АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

КРАКОВИЧ АНЖЕЛА ВАСИЛІВНА

УДК:616.98-036.22-084:578.823.91:615.371(477)

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОТАВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ ТА ШЛЯХИ УДОСКОНАЛЕННЯ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАГЛЯДУ

14.02.02 – епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Задорожна Вікторія Іванівна,

завідувач лабораторії поліомієліту та інших ентеровірусних

інфекцій, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Зарицький Анатолій Мінович,

завідувач лабораторії кишкових інфекцій з групами

вібріозів та паразитології,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України

доктор медичних наук

Колеснікова Ірина Павлівна,

завідувач кафедри епідеміології,

Національний медичний університет

ім. акад. О.О. Богомольця

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра мікробіології та

епідеміології, м. Київ

Захист відбудеться „ 06 „ червня 2006 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д-26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5)

Автореферат розісланий „ 4 ” травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук С.І. Доан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними ВООЗ в окремі роки у світі реєструється понад 275 млн. випадків діарейних захворювань. Розповсюдженість кишкових інфекцій залежить від рівня розвитку країни, у тому числі соціально-економічних чинників, стану охорони здоров’я та навколишнього середовища тощо.

Серед гострих кишкових інфекцій (ГКІ) значне місце посідає ротавірусний ентерит. Щорічно на ротавірусну інфекцію (РВІ) хворіють близько 125 млн. осіб, серед яких до 900 тис. помирають (Дзюблик І.В. із співавт., 2004). З даною нозологічною формою пов’язано близько 2 млн. госпіталізацій, з яких 223 тис. у промислово розвинених країнах (Itzler R.F., Vesikari T. et al., 2005). Причиною високої захворюваності є широка циркуляція ротавірусу (РВ), його стійкість до чинників довкілля, велика кількість антигенних варіантів РВ, відсутність засобів специфічної профілактики.

РВІ в більшості країн Європи віднесено до першої десятки найбільш небезпечних інфекційних хвороб поряд з ВІЛ- інфекцією/ СНІДом, гепатитом С, туберкульозом (Дзюблик І.В. з співавт., 2004).

Враховуючи значну небезпеку РВІ, особливо для дітей перших років життя, у ряді країн впроваджується специфічна профілактика.

В Україні майже половина випадків ГКІ (28381- 46134 щорічно) залишається нерозшифрованою. Через відсутність досконалої системи епідеміологічного нагляду неможливо визначити реальну картину щодо епідемічної ситуації з РВІ. Оскільки на підставі клінічних проявів етіологічний діагноз встановити важко, а проведення вірусологічного обстеження не віднесено до обов’язкових, більшість випадків РВІ залишаються без етіологічного підтвердження і не потрапляють до звітних форм. Це не дає змоги визначити епідеміологічні особливості та ускладнює впровадження в систему охорони здоров’я адекватних профілактичних та протиепідемічних заходів, унеможливлює попередження зростаючого числа спалахів РВІ у країні.

Таким чином, в Україні існує нагальна необхідність оцінки реальної епідемічної ситуації, аналізу проявів епідемічного процесу та удосконалення системи епідеміологічного нагляду за РВІ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження виконано згідно з плановими науково - дослідними роботами лабораторії поліомієліту та інших ентеровірусних інфекцій Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України № держреєстрації 0103U000100 „Розробити науково–обґрунтовану систему скринінгу тестування найбільш поширених інфекцій в Україні”,

№ держреєстрації 0101U002002330 „Еволюція епідемічного процесу ентеровірусних інфекцій”.

Мета роботи. На підставі вивчення закономірностей епідемічного процесу ротавірусної інфекції удосконалити систему епідеміологічного нагляду.

Задачі роботи:

1. Провести аналіз багаторічної та річної динаміки захворюваності на ротавірусну інфекцію, розподілу захворюваності за віковими групами, визначити „групи ризику” щодо цієї інфекції.

2. Установити можливий корелятивний зв’язок між епідеміологічними характеристиками ротавірусного ентериту та гастроентериту невстановленої етіології (ГЕКНЕ).

3. На моделі м.Києва встановити питому вагу ротавірусних ентеритів серед випадків гострих кишкових інфекцій.

4. Оцінити інтенсивність циркуляції ротавірусів серед здорового населення та в об’єктах довкілля.

5. Удосконалити систему епідеміологічного нагляду за ротавірусною інфекцією.

Об’єкт дослідження. Епідемічний процес ротавірусної інфекції, епідемічний процес гастроентериту невстановленої етіології.

Предмет дослідження. Захворюваність на РВІ, захворюваність на ГЕКНЕ, спалахи РВІ, медична документація захворілих дітей, акти обстеження об’єктів, на яких зареєстровані спалахи РВІ, статистичні форми, затверджені наказом Держкомстату України від 01.09.1999 р. № 299: № 1 - місячна та № 2 - річна, галузева звітність Київської міської СЕС (форма - 40), журнали обліку вірусологічної лабораторії Київської міської санітарно – епідеміологічної станції (СЕС) з результатами вірусологічного дослідження матеріалу від хворих на ГКІ, здорових осіб та об’єктів довкілля.

Методи дослідження При виконанні роботи використані епідеміологічні, вірусологічні, санітарно - вірусологічні та статистичні методи дослідження.

Із застосуванням епідеміологічних методів вивчено особливості проявів епідемічного процесу РВІ, проведено порівняльний аналіз захворюваності на РВІ та ГЕКНЕ, проаналізовано два спалахи РВІ в м. Києві, оцінено ефективність діючої системи епідеміологічного нагляду.

Із застосуванням вірусологічних методів (реакція непрямої гемаглютинації (РНГА), ІФА, латексний аглютинаційний тест) проведено дослідження щодо виявлення антигену РВ в матеріалі від хворих на ГКІ, здорових дітей, персоналу дитячих дошкільних закладів (ДДЗ) та підприємств, з продукцією яких було пов’язано спалахи, осіб, контактних з хворими в домашніх осередках. Санітарно-вірусологічним методом досліджено проби з об’єктів довкілля (вода питна, відкритих водойм та стічна, харчові продукти, змиви з пакувальної тари).

Статистичний метод використовувався на всіх етапах роботи для обробки результатів дослідження, визначення вірогідності отриманих даних, наявності та ступеню корелятивного зв’язку.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проаналізовано та оцінено епідемічну ситуацію з РВІ за 10 - річний період. Надано характеристику епідемічного процесу РВІ. Визначено місце ротавірусного ентериту в групі гастроентеритів (ГЕК) установленої етіології.

Показано, що багаторічна динаміка захворюваності на РВІ має тенденцію до зростання з періодичними підйомами кожні 2 - 4 роки.

Встановлено зимово-весняну сезонність захворюваності з максимальними показниками у березні та найбільшою вираженістю серед дітей вікової групи до 2 років (індекс сезонності 2,43). Дану вікову групу визначено „групою ризику” щодо цієї інфекції, до якої у першу чергу віднесено дітей, що знаходяться на штучному вигодуванні.

Встановлено наявність прямого сильного корелятивного зв’язку між захворюваністю на РВІ та ГЕКНЕ у зимово – весняний період (r = 0,79 ± 0,02) для вікової групи 0 - 2 років та корелятивного зв’язку середньої сили для вікової групи 3 - 6 років (r = 0,68± 0,02).

Показано інтенсивну циркуляцію РВ серед здорових дітей ДДЗ, обстежених з профілактичною метою, контактних осіб у домашніх вогнищах РВІ та у ДДЗ (4,9%, 4,1% та 14,1 % відповідно), персоналу підприємств, з продукцією яких було пов’язано спалахи (8,7% - 32,3%), що опосередковано свідчить про активність прихованого епідемічного процесу РВІ.

Показано роль харчових продуктів як факторів передачі РВ. Доведено низьку ефективність існуючих методів дослідження об’єктів довкілля.

На підставі аналізу спалахів РВІ показано, що працівники підприємств по виготовленню молочної продукції можуть бути джерелом інфекції для дітей, а фактором передачі збудника - готові продукти.

Визначено основні напрямки епідеміологічного нагляду за РВІ на сучасному етапі розвитку епідемічного процесу.

Практичне значення одержаних результатів. З урахуванням особливостей епідемічного процесу РВІ на сучасному етапі, запропоновано схему епідеміологічного нагляду за РВІ, надано пропозиції щодо системи реєстрації випадків ротавірусного ентериту та носіїв РВ.

Доведено необхідність широкого впровадження обстеження на РВ хворих з ГКІ, у першу чергу дітей та декретованих контингентів дорослих, а також розробки технологічних процесів на молокопереробних підприємствах, що виключають ділянки із застосуванням ручної праці.

Отримані дані увійшли до тимчасових методичних рекомендацій “Епідеміологія і профілактика ротавірусної інфекції”, які узгоджені Начальником Головного санітарно-епідеміологічного управління МОЗ України 13.06.2003 р..

Результати роботи використовувались при проведенні організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів у м. Києві в період сезонних підйомів захворюваності на РВІ та при епідеміологічному розслідуванні спалахів РВІ (2003, 2004 р.р.), при підготовці: Наказу Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення м. Києва № 260 від 21.05.04 р. „Про ліквідацію наслідків групового захворювання дітей”, інформацій на засідання Надзвичайної протиепідемічної комісії та оперативних нарад у Київській міській державній адміністрації (2003, 2004 р.р.), на колегії санітарно – епідеміологічної служби та управління охорони здоров’я м.Києва (2003, 2004, 2005 р.р.), наради епідеміологів та гігієністів, фахівців лікувально - профілактичних закладів м. Києва (2003, 2004, 2005 р.р.).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено особливості епідемічного процесу РВІ за період 1995-2004 р.р. за даними щомісячних та річних звітних форм по Україні, галузевої звітності Київської міської СЕС. Проведено аналіз та порівняння основних характеристик РВІ та ГЕКНЕ в м. Києві та Україні (1995 – 2004 р.р.).

За даними первинної документації вірусологічної лабораторії Київської міської СЕС узагальнено результати досліджень матеріалу від 3940 хворих на ГКІ в м. Києві у 1998-2000 р.р., 162 здорових дітей та персоналу ДДЗ, 117 контактних осіб, 435 проб об’єктів довкілля.

Автор безпосередньо брав участь у проведенні епідеміологічного розслідування спалахів РВІ у м. Києві у 2003 р. та 2004 р.. Проведено аналіз та узагальнення даних щодо віку хворих, клінічних проявів, термінів та причин захворювання, результатів бактеріологічного та вірусологічного дослідження матеріалу 623 хворих дітей ( 29 у 2003 р. та 594 у 2004 р.), 116 працівників (23 осіб молочної кухні у 2003 р. та 93 осіб, що працювали на ДКП „Молочна фабрика-кухня дитячого харчування № 1” у 2004 р. ), санітарно-вірусологічних досліджень 26 проб харчових продуктів, 4 питної та 6 стічної води, 6 змивів з пакувального матеріалу, результати бактеріологічних досліджень 220 проб харчових продуктів, змивів з обладнання на мікроорганізми кишкової групи та стафілокок тощо.

Самостійно узагальнено та проаналізовано матеріал, проведено його статистичну обробку, сформульовано висновки та пропозиції.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи було висвітлено на: нараді з актуальних питань роботи епідеміологічних відділів і вірусологічних лабораторій установ державної санепідслужби МОЗ України (Дніпропетровськ, 2002), науково - практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Івано-Франковськ, 2003), Київській міській науково - практичній конференції “Актуальні аспекти ротавірусної інфекції на сучасному етапі” (Київ, 2003), міжнародій конференції, присвяченій 10-річчю Академії медико - технічних наук Російскої Федерації (Єреван, 2003), ХІV з'їзді мікробіологів, епідеміологів та паразитологів України (Полтава, 2005), міському семінарі з питань профілактики кишкових інфекцій (Київ, 2005).

Публікації. Матеріали дисертації представлені у 9 наукових працях, що відображають основні її положення, 4 з яких - у наукових журналах і збірках, затверджених Вищою атестаційною комісією України, як фахові.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 143 сторінках, ілюстрована 23 таблицями та 19 рисунками. Робота складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та списку літератури (308 джерел, у тому числі 209 іноземних).

Висловлюємо щиру подяку за допомогу в етіологічній розшифровці епідемічного спалаху РВІ, що мав місце в м. Києві у 2004р., завідувачу кафедри мікробіології, вірусології та імунології Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця академіку Широбокову В.П., завідувачу кафедри вірусології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика д.мед.н., професору Дзюблик І.В..

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Робота виконана з комплексним застосуванням епідеміологічних, вірусологічних, санітарно - вірусологічних та статистичних методів дослідження. У роботі представлено матеріали вивчення епідемічного процесу РВІ в Україні за період 1995 - 2004 р.р.. Поглиблений аналіз його характеристик наведено на моделі м. Києва. Обсяг проведених досліджень та їх спрямованість визначались основними задачами, поставленими у роботі. Для визначення шляхів удосконалення епідеміологічного нагляду за РВІ проведено:

-

- вивчення ролі РВ як етіологічних чинників ГКІ. Дослідження здійснювались у двох напрямках: на підставі вивчення галузевої статистичної звітності Київської міської СЕС (форма - 40) щодо структури розшифрованих випадків кишкових інфекцій, об’єднаних у групу ГЕК, до якої входить і ротавірусний ентерит, тобто за заключними діагнозами захворювань та за даними результатів вірусологічного дослідження матеріалу від хворих з попереднім діагнозом „ГКІ”, що направлявся з лікувально - профілактичних закладів (ЛПЗ) м. Києва до вірусологічної лабораторії Київської міської СЕС;

- дослідження частоти виявлення РВ серед здорових контингентів населення, у тому числі обстежених з профілактичною метою за умови відсутності випадків ГКІ, контактних з хворими при спорадичній захворюваності на РВІ та під час спалахів, дорослих - працівників ДДЗ та підприємств, продукція яких була фактором передачі РВ для дітей.

Обсяг проведених досліджень представлено в таблиці 1.

Таблиця 1

Обсяг виконаної роботи

Об’єкт/ предмет дослідження | Кількість

Державна статистична звітність (форма №1 місячна) - м. Київ

- Україна

Державна статистична звітність (форма №2 річна)

- м. Київ

- Україна |

120 звітів

120 звітів

10 звітів

10 звітів

Галузева звітність Київської міської СЕС (форма 40):

Етіологічна структура ГЕК встановленої етіології | 3 звіти

4407

випадків

Результати дослідження на РВ матеріалу від хворих з ГКІ | 3940 осіб

Результати дослідження на РВ матеріалу: від здорових дітей ДДЗ

контактних з хворим на РВІ з ДДЗ

контактних з хворим на РВІ з домашніх вогнищ | 162 дітей

93 особи

24 особи

Результати дослідження на РВ проб з об’єктів довкілля:

води р. Дніпро, відібраної в місцях водозабору, та водопровідної мережі

стічної води Бортницької станції водоочистки м. Києва

харчових продуктів |

122 проби

20 проб

293 проби

Матеріали епідеміологічного розслідування спалахів РВІ:

Історій хвороб (ф 003/0) дітей, постраждалих під час спалаху та карти епідеміологічного обстеження вогнищ

Результати обстеження на РВ: працівників об’єктів спалахів

контактних у домашніх вогнищах

Результати активного патронажу за здоровими дітьми, що вживали продукцію молочної кухні (2003р.)

Результати дослідження проб з об’єктів довкілля на РВ:

продуктів харчування

водопровідної води

стічної води

змивів з пакувальної тари

Результати бактеріологічного дослідження:

проб продуктів харчування

змивів з об’єктів навколишнього середовища

Донесення в МОЗ України про спалахи ГКІ в м. Києві |

623 особи

116 осіб

27 осіб

429 осіб

26

4

6

6

220

570

4

Дослідження матеріалу від хворих та здорових осіб, проб з об’єктів довкілля проводились у вірусологічній лабораторії Київської міської СЕС. Визначення антигену РВ групи А в пробах фекалій та з об’єктів довкілля проводили за допомогою РНГА з використанням тест-систем „Ротатест” (виробництва Росії, м. Ростов - на - Дону).

Під час розслідування спалаху в 2003 р. дослідження матеріалу проведено з використанням експрес-методу - латексного аглютинаційного тесту VIROTЕCT - ROTA (OMEGA diagnostics, виробництва Шотландії).

У 2004 р. за допомогою ІФА з використанням тест-систем „Ротааналіз” (виробництва Росії, м. Москва) при проведенні епідеміологічного розслідування спалаху досліджено 188 проб фекалій дітей та 31 дорослого, 26 проб з об’єктів довкілля, у тому числі 16 - продуктів харчування, 3 - водопровідної та 2 - стічної води, 5 - змивів з пакувальної тари.

Для визначення середніх багаторічних рівнів, тенденції вивчених нозологічних форм захворюваності та кореляційного зв’язку між явищами використовувалися комп’ютерні програми “Srednie” та „Excel - 2000”.

Результати дослідження та їх обговорення

На сьогоднішній день в Україні не існує нормативних документів, які б забезпечували здійснення епідеміологічного нагляду за РВІ, що дозволило б достовірно оцінити існуючу епідемічну ситуацію. До офіційної статистики входять лише випадки РВІ, які мають вірусологічне підтвердження. За умови відсутності регламенту щодо проведення відповідних досліджень, кількість таких випадків значно менша за реальну захворюваність. Враховуючи вищевикладене, для вивчення характеристик епідемічного процесу РВІ аналізувались, дані статистичних звітів та результати вірусологічних досліджень матеріалу від хворих, здорових осіб, проб з об’єктів довкілля та матеріали епідеміологічного розслідування спалахів РВІ. Аналіз етіологічних чинників 4407 випадків ГЕК з установленою етіологією, зареєстрованих у м. Києві, проведений за даними офіційних статистичних звітів, показав, що провідна роль у виникненні захворювань належить бактеріальним збудникам (89,6%). Питома вага вірусних ГЕК складала 10,4%, у тому числі викликаних ротавірусом - 8,1%. Серед вірусних чинників кишкових інфекцій РВ посідає домінуюче місце, обумовлюючи 77,5% усіх випадків.

У той же час, за даними обстеження хворих з ГКІ за цей період в м. Києві, частота виявлення антигену ротавірусу була значно вищою і в середньому складала 27,6%. Такі розбіжності пов’язані, по-перше, з тим, що не всі хворі з ГКІ обстежуються на наявність РВ через відсутність відповідних регламентів та обмежені можливості лабораторної діагностики, по-друге, при одночасному виявленні бактеріального збудника та антигену РВ частина випадків втрачається, оскільки існуючі звітні форми не передбачають реєстрацію мікст-інфекцій. У віковій групі дітей 0 - 2 років частота виявлення антигену РВ була найвищою і складала 32,3 %, у віковій групі 3 - 6 років - дещо меншою (25,3%), віком 7 - 14 років - 15,6 %. Загалом, серед осіб, обстежених на РВ, питома вага дітей віком до 2 років складала 55,2 %. При виникненні спалахів РВІ у 2003 та 2004 р.р., частота виявлення РВ значно зросла і склала відповідно 75,9% та 79,2% серед обстежених хворих.

Аналіз матеріалів річних звітів в м. Києві та регіонах України за 1995-2004р. показав, що захворюваність на РВІ має тенденцію до зростання та характеризується періодичними підйомами (1995, 1998, 2001, 2004 р.р.) (рис.1).

Рис.1 Динаміка захворюваності на ротавірусну інфекцію в м.Києві та Україні (1995 - 2004 р.р.)

У різних регіонах періодичні підйоми спостерігаються з інтервалом у 2-4 роки. Зареєстровані рівні захворюваності на РВІ в значній мірі залежать від стану лабораторної діагностики, а це, у свою чергу, обумовлює значні коливання показників захворюваності, як це видно на прикладі м. Києва (показник від 0 до 8,72 на 100 тис. населення). У цілому в країні за даний період різниця між мінімальним (0,94 на 100 тис. населення у 1996 р.) та максимальним (4,92 у 2004 р.) показниками була меншою ніж у м. Києві. Тенденція до зростання захворюваності на РВІ пов’язана, як з активізацією епідемічного процесу, так і з поступовим впровадженням лабораторної діагностики цієї інфекції.

Аналіз територіального розподілу захворюваності на РВІ в Україні показав її відмінності. Так на Волинську, Дніпропетровську, Донецьку, Запорізьку, Миколаївську, Херсонську, Хмельницьку, Черкаську, Чернівецьку області та м. Київ припадає до 70,8% випадків, зареєстрованих за 10 років, а на інші 17 регіонів - лише 29,2%. Така ситуація обумовлена особливостями природних, кліматичних умов, станом водопостачання, проте визначається і широтою застосування вірусологічних методів діагностики та недосконалістю системи обліку випадків захворювань на РВІ, відсутністю критеріїв встановлення діагнозу. Прикладом виявлених проблем може служити самий великий спалах РВІ в Україні, що відбувся в Одеській області наприкінці 2000 р. - початку 2001 р., коли постраждало понад 1300 осіб, а до річної звітної формі у 2000 р. увійшло 23 випадки РВІ, а у 2001 р. - 75 випадків. Інші випадки були класифіковані як ГЕКНЕ. Аналогічна ситуація відмічалась і в м. Києві, коли до звіту увійшло лише 218 вірусологічно підтверджених випадків із 594 зареєстрованих під час спалаху РВІ у 2004р..

З метою виявлення закономірностей річної динаміки захворюваності на РВІ в країні проведено узагальнення щомісячних показників за 1995-2004р.р. та за допомогою комп’ютерної програми “Srednie” розраховано середній багаторічний рівень з довірчими (мінімальним та максимальним) інтервалами для кожного місяця (рис. 2).

Рис. 2 Середній багаторічний рівень захворюваності на ротавірусну інфекцію за 1995-2004 р.р. в Україні для кожного місяця

Отримані дані показують, що захворюваність на РВІ реєструється протягом всього року, проте їй притаманна зимово-весняна сезонність. Максимальний показник захворюваності спостерігався у березні (0,28 на 100 тис. населення ), він перевищував мінімальний рівень листопада (0,06) у 4,7 рази. Така сезонність формується за рахунок захворюваності дітей віком 0-2 років та 3-6 років. Індекс сезонності у віковій групі до 2 років складав 2,43. Для старших вікових груп (7-14 років) сезонність мала більший зсув у бік літніх місяців, для дорослих - осінніх. Незначне зростання показника у вересні відображає активізацію епідемічного процесу за рахунок формування організованих колективів (ДДЗ та шкіл). Зазначене підтверджено аналізом середніх багаторічних рівнів захворюваності за віковими групами населення. Так, серед дітей вікової групи 0-2 років у вересні мало місце подальше зниження захворюваності, у той час, як у віковій групі 7-14 років сезонний підйом тривав з лютого по вересень, а серед дорослих - з липня по листопад.

Узагальнені результати частоти виявлення антигену РВ у хворих на ГКІ в залежності від місяця року в м. Києві підтвердили наявність сезонності (зростання позитивних знахідок з грудня по лютий - березень - до 50,0% і поступове зменшення до 5,6 % у серпні). Для дітей віком 0 - 2 років та 3 - 6 років місяцем з максимальною частотою позитивних знахідок був березень (54,1% та 48,1% відповідно), з мінімальною – серпень (7,7% та 3,6% відповідно). Для вікової групи 7 - 14 років цей показник мав максимальне значення в лютому (56,1%), мінімальне - у серпні (4,3% числа обстежених). Для старших вікових груп сезонність при РВІ не мала такого вираженого характеру, випадки реєструвались протягом усього року, тобто дорослі можуть служити джерелом інфекції для дітей увесь рік, а особливо наприкінці зими, на фоні зменшення опірності організму дітей після перенесених респіраторних інфекцій. У той же час, при спорадичній захворюваності в м. Києві, обстеження були спрямовані саме на дітей: до 2 років - 55,2%, 3 - 6 років - 29,5%, 7 -14 років - 15,3%, а серед дорослих - жодного обстеженого хворого. Така ситуація пов’язана з тим, що у дітей раннього віку захворювання має переважно тяжкий та середньої важкості перебіг, який потребує госпіталізації, що передбачає максимального обстеження, а більшість дорослих, маючи, з одного боку специфічний імунітет, з іншого - переважно легкий перебіг, у більшості випадків не звертаються за медичною допомогою і залишаються поза увагою лікарів, не обстежуються, а отже серед цього контингенту випадки РВІ не реєструються. Аналіз вікової структури хворих на РВІ в Україні показав, що найбільша питома вага припадала на вікову групу 0 - 2 років (68,6%) (рис. 3).

Рис. 3 Питома вага населення різних вікових груп серед хворих на ротавірусну інфекцію, зареєстрованих в Україні за 1995 - 2004 р.р.

Для дітей 3 - 6 років цей показник становив 16,1%, 7 - 14 років та підлітків - відповідно 7,3% та 8,0% .

Аналіз показників захворюваності, розрахованих на 100 тисяч населення для кожної вікової групи, показав, що захворюваність дітей віком 0 - 2 років була найвищою протягом усіх років спостереження, її рівень в Україні коливався від 18,5 до 161,9, у віковій групі 3 - 6 років - від 2,7 до 18,4, у дітей віком 7 - 14 років та дорослих - відповідно від 0,6 до 2,7 та від 0,09 до 0,3.

Оскільки найвищі показники захворюваності реєструвались у дітей до 2 років, і ця група мала суттєвий вплив на формування загальної кількості хворих, на моделі м. Києва проведено більш детальну оцінку частоти виявлення РВ у хворих з ГКІ, у тому числі дітей у віці до 1 місяця, 1- 2 місяців, 3 - 5 місяців, 6 -12 місяців, від 1 до 2 років (табл. 2).

Таблиця 2

Частота виявлення ротавірусів при дослідженні фекалій дітей з ГКІ перших 2 років життя у 1998 - 2000р. у м. Києві (у %)

Вікова група дітей | Кількість досліджень | Виявлено антиген ротавірусу

Абс. число | M±m

До 1 місяця | 129 | 14 | 10,8 ± 2,7

1-2 місяця | 173 | 37 | 21,4 ± 3,1

3-5 місяців | 228 | 51 | 22,4 ± 2,8

6-12 місяців | 577 | 180 | 32,3 ± 1,9

Всього

до 1 року | 1113 | 285 | 25,6 ± 1,3

Від 1 до 2 років | 1060 | 417 | 39,3 ± 1,5

Всього

0- 2 роки | 2173 | 702 | 32,3 ±1,0

Серед дітей першого року життя частота виявлення РВ була меншою (25,6%), ніж серед дітей другого року життя (39,3%) (р < 0,01). Цей показник для дітей віком 6 - 12 місяців (32,3%) мав нижчі значення, ніж для вікової групи 1-2 років (39,3%) (р < 0,01). У вікових групах 1-2 та 3-5 місяців відсоток позитивних знахідок мав близькі значення (21,4% та 22,4% відповідно ) (р > 0,05). Найменша з усіх результативність досліджень спостерігалась у групі дітей до 1 місяця ( 10,8% ) (р < 0,01).

Таким чином, частота виявлення РВ при обстеженні дітей з ГКІ, починаючи з 6 місяців і до 2 років, збільшується майже в 3 рази в порівнянні з віковою групою до 1 місяця життя. Отримані результати можуть бути використанні в подальшому при вирішенні питання впровадження специфічної профілактики РВІ.

Із 623 дітей, що захворіли під час спалахів у м. Києві, у 452 (72,6%) хвороба мала перебіг середньої важкості, у 15 (2,4%) - важкий. Серед дітей до 1 року на РВІ в м. Києві хворіли діти, що знаходились переважно на штучному вигодуванні, у яких захворювання мало важкий та середньої важкості перебіг. За відсутності специфічної профілактики, таким дітям необхідно приділяти особливу увагу, та рекомендувати батькам у разі появи діареї негайно звертатися до ЛПЗ для надання своєчасної кваліфікованої медичної допомоги та попередження розвитку ускладнень.

Важливим критерієм для визначення значущості РВІ є оцінка рівнів захворюваність різних контингентів населення. Так у м. Києві найвища захворюваність реєструвалась серед неорганізованих дітей ( від 76,8 до 121,7 на 100 тисяч дітей даної групи), серед дітей, що відвідували ДДЗ, цей показник був значно нижчим (16,6 - 36,1 ), серед школярів - у межах 2,3 - 4,7. Така ситуація може опосередковано свідчити про циркуляцію РВ серед дорослих, що доглядають за дітьми в домашніх умовах і служать для них джерелом інфекції, через недодержання правил особистої гігієни при догляді за дитиною та про недодержання в домашніх умовах технології приготування їжі для дітей. Це підтверджується аналізом факторів передачі збудника (за анамнестичними даними хворих на ГКІ), згідно з якими у 95 – 98% захворювання було пов’язано із вживанням продуктів, придбаних у місцях стихійної торгівлі або виготовлених вдома з порушеннями технології приготування чи недодержанням правил особистої гігієни.

Роль дорослих, що мають відношення до приготування дитячого харчування, як джерела інфекції для дітей, висвітлили 2 спалахи РВІ, що були зареєстровані в м. Києві у 2003 - 2004 р.р., з кількістю постраждалих 29 та 594 відповідно. 374 хворих було віком до 1 року (60,0%). Майже всі вони знаходились на штучному або змішаному вигодовуванні. В обох випадках постраждали діти, що отримували додаткові продукти, виготовлені на підприємствах дитячого харчування. Фактором передачі РВ став сир, у 2004 р. це було підтверджено визначенням антигену РВ у пробі даного продукту. Джерелом інфекції були працівники, які мали відношення до його приготування, що підтверджено виявленням антигену РВ при їх обстеженні у 8,7% та 32,3% відповідно. Забруднення відбулося на етапах ручного втручання у процес приготування сиру. Дані спалахи показали необхідність впровадження швидких тестів для проведення відповідних досліджень матеріалу від людей та проб з об’єктів довкілля.

Оскільки лабораторна діагностика РВІ у країні застосовується не в повній мірі, і майже половина випадків ГКІ залишається нерозшифрованою, для визначення ролі РВІ у структурі ГЕКНЕ було проведено порівняльну оцінку характеристик епідемічного процесу РВІ та ГЕКНЕ.

При порівнянні багаторічної динаміки захворюваності на РВІ та ГЕКНЕ у розрізі вікових груп встановлено, що роки підйому співпадають для вікових груп 0 - 2 та 3 - 6 років (1995, 1999, 2001, 2004 р.р.). Для вікової групи 7-14 років відповідність підйомів спостерігалась у 1995 та 1999 р.р., а серед дорослих - тільки у 1995 р. Порівняння показників середніх багаторічних рівнів захворюваності на РВІ та ГЕКНЕ, розрахованих за 10 років, показало, що захворюваність на ГЕКНЕ частково формується за рахунок РВІ, які реєструються протягом всього року. Проте для ГЕКНЕ поряд із зростанням показника у лютому - березні, що співпадає з динамікою РВІ, спостерігається більш значний підйом у серпні - вересні. Для вікової групи 0-2 років зростання показників захворюваності у зимово - весняний період розпочинається для обох груп інфекцій у грудні та досягає піку у березні. Для РВІ в подальшому захворюваність зменшується до мінімуму у вересні, а для ГЕКНЕ після зменшення у квітні відмічається нове зростання, досягаючи у серпні максимального рівня. Для цієї вікової групи встановлено прямий сильний корелятивний зв’язок між захворюваністю на РВІ та ГЕКНЕ у зимово – весняний період (r = 0,79 ± 0,02). У віковій групі 3-6 років виявлена аналогічна динаміка, встановлено прямий корелятивний зв’язку середньої сили (r = 0,68 ± 0,02) між захворюваністю на РВІ та ГЕКНЕ у зимово – весняний період: підйом захворюваності на ГЕКНЕ відмічається у лютому-березні, що відповідає динаміці РВІ, проте її максимальні рівні реєструються теж у серпні. Літній підйом захворюваності на ГЕКНЕ вказує на активність інших збудників. Для вікових груп 7-14 та дорослих корелятивних зв’язків між динамікою захворюваності на РВІ та ГЕКНЕ не встановлено, що свідчить про те, що ГЕКНЕ у значній мірі обумовлені іншими етіологічними чинниками, які потребують подальшої розшифровки, проте факт сезонного зростання захворюваності на РВІ у літні місяці для дітей 7-14 років та дорослих підтверджує цілорічну циркуляцію РВ серед населення, що підтримує активність епідемічного процесу. Тобто за відсутності лабораторної діагностики РВІ захворюваність на ГЕКНЕ дітей до 6 років може бути використана для оцінки та прогнозу захворюваності на РВІ та планування профілактичних заходів.

Важливим критерієм оцінки епідемічної ситуації з РВІ є моніторинг циркуляції РВ серед різних груп населення та в об’єктах довкілля. При обстеженні 162 здорових дітей віком 3- 6 років у 11 ДДЗ м. Києва виявлено антиген РВ у 4,9% обстежених. Серед контактних з хворими на РВІ з ДДЗ антиген РВ виявлено у 14,1% дітей, контактних з домашніх вогнищ - у 4,1%. При обстеженні контактних у домашніх вогнищах під час спалахів (12 осіб у 2003 р., 15 - у 2004 р.) виявлено 1 позитивний результат (3,7%). Серед персоналу підприємств, з продукцією яких було пов’язано спалахи, відповідно у 8,7% та 32,3% обстежених виявлено антиген РВ при відсутності клінічних проявів захворювання.

Отримані дані свідчать про широку циркуляцію РВ серед хворих на ГКІ, здорових дітей та дорослих, важливість забезпечення своєчасної постановки діагнозу, демонструють недосконалість системи виявлення та реєстрації випадків РВІ та носіїв РВ, необхідність суворого дотримання санітарно-гігієнічного режиму у ДДЗ, а на підприємствах харчової промисловості, впровадження технологій виготовлення продукції з виключенням „ручного втручання”.

Для забезпечення більш повної реєстрації випадків РВІ, у статистичні звітні форми (№ 1 та № 2 ) доцільно включити рядок „всього випадків ротавірусних ентеритів”, до якої окрім вірусологічно підтверджених випадків увійдуть ті хворі, яким встановлено діагнози за клінічними та епідеміологічними даними, та рядок „у тому числі вірусологічно підтверджені випадки”, який фактично існує на сьогоднішній день, поряд з цим необхідно ввести реєстрацію безсимптомних носіїв РВ.

У м. Києві у 1998 - 2000 р.р. на наявність антигену РВ було досліджено 122 проби води відкритих водойм (перед водозабором) та води водопровідної мережі, 20 проб стічної води. Отримано від’ємні результати. При досліджені 293 проб харчових продуктів (продукції дитячих молочних кухонь: молоко, сир, кефір, каша гречана тощо; фабрики - кухні, молокозаводів: молоко, кефір, сир) антиген РВ виявлено не було. При проведенні епідеміологічного розслідування спалахів РВІ, у результаті дослідження 42 проб з об’єктів довкілля (26 проб продуктів харчування, 4 - води водопровідної мережі, 6 - стічної води, 6 - змивів з пакувальної тари) антиген РВ було виявлено в 1 пробі сиру (2,2%). Всього із досліджених 477 проб з об’єктів довкілля антиген РВ визначено лише в 1 пробі (сир), що становить 0,2% від числа досліджених проб. Зазначене свідчить про низьку ефективність існуючих методів досліджень об’єктів довкілля та недоцільність їх використання при поточному епідеміологічному нагляді. У той же час впровадження швидких тестів для обстеження довкілля на РВ є вкрай важливим при ускладненні епідемічної ситуації, розшифровці спалахів кишкових захворювань.

Отримані при виконанні роботи результати дозволили напрацювати схему епідеміологічного нагляду за РВІ (рис. 4), метою якого є попередження виникнення спалахів серед населення, контроль за захворюваністю на РВІ та недопущення летальних випадків, на основі повного виявлення та реєстрації хворих РВІ та безсимптомних носіїв, оперативного та ретроспективного епідеміологічного аналізу, прогнозування тенденцій розвитку епідемічного процесу РВІ, санітарного нагляду за об’єктами ризику, якістю води та харчових продуктів, в т.ч. молочних, застосування вірусологічних досліджень об’єктів довкілля при ускладненні епідемічної ситуації, розробки та прийняття управлінських рішень, оцінки їх ефективності.

ВИСНОВКИ

1. На сучасному етапі епідемічний процес ротавірусної інфекції (РВІ) характеризується як спорадичною захворюваністю, так і епідемічними спалахами різної інтенсивності (від 29 до 594 випадків). Показники захворюваності на РВІ у 1995 – 2004 р.р. коливались від 0,94 до 4,92 на 100 тисяч населення. Відсутність чітких критеріїв встановлення діагнозу, обстеження переважно дітей з важким перебігом захворювання в умовах стаціонару, недосконалість системи обліку сприяє неповній реєстрації РВІ.

Система епідеміологічного нагляду за ротавірусною інфекцією

Рис. 4 Схема епідеміологічного нагляду за ротавірусною інфекцією

2. За даними офіційної реєстрації, питома вага ротавірусних ентеритів складала 8,1% від числа розшифрованих випадків ГЕК. Серед ГЕК вірусної етіології цей показник дорівнював 77,5%. На моделі м. Києва за результатами лабораторного обстеження хворих з діареями встановлено, що при спорадичній захворюваності антиген ротавірусу виявлено у 27,6 % від числа обстежених. Цей показник зменшувався з віком хворих (від 32,3% у віковій групі 0-2 років до 15,6% у дітей 7-14 років). Під час спалахів відсоток позитивних знахідок зростав до 75,9 – 79,2%.

3. Особливостями епідемічного процесу РВІ є тенденція до зростання захворюваності у багаторічній динаміці; наявність періодичних підйомів кожні 2-4 роки; зимово - весняна сезонність, яка найбільш виражена серед дітей віком до 6 років. Значні коливання показників захворюваності у різних регіонах України обумовлені впливом природних чинників, особливостями водопостачання, недосконалістю системи лабораторної діагностики та обліку РВІ.

4. Діти віком 0 - 2 років мають найвищі показники захворюваності (161,9 на 100 тис. ) та складають 68,6% усіх випадків РВІ. Питома вага дітей 3- 6 років дорівнювала 16,1%, 7-14 років - 7,3%, 15 років і старше - 8,0%. Найвищі показники захворюваності реєструються серед неорганізованих дітей дошкільного віку (76,8 - 121,7) проти дітей з дошкільних закладів (16,6 - 36,1), школярів (2,3 - 4,7) та дорослих (0 - 0,05 на 100 тисяч осіб відповідної групи).

5. “Групу ризику” щодо РВІ становить вікова група 0 - 2 років, серед якої особливої уваги потребують діти першого року життя, що знаходяться на штучному вигодовуванні.

6. Встановлено наявність сильного корелятивного зв’язку (r = 0,79± 0,02) річної динаміки захворюваності на РВІ та ГЕКНЕ у зимово - весняний період у віковій групі 0-2 роки та корелятивного зв’язку середньої сили (r =