МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДЕМИДА Елеонора Петрівна

УДК 616.336-002-085: 615. 332

КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ТА СОНОГРАФІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ НЕУСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ХОЛЕСТЕРОЗУ ЖОВЧНОГО МІХУРА У

ХВОРИХ З НАДЛИШКОВОЮ МАСОЮ ТІЛА

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ХАРЧЕНКО Наталія В’ячеславівна, Київська

медична академія післядипломної освіти

ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра

гастроентерології та дієтології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

МІЩУК Василь Григорович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, професор кафедри

доктор медичних наук, професор

ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра терапії №1 факультету післядипломної освіти,

завідувач кафедри

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра факультетської терапії №1, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться "28" квітня 2006 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька,2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька,7).

Автореферат розісланий “12” березня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиліття спостерігається невпинне зростання обмінних уражень жовчного міхура - холелітіазу та холестерозу (Анохина Г.А., Харченко В.В., 2001; Бабак О.Я , 2000; Голубчиков М.В., 2000; Минушкин О.Л., Бурдина Е.Г., 2005). Холестероз жовчного міхура належить до поширених захворювань і по результатам патанатомічних досліджень зустрічається в 5-10% всіх розтинів і в 20-30% видалених жовчних міхурів у хворих жовчнокам’яною хворобою (Савельев В.С., Петухов В.А., Болдин Б.В., 2002; Kmiot W.A., Perry E.R., Donovan LA., 1999).

Розвиток холестерозу жовчного міхура зумовлений інтенсивною інфільтрацією стінки жовчного міхура ефірами холестерину, що призводить до рівномірного ураження всієї стінки або певної її ділянки (Савельев В.С. и соавт., 2002; Helpap В.,Hugel A., 1999). Не дивлячись на високу частоту виявлення холестерозу жовчного міхура, відсутні чіткі критерії диференційної діагностики між ранніми формами холестерозу жовчного міхура та хронічним некаменевим холециститом. До цього часу більшість інфільтративних форм холестерозу жовчного міхура діагностується після хірургічного видалення органу і морфологічного дослідження його стінки (Maatsumura J., Neri K., Rege R.V., 2001; Савельев В.С., 2002). Такий стан даної проблеми перешкоджає розробці терапевтичних методів діагностики ранніх форм хвороби та профілактиці прогресування холестерозу жовчного міхура.

Не дивлячись на певний прогрес у вивченні причин та патогенезу холестерозу жовчного міхура, лікувальна тактика цього захворювання не змінилась. Холецистектомія залишається єдиним відомим методом лікування хворих холестерозом жовчного міхура.

Щодо терапевтичних методів лікування ранніх та неускладнених форм холестерозу жовчного міхура, то до цього часу вони знаходяться на стадії розробки. Враховуючи вищевикладене нами обґрунтована мета та завдання дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота (№ державної реєстрації 0102І001651 ) є продовженням науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та дієтології КМАПО ім. П.Л. Шупика і виконувалась у рамках науково-дослідної роботи: “Оцінка ефективності сучасних фармакологічних препаратів при захворюваннях органів травлення” (№ державної реєстрації 0102U001651).

Мета роботи: вивчення особливостей перебігу, вмісту ліпідів сироватки та жовчі, сонографічних критеріїв у хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла, розробка методів лікування та профілактики.

Завдання дослідження:

1. Провести порівняння віку, статі, особливостей перебігу, клініко-лабораторних даних у хворих на неускладнений холестероз жовчного міхура з надлишковою масою тіла та хворих на хронічний некаменевий холецистит з надлишковою масою тіла.

2. Дослідити біохімічні показники функціонального стану печінки, вміст загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької, дуже низької, високої щільності, тригліцеридів, глюкози крові у хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла та хворих хронічним некаменевим холециститом з надлишковою масою тіла.

3. Провести порівняльний аналіз показників динамічної сонографії у хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла та хронічним некаменевим холециститом з надлишковою масою тіла. Вивчити скоротливу функцію жовчного міхура після прийому жовчогінного сніданку з врахуванням форми холестерозу жовчного міхура методом динамічної сонографії.

4. Провести порівняльний аналіз показників дуоденального зондування, мікроскопії центрифугату міхурової жовчі у хворих на неускладнений холестероз жовчного міхура з надлишковою масою тіла та хворих на хронічний некаменевий холецистит з надлишковою масою тіла.

5. Дослідити біохімічний склад жовчі у хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою та хронічним некаменевим холециститом з надлишковою масою тіла. Вивчити кореляційний взаємозв’язок між показниками ліпідів сироватки крові та жовчі у хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла.

6. Розробити методи дієтичної та медикаментозної терапії хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла. Вивчити вплив розробленого лікування на клінічні, біохімічні та сонографічні показники у хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла.

Об’єкт дослідження: 120 хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла, контрольна група хворих хронічним некаменевим холециститом з надлишковою масою тіла – 36 хворих.

Предмет дослідження: клінічні прояви захворювання, стан жовчного міхура, ліпіди та глюкоза сироватки крові, жовчні кислоти та холестерин жовчі.

Методи дослідження: Загально-клінічні, біохімічні, аналіз особливостей харчування хворих, ультразвукова діагностика стану стінки жовчного міхура, його вмісту, розмірів, динамічна ехосонографія жовчного міхура, багатофазове дуоденальне зондування, біохімічне дослідження жовчі. Визначення вмісту в крові загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХЛПДНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ), глюкози крові натще та після навантаження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведена комплексна оцінка клінічних проявів та перебігу ХЖМ, порівняно з ХНХ у хворих з надлишковою масою тіла. Встановлено, що ХЖМ найчастіше зустрічається в осіб середнього віку, тривалий час має латентний перебіг, частіше зустрічається у жінок чим у чоловіків. Найпоширенішими сонографічними формами є поліпозно-сітчаста та сітчаста форма ХЖМ. Виявлено, що при ХЖМ з надлишковою масою тіла в частини хворих може мати місце підвищення активності лужної фосфатази та помірні зміни інших показників функціонального стану печінки. Більш характерними для ХЖМ є зміни вмісту ліпідів сироватки крові – помірне підвищення загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької щільності, значне підвищення вмісту тригліцеридів та зниження холестерину ліпопротеїдів високої щільності.

Встановлено, що ХЖМ у хворих із надлишковою масою тіла завжди супроводжується зниженням моторно-евакуаторної функції жовчного міхура, які зумовлені змінами стінки міхура. Для ХЖМ характерно зниження вмісту жовчних кислот у печінковій та міхуровій жовчі та підвищення концентрації холестерину, особливо в міхуровій порції жовчі. На відміну від ХНХ, при ХНХ спостерігається більш значне насичення міхурової жовчі холестерином, порівняно з печінковою. Основним раннім критерієм ХЖМ є виражене перенасичення холестерином міхурової жовчі на фоні потовщеної стінки органу, виявлення великої кількості кристалів холестерину та мікролітів на фоні нормальної кількості „запальних” елементів при мікроскопії центрифугату міхурової жовчі.

Встановлено, що функціональний стан жовчного міхура залежить від форми захворювання. У найбільшій мірі знижується скоротлива функція жовчного міхура при дифузних формах холестерозу – сітчастій та поліпозно-сітчастій, у меншій мірі при поліпозній. Провідна роль інфекційного фактору не встановлена. Запропонований лікувальний комплекс: харчування з обмеженням енергетичної цінності за рахунок вуглеводів, збагачене полієнами, харчовими волокнами, а також пролонговані курси терапії лецитином та урсофальком сприяють нормалізації порушених показників ліпідного, вуглеводного обмінів, біохімічного складу жовчі, попереджують прогресування та викликають регрес сонографічних проявів неускладнених форм ХЖМ.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчення клінічних особливостей перебігу ХЖМ у хворих із з надлишковою масою тіла, виявлення змін стінки та порушень моторики жовчного міхура дозволить покращити діагностику ранніх форм ХЖМ, що має значення для профілактики прогресування хвороби та розвитку його ускладнень.

Встановлено, що ХЖМ найчастіше розвивається в осіб середнього віку з надлишковою масою тіла, у жінок частіше, порівняно з чоловіками. Захворювання часто поєднується зі змінами ліпідів сироватки крові та глюкози крові. Отримані дані мають значення для виявлення груп ризику та проведення первинної дієтичної профілактики ХЖМ в осіб із надлишковою масою тіла. Виявлено, що ХЖМ супроводжується дисфункцією жовчного міхура по гіпотонічно-гіпокінетичному типу. Нормалізація моторно-евакуаторної функції жовчного міхура покращує біохімічний склад жовчі та служить фактором профілактики та лікування хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла. Найбільш специфічними ознаками ХЖМ є потовщення стінки органу, зниження її гомогенності, підвищення щільності стінки та вмісту жовчного міхура, високий рівень холестерину в міхуровій жовчі, а також наявність підвищеної кількості кристалів холестерину при мікроскопічному дослідженні холестерину міхурової жовчі, що може служити скринінговим тестом для діагностики ХЖМ. Виявлення вказаних змін підвищить діагностику захворювання на ранніх етапах, що дозволить покращити ефективність профілактичних та лікувальних заходів.

Розроблений лікувальний комплекс, який включає дієту з обмеженням вуглеводів, підвищеним вмістом поліненасичених жирних кислот класу омега–3, харчових волокон, лецитину та урсофальку є ефективним для лікування хворих неускладненими формами холестерозу жовчного міхура, що має значення для практичної гастроентерології.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальний процес гастроентерологічного відділення міської клінічної лікарні №8 м. Києва, лікарню Київміськбуд. Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі кафедри гастроентерології та дієтології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Внесок автора в її виконання полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, формулюванні мети і задач роботи, спостереженні та лікуванні основної та контрольної групи хворих. Автором проведений літературний пошук, сформульована база клінічних, біохімічних, лабораторних та інструментальних даних, проведена їх статистична обробка. Автором розроблені лікувальні комплекси для обстежених груп хворих, проведено динамічне спостереження за хворими. Результати дослідження висвітлені в публікаціях. Проведено впровадження результатів роботи в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені на науково-практичній конференції „Актуальні питання гастроентерології” (Одеса, 2004), засіданнях Київського міського наукового товариства гастроентерологів (Київ, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт, серед яких 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (3 статті самостійні).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках, її основний текст займає 128 сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, описання об’єкту і методів дослідження, 5-ти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 5 малюнками та 2 фотографіями. Список використаних джерел включає 206 наукових робіт, з них кирилицею - 103, латиною - 103. Додатки займають 4 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 120 хворих холестерозом жовчного міхура (ХЖМ), 36 хворих хронічним некаменевим холециститом (ХНХ) з надмірною масою тіла. Усім хворим проведені загально-клінічні обстеження, аналіз особливостей харчування хворих за допомогою методу триденного інтерв’ю про найбільш типові харчові раціони, ультразвукова діагностика стану стінки жовчного міхура, його вмісту, розмірів, динамічна ехосонографія жовчного міхура, багатофазове дуоденальне зондування з наступною мікроскопією, бактеріологічним та біохімічним дослідженням порцій жовчі. Визначався вміст в крові загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХЛПДНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ), глюкози крові натще та після навантаження. Проводили вивчення біохімічних показників функцій печінки – вміст білірубіну, активність трансаміназ, гаммаглутамілтранспептидази, лужної фосфатази, тимолову пробу.

При призначенні харчування хворим ХЖМ з надмірною масою тіла ми рекомендували обмежити продукти з високою енергетичною цінністю, зменшити об’єм страв. Квота вуглеводів коливалась від 200 до 250 г на добу. Кількість білку в раціоні хворих відповідала фізіологічній нормі і складала від 1,2 до 1,4г на 1кг маси тіла, з них 55-60% складав білок тваринного походження, за рахунок риби, м’яса птиці, нежирних молочних продуктів. Квоту жиру в раціоні хворих ХЖМ обмежували незначно, кількість жиру в харчуванні складала 80-90г на добу. Важливе значення надавали жирно-кислотному складу харчового жиру. Для забезпечення організму необхідною кількістю омега-9, омега-6, омега-3 жирними кислотами радили 2-3 рази на тиждень вживати страви з риби, 2-3 рази на тиждень грецькі горіхи, чергувати прийом соняшникової олії з оливковою (по 1 столовій ложці кожної олії на день). Для поповнення раціону необхідними вітамінами та мінералами протягом всього курсу лікування призначали вітамінно-мінеральний комплекс вітрум по 1 таблетці в день.

Медикаментозна терапія включала призначення урсофальку в дозі 500 –

750 мг на ніч та лецитину в дозу по 1200 мг 3 рази на добу. Основний курс лікування складав 3 місяці, підтримуючий – 6 місяців. Через 3 місяці після закінчення основного курсу лікування зменшувалась доза урсофальку до 250-500 мг на ніч, лецитину до 1200 мг 1-2 рази на добу. Вплив розробленого нами лікування оцінювався через 3 та 6 місяців від початку лікування.

Статистичну обробку результатів проводили за програмами “Statgraf” (v. 2.6., USA) та “STATISTICA 5.5a” (фірми StartSoft Inc., USA), інтегрованої системи для комплексного статистичного аналізу і обробки даних у середовищі Windows із використанням модулів “Basic Statistics/Tables”, “Discriminant Analysis”, “Factor Analysis”, “Regression Analysis”.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед хворих як при ХЖМ, так і при ХНХ переважали жінки – 65,8% та 79,7%, чоловіки складало – 34,2 та 24,1%. При ХЖМ співвідношення чоловіків до жінок складає 1:1,9, при ХНХ 1:4. Серед хворих ХЖМ переважали особи більш старшого віку, порівняно з пацієнтами з ХНХ. Вікові та статеві розбіжності у хворих на ХЖМ та ХНХ зумовлено причинами захворювань. Більш висока частота ХЖМ у старших вікових групах, порівняно з ХНХ пояснюється тим фактом, що порушення холестеринового обміну з віком зростають. Усі обстежені хворі на ХЖМ та ХНХ мали надлишкову масу тіла. Індекс маси тіла в обстежених хворих складав 34,5 ±1,23 кг на м2.

Тривалість захворювання у хворих ХЖМ та ХНХ була різною. Ні в одному випадку у хворих на ХЖМ не було ознак тривалого перебігу хвороби. У більшості хворих на ХЖМ з надлишковою масою тіла анамнез захворювання не перевищував 1 року – у 70,7% чоловіків та 74,7% жінок. На відміну від хворих на ХНХ більшість хворих ХЖМ не спостерігали періодів погіршення. Відсоток хворих на ХЖМ, що скаржились на наявність болі в правому підребер’ї був невеликий – 14,2%, у той час, як серед хворих на ХНХ він досягав 83,3%. Відсутність больового синдрому, підвищення температури вказували на те, що запальна реакція не характерна для неускладнених форм ХЖМ. У результаті проведеного порівнювального аналізу встановлено, що для ХЖМ з надлишковою масою тіла характерний латентний перебіг із відсутністю клінічних симптомів, які характерні для уражень біліарної системи. У клініці переважають симптоми, які характерні для обмінних захворювань – надлишкова маса тіла, підвищений апетит, зміни показників ліпідного обміну.

Сонографічний метод дослідження є основним методом у діагностиці холестерозу жовчного міхура. З метою розробки критеріїв діагностики дифузних неускладнених форм захворювання нами проведений порівняльний аналіз результатів динамічної ультрасонографії у хворих на ХЖМ та ХНХ.

Одним із важливих параметрів, які є найбільш специфічним при холестерозі жовчного міхура та холециститі, є товщина стінки органу. У хворих на ХЖМ товщина стінки жовчного міхура в 1-й зоні в 3,0 рази , у 2-й зоні в 2,6 рази; у 3-й зоні в 2,3 рази; у 4-й зоні в 2,2 рази більша, порівняно зі здоровими (р0,001 у всіх випадках), у той час, як у хворих ХНХ товщина стінки жовчного міхура була статистично вірогідно менша по всім зонам.

Щільність стінки жовчного міхура у хворих ХЖМ в 1,5 рази вища, порівняно зі здоровими. У хворих ХНХ цей показник нижчий і щільність стінки тільки в 1,2 рази вища, ніж у здорових. Визначення гомогенності стінки жовчного міхура показало, що у хворих ХЖМ коефіцієнт гомогенності стінки жовчного міхура в 1,9 рази нижчий порівняно зі здоровими (р0,001). Визначення щільності вмісту жовчного міхура показало, що у хворих ХЖМ має місце значне підвищення щільності жовчі. Так, якщо у хворих ХНХ показник щільності жовчі в 2,7 рази вищий, порівняно зі здоровими, то у хворих ХЖМ щільність жовчі аж у 5 разів вища порівняно зі здоровими (р0,001). У хворих ХЖМ об’єм жовчного міхура в 1,8 рази перевищує об’єм жовчного міхура в здорових, у той час, як у хворих ХНХ тільки в 1,3 рази (р0,001). Скоротливість жовчного міхура вираховували по співвідношенню об’єму натще до найзначнішого зменшення об’єму жовчного міхура після жовчогінного сніданку (два сирі жовтки з 1 чайною ложечкою рослинної олії). Показник скоротливості жовчного міхура у хворих ХЖМ – в 2,3 рази менший, порівняно зі здоровими (р0,001). У хворих ХНХ відсоток скоротливості жовчного міхура знижений у меншому ступені – тільки в 1,4 рази, порівняно зі здоровими (р0,001).

Основними показниками функціонального стану жовчного міхура є його об’єм та скоротлива функція. Показники об’єму та індекс скоротливості жовчного міхура вивчалися методом динамічної ехосонографії (ДЕСГ) з врахуванням клінічної форми ХЖМ. У залежності від форми ХЖМ хворі були поділені на три групи: перша група – 70 хворих із сітчастою формою; друга група – 32 хворих із поліпозно-сітчастою та третя група – 18 хворих із поліпозною формою ХЖМ. Виявлено, що натще об’єм жовчного міхура збільшений в 1,6 рази у хворих першої та в 1,6 рази – другої групи (р0,001), у хворих третьої групи - об’єм жовчного міхура збільшений у меншій мірі, тільки в 1,2 рази, порівняно з нормою. Через 10 хвилин після жовчогінного сніданку під час фази первинної реакції жовчного міхура на харчовий подразник спостерігається вірогідне зменшення об’єму жовчного міхура тільки в здорових. В обстежених групах хворих із ХЖМ не спостерігається суттєвих змін із боку об’єму жовчного міхура. Через 30 хвилин від початку дослідження в здорових осіб об’єм жовчного міхура зменшився в 1,6 рази. У хворих ХЖМ 1 та 2 груп вірогідних змін об’єму жовчного міхура не виявлено. У хворих 3 групи на 30-тій хвилині спостерігається вірогідне зменшення об’єму жовчного міхура в 1,2 рази порівняно із вихідними даними натще (р>0,05).

У здорових осіб на 45-тій хвилині параметри жовчного міхура зменшились у 2 рази, порівняно з даними натще, у хворих 1 та 2 групи зменшення об’єму жовчного міхура на 45-тій хвилині було невірогідне, у хворих 3 групи об’єм жовчного міхура на 45 хвилині зменшився в 1,4 рази (р0,05). Через 60 хвилин від початку дослідження ву здорових осіб фаза скорочення жовчного міхура змінилась на фазу наповнення, про що свідчить збільшення об’єму жовчного міхура, у той час, як у хворих ХЖМ 1, 2 та 3 групи дана фаза ще не наступила і в них відмічено вірогідне зменшення об’єму жовчного міхура, порівняно з вихідними. Таким чином, у хворих ХЖМ сітчастою та поліпозно-сітчастою, в меншій мірі при поліпозній формі, має місце значне зниження рухової функції жовчного міхура.

Методом дуоденального зондування виявлено, що у хворих ХЖМ в 35,8% випадків виявляється підвищення часу закритого сфінктера Одді, у 88,3% збільшений час появи міхурової жовчі, подовжений час витікання міхурової жовчі – у 76,7% хворих ХЖМ. У хворих ХНХ цей показник нижчий і складав 41,7%. У хворих ХЖМ в 55,8% випадків виявлено знижений об’єм міхурової жовчі, у хворих ХНХ – у 8,3 % випадків. Більш виражені зміни виділення жовчі у хворих ХЖМ, порівняно з хворими ХНХ, зумовлено зниженням моторно-евакуаторної функції жовчного міхура, викликаної інфільтрацією стінки органу ефірами холестерину.

Мікроскопічна картина холестерину міхурової жовчі при ХЖМ та ХНХ значно відрізнялась за вмістом запальних елементів та осадкових елементів. У хворих із ХЖМ переважали осадкові елементи, серед яких найбільш специфічним була велика кількість кристалів холестерину (усе поле зору – 46,3%) та висока частота виявлення мікролітів (55% випадків), а у хворих ХНХ – елементи, що свідчили про наявність запального процесу: лейкоцити, епітелій, слиз.

Вивчення вмісту в жовчі жовчних кислот та холестерину показало, що у хворих ХЖМ та ХНХ мають місце зміни показників жовчних кислот, холестерину та холато-холестеринового коефіцієнту. Ступінь порушень показників дещо вища у хворих ХЖМ, особливо значною є відмінність у вмісті холестерину в міхуровій порції жовчі. Порівняльний аналіз показників холестерину та жовчних кислот у хворих ХЖМ та ХНХ виявив, що у хворих ХНХ концентрація холестерину в міхуровій жовчі вірогідно не відрізнялась від показників здорових (р>0,05), у той час як рівень холестерину в міхуровій порції жовчі хворих ХЖМ в 1,8 рази вищий, порівняно зі здоровими (р 0,001). Х/Х коефіцієнт у міхуровій жовчі знижений в обох групах хворих, проте більш значно у хворих ХЖМ – в 2,3 рази, у хворих ХНХ – в 1,4 рази, порівняно з нормою(р0,01). При ХЖМ спостерігається значне збільшення концентрації холестерину, особливо в міхуровій жовчі, у меншій мірі зниження рівня жовчних кислот. При ХНХ, навпаки, у більшій мірі спостерігається зниження вмісту в міхуровій жовчі жовчних кислот, у той час як концентрація холестерину практично не змінюється. Отримані дані свідчать про те, що при холестерозі жовчного міхура на концентрацію холестерину в жовчі впливає не тільки його вміст у печінковій жовчі, але й жовчний міхур.

У результаті проведених досліджень встановлено, що у хворих ХЖМ має місце підвищення в крові рівня ЗХ в 1,7 рази, ХЛПНЩ в 1,8 рази, рівень ТГ в 2,1 рази і зниження концентрації ХЛПВЩ. У хворих ХНХ збільшення вмісту ліпідів у сироватці крові не суттєве (р>0,05). При проведенні глюкозотолерантного тесту відмічено, що після прийому 50 г глюкози спостерігається підвищення цукру крові у хворих ХЖМ до 8,56±0,21 ммоль/л (Р<0,05). У подальшому крива цукру тривалий час залишається вищою, порівняно з хворими ХНХ. Отримані дані свідчать про наявність порушень не тільки ліпідного, але й вуглеводного обміну при ХЖМ.

Одним із важливих критеріїв безпечності та ефективності лікування є показники функції печінки. До лікування у 26,9% хворих ХЖМ біохімічні показники функції печінки були в межах норми. У 83,1% хворих ХЖМ мали місце зміни деяких показників функціонального стану печінки: вміст білірубіну в сироватці крові у хворих ХЖМ до лікування був статистично вірогідно в 1,6, активність АЛТ в 2,8, АСТ в 2,6 рази вищі, порівняно зі здоровими (р<0,001). Найбільш значними у хворих ХЖМ були зміни в сироватці крові показників ГГТП та ЛФ. Активність ГГТП в сироватці крові хворих ХЖМ в 4,9, а ЛФ – у 5 разів вищі, порівняно зі здоровими (р<0,001). Визначення біохімічних показників функції печінки у хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла через 3 місяці від початку лікування показало позитивну динаміку і нормалізацію активності ферментів (р<0,001). Повторне визначення біохімічних показників функції печінки через 6 місяців від початку лікування показало, що позитивна динаміка нормалізації змінених до лікування біохімічних показників функціонального стану печінки у хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла зберігалась.

Вивчення ліпідів сироватки крові після лікування показало, що у хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла концентрація ЗХ у сироватці крові хворих ХЖМ через 3 місяці від початку лікування зменшилась на 20%, а через 6 місяців – на 35,2% (р<0,001). Вміст ХЛПНЩ в сироватці крові хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла через 3 місяці лікування зменшився на 25,3%, а через 6 місяців – на 27% (р<0,001). Рівень ТГ в сироватці хворих ХЖМ через 3 місяці лікування знизився на 36%, а через 6 місяців – на 54,6% (р<0,001). Спостерігається також статистично вірогідне збільшення в крові концентрації ХЛПВЩ – на 23% через 3 місяці і на 37% через 6 місяців. У результаті лікування через 6 місяців показники ХЛПВЩ у хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла склали 1,48 ±0,04 ммоль/л і статистично вірогідно не відрізнялись від показників ХЛПВЩ у здорових осіб.

Позитивна динаміка вмісту ліпідів у сироватці крові хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла обумовлена комплексною дією дієти, збалансованої по нутрієнтам, збагаченої харчовими волокнами, вітамінами та мінералами, лецитином. При цьому важливу роль має підсилення процесів виділення компонентів жовчі під впливом урсофальку.

Результати проведених досліджень показали, що у хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла через 3 місяці від початку лікування спостерігається збільшення концентрації в печінковій жовчі жовчних кислот у 2 рази, порівняно з показниками до лікування (р0,001). Через 6 місяців рівень жовчних кислот у печінковій жовчі хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла в 2,1 рази перевищує вміст жовчних кислот у печінковій жовчі до лікування (р0,001). Визначення концентрації холестерину в печінковій жовчі хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла в різні періоди від початку лікування виявило, що вміст холестерину в печінковій жовчі обстежених хворих через 3 місяці зріс у 1,3 рази, порівняно з показниками до лікування (р 0,001). При цьому ступінь збільшення концентрації жовчних кислот у жовчі перевищує рівень холестерину, у результаті чого показники Х/Х коефіцієнту нормалізувались (р0,001). Через 6 місяців рівень холестерину в печінковій жовчі хворих ХЖМ зменшився і досягнув показників норми.

Зміни холестерину в міхуровій жовчі хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла були дещо іншими. У хворих ХЖМ концентрація холестерину в міхуровій жовчі через 3 місяці від початку лікування вірогідно не змінилась і продовжувала залишатись високою, що очевидно зумовлено вимиванням холестерину зі джерел його локалізації в стінці жовчного міхура. Через 6 місяців лікування концентрація холестерину в міхуровій жовчі хворих ХЖМ в 1,5 рази нижча порівняно з показниками до лікування, проте залишається підвищеною порівняно зі здоровими (р0,01). Різниця змін вмісту холестерину міхурової жовчі до холестерину печінкової жовчі пояснюється тим фактом, що якщо на вміст холестерину в печінковій жовчі впливає холестеринвидільна функція печінки, у той час як на концентрацію холестерину в міхуровій жовчі мають вплив багато факторів – вміст холестерину в печінковій жовчі, концентраційна функція жовчного міхура, ступінь реабсорбції холестерину слизовою жовчного міхура, а у хворих ХЖМ процеси дехолестеринізації стінки жовчного міхура. Таким чином, при лікуванні ХЖМ ми можемо тривалий час спостерігати високу концентрацію холестерину в міхуровій жовчі, яка повільно зменшується. Не дивлячись на досить високий вміст холестерину в міхуровій жовчі пацієнтів ХЖМ з надлишковою масою тіла, спостерігається підвищення показника Х/Х коефіцієнта через 3 місяці в 1,4 рази (р 0,001), через 6 місяців - у 2,2 рази (р 0,001).

Найбільш вірогідним критерієм, який свідчив про регресію уражень стінки жовчного міхура під впливом проведеного лікування були показники товщини стінки жовчного міхура. Дані приведені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Товщина стінки жовчного мixypa у обстежених хворих

Зони | Здорові (п=21) | ХЖМ (п=120)

До лікування | ХЖМ (п=120)

Після лікування | 1-а зона | 0,17±0,01 | 0,52±0,03 | 0,30±0,01 |

1рк<0,001 | 2рл<0,001 | 2-а зона | 0,22±0,01 | 0,57±0,04 | 0,32±0,01

рк<0,001 | рл<0,001 | 3-а зона | 0,24±0,02 | 0,5б±0,03 | 0,34±0,02 |

рк<0,001 | рл<0,001 | 4-а зона | 0,25±0,02 | 0,55±0,02 | 0,33±0,01 |

рк<0,001 | рл<0,001 |

Примітка:

1. рк – вірогідність різниці показників в порівнянні зі здоровими;

2. рл – вірогідність різниці показників до та після лікування.

Як видно з таблиці 1, у хворих ХЖМ після лікування статистично вірогідно зменшилась товщина стінки жовчного міхура в усіх 4-х зонах. Після лікування також зменшилась щільність стінки жовчного міхура (р0,001), зріс коефіцієнт гомогенності стінки жовчного міхура з 2,170,04 до 3,150,03 (р0,001), зменшилась щільність вмісту жовчного міхура в 4 рази (р0,001). Визначення об’єму жовчного міхура у хворих ХЖМ з надлишковою масою тіла після лікування показало збільшення відсотку скоротливості жовчного міхура з 28,141,74% до 47,822,56% (р0,001). Одним із факторів, які покращили скоротливу функцію жовчного міхура, очевидно, є зменшення інфільтрації стінки органу ефірами холестерину.

Таким чином, розроблений лікувальний комплекс у хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла сприяв нормалізації біохімічних показників функції печінки, біохімічного складу жовчі, ліпідного обміну, глюкозотолерантного тесту, рухової функції жовчного міхура, що проявлялось зменшенням його об’єму натще та підвищенням реакції жовчного міхура на жовчогінний сніданок, а також зменшенням органічних змін стінки міхура, викликаних інфільтрацією стінки ефірами холестерину, нормалізацією щільності вмісту. Проведені дослідження довели, що застосування дієти, урсофальку, лецитину на протязі 6 місяців викликають зворотну регресію холестерозу жовчного міхура. Вказаний лікувальний комплекс можна рекомендувати для застосування при неускладнених формах холестерозу жовчного міхура з метою лікування та вторинної профілактики прогресування захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, покращення діагностики холестерозу жовчного міхура методом динамічної сонографії з врахуванням товщини стінки жовчного міхура, її гомогенності, коефіцієнту скоротливості, даних мікроскопії центрифугату міхурової жовчі, визначення концентрації холестерину в жовчі. Розроблено та апробовано метод дієтичного та медикаментозного лікування холестерозу жовчного міхура з використанням урсофальку та лецитину.

1. Встановлено, що холестероз жовчного міхура частіше зустрічається в жінок, порівняно з чоловіками. У віці до 40 років співвідношення чоловіки до жінок складає 1:1,9, зменшуючись з віком і у віці старше 50 років складає 1:1,4. Неускладнені форми холестерозу жовчного міхура у хворих із надлишковою масою тіла на відміну від хронічного некаменевого холециститу із надлишковою масою тіла у 94,2 % випадків протікають латентно, не мають специфічної клініки, виявляються випадково.

2. У 73,1% випадків при холестерозі жовчного міхура з надлишковою масою тіла має місце порушення біохімічних показників функції печінки – помірне підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази та гаммаглутамілтраспептидази, а також збільшення в крові вмісту загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів та зниження холестерину ліпопротеїдів високої щільності, зміни глюкозотолерантного тесту.

3. За даними динамічної ехосонографії для неускладнених форм холестерозу жовчного міхура у хворих із надлишковою масою тіла характерно збільшення товщини стінки жовчного міхура в 2 рази та більше, підвищення щільності стінки жовчного міхура в 1,5 рази та вище, зменшення коефіцієнту гомогенності стінки жовчного міхура, підвищення щільності жовчі в 2-4 разів. Скоротлива функція жовчного міхура в найбільшій мірі знижена при дифузних формах холестерозу жовчного міхура – сітчастій та поліпозно-сітчастій, у меншій мірі при поліпозній формі.

4. При проведенні дуоденального зондування для хворих холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла виявлено зниження міхурового рефлексу на подразники, збільшення часу витікання міхурової жовчі та зменшення її об’єму; наявність у центрифугаті міхурової жовчі великої кількості кристаликів холестерину та мікролітів на фоні нормального вмісту клітинних елементів, що може бути скринінговим методом діагностики холестерозу жовчного міхура.

5. Для холесекреторної функції печінки при холестерозі жовчного міхура у хворих із надлишковою масою тіла характерно підвищення виділення холестерину з жовчю, а також збільшення співвідношення між концентрацією холестерину в міхуровій та печінковій жовчі, що свідчить про вплив стінки жовчного міхура на вміст холестерину в міхуровій жовчі. Між вмістом загального холестерину та холестерину ліпопротеїдів низької щільності в сироватці крові та холестерином у міхуровій жовчі має місце позитивний кореляційний взаємозв’язок, який зменшується при холестерозі жовчного міхура.

6. Призначення хворим холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла дієти зі зниженою енергетичною цінністю, повноцінної за незамінними факторами харчування, урсофальку та лецитину через 6 місяців лікування приводить до нормалізації показників функціонального стану печінки, ліпідів крові та жовчі, а також регресії сонографічних ознак холестерозу – зменшенню товщини стінки, підвищенню її гомогенності, зниженню щільності вмісту, підвищенню скоротливої функції жовчного міхура та нормалізації мікроскопічної картини центрифугату міхурової жовчі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При проведенні диференційної діагностики холестерозу жовчного міхура з хронічним некаменевим холециститом із надлишковою масою тіла слід звернути увагу на клініку та перебіг захворювання. Відсутність клінічних ознак ураження жовчного міхура, таких як больовий синдром, температурна реакція, латентний перебіг захворювання, відсутність періодів загострення свідчать про обмінний характер хвороби.

2. Обов’язковим у діагностиці холестерозу жовчного міхура є проведення ехосонографії з визначенням товщини, щільності та гомогенності стінки жовчного міхура, вивчення його скоротливої функції з застосуванням харчових подразників.

3. Скринінговим методом, який дозволяє провести диференційну діагностику між холестерозом жовчного міхура та хронічним некаменевим холециститом, є наявність великої кількості кристаликів холестерину, мікролітів на фоні нормальної кількості лейкоцитів, епітелію в центрифугаті міхурової жовчі. Встановлено, що при холестерозі жовчного міхура у хворих із надлишковою масою тіла має місце зниження міхурового рефлексу на подразники, збільшення часу витікання міхурової жовчі та зменшення її об’єму. Вказані зміни з боку жовчного міхура на фоні латентного перебігу захворювання є ознаками холестерозу жовчного міхура. Про холестероз жовчного міхура свідчить значне підвищення вмісту холестерину в міхуровій жовчі. При цьому концентрація жовчних кислот може бути нормальною або помірно зниженою.

4. При призначенні дієти хворим холестерозом жовчного міхура з надлишковою масою тіла слід враховувати масу тіла та зміни ліпідного та вуглеводного обміну. В усіх випадках холестерозу жовчного міхура рекомендовано харчування повноцінне за білком, незамінимими факторами харчування, з обмеженням вуглеводів, уникненням надлишкової кількості жиру. Квота рослинних олій 1-2 столові ложки на добу. Для поповнення організму необхідною кількістю омега-3 жирних кислот рекомендовано вживати не менше 2-3 рази на тиждень страви з риби, краще морської (скумбрія, лосось та інші), грецькі горіхи, а також риб’ячий жир, олію з льону.

5. З метою підсилення холекінетичних властивостей раціону та підвищення скоротливості жовчного міхура рекомендовано 2 рази на день (ранком та ввечері) вживати 1-2 чайні ложки оливкової олії з лимонним соком, або сирі яєчні жовтки з 1 чайною ложкою меду, рослинний чай з додаванням ксиліту або сорбіту, кефір із гранульованим лецитином (1 або 2 чайні ложки).

6. Для профілактики порушень вуглеводного обміну, пацієнтам ХЖМ з надлишковою масою тіла в харчуванні слід перевагу надавати стравам із листяних овочів - різні види капусти, кабачки, перець, томати, огірки, зелень, перед коренеплодами та зерновими. Обмежити кондитерські вироби, хліб, страви з зернових та продукти, які містять мальтодекстрозу, соки, солодкі напої, пиво, цукор замінники.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Демида Е.П. Клініко-біохімічні особливості перебігу холестерозу жовчного міхура // Лікарська справа.- №1.-2003.- С.49-52.

2. Демида Е.П. Стан холесекреторної функції печінки та корекція її порушень у хворих з холестерозом жовчного міхура // Лікарська справа.- №3-4.-2003.- С.68-71.

3. Демида Е.П. Холесекреторна функція печінки та корекція її порушень у хворих холестерозом жовчного міхура // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип. 12.- 2003.- С.303-304.

4. Анохіна Г.А., Демида Е.П. Холестероз жовчного міхура // Мистецтво лікування.- №2.-2003.- С.41-44. Здобувач провела відбір та аналіз літератури за темою публікації та провела клініко-біохімічні дослідження хворих, підготувала статтю до друку. Співавтор професор Анохіна Г.А. надала консультативну допомогу.

5. Харченко Н.В., Демида Е.П., Динник О.Б. Стан моторики жовчного міхура та корекція порушень у хворих на холестероз жовчного міхура // Сучасна гастроентерологія. - №4 (18).- 2004.- С.33-36. Здобувач провела відбір та аналіз літератури за темою публікації та провела сонографічні дослідження хворих, підготувала статтю до друку. Співавтор професор Харченко Н.В. надала консультативну допомогу. Доцент Динник О.Б. допоміг у проведенні динамічної сонографії.

6. Харченко Н.В., Демида Е.П. Клініко-лабораторні та сонографічні особливості неускладнених форм холестерозу жовчного міхура // Сучасна гастроентерологія. - №2(22).- С.34-39. Здобувач провела відбір та аналіз літератури за темою публікації, відбір хворих та аналіз отриманих результатів клініко-лабораторного та сонографічного дослідження, підготувала статтю до друку. Співавтор професор Харченко Н.В. надала консультативну допомогу.

АНОТАЦІЯ

Демида Е.П. Клініко-біохімічні та сонографічні особливості діагностики та лікування неускладнених форм холестерозу жовчного міхура у хворих із