52 хворих (35,4%), котрим в післяопераційному періоді назначали монурал та тіотриазолін. Серед них 28 чоловік були з гострою та 24 - з хронічною затримкою сечі. Хворих з гострою затримкою сечі віком до 75 років було 19 чоловік, та старішими за 75 років – 9. Хворих з хронічною затримкою сечі віком до 75 років було 18 чоловік, та старішими за 75 років – 6 (табл. 1).

Таблиця 1

Характеристика контингенту хворих

№ груп | Характер затримки сечі | Всього | < 74 р.

абс. | % | M | > 75 р

абс | % | m | p

І | ГЗС

ХЗС | 25

22 | 17

15 | 68,0

68,2 | 9,3

9,9 | 8

7 | 32,0

31,8 | 9,3

9,9 | <0,05

<0,05

II | ГЗС

ХЗС | 26

22 | 18

16 | 69,2

72,7 | 9,0

9,4 | 8

6 | 30,8

27,3 | 9,0

9,4 | <0,05

<0,05

III | ГЗС

ХЗС | 28

24 | 19

18 | 67,9

75,0 | 8,8

8,8 | 9

6 | 32,1

25,0 | 8,8

8,8 | <0,05

<0,05

З даних табл. 1. видно, що усі три групи за складом хворих були ідентичними, за порівнювальними параметрами вірогідно не різнилися.

В результаті серед загальної кількості хворих на ДГПЗ (147 чоловіків) з гострою затримкою сечі було 65 чоловік (44,2%) та з хронічною 82 чоловіка (55,8%). Треба зазначити, що 20 чоловік із них госпіталізовані з цистостомічними трубками. Розподіл хворих за тривалістю гострої затримки сечі подано в табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих за тривалістю гострої затримки сечі.

Строки звернення за мед. допомогою | Кількість хворих | в % | m

До 1 доби | 25 | 38,4% | 6,0

До 2 діб | 18 | 27,6% | 5,5

Більш ніж за дві доби | 22 | 34% | 5,9

Всього | 65 | 100,0

Аналіз табл. 2 свідчить про відсутність різниці між кількістю хворих з різними строками звертання з приводу гострої затримки сечі за медичною допомогою.

Розподіл хворих за тривалістю захворювання представлено в табл. 3. Він свідчить, що вони діляться практично на дві половини: перша представлена 75 (51,0±4,1%) хворими з перебігом захворювання до 2 років, до складу іншої увійшло - 72 (49,0±4,1%) хворих з його тривалістю понад 3 - 5 років.

Таблиця 3

Тривалість захворювання хворих

Строки першого звернення за мед.

допомогою | Кількість

хворих | % | m

До 1 року | 38 | 25,1% | 3,5

До 2 роки | 37 | 24,9% | 3,5

До 3 роки | 30 | 20,3% | 3,3

До 4 роки | 22 | 14,9% | 2,9

5 років і більше | 20 | 14,8% | 2,9

Всього | 147 | 100

За віком 147 хворих розподілились наступним чином: до 74 років було 103 чоловіка (70,1%), та старішими за 75 років - 44 чоловіка (29,9%). Враховуючи, що кількість хворих молодших за 60 років була незначна (11 чоловік) та суттєвих змін в передопераційному періоді не спостерігалося, вони не були виділені в окрему групу. Таким чином, хворі були в основному похилого та старечого віку (136 чоловіків – 94,5%).

Слід наголосити, що усі хворі мали супутні захворювання (табл.4), у 37 з них було їх два, а три і більше супутніх захворювань - у 48 чоловік.

Основні скарги стосувались: погіршення сечовипускання було у 130 чоловіків, ніктурія -147 чоловік, серед них необхідність негайного сечовипускання навіть до неутримання сечі було у 73 чоловік.

До госпіталізації майже всі хворі проходили лікування з застосуванням одного із препаратів: омнику, кардури, гентоса, аденолу, трианолу. Окрім цього 47 чоловіків застосовували фітотерапію з використанням лікарських рослин (споришу, польового хвоща, березових бруньок, часнику, соняшника тощо). Короткочасне покращення стану здоров’я було у 32 чоловік. Ні один із вищеозначених препаратів не допоміг 115 чоловікам.

Таблиця 4

Характер супутніх захворювань

№ | Найменування | Кількість (%)

1.

2.

3.

4.

5.

6. | Серцево-судинна система:

- інфаркт міокарда

- атеросклеротичний кардіосклероз

- серцева недостатність

- гіпертонічна хвороба

- хронічний тромбофлебіт

Дихальна система:

- хронічна пневмонія

Захворювання шлунково-кишкового тракту

Цукровий діабет

Інсульт

Сечокам’яна хвороба |

8 (6%)

41 (30%)

34 (25%)

18 (13%)

3 (2%)

9 (7%)

8 (6%)

4 (3%)

2 (1%)

10 (7%)

Гостра затримка сечі спостерігалась раніше у 23 чоловік. Сечовипускання за допомогою катетера Фолі неодноразово було у 17 чоловік. Катетер ademer по декілька діб (до 7-8 ) перебував у 12 чоловік.

Пієлонефрит спостерігався у 102 чоловіка (69,3%). Серед них в стані активної його фази було 37 чоловік, латентної - 23 чоловіка, стадії ремісії - 42 чоловіка. Інфекція сечостатевої системи мала місце у 45 чоловік. При цьому епідідеміт одного яєчка був у 17 чоловік. Епідідіміт обох яєчок – у 13 чоловік. Гідроцеле спостерігалося у 21 чоловіка (з них у 9 – з обох сторін).

При ректальному дослідженні значно збільшена простата спостерігалася у 103 чоловік, особливо при підміхуровому рості. У 42 чоловік передміхурова залоза не визначалась збільшеною, так як вростала в сечовий міхур. Болі при обстеженні відмічали 38 чоловік, у яких в подальшому був діагностований хронічний простатит, підтверджений гістологічним дослідженням.

При госпіталізації з гострою затримкою сечі обов’язковий об’єм обстеження включав: загальні аналізи крові та сечі, виявлення рівнів білірубіна (й прямого теж), електролітів натрію та калію, креатинину, рівнів АлТ та АсТ у плазмі крові. Обов'язковими було також проведення ЕКГ, рентгенологічне обстеження нирок та визначали рівень глюкози у плазмі крові.

Все це дозволяло через три- чотири години мати об’єктивні дані про стан здоров’я чоловіка, і прийняти остаточне рішення щодо вибору об’єму оперативного втручання. В результаті були виконані такі оперативні втручання: 1) цистостомія у 20 чоловік, 2) черезміхурова простатектомія з видаленням гіперплазованої передміхурової залози, накладанням з’ємних швів на шійку сечового міхура з капсулою та глухим ушиванням передньої його стінки виконані у 127 осіб.

Хворим, що госпіталізовані з хронічною затримкою сечі теж проводили всебічне обстеження. Однак, на відміну від представленого вище переліку їм робили посів сечи для визначення характеру інфекції та її чутливості до антибіотиків. Окрім того, проводили спеціальні обстеження нирок за допомогою УЗД та радіоізотопних методів (при можливості).

На разі наявності цистостомічних нориць оперативне втручання включало виділення сечового міхура від рубців, пальцеве вилущення гіперплазованої передміхурової залози, з ушиванням шийки за допомогою з’ємних кетгутових швів та глухе ушивання сечового міхура. Починаючи з перших хвилин післяопераційного періоду постійно струйно, а потім капельно промивали сечовий міхур одним із розчинів (здебільшого фурациліну). Дренажні трубки видаляли на 6-7 день.

Використовували загально-клінічні дослідження крові та сечі у всіх хворих з визначенням: дослідження концентрації гемоглобіну, підрахунок числа еритроцитів у 1 мл крові, обчислення колірного показника, підрахунок числа лейкоцитів у 1 мл крові, дослідження лейкоцитарної формули і визначення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) у міліметрах за 1 г. Концентрацію гемоглобіну визначали уніфікованим гемоглобінцианідним методом. З цією метою застосовувався калібрований розчин гемоглобінцианіду і фотоелектроколориметр КФК-2.

Колірний показник (відносне утримання гемоглобіну в еритроцитах) обчисляли за допомогою номограми по Мазону.

Дослідження ШОЕ проводили уніфікованим мікрометодом Панченкова.

З біохімічних показників крові досліджувався загальний білок, що визначався уніфікованим методом по біуретовій реакції з застосуванням фотоелектроколориметра КФК-2 мп.

Функціональний стан печінки оцінювався по показниках загального білірубіна, що виявлявся за методом Ендрасика-Клегорна-Грофа по диазореакції при акселираторі. Результат визначався за допомогою КФК-2мп. Тимолову пробу досліджували за методом Хуергота-Папера (1972р.), а активність аспартатамінотрансферази (АсАТ) і аланінамінотрансферази (АлАТ) по оптимізированому оптичному тесту.

Функціональний стан нирок вивчали за даними креатиніну крові, сечовини, та електролітів крові. Креатинін визначали по кольоровій реакції Яффі методом Попера, що заснований на реакції креатиніна з пікріновою кислотою в лужному середовищі з утворенням пофарбованих з’єднань. Сечовина виявлялась урезним методом (фенолгіпохлоридна реакція) “Lachema” Прага. Електроліти крові визначалися методом полум’яної фотометрії.

Ехографічне дослідження виконувалось на ультразвуковому сканері “Аlloka” після попередньої підготовки хворих з очищенням кишечнику.

Аналізу піддавались також дані екскреторної урографії і радіоізотопної ренографії.

Внутришньосекреторна функція підшлункової залози оцінювалася за допомогою визначення цукру крові за методом Хагидора-Йєнсена.

Стан коагуляційного гемостазу і фібрінолітичної системи крові оцінювали здебільшого за даними коагулограмм, які характеризують загальну згортальну здатність крові, першу, другу і третю фази згортання, а також фібринолітичну активність.

Активний час рекальцифікації плазми оцінювали по У. Бергергоф і Л. Рок, толерантність плазми до гепарину за Сигом, протромбіновий час за методом Квіка. Визначення кількості фібриногену проводили за методом Р.А. Рутберга, а фібриногену "Б" з К.А. Костом.

Динаміку наростання та інактивації тромбопластин – тромбінової активності визначали за допомогою аутокоагуляційного тесту за Беркардом.

Активність запального процесу сечових шляхів визначалась за допомогою вивчення мікроскопії осаду сечі (мікроскопія нативного препарату і визначення кількості формених елементів у 1 мл сечі за методом Нечипоренка). Зверталася увага на наявність у сечі активних лейкоцитів і клітин Штернгаймера – Мальбіна. Їх присутність свідчить про інтенсивність запального процесу незалежно від його локалізації. Збудників інфекції в крові, сечі виявляли методом секторальних посівів, ступінь бактеріурії визначали з урахуванням наказу № 535 від 22 квітня 1985 року “Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально - профілактичних установ”. Наявність у сечі кишкової палички, протея, синьогнійної палички і кліпсієли незалежно від ступеня бактеріурії вважалась патологічною.Слід підкреслити, що оперативне втручання по видаленню гіперплазії у осіб, які на попередньому етапі приймали один із препаратів (особливо ?1-адреноблокаторів) супроводжувалось значно більшою кровотечею, ніж у хворих котрі їх не приймали. Це пояснюється, на нашу думку, негативним впливом препаратів на передміхурову залозу, що виражався в перетворенні капсули в з’єднувальні рубці і виникав склероз тканин.

Для надійної блокади стресових реакцій, операції здебільшого проводили під спиномозковою анастезією у 104 чоловік (70,6%). Для чого застосовували: 2% лідокаін 1 мг/кг маси тіла, з седативним фоном застосовували сибазон 10 мг внутрішньовенно. З метою промедикації використовували дропередол та седуксен.

За допомогою ендотрахеального наркозу оперовано 20 чоловік. Це були здебільшого хворі, котрі в анамнезі мали інсульт, або інфаркт міокарду з ознаками незначної серцевої недостатності.

Отримані результати статистично оброблені на персональному комп’ютері. Імовірність безпомилкового прогнозу (р) визначали за допомогою критерію Стюдента з визначенням показників: M, m ,б, t, p. Наявність достовірності або її відутність між одержаними показниками підтверджувалася за критеріем згоди х2 за пропозицією Пірсона.

Результати власних досліджень: Аналіз отриманих даних свідчить, що у всіх групах хворих були зміни функціонального стану печінки (білковоутворюючої та дезінтоксикаційної). Так, показники загального білку з хронічною затримкою сечі у хворих віком за 75 років була в середньому 66,0±2,0 г/л. Не мав суттевих змін рівень його і в інших групах. Гіпопротеінурія була незначно виражена, що пояснюється нетривалістю часу впродовж захворювання. У контрольній групі загальний білірубін становив 19,4±2,3 мкмоль/л, прямий - 1,0±0,5. У хворих віком 61-74 роки з хронічною затримкою сечі загальний білірубін в середньому дорівнював 22,0±2,0 мкмоль/л, прямий 1,0±0,5 мкмоль/л. У віковій групі 75 років і старіші рівень загального білірубіну склав 25,5±3,3 мкмоль/л, прямого 9,5±1,75 мкмоль/л. Таким чином, у хворих старіших за віком (61-77 років) вже в доопераційному періоді спостерігаються зміни функції печінки. Звертає увагу на себе той факт, що при гострій затримці сечі явища інтоксикації носили більш виражений характер. У всіх хворих без винятку (навіть молодших за 60 років) загальний білірубін коливався у межах від 26±7,75 мкмоль/л до 28,2±6,54 мкмоль/л, при цьому рівень прямого білірубіну дорівнював у середньому 11,5±2,25 мкмоль/л.

Під час аналізу одержаних даних у хворих помічено, що на видільну функцію нирок впливали два фактори. Один з них – розмір гіперплазії, другий -віковий. Перший мав перевагу.

Так, при об’ємі залози 50 см3 та більше у 22 хворих з хронічною затримкою сечі рівень креатинину у плазмі крові становив 150,5±32,75 мкмоль/л, у віці 61-74 років – він дорівнював 180,5±43,3 мкмоль/л, а у старіших за 75 років показник дорівнював 178,3±34,6 мкмоль/л (р<0,05).

Більш виражені зміни мали місце у хворих з гострою затримкою сечі. Так, у групі за віком 61-74 років – рівень кратинину складав 140,5±22,5 мкмоль/л, у групі хворих 75 років і старіших – 183,6±36,5 мкмоль/л. Достовірне збільшення сечовини плазми крові спостерігалося у групі хворих 75 років, особиво з гострою затримкою сечі (8,8±0,45 мкмоль/л), що теж пояснюється нетривалістю захворювання до госпіталізації. Водно-сольовий обмін змінювався теж в залежності від тривалості захворювання. Зокрема, у осіб молодших 60 років при нетривалому періоді захворювання вони були відсутні. Так, рівень іонів калію у плазмі крові дорівнював 4,17±0,31 мкмоль/л (при коливанні від 5,0 - до 5,2 ммоль/л). Кількість іонів натрію у плазмі крові дорівнювала 133,6±1,16 ммоль/л. Не мали суттєвого відхилення хлориди, величина показників коливалась від 98±1,4 до 100± 3,1 ммоль/л. У хворих віком 61-74 роки ці показники відповідно дорівнювали від 4,9±0,82 до 5,4 ± 0,61 ммоль/л, при цьому у трьох хворих він не перевищував 3,3 – 3,85 ммоль/л. Для чоловіків старіших за 75 років характерною ознакою була помітна гіпокаліємія у 80% хворих з гострою затримкою сечі. Величини не перебільшували 3,7 – 3, 85 ммоль/л. Рівень іонів натрію також не перевищував значення 130 – 132 ммоль/л. У хворих молодших 60 років з хронічною затримкою сечі рівень іонів калію у плазмі крові в середньому дорівнював 4,14±0,127 ммоль/л при коливанні від 3,85 ммоль/л до 4,87 ммоль/л. В інших вікових групах він становив в середньому 4,35±0,06 ммоль/л (61-74 роки) та 4,05±0,07 ммоль/л (75 років і старіші). Рівень іонів натрію у плазмі крові у всіх групах хворих в середньому коливався від 126±1,3 ммоль/л до 135,8±6,66 ммоль/л. Тенденція до гіпохлоридемії відмічена у 12 осіб (96-98 ммоль/л).

Особливу увагу приділяли гемостатичним показникам. Гемокоагуляційні зміни полягали у перевазі зсідної над антизсідною системою.

Підтвердженням цього є той факт, що на фоні нормальних показників першої фази зсідання крові (котра майже не порушена) константа тромбіну була скорочена до 1’33” – 1’55”. Це свідчить про наявність значної кількості фібріногену у сироватці крові. В той самий час тромботест у ряда чоловіків був в межах IV –V ступеню. Рівень фібріногену коливався у межах 5,6 – 6,2 г/л, а рівень фібрінолітичної активності був не більше 4,4 – 4,8 відсотка.

Таким чином, у всіх хворих були значні зміни показників функції органів та систем. В зв’язку з цим в післяопераційному періоді проводилась інтенсивна терапія спрямована на корецію показників гомеостазу та відновлення функції органів та систем. Вона була спрямована на регідратацію, боротьбу з ацидозом, тромбоемболією судин та інші. Відновлення водно-сольового обміну проводили під контролем рівнів креатинину, та іонів калію і натрію. Звертали увагу на ступінь обезводнення організму. Виходячи з цього, призначали фізіологічний розчин в більшій чи в меншій кількості. При гіпокаліємії з успіхом застосовували панангін чи аспаркам по схемі 2 драже тричі на добу, або введення внутрішньовенно 3% розчин хлориду калія (здебільшого в перші три доби). Для боротьби з ацидозом використовували розчин гідрокарбонату натрію у кількості необхідній для досягннення мети. Одночасно вводили серцеві препарати та проводили профілактику ускладнень легеневої системи.

Усі видалені препарати (залоза, її капсула та стінка сечового міхура пофарбовані гемаксилін-еозином) підлягали гістологічному дослідженню. Встановлено, що у хворих з тривалістю захворювання 1-2 років у капсулі спостерігалися крупні гладкі м’язові волокінця поділені окремою досить щільною з’єднувальною тканиною. Судини розширені та повнокровні з периваскулярним діапедезним крововиливом. М’язова тканина привалює над з’єднувальною, в окремих волоконцях мають місце ознаки парціальних колікваційних некрозів цитоплазми з коагуляційними змінами ядер. Порушень мікроциркуляції не було. У стінках сечового міхура простежувались м’язові вилокінця, що не мають ознаків фрагментації та мають велику еозинофільну цитоплазму. В м’язових волокінцях привалюють звичайні паличко-подібні ядра з 1-2 ядришками і дрібнозернистим хроматином, діфузно розподіленим по ядру, каріолема тонка, чітка. Ядра з ознаками каріопікнозу та каріорексісу малозначні і розподілені мозаїчно. Між окремими волокінцями визначаються широкі поля щільної неоформленної з’єднувальної тканини з вогнищами крупних адіпоцитів, що є ознакою мезенхімальної жирової дістрофії. Превалює м’язова тканина. Загальна площа стінки сечового міхура (замір проведено за допомогою компьютерної морфометричної програми КС-200) дорівнювала 28,6 млн мкм2 з яких на долю м’язової оболонки припадало 18,9 млн мкм2, а на з’єднувальну тканину - 9,7±1,2 млн мкм2. При цьому з’єднувальні тканини, котрі прошаровують м’язові волокінця помірно васкуляризовані.

В препаратах видалених у осіб зі “стажем” захворювання чотири-п’ять років спостерігалися найбільш значні зміни. Так, при гістологічних дослідженнях м’язової оболонки сечового міхура виявились в інтерстиції переважно крупні артерії з стовщеними стінками за рахунок значного склерозу. Усі великі судини пусті. М’язові волокінця майже повністю заміщені щільною сполучною тканиною і формують невеличкі островки. Вздовж більшості судин між м’язовою інтерстицію у всіх відділах оболонки мають місце лімфоцитарні інфільтрації, що свідчить про наявність хронічного циститу. В окремих випадках при вивченні м'язової оболонки сечового міхура(7776 точок) на з’єднувальну тканину припадало 7055 точок, тобто 90,72%, а на м’язову тканину - 721 точок, що становило 9,27%. При цьому сполучно тканинні прошарування васкуляризовані тільки на 29,02%.

Таким чином, були причини для виникнення запального процесу в сечовому міхурі та сповільненого відновлення сечовипускання.

З метою попередження виникнення гнійно-запальних процесів призначали сучасні антибіотики (третього, четвертого покоління). Критерієм вибору застосування антибіотиків були бактеріологічні посіви сечі або із рани. У 48 хворих застосували препарат монурал за схемою: 3 грама за 24 години до операції та не пізніше, ніж через 24-36 годин після неї. Враховуючи, що з віком імунологічна система стає пригніченою, 52 хворим призначався вітчзняний препарат тіотриазолін, як стимулючий діяльність імунної системи, гепато– та ренопротектор. Схема прийому тіотриазоліна була наступною: 2 мл –1% розчину вводили внутрішньом’язово протягом 5 діб, потім призначали його у таблетках (0,1), протягом 25-30 діб, тобто вже в реабілітаційний період. Не дивлячись на значну інтенсивну терапію, у 27 (18,4%) хворих виникли ускладнення, структура яких відображена в таблиці 6.

Таблиця 6

Структура кількості та характеру ускладнень

№ | Найменування | Загальна к-ть ускладнень | Кількість хворих

Група I | Група II | Група III

К-ть усклад. | Вилікувано | Померло | К-ть ускладнень | Вилікувано | Померло | К-ть Ускладнень | Вилікувано | Померло

1 | Серцево-судинна система:

- тромбоемболія

- гострий інфаркт міокарда |

2

1 |

1

1 |

-

- |

1

1 |

-

- |

-

- |

-

- |

1

- |

-

- |

1

-

2 | Рання кровотеча | 4 | 3 | 3 | - | 1 | 1 | - | 1 | 1 | -

3 | Нетримання сечі | 6 | 2 | 2 | - | 2 | 2 | - | 2 | 2 | -

4 | Склероз | 5 | 3 | 3 | - | 1 | 1 | - | - | - | -

5 | Епідидимоорхит | 6 | 5 | 5 | - | 1 | 1 | - | - | - | -

6 | Цистіт | 3 | 2 | 2 | - | 1 | 1 | - | - | - | -

РАЗОМ | 27 | 17 | 15 | 2 | 6 | 6 | - | 4 | 3 | 1

Як свідчать дані табл.2.5. в основному це були: рання кровотеча - 4, гострий орхоепідідімит – 6, нетримання сечі - 6.

Треба зазначити, що серед 52 хворих, котрим застосовували тіотриазолін та монурал – запальних процесів не спостерігали. У одного хворого була кровотеча з ложа, тромбоемболія легеневої артерії та у двох хворих нетримання сечі, котре ліквідовано консервативним методом. Серед усіх хворих померло – 3 чоловіка (2%).

В І групі ускладнення мали місце у 17 пацієнтів (36,8%). Серед хворих, ІІ групи у 6 випадках (12,5%). В ІІІ групі у 4 випадках (7,7%), але жодного ускладнення пов’язаного з інтоксикацією не спостерігалося. Із чотирьох ускладнень – два припадало на часткове неутримання сечі, та по одному випадку на тромбемболію легеневої артерії та ранню кровотечу. Водночас в І групі у 5 із 17 хворих спостерегався гострий орхоепідідіміт (майже 29,4%). Тоді, як у разі застосовування монуралу він розвився тільки у одного хворого. Отримані дані мають статистичне підтвердження.

Вищевикладене обґрунтовує доцільність застосування монуралу, а ще краще сумісно з тіотриазоліном. Адже чотири випадки ускладнень які виникли серед даної категорії хворих (III гр) не пов’язані з інфекцією сечостатевих органів. А чотири випадки розвитку cклеротичних змін в простатичній частині уретри розцінювали як наслідок супутнього хронічного простатиту котрий, як кінцевий результат перейшов у склероз. Три випадки виникнення цистіту в контрольній групі та один його випадок у групі хворих, які приймали монурал, пояснюємо загостренням інфекційного процессу у сечовому міхурі.

Таким чином, згідно отриманим даним вітчизняний препарат тіотриазолін може бути використаний в ранньому післяопераційному періоді в схемі інтенсивної терапії. Більш ефективно (в межах 7,7%) його застосування одночасно з монуралом, як антиінфекційним препаратом.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у покращенні якості надання хірургічної допомоги хворим на ДГПЗ шляхом удосконалення тактики лікування в до- та післяопераційному періодах, спрямованої на профілактику та усунення інфекційно-запальних ускладнень у разі їх виникнення, що дозволяє досягти медико-соціальної ефективності.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою підготовки до операції урологічних хворих пропонується провести інтенсивну цілеспрямовану корекцію гомеостазу (в залежності від можливості і часу), спрямовану на покращення функції серцево-судинної, легеневої систем, нормалізації функції печінки, нирок та гемореологічних властивостей крові.

2. Для запобігання запального процесу рекомендується застосовувати монурал за схемою: 3,0 за 24 години до операції та не пізніше ніж через 24 години після операції (теж 3,0). Більш ефективно його можно застосувати одночасно з тіотриазоліном.

3. Розчин тіотриазоліну 2,5% - 2 мл можна з успіхом застосовувати для внутрішньом’язових ін’єкцій 1 раз на добу протягом 5-6 днів. Потім в вигляді таблеток (0,1) приймати по 1-2 таблетки на добу. Цей препарат обладає імуностимулюючими гепатопротекторними, ренопротекторними, та регенеруючими якостями. При цьому ніяких протипоказань для його застосування не виявлено.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ваэль Хусейн Абдельмажид Аль Алами, В.И. Бачурин. Современные аспекты проблемы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) // Запорожский медицинский журнал.-2004.-№.1.-Том 1.-С.66-69.

2. В.И. Бачурин, Г.В. Бачурин, Аль Алами Ваель, А.А. Губарь. Роль исходных показателей гомеостаза у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Запорожский медицинский журнал.-2003.-№.4.-С.89-90.

3. Ваэль Хусейн Абдельмажид Аль Алами. Состояние гемокоагуляционных показателей у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в дооперационном периоде. // Запорожский медицинский журнал.-2004.-№.4.-С.69-70.

4. Ва’ель Хуссейн Абдельмажид Аль Аламі. Причини виникнення деяких ускладнень у хворих після простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії передміхурової залози. // Урологія.-2004.-№.3.-С.36-38.

5. В. І. Бачурін, С. М. Смага, Ю. Л. Подгайний, С. В. Мерзляк, Аль Алами Ваель. Лікування інфекції сечових шляхів з застосуванням тіотриазоліну та фурамагу. // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики (збірник наукових статей – м. Запоріжжя).-2002.- Випуск VIII.-С.130-132.

6. Ва’эль Хуссейн Абдельмажид Аль Аллами. Функциональное состояние почек вводно-солевого обмена у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в до- и раннем после-операционном периоде. // Український медичний альманах. м. Луганськ.-2004.-№.3.-С.133-135.

7. В.І. Бачурін, Ва’ель Хуссейн Абдельмажид Аль Аламі. Застосування монуралу з метою запобігання розвитку інфекції у хворих на ДГПЗ після парціальної простатектомії в ранньому післяопераційному періоді. // Актуальні питання урології. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. -м. Чернівці -2003.-С.3-5.

8. Wail Hussein Abdelmajid Al Аlami, Bachurin Georgy Victorovich. The Character of urinary tract infection in patients with benign hyperplasia of prostate (BHP). // Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. м. Тернопіль.-2004.-№.VIII.-С.67.

9. Ва’эль Хуссейн Абдельмажид Аль Алами, В.И. Бачурин, Н.П. Пригородова, Г.В. Бачурин. Медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Материалы трудов XII научно-практической конференции урологов и сексопатологов. г. Харьков.-2004.-С.89-93.

10. Ва’ель Хуссейн Абдельмажид Аль Аламі. Клініко-морфологичні пояснення деяких ускладнень у хворих після простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії передміхурової залози. // Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць. м. Запоріжжя.-2004.-Випуск.67.-Книга.2.-С.4-7.

11. В.И. Бачурин, Ва’эль Хуссейн Абдельмажид Аль Аллами, Г.В. Бачурин, Е.Н. Смага. К проблеме отсутствия эффекта от консервативной терапии гиперплазии предстательной железы. // Материалы трудов XII научно-практической конференции урологов и сексопатологов. г. Харьков.-2004.-С.108-110.

12. Свідоцтво про реєстрацію авторського права № 12156 від 03.02.2005 “Пояснення деяких ускладнень у хворих після черезміхурової простатектомії з приводу доброякісної гіперплазії передміхуровоії залози”.

АНОТАЦІЯ

Ва’єль Хуссейн Абдельмажид Aль Аламі. Корекція гомеостазу, профілактика та удосконалення комплексної терапії ускладнень черезві-зікальної простатектомії у хворих на доброякісну гіперплахзію передміхурової залози