МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КОГАН БОРИС ГРИГОРОВИЧ

УДК: 616-002:595.429.1]+616.53-002.282+

+616.521.5]-02-036-092-07-08

ДІАГНОСТИКА І ТЕРАПІЯ РОЗАЦЕА, ДЕМОДИКОЗУ, ДЕРМАТИТУ ПЕРІОРАЛЬНОГО З УРАХУВАННЯМ СПІЛЬНИХ ЧИННИКІВ ВИНИКНЕННЯ, ПАТОГЕНЕЗУ ТА ОСОБЛИВОСТЕЙ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ДЕРМАТОЗІВ

14. 01. 20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Степаненко Віктор Іванович,

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри шкірних та венеричних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Глухенький Борис Тихонович, Інститут медицини праці АМН України, провідний науковий співробітник відділу професійної патології;

доктор медичних наук, професор Проценко Тетяна Віталіївна,

Донецький державний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дерматовенерології та косметології факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Федотов Валерій Павлович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб

Провідна установа:

Інститут дерматології та венерології АМН України, м. Харьків.

Захист дисертації відбудеться “_____” ________________ 2006 року о _____ годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ,
вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця (адреса 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “_____” __________________ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розацеа, демодикоз і дерматит періоральний (дерматит розацеаподібний) посідають провідні місця за поширеністю серед хронічних дерматозів людини. Зокрема, питома вага розацеа становить 5% серед усіх дерматологічних діагнозів (Потекаев Н.Н., 2000; Plewig G., 1992). Демодикоз і дерматит періоральний є також широко розповсюдженими захво-рюваннями серед людей у всіх кліматичних зонах земної кулі (Васильева М.С., 1989; Ахтямов С.Н., 2003; Nutting W.B. 1982).

Етіологія і патогенез розацеа, демодикозу і дерматиту періорального є не повністю з’ясованими. Разом з тим існує численна низка подібних чинників у розвитку цих дерматозів. Спільним для розацеа, демодикозу і дерматиту періорального є локалізація запального процесу на шкірі обличчя та подібність елементів висипки і характеру клінічного перебігу, а також схожість терапевтичних підходів до їх лікування. Разом з тим деякі гіпотези виникнення та окремі особливості клінічної картини цих дерматозів, зокрема тип локалізації запального процесу на певних анатомічних ділянках обличчя, вказують на певну прикметність кожної з відповідних нозологій. У зв’язку з цим ряд дослідників (Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003) пропонують виділити розацеа, демодикоз і дерматит періоральний в окрему групу – акнеподібні дерматози.

Нез’ясованість етіопатогенезу та недостатня ефективність методів терапії розацеа, демодикозу і дерматиту періорального сприяють їхньому хронічному, рецидивуючому перебігу та є суттєвим психотравмуючим фактором для хворих, який призводить до розвитку психоастенічних станів і неврозів, що вказує на медичне та медико-соціальне значення проблеми цих дерматозів.

На даний час запропоновано низку ендогенних та екзогенних чинників розвитку розацеа. Серед ендогенних чинників виділяються: патологія шлунково-кишкового тракту та печінки (Глухенький Б.Т., 1986; Jones M.P., 1998; Rebora A., 2000); наявність хронічної інфекції в організмі, зокрема Helicobacter pylori (Абрагамович Л.Е, 2005; Gurer M., 2002); судинні реакції і судинні захворювання (Разнатовский К.И., 2005; Возианова С.В., 2004; 2005; Grossmans E., 1993); вплив вазоактивних пептидів (Сницаренко О.В., 1989); психовегетативні порушення (Garniz-Jones S., 1998); зрушення в імунній системі (Черкасова М.В., 1997; Стоянова О.В., 2005); деякі ендокринні порушення, зокрема оваріальні дисфункції, зміни метаболізму статевих гормонів (Антоньев А.А., 1988; Шармазан С.И., 2000; Aizava H., 1992); порушення екскреції та зміни біохімічного складу секрету сальних залоз (Адаскевич В.П., 2003). До екзогенних чинників розвитку розацеа відносяться аліментарні (Wilkin J., 1986) та вплив сонячного опромінення (Алексеев Ю.В., 1987; Berg M., 1989). Активно обговорюється питання стосовно ролі кліщів Demodex folliculorum, Demodex brevis у розвитку розацеа (Васильева М.С., 1989; Bonnar1993; Moravvej H., 2005). При цьому ряд дослідників вважають присутність цих паразитів у сально-волосяних фолікулах шкіри обличчя основною причиною розвитку розацеа (Amichai B., 1992; Formon F., 1993).

Виникнення дерматиту періорального також розглядається з позицій поліетіологічності. Ряд авторів вважають цей дерматоз різновидом розацеа (Hogan D., 1995). Серед гіпотез його виникнення виділяються: вплив алергічних чинників (Ахтямов С.Н., 2003); тривале застосування топічних кортикостероїдів (Wells K., 1993); тривале перебування на сонці (Hogan D., 1995). Вказується також на певне значення в патогенезі цього дерматозу змін імунологічної реактивності організму, зумовленої сенсибілізуючим впливом хронічної інфекції (Громова С.А., 1996); захворювань шлунково-кишкового тракту, порушень функції ендокринної та нервової систем (Manders S., 1992). Згідно з думкою ряду авторів провідними чинником розвитку дерматиту періорального є кліщі-демодициди – D. folliculorum, D. brevis (Васильева М.С., 1989; Manders S., 1992).

Уперше нозологічний діагноз “демодикоз” було запроваджено в 1966 році Л.Х.Акбулатовою. При цьому основними етіологічним чинником демодикозу було запропоновано вважати інвазію кліщами D. folliculorum і D. brevis. Разом з тим встановлена рядом дослідників наявність кліщів-демодицид у значної кількості хворих із типовою клінічної картиною розацеа, дерматиту періорального, вугрової хвороби, а також у хворих на деякі захворювання очей та їхніх придатків – (Антоньев А.А., 1988; Васильева М.С., 1989; Машкиллей-
сон А.Л., 1990; Ковалев В.М., 1991; Майчук Ю.Ф., 1988) викликала наукові дискусії стосовно обґрунтованості запровадження нової нозології – демодикоз. Дискутабельність цього питання зросла в зв’язку із встановленістю факту носійства кліщів-демодицид частиною людей (Вартапетов А.Я., 1972; Довжанский С.И., 1980, Чуистова И.П., 1985). Разом з тим американські вчені (Grosshans E., 1974; Nutting W., 1976; 1985) низкою фундаментально-прикладних досліджень як акарологічного, так і медичного спрямування довели паразитичний статус кліщів-демодицид, а також їхній патологічний вплив не тільки на шкіру людини, але й на організм у цілому.

На даний час демодикоз розглядається як факторіальне захворювання, в розвитку, якого крім інвазії і сенсибілізації кліщами-демодицидами, важлива роль належить ряду інших ендогенних та екзогенних чинників. Серед відповідних чинників виділяються розлади імунної системи організму, судинні реакції, ендокринні порушення, наявність хронічної інфекції в організмі, захворювання шлунково-кишкового тракту, а також тривалий вплив сонячного опромінення й аліментарні чинники (Nutting W., 1982; Hellerach U., 1994; Ivy S., 1995; Caswell J., 1997; Akilov O., 2004).

Діагностика розацеа, демодикозу і дерматиту періорального ґрунтується на анамнезі, клінічній картині запального процесу та результатах мікроскопічних досліджень на виявлення кліщів D. folliculorum і D. brevis у ділянках ураженої шкіри. Разом з тим питання діагностичної значущості кількісних показників кліщів-демодицид як визначального критерію для встановлення нозологічного діагнозу є досить дискутабельним (Ахтямов С.Н., 2003; Goston T., 1980; Nutting W., 1983).

Кліщі D. folliculorum і D. brevis є недостатньо вивченими. Зокрема, з наукових та практичних позицій особливої уваги потребують дослідження топічної, трофічної, вікової та сезонної специфічності кліщів-демодицид (Акбулатова Л.Х., 1963; Майчук Ю.Ф., 1988; Венгер Г.Е., 2002; Кошевен-
ко Ю.Н., 2004).

Таким чином, актуальність медичної та медико-соціальної проблеми розацеа, демодикозу, дерматиту періорального вказує на необхідність дослідження низки питань їхнього етіопатогенезу, клініки, діагностики і диференційної діагностики, а також розробки нових і вдосконалених методів терапії, що визначало мету дисертаційної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з основним науковим напрямом кафедри шкірних та венеричних хвороб із курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця і комплексною темою “Розробка нових методів діагностики і лікування хронічних дерматозів та інфекцій, що передаються статевим шляхом” (державний реєстраційний номер 0101U000265).

Мета дослідження. На основі поглиблення уявлень про етіопатогенез розацеа, демодикозу і дерматиту періорального підвищити ефективність лікування та зменшити частоту виникнення рецидивів дерматозів за рахунок комплексних індивідуалізованих терапевтичних заходів, спрямованих на ерадикацію кліщів-демодицид, санацію вогнищ хронічної інфекції, корекцію судинних і нейровегетативних реакцій, нормалізацію показників систем гемостазу та імунітету, а також корекцію рівня статевих гормонів в організмі хворих.

Завдання дослідження:

1. Вивчити та провести аналіз орієнтованого рівня захворюваності на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний серед мешканців м. Києва, зокрема з урахуванням віку та статі хворих, а також характеру клінічного перебігу дерматозів.

2. Дослідити подібні та прикметні етіопатогенетичні й клінічні ознаки розацеа, демодикозу і дерматиту періорального та особливості клінічного перебігу цих дерматозів.

3. Розробити стандартну програму й алгоритми первинного клініко-лабораторного та спеціального обстеження хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний з урахуванням гіпотез поліпатогенетичності механізмів розвитку цих дерматозів, а також провести рейтинговий аналіз виявленої супутньої патології в обстежених пацієнтів.

4. Провести дослідження біології, морфології і форм специфічності кліщів-демодицид (D. folliculorum і D. brevis) та взаємозв’язків цих паразитів з організмом людини.

5. Вивчити частоту діагностування та щільність розміщення різних видів кліщів-демодицид в обстежених хворих із різною тяжкістю клінічних проявів запального процесу на шкірі обличчя та провести критичний аналіз існуючих кількісних критеріїв стосовно певної чисельності цих паразитів на обмеженій ділянці ураження, які вважаються патологічно значущими та визначальними для встановлення нозологічних діагнозів.

6. Провести порівняльний аналіз показників стану клітинного та гуморального імунітету у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, у тому числі з урахуванням клінічних форм та тривалості перебігу дерматозів.

7. Провести дослідження функціонального стану судинного тонусу та системи ланок гемостазу в організмі обстежених хворих на відповідні нозологічні форми дерматозів.

8. Дослідити рівень показників ряду статевих гормонів (андрогенів, естрогенів) в організмі хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний залежно від тяжкості клінічних проявів дерматозів.

9. Вивчити психологічний статус та рівні реактивної тривожності у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний залежно від тривалості перебігу та характеру клінічної картини запального процесу на шкірі обличчя.

10. Розробити вдосконалену комплексну методику індивідуалізованого лікування хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний з урахуванням особливостей клінічної картини запального процесу, наявності кліщів-демодицид та супутньої патології з боку різних органів і систем організму.

11. Розробити оригінальний комплекс терапевтичних заходів, спрямованих на запобігання рецидивів розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального.

Об’єкт дослідження. Морфологія і біологія кліщів-демодицид та оцінка їхнього значення як чинника розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального. Стан кровоносних судин, системи гемостазу, імунологічної реактивності та рівні статевих гормонів в організмі хворих на різні клінічні стадії цих дерматозів.

Предмет дослідження. Хворі на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний. Лусочки рогового шару епідермісу шкіри, секрет сальних залоз, кліщі-демодициди (D. folliculorum і D. brevis), кров хворих.

Методи дослідження. Клінічні, мікроскопічні, гістофізіологічні, фізіологічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Установлено існування ряду подібних чинників і механізмів виникнення та розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, серед яких вагоме значення мають інвазії та патогенній дії кліщів D. folliculorum і D. brevis. Виявлено також певні прикметні етіопатогенетичні та клінічні ознаки, що притаманні розвитку та перебігу тільки одного з відповідних дерматозів.

Уперше з урахуванням поліпатогенетичних гіпотез розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального розроблено стандартну комплексну програма й алгоритми первинного клініко-лабораторного та спеціального обстеження хворих із запальними процесами на шкірі обличчя.

Установлено, що кліщі D. folliculorum і D. brevis є високо спеціалізованими, постійними, облігатними, моноксенними, внутрішньо-шкірними паразитами людини. Доведено, що ці паразити здатні викликати патологічні зміни в шкірі людини, зокрема в ділянках їх паразитування, та призводити до зрушень в імунному статусі організму хазяїна.

Уперше встановлено, що спеціалізацію щодо паразитизму D. folliculorum і D. brevis зумовлено значною редукцією та субституцією їхніх органів і функцій, а також низкою взаємозалежних відносин із хазяїном – гостальною, топічною, статевою, віковою та сезонною формами специфічності.

Уперше доведено можливість використання топічної та сезонної специфічності кліщів D. folliculorum і D. brevis для розробки оригінальних терапевтичних заходів, спрямованих на досягнення ерадикації цих паразитів.

Уперше патогенетично обґрунтовано раціональність проведення терапевтичних заходів, спрямованих на досягнення ерадикації кліщів-демодицид незалежно від виявленої їх чисельності на обмеженій ділянці шкірного покриву, що зумовлено існуванням низки взаємопов’язаних і взаємозалежних форм специфічності і мінливістю патогенності певної генерації паразитів для організму хазяїна.

Установлено ряд подібних зрушень показників імунного статусу організму у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний. При цьому відповідні зрушення зростали паралельно поглибленню тяжкості клінічного перебігу дерматозів.

Уперше доведено, що присутність кліщів-демодицид у ділянках ураження на шкірі обличчя у хворих на демодикоз, розацеа і дерматит періоральний є імуносупресивним чинником, який викликає певні зміни характеру запального процесу, зокрема пригнічується продукція фактора некрозу пухлин (ФНП), що посилює Th2 тип імунної відповіді, яка сповільнює запалення та сприяє хронічному перебігу.

Установлено певне значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального вегето-судинної дистонії та системного характеру змін судинного русла з домінуванням ознак венозної недостатності, а також змін у системі гемостазу в організмі хворих.

Уперше встановлено порушення балансу рівнів статевих гормонів (андрогенів, естрогенів) в організмі чоловіків, хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, що характеризувалося підвищенням рівня андрогенної насиченості, яка зростала паралельно тяжкості клінічної картини ураження.

Уперше шляхом психологічного тестування у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний встановлено ознаки реактивної тривожності та емоційної напруги, ступінь яких зростав паралельно поглибленню тяжкості клінічної картини та тривалості терміну перебігу дерматозів.

Уперше розроблено вдосконалений комплекс терапевтичних заходів у лікуванні розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, який сприяє роз’єднанню ряду ланок патологічного ланцюга етіопатогенезу цих дерматозів, а також ураховує індивідуалізовані особливості клінічної картини запального процесу та наявність супутньої патології з боку різних органів і систем організму, що дає змогу підвищити ефективність лікування.

Уперше з урахуванням доведеного вагомого значення кліщів-демодицд в етіопатогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального запропоновано оригінальний терапевтичний метод, спрямований на досягнення повної ерадикації цих паразитів, який ґрунтується на притаманній кліщам D. folliculorum і D. brevis сезонній специфічності та певній залежності циклу їхнього розвитку від балансу рівнів статевих гормонів в організмі хазяїна.

Пріоритетність наукових розробок підтверджено двома патентами України на винаходи, а саме “Спосіб комплексного лікування розацеа” (патент України № 61609 А від 17.11.2003, опубл. Бюл. № 11/03), “Спосіб комплексного лікування конглобатної форми розацеа” (патент України № 62639 А від 15.12.2003, опубл. Бюл. № 12/03).

Практичне значення отриманих результатів. Науково обґрунтована комплексна програма й алгоритми первинного клініко-лабораторного та спеціального обстеження хворих із запальними процесами на шкірі обличчя дає змогу своєчасно виявляти чинники виникнення ураження, проводити диференційну діагностику між розацеа, демодикозом і дерматитом періоральним, а також визначати наявність патологічних зрушень із боку різних органів і систем організму хворих на ці дерматози.

З урахуванням установленого значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального бактерій Helicobacter pylori вперше рекомендовано обов’язкове обстеження пацієнтів з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя на наявність відповідних інфекційних чинників та їх терапевтичну ерадикацію згідно з сучасними рекомендаціями Європейського гастроентерологічного клубу та Маастріхтського консенсусу експертів-гастроентерологів.

Результати отриманих нових даних стосовно морфологічних, функціональних та екологічних особливостей кліщів D. folliculorum і D. brevis та взаємозалежних відносин цих паразитів із хязяїном, а також доведене значення кліщів-демодицид в етіопатогенезі демодикозу, розацеа і дерматиту періорального визначили доцільність проведення акарицидної терапії, спрямованої на досягнення ерадикації цих паразитів незалежно від виявленої їх чисельності на обмеженій ділянці ураженої шкіри обличчя.

Впровадження в практику дерматовенерологічних закладів розробленого комплексу терапевтичних заходів при лікуванні розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, який передбачає проведення антипаразитарної терапії, а також індивідуалізованих терапевтичних заходів з урахуванням особливостей клінічної картини запального процесу та наявності супутньої патології з боку різних органів і систем організму, сприяє суттєвому підвищенню ефективності лікуванні хворих. Крім того, впровадження в практику оригінального терапевтичного методу, спрямованого на досягнення повної ерадикації кліщів-демодицид, дає змогу запобігти розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, що має важливе медико-соціальне значення.

Результати дисертаційних досліджень впроваджено в практику Київських міського і обласного шкірно-венерологічних диспансерів, шкірно-венерологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, ряду районних шкірно-венерологічних диспансерів м. Києва, а також у навчальний процес при викладанні курсу дерматології студентам і лікарям-інтернам на кафедрі шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. За результатами досліджень підготовлено до видання методичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено та виконано програму наукових досліджень, визначено мету й завдання роботи, проведено аналіз літературних даних. Здобувачем самостійно обстежено 479 пацієнтів з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя, зокрема 227 хворих на розацеа, 196 хворих на демодикоз, 56 хворих на дерматит періоральний. Самостійно проведено клінічні та значну частину лабораторних і спеціальних досліджень. Окремі спеціальні дослідження, зокрема функціональний стан судин і системи гемостазу та визначення рівнів статевих гормонів, проводилися разом із співробітниками профільних відділень Центральної міської клінічної лікарні м. Києва; дослідження морфофункціональних особливостей і специфічності кліщів-демодицид – у Науково-дослідному і лабораторному центрі при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця разом із ст. наук. співр., к.біол.н. Горголь В.Т., імунологічні дослідження – в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України разом із співробітниками лабораторією імунології (зав. лабораторії, д.м.н., професор Чернишов В.П.). Автором самостійно проведено статистичну обробку, узагальнення результатів досліджень, написано розділи дисертаційної роботи, зроблено висновки і практичні рекомендації.

Клінічний матеріал зібрано автором на клінічній базі кафедри шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (шкірно-венерологічне відділення ЦМКЛ м. Києва, Київський міський шкірно-венерологічний диспансер), а також у консультативній поліклініці ЦМКЛ м. Києва та у медичному центрі “ТАС” (м. Київ). Автор висловлює свою щиру подяку та повагу науковому консультанту, д.м.н., професору Степаненку В.І., а також зав. кафедрою, чл. кор. АПН України, проф. Коляденку В.Г. і співробітникам кафедри шкірних та венеричних хвороб, відділів НДЛЦ НМУ ім. О.О. Богомольця, співробітникам профільних відділень ЦМКЛ м. Києва, та співробітникам лабораторії імунології Інституту ПАГ АМН України, які сприяли проведенню дисертаційних досліджень.

Апробація результатів дисертаційного дослідження. Результати та основні положення за темою дисертації доповідались і обговорювались на: науково-практичній конференції молодих учених і лікарів-дерматовенерологів, присвяченій впровадженню наукових розробок в практику охорони здоров’я (м. Київ, 22–23 грудня 1999 р.); VІІ Українському з’їзді лікарів-дерматовенерологів (м. Київ, 7–9 вересня 1999 р.); І Національному конгресі дерматовенерологів і косметологів України (м. Донецьк, 2000 р.); засіданнях кафедри шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця в 2001–2003 рр., засіданні Київського міського осередку Української асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів у 2001 р., всеукраїнських науково-практичних конференціях Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів: “Сучасні проблеми інфекцій, які передаються статевим шляхом” (м. Київ, 7–8 червня 2001 р.); “Імунозалежні, мітотичні, паразитарні дерматози та захворювання, що передаються статевим шляхом” (м. Київ, 15–16 листопада 2001 р.); “Застосування антибактеріальних і антипаразитарних препаратів та імуномодуляторів у дерматології, венерології, косметології” (м. Київ, 24–25 травня 2002 р.); “Гіперкератози в дерматології, венерології, косметології” (м. Київ, 25–26 жовтня 2002 р.); “Косметологія – складова дерматології” (м. Київ, 22–23 квітня 2003 р.); міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики, клініки, лікування в дерматовенерології та косметології” (м. Донецьк, 13–14 травня 2003 р.); всеукраїнській із міжнародною участю науково-практичній конференції “Клініка і лікування шкірних і статевих захворювань з урахуванням діяльності шлунково-кишкового тракту” (м. Київ, 16–17 квітня 2004 р.); І (VІІІ) з’їзді Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів із міжнародною участю (м. Київ, 20–23 вересня 2005 р.); VІ Національному конгресі дерматовенерологів і косметологів України (м. Донецьк, 24–25 лютого 2006 р.).

Апробацію захисту дисертаційної роботи здійснено на засіданні апробаційної ради “Спеціальні питання клінічної медицини” Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України 18.01.2006 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 41 наукову працю в спеціалізованих вітчизняних та зарубіжних журналах і збірниках, у тому числі 21 журнальну статтю у фахових виданнях, рекомендованих Президією ВАК України. Отримано 2 деклараційні патенти України на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 8 розділів власних досліджень, аналізу результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Загальний обсяг роботи становить 340 сторінок, включаючи 18 таблиць і 39 рисунків. Список використаних літературних джерел містить 342 найменування, зокрема 157 кирилицею, 185 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У дисертаційній роботі представлено дані обстеження 479 хворих на запальні процеси шкіри обличчя, серед яких у 227 було встановлено діагноз розацеа, у 196 – демодикоз, у 56 – дерматит періоральний. Вік обстежених хворих коливався від 28 до 76 років, відповідно до статі жінок було 293 (61%), чоловіків – 186 (39%).

Загальноклінічне, лабораторне і спеціальне обстеження хворих проводилось у період 1996–2005 рр. Первинне обстеження хворих проводилося відповідно до європейських стандартів, згідно з диференційованими за статтю та віком програмами, які включали перелік ряду обов’язкових лабораторних та інструментальних досліджень, а також консультацій ряду лікарів суміжних спеціальностей.

Лабораторна діагностика на виявлення кліщів D. folliculorum і D. brevis здійснювалася шляхом мікроскопічного дослідження патологічного матеріалу, взятого у хворих із вогнищ запального процесу на шкірі обличчя та повік очей. Матеріалом для дослідження слугували лусочки, гній пустул, вміст вивідних проток сальних залоз.

Гістофізіологічні дослідження включали виготовлення за класичними методами тотальних (постійних і тимчасових), а також гістологічних препаратів кліщів D. folliculorum і D. brevis (Роскин Г.И. и соавт., 1957). Дослідження поверхневих структур кліщів-демодицид проводили за допомогою растрової електронної мікроскопії (РЕМ). Усього вивчено 510 тотальних і 37 гістологічних препаратів за допомогою оптичного мікроскопа, а також 40 зразків за допомогою РЕМ. Вимірювання здійснювалися за допомогою окулярмікрометра, рисунки виконано за допомогою рисувального апарата РА–6, мікрофотографії зі світлового мікроскопа – за допомогою фотоапарату “Практика”.

Обстеження хворих на наявність інфекції Нelicobacter pylori в шлунку проводили за допомогою дихального тесту із сечовиною, міченою нерадіоактивним стабільним ізотопом вуглецю 13С IRIS фірми WAGNER.

Функціональний стан судин досліджували з використанням методик: реоенцефалографії за допомогою апарата “Cardio” (Україна); ультразвукової доплерографії судин голови за допомогою апарата “Neurovision” (США); ультразвукової доплерографії периферичних судин за допомогою апарата “ALOCA SSD-1700” (Японія).

Матеріалом для імунологічних досліджень були лімфоцити периферичної крові, виділені мононуклеарні клітини і сироватка крові хворих. У зразках цільної крові визначалися лімфоцити та субпопуляції лімфоцитів. У сироватці крові визначали рівень імуноглобулінів G, M, A та фактор некрозу пухлини (ФНП). Визначення поверхневого фенотипу лімфоцитів крові здійснювали за методом двоколірної проточної цитофлуориметрії з використанням моноклональних антитіл (Сорбент, Москва, Росія). Зразки аналізували на лазерному проточному цитофлуориметрі FACScan (Becton Dickinson, США). Рівень імуноглобулінів у сироватці крові визначали методом радіальної імунодифузії в агаровому гелі (Mancini G., et al., 1965). Для визначення ФНП в сироватці крові використовували твердофазний імуноферментний метод (набори виробництва “Biosource”, Бельгія).

Дослідження гемостазу включало підрахунок тромбоцитів у мазках крові (з використанням гематологічного аналізатора Кулмера), агрегацію тромбоцитів (за методом Борна), процесу згортання крові (на тромбоеластографі).

Визначення підвищеного саловиділення на шкірі обличчя хворих проводилося пробою з фільтрувальним папером та себометрією (Гольдш-
тейн Л.М., 1987).

Дослідження рівня окремих статевих та гонадотропних гормонів у сироватці крові хворих чоловіків проводилося за допомогою тест-систем імуноферментного аналізу (DRG International. Inc. США). Орієнтовна оцінка гормональної (андрогенної) насиченості організму хворих проводилася шляхом андрогенної внутрішньоклітинної проби та кристалографічним методом дослідження біологічних субстратів (Мороз Л.А., 1986).

Дослідження рівнів реактивної стривоженості хворих проводилися за психологічним тестом Спілберга–Ханіна з частковою модифікацією відповідного опитувальника, адаптованого до вітчизняної популяції (Коляденко В.Г., Федоренко А.Е., 1989; Черпинский Н.В., 1995).

Результати досліджень. Серед 227 обстежених хворих на розацеа було 133%) жінок та 94 (41%) чоловіків. Вік хворих коливався від 34 до 76 років. Залежно від віку хворі на розацеа розподілялися таким чином: 34–39 років – 13%), 40–49 років – 24 (11%), 50–59 років – 95(41%), 60–69 років – 83 (37%), старші від 70 років – 12 (5%).

Середній вік обстежених жінок, хворих на розацеа, становив 47,8 року, а чоловіків – 53,7 року. Розподіл хворих в залежності від терміну тривалості дерматозу був таким: до 1 року – 23 (10%), від 1 до 5 років – 66 (29%), від 5 до 10 років –63 (28%), понад 10 років – 75 (33%).

При визначенні розширеного клінічного діагнозу в обстежених нами хворих на розацеа ми дотримувалися класифікації цього дерматозу, що використовується в Європі та США (Previg G., 1992).

Узагальнений розподіл обстежених хворих на розацеа згідно стадії перебігу дерматозу та статі пацієнтів представлено у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на розацеа згідно зі стадією

перебігу дерматозу та статтю пацієнтів

Стадія

розацеа | Хворі на розацеа | Стать хворих

абсолютна кількість | % | жінки (абсолютна кількість) | чоловіки

(абсолютна кількість)

Еритематозно-телеангіектатична | 50 | 22 | 31 | 19

Папуло-пустульозна | 168 | 74 | 97 | 71

Пустульозно-вузлувата

(конглобатна) | 9 | 4 | 5 | 4

Усього | 227 | 100 | 133 | 94

Серед 196 обстежених хворих на демодикоз жінок було 122 (62%), чоловіків – 74 (38%). Вік хворих коливався від 30 до 74 років. Залежно від віку хворі на демодикоз розподілялися таким чином: 30–39 років – 14 (7%), 40–49 років – 29 (15%), 50–59 років – 84 (43%), 60–69 років – 63 (32%), старші від 70 років – 6 (3%). Середній вік обстежених жінок, хворих на демодикоз, становив 46,3 року, а чоловіків – 51,6 року.

Розподіл хворих залежно від терміну тривалості дерматозу був таким: до 1 року – 31 (16%), від 1 до 5 років – 91 (47%), від 5 до 10 років –64%), понад 10 років – 10 (5%).

При визначенні клінічного діагнозу в обстежених хворих на демодикоз ми зіштовхнулися з певними складнощами, які було зумовлено наявністю на даний час ряду класифікацій клінічних форм цього дерматозу (Антоньев А.А. и соавт., 1988; Ахтямов С.Н. и соавт., 2003).

Аналіз існуючих класифікацій демодикозу вказує, що вони є досить складними для практичної роботи лікарів-дерматовенерологів. З урахуванням багаторічних клінічних спостережень нами було розроблено власну класифікацію демодикозу. Основним критерієм, який враховувався при розробці цієї класифікації, був характер морфологічних елементів шкірної висипки. Згідно з розробленою класифікацією пропонується виділяти: еритематозну, папульозну, пустульозну та комбіновану форми демодикозу.

Узагальнений розподіл хворих на демодикоз згідно зі стадією перебігу дерматозу та статтю пацієнтів представлено в таблиці 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих на демодикоз згідно зі стадією

перебігу дерматозу та статтю пацієнтів

Стадія

демодикозу | Хворі на демодикоз | Стать хворих

абсолютна

кількість | % | жінки

(абсолютна кількість) | чоловіки

(абсолютна кількість)

Еритематозна | 27 | 14 | 17 | 10

Папульозна | 51 | 26 | 32 | 19

Пустульозна | 63 | 32 | 39 | 24

Комбінована | 55 | 28 | 34 | 21

Усього | 196 | 100 | 122 | 74

Серед 56 обстежених хворих на дерматит періоральний було 47 (84%) жінок та 9 (16%) чоловіків. Вік хворих коливався від 28 до 52 років. Залежно від віку хворі на дерматит періоральний розподілялись таким чином: 28–39 років – 31 (55%), 40–49 років – 19 (34%), 50–59 років – 6 (11%). Середній вік обстежених жінок, хворих на дерматит періоральний, становив 37, 4 роки, а чоловіків – 41, 2 роки. Розподіл хворих залежно від терміну тривалості дерматиту періорального був таким: до 1 року – 34 (61%), від 1 до 5 років – 22 (39%).

З урахуванням аналізу результатів власних спостережень стосовно клінічних проявів і характеру перебігу розацеа, дерматиту періорального та демодикозу нами було проведено порівняння подібних та прикметних (диференційно-діагностичних) критеріїв цих дерматозів (табл. 3).

Таблиця 3

Клінічні диференційно-діагностичні критерії розацеа,

дерматиту періорального і демодикозу

Клінічні характеристики | Розацеа | Дерматит періоральний | Демодикоз | переважний вік хворих | від 40 і старші | 25–35 років | від 40 і старші | розподіл хворих згідно зі статтею: жінки/чоловікиприблизно

1,8:1 | приблизно

8:1 | приблизно

1,6:1 | початок захворювання | специфічний:

еритема | неспецифічний | переважно специфічний: еритема | розвиток | повільний | швидкий |

повільний |

стадійність | притаманна | не притаманна |

притаманна | перебіг | хронічний

із рецидивами

та ремісіями | переважно

монотонний | хронічний

із рецидивами

та ремісіями | Локалізація запального процесулоб | + | прилеглі

до перенісся ділянки+ | ніс | + | переважно тільки перенісся | + | повіки | ± | + | щоки | повністю або центральні та латеральні ділянки | медіальні ділянки | повністю | періоральна ділянка | + | ± | + | підборіддя | + | ± | обідок шкіри навколо червоної кайми губ | + | _ | + |

продовження таблиці 3

Клінічні характеристики | Розацеа | Дерматит періоральний | Демодикоз | Морфологічні елементи шкірної висипки | еритема | +

застійно-синюшна |

яскраво-рожева |

рожева, синюшна | телеангіектазії | + | папули: | + | + | +– | розмір | 3–5 мм | 1–2 мм | 3–5 мм– | форма | плеската | напівсферична | плеската– | групування | + | пустули | + | ± | + | ринофіма та фіми

іншої локалізації | + | _ | _ | Ураження очей | +– | + | Суб’єктивні відчуття в ділянках ураження | печія,

свербіння | переважно

печія | переважно

свербіння |

На даний час діагностика та диференційна діагностика розацеа, дерматиту періорального і демодикозу ґрунтується на анамнезі, клінічній картині запального процесу, а також результатах мікроскопічних досліджень на виявлення кліщів-демодицид у ділянках ураження шкіри.

Згідно з результатами проведених мікроскопічних досліджень кліщі-демодициди було виявлено в 441 (92%) зі 479 обстежених хворих. При цьому видовий склад та показники чисельності відповідних паразитів характеризувалися певними відмінностями. Зокрема, наявність кліщів D. folliculorum було діагностовано у 357 (81%) хворих, D. brevis – у 58 (13%), а поєднане паразитування обох видів кліщів – у 26 (6%) пацієнтів.

Разом з тим при встановленні остаточного нозологічного діагнозу в обстежених нами пацієнтів враховувалася не тільки наявність кліщів-демодицид, але й чисельність цих паразитів на обмеженій ділянці ураженої шкіри.

Треба зазначити, що питання значущості чисельності кліщів-демодицид для встановлення нозологічного діагнозу демодикоз продовжує залишатись дискутабельним. Крім того, до даного часу відсутня загальноприйнята методологія забору матеріалу для визначення чисельності кліщів-демодицид на обмеженій ділянці ураженої шкіри.

Зокрема, ряд дослідників (Ахтямов С.Н., 2003) рекомендують визначати кількість кліщів-демодицид на ділянці ураженої шкіри, площа якої становить 1 см2. При цьому виявлення кліщів-демодицид у кількості понад 5 особин на 1 см2 рекомендується вважати визначальним діагностичним критерієм для встановлення нозологічного діагнозу демодикоз.

Разом з тим інші автори (Nutting W.В., 1983) при визначенні діагнозу демодикоз пропонують ураховувати кількість особин кліщів-демодицид (одного або двох видів) у структурі одного волосяного фолікула на ділянці ураженої шкіри обличчя. При цьому виявлення в структурі одного волосяного фолікула кліщів-демодицид у кількості від 10 особин і більше пропонується вважати значущим для встановлення діагнозу демодикоз.

При визначенні нозологічного діагнозу у хворих ми притримувались існуючої концепції, згідно з якою виявлення на обмеженій ділянці шкіри площею 1 см2 кліщів-демодицид у кількості від 5 особин і більше вважається значущим для встановлення діагнозу “демодикоз”. При цьому при проведенні підрахунку враховувались як зрілі особини паразитів (імаго), так і наявність їхніх яєць, личинок та німф.

При проведенні мікроскопічних досліджень кліщі-демодициди у різній кількості було виявлено у 441 (92%) зі 479 обстежених хворих. Зокрема, у 196 пацієнтів кількість кліщів-демодицид була понад 5 особин на 1 см2 ураженої шкіри, що слугувало підставою для встановлення діагнозу “демодикоз”.

В інших 245 пацієнтів чисельність кліщів-демодицид, виявлених на 1 см2 ураженої шкіри, була меншою 5 особин. Критеріями встановлення остаточного діагнозу у цих хворих слугували дані анамнезу, клінічна картина та тип локалізації запального процесу. З урахуванням відповідних критеріїв діагноз розацеа було встановлено в 227 обстежених хворих, а діагноз дерматит періоральний – у 18 пацієнтів.

Треба також зазначити, що в 38 обстежених нами хворих у ділянках ураженої шкіри не було виявлено кліщів-демодицидитів. Згідно з анамнестичними даними, клінічною картиною та типом локалізації запального процесу у цих пацієнтів було встановлено діагноз дерматит періоральний. Термін тривалості запального процесу у 34 хворих становив від 2 місяців до 1 року, а в 4 – понад 1 рік.

Окремого висвітлення потребує питання проведення діагностики та диференційної діагностики ураження очей та їхніх придатків в обстежених хворих. У 113 (24%) із 479 пацієнтів була зареєстрована симптоматика ураження очей та їхніх придатків. Згідно з консультативного заключення лікаря-офтальмолога у 42 із 113 відповідних хворих було діагностовано блефарокон’юнктивіт неускладнений, а у 71 – блефарокон’юнктивіт ускладнений.

У всіх 113 хворих із встановленим діагнозом блефарокон’юнктивіт були проведені мікроскопічні дослідження епільованих вій та зішкрібань із країв повік на наявність кліщів-демодицид. Кліщі-демодициди обох видів (D. folliculorum, D. brevis) були виявлені у всіх обстежених хворих. Разом з тим кількість виявлених паразитів була різною.

Питання значущості кількості кліщів-демодицид для встановлення нозологічного діагнозу демодикоз очей до даного часу є також неузгодженим. Зокрема, Т.О. Goston (1980) пропонує підраховувати кількість видалених вій і кількість виявлених кліщів-демодицид. Підрахунок пропонується проводити для кожного ока або для кожної повіки окремо. При цьому наявність 1–2 кліщів на кожних двох віях із кожної повіки є діагностично значущим для встановлення діагнозу демодикоз очей.

Разом з тим ряд інших дослідників (Чуистова И.П., 1985) висловлюють думку, що при визначенні можливого значення кліщів-демодицид для розвитку ряду запальних процесів очей та їхніх придатків має враховуватися не тільки виявлення певної кількості цих паразитів на кожній повіці та вії, але й характер і тяжкість клінічної картини ураження.

Для уникнення діагностичної плутанини стосовно етіологічного значення кліщів-демодицид у виникненні та розвитку блефарокон’юнктивіту в 113 обстежених хворих нами індивідуалізовано враховувалася кількість виявлених паразитів на епільованих із кожної повіки 4 віях, а також характер і тяжкість клінічної картини ураження очей і їхніх придатків та шкіри обличчя. Крім того, враховувалася також попередньо виявлена кількість кліщів-демодицид на 1 см2 ураженої шкіри обличчя.

Згідно з результатами проведених досліджень у 71 хворого із встановленим діагнозом блефарокон’юнктивіт на кожній з 4 епільованих із різних повік очей вій було виявлено наявність 1–2 кліщів. Крім того, при мікроскопічному дослідженні матеріалу, взятого в цих хворих із ділянок запального процесу на шкірі обличчя, було виявлено від 5 та більше особин кліщів на площі 1 см2. Відповідна кількість виявлених паразитів відповідала існуючому діагностичному критерію для встановлення діагнозів: демодикоз (основний діагноз) та демодикозний блефарокон’юнктивіт (супутній діагноз).

Разом з тим у 42 із 113 хворих із встановленим діагнозом блефарокон’юнктивіт при мікроскопічному дослідженні епільованих 16 вій (по 4 вії з кожної повіки) загальна кількість виявлених кліщів-демодицид індивідуалізовано коливалася від 2 до 5 особин. Крім того, згідно з результатами проведених досліджень матеріалу, взятого у цих хворих з ділянок ураження на шкірі обличчя, чисельність виявлених кліщів-демодицид була в межах 1–3 особини на площі 1 см2. Відповідна кількість виявлених паразитів та клінічна картина запального процесу у цих хворих відповідали діагностичним критеріям для встановлення таких діагнозів: розацеа (основний діагноз), блефарокон’юнктивіт, офтальмічна форма розацеа (супутній діагноз).

Треба також зазначити, що у хворих на дерматит періоральний (56 пацієнтів) також проводилося дослідження епільованих із повік вій на наявність кліщів-демодицид. При цьому в 38 хворих на віях повік кліщів не було виявлено, а у 18 пацієнтів на 16 віях (по 4 вії з кожної повіки) було знайдено поодиноких паразитів, загальна кількість яких індивідуалізовано коливалася від 1 до 4 особин.

Безумовно, запропоноване нами з урахуванням результатів власних досліджень визначення клінічних подібних та прикметних ознак розацеа, дерматиту періорального і демодикозу (табл. 3) не претендує на беззастережність. Ряд представлених клінічних ознак дерматозів, зокрема, стосовно типу переважної локалізації запального процесу на шкірі обличчя та характеру елементів висипки, є варіабельними. Патоморфоз клінічного перебігу різних дерматозів, який нерідко прослідковується на сучасному етапі, безперечно, може відбиватися на клінічній картині розацеа, дерматиту періорального і демодикозу. Разом з тим проведене нами узагальнення та групування подібних та прикметних клінічних критеріїв цих дерматозів є корисним для прискореного діагностичного орієнтування у практичній роботі лікарів-дерматовенерологів.

Вважаємо