АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ДОЛУДА СВІТЛАНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.895.8-07-092.001.36-053.6/.81

СУЧАСНІ ФОРМИ ШИЗОФРЕНІЇ У ВІКОВОМУ АСПЕКТІ

(ДІАГНОСТИКА, КЛІНІКА, ПАТОГЕНЕЗ

У ПІДЛІТКІВ ТА ДОРОСЛИХ)

14. 01. 16 – ПСИХІАТРІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ

ДОКТОРА МЕДИЧНИХ НАУК

Харків-2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор Кришталь Валентин Валентинович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри сексології та медичної психології

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Підкоритов Валерій Семенович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії

доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії з курсом сексології

доктор медичних наук, професор Бітенський Валерій Семенович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри психіатрії, наркології та медичної психології МОЗ України

Провідна установа: | Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, м.Сімферополь

Захист відбудеться “29” березня 2006 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м.Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м.Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

Автореферат розісланий “25” лютого 2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Проблема шизофренії до теперішнього часу залишається однією з найбільш актуальних в психіатрії. Це обумовлено тим, що, незважаючи на існування значної кількості робіт, присвячених даній патології, багато складних питань діагностики, патогенезу шизофренії залишаються не до кінця розв’язаними (Волошин П.В., 2001; Марута Н.А., Бачеріков А.Н., 2001; Битенский В.С., 2002; Кришталь В.В., 2002; Тиганов А.С., 2002; Напрєєнко О.К., 2004; Кутько И.И., 2005; Підкоритов В.С., 2005).

Шизофренія відноситься до числа труднокурабельних форм психічної патології, що призводить до тяжкої соціальної дезадаптації і, у багатьох випадках, інвалідизації хворих. Прогноз захворювання визначається можливостями ранньої діагностики, прогнозуванням перебігу, призначенням своєчасної та адекватної терапії (Михайлов Б.В., Козидубова В.М., Марута Н.А., Сердюк А.И., 1999; Гавенко В.Л., 2002; Дмитриева Т.Б., 2002; Сухоруков В.І., 2003; Клембовская Е.В., 2004; Бондарчук А.Г., 2004; Рачкаускас Г.С., 2005).

В останні роки установлено, що серед ендогенних і екзогенних факторів, які в значній мірі впливають на клінічні особливості і перебіг шизофренії, одним з найбільш вагомих є віковий. Цей фактор відіграє особливу роль в періоди виражених біологічних кризів, найбільш важливим з яких є пубертатний (Вроно М.Ш., 1986; Ковалев В.В., 1995; Макаров И.В., 2004; Кузнецов В.Н., 2005; Эйдемиллер Э.Г., 2005). Відомо також, що шизофренія в останні десятиліття частіше стала починатися в підлітковому віці (Личко А.Е., 1989; Голдобина О.А., Семке В.Я., Трешутин В.А., 2003).

Вивчення вікових аспектів шизофренії є важливим для своєчасного розпізнавання і розуміння механізмів розвитку захворювання, у тому числі з урахуванням ролі статевого дозрівання у формуванні клінічної симптоматики при даному психозі (Головина А Г., 1998; Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., 2002; Можгинский Ю.Б., 2003). У підлітковому періоді нерідко розвиваються ініціальні прояви шизофренії, які можуть мати різне клінічне оформлення, іноді подібне типовим ознакам кризових пубертатних картин. Останнім часом помітно змінилася клінічна картина даного психозу, тому найбільш складною діагностичною задачею є розпізнавання захворювання на ранніх стадіях його розвитку. Робіт, присвячених вивченню особливостей шизофренії у віковому аспекті небагато. Вони частіше розглядаються на основі зіставлення з характером проявів даного захворювання у дітей (Башина В.М., 1999; Буреломова И.В., 2000; Голик А.Н., 2001; Гурьева В.А., 2001; Исаев Д.Н., 2001; Красноперова М.Г., 2004; Walker E., Saloie T., Davis D., 1994).

Разом з тим, шизофренія, що розвивається у підлітковому віці, може мати певну схожість з формами, які зустрічаються у дорослого контингенту хворих. Тому важливим для діагностики і розкриття механізмів цього захворювання є виявлення типових розладів, що виявляються у пацієнтів всіх вікових груп, а також встановлення характерних для пубертатного періоду особливостей, пов'язаних з віковими ознаками хворобливих порушень (Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С., 1986; Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Гиндикин В.Я., Макушкин Е.В., 2001; Казакова С.Е., 2004). Атиповість проявів шизофренії у віці первинної соціалізації, який накладає помітний відбиток на характер психічних порушень, а також патоморфоз клінічної картини, що спостерігається останнім часом, диктують необхідність поглибленого вивчення особливостей формування даного захворювання (Ковалев В.В., 1995; Козырев В.Н., 1999).

Важливим фактором у вирішенні діагностичних задач є об'єктивізація даних клініко-психопатологічного вивчення на основі використання результатів патопсихологічного дослідження, які істотно поглиблюють уявлення про стан психічних функцій, сутність виникаючих порушень, уточнюють характер розладів, поліпшуючи можливості своєчасного виявлення ранніх і атипових проявів порушень, характерних для шизофренії (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986; Зейгарник Б.В., 2000; Дружинин В.Н., 2001; Рубинштейн С.Л., 2002; Бурлачук Л.Ф., 2003).

У дослідженні шизофренії патопсихологічному вивченню приділяється важлива роль у зв'язку зі своєрідністю психічних порушень при даному захворюванні, особливої дисоціації, яка характеризує всю психічну діяльність хворих. Приведені в літературі дані носять розрізнений, суперечливий характер і стосуються переважно дорослого контингенту хворих. У зв'язку з цим, вимагають уточнення особливості розладів психічних функцій у підлітків на основі порівняльно-вікового зіставлення з відповідними даними у дорослих хворих. До останнього часу у літературі не знайшли повного відображення результати патопсихологічного вивчення зазначенної патології у підлітків, тому дані питання вимагають спеціального вивчення (Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983; Корсакова Н.К., 1999; Белопольская Н.Л., 2000; Бодалев А.А., Столин В.А., 2000; Бурлакова Н.С., Олешкевич В.И., 2001; Критская В.П., Мелешко Т.К., 2004; Bilder R.M., Goldman R.S., Robinson D., 2000).

До останнього часу залишається актуальним вивчення патогенетичних основ шизофренії. Найбільш розповсюдженою гіпотезою патогенезу даного захворювання є дофамінова, відповідно до якої розвиток психозу пов'язаний з порушеннями обміну цього моноаміну і патологією на рівні дофамінових рецепторів у відповідних областях мозку. Дана гіпотеза знайшла підтвердження в зв'язку з терапевтичним ефектом антипсихотичних засобів і їх взаємодією з різними типами дофамінових рецепторів (Вартанян М.Е., 1993; Битенский В.С., Мельник Э.В., 2001; Мосолов С.Н., 2002; Яковлев Г.М., 2003; Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., 2004; Crow T.J., 1992).

Крім того, відомо, що інші нейротрансмітерні системи можуть також виконувати основну чи опосередковану роль у механізмах формування психозу. При цьому, поряд з дофаміном, у розвитку даного захворювання відводиться роль і таким моноамінам, як норадреналін і серотонін. В літературі підкреслюється положення, що найбільш клінічно ефективні сучасні нейролептики, блокуючи активність дофамінових рецепторів, диференційовано діють на серотонінергічну й інші медіаторні системи (Чуприков А.П., Залеток С.П., Свинарев В.И., 1997; Брусов О.С., Дикая В.И., Злобина Г.П., 2000; Joyce J., 2001).

До теперішнього часу залишається не до кінця встановленим вплив різних факторів, що являються необхідними і достатніми для розвитку шизофренії. Патологія синаптичної передачі в дофамінергічній системі мозку при даному захворюванні являє собою лише ланку в сукупності етіопатогенетичних факторів, так як відомо про модулюючий вплив на обмін цього медіатора інших систем, у тому числі опіоїдних пептидів (Анохина И.П., 1981; Гомазков О.А., 1995; Chong S.A., Tan E.C., Tan C.H. et al., 2003; Czerski P.M., Leszczynska-Rodziewicz A. еt al., 2003).

Встановлено, що нейрохімічне забезпечення інтегративної діяльності мозку здійснюється на основі взаємодії різних нейрохімічних механізмів, що беруть участь в такій діяльності. Виконуючи свою власну функцію, кожний з них впливає на функціонування інших механізмів, забезпечуючи поєднання всіх метаболічних ланок у єдиний процес (Анохина А.П., 1982; Базян А.С., 1989; Hara S., 1995; Leroy S., Griffon N., Bourdel M. Et al., 2001; Woo S.I., Kim J.W., Rha E. et al., 2002). Автори вказують, що характерними проявами такої взаємодії можуть служити факти взаємозв'язку пептидергічних і “класичних” нейромедіаторних систем при вивченні різних станів в нормі і при патології, в тому числі при шизофренії.

Найбільш вивченим представником нового класу біологічно активних речовин пептидної природи є бета-ендорфін. Серед величезної кількості присвячених опіоїдним пептидам публікацій клінічних робіт небагато. Перспективність же вивчення різноманітних впливів ендогенних і екзогенних пептидів, антагоністів і агоністів опіатних рецепторів на організм людини при різних патологічних станах безсумнівна. Встановлено, що опіоїдні пептиди мають відношення до розвитку шизофренії, тому що при цьому захворюванні виявляються зміни рівня їх концентрації у хворих на периферії організму. У літературі мають місце також дані про різні аспекти впливу нейропептидів на мозок, дослідження спектра їх активності. Поряд з окремими роботами, в яких сформульовані перспективи застосування пептидів у психіатричній практиці, з'явилися публікації про застосування ряду пептидів, їх аналогів і фрагментів у клініці для лікування психічних захворювань (Игнатов С.А., Бурбаева Г.Ш., Цуцульковская М.Я., 1980; Дмитриев А.Д., Теннов А.В., Цуцульковская М.Я., 1987; Reisine T., 1993; Terrenius L.. 1993; Olson G., Olson R., Kastin A., 1994). Слід зазначити, що встановлені порушення, які характеризують різні ланки патогенезу шизофренії, стосуються лише дорослого контингенту хворих.

Разом з тим, залишаються не до кінця вивченими дані, що стосуються дослідження рівня опиоїдних пептидів при шизофренії у порівняльно-віковому аспекті. Вплив вікового фактора найбільше значення має в період статевого дозрівання, коли відбувається нейрогормональна перебудова організму, що привносить своєрідність у прояви даного психозу.

Важливим у вивченні патогенетичних механізмів шизофренії є дослідження біоелектричної активності головного мозку. Наведені в літературі дані, що стосуються вивчення електроенцефалографічних даних, мають неоднозначний та суперечливий характер, заснований на обстеженні переважно дорослих хворих. Дані про дослідження біоелектричної активності мозку у підлітків обмежені; в них вказується на посилення повільнохвильової активності у підлітків, які страждають на шизофренію, що розглядається як відображення затримки розвитку головного мозку через ранній початок хворобливого процесу (Иванов Л.Б., 2000; Зенков Л.Р., 2001; Башина В.М., 2003; Чуприков А.П., 2004).

У літературі підкреслюється необхідність вивчення біопотенціалів головного мозку у підлітків, хворих на шизофренію. Відзначається, що важливим в дослідженні вікового аспекту є положення про те, що якщо захворювання виникає в тому віковому періоді, коли за різними показниками індивідуального розвитку, у тому числі і за особливостями біоелектричної активності головного мозку, ще не досягнута зрілість, правомірно очікувати, що патологічний процес може позначитися на динаміці онтогенезу (Вроно М.Ш., 1986; Галкина Н.С., 1992; Башина В.М., 1995). Автори підкреслюють також, що у вивченні електроактивності мозку у дітей, підлітків і юнаків, хворих на шизофренію необхідно приділяти спеціальну увагу дослідженню вікових особливостей розвитку коркової ритміки.

Викладене вище обумовило актуальність дослідження і необхідність проведення комплексного вивчення шизофренії з позиції системного підходу на основі порівняльно-вікового клініко-психопатологічного, патопсихологічного, нейрохімічного та нейрофізіологічного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії Харківської медичної академії післядипломної освіти: “Клінічні аспекти та методи лікування шизофренії на сучасному етапі” (№ державної реєстрації 0102U002554).

Ціль дослідження: розробити систему комплексної діагностики та установити патогенетичні фактори простої та параноїдної форм шизофренії з визначенням клініко-психопатологічних, патопсихологічних, нейрохімічних і електрофізіологічних особливостей у порівняльно-віковому аспекті як необхідний підхід до оптимізації терапії.

Основні задачі дослідження:

1. Уточнити характер клініко-психопатологічних проявів простої і параноїдної форм шизофренії у підлітків та дорослих.

2. Установити патопсихологічні особливості на основі вивчення стану функцій мислення, пам'яті, уваги, інтелекту, емоційної сфери, самооцінки.

3. З'ясувати характер порушень у системі катехоламінів у хворих на шизофренію.

4. Виявити зміни у серотонінергічній системі при досліджуваному захворюванні.

5. Визначити рівень опіоїдного пептиду бета-ендорфіну в плазмі крові у хворих на шизофренію.

6. Дослідити стан біоелектричної активності головного мозку у хворих на шизофренію за допомогою електроенцефалографії.

7. Провести порівняльно-вікове зіставлення результатів клініко-психопатологічних, патопсихологічних, нейрохімічних і нейрофізіологічних досліджень.

Об'єкт дослідження – параноїдна та проста форми шизофренії.

Предмет дослідження – порівняльно-вікові клініко-психопатологічні, патопсихологічні, нейрохімічні і нейрофізіологічні особливості хворих.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, патопсихологічний, біохімічний, нейрофізіологічний, статистичний.

Наукова новизна. Вперше на основі комплексного підходу з використанням результатів клініко-психопатологічного, патопсихологічного вивчення, дослідження нейрохімічних та нейрофізіологічних механізмів формування шизофренії отримані нові дані про особливості проявів сучасних форм і патогенез захворювання. Результати реалізації такого підходу до вивчення шизофренії у підлітків в порівняльно-віковому аспекті представляють наукову новизну і раніше отримані не були.

На основі вивчення клініко-психопатологічних особливостей простої і параноїдної форм шизофренії вперше показана вікова своєрідність проявів захворювання з виявленням симптомів, характерних тільки для підлітків, а також порушень, що зустрічаються і у дорослих хворих, але мають вікову своєрідність, у тому числі в ініціальному періоді хвороби.

Вперше встановлені патопсихологічні особливості порушень мислення, пам'яті, уваги, інтелекту, емоційної сфери, самооцінки при простій і параноїдній формах шизофренії в порівняльно-віковому аспекті. Використаний психодіагностичний комплекс дозволив в повній мірі, всебічно та по-новому оцінити стан різних сфер психічної діяльності при досліджуваному психозі. Описані вперше патопсихологічні симптомокомплекси є необхідними для об'єктивізації клінічної картини шизофренії у підлітків, встановлення її своєрідності й обґрунтування діагностичних підходів.

Наукову новизну представляє клініко-патогенетичний нейрохімічний аналіз стану катехоламінергічної, серотонінергічної систем і рівня опіоїдного пептиду бета-ендорфіну з виділенням загальних закономірностей у механізмах розвитку простої і параноїдної форм шизофренії у підлітків і дорослих, а також характерних для пубертатного віку особливостей.

Вперше на основі вивчення особливостей біоелектричної активності головного мозку у підлітків та дорослих показані характерні для простої і параноїдної форм шизофренії зміни спектральної потужності, частотних характеристик, регіонального розподілу ритмів ЕЕГ.

Використаний вперше клініко-патогенетичний підхід до вивчення шизофренії в порівняльно-віковому аспекті дає можливість одержати результати, що істотно поглиблюють уявлення про механізми розвитку і формування простої і параноїдної форм даної патології.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані в дисертаційному дослідженні дані дозволили поліпшити діагностику простої і параноїдної форм шизофренії у підлітків і дорослих. Результати клініко-психопатологічного вивчення необхідно враховувати для своєчасного виявлення ініціальних розладів і проявів психозу на первинних етапах його розгортання, виразність яких зростає в процесі прогресування захворювання, що має велике значення для раннього початку антипсихотичної терапії та профілактики розвитку тяжких форм психозу.

Показано діагностичне значення виявлених патопсихологічних порушень мислення, пам'яті, уваги, інтелекту, емоційної сфери, самооцінки, а також їх своєрідність при простій і параноїдній формах шизофренії у підлітків та дорослих, що може бути використане для диференціації з іншими формами патології.

Практичне значення мають встановлені патогенетичні нейрохімічні та нейрофізіологічні особливості, характерні для простої і параноїдної форм шизофренії, які дозволили оцінити характер, спрямованість змін, їх патологічну сутність, ступінь виразності порушень для обґрунтованого призначення антипсихотичної терапії.

За матеріалами дисертації одержані Патенти України: “Спосіб комплексної діагностики параноїдної форми шизофренії у підлітків” (№ 11486, МПК 7 А61В5/16, А61В5/00, G 01 N 33/48); “Спосіб комплексної діагностики простої форми шизофренії у підлітків” (№ 11520, МПК 7 А61В5/16, А61В5/27, G 01N33/48).

Результати дослідження впроваджені в практику Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні №3, Харківської обласної психіатричної лікарні №1, Харківського міського психоневрологічного диспансеру №3, Харківського обласного психоневрологічного диспансеру, Харківської міської дитячої лікарні №5, Луганської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні. Основні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі кафедр психіатрії Харківської медичної академії післядипломної освіти, Луганського державного медичного університету та Української медичної стоматологічної академії.

Використання в практиці охорони здоров'я науково обґрунтованої системи діагностики шизофренії в порівняльно-віковому аспекті дає можливість підвищити якість допомоги хворим з даною патологією, зменшити терміни встановлення діагнозу і визначити вибір патогенетично обґрунтованої терапії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею. Дисертантом особисто проведений аналітичний огляд вітчизняної та закордонної літератури по досліджуваній проблемі. Автором власноруч обстежено 388 хворих з простою та параноїдною формами шизофренії двох вікових груп, а також 98 практично здорових осіб. Здобувачем самостійно виконаний весь обсяг досліджень з вивченням клініко-психопатологічних, патопсихологічних, біохімічних і нейрофізіологічних особливостей хворих на шизофренію, проведено порівняльно-вікове зіставлення отриманих даних. Автором розроблені теоретичні положення роботи, здійснено практичне впровадження результатів в практику закладів охорони здоров'я України. Дисертантом особисто здійснена статистична обробка отриманих даних з їх аналізом та інтерпретацією. Самостійно написані розділи дисертації, сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на конференції молодих учених ХМАПО “Нові технології в медицині” (Харків, 2001); науково-практичній конференції “Внесок молодих вчених у медичну науку” (Харків, 2003); конференції молодих психіатрів “Актуальні питання розвитку сучасної психіатрії” (Харків, 2003); Європейському конгресі “Achievements in Space Medicine into Health Care Practice and Industry” (Берлін, 2003); конференції “Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини” (Харків, 2004); 24 Конгресі по нейропсихофармакології (Париж, 2004); Конгресі Європейської асоціації психіатрів (Женева, 2004); науково-практичній конференції “Сучасні технології профілактики та лікування нервових, психічних розладів та розладів внаслідок вживання психоактивних речовин” (Луганськ, 2005); науково-практичній конференції “Психосоматичні розлади. Психотерапія” (Чернівці, 2005); науково-практичній конференції “Актуальні питання клініки і терапії психічних захворювань” (Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції “Сучасні фармакотерапевтичні підходи в дитячій психіатрії” (Харків, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 39 робіт, з них 27 - у наукових виданнях, затверджених ВАК України, 26 є самостійними; 10 – тези доповідей, 2 – патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 357 сторінках машинописного тексту (основний текст – 271 сторінки, перелік використаної літератури – 63 сторінки), містить 45 таблиць, 17 малюнків і складається з введення, чотирьох підрозділів огляду літератури, шести підрозділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаної літератури, що містить 620 джерел, з них 364 українських і російських та 256 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проведено комплексне клініко-психопатологічне, патопсихологічне, нейрохімічне та нейрофізіологічне обстеження хворих, у яких був встановлений діагноз простої (F 20.6) і параноїдної (F 20.0) форм шизофренії відповідно до критеріїв МКХ – 10.

У дослідження було включено 388 хворих двох вікових груп: 150 підлітків 12-18 років і 238 дорослих 19-35 років. Серед обстежених хворих переважали пацієнти з параноїдною формою захворювання (85 підлітків і 204 дорослих); проста форма діагностувалась у меншому числі випадків (65 підлітків і 34 дорослих). Групу контролю склали 98 практично здорових обстежених (64 підлітків і 34 дорослих).

Клініко-психопатологічне дослідження хворих проводилося по загальноприйнятій схемі обстеження з вивченням анамнезу, перебігу хворобливого процесу та психопатологічної симптоматики.

Спеціальним комплексом психодіагностичних методик досліджувалися основні сфери психічної діяльності: мислення, пам'ять, увага, інтелект, емоції, самооцінка. Для вивчення характеру і структури розладів мислення використовувалася методика “Виключення”, яка дозволила дослідити рівень процесів узагальнення і відволікання, оцінити здатність виділення істотних ознак предметів і явищ. В проведеному дослідженні використовувався предметний варіант методики, що дав можливість оцінити такі найважливіші функції і параметри мислення, як узагальнення, диференціація розходжень, вербалізація суджень, логіка, критичність, гнучкість. Методіка піктограм використосувалася в роботі для вивчення інших особливостей мислення. При оцінці піктографічних образів визначалися абстрактність, конкретність, індивідуальна значимість, стандартність, адекватність, особливі феномени, графічні характеристики, загальна продуктивність асоціативного піктографічного запам'ятовування.

Стан пам'яті вивчався за допомогою проби на запам'ятовування 10 слів, що давала можливість досліджувати обсяг, міцність і стійкість короткочасної пам'яті. Для дослідження функції уваги використовувалася коректурна проба у вигляді бланкового тесту швидкості, що давала можливість оцінити рівень концентрації і ступінь стійкості уваги (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986; Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1989). Вивчення інтелекту в роботі проводилося за допомогою психометричного тесту Векслера з оцінкою більшості операціональних, мнестичних і когнітивних психічних функцій обстежуваних. Для хворих молодше 16 років використовувалася спеціальна шкала Wechsler Intelligence Scale for Children (WІSС-R).

При дослідженні емоційної сфери використовувалися восьмикольорова версія тесту Люшера і колірний тест відносин (КТВ), розроблений Є.Ф.Бажиним і А.М.Еткіндом. Дані методики дозволяли оцінити основні показники актуального емоційного і функціонального стану, а також рейтинги відносин обстежених до значимих для них людей і понять. Для вивчення самооцінки в роботі використана методика Дембо-Рубінштейн у семантико-диференціальній, “профільній” формі.

Нейрохімічне дослідження включало визначення рівня опіоїдного пептиду бета-ендорфіну в сироватці крові, вивчення стану катехоламінергічної і серотонінергічної систем за допомогою імуноферментного методу. Для оцінки катехоламінергічної системи досліджувався рівень екскреції дофаміну (ДА), норадреналіну (НА), адреналіну (А), а також кінцевого продукту їх обміну – ванілілмигдальної кислоти (ВМК). Стан серотонінергічної системи оцінювали за рівнем серотоніну в крові і кінцевого продукту його обміну в сечі – 5-оксііндолотцової кислоти (5-ОІОК).

Нейрофізіологічне дослідження проводилося на 24 канальному електроенцефалографі DX-5000 зі смугою пропущення від 0 до 35 Гц і швидкістю розгортання 30 мм/сек. Запис ЕЕГ здійснювався монополярно, електроди були розташовані за міжнародною схемою 10-20 з використанням референтного електроду за Гольдманом. Частотні характеристики ритмів ЕЕГ визначали за допомогою спектрального аналізу на базі коваріації. Досліджувалися відносна спектральна потужність і частота для наступних діапазонів ЕЕГ: тета (4,0-8,0 Гц), альфа (8,0-13,0 Гц), бета-1 (13,0-25,0 Гц), бета-2 (25,0-35,0 Гц). Такий підхід дозволив проаналізувати участь різних відділів мозку у формуванні порушень біоелектричної активності при досліджуваному захворюванні, встановити питому вагу різних ритмів у сумарній ЕЕГ і більш об'єктивно оцінити функціональний стан головного мозку.

Отримані результати дослідження були піддані математичній обробці з аналізом їх статистичної значимості за допомогою критеріїв t (Ст’юдента), 2 (Пірсона), методу кутового перетворення (Фішера). Для обчислення лінійної кореляції використовувався метод добутку моментів Пірсона; статистична значимість кореляції підраховувалася за допомогою критерію. Крім того, у роботі проводилися порівняння методом ANOVA – однофакторного дисперсійного аналізу в складі пакету “Statistica”.

Результати дослідження. Клініко-психопатологічне вивчення сучасних форм шизофренії у підлітків свідчить про те, що дана патологія характеризується вираженою віковою своєрідністю проявів, яка полягає у поєднанні синдромів, характерних тільки для підлітків та станів, що відзначаються і у дорослих, але мають вікову своєрідність. Такі особливості мають місце в оформленні і дебютів захворювання.

В ініціальному періоді досліджуваних форм шизофренії у підлітків значне місце займали гебоїдні розлади (37,5%), які на початкових етапах розгортання порушень представляли значні труднощі у діагностиці в зв'язку зі схожістю їх проявів з найбільш типовими ознаками кризових, пубертатних картин (Рис.1).

%

Рис.1 Частота основних синдромів ініціального періоду шизофренії у підлітків

Серед гебоїдних проявів домінували такі поведінкові розлади, як непокора режиму школи, дисципліні (90,5%), прояви протесту у відношенні до загальноприйнятих норм поведінки (83,3%), а також патологічне викривлення інтересів (76,2%), немотивованість вчинків (59,9%). У нерідких випадках відзначалося прагнення до азартних ігор (26,3%), негативне, ворожнече відношення до рідних і близьких (26,3%), прилучення до алкоголю (23,3%). У окремих хворих були такі порушення, як емоційна парадоксальність (7,2%), цинічність і розв'язність у поведінці (4,8%), патологічні фантазії з картинами садизму і насильства (2,4%). Виявлялися також розлади, що характеризували порушення дефіцитарного типу у вигляді вольового зниження, посилення пасивності, ослаблення критичних здібностей (95,2%). Слід зазначити, що у значній кількості випадків гебоїдний синдром в динаміці трансформувався у психопатоподібні стани наростаючої шизоїдизації (19,6%), хитливої поведінки (8,0 %) і істероїдний синдром (6,3%).

Найбільш частим із відзначених станів у дебюті шизофренії у підлітків був синдром наростаючої шизоїдизації. Домінуючою в структурі даного стану була наростаюча відгородженість хворих (72,0%), яка супроводжувалася відчуженням від рідних і близьких (45,5%), а також характеризувалася появою незвичайних захоплень (63,7%) і залишенням дому (27,3%), відмовою від повсякденних справ (13,6%), зв'язками з асоціальними особами (9,1%).

Епілептоїдний синдром в ініціальному періоді шизофренії у підлітків зустрічався рідше і характеризувався значною частотою порушень потягів, схильністю до алкоголізації (27,2%). У частини хворих мали місце порушення свідомості в станах сп'яніння (11,1%). Крім того, для пацієнтів у нерідких випадках були характерні патологічні захоплення (22,2%).

Слід зазначити, що стани зростаючої шизоїдизації і епілептоїдний синдром характеризувалися певними віковими особливостями, в яких були загальні риси і відмінності. До загальних характеристик відносилися прогресуючі негативні симптоми з утратою критичності і психопатоподібні прояви, що приводили до дезадаптації підлітків та позбавляли їх можливості продовжувати навчання. Крім того, хворі не могли спілкуватися з однолітками, зберігати колишню дружбу з приятелями і теплоту відносин у сім’ї.

Відмінними для синдрому наростаючої шизоїдизації були особливості, що виявлялися в утраті комунікативності, появі апродуктивних інтересів і захоплень, тоді як при епілептоїдному синдромі характерними були порушення потягів, особлива жорстокість, схильність до алкоголізації, що супроводжувалася похмуро-незадоволеним настроєм без афективної напруги.

Істероїдний тип психопатоподібного дебюту зустрічався переважно у дівчаток. В психопатологічній структурі даного синдрому були відсутні характерні для істеричних розладів виразні емоційні прояви (87,5%), поверховість переживань (75,0%), холодність у відносинах з рідними і близькими людьми (50,0%). Крім того, на тлі вираженого зниження інтересів у більшості обстежених хворих (62,5%) відзначалися патологічні фантазування (37,5%). Характерними ознаками істероформної симптоматики ініціального періоду шизофренії у підлітків були гротескність, неадекватність, схильність до фантазування, втрата критичних здібностей. Значне місце в клінічній картині таких розладів займали зростаюча відгородженість, холодність у відносинах з рідними і близькими, а також зниження активності і пізнавальних інтересів.

Поряд з описаними станами у хворих підлітків в ініціальному періоді хвороби відзначався психопатоподібний синдром хитливої поведінки. Найбільш частими проявами даного стану були втрата інтересу до навчання і підвищене прагнення до задоволень, розваг (90,0%). Такі порушення супроводжувалися захопленнями азартними іграми (80,0%). Крім того, у переважної більшості хворих були відсутні пізнавальні інтереси (70,0%), часто мали місце протестні реакції (60,0%). Відзначені розлади в клінічній картині психозу виявлялися паралельно з характерною для шизофренії негативною симптоматикою.

У дебюті шизофренії поряд з психопатоподібними станами у обстежених підлітків діагностувались неврозоподібні синдроми. Причому, характерні для дорослих стани у вигляді обсесивно-компульсивних, дереалізаційно-деперсоналізаційних розладів, астено-іпохондричних і дисоціативно-конверсійних порушень відзначалися нечасто. В той же час синдроми дисморфоманії, метафізичної інтоксикації, анорексії, юнацької астенічної неспроможності, притаманні тільки для пубертатного віку, у обстежених хворих мали місце в більшому числі випадків (p<0,05). Неврозоподібні дебюти у підлітків, як правило, передували параноїдним формам шизофренії, хоча астено-іпохондричний синдром мав місце і при простій формі досліджуваного захворювання.

В структурі синдрому метафізичної інтоксикації найчастіше мали місце втрата пізнавальних інтересів (78,9%), абстрактні інтереси (64,3%), що супроводжувалися мудруваннями (14,3%). У підлітків з астено-анергічним синдромом найбільш типовим проявом хворобливих розладів було зниження інтелектуальної продуктивності (88,9%). Ці порушення поєднувалися з утрудненнями в навчанні (77,8%), зниженням інтересу до занять в школі, що було причиною частих залишень школи (72,2%). Крім того, в половині випадків у хворих мали місце деперсоналізаційні розлади (55,6%). Сенестопатичні порушення, що входили в структуру даного синдрому, у обстежених підлітків зустрічалися нечасто (16,7%).

У психопатологічній структурі аноректичного синдрому значне місце займали відмови від їжі (66,7%), навмисна блювота (25,0%), симптоми дисимуляції анорексії (41,7%). Крім того, у складному симптомокомплексі даних станів значне місце займали депресивні порушення (83,3%), а також ознаки соматичних ускладнень з проявами білкового голодування, до яких призводила анорексія (33,3). Звертали на себе увагу неохайність, гігієнічна занедбаність таких хворих (41,7%). Дисморфофобічний синдром у обстежених підлітків включав незадоволеність фігурою (44,4%), уникаючу поведінку (22,2%) і часто супроводжувався депресивними симптомами (88,9%). Описані розлади поєднувалися з характерними порушеннями мислення, емоційним зниженням і неадекватністю. У обстежених підлітків встановлені особливості проявів аноректичного синдрому і станів дисморфофобії у вигляді поліморфізму порушень, немотивованості розладів, зв'язку з негативною симптоматикою. Аналіз отриманих даних показав, що ці синдроми не мали клінічних відмінностей при безперервному та нападоподібному перебігу шизофренії.

Результати клініко-психопатологічного дослідження показали, що у певної частини обстежених підлітків мав місце обсесивно-фобічний синдром (22,3%), в структурі якого домінували нав'язливий рахунок і лайливі думки (72,0%). В багатьох випадках підлітки відчували страх забруднення, зараження (17,9%), а також нав'язливі уявлення про агресивні дії (16,0%). При розвитку астено-іпохондричного синдрому підлітки частіше відчували безсилля (80,0%), неприємні відчуття в тілі (73,3%), головні болі (66,6%), перебої в серці (53,3%). Рідше відзначалися скарги на здуття живота (33,3%), спазми в горлі, “недостатній подих” (26,7%). Дереалізаційно-деперсоналізаційний синдром зустрічався в окремих випадках і характеризувався усвідомленням власної зміненості (71,4%), “нереальністю, незвичайністю світу” (57,1%); рідше – змінами схеми тіла (28,6%). Слід зазначити, що випадків екзальтованої, ейфорічної піднесеності у обстежених хворих при дереалізаційно-деперсоналізаційних переживаннях в ініціальному періоді шизофренії не відзначалося. Зазначені стани у підлітків характеризувалися домінуванням актуальних для пубертатного віку фабул переживань, зростаючою ворожістю, недоброзичливим відношенням до рідних і близьких, вираженою дезадаптацією в сім‘ї та серед однолітків; звертала також на себе увагу відсутність можливості психотерапевтичної корекції таких станів у підлітків.

На відміну від підлітків, у дорослих хворих в ініціальному періоді захворювання відзначалися особистісні порушення у вигляді появи невластивих хворим раніше рис і згладженості властивих їм особливостей (89,5%). При нападоподібно-прогредієнтному плині параноїдної шизофренії в структурі головних параноїдних симптомокомплексів мали місце стерті гіпоманіакальні і субдепресивні порушення. У структурі афективних станів відзначалися сомато-вегетативні розлади, які виявлялися в скаргах на головні болі, зниження апетиту, порушення сну, а також власне астенічних проявах у вигляді підвищеної стомлюваності і дратівливої слабості.

Слід зазначити, що при безперервно-прогредієнтному плині хворобливого процесу у дорослих хворих ініціальні прояви мали особливості, пов'язані з формою захворювання. Так, при параноїдній формі на зміненому особистісному рівні з ослабленням емоційних реакцій, зниженням інтересів, появою напруженості у відносинах з оточуючими, розвивалися явища деперсоналізації, сенестопатично-іпохондричні порушення, нав'язливі, а також психопатоподібні розлади. Тоді, як при простій формі захворювання в ініціальному періоді виявлялися симптоми емоційного зниження, редукції енергетичного потенціалу з падінням психічної активності, появою розладів мислення, пасивності з ослабленням колишніх інтересів. У таких хворих також виявлялися порушення уваги, труднощі зосередження, формування думок, розуміння й обробки інформації; відзначалися прояви незлагодженості почуттів, бажань, устремлінь; подвійності, суперечливості переживань і вчинків. У пацієнтів даної групи в ініціальному періоді виявлялися також ознаки аутизму, який характеризувався зниженням первинної потреби у спілкуванні, прагненням до відособленості, поглибленням у світ переживань.

У проведеному дослідженні вивчення клініко-психопатологічних особливостей етапу розгорнутої симптоматики хвороби проводилося диференційовано у хворих з параноїдною і простою формами шизофренії. При параноїдній формі шизофренії у підлітків маревні розлади, на відміну від дорослих хворих, частіше починалися підгостро і гостро, тоді як поступовий початок захворювання з типовими симптомами відзначався рідше. При гострому розвитку параноїдної форми шизофренії у підлітків на початку приступу відзначалися атипові афективні чи гострі поліморфні психотичні розлади.

Афективні розлади початкового періоду приступів у підлітків мали виражені вікові особливості. Аналіз проведеного вивчення афективних розладів показав, що в обстежених хворих обох вікових груп домінували депресивні стани, причому у групі підлітків вони зустрічалися у 74,4% випадків, тоді як у дорослих – у 67,6% пацієнтів.

У підлітків найчастіше виявлявся делінквентний варіант депресії (42,8%), рідше - тривожно-депресивний (23,8%) і параноїдний варіанти депресивного синдрому (19,1%). Отримані дані показали, що апри подальшому розвитку таких станів у хворих формувалися галюцинаторно-маревні розлади з ідеями відношення і переслідування, що носили по змісту відвернений від афективних проявів характер. У таких пацієнтів виявлялися також психічні автоматизми, в окремих випадках - суїцидальні переживання і спроби. Ще рідше у підлітків діагностувався депресивно-іпохондричний (9,6%) і астено-апатичний (4,7%) варіанти депресивного синдрому.

На відміну від підлітків, у дорослих хворих найчастіше зустрічався параноїдний варіант депресивного синдрому (46,3%); депресія зі страхом і тривогою зустрічалася рідше (21,7%); іпохондричний варіант депресивного синдрому мав місце в 17,5% випадків. У меншому числі випадків у дорослих хворих діагностувався астено-апатичний (13,1%), ще рідше - делінквентний варіанти депресії (1,4%).

Маніакальні стани у хворих підлітків зустрічалися рідше (25,6%) у порівнянні з дорослими пацієнтами (32,4%). В структурі гіпоманіакальних станів у хворих пубертатного віку з найбільшою частотою зустрічалися психопатоподібні порушення (45,4%). Рідше мали місце варіанти гнівливої (27,3%) і параноїдної (18,2%) манії. Звертала на себе увагу рідкість розвитку у підлітків сплутаної манії (9,1%).

На відміну від підлітків, у дорослих хворих найчастішим був параноїдний варіант маніакального стану (60,6%). У даній віковій групі хворих гнівлива манія зустрічалася рідше параноїдної манії (24,2%), а “весела” манія, як типовий афективний розлад, мала місце лише в 9,1% випадків. Ще рідше у хворих описаної групи відзначалася сплутана манія (6,1%).

Порівняльно-вікове вивчення як депресивних, так і маніакальних афективних порушень дало можливість виявити клініко-психопатологічні особливості, пов'язані з впливом вікового фактору. До вікових особливостей афективних станів у підлітків слід віднести нестійкість депресивного і маніакального компонентів хворобливих станів, певну стертість їх і переважне відображення даних розладів у поведінці хворих. Зазначені вікові особливості афективних станів істотно видозмінювали прояви психозу при нападоподібно-прогредієнтному плині досліджуваного захворювання.

При даному типі плину параноїдної шизофренії початок приступу нерідко проявлявся в симптомах гострого поліморфного психотичного розладу. По мірі розвитку приступу відзначався подальший розвиток параноїдного синдрому до вираженого психотичного стану. У деяких хворих на тлі дереалізаційних переживань відзначалося марення інсценівки (11,1%), розвивалися онейроїдні стани, які протікали з мрієподібними фантастичними переживаннями, відірваністю від реальності (8,9%).

У окремих хворих відзначалися прояви астенічної сплутаності, що характеризувалися симптомами здивування, розгубленості, підлітки не розуміли, що відбувається навколо, відчували сильну слабість. Поряд з цим, у них іноді відзначалися стани, коли до гострих порушень, що супроводжувалися сплутаністю, приєднувався фебрильний компонент (6,7%).

Характерною рисою розвитку шубоподібних приступів у обстежених підлітків була рідкість їх початку з параноїдної симптоматики (15,6%). При значній гостроті плину психозу у хворих підлітків в ряді випадків розвивалося марення інсценівки та оформлений синдром Кандинського-Клерамбо.

Поряд з відзначеним, у підлітків молодшого віку розвивалися маревноподібні фантазії з відверненими, нереальними по змісту ідеями, що становили собою нерозгорнуті параноїдні та галюцинаторно-параноїдні синдроми. Фантастичні переживання у хворих супроводжувалися здатністю адекватно сприймати навколишнє; станів зміненої свідомості, симптомів сплутаності у підлітків не відзначалося.

У підлітків старшого віку галюцинаторно-параноїдний синдром протікав зі слуховими галюцинаціями, а також відчуттям присутності когось поруч, непізнаванням батьків. При параноїдному синдромі переважали ідеї відношення, переслідування, а також іпохондричне марення. У структурі іпохондричного параноїду у підлітків домінували дисморфоманічні переживання. Крім того, у хворих виявлялися маревні ідеї “чужих батьків”, нерозгорнутий синдром Кандинського-Клерамбо з маревними ідеями впливу, почуттям відкритості думок, доступності їх оточуючим, зоровими і вербальними псевдогалюцинаціями, окремими проявами симптомів оволодіння, психічними автоматизмами.

На відміну від підлітків, у дорослого контингенту хворих найчастішими були випадки гострого початку нападоподібно-прогредієнтної шизофренії у вигляді приступів інтерпретативного марення (76,9%). У значної кількості дорослих хворих за розвитком приступу гострого параноїду формувалися вербальні галюцинації коментуючого характеру (23,1%). По змісту марення у хворих даної вікової групи найчістіше мали місце ідеї відношення, переслідування, впливу (85,0%), рідше - ідеї іпохондричного змісту, а також величі (15,0%). Загальною характерною рисою маревних синдромів у дорослих хворих, у порівнянні з підлітками, була значна їх виразність, оформленість і різноманітність проявів відзначених станів.

Таким чином, дані порівняльно-вікового вивчення клініко-психопатологічних проявів, які розвивалися на ранніх етапах шубоподібної шизофренії, показали, що у підлітків частіше, ніж у дорослих відзначалися атипові афективні і гострі поліморфні психотичні розлади, тоді як у дорослих пацієнтів найчастішими були параноїдні приступи різного змісту. Крім того, встановлено, що психотична симптоматика в структурі приступів у підлітків не досягала повного розвитку і мала нестійкі включення інших регістрів. Найбільш типовими для підлітків були марення дисморфоманії, чужих батьків і інсценівки. У обстежених підлітків не виявлялися парафренні розлади, тоді як у дорослих хворих такі стани мали місце.

При вивченні параноїдної шизофренії, поряд із нападоподібно-прогредієнтною формою, у обстежених хворих зустрічалися випадки безупинного плину психозу. Така форма протікала переважно з маревними розладами як у дорослих, так і у підлітків. Разом з тим, параноїдний синдром у хворих пубертатного віку мав певні особливості. Отримані дані показали, що картина порушень у підлітків була атиповою у порівнянні з дорослими.

Поряд з цим, прояви параноїдного синдрому у підлітків мали відмінності, пов'язані з віком початку психозу. У хворих з маніфестом проявів у дитячому віці в картині переживань були рудиментарні маревні ідеї відношення, фантастичної деперсоналізації з перевтіленнями, своєрідні захоплення, а також ідеї отруєння, переслідування, не розгорнуті ідеї впливу; у таких випадках практично не зустрічалися галюцинації. Психічний дефект і його біологічну основу у таких хворих складали прояви дизонтогенезу, в основі якого були ознаки дисоціації психічної діяльності з вираженим