МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК:618.3-06:616.8-009.24

ГАЛИЧ СВІТЛАНА РОДІОНІВНА

ПРЕЕКЛАМПСІЯ ЯК СИНДРОМ ПСИХОЕМОЦІЙНОЇ

ТА ВЕГЕТО - СУДИННОЇ ДИЗАДАПТАЦІЇ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: академік АМН України, доктор медичних наук,

професор Запорожан Валерій Миколайович,

Одеський державний медичний університет,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

член – кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м.Київ, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

член - кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Маркін Леонід Борисович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, м.Львів, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, акушерське відділення екстрагенітальної патології.

Захист відбудеться 5 липня 2006 року об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м.Одеса, пров.Валіховський,2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м.Одеса, пров.Валіховський,3).

Автореферат розісланий 2 червня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н. О.О.Старець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прееклампсія (ПЕ) - одне із грізних ускладнень вагітності, частота якого складає 1,5 - 23 % та поки що не має тенденції до зниження (Запорожан В.М., 2000; Коломійцева А.Г., 2001; ). ПЕ традиційно займає провідні місця в структурі причин материнської смертності, приводить до високих показників перинатальної захворюваності (50,7 ‰) та смертності (23,8 ‰ - 67 ‰) (Венцківський Б.М., Запорожан В.М., Сенчук А.Я., 2000; Репина М.А., 2000; Комійцева А.Г., 2002; Aali B.S. et al., 2004; , 2004; Cedergren M.I., 2004). У пацієнток з екстрагенітальною патологією ризик виникнення ПЕ та значного погіршення перинатальних показників зростає (Грищенко В.І., 1992; Шехтман М.М., 1999; Гутман Л.Б., Дашкевич В.Є., 2000; Ostlund I. et al., 2004). В останні 30 років фахівці відмічають виразне збільшення питомої ваги малосимптомних форм ПЕ, що утруднює своєчасну діагностику, правильну інтерпретацію ступеня тяжкості процесу й загального стану пацієнток (Степанківська Г.К., 1989; Briones-Garduno J.C., 2003). У зв'язку з цим адекватне за обсягом та тривалістю лікування нерідко проводиться пізно, що зменшує його ефективність чи буває неефективним (Венцківський Б.М., 1999).

Згідно існуючих уявлень, ПЕ є “хворобою теорій”, оскільки відсутня єдина концепція розвитку даного ускладнення вагітності (Серов В.Н. и соавт., 1989; Нагорна В.Ф. та співавт., 1995). Сучасна наука перебуває в стадії накопичення фактичного матеріалу, який відображає участь тієї чи іншої системи жіночого організму в патогенезі ПЕ. Досить широко вивчені зміни, що настають в імунній, нейро-ендокринній, калікреїн-кініновій, симпато-адреналовій, ренін-ангіотензиновій, простагландин – простациклін – тромбоксановій системах, у системі гемостазу та мікроциркуляції (Запорожан В.М. і співав., 1992; 2002; Грищенко В.І. і співавт., 1997; Ліпко О.П., 1997; Рожковська Н.М., 1998; Камінський В.В., 1998; Воронін К.В. і співав., 1999; Зелинський О.О., 2003). Доведена роль ендотеліальної дисфункції та первинність неповних гестаційних змін спіральних артерій матки у патогенезі ПЕ (Серов В.Н. и соавт., 1989; Супряга О.М., 1995; Нагорная В.Ф., Зелинская Н.Б., 1997; Roes EM, 2004; Tranquilli A.L., et al., 2004; Wang V, 2004; Campbell S. et al., 2004).

Спробою об'єднання фактичних даних була пропозиція розглядати ПЕ з позицій “синдрому дизадаптації”, який обумовлений нездатністю материнського організму забезпечити потреби внутрішньоутробного плода (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1998). Не зважаючи на численні наукові дослідження, до кінця невирішеними залишається ряд теоретичних і клінічних питань вказаної проблеми. Так, не дивлячись на очевидність участі основних регуляторних систем жіночого організму в забезпеченні адаптації,

дотепер відсутні чіткі відомості про механізми адаптації і дизадаптації центрального та вегетативного відділів нервової системи (ЦНС та ВНС) впродовж фізіологічної і ускладненої вагітності. Попередніми науковими дослідженнями показана роль психоемоційного стресу у виникненні ряду ускладнень вагітності та пологів (Астахов В.М., 1998; Писарєва С.П. та співав., 1999; Волков А.Е., 2001; Абрамченко В.В., Каплун И.Б., 2001; 2002). Наявні одиничні відомості щодо впливу депресивності та тривожності на стан вагітних не дозволяють робити висновки про вплив означених психоемоційних характеристик на патогенез ПЕ (Kurki T., 2004). Очевидною стала необхідність визначення особистісних психоемоційних властивостей пацієнток, які можуть бути факторами ризику виникнення та прогресування ПЕ. Недостатньо вивчена адаптивна функція ВНС під час вагітності та динаміка її змін при ПЕ. Класичними дослідженнями В.Ф.Аліферової (1982) продемонстрована наявність неврологічних ускладнень при пізньому токсикозі. Пізніше висвітлювалась роль реактивності ВНС у підтримці вагітності та ефективність вегетокорекції у пологах (Ващук В.С., Шевченко О.С., 2000; Литвинова О.В., 2003; Fischer T., 2004). Наукові дослідження щодо ролі фотоперіодизму в ендокринній функції плаценти при ПЕ та обґрунтування біоритмологічного підходу до лікування ПЕ дозволяють припустити важливе значення ВНС у регуляції нейро-ендокринного стану під час вагітності, що потребує детальнішого вивчення функціонування означеної системи при фізіологічному та патологічному перебігу гестації (Дашкевич В.Є., 2002; 2003).

Іншим важливим напрямком досліджень є вивчення особливостей розвитку внутрішньоутробного пацієнта (ВП) в умовах дизадаптації організму матері (Романенко Т.Г., 2003). Згідно з теорією “перинатальних матриць” усе, що відчуває ВП, фіксується в його мозку (С.Гроф, 2002). Численні клінічні дані свідчать про те, що негативна інформація перинатального періоду реалізується в подальшому житті у вигляді різноманітних психоемоційних та психосоматичних проявів (Абрамченко В.В., 2003; Барашнев Ю.И., 1994). За С.Гофом, в антенатальному періоді формується перша з чотирьох базових перинатальних матриць, коли у мозку ВП, який інтенсивно розвивається, фіксуються “згадки” про його відчуття та емоції. Згідно з концепцією “поступового східчастого прояву гіпоксії” (“gradual hypoxia concept”), при тривалому порушенні стану ВП уражуються ті структури мозку, які інтенсивно розвиваються (Vintsileos A.M., 1983). Перші спроби оцінки функціонування мозку ВП виразились у визначенні комплексу показників, які відображають регуляторну роль ЦНС плода, що отримав назву “біофізичний профіль плода” (Vintsileos A.M., Campbell W.A., 1983; 1987; Manning F.A., Menticoglou S., 1987; Маркін Л.Б. та співав., 1990; 1993; Вдовиченко Ю.П., 1990; Паращук Ю.С., Покришко С.В., 1998). Дослідженнями О.В.Мерцалової (2002) переконливо продемонстрована можливість антенатального ураження головного мозку плода, що підтвердило думку інших дослідників про необхідність подальших пошуків щодо вивчення патогенетично обумовлених шляхів захисту мозку ВП (Бадалян Л.О., 1989; Барашнев Ю.И., 1993; 1994). Так як у появі та диференціюванні емоцій беруть участь “старі” структури мозку (лімбічна система, гіпоталамус) і неокортекс (лобні долі), наслідком тривалого дистресу ВП, обумовленого дизадаптацією, може бути порушення формування емоційних реакцій ВП (Пальчик А.Б., 2002). Вивчення особливостей емоційних реакцій, у межах визначення біофізичного профілю плоду під час фізіологічної вагітності та за умови дизадаптації, дозволить здійснювати антенатальне неврологічне обстеження ВП і проводити диференційоване лікування матері з урахуванням його стану.

Можливості, що випливають із установлення ролі ЦНС та ВНС у патогенезі ПЕ, рівно як і вивчення особливостей антенатального функціонування мозку внутрішньоутробного пацієнта, обумовлюють важливе теоретичне та клінічне значення обраного напрямку досліджень. Уявлялось доцільним продовжити пошук шляхів патогенетично обґрунтованої корекції встановлених змін, визначити терміни, час і спосіб розродження жінок з урахуванням їхніх індивідуально – психологічних характеристик, особливостей функціонування ВНС та стану внутрішньоутробного плоду.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної теми “Проблеми материнства, дитинства і родини в сучасних соціально-економічних умовах України” (№ державної реєстрації 0196U018907). Здобувач є співвиконавцем цієї теми.

Мета і задачі дослідження: підвищити ефективність профілактики та лікування, знизити перинатальну захворюваність і смертність при прееклампсії шляхом удосконалення ведення вагітності і пологів на підставі вивчення особливостей психоемоційної та вегето-судинної дизадаптації у процесі розвитку прееклампсії.

Для досягнення вказаної мети поетапно вирішувались задачі дослідження:

1. Встановити вихідні психоемоційні характеристики, дослідити динаміку психоемоційного стану жінок упродовж фізіологічної вагітності та у процесі розвитку ПЕ, визначити особистісні психоемоційні критерії прогнозування виникнення та клінічного перебігу ПЕ.

2. Вивчити можливість дослідження та динаміку емоційних реакцій внутрішньоутробних пацієнтів впродовж фізіологічної та ускладненої ПЕ вагітності.

3. Дослідити регуляторну роль ВНС упродовж фізіологічної вагітності та висвітлити її вплив на формування синдрому дизадаптації при ПЕ.

4. Визначити особливості кровоплину в магістральних судинах голови, шиї, фето-плацентарного комплексу вагітних жінок та прогностичні критерії щодо виникнення і прогресування ПЕ.

5. Встановити роль нейро-ендокринної системи жінок у забезпеченні адаптації та дизадаптації до вагітності.

6. Розробити диференційовані методи корекції виявлених порушень у вагітних жінок з метою профілактики виникнення і прогресування ПЕ.

7. Оптимізувати існуючі методи ведення пологів у роділь групи ризику та у пацієнток з ПЕ з урахуванням їхніх індивідуально-особистісних характеристик, особливостей вегетативного профілю, адаптації системи кровообігу та стану внутрішньоутробних пацієнтів.

8. Визначити ефективність запропонованих методів прогнозування, діагностики, профілактики та лікування ПЕ.

Об’єкт дослідження – стан психоемоційної та вегето – судинної дизадаптації у вагітних, роділь, породіль, внутрішньоутробних дітей та новонароджених.

Предмет дослідження – показники психоемоційного стану, вегетативної нервової системи жінок, внутрішньоутробних дітей та новонароджених.

Методи дослідження – загальні клінічні, клініко – психологічні, клініко – експериментальні методи дослідження вегетативного відділу нервової системи, інструментальні, радіоімунологічні, методи варіаційної статистики.

Наукова новизна роботи. Встановлені нові ланки патогенезу ПЕ, які обумовлені особливостями психоемоційного стану та діяльності ВНС вагітних та їхніх внутрішньоутробних дітей. Продемонстровані зміни окремих показників психоемоційного стану жінок (самовідчуття, активність, настрій, тривожність, стресостійкість, депресивність) впродовж фізіологічної вагітності, висвітлена їхня роль у виникненні та розвитку ПЕ. Показана можливість антенатального дослідження функціонування мозку ВП шляхом оцінки їхніх емоційних реакцій під час ультразвукового дослідження. Визначені фізіологічні емоційні реакції, притаманні певному гестаційному віку плода, ознаки ураження його емоційної сфери при фето-плацентарній недостатності (ФПН) у пацієнток з ПЕ. Вивчені особливості функціонування ВНС (вегетативний тонус, реактивність, вегетативне забезпечення фізичної та емоційної діяльності) за умови адаптації (фізіологічна вагітність) та дизадаптації (прееклампсія) в динаміці вагітності. Встановлені особливості вегетативної регуляції кровоплину у магістральних судинах голови та шиї, зв’язок цих показників із станом ВНС, вегето-емоційними скаргами пацієнток. Обґрунтовані методи корекції виявлених порушень під час вагітності, вибір методу ведення пологів з урахуванням індивідуально-особистісних характеристик, особливостей діяльності ВНС, адаптації системи кровообігу та стану ВП.

Практичне значення і впровадження результатів роботи визначається розробленими алгоритмами ведення вагітності та вибору тактики ведення пологів, впровадження яких дозволило зменшити частоту прогресування ПЕ, ускладнень вагітності, пологів, перинатальну захворюваність та смертність. Визначені фактори ризику виникнення ПЕ, що обумовлені особистісними властивостями та психоемоційним станом жінок. Обґрунтована необхідність розпочинати профілактику ПЕ з I триместру вагітності. Розроблені методи визначення вегетативного забезпечення фізичної та емоційної діяльності вагітних жінок розширюють арсенал клініко – експериментальних методів дослідження ВНС, що може бути використано у подальших наукових доробках. Впровадження поняття “вегетативне забезпечення вагітності” дозволяє охарактеризувати багатогранну діяльність ВНС під час вагітності. Показана доцільність і розроблена методика визначення емоційних реакцій ВП у межах дослідження біофізичного профілю плода. Запропоновано ряд удосконалень, що дозволяють оптимізувати розродження пацієнток з ПЕ (фіксатор С.Р.Галич, пристрій для знеболювання пологів). У пацієнток з ПЕ легкого ступеня вперше застосовано удосконалений метод інтрапартальної гідротерапії. Розроблені і апробовані немедикаментозні методи корекції виявлених порушень та профілактики ПЕ (аквагімнастика, масаж). Продемонстрована доцільність та ефективність базового застосування препарату магне В6 у різних схемах профілактики ПЕ. Показана ефективність використання ніцерголіну (серміону) при лікуванні ФПН та ПЕ. Обґрунтовано диференційоване застосування вітчизняного транквілізатору гідазепаму, що володіє переважно анксіолітичною дією, з метою нормалізації стану ЦНС та профілактики прогресування ПЕ.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології №1 ОДМУ: в лекціях для лікарів акушерів-гінекологів, лікарів-інтернів, студентів. Результати досліджень впроваджені в діяльність родопомічних закладів та жіночих консультацій Одеси, Києва, Миколаєва, Тернополя, Вінниці, Львова, Чернівців, Донецька.

Особистий внесок автора. Дисертантом самостійно розроблена програма та методологія дослідження, проведений патентно-інформаційний пошук, планування і набір клінічного матеріалу. Автором особисто виконана більшість клінічних та біофізичних досліджень, здійснено ведення вагітності, лікування та розродження обстежених жінок, аналіз та статистична обробка отриманих даних, розроблені й сформульовані основні положення та висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації проведена на засіданнях Одеського обласного відділення Асоціації акушерів-гінекологів України, на 2-й науково - практичній конференції Асоціації “Кесарів розтин у сучасному акушерстві” (Євпаторія, 1998); III науково-практичній конференцій Асоціації акушерів-гінекологів України “Акушерські кровотечі” (Ужгород, 1999); IV науково-практичній конференцій Асоціації акушерів-гінекологів України “Пізні гестози вагітних” (Івано-Франківськ, 2000); XI з’їзді акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров’я населення України: проблеми та шляхи їх розв’язання” (Київ, 2001); науково-практичних конференціях “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002; 2003); науково-практичній конференції “Питання гемотрансфузіології в акушерстві. Юридичні та медичні аспекти взаємовідносин лікаря та пацієнта” (Миколаїв, 2002); у науково-практичній конференції “Питання амбулаторно-клінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології” (Очаків, 2003).

Публікації. Результати дисертації висвітлені у 42 друкованих наукових роботах, серед яких 1 монографія (у співавторстві), 19 статей у наукових фахових виданнях, акредитованих ВАК України (10 з яких – одноосібні), 7 деклараційних патентів України, 1 методичні рекомендації, 14 статей та тез доповідей в матеріалах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладений на 326 сторінках друкованого тексту, ілюстрований 47 таблицями і 40 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, додатків та списку використаних джерел, що вміщує 704 роботи (з яких 469 робіт вітчизняних та російськомовних, 235 – закордонних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 670 жінок репродуктивного віку. Серед них було 110 осіб, обстеження яких проводилось одноразово перед вагітністю (у II фазу менструального циклу) та повторювалось у різні терміни гестації (7-12; 13-21; 22-28; 29-32; 33-36; 37-39). Базуючись на даних клініко-лабораторного обстеження, усіх жінок розподіляли на клінічні групи, які уточнювались та поповнювались впродовж вагітності. Після заключного аналізу було сформовано чотири клінічні групи: до I увійшли 40 здорових жінок без соматичної патології та обтяженого анамнезу, до II – пацієнтки групи ризику щодо виникнення ПЕ (360 жінок), у яких означене ускладнення не розвинулось, до III – 80 пацієнток із гестаційними набряками, до IV – 190 вагітних, у яких на момент розродження констатовано наявність прееклампсії (ПЕ). Із числа останніх ПЕ легкого ступеня відзначена у 110 осіб (IV-A група), середнього ступеня - у 40 жінок (IV-B група), важкого ступеня у 20 жінок (IV-C група). Групи були рандомізовані за віком та основними соціально-анамнестичними показниками. Протокол обстеження вміщував суб’єктивні, об’єктивні, загальні клінічні та спеціальні методи дослідження. Психоемоційні особливості пацієнток вивчалися за допомогою клініко-психологічних методів: тестового опитувальника Г.Айзенка (ЕРJ); хронометричної проби на індивідуальне сприйняття часу (за Б.Й.Цукановим); методики САН (самовідчуття, активність, настрій); методики визначення реактивної та особистісної тривожності за Ч.Д.Спілбергером-Ю.Л.Ханіним; методики визначення стресостійкості (методика кафедри нервових хвороб ОДМУ); методики вивчення депресивності за Зунге (у модифікації Т.І.Балашової). Стан вегетативної нервової системи (ВНС) досліджували за допомогою клініко - вегетологічних методів, розроблених на кафедрі нервових хвороб ОДМУ (1999). Вивчали вегетативний тонус (таблиця “24 стигми зовнішніх проявів вегетативного тонусу”), вегетативну реактивність симпатичного (ортостатична проба Превеля) та парасимпатичного (очно-серцевий рефлекс Ашнера-Даніньї) відділів ВНС. Вегетативне забезпечення фізичної (ВЗФД) та емоційної (ВЗЕД) діяльності визначали за допомогою авторських методик, на які отримані деклараційні патенти України. Кровоплин у судинах голови, шиї та у системі мати-плацента-плід вивчали шляхом допплерометричного дослідження із кольоровим допплерівським картуванням (апарати Siemens-Elegra; Medison). Визначали швидкості кровоплину (ШК), індекси резистентності (ІР) в магістральних судинах голови і шиї (загальних, внутрішніх сонних артеріях; шийному та інтракраніальному відділах хребтових артерій; надблокових артеріях; передніх, задніх та середніх мозкових артеріях; основній артерії). Вираховували ІР та систоло-діастоличне співвідношення (СДС) у маткових, спіральних артеріях, термінальних гілках артерій пуповини та у артерії пуповини. Стан внутрішньоутробних пацієнтів оцінювали шляхом проведення антенатальної, інтранатальної кардіотокографії (КТГ) з інтерпретацією результатів за шкалами P.Fischer (1976), H.Krebs (1978) за допомогою фетальних кардіомоніторів (“Hewlett Packard – 50A та Sonicaid - Оксфорд). Оцінювали біофізичний профіль плода за A.Vintzileos. Антенатально вивчали мімічні та рухові емоційні реакції ВП у спокої та після різноманітних впливів (пальпація матки, позитивні емоції матері, музика). Про стан фето-плацентарного комплексу (ФПК) робили висновки після здійснення типової ультразвукової фето- та плацентометрії, визначення об’єму навколоплідних вод. Ендокринний профіль матері та ФПК вивчали шляхом визначення вмісту естрадіолу, прогестерону, плацентарного лактогену, пролактину, ФСГ, ЛГ, кортизолу, адреналіну, норадреналіну, дофаміну, серотоніну, АКТГ методом радіоімунного аналізу. Визначали сумарний вміст опіоїдного пептиду в-ендорфіну. Аналізували особливості перебігу вагітності, пологів, характер пологової діяльності. Стан новонароджених дітей оцінювали за шкалою Апгар через 1 та 5 хвилин після народження із наступною оцінкою перебігу неонатальної адаптації, виявлення проявів гіпоксично - ішемічної енцефалопатії (ГІЕ). Вивчали післяпологову адаптацію породіль: вегетативні реакції (коливання артеріального тиску, частоти пульсу, виразність цефалгій, транзиторної гіпертермії); терміни виникнення та тривалість лактації, відновлення менструацій. Кількісні та якісні показники, отримані під час дослідження, обробляли на персональному комп’ютері Intel Pentium 4, за допомогою пакету стандартних статистичних програм “Statistica 5.0”, що базуються на методах варіаційної статистики. Вираховували середні арифметичні величини, середнє квадратичне відхилення, стандартну помилку. Визначали вірогідність різниці р, яку вважали достовірною при р<0,05. За допомогою багатофакторного кореляційного аналізу встановлювали наявність кореляційних зв’язків між окремими параметричними та непараметричними даними.

Результати дослідження та їх обговорення. Важливою загальною рисою анамнезу життя обстежених жінок виявилась наявність дитячих інфекцій у більшості з них (564 пацієнтки – 84,2 %), частота яких не розрізнялась поміж клінічними групами. Частіше це були вітряна віспа (431 жінка – 64,3 %), епідемічний паротит (398 – 59,4 %), кір (269 – 40,2 %). Переважна кількість вагітних перенесли не одну, а декілька дитячих інфекцій (438 – 65,4 %). Особливості загального соматичного стану пацієнток обумовлювали їхній розподіл на клінічні групи. Жінки I групи соматичних захворювань не мали. Усі обстежені пацієнтки II – IV груп, що мали в анамнезі екстрагенітальну патологію, завагітніли у період стійкої ремісії екстрагенітальних захворювань. Структура екстрагенітальної патології була представлена ВСД (20,6 %); нейро – обмінно - ендокринним синдромом (НОЕС – 13,8 %), варикозною хворобою (5,2 %), міопією (4,1 %), захворюваннями щитоподібної залози (1,8 %), гіпертонічною хворобою (1,4 %), гіпертензивно-лікворним синдромом (1,4 %). Наявна екстрагенітальна патологія обумовлювала дизадаптацію під час вагітності та реалізувалась у ПЕ в усіх пацієнток з гіпертонічною хворобою (9 випадків із 9), у більшості вагітних із НОЕС (53 пацієнтки із 87 осіб – 60,9 %), у 8 із 33 пацієнток, що мали варикозну хворобу (24,2 %), у 2 із 9 жінок з гіпертензивно-лікворним синдромом (22,2 %), у 2 із 11 жінок із гіперплазією щитоподібної залози (18,2 %), у незначної кількості пацієнток із патологією нирок (5 із 37 вагітних – 13,5 %), міопіями (3 із 26 – 11,5 %) та ВСД (14 із 130 – 10,8 %). ПЕ розвивалась переважно у вагітних з ВСД за гіпертонічним типом (хронічна гіпертензія за сучасною класифікацією – 18,4 %), вдвоє рідше – у вагітних із змішаною формою (9,0 %) та у пацієнток з ВСД за кардіальним типом (6,5 %) і не розвивалась у вагітних із ВСД за гіпотонічним типом. Цілком логічною вбачається висока частота гестаційних набряків у вагітних із патологією нирок (70,2 %), серед яких однаковою була питома вага пацієнток без ПЕ (16,2 %), чи з такою (13,5 %).

Анемія вагітних ускладнювала вагітність у (55,0 %) пацієнток II групи, (32,0 %) III та (20,0 %) IV групи. Для IV групи характерним було формування хронічної фето-плацентарної недостатності (ФПН), яка виявлялась у 78 (41,1±5,6 %) вагітних, перевищуючи показники в П (27,5±4,5 %; р<0,05) та Ш (28,8±4,6 %; р<0,05) групах. Іншими авторами виявлена частота розвитку ФПН при гестозі 32,0 % (Вдовиченко Ю.П. та співавт., 2005). Синдром затримки розвитку плоду (ЗВУР) вдвоє частіше виявлявся у IV (4,7± 1,5%), ніж в II чи III групах (2,5±1,1 % та 2,8±1,2 % відповідно; р<0,05). Загроза переривання вагітності ускладнила вагітність у (40,0±2,6 %) пацієнток П, (14,4±4,2 %) жінок III та (7,4±1,9 %) вагітних IV групи. Аналогічна закономірність стосувалась загрози передчасних пологів (20,0±2,1 % у II групі; 9,2±3,2 % у III групі та 1,1±0,8 % у IV групі; р<0,05). Усупереч відомій думці про те, що ранній гестоз є фактором ризику ПЕ, ми не виявили це ускладнення серед вагітних II та IV груп, а у Ш групі частота блювоти вагітних була незначною (2,8 %).

Клініко-психологічні дослідження продемонстрували, що серед обстежених жінок переважали особи з холероїдним (Х – тип - 47,5 %) та сангвіноїдним (С – тип - 40,7 %) психотипами. Значно меншими були групи з флегматоїдним (Ф – тип - 8,8 %) та меланхолоїдним типом (М – тип – 3,0 %). Розподіл пацієнток за психотипами у межах клінічних груп показав, що серед пацієнток I групи виявились представниці лише С - (70,0±7,2 %) та Х - (30,0±7,2 %) типів. В групі ризику (II група) представництво С - та Х – психотипів виявилось паритетним (відповідно 48,7±2,6 % та 50,0±2,6 %; р>0,05%), решту склали представниці Ф – психотипу (1,3±0,6 %; р<0,001). До III групи потрапили жінки усіх психотипів з перевагою Х - типу (65,0±5,3 %) над С – типом (28,4±5,4 %; р<0,05), незначним представництвом Ф - (4,4±2,3 %) та М - типів (2,2±1,6 %). Серед вагітних IV групи максимальним було представництво С – типу (54,7±3,6 %), мінімальним – М - типу (6,3±1,8 %; р<0,05), при незначному представництві Х - типу (16,8 %; р<0,05). ПЕ розвивалась найчастіше серед жінок Ф – типу (72,4 %), що дозволяє віднести вказаний тип до факторів ризику виникнення ПЕ.

Розподіл вагітних за нейротизмом (рис.1) демонструє максимальну кількість пацієнток IV групи серед емоційно лабільних жінок (67,4±4,1 %) та мінімальне їх представництво серед емоційно стійких осіб (32,6±5,8 %).

%

%Рис. 1. Розподіл обстежених жінок за нейротизмом (психоемоційною

стійкістю – нестійкістю).

Серед вагітних I – III груп, навпаки, достовірною була перевага емоційно стабільних осіб. Так, у I групі емоційно стійкі пацієнтки склали (65,0±9,4 %) при (35,0 %±12,8) емоційно лабільних осіб (р<0,05). У II групі питома вага емоційно стабільних осіб відповідала (52,0±3,7 %), емоційно лабільних – (48,0±3,8 %) (р<0,001). У III групі відповідні показники становили (58,8±7,2 %) та (41,2±8,6 %) (р<0,05).

Показник особистісної тривожності (ОТ), що характеризує тривожність як рису характеру, не змінювався впродовж фізіологічної вагітності у здорових жінок (таблиця 1) і відповідав “середньотривожним” значенням (від 30 до 45 балів), притаманним жінкам I групи до вагітності (39,0 ± 1,3). У пацієнток II та III груп виявлені аналогічні здоровим вагітним стабільні “середньотривожні” значення ОТ. На відміну від них, пацієнтки IV групи характеризувались високою ОТ як до вагітності, так і впродовж визначених термінів вагітності (р<0,05 у порівнянні із I – III групами). Встановлені прямі кореляційні зв’язки ОТ із показниками ступеня важкості ПЕ (r = +0,59) та частоти вегетативно-емоційних скарг (ВЕС – r =+0,34) при р<0,05 для усіх пар.

Реактивна (ситуативна) тривожність (РТ) вважається чутливим показником стану пацієнтки на момент дослідження. Здорові жінки (I група), як і пацієнтки II та III груп, демонстрували “середньотривожні” значення РТ у передгравідарний період. Фізіологічний перебіг вагітності супроводжувався достовірним підвищенням РТ у I триместрі (48,3±1,2 балів; р<0,05) з наступним його зменшенням до “середньотривожних” значень у II триместрі (38,5±1,2; р<0,05) та стабільних показниках до терміну пологів (38,6±1,1; р>0,05). Означений факт розцінювали як адаптацію психоемоційного стану пацієнтки до вагітності.

Таблиця 1

Аналогічні закономірності були притаманні жінкам II групи. В III групі РТ достовірно зростала з 29 тижнів (49,8±1,6 балів; р<0,05) і залишалась високою до терміну пологів (46,5 ± 1,2 бали; Р>0,05), що співпадало за часом із виникненням набряків. У жінок IV групи визначались високі значення РТ упродовж вагітності, які відрізнялись від аналогічних показників інших груп відповідного терміну гестації (р<0,05 для усіх порівнянь), та мали дещо різну динаміку в залежності від ступеня важкості ПЕ (таблиця 1). Так, пацієнтки IV-А групи демонстрували достовірне зростання показнику РТ у I триместрі вагітності (58,4 ± 1,6 балів; Р<0,05), стабільно високі показники в 13 – 21 і 22 – 28 тижнів (58,4 ± 2,2 та 56,2 ± 1,6 балів; Р>0,05) з наступним його зниженням у пізніші терміни і до пологів: 29-32 (49,3 ± 2,01); 33 – 36 тижнів (48,6 ± 3,1 балів); 37-39 (50,6 ± 1,0 балів) (р>0,05). Вагітність у пацієнток IV-B групи прогресувала на тлі зростання РТ, що розпочиналось у 7-12 тижнів (56,8 ± 1,8 балів; р<0,05) з максимальними значеннями у 22-28 тижнів (58,4 ± 2,4 балів) та збереженням стабільно високих показників РТ до терміну пологів. При цьому виразне зростання показнику РТ передувало клінічним проявам ПЕ. У пацієнток IV-С групи відмічалось прогресивне збільшення РТ у 7-12 та 13-21 тиждень, яке змінювалось деяким зниженням показнику у 22 – 28 тижнів (48,6 ± 2,1 балів; Р<0,05), подальшим його зростанням з 29-32 тижнів до терміну пологів, що супроводжувалось виразним прогресуванням ПЕ. На перший погляд складається враження про деяку неадекватність динаміки РТ у жінок з важкою формою ПЕ що відображає дизадаптацію психоемоційного стану пацієнтки, обумовлену ПЕ. Виявлені прямі кореляційні зв’язки показнику РТ із показниками ступеня важкості ПЕ (r=+0,63 при р<0,05); частоти ВЕС (r=+0,29 при р<0,05) та терміну вагітності (r=+0,24 при р<0,05), тісний кореляційний зв’язок між показниками ОТ та РТ (r=+0,70 при р<0,05).

У 290 жінок визначали період великого біологічного циклу (ВБЦ), в якому вони перебували під час означеної вагітності. З їх числа 140 пацієнток (48,3 %) переживали II та III четверті ВБЦ (I та П клінічні групи). У III чверті ВБЦ перебували переважно пацієнтки III групи (30 осіб – 10,3 %). До IV чверті ВБЦ віднесені деякі вагітні з гестаційними набряками (15 осіб – 5,2 %) та 105 пацієнток, вагітність у яких ускладнилась ПЕ (36,2 %). Максимальна кількість вагітних з ПЕ у IV чверті ВБЦ свідчила про наявність індивідуальних критичних періодів вагітності, що вимагають сумісного втручання акушерів і психологів.

За даними методики САН (самовідчуття, активність, настрій), адаптація до вагітності пацієнток I групи полягала у достовірному зниженні сумарного показника САН у 7 - 12 тижнів (р<0,05), яке з 13 тижнів змінювалось його зростанням до терміну пологів (рис.2) та наявністю максимальних значень в 29-32 тижнів одночасно із зростанням кількості та виразності скарг вегетативно-емоційного характеру (ВЕС).

бали

Рис.2 Динаміка показника САН упродовж вагітності, ускладненої ПЕ.

Аналогічні закономірності були характерними для пацієнток II; III та IV-А груп. У вагітних IV-B та IV-C груп відмічалось достовірне зниження показнику САН в 13 – 21 тиждень із його зростанням у 29-32 тижні на тлі посилення скарг вегетативно-емоційного характеру та маніфестації клінічних проявів ПЕ. З 29 тижнів вагітності і до пологів показник САН в означених групах не відрізнявся від такого у здорових вагітних та у пацієнток II; III та IV-А груп (Р>0,05). Наведені факти віддзеркалюють дизадаптацію психоемоційного стану пацієнток по мірі прогресування ПЕ та свідчать про неадекватне сприйняття жінками свого стану. Виявлені прямі кореляційні зв’язки показника самовідчуття із показниками настрою (r = +0,51); активності (r=+0,48); терміну гестації (r=+0,485); ступенем тяжкості ПЕ (r=+0,25); ОТ (r=+0,25); частоти ВЕС (r=+0,23). Активність вагітних залежала від терміну гестації (r=+0,49); показника настрою (r=+0,42); ОТ (r=+0,17). Не встановлено зв’язку активності вагітних із ступенем тяжкості ПЕ. Показник настрою залежав від терміну гестації (r=+0,57); ступеню тяжкості ПЕ (r=+0,55); ОТ (r=+0,49); РТ (r=+0,42) та частоти ВЕС (r=+0,26).

Пацієнтки I – III груп перед вагітністю продемонстрували високі (від 18 до 29 балів) показники стресостійкості, одночасно жінки IV групи характеризувались вищою від середньої стресостійкістю (від 30 до 37 балів). Адаптація до фізіологічної вагітності полягала у достовірному зниженні показнику стресостійкості в критичні терміни вагітності (7-12 тижнів - 28,1±1,36; 29-32 тижні - 28,5±1,37; р>0,05) до середніх значень показнику впродовж інших термінів вагітності (таблиця 2). Аналогічні зміни були притаманні жінкам II та III груп.

Таблиця 2

Показник стресостійкості жінок із ПЕ впродовж вагітності

Групи |

I | IV-A | IV-B | IV-C

n | M±m | n | M±m | n | M±m | n | M±m

До вагітн. | 20 | 23,2±0,64 | 20 | 34,4±0,96* | 20 | 35,6±0,40* | 10 | 37,7±0,33*

7-12 | 20 | 28,1±1,36# | 14 | 36,7±0,94 | 15 | 46,8±2,08* # | 5 | 46,4±1,16* #

13-21 | 15 | 41,1±0,77# | 16 | 35,9±1,17 | 15 | 47,4±1,08* # | 5 | 50,6±1,08* #

22-28 | 16 | 40,5±0,64# | 15 | 28,9±1,70* # | 16 | 49,2±0,86* # | 5 | 51,2±1,02* #

29-32 | 20 | 28,5±1,37# | 20 | 26,7±1,22* # | 18 | 47,0±1,00* # | 5 | 51,4±0,87* #

33-36 | 18 | 36,5±0,87# | 12 | 27,0±1,59* # | 15 | 47,4±1,08* # | 5 | 46,4±1,32* #

37-39 | 20 | 32,8±1,51# | 20 | 27,55±1,1* # | 20 | 46,4±0,98* # | 10 | 51,1±0,82* #

Примітка: *- достовірна різниця із показником у здорових вагітних

відповідного терміну гестації (Р<0,05);

# - достовірна різниця із показником до вагітності (Р<0,05)

В IV-A групі показник стресостійкості збільшувався з 22-28 тижнів (28,9±1,7) і зберігався високим до терміну пологів (27,55±1,1). За клінічними проявами це були жінки, в яких ПЕ піддавалась консервативному лікуванню, в них наставали спонтанні пологи. Пацієнтки IV-A та IV-B груп продемонстрували нижчу від середньої (ПЕ середнього ступеня) чи низьку (важка ПЕ) стресостійкість впродовж всієї вагітності. Виявлені кореляційні зв’язки показника стресостійкості із ступенем тяжкості ПЕ (r= +0,25); ОТ (r= +0,25) та частотою ВЕС (r=+0,23).

Середні значення показника депресивності пацієнток I – IV груп в передгравідарний період достовірно не розрізнялись (р>0,05 для усіх порівнянь). Під час фізіологічної вагітності відмічалось достовірне посилення депресивності в 7-12; у 29 - 32 тижнів та перед пологами (рис. 3). При цьому кількісне значення депресивності перебувало у межах, що свідчать про субдепресивний стан (60-69 балів).

бали

бали

Рис.3 Динаміка показника депресивності впродовж вагітності,

ускладненої ПЕ

Найбільш виразна депресивність відмічалась у 7-12 тижнів, дещо менша – в 29-32 тижні і мінімальна – перед пологами. Динаміка показника депресивності пацієнток IV групи залежала від ступеня важкості ПЕ. У пацієнток з ПЕ субдепресивний стан наставав не у 7-12, а в 13-21 тиждень. При цьому спрямованість змін означеного показнику в IV-A групі відповідала такому у здорових вагітних. У IV-B та IV-C групах з 13 тижнів розвивався субдепресивний стан, який з 29-32 тижнів свідчив про наявність замаскованої депресії.

Під час дослідження внутрішньоутробних пацієнтів (ВП) виділяли рухові (збільшення кількості рухів у відповідь на різноманітні впливи) та мімічні (зміна виразу обличчя) реакції. До останніх відносили: “посмішку” (розтягнення кутів ротику), “насуплення” (зведення надбрівних дуг), “невдоволення” (опускання кутів ротику) (рис.4). Насамперед звертав на себе увагу феномен “відвертання” ВП від джерела ультразвуку, який частіше визначався серед ВП більш раннього гестаційного віку, у порівнянні з “дорослішими” пацієнтами (95±3,5 % в 22-24 тижні при 20±6,3 % в 38-39 тижнів; р<0,05). При цьому із збільшенням гестаційного віку на 45 % зменшувалось число ВП, що виявляли рухові реакції (з 100±0,0 % у 22 тижні до 55±7,9 % у 38-39 тижнів). Кількість ВП, що виявляли емоційні реакції за типом “посмішки”, навпаки, збільшувалась на 75 % із зростанням терміну гестації (з 10±4,7 % до 85±5,6 %; р<0,05).

%

Рис.4. Динаміка емоційних реакцій ВП впродовж фізіологічної вагітності

При цьому кількість дітей, які виявляли негативні емоційні реакції за типом “насуплення” чи “невдоволення”, суттєво не змінювалась із зростанням терміну гестації (5 % та 15 % - для реакції “насуплення”; 10 % та 30 % для реакції “невдоволення”). Пальпація матки (фізичний вплив) супроводжувалася зменшенням частоти “відвертання” плодів від джерела ультразвуку на 30 %. Кількість ВП, що 22-24 тижні демонстрували емоційну реакцію “посмішки” після пальпації матки була незначною (10 %), у 38 – 39 тижнів їх число зростало до 85 % (р<0,05). Пальпація матки в 28-30 тижнів спричиняла збільшення негативних емоційних реакцій (“насуплення” із “невдоволенням” - 40 %; р<0,05) та посилення рухових реакцій (70 %), що було розцінено як максимальна емоційна чутливість ВП до зовнішніх впливів. Можливо, що виявлене пояснюється наявністю одного із “критичних термінів” вагітності, який характеризується максимальним навантаженням на організм матері та впливає на стан ВП. Прослуховування матір’ю мелодійної музики сприяло появі “посмішки” у більшої кількості дітей, порівняно з вихідним дослідженням аналогічного терміну гестації (на 10 % у 22-24 і 38-39 тижнів; на 40 % у 28-30 тижнів), що робить доцільним використовувати означений вплив у названі терміни. Рухова активність ВП під впливом музики також виразно зростала (на 50 % у 22-24 тижні; 55 % у 28-30 тижнів та 45 % у 38-39 тижнів).

Аналіз сукупності ознак, які свідчать про перевагу чи поєднання різних емоційних реакцій ВП, дозволив виділити серед 40 довільно вибраних ВП чотири емоційні типи: “усмішливий” (17 дітей), “похмурий” (9 дітей), “рухливий” (9 дітей), “лабільний” (5 дітей). Зіставлення емоційних реакцій дітей у пренатальному та неонатальному періодах продемонструвало наявність деяких аналогій. Так, більшість дітей, які в пренатальному періоді віднесені до “усмішливого” типу (11 дітей з 17), медичними сестрами і мамами оцінені як “спокійні”. У групу “дратівливих дітей” віднесені всі діти “похмурого” типу і двоє пацієнтів із групи “лабільних” дітей (11 немовлят). “Рухливими” були названі 9 дітей, які отримали аналогічну характеристику в пренатальному періоді та 3 дітей “лабільного типу”. Утруднялися визначити тип емоційних реакцій у 6 дітей “усмішливого” типу. Через 6 та 12 місяців характеристики емоційних реакцій дітей були аналогічними тим, що визначені в періоді новонародженості.

Описані дослідження емоційних реакцій ВП при фізіологічній вагітності (I група) були доповнені такими 90 пацієнток IV клінічної групи. Серед них виділили IVа групу (30 пацієнток) із тривалістю клінічних проявів ПЕ менше від 7 днів (компенсована ПЕ) та компенсованою формою ФПН; IVв групу (30 жінок) із тривалістю клінічних проявів більше 7 днів та наявністю синдрому ЗВУР; IVс групу склали 20 вагітних, в яких ПЕ середнього ступеня супроводжувалась синдромом ЗВУР. Емоційні реакції ВП аналізували з урахуванням терміну гестації. Позитивна емоційна реакція (“посмішка”) виявлена у 60 % (28-30 тижнів) і 80 % (37-38 тижнів) ВП пацієнток I групи, у меншого числа дітей IV групи (відповідно 11 із 40 - 27,5 % та 10 із 50 – 20 %). Негативні емоційні реакції (“насуплення” і “невдоволення”) виказали 10 % дітей I групи в обидва терміни гестації, 7 із 40 (17,5 %) та 11 із 50 (22,0 %) ВП IV групи. Прееклампсія та тривала ФПН із наявністю ЗВР супроводжувались зменшенням рухових реакцій дітей IVв групи, яке було виразнішим у пізні терміни гестації (здорові – 60 %; ПЕ – 8,0 %; ), ніж у 28-30 тижнів (здорові – 20 %; ПЕ – 12,5 %). Поєднання рухових та мімічних реакцій було характерним для здорових